MINISTERIO DE SALUD. HOSPITALNACIONAL-CAYEVANO HEREDIA "RRSONAD GUE ATES SONA Doteeratone cael HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA DE COLECISTITIS AGUDA Fecha ultima actualizacin: Agosto del 2006, COLABORARON: Dr. Edgar Niviez Huerta Dr. Victor Vasquez Morales Dr. Helar Aquino Marquez Dr. Vietor Martinez Nole Dr. Carlos Saravia Villanueva Dr. Alberto Gomez Meléndez LIMA - PERU 2008SS GUiA DE PRACTICA CLiNICA DE COLECISTITIS AGUDA. DEPARTAMENTO DE CIRUGIA HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA 2006 V. NOMBRE Y CODIGO: Calculo de la vesicula biliar con colecistitis eguda Colecistitis Aguda sin céleulo CIE: 10, K80.0 CIE: 10, K81.0 VL DEFINICION: Es el proceso inflamatorio agudo de la Vesicula Biliar bacteriana o quimica. El ; 90-95% de los casos, es causada por la preseucia de célculos biliares que obstruyen el conducto efstico, la bilis atrapada se concentra y causa irritacién y acumulacién de presién en la vesicula, produciendo proliferacién bacteriana, perforacién y peritonitis, . 1) ETIOLOGIA: La Colecistis Aguda Litidsiea es producida por cdlculos en el 90-95% de los casos. Los céleulos de colesterol son el 85%, el resto corresponde a calculos pigmentarios, |La patogenia de la Colecistis Aguda Alitidsica, con una incidencia 4-8%, n0 difiere de In del tipo litiasica, excepto en que la incidencia de gangrena y perforacién es mas alta, Todavia no se ha dilucidado si es debido a una caracteristica inherente. de la enfermedad o si resulta del diagnostico y tratamiento tardio. Tiene una etiologia multifactorial, pero en la patogénesis de Ja colecistitis alitiasica en la mayoria de los casos es por una reduccién en la capacidad de vaciamiento de la vesicula, siendo les principales causas: sepsis, traumatismos, afecciones del colégeno, el sindrome de inmunodeficiencia adquirida, y diabetes. Otras etfologias pueden ser Ja volvulacién de Ia vesicula biliar, la angulacién del sifon vesicular, tumores benignos, quistes, el céncer vesicular, y anomalfas vasculares, excepcionalmente. Los microorganismos implicados son por lo general enterobacterias, siendo las principales: e. coli, streptococo, Klebsiella, clostridium, salmonella, proteus, entetobacter, Ver cuadro 1. 2) FRECUENCIA: La Litiasis Vesicular so encuentra en el 10% de ia poblacién adulta, Uegando a 50% en algunos paises. De estos el 10 a 20% desarrollarin cuadros de Colecistitis Aguda con incidencia mis alta en el sexo femenine (3:1 respecto a {os varones). A partir de los 50 afios, pasa a ser de 1.$.a 1). La Colecistitis Aguda Alitidsica es la inflamacién aguda de la vestoula biliar en ausencia de célculos, constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitisva. vu. aguda. En ta Ultima década se ha incrementado hasta un 16%, siendo mas comin en el sexo masculine (1.5:1). La enfermedad tiende a ocurrir después o en coexistencia con otras enfermedades, y en mas del 50% no se deseubre cl factor desencadenante. La colecistectomia en Ja colecistitis aguda conlleva un indice de mortalidad de menos de 0.2% y una tasa de morbilidad grave de menos de 5%. Le frecuencia en general de lesidn de vias biliares es de 0.4%, FACTORES DE RIESGO Factores que inerementan su incidencia: © Edad Sexo Femenino Obesidad Dieta Occidental Anemia Hemolitica, cirrosis, reseecién ileal. CUADRO CLINICO a. SINTOMAS * La mayoria de los pacientes tienen sintomas previos de dispepsia a grasas 0 episodios similares. El tiempo de enfermedad es menor de una semana y el dolor se presenta generalmente post prandial. * Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en epigastrio o en. ambos sitios, también irradiacién alrededor del lado derecho, hacia el éngulo de la escépula y hombro derecho. La persistencia ¢ intensidad del dolor ( > 6 