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20 Irritable Bowel Syndrome
20 Irritable Bowel Syndrome
Equipo de Revisin
Prof. Eamonn Quigley (Presidente, Irlanda)
Prof. Michael Fried (Suiza)
Prof. K.A. Gwee (Singapur)
Prof. C. Olano (Uruguay)
Prof. F. Guarner (Espaa)
Prof. I. Khalif (Rusia)
Prof. P. Hungin (Reino Unido)
Prof. G. Lindberg (Suecia)
Prof. Z. Abbas (Paquistn)
Prof. L. Bustos Fernandez (Argentina)
Prof. F. Mearin (Espaa)
Prof. S.J. Bhatia (India)
Prof. P.J. Hu (China)
Prof. M. Schmulson (Mexico)
Dr. J.H. Krabshuis (Francia)
Dr. A.W. Le Mair (Paises Bajos)
Contenido
1
2
3
4
Introduccin
Diagnstico del SII
Evaluacin del SII
Manejo del SII
Introduccin
Sin embargo, excepto por el SII-PI, que est bastante bien caracterizado, an no se
ha logrado definir la pertinencia de cualquiera de estas clasificaciones con respecto al
pronstico o la respuesta al tratamiento.
Tambin hay que recordar que los criterios de Roma III no se usan comnmente en
la prctica clnica. Ms an, hay aspectos culturales que pueden incidir en la
notificacin de los sntomas. En India, por ejemplo, un paciente que declara tener que
hacer fuerza para defecar o trnsito de deposiciones duras probablemente se queje de
constipacin an cuando mueva el intestino ms de una vez al da.
Prevalencia e incidencia mundiales
El cuadro de la prevalencia mundial del SII dista de ser completo (Fig. 1), ya que son
varias las regiones de las que no se dispone de datos. Adems, a menudo es difcil
comparar la informacin proveniente de las diferentes regiones debido al uso de
diferentes criterios diagnsticos (en general, cuanto ms laxos los criterios, mayor
la prevalencia), adems de la influencia de otros factores, como la seleccin de la
poblacin, inclusin o exclusin de trastornos comrbidos (por ejemplo ansiedad),
acceso a servicios de salud e influencias culturales. En Mxico, por ejemplo, la
prevalencia de SII en la comunidad utilizando los criterios de Roma II fue 16%, pero
la cifra aument a 35% entre los pacientes hospitalarios, utilizando los mismos
criterios. Lo que es llamativo es que los datos disponibles sugieren que la prevalencia
Fig. 1 Mapa mundial de la prevalencia de SII (20002004) basado en los criterios de Roma
II y III, con cifras para los criterios de Manning en parntesis donde estuvieran disponibles.
Adaptado de: Neurogastroenterol Motil 2005;17:31724.
Varios estudios sugieren que entre los afro americanos caribeos, en comparacin
con individuos blancos:
La frecuencia de las deposiciones es menor.
La prevalencia de la constipacin es mayor.
En Amrica Latina, la predominancia de la constipacin es ms frecuente que la
predominancia de la diarrea.
La frecuencia de las deposiciones parece ser mayor en la comunidad de la India
en su totalidad. 99% movan el intestino una o ms veces al da.
En Mxico, 70% de los pacientes tenan ansiedad, 46% depresin y 40% ambos.
En ese pas, el SII tiene un elevado impacto econmico porque lleva a un uso
abundante de recursos mdicos.
En China es muy comn ver una superposicin clnica entre la dispepsia
funcional y el SII, definido segn los criterios de Roma III.
Los trastornos psicolgicos, eventos vitales y el estilo negativo de enfrentar la
vida pueden jugar un importante papel en la patogenia del SII. Estos factores
tambin pueden influir en el comportamiento de la enfermedad en el individuo y
el resultado clnico.
