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FORMULARIO PARA SER USADO EN LAS DESIGNACIONES

COMO PROVISIONAL O SUPLENTE


APELLIDO Y NOMBRE:
DOMICILIO:

DNI N
N

TEL:

LOCALIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: 14/10/1968.RAMA Cargo/Hs./ModEstablecim. Turno

Sit. Rev. Puntaje

Fecha Designac
Desde/Hasta

Firma SAD

PARA CONSIGNAR CESES


RAMA Cargo/Hs./ModEstablecim. Turno

Sit. Rev. Fecha Cese

FIRMA DIRECTIVO

DIRECCION DE TRIBUNALES DE CLASIFICACIN

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