horas ) ayudan a distinguir entre fa evolucién de la colecistitis aguda y ua ataque de célico biliar vesicular. La primera persiste por varios dias, pero el Ultimo rara vez dura mas de unas horas. © La nausea y el vémito, ocurren en 60 a 70%, como fendmeno reflejo relacionado con ei aumento de la presién en la vesicula biliar, A menudo, el cenfermo trata de provocarse el vomito en un intento de obtener alivio, b, EXAMEN FISICO * Inicialmente hay un aspecto angustiado y de suftimiento del paciente, con dolor agndo, palider. y sudoraciéa, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiracién. © Et paciente suele permanecer inmévil en dectibito supino, dado que los movimientos producen un aumento del dolor; asi mismo la movilidad abdominal est4 reducida, sobre todo en la porcién superior derecha del abdomen. *# Hay fiebre en 80% de los casos, aunque puede estar ausente en ancianos 6 en quienes consumen esteroides w otros antiinflamatorios. © La palpacién del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho con hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio 0 ambos sitios, Cerca de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrante superior derecho, y alrededor del 25% tienen sensibilidad de rebote. + Disminucién de ruides intestinales es frecucntc en (10%), a menos que se haya producido peritonitis generatizada ¢ fle paralitico, Se puede identificar una palpable on la fegién vesicular (40%) que puede ser In vesicula o el mesa Mcpiplén adherido a ésta por efecto de fa inflamacién, En etapas tardias puede significar el desarrollo de un absceso pericolecistico. i * La ictericia cuando est presente, solo es evidente en las escleras (20%) y | sugiese la posibilidad de colédocolitiasis concomitante, Ja que pude ser de un 10.a 15% de los casos, El signo de Murphy, que consiste en la interrupcién de Ja inspiracién por dolor durante la palpacién profunda del cuadrante superior derecho, no es un dato consistente, pero es casi patognoménico cuando se presenta. Recordar que: © Cuando el diagnéstico en un adulto con dolor abdominal agudo, se excluye la apendicitis aguda, la enfermedad quinirgica mis frecuente es la colecisttis aguda. ‘© Es més frecuente en la mujer, sobre todo mayores de 50 afios, y que puede haber: = Historia de célico biliar, dolor intenso e hipersensibilidad abdominal en el cnadrante superior derecho con rigidez muscular y Murphy (+). = Fluctuaciones en Ia intensidad del dolor aunque tiende # ser muy agudo, recutrente, con intervalo asintomético de una o dos horas. - Antecedente de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas grasas (aunque estos antecedenfes son comunes a otras patologias abdominales), también es frecuente que refieran episodios previos de dolor abdominal de caracteristicas sinalares. © La presencia de ictericia con coturia (20%), puede ser de ayuda, aunque su presencia es poco frecuente, y a su ver pueden aparecer en otros cuadros como | coledocolitiasis v colangitis que amerita su estudio. | SIGNOS DE ALARMA Presencia de signos de Sepsis (taquicardia, polipnea, fiebre/hipotermia y Jeucocitosis/leucopenia), Sepsis Severa (con hipoxemia u oliguria) o Shock Séptico (con descompensacién hemodinémics) revela la presencia de wa complicaciéa y amerita el monitorea hemodindmica estricto y el uso de ‘medidas de resucitacion agresivas previas a la cirugia, Las complicaciones de la colecistitis aguda constituyen graves urgencias en la evolucién de las enfermedades presentindose en el 5 al 10% y produciéadose en algunas de ellas hasta el 25 al 30% de muertes, por lo que requieren un tratamiento quirirgico inmediato, La mortalidad total por complicaciones Mega al 20%. Se presentan generalmente al términa de la primera semana pero hacerlo al segundo