21-04-2015

TEMARIO

Flgo. Pablo Vsquez Lara, U. de Chile

Docente Internado Clnico, U. de Chile
Dipl. Trastornos de la Deglucin
Dipl. (c) Oncologa General y Metodologa de la Investigacin
Instituto Nacional del Cncer

1.

Generalidades y Clasificacin en Cncer

2.

Cncer Cabeza y Cuello

3.

Evaluacin y Tratamiento en Cncer de Laringe

4.

Evaluacin y Tratamiento en Cncer de Tiroides

GENERALIDADES Y CLASIFICACIN
EN CNCER

CNCER!!!

CNCER
Mortalidad : 7,6 millones en el 2005
En el mundo :pulmn, estmago, hgado, colon y mama
Es la segunda causa de muerte en pases desarrollados

CNCER
Principal causa de muerte en Chile:
Hombres

Gstricos 21.1%
Pulmn 14.1%
Prstata 13.8%

Mujeres

Vescula 14.8%
Gstrico 11.9%
Mama 11.4%

6-7 millones de casos nuevos

Sobrevida a 5 aos a aumentado 60-65%
1/3 potencialmente prevenibles, 1/3 potencialmente curable
En Chile corresponde al 23% de las muertes

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CNCER
Enfermedad gentica, caracterizada por
el crecimiento descontrolado y diseminado
de clulas anormales en el organismo, que
invaden y daan tejidos y rganos

CNCER
Carcinognesis
Fase de iniciacin y formacin
en la cual ocurren todos los
cambios que afectan a las
clulas hasta que sta se
transforma en una clula
maligna y que es capaz de
reproducirse y contribuir en
forma autnoma a la formacin
de una poblacin de clulas con
caractersticas malignas.

FACTORES DE
MUTAGNESIS

Existencias de virus que producen tumores

Existencia de cnceres hereditarios
Relacin entre potencial mutagnico y la
carcinogenicidad de diversos agentes (factores
ambientales)

CNCER
Tumor displasia - neoplasia

CNCER
El cncer se origina por mutaciones de oncogenes,
genes supresores de tumores y genes de reparacin
de DNA

AGENTES CARCINGENOS
Causas internas : edad
Causas externas: geogrfica
dieta
agentes qumicos
agentes fsicos
Estilos de vida : Promiscuidad sexual
OH
Tabaco
Obesidad

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MTODOS DIAGNSTICOS
Flujograma Tradicional

Etapificacin

Tratamiento

Diagnsticos no invasivos
Exmenes de laboratorio
Radiolgicos
Scanner
RNM
PET

Diagnsticos invasivos
Seguimiento

ETAPIFICACIN

Biopsias
Laparoscopias
Laparotomas exploradoras
Laringoscopa Directa con toma de Bp.

CLASIFICACIN EN
CNCER
Sitio de Origen

Paciente con Cncer de Laringe,

Carcinoma grado 1, T3N0M0,
Etapa III

CLASIFICACIN EN CNCER
Tipo de Tejido
Carcinoma: Tejido Epitelial
Sarcoma: Tejido Conectivo
Mieloma: Mdula sea (clulas plasmticas)
Leucemia: Mdula sea (leucocitos)
Linfoma: Ndos linfticos
Mixtos: 2 o ms de los anteriores

Piel
Pulmn
Lengua
Prstata
Mama
Etc.

CLASIFICACIN EN
CNCER
Grado
Grado 1 - clulas distinguidas bien con anormalidad ligera
Grado 2 - las clulas se distinguen moderado y ligeramente
ms anormal
Grado 3 - las clulas se distinguen mal y muy anormal
Grado 4 - las clulas son no maduras y primitivas y no
diferenciadas

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CLASIFICACIN EN
CNCER

CLASIFICACIN EN
CNCER
Clasificacin TNM

Clasificacin TNM

T: Talla o tamao de Tumor

Tumor primario (T)

TX No es posible evaluar un tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1, T2, T3, T4 Tamao o extensin del tumor primario
Ganglios linfticos regionales (N)
NX
No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales
N0
No existe complicacin de ganglios linfticos
N1, N2, N3 Grado de complicacin de los ganglios linfticos regionales (nmero y
localizacin de los ganglios linfticos)

N: Ndos Linfticos
M: Metstasis

Metstasis distante (M)

