MEDICINA: POLITRAUMATISMO

INTRODUCCION En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las
primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es
superado nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias.
Directa o indirectamente los traumatismos tienen adems alto impacto financiero, por los gastos que
generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos. La muerte en los pacientes politraumatizados
puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difcilmente
tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de mdula
espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias
masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del
paciente politraumatizado, perodo en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se
instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas
subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o
lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva. Ms tardamente (das o semanas despus del
traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgnica mltiple. El
trmino politraumatismo se suele utilizar de forma indiscriminada para referirse a pacientes con
diversas contusiones o fracturas cuando las mismas no representan un riesgo vital para el sujeto, por lo
que intentare delimitar ms exactamente el concepto.
Politraumatizado: Es todo herido que presenta dos o ms heridas traumticas graves perifricas,
viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusin respiratoria o circulatoria que
suponen riesgo vital para el paciente. Una segunda defi nicin sera: individuo que presenta lesiones
seas traumticas, con afectacin de una o ms vsceras y que entraan repercusiones respiratorias y/o
circulatorias que colocan al paciente en una situacin crtica que requiere una valoracin y tratamiento
inmediato, estableciendo una serie de prioridades teraputicas.
En ltimo lugar, a modo de resumen, podemos decir que en un politraumatizado coexisten lesiones
traumticas mltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas,
riesgo vital para el sujeto. Un politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida, en
otros casos hablaremos de policontusionados o polifracturados.
MEDIDAS DE PROTECCIN Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser
considerado portador potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe
observar las Medidas Universales de Proteccin: 1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas), anteojos,
polainas y ropa impermeable, para proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre o
lquidos corporales. 2. Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes (agujas, hojas de bistur y
otros elementos cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las jeringas.
Todos estos elementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes especialmente diseados
para ese propsito. 3. Manejo adecuado de sangre, lquidos corporales y tejidos. Incluye no slo el
manejo de las muestras en el rea de urgencias, sino tambin su transporte y manipulacin en el
laboratorio. 4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si se contaminaron con sangre u
otros fluidos corporales, antes y despus del contacto con los pacientes y siempre despus de retirarse
los guantes.
Elementos necesarios en un servicio de urgencias para la atencin inicial del trauma Oxgeno
(mscaras, nebulizadores) Collar cervical semirrgido Succionador (cnulas rgidas) Cnulas
orofarngea y nasofarngea Tubos endotraqueales (de varios nmeros) Laringoscopio (con hojas curvas
y rectas) Bolsa reservorio de oxgeno Catteres plsticos No. 14 o 16 Fr Jeringas Tubos de trax y