o tercer dia de diagnosticada la enfermedad por ias condiciones de! paciente y la variedad particular de la complicacién, El tratamiento quiringico debe ser temprano dentro de las primeras 72 horas. Complicaciones de la Colecistis Aguda:a. Perforacién 1. Con peritonitis localizada 2. Con peritonitis goneralizada b, Absceso pericolecistico c. Empiema 4. Ruptura e. Gangrena Fistulizacion 1. Colecistointestinal a) Colecistodvodenal ) Colecistoyeyunal 2. Colecistocolénica _ 3. Colecistoduodenoeolénica 8, feo Biliar La presencia de Ictericia, asociado a fiebre estaria relacionado a una colangitis por coledocoliasis 0 por fistula colecisto-coledociana (siedrome de V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ‘© Apendicitis aguda: En pacientes jévenes el dolor estaré mis probablemente causado por apendicitis (localizacién subhepética), mientras que en el anciano es tads probable la colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de mis dificil diagnostico y la iotericia puede orientar hacia la patotogia biliar. ‘© Dispepsia simple; en pacientes jévenes, con antecedentes, pueden producisse agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis. Llegan ai hospital con un aspecto de menor afectacién y un dolor menos intenso, es decir, no impresiona enfermedad grave, a diferencia de los afectados de colecistitis. Las dispepsias, suclen producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se localiza es més frecuente en epigastrio, siendo la palpacién dolorosa de forma no localizada. ‘Wicera duodenal penetrante o perforada. Uleera gastrica aguda o perforada. Pancreatitis aguda; con la elinica no es posible diferenciar entre ambos procesos, La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis. © Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento répido del volumen del higado o por inflamacién hepética, como; hepatitis, hepatitis alcohdlica aguda, insuficiencia cardiaca derecha, entre otras. EXAMENES AUXILIARES Debemos recordar que estos estudios tienen una sensibitidad y especificidad que rd alcanzan 100%, es decir existen falsos negativos y falsos positives, El resultado de estos studios dependerd en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza ¢l examen ¥ 310s no debe retrasar o sustituir a la intervencién quirirgica oportuna cuando los das clinicos lo indican.1) EXAMENES DE LABORATORIO. © Hemograma completo; bay leucocitosis en 85% de los casos, pero el recuento puede ser normal en los tretados con antiinflamatorios o en los ancianos. © Bilirrubina sérica; aumentada en 50% de los pacientes, también hay incremeato discreto de atnilasa sérica, de transaminasas y fosfatasa alcalina, 2) ESTUDIOS DE IMAGEN, + Radiografia simple de abdomen, viene determinada por la exclusiéa de otras causas de abdomen agudo. Su utilidad es escasa aunque puede identificar la cfleulos radiopacos que constituyen 15% en la litiasis vesicular, presencia de gas en la pared vesicular o en la via biliar, y la presencia de neumoperitoneo por perforacién o ruptura colecistica. * La ecografia (CO) debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis aguda. Recordar que los signos ecograficos importantes en un reporte son: ' engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensién de la vesicula didmetro antero-posterior mayor de $ cm, cambios en su morfologia, bilis ecogénica, signo de Murphy (al paso del transductor del coégrafo), pared vesicular engrosada y liquido pericolecistico, determinar masas y aumento de volumen de los conductes biliares y pincreas, de manera que puede ser itil en casos complicados 0 cuando el diagnostico es incierto, © Signos Tomogréficos: Debe solicitarse en caso de duda diagndstica o evaluacién de compromise de érganos adyacentes, * Colecistitis aguda