MX
No es posible evaluar una metstasis distante
M0
No hay metstasis distante
M1
Presencia de metstasis distante

CLASIFICACIN EN
CNCER

ETAPIFICACIN

Etapa

I
II
III

T1N0M0
T2N0M0
T3N0MO
T1, T2, T3-N1M0
T4 N0/N1 M0
T(1,2,3,4)N2/N3M0
T(1,2,3,4)N(1,2,3,4)M1

IV

TRATAMIENTOS

Paciente con Cncer de Laringe,

Carcinoma grado 1, T3N0M0,
Etapa III

TRATAMIENTOS
Quimioterapia (QT)

1.- Tipos de tratamientos

quimioterapia
radioterapia
ciruga
2.- Objetivos
curativo
paliativo

Agente citotxicos que acta en fases especificas del ciclo celular.

Tipos de QT
QT neoadyubante o primaria
QT concomitante
QT adyubante o complementaria

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TRATAMIENTOS

TRATAMIENTOS
Radioterapia (RT)
Uso teraputico del potencial fsico y radiobiolgico de rayos
ionizantes, que actan para impedir la reproduccin de clulas
cancergenas

Quimioterapia (QT)

Toxicidad

mielosupresion ( leuco,trombo,anemia)
cutneos (alopecia,pigmentacin)
cardiacas (miocarditis)
pulmonares (fibrosis)
renales (glomrulo nefritis)
neurolgicas (polineuritis,sd cerebeloso)
gastrointestinales(nauseas,vmitos,diarreas)

Fuentes de radiacin : uranio, polonio, cobalto, iridio, radium, yodo

Objetivo : administrar la dosis mxima al tumor y disminuir la dosis
a los tejidos adyacentes

TRATAMIENTOS

TRATAMIENTOS

Radioterapia (RT)

Cirugas (Cx)

Efectos de la RT

Procedimiento manual invasivo tendiente a eliminar la mayor

cantidad de tejido tumoral macroscpico

Disfona
xerostomia
mucositis
infecciones
anemia
hemorragias
neuritis
fibrosis

Tipos de Cx
Profilctica ca. de mama familiar
Diagnstica biopsias

TRATAMIENTOS
Flujograma Tradicional

Cirugas (Cx)
Curativa: erradicar tumor, conservar la
esttica

funcin

la

Etapificacin

Tratamiento

Paliativa: Alivio de dolor y calidad de vida

Seguimiento

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CNCER CABEZA Y
CUELLO
Todo cncer que se originen en el territorio de cabeza y
cuello, excluyendo SNC de forma primaria.

CNCER DE CABEZA Y CUELLO

Constituyen del 5 al 10 % de los cnceres que afectan al ser

humano

CNCER CABEZA Y
CUELLO
Principales Etiologas
Relacionados al consumo de Tabaco,
Alcohol, Virus Papiloma y RFL.
(90% de los pacientes en INC son tabquicos
y 75% alcohlicos, juntos aumentan el riesgo
15 veces)

TIPOS CNCER CABEZA Y

CUELLO
Cncer de Labio y Cavidad Oral
Cncer de Faringe
Cncer de Laringe
Cncer de Glndulas Salivales
Cncer de Tiroides
Cncer de Cavidad Nasales y Senos Paranasales

MANEJO GENERAL DE PACIENTE

CON CNCER
Equipo Cabeza y Cuello
ORL
Cirujano Cabeza y Cuello
Cirujano Mxilo Facial y Plstico
Radioterapeuta
Quimioterapeuta
Odontlogo
Equipos Rehabilitacin
Fonoaudilogo
Kinesilogo
Terapeuta Ocupacional

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CNCER DE LARINGE

CNCER LARNGEO
Cncer que afecta a la mucosa que reviste al aparato
larngeo, desde la punta de la epiglotis y borde inferior de
base de lengua, hasta borde inferior de cartlago cricoides

CNCER LARNGEO
Regin Supragltica (34%)
Regin Gltica (65%)

CNCER LARNGEO
Etiologa

Tabaquismo
Alcoholismo
RGE o RFL
Virus Papiloma

Regin Subgltica (1%)

CNCER LARINGEO
Clnica
A diferencia de otros cnceres de cabeza y cuello, suele ser
de diagnstico precoz
GLOTICO: Mejor pronstico por menor drenaje linftico,
detectado precozmente por disfona o disfagia