Historia clnica
Al evaluar al paciente con SII, es importante no solo considerar los sntomas
primarios de presentacin, sino tambin identificar los factores precipitantes y otros
sntomas gastrointestinales y extra gastrointestinales asociados. Es tambin vital
buscar la presencia de sntomas de alarma, dirigiendo el interrogatorio directamente
para descartarlos. La historia es fundamental y comprende tanto la identificacin de
estas caractersticas consideradas como tpicas del SII, como el reconocimiento de
banderas rojas que sugieran diagnsticos alternativos. En consecuencia, debera
preguntrsele al paciente sobre los siguientes elementos (las caractersticas marcadas
con * son compatibles con SII):
Por estas razones, es comn que el SII coexista con afecciones psicolgicas, como:
Ansiedad
Depresin
Somatizacin
Hipocondra
Miedos vinculados a los sntomas
Los siguientes elementos pueden servir como una valoracin objetiva de las
caractersticas psicolgicas:
Examen fsico
El examen fsico tranquiliza al paciente y ayuda a detectar posibles causas
orgnicas.
Se realiza un examen general buscando signos de enfermedad sistmica.
Examen abdominal:
Inspeccin
Auscultacin
Palpacin
Examen de la regin perianal:
Tacto rectal
No hay diarrea
Baja prevalencia
de parasitosis
intestinal
Alta
prevalencia
de
enfermedad
celaca
Alta
prevalencia
de
parasitosis
intestinal
Pruebas
serolgicas
para
enfermedad
celaca
Estudios
de
materias
fecales
Diarrea
Persistente
Baja prevalencia
de enfermedad
celaca
Puede
considerarse
pruebas sencillas
(HC, VES, SO)
y/o diagnstico
basado en
sntomas
di
i
Serologa para
enfermedad
celaca*
Estudios de
materias
fecales
HC, hemograma completo; SO, test de sangre oculta en materias fecales; VES, velocidad de
eritro sedimentacin.
* Donde fuere relevante, es decir, cuando existe una alta prevalencia de enfermedades como
enfermedad celaca, parasitosis y enfermedad intestinal inflamatoria o colitis linfoctica,
respectivamente.
Nivel 2
Historia, examen fsico, exclusin de sntomas de alarma, consideracin de
factores psicolgicos
HC, VES o PCR, estudios de materias fecales, funcin tiroidea
Sigmoidoscopa*
Nivel 3
Historia, examen fsico, exclusin de sntomas de alarma, consideracin de
factores psicolgicos
HC, VES, y examen de materias fecales
* N.B. An en los pases ricos no todos los pacientes necesitan colonoscopa; se
limitara su uso en particular en los individuos con sntomas y signos de alarma y
sujetos mayores de 50 aos. La necesidad de exmenes, sigmoidoscopa y
colonoscopa, en particular, debera tambin depender de las caractersticas del
paciente (modo de presentacin, edad, etc.) y la ubicacin geogrfica (es decir, si se
trata o no de un rea de alta prevalencia de enfermedad intestinal inflamatoria,
enfermedad celaca, cncer de colon o parasitosis). Se podra argumentar por
ejemplo, que una mujer de 21 aos con sntomas de SII-D y sin motivos de alarma,
justificara como mucho hacer serologa celaca (cuando correspondiere).
Hinchazn
Letargia
Dolor de espaldas y otros dolores musculares y articulares
Cefaleas
Sntomas urinarios:
Nocturia
Frecuencia y urgencia de miccin
Vaciamiento incompleto de la vejiga
Dispareunia
Insomnio
Baja tolerancia a la medicacin
Sangrado rectal
Uso reciente de antibiticos
Tumoraciones abdominales/rectales
Elevacin de marcadores inflamatorios
Fiebre
Si bien son exmenes que se realizan comnmente, los hemogramas completos,
las pruebas de bioqumica srica, las pruebas de funcin tiroidea y los estudios de
materias fecales en bsqueda de sangre oculta, huevos y parsitos estn indicados
solo si la historia clnica lo sugiere o donde fuere pertinente a nivel local.