litiésica; distension de la vesicula biliar mayor de 5 cm. En ef didmetro antero-posterior y transversal, engrosamiento y nodularided de la pared de la vesicula biliar, cdiculos de la vesicula y/o en el conducto cistico, borde mal definide de ta pared de la vesicula biliar en interfase con el higado, anillo delgado de liquide pericolecistico, aumento de la densidad de la bilis, La prueba especifica de colecistitis aguda es la colegammagrafia con fcido iminodiacético (IDA) marcado con tecnecio-99m, delinea higado y vias biliares extrahepéticas, vesicula, y el flujo hacia el interior del intestino delgado. En nuestro medio su isponibilidad es restringida. VU, MANEJO: Todo paciente con un cuadro clinico sugestive de Colecistitis Aguda evaluado por el Cirujano Asistente o Residente de 3er afio y deber ser hospitalizada, 2. PLAN DE TRABAJO a. Terapéutica + NPO (Nada por Via Oral) + Hidratacién endovenosa: Cloruro de sodio al 9/0 (Ilitro en 8 horas) de acuerdo al estado de hidratacién y capacidad cardiovascular. Cambiar a Dextrosa al 5% al segundo dia de hospitalizacién. © Uso de Analgésicos Antiinflamatorios asociados a antiespasmédicos: Ketorolaco 30-60 mg EV c/8h © Ketoprofeno 100 mg EV ch o Clonixilato de Lisina 200 mg c/l2h ssociado con Hioscina o Pargeverina. * Eluso de antibisticoterapia profiléctica est recomendado para prevenit las infecciones postoperatorias en Ins colecistectomias electivas 37‘+ Usar analgésicos 0 antiespasmédicos, sélo cuando se esti seguro det dingnéstico y ya se tomé la decisidn quirargica, explicando al paciente ol efecto paliativo y transitorio de este. ‘+ Uso de sonda nasogisirica en caso de voritos o distensién abdominal y de sonda vesical en caso de compromiso hemodindmico. * El uso de vendaje eléstico de miembros inferiores es obligatorio en pacientes mayores de 40 afios y obesos. + Proteccién gistrica eventual segin sintomas gistricos asociados_ y comorbilidad con Ranitidina 50 mg Ev o/8h u Omeprazol 40mg Ev ob, ‘Uso de Anticméticos como Dimenhidrinato 60 mg Ev condicional a vomnites, b. Exdémenes Auxiliares: ‘* Ecografia Abdominal. © Tomografia Abdomen Superior (opcional), en casos seleccionados-ver texto previo. Hemograma y hematocrito. Glucose, Urea y Creatinina Amilasa sérica Bilirubinas, Fosfatasa Alcalina y/o Gamma Glutamil Transpeptidasa Examen de orina. Blectrocardiograma. Radiografia de t6rax (en mayores de 60 afos y pacientes con enfermedad. pulmonar concomitante). Riesgo quirirgico efectuado previa interconsulta a Medicina Interna © Byaluacién Neumoldgica, Cardiolégica, ete; segin la patologia concomitante del paciente, * Evaluacién Gastroenteroligica, en caso de sospecha de coledocolitiasis cen ausencia de signos de sepsis para tx realizacién de una Colangio Pancreatografia Retrégrada Endoseépica (CPRE) previa a la citugia. El tratamiento quinirgico es de urgencia dentro de las primeras 72 horas de enfermedad. Si la evolucién del paciente ha sido favorable con remision del dolor y demés sintomatologia, afebril y con tolerancia oral adecuada, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomla se realiza en forma diferida de manera electiva en las proximas semanas, Si la evolucién del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, Ieucovitosis u otros signos de sepsis) se indicaré la colecistectomia de urgencia Antibi6ticoterapia Profilactica Las cefalosporinas han sido ampliamente usadas para este fin y consideradas efectivas como profilaxis para cirugfas biliares. Sin embargo, éstas no presenter actividad contra los Enterococos, A diferencia de la Ampicifina-Sulbactam, que ha demostrado. mejor prevencién de infecciones comparado cov les Cefatosporinas, debide sobretodo a su buena accién contra los enterococos,Bs por esto que se debe utilizer a la Ampicilina-Sulbactam como antibistico de cleccién para profilaxis en cirugias biliares (Tabla 1), especialmente cuando la ‘ncidencia de infecciones por Enterococo es alta, como en nuestro medio ¢. PROCEDIMIENTOS (CTRUGIA): COLECISTECTOMJA CONVENCIONAL, COLECISTITIS AGUDA Incisién de eleccién; Kocher, Aspiracién o secado con gasa de liquido libre y liberacién de adherencias. Colocacién sistematica de compresas y separadores. Aspirar con aguja No 14-18 el contenido de la vesfcula tensa y distendida, para facilitar fa sujecién del Grgano y 1a diseccién de les estructuras del triéngulo de Calot. © Si hay pus en vesfcula, teuido peritoneal o exudado al abrir la cavidad peritoneal, se deberd obtener muestra para cultivo y enviar a patologia la vesicula biliar. * Disecar con extremo cuidado cl infindibulo y conducto cistico, el que puede star muy friable, para no lesionar las vias biliares extrohepaticas. Ligadura y seccién de In ateria cistica con hilo de algodén No 19 0 Seda ‘Negra 2/0. Reparar con hilo de algodén 0 el conducto vistico. + Ep caso de requerir colangiografia intraoperatoria, ésta se realiza mediante la. nsereién de una sonda de alimentacién No 6 u 8 a través del conducto cistico Gjado por ligadure simple de hilo de algodén y se administra Jentamente 20 ml de contraste hidrosoluble Uromirén diluido 1:1 con solucién fisiolégica, Diseceiéa directa despegando la vesicula del lecho con bisturi monopolar. Ligadura doble y seccién del conducto cistico con Acido Poliglicélico 0 en su mudién proximal. Extirpacién de la Vesicula Biliar Electrofulguracién det lecho vesicalar y hemostasia. Lavado local del sitio quirirgico con Cloruro de Sodio al 9%o y control de hemostasia. » Colocar drenaje laminar segiin preferencia del cirujano, evaluando la probabilidad de swsaro o bilitragia. > Aponeurosis: Acido Poligliedlico # 0 6# 1 Puntos Continuos. > Irrigacién a presién con 1 It de sucto fisiolégico (opcional) luego del ierre del peritonco y aponeurosis. > TCSC: Acido Poliglicdlico t # 2/0 Puntos Separados (opcional) > Pick Nylon # 4/0 Puntos Separados o subcuticulares, 0 Acido Poliglicélico 4/0 incoloro puntos subcuticulares. COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADAIncisién de eleceida: Kocher. Aspiracién del absceso perivesicular. Procedimicntes y colevistectomiia igual que en CA no complicada Lavado local con Cloruro de Sodio al 9%o. Drenaje laminar por eontrabereura. Cierre por planos: > Peritoneo: Acido Poliglicdlico # 0 Puntos Continuos, > Aponeurosis: Acido Poliglicélico # | Puntos Separados y Cruzados, ® Inigacién a presién con I It de suero fisiolégico luego del cierre ce! peritoneo y aponeurosis. Piel y TCSC se dejan abieras para un ciate primmatio diferito después de 4 6 5 dias (En casos seleccionados puede realizarse un cierre primario de pief). COLECISTITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA, + _Incisién de eleccién; Mediana 0 Kocher ampliada (Subcostal bilateral), Procedimientos y eolecistectomis igual que en CA no complicada. + Lavado exhanstivo de la cavidad abdominal con sueto fisiolégico tiblo hasta obtener liguido claro (usualmente entre 9-10 litros). Uso de drenaje laminar en zona del absceso o plastron. ‘Omentectomia parcial segiin el caso. Cicrce por planos igual que en CA+PL, LECISTECTOMIA LAPAROSCOP! CONTRAINDICACIONES Absolutas: que son fas mismas que para la colecistectomia abierta (falta de tolerancia a anestesia_ general una coagulopatia _incontrolable, descormpensacién hemodinsmica) Relativas: cirugia abdominal previa en el cuedrante superior derecho del abdomen, embarazo, céncer de vesicuta, cirosis con hipertensién portal, coagulopatia controlada, enfermedad eardiopulmonar severa controlads, TECNICA QUIRURGICA: @ Ubicaciéa de los trocares : ‘Técnica Americana (posicién decitbito supino brazos y piernas pegadas) 0 TI: (10mr.) ombligo 2; (10 mm.) epigastric © 13: (5 mm, flanco derecho ‘T4: ($ mm.) entre el T1 y el T3 ° ° Féonica_ Francesa (posicién dectbito supino brazos pegados, piernas separadas) 2 TI: 10mm.) ombigo © 72: (5 mm.) epigésirico 2 T3:(10 mm.) flaneo izquierdo © T4: (5 mm) flauco derechoKAKA KASS 3 Neumoperitoneo entre 12- 14tmm.Hg. Paciente en posicién supina en Fowler y lateralizado a la izquierda. Exploracién de Ja cavidad e identificacién de vesicula biliar. Liberacién de adherencias con diseccién roma, hidro diseccién o con ‘monopolar. * Diseccién del triangulo de Calot e identificacién del conducto y arteria cistica. Clipaje por 3 del conducto cistico (2 proximales y J distal) y seccién de éste, En caso de requerir colangiograffa transoperatoria, ésta se realiza de manera similar a la técnica convencional, ‘+ Clipaje por 2 de la Arteria Cistica (1 proximal y 1 distal) o 1 clip proximal y electrofulguracién del distal. ‘+ Diseccién y despegue det lecho vesicular con gancho monopolar y colecistectomta, Extraccién de la vesicula embolsado por trocar umbilical. Lavado de cavidad en caso de peritonitis. Colocacién de drenaje laminar condicional. Desinfeccién del orificio del trocar umbilical con yodapovidons. Si se reinstaia el trocar umbilical, reemplazarlo por otro estéril, ademas del cambio de guantes. Aspiracién del neumoperitonco « Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mma, con sutura sintética absorbible: Acido Poliglicélico #0 0 1, y piel con sutura sintética no absordible monofilamento: nylon # 4/0 puntos intradérmicos 0 separados, 0 subeuticular con Acido Poliglicélico incoloro 4/0 cubierto con cinta adhesiva cutinea. Causas de conversién a citugia abierta: Dificultad en la técnica quirirgica, Falta de identificacisn de las estructuras del triangulo de Calot Coledocolitiasis. Sangrado no controlado. Falla en el equipo Fistula Colecisto-coledociana, Cancer de Vesicula Biliar, Lesién compieja de la via biliar. COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA Esté indicada en: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la cirugia (Biad, enfermedades asociadas, etc.). Drenaje pereutaneo de la vesicula guiado por ECO / TAC utilizando anestesia local por Radiologia Intervencionista con presencia del Cirujano. LUGAR Y FORMA DE ATENCION a. Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: en las diferentes servicios de hospitalizacion. b. Procedimiento quirirgico: En sala de operaciones. 41Post-Operatorio: En cl servicio de Cirugia B, eventualmente en ei sector A, En caso que requiera monitoreo y manejo intensivo se trasladara a las unidades de Cuidados Intensives CIQ, UCI o SOC Trauma, Seguimiento Ambulatorio: En el consultorio externo No 10, 4. TRATAMIENTO (POST-OPERATORIO) COLECISTIS AGUDA NO COMPLICADA © Hidratacin parenteral segtin evolucién clinica. * NPO por 12-18 horas, de acuerdo a Ja anestesia empleada (regional 0 general) excepto indicacion del cirujana 0 anestesiélogo. ‘+ Probar tolerancia oral con liquidos claros y continuar con dieta blanda inmediatamente. ‘+ La antibisticoterapia profildctica (Tabla #) sera descontinuada en el post- ‘operatorio, salvo indicacién del cirujano principal de continuarla por no més de 24 horas 6 por evento quinirgico reportado. Esta serd colocada durante la induccién anestésiea © Analgesia horaria endovenosa 0 intramuscular hasta el segundo dia y continuar por via oral. + Deambulacién precoz, COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA Hidratacién parenteral segiin evolucién clinica. Alimentacién oral progresiva: Nada por via oral (NPO) en caso de prosentar fleo ~ 1-2 dias, dieta liquida, luego progresar a blands y completa, : * La