TODO PACIENTE FUMADOR QUE

PRESENTA DISFONA POR MS DE 15
DAS, PRESENTA CNCER HASTA
QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

SUPRAGLTICO: Peor pronstico por mayor drenaje

linftico, alteraciones principalmente respiratorias

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MTODOS DE EVALUACIN

MTODOS DE EVALUACIN

Laringoscopa Indirecta

TAC o RNM Cuello

MTODOS DE EVALUACIN

MTODOS DE EVALUACIN

Nasofibroscopa

Laringoscopa Directa

TRATAMIENTO

OUTCOME MDICO

RT-QT
T1
T2
T3

T4

RADIOTERAPIA

Laringectomia
Parcial
RT-QT

Laringectomia
Radical
QT - RT

RADIOTERAPIA O CIRUGA PARCIAL

LARINGECTOMIA RADICAL CON DISECCIN
CERVICAL O RADIOQUIMIOTERAPIA
LARINGECTOMIA RADICAL CON DISECCIN
CERVICAL
MS
RADIOQUIMIOTERAPIA
POST-Cx

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GENERALIDADES

Radioquimioterapia
Exclusiva

Objetivo: "Curar al paciente y al mismo tiempo

tratar de preservar el aparato larngeo y la voz"

3O-36 sesiones de Radioterapia

3 dosis de Quimioterapia

PRINCIPALES HALLAZGOS
VOCALES

GENERALIDADES

TOXICIDAD TRATAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS

RADIOTERAPIA
DISFAGIA
MUCOSITIS
DISFONA
FIBROSIS
XEROSTOMA

Existe disfona previa al inicio de tratamiento

Disfona secundaria a radioterapia caracterizada por:
a. Disminucin de volumen de la voz

QUIMIOTERAPIA
MIELOSUPRESION
POLINEURITIS
MIOCARDITIS
SD. CEREBELOSO

b. Tono desplazado (agudo* o grave) de forma variable

c.

Diplofonia*

d. Voz soplada y estrangulada

e.

Al finalizar el tratamiento RT pacientes pueden presentar disfonia G3 o

afonia

TERAPIA VOCAL

REHABILITACIN EN
RT-QT

"Alteraciones vocales secundarias a

RT son inevitables y, en algunos
casos, irreversibles"

2 sesiones semanales durante RT

Reevaluacin Formal cada 2 semanas
2 a 3 sesiones semanales post tratamiento y paralelo
a manejo mdico

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ELEMENTOS INICIALES DEL

TRATAMIENTO
Desarrollar conocimientos de la patologa
Entrega de materiales

TERAPIA DURANTE RT

Programa Higiene Vocal

Limitar el uso de la voz (reposo vocal)

Uso de esquemas y lineas de tiempo*

Desarrollo de conciencia de enfermedad
MANEJO DE ESPECTATIVAS

No competir con ruido ambiental

Evitar irritantes laringeos
Evaluar y tratar conductas previas de abuso y mal uso vocal

Mostrar posibles resultados

Abordaje de paciente y familia

TERAPIA DURANTE RT

TERAPIA DURANTE RT
Respiracin

Relajacin
Hipertona asociada a RT y condicin general

Importante abordar desde etapas muy iniciales de

tratamiento

METODOS PASIVOS POCO EFECTIVOS

Privilegiar masajes y relajacin activa
*evitar uso de electroestimulacin o
ultrasonido para analgesia y relajacin

TERAPIA DURANTE RT

Trabajar respiracin cotodiafragmatica acostado,

sentado y de pie
Trabajar control diafragmtico, respiracin en tiempos
para manejo de volumen y evitar hiperfuncin larngea

TERAPIA DURANTE RT

Emisin y Fonacin
Resonancia

En base a tono ptimo

Realizar movilizacin de larnge
Evitar ejercicios que favorezcan la hiperfuncin larngea
Parmetro ms importante: Ataque vocal

Radioterapia modifica funcionamiento

velar y caractersticas resonanciales de
los tejidos
Hipernasalidad suele ser ms comn,
pero puede presentarse cualquier tipo
Abordaje activo y a tolerancia, masajes
en velo del paladar en conjunto a
ejercicios de movimiento velar

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AL FINALIZAR RT.....

Inevitablemente el paciente presentara disfona

severa

Sin embargo, el abordaje durante la RT favorece

resultados

Mejora evidenciable 3 meses post-tratamiento

AL FINALIZAR RT.....

