GERENCIA:

Check List rea Polvorn

Pgina 1 de 1

INFORME N
NOTA: INFORMES DEBEN SER NUMERADOS EN FORMA CORRELATIVA
1.- DATOS GENERALES

2.- IDENTIFICACION DEL CONDUCTOR

NOMBRE DEL INSPECTOR

NOMBRE

FECHA

RUT

HORA

LICENCIA MUNICIPAL AL DIA

PLANTA

LICENCIA INTERNA
-

3.- IDENTIFICACION DE VEHICULOS

TRACTO

S-REMOLQUE

4.- ELEMENTOS PROTECCION PERSONAL [ EPP ] DEL CONDUCTOR

PATENTE TRACTO CAMION

ZAPATOS DE SEGURIDAD

PATENTE FURGON

CASCO

PERMISO DE CIRCULACION AL DIA

RESPIRADOR

REVISION TECNICA AL DIA

LENTES

SEGURO OBLIGATORIO AL DIA

GUANTES

NUMERO INTERNO DEL EQUIPO

CHALECO REFLECTANTE

SI

NO

BUENO

MALO

SI

NO

BUENO

MALO

6.-SEALETICA
5.- INSPECCION DEL TRACTO CAMION
SI

NO

BUENO

MALO

SEALETICA DE EMERGENCIA

CORTA CORRIENTE

NUMERO NACIONES UNIDAS

MATA CHISPA DEL TUBO ESCAPE

TUBO DE ESCAPE AISLADO

ROMBO (NFPA)
FONO EMERGENCIA GUANACO

MATERIAL AISLANTE TUBO ESCAPE

CADENA A TIERRA [ 1 ]
BORNES DE BATERIA CUBIERTOS

OBSERVACIONES GENERALES

MATERIAL AISLANTE BATERIA

EXTINTORES 10 KILOS P.Q.S. [ 2 ]
VIGENCIA EXTINTORES
CUAS [ 2 ]
PERTIGA
TRIANGULOS [ 2 ]
BOCINA
ESTADO BALIZA
ESTADO NEUMATICOS

ACCIONES CORRECTIVAS SUGERIDAS

ESTADO DE NEUMATICO REPUESTO

ESTADO ESPEJOS RETROVISOR (2)
ESTADO PARABRISA DELANTERO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES DE FRENO
LUCES DE VIRAJE
LUCES RETROCESO
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES DE EMERGENCIA [ GATOS ]
LUCES PATENTE

RESPONSABLE CUMPLIMIENTO

LUCES DE TROCHA
LUCES DE POSICIN
ESTADO DE LAS MICAS
ESTADO DE LOS FOCOS
ESTADO ASIENTOS
ESTADO PUERTAS
CARDAN CON CADENA DE SEGURIDAD
ESTADO CINTURON DE SEGURIDAD
LLAVE DE RUEDA
GATA
BARROTE
CAJON DE HERRAMIENTAS

FECHA CUMPLIMIENTO