Tambin se pueden considerar otras pruebas o exmenes si:
El paciente tiene sntomas persistentes o sigue ansioso a pesar del tratamiento.
Ha habido un cambio cualitativo importante en los sntomas crnicos. Debe
considerarse una nueva condicin coexistente.
Diagnstico diferencial
Esprue celaco/ enteropata por gluten
Los principales sntomas y/o hallazgos:
Diarrea crnica
Crecimiento insuficiente (en nios)
Fatiga
Se estima que afecta 1% de todas las poblaciones indoeuropeas
Considerar esta entidad en el diagnstico diferencial en regiones de alta
prevalencia
Carcinoma colorrectal
Sntomas y/o hallazgos principales:
Pacientes mayores que presentan sntomas sugestivos de SII por primera vez
Eliminacin de sangre en las heces
Prdida de peso no intencional
El dolor puede ser de tipo obstructivo para las lesiones del lado izquierdo
Anemia o ferropenia para las lesiones del lado derecho
Una revisin reciente del papel de los protozoarios intestinales en el SII concluy
que Es posible que los parsitos protozoarios, como Blastocystis hominis y
Dientamoeba fragilis, intervengan en la etiologa del SII. Se sabe que Dientamoeba
fragilis provoca sntomas tipo SII y que tiende a provocar infecciones crnicas, pero
su diagnstico se basa en estudios microscpcos con tincin, que no se realizan en
muchos laboratorios, llevando as al diagnstico equivocado de dientamebiasis como
SII. El papel de B. hominis como agente etiolgico de SII no es concluyente, ya que
los informes son contradictorios y la naturaleza de B. hominis como patgeno humano
es controvertida Si bien las infecciones por Entamoeba histolytica ocurren
predominantemente en las regiones del mundo en desarrollo, el diagnstico clnico de
amebiasis a menudo es difcil porque los sntomas de los pacientes con SII pueden ser
muy parecidos a los de los pacientes con colitis amebiana no disentrica. Las
manifestaciones clnicas de la infeccin por Giardia intestinalis tambin varan, y
pueden ir desde un portador asintomtico, hasta la diarrea aguda y crnica con dolor
abdominal.
Si bien en India se recomienda hacer estudios coproparasitarios en bsqueda de
Giardia y Amoeba, es comn que la gente se automedique con imidazoles, lo que
dificulta la interpretacin de los resultados.
N.B.: Es esencial que todos los pacientes con SII en las reas relevantes sean
sometidos a estudios parasitolgicos, para descartar la presencia de parsitos
protozoarios como agentes causales de las caractersticas clnicas.
Diverticulitis
La relacin entre el SII y la denominada patologa diverticular dolorosa no est
clara; Puede ser que la enfermedad diverticular dolorosa no sea ms que un SII en un
paciente portador de divertculos? En la diverticulitis, los sntomas y/o hallazgos
clsicos son episdicos y pueden ser de agudos a subagudos durante un episodio,
presentando:
Sin embargo, actualmente es evidente que los pacientes afectados pueden tener ms
sntomas crnicos entre los episodios/empujes bien definidos.
Endometriosis
Principales sntomas y/o hallazgos:
Cncer de ovario
En las mujeres mayores de 40, debe considerarse el cncer de ovario en el diagnstico
diferencial. En una encuesta realizada entre las mujeres con cncer de ovario, los
siguientes fueron los sntomas ms comunes:
Introduccin
El siguiente diagrama brinda una resea general de un esquema de manejo para el
paciente que consulta con sntomas tipo SII:
Dolor o molestia abdominal recurrente > 3 das por mes durante los
ltimos 3 meses, acompaado de uno o ms de los siguientes:
Alivio con la defecacin
Cambios en la frecuencia de las deposiciones
Cambio en la forma de las deposiciones
(mostrarle al paciente la Escala de Deposiciones de Bristol)
Hinchazn y/o distensin
No hay rasgos de
alarma: considerar
exmenes de laboratorio
Hay rasgos de alarma:
Paciente de 50 aos o ms
Sangre en las heces
Adelgazamiento no
intencional
Prdida de apetito
Sntomas nocturnos
Fiebre
Tumoracin abdominal
Ascitisry of colon cancer
HC
VES, PCR
Funcin tiroidea
Sangre oculta en heces*
Examen de materias fecales** Donde
correspondiere
Serologa celaca*
Positivo
Investigar
Si fuere negativo,
hacer diagnstico de
SII
Explicar SII
Tratar sntomas principales
eeks
Repetir la visita
Controlar sntomas nuevos
Revisar buscando
caractersticas de alarma
Continuar, o modificar el
tratamiento,
Dado que no hay un acuerdo general sobre la causa del SII, no es sorprendente que
actualmente no se considere ningn tratamiento en particular en todo el mundo como
universalmente aplicable al manejo de todos los pacientes que lo padecen.
Dada tambin la asociacin comn entre los sntomas del SII y factores tales como
la dieta, el estrs, y factores psicolgicos, debe prestarse atencin a la adopcin de
medidas que puedan aliviar, si no eliminar, dichos precipitantes. Podra esperarse que
las diferencias de dieta entre los diferentes pases y grupos tnicos tuviera una
influencia significativa sobre la prevalencia de los sntomas del SII, pero se dispone
de poca informacin. Los beneficios de las dietas de eliminacin, de existir, estn
todava por confirmarse.
Los datos recientes sobre los trastornos de la flora intestinal (microbiota) en el SII,
as como la sugerencia arriba mencionada (controvertida) de que SIBO pueda ser un
factor, han despertado el inters en enfoques novedosos: probiticos, prebiticos y
antibiticos. Los meta-anlisis recientes confirman que los probiticos podran tener
un papel en manejo del SII, pero tambin dejan claro que los efectos de los
probiticos en SII, como en todo lo dems, son altamente especficos de la cepa. La
variabilidad y formulacin de las cepas especficas vara drsticamente en el mundo.
Por ejemplo, Bifidobacterium infantis 35624, que actualmente es el que dispone de
mejor base de evidencia para su eficacia en SII, se encuentra slo en Estados Unidos.
Los temas de control de calidad tambin siguen complicando las recomendaciones en
esta rea.
Los pacientes con SII habitualmente recurren a una serie de terapias
alternativas/complementarias en todo el mundo. En India (en la medicina Ayurvedic)
y China, por ejemplo, existen remedios de hierbas que se usan frecuentemente para el
SII. Sin embargo, es difcil valorar su eficacia, ya que la concentracin de
ingredientes activos vara considerablemente segn cul sea el proceso de extraccin.
Son pocas las terapias alternativas que han sido sometidas al rigor de ensayos
aleatorizados en SII.
La informacin preliminar sobre antibiticos no absorbibles (por ejemplo,
3 400 mg/da) es alentadora, pero los ensayos hasta la fecha han sido demasiado
pequeos como para poder extraer conclusiones firmes.
Una revisin sistemtica reciente, si bien destaca las limitaciones de los diseos de
ensayo en muchas instancias, aporta evidencias para apoyar el uso de antidepresivos
(tanto tricclicos como inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(serotoninrgicos) en el SII. Es frecuente que se prescinda de los factores no
farmacolgicos, pero son de fundamental importancia en el manejo del SII. La
relacin mdicopaciente es esencial y debera incluir la atencin a los siguientes
elementos, tanto durante la evaluacin inicial como en el seguimiento posterior:
Tratamiento medicamentoso
A nivel mundial, se utiliza una gran variedad de agentes para el tratamiento de los
sntomas individuales de SII, a continuacin:
Constipacin
Diarrea
Las dietas que producen menos gas pueden ser de ayuda en algunos pacientes.