antibioticoterapia sera de acuerdo al cuadro clinico y enfermedades 6 procesos infecciosos concomitantes, estableciéndose en forma escalonada las asociaciones antibiéticas recomendadas en el anexo. (Tabla 2).Se ha demostrado que ef uso de Ampicilina-Sulbactam redujo Jos dias de estancia hospitalaria comparado con cefalosporinas de 3ra generacion, piperacilina-tazobactam y levofloxacina en pacientes con infecciones intraabdominales complicadas , incluyendo casos de colecisttis * Los antibioticos deben tener cobertura para gérmenes gram (-) y gram (+) y para gérmenes anaerobios. Cuadro 1. + La cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres dias y luego, en ausencia de fiebre 0 complicacién infecciosa, debe ser rotada a via oral con ampicilina-sulbactam 6 ciprofloxacino + metronidazol una duracion de 7-10 dias © Movilizaci6n precoz del dren Jaminar en PO! (para "romper" el tapén de fibrina) y en forma paulatina a partir del PO3 hasta su retiro defiaitivo, exelusivamente por el Residente o Asistente responsable. + En caso de infeccién del sitio operatorio superficial, lavado diario de Ia ‘erida operatoria abierta usando irtigacién a presién con t litro de suero fisiolégico 1 a 2 veces al dia. © Analgesia horaria EV. los primeros dias, luego rotarla a via oral. * Deambulacién precoz, 4‘© Affonte de la herida operatoria al cuarto dia, en ausencia de infeccién con cinta adhesive o puntos separados con Nylon 4/0 5. CONSIDERACIONES ESPECIALES a, Cuando el paciente con diagnéstico de Colecistitis Aguda eursa con shock séptico y/o disfuncién organics aguda, seri mangjado en CIQ, UCI 0 Shock ‘Trauma, con fa finalidad de dar apoyo hemodindmico yentilatorio (Tabla 2) (si lo requiere), fluidoterapia, antibiéticoterapia de amplio espectro, inotrépicos, etc. en un intento por mejorar y compenser su condicién clinica previa a la accién quirirgica, b. Los pacientes con cuadro florido de Colecistitis Aguda y con Pancreatitis ‘Aguda concurrente que persista con signos de sepsis deben ser sometidos a colecistectomfa de emergencia, c. En caso de asociarse una coledocoliasis con colangitis o fistula biliar, éstos problemas deben de sofucionerse definitivamente una vez realizada la colecistectomnia 6, CRITERIOS DE ALTA a, COLECISTITIS AGUDA NO COMPLICADA. Paciente afebril, con buena tolerancia oral, sin ictericia, herida operatoria en buenas condiciones, con dolor postoperatorio minimo. Alta a las 48-72 horas. En caso de Colecistectomia laparose6pica, alia a las 24 hores, Se puede considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicacién del cirujano. b. COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA Paciente afebril 6 temperatura menor 6 igual a 38°C por 48 horas, tolerando dicta blanda, con dolor postoperatorio minimo, sin ictericia, herida operatoria ea buenas condiciones 6 infeccién minima controlada, sin dren intra-abdominal. Alta entre el 3er.-Sto. dia post-operatorio, segin evolucién clinica o indicacién del cirajano El paciente debert salir con indicaciones medicas escritas, dadas por el médico Residente tratante donde figure: fa dieta, tos antibidticos y analgésicos a recibir especificando la cantidad y el horario a emplear. Ademas debe incluirse ios signos de alarma a tener presente. Deberd ser citado al consultorio externo de cirugia N° 10 para su evaluacién y después para el retiro de puntos 6 cierre de la herida operatoria a los siete dias y posteriormente para su control y alta definitiva. VILL = COMPLICACIONES a. Infeceién de sitio quirirgico: que varia desde infeccién de herida operatoria, absceso subaponeurotico hasta colecci6n residual intraabdominal. b. Dehiscencia de! mufién cistico: Que varia desde un bilioma, fistula con bilisragia basta peritonitis biliar. Hemorragia, por