Oncologa

111

Guas Diagns,cas

1
2013

Cncer

Cervicouterino

Versin 1.2013

Oncologa

Cncer

Cervicouterino

Guas Diagns8cas 2013

Incidencia % Lugar

% Lugar

Globocan Mundial

PD/PnD

15/85%

530,000 8.8

275,008 8.2

IF

0.5

Total 530,000 4.2

275,008 3.6

1,555,341(10.2%)

Incidencia % Lugar

% Lugar

Globocan Mxico

PD/PnD

10,186

15

5,061

13

IF

0.5

Total 10,186

5,061

6.5

34,294 (11%)

Epidemiologa

u Mundial


El Cncer Cervicouterino (CaCu) representa un problema de salud
pblica al estar entre los primeros lugares de incidencia y mortalidad
a nivel mundial1. Siendo los pases en desarrollo (PnD) los ms
afectados frente a los desarrollados (PD) en relacin con la alta
exposicin al virus del papiloma humano (VPH). La edad promedio
de aparicin es de 51 aos.
u Mxico
El RHNM 20032 report una incidencia de 24,094 casos: 14,867
(62%) de carcinoma in situ y 9,227 (38%) de carcinoma invasor, con
una mortalidad de 4,326 casos y un ndice de Fatalidad (IF) de 0.46.
En el reporte del INEGI 20093, se registraron 4,031 defunciones por
CaCu (1.7% total por cncer).

En nuestro Servicio4 la Unidad de Tumores Ginecolgicos ha
detectado que, de las lesiones preinvasoras, 75% corresponde a
lesiones intraepiteliales de bajo grado (Bethesda) mientras que el
76% de las lesiones invasoras corresponde a Estadios I y II. La edad
promedio de aparicin en las lesiones preinvasoras es de 40 aos,
mientras que las invasoras 53 aos.

Factores de Riesgo

u Factores Hormonales / Reproduc8vos

Aquellos relacionados con la exposicin a VPH: Inicio de acavidad
sexual <17 (RR 5), mulagesta (RR 6), uso de AOs (RR 3.4), nmero
de parejas sexuales (+3 RR 34, <20 RR 7), infeccin por VIH (RR 11).

u Factores Ambientales
Tabaquismo. Relacionado con la intensidad y aempo de consumo:
10c/da (RR 2.08), >20c/da (RR 4). 1019 aos de consumo (RR 1.7),
+20 aos (RR 3).
Otros: Desnutricin, deciencia de anaoxidantes, nunca haberse
pracacado una citologa cervical.

Patogenia

u HPV
La Prevalencia del HPV en CaCu es de 99.7%, demostrando la causa
fundamental den la aparicin de este carcinoma. Harald Zur Hausen
fue Premio Nobel en 2009 al demostrar que el VPH es el agente
causal de CaCu5. En general, 50% de las mujeres estar infectada
HPV dentro de los 4 aos de haber iniciado VSA.

Biologa VPH.
El VPH es un dDNA virus (papovaviridae): Invasor de las clulas
basales del epitelio. Existen 200 apos de los cuales 30 apos son
oncognicos (16, 18, 45, 31, 33, 58, 52, 35).

En el 50% de los tumores invasores se ha detectado el apo 16 y
20% el apo 18. El apo 16 es 9 veces ms oncognico (RR 27 de
evolucionar a cncer), mientas que los apos 6 y 11 producen el
90% de las verrugas genitales.

Estructura VPH.
Cuenta con dos regiones codicadores (E & L) y una regin
Reguladora (LCR). Codica para 9 protenas: 8 tempranas (E1E7) y
2 tardas (L1L2).

Las regiones E6 y E7 son las regiones oncognicas: E6 degrada a
p53 y aumenta la acavidad de la telomerasa, produciendo
inestabilidad cromosmica. E7: Liga a Rb, acavando las ciclinas A y
E e inhibe CDKs. Se encuentra en 3 estados: episomal, integrado,
mixto.6

Historia Natural
u Historia Natural VPH.
36m: infeccin inicial, 45: infeccin latente, 915: NIC a CACU.
El 90% de las mujeres infectadas por VPH resuelven la infeccin
espontneamente.

u Lesiones Precursoras
La lesin ms comn son las Clulas Escamosas Aopicas de
signicado incierto (ASCUS por sus siglas en ingls) representando
del 19% del total de citologas vaginales. En el Cuadro 1 se
muestran las clasicaciones ms usadas y el porcentaje de
regresin, persistencias y progresin.7

u Carcinoma Invasor
El aempo de progresin a un carcinoma invasor es de 1015 aos:
CACUis a CACU invasor: a 3 11%, 5 22%, 9 39%. La diseminacin
es linfaca, proximidad (+comn) y hematgena.

