KUESIONER RESPONDEN

1. IDENTITAS

Nama Ibu :
Nama Ayah:
Nama Anak/Jenis Kelamin:
Tingkat Pendidikan: Ibu =
Ayah =
Alamat:
Pekerjaan: Ibu =
Ayah =
Lahir dimana & ditolong oleh siapa =
BB sekarang =

Tanggal lahir =
BBL =
Usia Kehamilan =

2. RIWAYAT ANAK

Riwayat sakit sebelumnya

a. Ada,.
b. Tidak
Riwayat Imunisasi =
Riwayat pemberian ASI =

3. RIWAYAT IBU

Berapa lama Ibu berada di tempat fasilitas kesehatan pasca melahirkan?

a. < 6 jam
b. 6 24 jam
c. 24 48 jam
d. > 48 jam

Apakah Ibu bayi mengalami sakit setelah pulang dari rumah praktek bidan/ fasilitas
kesehatan
a. Ya,.
b. Tidak

4. PENGETAHUAN TENTANG KN1

Apakah ibu tahu apa yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan setelah anak ibu
lahir?

Apakah anda tahu apa tujuan dilakukan kunjungan tenaga kesehatan pada 48 jam
pertama setelah bayi lahir?

Apakah anda mengetahui akibat apa yang terjadi apabila tidak dilakukan kunjungan
tenaga kesehatan pada 48 jam pertama setelah bayi lahir?

Menurut ibu pentingkah memeriksakan bayi baru lahir ke tenaga kesehatan?

Penilaian :
Tingkat pengetahuan baik bila skor 81%-100%
Tingkat pengetahuan cukup 65% - 80%
Tingkat pengetahuan kurang bila skor <65%

5. PERILAKU TERHADAP KN1

Apakah ibu memeriksakan bayi ibu ke tenaga kesehatan dalam 6 - 48 jam setelah
lahir?

Apakah ibu selalu mengikuti saran dari tenaga kesehatan untuk merawat bayi sesuai
yang diajarkan oleh tenaga kesehatan?

Apabila ibu melahirkan anak selanjutnya, apakah ibu akan mengikuti saran dari
tenaga kesehatan untuk merawat bayi sesuai yang diajarkan oleh tenaga kesehatan?

Penilaian:

Perilaku baik bila skor 81 % - 100%

Perilaku cukup bila skor 60% - 80%
Perilaku kurang bila skor <60%

KUESIONER UNTUK KADER

1. IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:

2. PERTANYAAN
Apakah anda tahu apa yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan kunjungan
neonatus pertama (Kn1)?

Apakah anda tahu tujuan dilakukannya kunjungan neonatus pertama (Kn1)?

Apakah anda tahu siapa saja yang harus mendapatkan kunjungan neonatus pertama
(Kn1)?

Apakah anda tahu apa yang dilakukan saat kunjungan neonatus pertama (Kn1)?

Apakah anda selalu mengingatkan kepada warga untuk melakukan kunjungan

neonatus pertama (Kn1)?

KUESIONER UNTUK BIDAN

1. IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:

2. PERTANYAAN
1. a. INPUT = MAN

Siapa saja yang memberikan pelayanan kesehatan pada neonatus (6-48 jam)?
Jawaban:
Apakah Ibu tahu pentingnya pelayanan kesehatan Kn1 kepada neonatus (6-48 jam),
tolong sebutkan tujuannya?
Jawaban:

Bentuk pelayanan kesehatan apa saja yang dapat diberikan kepada neonatus 6-48 jam,
tolong sebutkan?
Jawaban:

Apakah Ibu selalu memberikan pelayanan kesehatan tersebut?

Jawaban:
Apakah Ibu selalu menjelaskan pelayanan pentingnya pelayanan kesehatan neonatus

6-48 jam kepada ibu bayi tersebut?

Jawaban:
Apakah Ibu mengalami kesulitan dalam meberikan pelayanan kesehatan neonatus 6-

48 jam, jika iya sebutkan ?

Jawaban:
Apakah Ibu ikut melibatkan kader dalam mengingatkan warga yang memilki bayi
untuk melakukan Kn1? Bentuknya seperti apa?
Jawaban:

b. INPUT = MONEY
Apakah dalam memberikan pelayanan kesehatan neonatus 6-48 jam membutuhkan

biaya? Tolong sebutkan jenis pelayanannya beserta biayanya masing-masing!

Jawaban:
Sumber dana untuk biaya pelayanan kesehatan neonatus 6-48 jam berasal dari mana?
Jawaban:

Apakah dana yang ada telah cukup memadai untuk kebutuhan pelayanan kesehatan

kunjungan neonatus 0-2 hari?

Jawaban:
Apakah untuk mendapati dana tersebut mengalami hambatan? Jika iya sebutkan apa
saja?
Jawaban:

c. INPUT = MACHINE
Apakah untuk memberikan pelayanan kesehatan neonatus 0-2 hari memerlukan

peralatan? Sebutkan apa saja?

Jawaban:
Apakah perlatan untuk pelayan kesehatan neonatus yang ada sudah cukup memadai?
Jawaban:
Apakah peralatan yang ada tersebut masih layak pakai?
Jawaban:
Apakah ada rencana penggantian peralatan pelayanan kesehatan neonatus 0-2 hari ?
jika ya, alasannya apa?
Jawaban:

d. INPUT = MATERIAL

Apa sajakah perlengkapan yang dibutuhkan untuk berlangsungnya pelayanan

kesehatan neonatus dasar pertama (Kn1)?

Jawaban:
Sejauh ini apakah perlengkapan yang ada sudah memadai?
Jawaban:
e. INPUT = METHOD
Metode apa yang digunakan dalam pelayanan kesehatan neonatus dasar Kn1?
Jawaban:
2. PERENCANAAN (P1)
Apakah ibu melakukan penjadwalan waktu kunjungan KN1 yang akan dilakukan?
Jawaban:
Berdasarkan apa ibu melakukan penjadwalan waktu Kn1?
Jawaban:
3. PELAKSANAAN DAN PENGGERAKAN (P2)
Untuk kegiatan yang sudah direncanakan apakah sudah semuanya terlaksana?
Jawaban:
Dalam melakukan Kn1 apakah Ibu yang mendatangi pasien atau pasien yang
mendatangi fasilitas kesehatan?
Jawaban:
4. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAM PENILAIAN (P3)
Apakah setelah melakukan Kn1 Ibu selalu melakukan pencatatan sesuai tanggal?
Jawaban:
Kapan pelaporan hasil Kn1 tiap bulan dilaporkan?
Jawaban:
5. LINGKUNGAN

Menurut Ibu tingkat pengetahuan dan kesadaran warga yang memiliki bayi akan
pentingnya Kn1 di desa Kalirejo ini bagaimana?
Jawaban: