ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN LUKA

BAKAR

DEFENISI
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera

(injuri) sebagai akibat kontak langsung atau

terpapar dengan sumber-sumber panas
(thermal), listrik (electrict), zat kimia
(chemycal), atau radiasi (radiation) .

INSIDEN
Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya

memerlukan pertolongan medik setiap

tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena
luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di
rumah sakit dengan injuri yang berat.
Luka bakar merupakan penyebab kematian
ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok
umur. Laki-laki cenderung lebih sering
mengalami luka bakar dari pada wanita,
terutama pada orang tua atau lanjut usia
( diatas 70 th).

ETIOLOGI
Luka Bakar dikategorikan menurut mekanisme

injurynya, meliputi :
1. Luka bakar Termal,disebabkan kontak dengan
api atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka bakar kimia,disebabkan kontaknya jaringan
dengan asam dan basa kuat.
3. Luka bakar Elektrik, disebabkan adanya panas
yang digerakkan dari energi listrik yang kontak
melalui tubuh.
4. Luka bakar Radiasi,disebabkan oleh terpaparnya
sumber radioaktif

EFEK PATOFISIOLOGI LB
1. Pada Kulit
Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit
segera setelah luka bakar tergantung pada
luas dan ukuran luka bakar.
2. Sistem kardiovaskuler
Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan
substansi vasoaktif (catecholamine, histamin,
serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin)
dari jaringan yang mengalmi injuri.

Rata rat output cairan perhari

untuk orang dewasa
RUTE

JUMLAH(ml) PADA SUHU

NORMAL

URINE

1400

INSENSIBLE LOSSES
-PARU
-KULIT

350
350
100

KERINGAT

100

FECES
TOTAL

2300

3.Sistem renal dan gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah
berkurangnya darah ke ginjal dan
menurunnya GFR (glomerular filtration rate),
yang menyebabkan oliguri. Aliran darah
menuju usus juga berkurang, yang pada
akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan
disfungsi gastrointestia pada klien dengan
luka bakar yang lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun
Fungsi sistem immune mengalami depresi.
Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu
penurunan dalam produksi immunoglobulin,
supresi aktivitas complement dan
perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan
macrophage dapat terjadi pada klien yang
mengalami luka bakar yang luas. Perubahanperubahan ini meningkatkan resiko terjadinya
infeksi dan sepsis yang mengancam
kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori
Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner,
mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri
dan lung compliance.
a. Smoke Inhalation
Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri
inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai
wajah, kemerahan dan pembengkakan pada
oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung
yang gosong, agitasi atau kecemasan,
tachipnoe,

b.Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan
bila suatu substansi organik terbakar. Ia
merupakan gas yang tidak berwarna, tidak
berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat
hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen.
Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen
digantikan dan CO secara reversibel berikatan
dengan hemoglobin sehingga membentuk
carboxyhemoglobin (COHb).

Klasifikasi beratnya LB
a. Kedalaman luka bakar
1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
Hanya mengenai lapisan epidermis.
Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai
berat).
Kulit memucat bila ditekan.
Edema minimal.
Tidak ada blister.
Kulit hangat/kering.
Nyeri / hyperethetic
Nyeri berkurang dengan pendinginan.
Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari

2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu
superpicialpartial thickness dan deep partial thickness.
Mengenai epidermis dan dermis.
Luka tampak merah sampai pink
Terbentuk blister
Edema
Nyeri
Sensitif terhadap udara dingin
Penyembuhan luka :
Superficial partial thickness : 14 - 21 hari
Deep partial thickness : 21 - 28 hari

3. Full thickness (derajat III)

Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga
mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.
Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai
dengan coklat atau hitam.
Tanpa ada blister.
Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
Edema.
Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
Memerlukan skin graft.
Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur tdk dilakukan
tind.preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)

Mengenai semua lapisan kulit, otot, dan
tulang.
b. Luas luka bakar
Terdapat beberapa metode untuk menentukan
luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2)
Lund and Browder, dan (3) hand palm.

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau

kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of

nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% :
36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

Pada metode Lund and Browder merupakan

modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh

menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan
yang lebih akurat tentang luas luka bakar.
Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat
juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan
metode hand palm. Metode ini adalah cara
menentukan luas atau persentasi luka bakar
dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak
tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang
mengalami luka bakar

c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)

Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka

bakar. Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada

seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar
yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea.
Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali
membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat
menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja
dan atau ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen.
Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat
terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar
yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak
adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi
pulmoner.

Kategori berat luka bakar menurut ABA

-Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn
Asociation/ABA) mempublikasikan petunjuk
tentang klasifikasi beratnya luka bakar.
Perkumpulan itu mengklasifikasikan beratnya luka
bakar ke dalam 3 kategori,
Luka Bakar Berat
25 % pada orang dewasa
25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun
20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40
tahun

Luka Bakar Sedang

15-25 % mengenai orang dewasa

10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun
10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun
Luka Bakar Ringan
< 10 th
> 40 th
Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional
atau disabiliti.

 Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi

kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan

resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase
Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas
tentang fase tsb.:

1. Fase Emergent (Resusitasi)

Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya

injury dan diakhiri dengan membaiknya

permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada
48-72 jam setelah injury. Tujuan utama
pemulihan selama fase ini adalah untuk
mencegah shock hipovolemik dan memelihara
fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam
fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum
di rumah sakit, (b) penanganan di bagian
emergensi dan (c) periode resusitasi.

a. Perawatan sebelum di rumah sakit

(pre-hospital care)
1. Jauhkan penderita dari sumber LB
2. Kaji ABC
3. Kaji trauma uang lain
4. Pertahankan panas tubuh
5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian
cairan iv.
6. transportasi

a. Penanganan dibagian emergensi

Perawatan di bagian emergensi merupakan

kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan
pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan
atau penanganan yang dilakukan tidak
adekuat, maka pre hospital care di berikan di
bagian emergensi. Penanganan luka
(debridemen dan pembalutan) tidaklah
diutamakan bila ada masalah-masalah lain
yang mengancam kehidupan klien,

Perawatan di bagian emergensi terhadap luka

bakar minor meliputi : menagemen nyeri,

profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan
pendidikan kesehatan.
Penanganan LB berat,meliputi :
-reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan,sirkulasi,
dan trauma.
Resusitasi cairan
Pemasangan kateter urine
Pemasangan NGT
Pemeriksaan TTV dan lab.

2. Fase Akut
Fase akut dimulai ketika pasien secara

hemodinamik telah stabil, permeabilitas

kapiler membaik dan diuresis telah mulai.
Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 4872 jam setelah injuri.

Fokus management bagi klien pada fase akut

adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi,

perawatan luka, penutupan luka, nutrisi,
managemen nyeri, dan terapi fisik.

3. Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan

merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar.

Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka
bakar adalah untuk peningkatan kemandirian
melalui pencapaian perbaikan fungsi yang
maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan
penyembuhan luka, pencegahan atau
meminimalkan deformitas dan hipertropi scar,
meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan
support emosional serta pendidikan merupakan
bagian dari proses rehabilitasi.

A. Pengkajian
. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian

terhadap data biografi klien yang meliputi

nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan
lain-lain. Setelah pengkajian data biografi
selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain

. Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat
digunakan salah satu metode yang ada, yaitu
metode rule of nine atau metode Lund dan
Browder, seperti telah diuraikan dimuka.
Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan
menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I,
derajat II, derajat III dan IV

. Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu
memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang
dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar
mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu
jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan
karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai
ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke
daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan
scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway)
dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat
diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat
menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan
menurunnya tajam penglihatan.

Diagnosa keperawatan
Fase emergensi
1. Defisit volume cairan b.d peningkatan

permeabilitas kapiler dan perpindahan

cairan dari ruang intravaskuler ke ruang
interstitial.
2. Potensial ileus paralitik b.d stress
3. Potensial gagal ginjal b.d adanya
hemachromagen dalam urine karena luka
bakar yang dalam

4. Gangguan pertukaran gas b.d keracunan

carbonmonoxida,kerusakan paru akibat
panas.(fase akut dan emergensi).
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d edema
trahea,menurunnyan fungsi ciliar paru akibat
injuri inhalasi(fase akut dan emergensi)
6. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d
konstriksi akibat luka bakar.

7. Hipotermia b.d kehilangan jaringan epitel dan

fluktuasi suhu udara.(fase akut dan
emergensi)
8. Resiko tinggi terjadi stres ulcer b.d respon
stres neurohormonal akibat luka bakar.( E, A )
9. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
meningkatnya kebutuhan metabolik untuk
penyembuhan luka.(akut).

10. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d

hilangnya pertahanan kulit,gangguan respon
imun,adanya pemasangan kateter dan
prosedur invasif.(E, A).
11. Nyeri b.d injury luka bakar,stimulasi ujungujung saraf,tretmen dan kecemasan.(Fase
E,Dan Rehabilitasi).
12. Kurang mampu merawat diri b.d defisit
fungsional akibat dari injury luka bakar,(A ,R).

13. Gangguan mobilitas fisik b.d edema,

nyeri ,balutan, prosedur pembedahan ,dan
kontraktur luka.( E, A, R. )
14. Resiko tinggi gangguan harga diri b.d
ancaman perubahan /actual perubahan pada
body image,kehilangan fisik dan kehilangan
akan peran dan tanggung jawab.(A, R ).
15. Resiko tinggi akan tidak efektifnya coping
keluarga b.d sifat yang emergensi dan kritis
dari luka bakar.(E,A,R).

Kelompok VI
SAMSIARA
MARDAWATI
NURJAYA
RATNAWATI NUR
HASTUTI
KASNIA
SURIANI
NURSAIDAH
IRWAN
SADARUDDIN