Linf,ca. 1rios: Parametriales, paracervicales, obturadores,
hipogstricos, Ilacos, sacros. 2rios: Ilacos comunes, inguinale,
periaracos.
Hematgena. Pulmn 21%, N+ paraAo 11%, vejiga 5%, hgado 4%,
sea 7%, N+ inguinal 3%.8

Cuadro Clnico

1) Asintom8cas: CaCu in situ 100%, EC IA 70%, IB 35%, II 8%.

2) Sintom8cas:
Tempranos: Hiperpolimenorrea, dolor intermitente, leucorrea.
Tardios: Dolor referido al anco, disuria, hematuria, ematoquezia
o rectorragia, crecimiento abdominal, IRA/IRC, hemorragia masiva.

HGM

Cuadro 1. Lesiones Preinvasoras del Cervix

Clasicaciones Citologa
Pap
Reagan
1943
1954
Clase I Normal

Richart
1968

HNE Lesiones Preinvasoras (Richart)

Bethesda
2001

II

Alt. Inam

II

Displasia Leve

NIC I

LIEBG

Moderada

NIC II

LIEAG

Severa

NIC III

IV
V

Lesin

Invasor

NIC 1

60%

30%

10%

NIC 2

40%

35%

22%

NIC 3

32%

56%

Lesin

Invasor

Tamizaje

Prog CACU
1%
5%
12%

Regr 2a

Prog LIEAG 2

Prog CACU

ASCUS

68%

7%

0.3%

LIEBG

47%

20%

0.2%

LIEAG

35%

1.4%

Etapicacin (FIGO)12

u Citologa Vaginal

1) NCCN.9
Comienzo: 21 aos 3 aos IVSA.
Frecuencia: a) Cada 2 aos (2129 aos). b) >30 aos: Agregar HPV
DNA (captura de hbridos): Si es negaavo realizar cada 3 aos. c) Si 3
citologas negaavas & no NIC, no HIV = cada 3 aos.
Trmino: a) Previo NIC+ = Tamizaje anual por 20 aos. b) HTA +
NIC+ = Conanuar. HTA por miomas y no historia de NIC =
Desconanuar. c) >65 aos con 3+ citologas () y/o 10 aos de
citologas ().

2) NOM 0141994 (Modicada en 2007).10
Realizar en Mujeres entre 25 a 64 aos de edad, en especial a
aquellas con factores de riesgo. La Captura de Hbridos y RPC,
pueden ser ualizadas como complemento de la citologa. Mujeres
con 2 citologas anuales consecuavas negaava se realizar cada 3
aos. Mujeres con resultado posiavo: Colposcopia.


Muestra adecuada.
Mnimo de 8,000 a 12,000 clulas escamosas bien preservadas.
Para citologa lquida el mnimo es de 5,000 clulas.
Al menos 10 cl endocervicales bien preservadas + ZT muestreada.
Extendido oscurecido (sangre o inamacin).

Obtencin. No duchas vaginales, absanencia sexual 24h, No
menstruo, 1s s/tx vaginal, antes de EF bimanual, sin lubricante, No
aplicacin de cido acaco.

u Captura de Hbridos VPH
Deteccin 13 apos VPH alto riesgo: Se hibridiza DNA viral con sondas
RNA, se capturan mediante luminicencia. S/E NIC2: Pap 59%, HPV
93%, Pap+HPV 98%. VPN NIC3: 99%.

Diagns>co

Persist Prog NIC 3

HNE Lesiones Preinvasoras (Bethesda)

CIS
Invasor

Regr

En base a la Historia clnica y exploracin usica, realizar estudios

generales que incluyan BH y PFH, as como la biopsia conrmatoria
por sacabocado, colposcopia cono diansaco. De acuerdo a la
Etapa Clnica FIGO se realizarn:

IB1: TT, CT MRI. IB2: cistos/rectoscopia (slo si se sospecha
invasin).11

Tis Carcinoma in situ
IA1 Invasin <3mm prof. <7mm extensin.
IA2 Invasin 35mm prof. <7mm extensin.
IB1 >5mm visible <4 cm.
IB2 Visible >4 cm.
IIA Invade 1/3 sup vagina s/parametrios.
IIA1 <4 cm.
IIA2 >4 cm.
IIB Invade parametrios parcialmente.
IIIA Invade 1/3 inf vagina sin llegar a pared plvica.
IIIB Invade pared plvica / hidronefrosis / IRC.
IVA Invade mucosa de vejiga o recto.
IVB Metstasis a distancia.