Dar perodo de descanso

Mantener abordaje de parmetros alterados en

base a los conservados

No dejar de controlar

A CONSIDERAR.....DISFAGIA
Pacientes inician RT con GTT instalada
Su uso depende de cada paciente, pero generalmente la
ingesta es 100% enteral durante las 2 ultimas semanas de
RT
Rehabilitacin deglutoria con resultados variables,
relativos a la condicin general del paciente

Laringectoma Parcial
+
RT-QT

El abordaje de la disfagia ES PRIORITARIO, por sobre el

vocal

GENERALIDADES

GENERALIDADES

Laringectoma parcial

Laringectoma parcial

Ciruga poco realizada a nivel pblico, por complejidad y

rendimiento funcional

Indicada exclusivamente en tumores unilaterales

Existen diversas variedades:

Resultados quirrgicos muy variables

Laringectoma Fronto-Lateral
Cordectoma
Algunas tcnicas incluyen reemplazo de cuerda vocal con
pliegues vestibulares

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TERAPIA VOCAL

REHABILITACIN EN
LARINGECTOMA PARCIAL
+
RT-QT

Ciruga previa a tratamiento complementario

Variable dependiendo de la ciruga
Observar remanentes post-cx
Luego de iniciada la radioterapia, realizar abordaje
clsico para RT

TERAPIA VOCAL

La mayora de los pacientes desarrolla disfagias

mecnicas y neurolgicas severas, que requieren
larga rehabilitacin

Laringectoma Radical
+
RT-QT

Un alto porcentaje presentar recidiva (15-40%) que

requerir ciruga nuevamente
Desde el punto de vista vocal, lo ms importante es
la evaluacin y adaptacin funcional

LARINGECTOMA
RADICAL
Extirpacin de Laringe + Ganglios linfticos cervicales
Se realiza perforacin en la trquea y en el cuello, dicha
abertura se conecta y se ancla, denominndose estoma
Instalacin de prtesis, FTE u otros*

GENERALIDADES

El paciente pierde laringe y todas sus funciones

(no slo voz)

Pronostico oncolgico favorable (sobrevida mayor

al 60% a los 5 aos)

La rehabilitacin es el factor ms importante en

encuestas de calidad de vida

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CONSIDERACIONES PREVIAS AL
TRATAMIENTO

REHABILITACIN EN
LARINGECTOMA TOTAL
+
RT-QT

El abordaje inicia previo a la ciruga

El paciente presentar disfona SEVERA al
momento de ser evaluado
Establecer vnculos con familia o cuidadores
Presentar paciente ya rehabilitado, para favorecer
espectativas positivas

CONSIDERACIONES PREVIAS AL
TRATAMIENTO

Mtodo de fonacin en base a vibracin producida

en el esfnter esofgico superior por salida de aire
proveniente del esfago

Opciones de tratamiento

ERIGMOFONACIN

PRTESIS
LARNGEA/PTE

LARINGE
ARTIFICIAL

ERIGMOFONACIN
TCNICAS
Inyeccin consonntica
Ms eficaz, ya que la inyeccin de aire al esfago se
produce con la articulacin de fonemas bilabiales y
oclusivos
Se inicia con Bisilabos /pap/ /bta/ /kke/ etc.
Inyeccin de aire y expulsin simultanea

ERIGMOFONACIN

Tcnica compleja, requiere entre 6 meses y un ao

para su aprendizaje

ERIGMOFONACIN
TCNICAS
Presin Glosofarngea
pice lingual posicionado en alvolos. Base de lengua
presiona hacia pared farngea y esto inyecta aire al
esfago
No permite habla continua, requiere pausas entre
palabras

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ERIGMOFONACIN
TCNICAS
Mtodo deglutorio
Poco efectivo, implica deglutir aire y expulsar desde
el estmago
Mucho volumen de aire se pierde por va digestiva
Alta fatigabilidad y sintomas gastrointestinales

ERIGMOFONACIN
DESVENTAJAS

Muecas y tensin corporal

ERIGMOFONACIN
VENTAJAS
Entrega independiencia al paciente
No requiere gasto econmico
Una vez dominado, permite retomar AVD
Entorno cercano se "acostumbra", por lo que al
mediano plazo el paciente de puede desenvolver
de forma normal

