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Reporte Socioeconomico
Reporte Socioeconomico
I.
-2012/SGSS-GDH/MDSMP
DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD
:
ESTADO CIVIL
:
GRADO DE INSTRUCCIN :
DNI
:
DOMICILIO
:
FECHA
:
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I.
ANTECEDENTES
Tipo de discapacidad:
II.
SITUACIN FAMILIAR
Nombres y Apellidos
III.
Edad
SITUACIN ECONMICA
Fuente de ingresos
Horario
Ingresos percibidos
Estado Civil
Grado
de Parentesco
Instruccin
Ocupacin
Egresos percibidos
IV.
SITUACIN DE LA VIVIENDA
Nmero de habitaciones:
Material de la vivienda:
Servicios:
V.
ESTADO DE SALUD
Fsico:
Psicolgico manifiesto:
VI.
DIAGNSTICO SOCIAL
- Situacin familiar:
Mono parental funcional/disfuncional
Bi parental funcional /disfuncional
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- Situacin econmica:
AYUDA SOLICITADA
-
Atencin psicolgica
Ayuda mdica
Programa PROIL
Otro
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