Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crénica D. en C. Nora Ernestina Martinez Aguilar Men C. Dra. Maria del Rosario Pérez-Chavira Fasciculo | EpidemiologiaEnfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica EPOC D. en C. Nora Ernestina Martinez Aguilar Men C. Dra. Maria del Rosario Pérez-Chavira Introduccion La Enfermedad Pulmonar Obs- tructiva Cronica (EPOC), es uno de los padecimientos pulmona- res con mayor repercusién sobre la morbi-mortalidad en la salud a nivel internacional y que impli- familiares e institucionales. Los pacientes que sufren EPOC, gene- ralmente despues de los 40 afios, pueden padecerla durante mu- cho tiempo y tener una muerte prematura por la evolucién de la EPOC ode sus complicaciones. La bronquitis crénica y el enfisema, son manifestaciones de una mis- ma enfermedad. La EPOC sigue siendo una carga para la salud y economia mundial importante que se espera que sea la terceracausa principal de muerte, y la quinta causa principal de disca- acidad en 2020." La EPOC repre- senta un gran reto como enferme- dad prevenibley tratable Dada la importancia que reviste esta patologia, en 1998, con la cooperacion del Instituto Nacio- nal del Corazén, los Pulmones y la Sangre, el NIH y la Organiza- cién Mundial de la Salud, fue im- plementada la Iniciativa Globalpara la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crénica (GOLD). Ha- cia el 2001, se realizé el primer reporte de estrategias sobre el diagnéstico, manejo y preven- cién de la POC.” En México contamos con las Guias para el diagnéstico y tra- tamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crénica. Derivadas del cuarto consenso mexicano para el diagnéstico y tratamiento de la EPOC, 2012, desarrolladas por un grupo re- presentativo de neumdlogos nacionales, en base a una revi- sion exaustiva y su experiencia en pacientes con EPOC en nues- tro pais.” Definicién La Enfermedad Pulmonar Obs- ‘tructiva Crénicas (EPOC), es una enfermedad comin, prevenible ytratable. Se caracteriza por una limitacién al flujo aéreo_per- istente que es generalmente progresiva y asociada a una in- flamacién crénica aumentada y anémala, en las vias respiratorias y los pulmones, como respues- ta a particulas nocivas 0 gases (por ejemplo el humo de tabaco y la combustién de biomasa). Puede estar 0 no acompaiada de sintomas (disnea, tos y ex- pectoracién), _exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y en- fermedades concomitantes. Las exacerbaciones y comorbilida- des contribuyen a la gravedad y mortalidad de cada paciente en forma individual.” La limitacién del flujo aéreo, caracteriza la obstrucci6n bron- quial crénica, que resulta en un flujo espiratorio reducido por cambios inflamatorios y fibrosis dela pared bronquial, alteracién de la secreci6n y transporte de moco, con aumento de la re- sistencia de la via aérea, lo que constituye un problema en la via aérea pequefia ("Bronquitis cronica”- "Bronquiolitis obstruc- tiva’). Lo anterior lleva a una pétdida de la retraccion eléstica y de las fjaciones alveolares con destruccién del parénquima y la pérdida de las superficies de in- tercambio gaseoso (“Enfisema’). El enfisema sélo describe una fase y no a todas las diferentes alteraciones producidas en la EPC” La bronquitis crénica, 0 la pre- sencia de tos y produccién de esputo durante al menos 3 me- ses en cada uno de dos afos consecutivos, sigue siendo un término util clinica y epidemio- légicamente. Sin embargo, es importante reconocer que la tos crénica y produccién de esputo (bronquitis crénica) es una enti- dad de la enfermedad indepen- diente que puede preceder o se-guir al desarrollo de la limitacién del flujo aéreo y puede estar aso- ciada con el desarrollo y / 0 ace- leracién de la limitacién del flujo aéreo