PROTESIS FONATORIA

Se basan en la realizacin de una fstula

traquesofgica, e instalacin de una prtesis que
conecta la via respiratoria con el esfago superior

Excesivo ruido del estoma

Uso social efectivo reducido

PROTESIS FONATORIA
VENTAJAS
Permiten produccin de sonido de forma sencilla
No requiere tcnica
Costo inicial menor a una larnge artificial

PROTESIS FONATORIA
DESVENTAJAS
Requieren cirujanos entrenados
Recambio cada 6 meses o un ao (real cada 2
aos)
Aumentan riesgo de aspiracin*

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ELECTROLARNGE
Dispositivo electrnico, generalmente de uso
externo, cuya funcin es producir una frecuencia
fundamental (sonido) que ser articulado en la
cavidad oral para generar habla
Actualmente, existen equipos que generan mas de
un tono, permitiendo mejorar prosodia del
paciente

ELECTROLARNGE
VENTAJAS

Representa una estrategia inicial de comunicacin

Su uso es relativamente sencillo

ELECTROLARNGE
Para su uso, el paciente debe presionar
fuertemente con el dispositivo la zona
directamente posterior al piso de boca y articular
habla
Se debe entrenar la coordinacin en la produccin
de sonidos afonos y sonoros

ELECTROLARNGE
DESVENTAJAS
Socialmente poco aceptados
Poco disponibles en Chile
Generalmente los pacientes abandonan su uso
Alto costo

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CONSIDERACIONES FINALES
ENTONCES........
A. El xito en el uso de alguna tcnica se
mide en base al USO efectivo

Qu mtodo
usamos?

B. Se debe considerar toda la esfera

biopsicosocial del paciente para
elegir

CNCER DE TIROIDES
CNCER DE TIROIDES

Representa entre el 1-3% de los cnceres en el

organismo

Alto porcentaje no se detecta de forma clnica

5-7% de poblacin general con ndulos tiroideos

4% de stos son malgnos

CNCER DE TIROIDES

CNCER DE TIROIDES
Etiologa

Incidencia de ndulos tiroideos mayor en mujeres

(6,4% V/S 1,5%), incidencia de cncer mayor en
hombres

1.

Antecedentes de radioterapia en
regin cervical

Frecuente entre los 25-65 aos

2.

Asociaciones familiares y genticas

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CNCER DE TIROIDES

MANEJO MDICO
GENERAL

Variedades
Diferenciado:

Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma de Clulas de Hurtle
No Diferenciado

Carcinoma Medular
Carcinoma Anaplsico

Abordaje Clsico
Tiroidectoma Total
Diseccin cervical si N+
Radioiodoterapia Postoperatoria
RT Externa en caso de invasin a tejidos del cuello
Hormonoterapia
Seguimiento Hormonal

MANEJO MDICO
GENERAL
Tiroidectoma Total
Procedimiento en el que se retira
por completo la glndula tiroides
conservando el tejido nervioso que
la cruza
La ciruga puede generar
resecciones oncolgicas o
accidentales del nervio larngeo
recurrente, que genera parlisis
abductora de cuerda vocal en
posicin paramediana

PROCESO EVALUATIVO

PROCESO EVALUATIVO
Evaluacin Post-Operatoria Temprana (1-2 das)

Evaluacin Pre-Ciruga
Protocolo oncolgico general completo
Registro Audiovisual
Conocer conductas previas de abuso y mal uso vocal
Presentar al paciente posibles resultados quirrjicos

Principales signos vocales

Voz baja intensidad
Tono desplazado al Grave
DIPLOFONIA en caso de PCV
Entrega de Pauta Higiene Vocal

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TERAPIA VOCAL PARA DISFONA

SECUNDARIA A CNCER DE TIROIDES

PROCESO EVALUATIVO
Evaluacin en Terapia Vocal y de Seguimiento
Importante para la deteccin de cambios objetivos y
subjetivos en calidad vocal
Sospecha Parlisis de Cuerda Vocal, solicitar NFL antes de
iniciado el tratamiento
Aparicin de disfonas moderadas a severas posteriores a
la
rehabilitacin
vocal
generalmente
involucran
diseminacin cervical del cncer.

El abordaje es similar al de la disfona

tradicional
Centrado en el higiene y autocuidado
vocal
Lo primoridal: REEVALUACIONES

Dudas?

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