trampas de agua Lactato de Ringer o Solucin Salina Normal Apsitos y compresas estriles
Inmovilizadores para fracturas Tablas espinales largas Equipo de pequea ciruga
CAUSAS DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO La mortalidad debida a un politraumatismo
tiene una distribucin modal en tres picos (trimodal):
Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al accidente por
rotura de grandes vasos, lesiones de rganos vitales, obstruccin de la va area, trauma torcico grave,
etc...
Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas despus del incidente. Las muertes son
debidas a hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotorax, rotura de vsceras (bazo, hgado..) y
lesiones o fracturas asociadas a grandes hemorragias.
Tercer pico: muerte tarda, das o semanas despus del politraumatismo. Debida a sepsis o fallo
multiorgnico.
En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer. Son las del segundo tipo las susceptibles de
tratamiento, por lo que se beneficiaran de una asistencia sanitaria inmediata. As se habla de la hora
dorada, para que sta alcance su mxima eficacia y el mnimo de mortalidad han de cumplirse tres
condiciones: o Inicio del tratamiento de forma inmediata. o Reduccin al mximo del tiempo de
transporte desde el lugar del traumatismo hasta un centro adecuado. o Transporte en un medio
adecuado y con personal cualificado y competente.
VALORACIN INICIAL Actualmente el ingreso de un politraumatizado en un servicio de urgencias
hospitalarias suele realizarse por una ambulancia medicalizada, con lo cual el paciente suele venir
intubado, relajado, con collarete cervical y con una va perifrica, por lo que el trabajo de enfermera es
diferente cuando el politraumatizado llega a urgencias por otros medios (compaeros de trabajo o de
accidente, ambulancias sin el adecuado personal y equipo, etc...). Los pasos a seguir en la asistencia a
un politraumatizado en un servicio de urgencias son: Pasar de inmediato a la sala de shock o de
urgencias. Colocar al paciente en la cama con sumo cuidado y desnudarlo evitando movimiento
inadecuados, por lo que se debe cortar la ropa. Monitorizar y tomar las constantes vitales (TA, pulso,
frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno...). Estabilizacin del raquis cervical (collarete).
Canalizacin de una o dos vas perifricas. Extraccin de sangre para hematimetra, bioqumica,
coagulacin, pruebas cruzadas y saturacin de oxgeno. Examen rpido y exhaustivo con valoracin de
la va area (permeabilidad), respiracin (frecuencia, ritmo, simetra en la expansin, entrada de aire...),
circulacin (frecuencia, ritmo y forma de pulso, objetivar hemorragias...) y estado neurolgico (escala
de Glasgow), para ESTABLECER PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO.
TRIAGE DE TRAUMA El objetivo del Triage es lograr la mayor sobrevida posible de pacientes
lesionados.
Los pacientes son clasificados en diferentes categoras con fines de atencin. El propsito del Triage es
salvar el mayor numero posible de pacientes, determinado ello por las circunstancias y recursos
disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en relacin de quien recibir tratamiento primero o de si
lo recibir. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en la experiencia diaria, no se aplican cuando
existen vctimas en masas. El Esquema de Clasificacin mas recientemente utilizado divide a los
pacientes en cinco categoras, basado en las necesidades de atencin y probabilidades de sobrevida.
Inmediato,
Primera Prioridad, Roja: Pacientes cuya lesin es crtica pero se puede resolver en mnimo tiempo con
poco equipo, con pronstico bueno de sobrevida. Retardado,

Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes con lesiones serias pero que no requieren de manejo inmediato
para salvar su vida o su extremidad. Expectante, Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes cuya lesin es
tan severa que solo tienen una mnima posibilidad de sobrevida. Mnima,
Tercera Prioridad, Verde: Pacientes con problemas menores que pueden esperar a ser tratados, o que
pueden incluso ayudar en el rescate.
Ultima Prioridad, Negra: Paciente que no responde, sin pulso y sin respiracin, Fallecidos.
ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO Como primera medida en la asistencia un politraumatizado
se debe realizar una VALORACIN INICIAL del estado del paciente; este reconocimiento primario se
basa en una evaluacin global de la situacin y en la deteccin de problemas vitales con adopcin
inmediata de las medidas teraputicas necesarias para su correccin, no perdiendo tiempo en maniobras
que no tengan una repercusin directa sobre la evolucin del paciente. Para ello, y siguiendo las
recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, se establece un orden de prioridades aplicando
una regla nemotcnica basada en las primeras letras del abecedario en ingls, de forma que cada letra se
corresponde con cada paso a seguir:
Lo que se le conoce como Evaluacin Inicial y comprende tres fases: I. Revisin Primaria II.
Resucitacin III. Revisin Secundaria
Si bien a continuacin se separan estas tres fases con fines didcticos, en la prctica estos procesos se
llevan a cabo en forma simultnea y se repiten cclicamente. La Revisin Primaria y Secundaria deben
repetirse con frecuencia durante el proceso de atencin, con el fin de detectar cualquier condicin de
deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato.
I Y II REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN Su objetivo es evaluar de una forma rpida y
precisa las funciones vitales y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesin que amenace la
vida. Utiliza la nemotecnia (inicialmente en ingls) A, B, C, D, E y comprende:
A. Airway. Va Area con control de la columna cervical.
B. Breathing. Respiracin y Ventilacin.
C. Circulation. Circulacin con control de la hemorragia.
D. Disability. Dao neurolgico. (Miniexamen Neurolgico) con un mtodo simplificado ARIP que
explora de forma rpida: Alerta. Respuesta Verbal. Inconciencia Pupilas (Iguales,
simtricas y que respondan a la luz)
E. Exposure. Desnudar paciente, Exposicin del paciente con prevencin de la hipotermia.
A. AIRWAY.
Mantener la va area y control de columna cervical
La causa ms frecuente de muerte evitable en los politraumatismos es la obstruccin de la va area,
bsicamente debida a cuerpos extraos: dientes, sangre, vmitos, cada de la lengua por el bajo nivel de
conciencia, trauma facial que puede afectar a las estructuras de la va area, etc... Deberemos
considerar siempre, hasta que se demuestra lo contrario, la existencia de lesin de columna cervical en
todo paciente con bajo nivel de conciencia y/o con traumatismo por encima de la clavcula, por lo que
se deber colocar un collarete cervical.
Signos de Obstruccin de la Va Area:
Agitacin.
Alteracin de la conciencia.
Retracciones intercostales y empleo de los msculos accesorios.
Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos.

Pacientes con Riesgo de Obstruccin de la Va Area:

Paciente inconsciente con trauma craneoenceflico.
Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
Trauma maxilo-facial severo.
Trauma cervical.
Trauma torcico.
Negativa para acostarse en decbito supino.
En Sala de Shock o Sala de Urgencias se requiere:
- Aspirador que funcione correctamente y con diferentes sondas de aspiracin y conexiones.
- Baln-Vlvula con mascarillas de diferentes tamaos y aporte de oxgeno.
- Tubos de Mayo de diferentes tamaos.
- Laringoscopio, con palas de varios tamaos y correcto funcionamiento de la luz.
- Tubos endotraqueales de varios tamaos.
- Fiadores de varios grosores.
- Lubricante.
- Jeringa para insuflar el baln del tubo endotraqueal.
- Fonendoscopio para comprobar la correcta colocacin del tubo endotraqueal.
- Venda de gasa o esparadrapo para fijarlo.
Puede ocurrir que no se pueda realizar la intubacin por diferentes motivos, en estos casos se puede
realizar una cricotirotoma o traqueotoma.
Frmacos recomendados para facilitar intubacin en el manejo prehospitalario
1 Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparacin, se puede utilizar en pacientes
hemodinmicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg
2 Propofol, midazolam y tiopental son una opcin pero deben usarse con extrema precaucin en
pacientes hemodinmicamente inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente despus, excepto en el paciente en paro.
Lidocana en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)
B. BREATHING.
Valoracin de la respiracin
Una va area libre y permeable no equivale a una respiracin adecuada, deberemos comprobar la
calidad, eficacia y frecuencia de la respiracin. Se auscultaran ambos pulmones, se inspecciona la
presencia de cianosis, disea, taquipnea, etc... Si la respiracin no es adecuada se ventilar y oxigenar
al paciente con balnvlvula, mascarillas de alto fl ujo, etc.
Es importante comprobar que el respirador funcione correctamente, que est conectado a la red y que
ofrezca presiones efectivas, tambin que funcione adecuadamente el respirador de transporte y que
existan, al menos, dos botellas de oxgeno completamente llenas.
Lesiones que pueden comprometer la ventilacin y la respiracin
Neumotrax
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Hemotrax
Neumohemotrax
Volet costal con fractura esternal
Taponamiento cardiaco
En estos casos, sobretodo en el neumotrax a tensin, se debe realizar una toracocentesis de urgencia,
por lo que enfermera debe tener preparado el material necesario: trocar torcico de varios tamaos,