fijo. La bronquitis crénica también existe en los pacientes con espiromettia normal.” Aspectos epidemiolégicos Se estima que mas de 200 millo- nes de personas en el mundo, mayores de 45 afios, son afecta- das y 3 millones mueren anual- mente en todo el mundo por la EPOC."9 De acuerdo al estudio PLATINO (por sus siglas en in- glés: The Latin American Project for the Investigation of Obstruc- tive Lung Disease], la prevalen- cia de la EPOC en la ciudad de México se estimé en un 7.8%, con mayor prevalencia en per- sonas de mas de 60 afos, a dife- rencia de Montevideo, Uruguay en el que se reporté una preva- lencia del 19.7% De acuerdo a los reportes de la Secretaria de Salud, Sistema Nacional de Informacién en salud y al INE- Gl, la EPOC representé en 2012, el 6° lugar en defunciones, con 22,433 muertes.®’ Los reportes de la Organizacién Mundial de la Salud en 2012, indicaron que 3.1 millones de personas fallecieron en el mundo por esta causa." La EPOC ocupa los primeros cin- co lugares de morbilidad y mor- talidad en el mundo y su preva- lencia en personas mayores de 40 afios de edad es mas del 10%. En un estudio realizado en Méxi- co, en 2008 por Laniado-Laborin Ry cols. en el que se incluyeron 2293 sujetos = 40 aitos con fac- tores de riesgo conocidos y / 0 sintomas compatibles con EPOC, se detect6 una prevalencia de 20.6% de esta enfermedad.” A pesar de la complejided para medir su prevalencia, se puede afirmar que en muchos paises desarrollados esté aumentando, que es mayor en fumadores que en exfumadores, sin embargo el perfil mencionado esté cambian- do, si bien antes se consideraba a la EPOC como una enfermedad de los fumadores viejos, actual mente los datos muestran una alta prevalencia de la enfermedad en edad laboral, donde el 70% de los pacientes son menores de 65 afios." El incremento en la mortalidad ha sido sustancial en los iltimos 30 afos; en 1990 ocupaba el sex- to lugar y se considera que para el afio 2020 ocuparé el tercer lu- gar como causa de mortalidad general. En términos de mor bilidad, transitaré del cuarto al tercer lugar a nivel mundial y la causa del aumento en la morbili- dad y mortalidad se debe princi palmente a la epidemia mundial del tabaco."* Factores de riesgo Los factores individuales como la edad, en combinacién con los factores genéticos y ambien- tales, son los detonantes de la enfermedad. El tabaquismo es el principal factor de riesgo aso- ciado, pero se sabe que sélo el 15% desarrollaran EPOC. Otros tipos de tabaco (por ejemplo, pipa, cigarro, pipa de agua) y la marihuana son también fac- tores de riesgo pata la EPOC. La exposicion pasiva al humo del cigarrillo (también conocido como humo de tabaco ambien- tal) también puede contribuir a los sintomas respiratorios y EPOC mediante el aumento de la carga total de la exposicién del pulmén a particulas y ga- ses inhalados. Fumar durante el embarazo puede suponer un riesgo para el feto, al afectar el crecimiento pulmonar, el desa- rrollo en el utero y posiblemen- tea su sistema inmune innato."! Se han encontrado otros ele- mentos implicados como la ex- posicién al humo de leita (bio- masa), en el ambiente laboral (riesgo ocupacional), 0 en el medio ambiente contaminado: inhalacién de polvos, gases, hu- mos y otras substancias toxicas inhalables. La madera, estiércol, residuos de cultivos y carbén, que normalmente se queman en chimeneas 0 estufas que fun- cionan mal, pueden conducir a niveles muy altos de contamina- cién del aire interior. Asi, la evidencia de la contami- nacién interior de la cocina, porla biomasa y a calefacci6n en las viviendas mal ventiladas, es un importante factor de riesgo para la EPOC.” Los altos niveles de contamina- in del aire urbano son perju- diciales para las personas con enfermedad cardiaca_pre-exis- tente 