No existe evidencia que apoye el uso de productos que contienen carbn
activado, antiflatulentos, simeticona, y otros agentes en SII.
Probiticos: se han hecho ensayos clnicos que muestran la eficacia de algunas
cepas especficas, como Bifidobacterium lactis DN-173 010 y el cctel probitico
VSL#3, para hinchazn, distensin, y flatulencia. Otros, tales como
Bifidobacterium infantis 35624, reducen la hinchazn, as como otros sntomas
importantes de SII.
El tratamiento antibitico con rifaximina 3 400 mg/da ha demostrado reducir
la hinchazn en algunos pacientes con SII.
Hable con el paciente sobre sus ansiedades. Esto reduce las quejas; apunte a
eliminar preocupaciones innecesarias.
Busque reducir la conducta evitativa. Los pacientes pueden evitar actividades que
temen les provoquen los sntomas, pero la conducta evitativa tiene una influencia
negativa sobre el pronstico.
Hable sobre el miedo al cncer.
Analice y busque resolver los factores de estrs.
Los horarios regulares de las comidas, la ingesta suficiente de lquidos, y una
suficiente actividad fsica pueden tener efectos beneficiosos generales, pero no
hay una prueba adecuada de que influyan sobre el SII.
La Fuerza de Tareas del ACG concluy que las terapias psicolgicas, incluyendo la
terapia cognitiva, la psicoterapia dinmica, y la hipnoterapia, pero no as la terapia de
relajacin, son ms eficaces que los cuidados habituales en el alivio general de los
sntomas.
En relacin con las terapias con hierbas y acupuntura, la Fuerza de Tareas del ACG
estudi los ensayos controlados aleatorizados disponibles, fundamentalmente
analizando mezclas de hierbas chinas especficas, concluyendo que los resultados
parecan mostrar un beneficio. No se pudo combinar estos estudios en un metaanlisis
con significado; sin embargo, y en trminos generales, persiste la posibilidad de
confusin con respecto a los beneficios de la terapia con hierbas chinas en SII, debido
a la variabilidad de los componentes utilizados y de su pureza. Adems, se plantean
importantes preocupaciones sobre la toxicidad, especialmente la insuficiencia
hepatoctica, por el uso de cualquier mezcla de hierbas chinas. Una revisin
sistemtica de los ensayos sobre la acupuntura no result concluyente debido a la
heterogeneidad de los resultados. Antes de poder realizar cualquier recomendacin
sobre la acupuntura o la terapia con hierbas se necesita profundizar la investigacin.
Pronstico
Para la mayora de los pacientes con SII, es probable que los sntomas persistan, pero
no que empeoren. Una pequea proporcin se deteriorar, y algunos se recuperarn
completamente. Por ejemplo, un estudio reciente encontr que mientras que 18% de
una muestra aleatoria de 1.021 sujetos en la poblacin general (EE.UU.) tena SII,
38% no tena quejas 1220 meses despus.
Entre los factores que pueden afectar negativamente el pronstico se incluyen:
Las medidas que adopte el mdico pueden afectar positivamente el resultado del
tratamiento:
Reconocimiento de la enfermedad
Ensearle al paciente sobre SII
Tranquilizar al paciente
Seguimiento
En los casos leves, generalmente no hay necesidad de hacer consultas de seguimiento
en el largo plazo, a no ser que:
Sangrado rectal
Anemia
Prdida de peso no intencional
Antecedentes familiares de cncer de colon
Fiebre
Un cambio importante de los sntomas
Cuidado con la aparicin de trastornos de la alimentacin:
La mayora de los individuos con SII prueban alguna forma de manipulacin
diettica.
Esto puede llevar a dietas nutricionalmente inadecuadas o ingestin de
cantidades anormales de fruta, cafena, productos lcteos, y fibra diettica.
La tendencia a presentar un trastorno de la alimentacin es ms comn en las
pacientes con SII de sexo femenino.
Nivel 2
Nivel 3