antisptico, mesa auxiliar con pao estril, caja de ciruga fina, hoja de bistur, guantes, gasas y
compresas estriles, campana bajo agua y punto de seda para fijacin del drenaje.
C. CIRCULATION.
Valoracin de la circulacin y control de hemorragias
Cerca de un tercio de los politraumatizados fallecen por hemorragia. Se han de valorar datos clnicos
como vasoconstriccin cutnea, frecuencia cardiaca, hipotensin, etc..., es importante pues monitorizar
al paciente con TA y control de EKG, pulso y saturacin de oxgeno.
Identificar y controlar los puntos de hemorragia externa mediante compresin directa, conseguir acceso
venoso adecuado con catteres gruesos (14-16 G) para reposicin rpida de volumen, existiendo
algunas discrepancias entre iniciar las perfusiones con coloides o cristaloides.
Si despus de la reposicin inicial no se consigue remontar el estado de shock se iniciar la transfusin
de sangre, incluso sin cruzar, y se investigar la existencia de lesiones hemorrgicas internas que
precisaran control quirrgico urgente en quirfano.
En estos pacientes se requiere tambin la realizacin de sondaje vesical (excepto si se sospecha rotura
uretral o vesical), por lo que deberemos tener preparado el material adecuado para realizar la tcnica:
sondas vesicales de varios tamaos, rectas y curvas, antisptico, guantes estriles, pao estril,
lubricante, gasas estriles, jeringa de 10 ml. Con SF, bolsa colectora y gancho se sujecin a la cama.
Con respecto a la perfusin de lquidos para recuperar la volemia, se suele iniciar por coloides si se
realiza antes de los 30 minutos de la prdida hemtica, si es posterior a los 30 minutos se comenzar
por cristaloide seguido de coloide. Es necesario valorar constantemente al paciente para ajustar las
necesidades.
Deberemos tener preparadas las siguientes soluciones de perfusin:
CRITALOIDES:
Cloruro sdico al 0,9%.
Ringer lactato.
Glucosa al 5%.
COLOIDES:
Expansores del plasma: Hemoc...
Plasma.
Sangre total.
Plaquetas.
Recordar que se debe administrar una unidad de plasma por cada 4-5 unidades de sangre y una de
plaquetas cada 10 unidades para no causar trastornos de la coagulacin.
Para pacientes con TCE deberemos tener preparado Manitol al 20% ya que disminuye el edema
cerebral
Shock por perfusin orgnica inadecuada: El diagnstico inicial se basa en el diagnstico clnico de
signos de perfusin orgnica inadecuada: aumento en la frecuencia cardaca y respiratoria; disminucin
de la circulacin perifrica (llene capilar disminuido), disminucin de la presin arterial del pulso y
alteracin del estado mental (conciencia). La mayora corresponde al tipo hipovolmico, pudiendo en
algunos casos ser cardiognicos.
Shock hipovolmico: La respuesta circulatoria inmediata a la prdida de sangre es compensatoria y hay
una vasoconstriccin progresiva del territorio cutneo, visceral y muscular, con el fin de preservar el
flujo sanguneo hacia rin, corazn y cerebro. La taquicardia es el signo ms precoz.

Se diferencian segn la gravedad en:

Hemorragia grado I (prdida hasta el 15% del volumen sanguneo).
Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.
Hemorragia grado II (prdida del 15-30% del volumen sanguneo). En el adulto representa una
prdida de 800 a 1.500 cc de sangre.
Signos:
o Taquicardia mayor 100 por minuto.
o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.
o Disminucin de la presin y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia perifrica).
o Ansiedad.
o Diuresis 20 a 30 ml/hora.
Hemorragia grado III (prdida del 30 a 40% del volumen sanguneo). En el adulto corresponde a
2.000 cc de sangre. Paciente grave.
Signos:
o Taquicardia mayor a 120 por minuto.
o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.
o Alteracin evidente del estado mental (ansiedad y confusin).
o Cada de la presin sistlica.
o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.
Hemorragia grado IV (prdida mayor del 40% del volumen sanguneo). Paciente crtico, con riesgo
inminente de muerte.
Signos:
o Taquicardia mayor de 140 por minuto.
o Taquipnea mayor de 35 por minuto.
o Cada grave de presin arterial sistlica.
o Diuresis mnima.
o Depresin grave del estado mental (confusin y letargo).
Habitualmente requiere de transfusin masiva y de intervencin quirrgica inmediata.
D. DISABILITY.
Valoracin neurolgica bsica Se debe realizar un examen neurolgico bsico y rpido que sirva para
tener una idea inicial de la situacin neurolgica del paciente y como punto de referencia para
exploraciones posteriores, por ello fijaremos la atencin en aspectos globales: conciencia, respuesta a
estmulos verbales, dolorosos y sensitivos, no respuesta, tamao y reactividad de las pupilas.
Posteriormente se realizar una exploracin neurolgica ms completa cumplimentando el Glasgow
Coma Score (GSC), que oscila en un rango de puntuacin de 3 a 15 puntos, valorando la apertura de
ojos, la respuesta verbal y la mejor respuesta motora.
VALORACIN TCE Leve: 14-15 ptos. Moderado: 9-13 ptos. Grave: 3-8 ptos.
E. EXPOSURE.
Desnudar completamente al paciente
Como ya se indic anteriormente se debe retirar toda la ropa al paciente cortndola para evitar
movimientos inadecuados y peligrosos. Esta maniobra permitir explorar todo el cuerpo e identificar
lesiones no visibles hasta entonces.
Si no ha habido indicacin mdica hasta entonces, procederemos a colocar ahora una sonda
nasogstrica (SNG), excepto en trauma facial grave que lo contraindique, y sonda vesical, excepto en
rotura uretral o vesical.

VALORACIN SECUNDARIA Y CUIDADOS DEFINITIVOS

Se trata ahora, una vez estabilizado el paciente, de realizar una reexploracin fsica ms detallada con
pruebas complementarias urgentes y diagnsticos ms sofi sticados realizados con vistas al tratamiento
definitivo (Rx, ecografas, TAC, lavado peritoneal, puncin torcica, quirfano, etc...). Para la
revaloracin se debe seguir una secuencia metodolgica empezando por la cabeza y acabando por los
pies: cabeza y cara, cuello, trax, abdomen y extremidades.
El tratamiento definitivo se realizar estableciendo una prioridad en las maniobras diagnsticas y
teraputicas. Durante esta fase se debe reevaluar constantemente el ABCD. Es ahora cuando se tratarn
adecuadamente las heridas, se estabilizarn las fracturas y se realizarn las intervenciones quirrgicas
que sean precisas (laparotoma, toracotoma, neurociruga, ciruga, traumatologa...).
Ante el trabajo de enfermera con un politraumatizado, consideramos ideal que se ocupen dos
enfermeros, uno de los cuales ser el encargado de la administracin de la medicacin y perfusiones.
Ayuda nemotecnia til:
A - Alergias
M - Medicamentos tomados habitualmente
P - Patologas previas
U - ltima ingesta
A - Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Con los datos aportados durante la revisin secundaria se toma la decisin de solicitar auxiliares
diagnsticos adicionales como proyecciones radiogrficas para columna y extremidades, tomografas,
urografas, angiografas, broncoscopia, endoscopia de vas digestivas, etc.
Con respecto a la medicacin es necesario tener preparados una serie de frmacos bsicos:
Hipnticos: inductores del sueo.
Hypnomidate, es el que proporciona mejor estabilidad hemodinmica. Penthotal. Propofol, proporciona
mayor apnea e hipotensin.
Antiflamatorios: Dexamentazona
Benzodiazepinas: Dormicum, Valium....
Relajantes: Anectine, inicio rpido y corta duracin. Tracrium o Nimbex, duracin intermedia, indicado
en pacientes con insufi ciencia renal o heptica por su degradacin a nivel plasmtico y no se elimina
por va renal o heptica. Pavulon, duracin prolongada, puede provocar taquicardia por bloqueo
parasimptico.
Analgsicos: Fentanest. Dolantina. Cloruro mrfifico. Nolotil, Adolonta. Toradol...
Otros: Efedrina, vasoconstrictor que aumenta la TA. Atropina, aumenta la frecuencia cardiaca. Tambin
dispondremos de diversos antibiticos y vacunas antitetnicas.
MEDICINA: POLITRAUMATISMO
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