0 enfermedad pulmonar. Ha sido dificil evaluar os efectos de los contaminantes concretos de la exposicion a largo plazo aitaminacién atmosféica Sin embargo, la contaminacién del aire por la combustion de mbustibles fésiles, principal- mente de las emisiones de vehi- culos de motor en las, se asocia con ¢ la funcién respiratoria.” El riesgo de EPOC puede medirse de acuerdo a las siguientes formulas: ) Horas/dia de expo sicion a gases, hum: particulas, biomasa x afios de exposicién Mas de 200 hora afio de exposicién, incrementa 75 veces mas el riesgo de pa- Numero de cigatri- llos/dia x nero de Una cajetilla al dia por mas de 10 aftos, indica ptibilidad 2 padecer EPOC. AL unos genes, como el que codifica la matr taloproteinasa 12 (A la deficiencia del gen de la alfa 1 antitripsina (inhibidor circulante de las protein-serasas) y alteracione: difican para los receptore muscarinicos-nicotinicos entreotros mas que estan siendo estu- diados, se han relacionado con la declinacién de la funcién pulmo- nar 0 gravedad en la EPOC."289 Edad y género. Por otra parte, el crecimiento de los pulmones esta relacionado con los pro- cesos que ocurren durante la gestacién, nacimiento y expo- siciones durante la infancia y la adolescencia. Cualquier factor que afecte el crecimiento pul- monar durante la gestacion y la infancia tiene el potencial para incrementar el riesgo de una persona de desarrollar EPOC, No est claro si el envejecimien- to saludable como tal, suscitard EPOC 0 si la edad refleja la suma de exposiciones a biomasa, gases, humos y otras sustancias toxicas acumuladas que a Io largo de la vida generaran la EPOC."248 El género es un factor de ries- go importante, ya que se ha demostrado que las mujeres fumadoras presentan una decli- nacién més répida de la funcién pulmonar. Aunque los hombres tradicionalmente se supone que fuman mas que las mujeres, hay mas mujeres con EPOC que hombres en el mundo occiden- tal y en 2000, se reporté que el ntimero de mujeres que murie- ron de EPOC superé al de los hombres en los EE.UU. Las mu- jeres fumadoras pueden ser bio- logicamente mas susceptibles a la EPOC que los hombres fuma- dores y experimentan un des- censo mas rapido de la funcién pulmonar después de la edad de 45 altos en comparacién con los hombres fumadores.* Sobrevida Los pacientes con EPOC tienen reducida la esperanza de vida en comparacién con los sujetos dela misma edad queno tienen EPOC. Un estudio de sobrevida en México determiné que a 8 atios, el 26% de los pacientes con EPOC fallecen. El estudio permitié comparar la sobrevida ‘en sujetos con EPOC expuestos al tabaco y a biomasa. En térmi nos de sus caracteristicas clini as y los factores asociados a la mortalidad, aunque la afeccién funcional es menos grave en los pacientes con EPOC secun- daria a la exposicién a biomasa, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y la sobrevida estan afectadas en forma similar. Los factores mas importantes que influyen en la sobrevida son la funcién pulmonar (VEF1% del predicho), la edad y el indice de masa corporal." Impacto socio-econémico En la Unién Europea, los costos directos totales de las enfer- medades respiratorias se esti: man en alrededor del 6% del presupuesto total de salud, la EPOC representa el 56% (38,6 mil millones de euros) de este costo. En los Estados Unidos los costos directos estimados de la EPOC son $ 29.5 mil millones y los costos indirectos $ 20,4 mi- llones. Las exacerbaciones de la EPOC representan la mayor proporcién de la carga total en ¢l sistema de atencién de salud. Es decir, los costos de hospitali- zaci6n y oxigeno ambulatorio se disparan a medida que aumenta la gravedad de la EPOC!"2 Los gastos anuales atribuibles para la EPOC, secundaria a la exposicion a tabaco son