sangrado proveniente de Ta arteria cfstica. Hematoma de pared abdominal e. Evisceracién aef. Lesion de la via biliar g. LesiGn Intestinal REFERENCIA ¥ CONTRAREFERENCIA: Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quiningicas 0 sobrepase st! capacidad en sala de operaciones, tendré que transferir « los pacientes durante el preoperatorio, La transferencia debe ser coordinada por el residente de tro com los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Asistente de tumo y: mediante ta redaccidn de la hoja THOI, Pacientes con diagnéstico de Colecistitis Aguda menores de 14 afios, serin interconsultados al servicio de cirugia pedidtrica durante el tumo regular. Pacientes con hallazgos intra-operatérios 6 matomo-patolégicos de neoplasia maligna, seran interconsultados al servicio de cirugia oncoldgica.X. FLUXOGRAMA: COLECISTITIS AGUDA. DOLOR AGUDOEN: (CUADRANTE SUPERIOR DIRECHO E HIPERSENSIBILIDAD SOSPECHA DE COLESITIEIS AGUDA, ‘= Buena historia clinica y examen fisico ‘= Ingreso a Observaciéa. «© Bnvié de exmenes de laboratario BHC « Bilirrubinas, amilasa, transaminazas, fosfatasa aicalina ‘¢ Envio de estudios de Imagen Ultrasonido y/o Rx. simple abdomen Eas ote NO ' Evaluacida TAC contin 24 b, Ota en cada refer. 0 No renine eriterios ‘Reine_crivzios quirirgicas sbordar de acuerdo ala guivirgicos: mejoria ‘Vesicula palpable, ef, sisma femprana Avanzads, Toxicidad, ec Alta y progeumsar o: 688 ‘Veloracisn pre-operetoria semanas — Teo. y Rxyi0 otros ceximanes especiales copeesrecraa GOAVERCIONA +] TAPAROSCORSXt. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1, Barscco G.B.Colangiografis operatoria y cirugia biliar Bol Ac Per.Cit.1950,155-73 2. 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PC: Puntos continuos PS: Puntos scparados Cuadro No.1 Bacterias mas frecuentes en la Bilis de IaCuasiro No.2 Fisiopatogenia de Ia Colecistitis Aguda (Catcutos Biiares ‘Obstruccién del conducto cfstica Dolor (Celica tiiar) + xy : F tatamacion, wv “a La obstruccién cede (90% de los casos) La Obstruceién no cede (10% de los casos) Cambios histolégicos minimos Inflamacisn y Edema Cicatnizacién + Fibrosis + + Compromiso Vascular Eventual evolucién a Colecistts Crinica ; Complicaciones + ESQUEMA ANTIBIOTICO PROFILACTICO RECOMENDADO EN COLECISTITIS AGUDA 4 Tabla 1 Primera Akemativa h 4 Segunda Alernaiva Mierwomanios | Coes Agu 0 Coles Aguda no Compas Bacilos gramnegativos . Bacilos |Ampicilina-Sulbactam (Cefazolina o Cefalotina 2g EV en grampositivos | 1,5 gramos durante la induccidn anestésic, ‘Anaorobios | induccién anestésica En cuadros no complicados el esquema terapéutico profilctico debe incluir_una sola dosis en tas primeras 24 horas. En caso de existir COLECISTITIS complicada, ol tratamiento antibistico debe ser por7 dias, 49 ee ee eeESQUEMA ANTIBIOTICO EN COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA 0 CON: EVOLUCION CLINICA GRAVE Tabla 2 Microorganismos Primera Aiternativa Sogunde Aiterativa Enlerococcus Ampicilina/sulbactem 1.53.0 ¢ 6 Anapicilina 500 mg ct Closerium 6 , + perfringens Sulbactam Escherichia colt 15-30 ge/12 horas ‘Clindamicina 600-900 Pseudomonas ‘ ing IV eal aeroginesa Piperacilina 4 g cf6 horas) con + tazobactin (0,5 g 46 horas) y Geststmicina 1.5 Baceiriodes fragitis Geatamicina (3 4 5 mg/K dia) rag Gentmicin (4 5 kg) mpg Ceftriazona 1 g 1V 0 Ciproftoxacino 200 mg BV 0 Cefuroxima 1.5g 1V ‘Metronidazot 500 mg EV 0 ‘Clindanicina 600-900 me EV XDI, RECURSOS Recursos Humanos: Recursos Materiales: Cirujano Principal Médico Residente Médico Interno o Externo Médico Anestesidlogo Enfermera instrumentista y/o circulant. Centro Quinirgico implementado, Set de suturas Set de laparotomia bisico mayor o menor seginn el caso, Equipo e instrumental de video-Iaparoscopia completo.