Tratamiento

u Carcinoma Invasor Temprano

En la EC IA1 sin invasin linfovascular (ILV) se deber repear el
Cono con mrgenes negaavos si se desea feralidad, sino HTA. Si
presenta ILV es candidata a Histerectoma Radical apo II con
Linfadenectoma plvica bilateral (HR apo II +HPB) Radioterapia +
BT dosis 7080Gy. El ndice de complicaciones va del 2 al 12%.

El Tratamiento Quirrgico preservador de feralidad es posible
hasta la etapa Ib1 de 2cm. o menos, con 54% de embarazos
exitosos y recurrencia baja.

La EC IA2 es quirrgica (HR apo III + LPB) agregando muestreo
paraaraco Radioterapia 8590Gy +/ QT (cisplaano monodroga
CDDP/5FU). La disfuncin vesical es frecuente en el
postquirrgico (13%) y, a su vez, la colias es ms frecuente post
RT, Las ustulas se presentan en 1%.

El tratamiento Categora 1 para la etapa IB2 es a base de RT radical
+ BT dosis 85Gy Punto A (manchester)+ QT adyuvante, reduciendo
la recurrencia locoregional hasta 50%.13

u Etapas Avanzadas
Las estadios clnicos avanzados comprenden de IIB a IVA (algunos
incluyen IB2 Y IIA2). El tratamiento es a base de RT/QT con una
sobrevidad promedio de 73%. Previo al tratamiento radical hay
que valorar adenopaoas sugesavas: Si hay realizar biopsia guiada.


N0:

RT plvica/BT + QT.

N1 Pelvica RT plvica/BT + QT (1).

N1 PAo
CPC + RT PAo + QT.

HGM

Tratamiento (2)

u Carcinoma Metastsico
La etapa IVB incluye adenopaoas posiavas paraaracas e inguinales.
El tratamiento es a base de QT paliaava, CDDP/Paclitaxel como 1ra
lnea: En el estudio GOG 169 (CDDP/Paclitaxel) demostr un % de
Respuesta de 36% y un periodo libre de progresin 5 meses.14

Otras lneas incluye Carbotaxol, CDDP/topotecan, 1 linea mono:
CDDP, Pxel, carboP. 2da: Bevazucimab, Dox, 5FU, gemzar,
ifosfamida.

*Los que recibieron CDDP de adyuvancia pueden recibir de nuevo
pero ya no son sensibles como monoterapia por lo que se aplica
combinado.

u Enfermedad Residual / Recurrencia Central
Se reere a la enfermedad despus de RT Qx. 35% tendr
enfermedad recurrente/persistente, generalmente despus del
primer o segundo ao del tratamiento. Despus de ciruga como
tratamiento radical, el 25% recurrir en vagina. Por otro lado,
despus de RT 27% recurrir en cervix/tero, 6% 1/3 inferior de
vagina, 43% parametrios y pared plvica. El tratamiento post ciruga
radical es la radioterapia de rescate. El tratamiento post RT radical
ser la ciruga de rescate (exenteracin) con un periodo libre de
enfermedad de 40% al ao.

En un estudio de nuestro servicio, de aquellas pacientes someadas a
laparotoma con intento de exenteracin, 45% se encontr con
tumor irresecable. De las que se realiz exenteracin, 60% present
algn apo de morbilidad y 33% complicaciones mayores (ustulas
10%). Con un periodo libre de enfermedad de 28 meses en el 51% de
las pacientes y 40% present fracaso al tratamiento.15

Cncer
Cervicouterino

Prons>co

El factor pronsaco ms importante es la presencia o ausencia de
diseminacin linfaca regional, con una sobrevida global N0 95%
vs. N1 55%. En ausencia de N+ los factores pronsacos ms
importantes son ILV, invasin estromal profunda (IEP=+1cm
70%) e invasin parametrial.

BibliograHa

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10. Norma Ocial Mexicana 0142004, modicacin 2007 Para la
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A2, I-B & II-A Carcinoma of the Cervix following radical hysterectomy & node
dissecaon (SWOG 9787). J Clin Oncol 2000;18:1606-1613.
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15. Torres LA. CaCu persistente o recurrente a radiacin, experiencia en 126
excenteraciones plvicas. Gac Mex Oncol 2009; 8(2):159165.

IA1, IA2, IB1,

IIA1

Tratamiento Quirrgico

Recurrencia

Dx CaCu

RT/QT rescate

IB2, IIA2

RT radical

E s t a d i c a c i n , s o l i c i t u d d e
exmenes de ruana as como
estudios de extensin segn sea el
caso.

Recurrencia

Qx rescate
IIB IVA

RT / QT

IVB

QT paliaava
Edicin: Dr. Manuel Acua Tovar
Supervisor: Dr. Edgar Romn Bassaure

HGM