aproxi- madamente 37 millones de pe- s05(de acuerdo a un estudio en 2012, de costos en el Instituto Nacional de Enfermedades Res- piratorias, INER). Los gastos del Instituto en esta enfermedad varian ampliamente de acuer- do al grado de EPOC y uso de recursos. El gasto por paciente en consulta externa es de 2,100 esos; el gasto en hospitaliza- cién por dia es de 2,290 pesos; en urgencias es de 3,000 pesos y en terapia intensiva si un sujeto tiene EPOC muy grave, el costo puede elevarse hasta més de 400,000 pesos. En la Clinica de EPOC, anualmente se dan mas de 2,500 consultas y se hospita- lizan alrededor de 350 pacien- tes. Estos datos revelan que el costo de la EPOC para estos ru- brosasciende amas de 13 millo- nes de pesos, sin tomar en cuen- ta los gastos que se generan en la terapia intensiva.’?Referencias 1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, ‘AND PREVENTION OF COPD (UPDATED 2014). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. 2014. wungoldcopd.org 2, Sansores R, Ramirez-Venegas A, et al. Gufas para ef diagnéstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva erénica. Derivadas del cuarto consenso ‘mexicano para el diagnéstico y tratamiento de la EPOC. ‘Neumol Cir Torax. 2012;71 Supl.1:$1-89. 3. Tam A, Sin DD. Why are women more vulnerable to cchronic obstructive pulmonary disease. Expert Rey. Respir. ‘Med. 2013; 7(3), 197-199. 4, Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in fve Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005; 366:1875-81 5. México, principales causas de mortalidad desde 1938. Recopilacién: Ing. Manuel Aguire Botello, Con Datos De INEG), OMS Y SINAIS. Actualizacién 2014. 6. World Health Organization. The top 10 causes of death. Fact sheet N° 310, Updated May 2014. 7. Laniado-Laborin R, Rendén A BauerleO, Chronic obstructive pulmonary disease case finding in Mexico in an at-risk population. Int Tuberc Lung Dis. 2011 Jun;15(6:818-23. 8: Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk of Death From COPD in the United States: A Case- Crossover Study. Epidemiology 2007, 18;(5):155. 9. Vijayan VK. Chronic obstructive pulmonary disease. Indian J Med Res. 2013 Feb;137(2):251-69. 2440/2015 2 puntos por fasciculo Registro: Puntaje: Oo Preguntas 1. Enrelacién ala EPOCes correcto: a) Esuna enfermedad comin, prevenible y tratable. 6) Se caracteriza por una limitacion al flujo aéreo persistente que es generalmente progresiva ¢)Esté asociada a una inflamacién crénica aumentada yanémala, en as vas respiratoras y los pulmones, como respuesta a particulas nocivas 0 gases. ) Todas son correctas 2.La bronquitis crénica se caracteriza por: @) Lalimitacion del flujo aéreo ») Flujo espiratori incrementado por cambios inflamatorios ¢) Disminucién en la fibrosis de la pared bronquial ) Disminucién de a resistencia de la via aérea. 3. Enel enfisema se produce: 4) Pérdida deta retraccién eldstica alveolar ) Broncoconstriccién «) Destruccién del parénquima pulmonar ) aycson comectas 4. La mayor prevalencia de la EPOC, en sujetos con factores de riesgo es de: a) 10% b) 9.7% ) 20.6% 6) 48% 5. Elrlesgo de EPOC puede medirse de acuerdo alas siguientes formulas: (2) a) Horas/dia de exposicién a gases, humo, particulas, bbiomasa x anos de exposicion. Mas de 200 horas/ario de exposicién, incrementa 75 veces mas el rlesgo de padecer EPOC. b) Namero de cigantillos/dia x numero de aiios = 20 =Paquetes de cigarrillos por ano. Una cajetilla al dia por mds de 10 afos, indica gran susceptibilidad a padecer EPOC. aybson conectas ‘Sélo b es correcta ra, Maria ce! Rosario Pérez Chaviro, Cédula profesional: 910766 Certificaci6r-Neumologta: 355 Dra, Nora Ernestina Martinez Aguilar CCédula profesional 1303897 CCéula de Inmunologia clinica yAleroia: AESSA-20208 Certiicacion 2013-2018: #233