REPORTE SOCIO-ECONOMICO N

I.

-2012/SGSS-GDH/MDSMP

DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD
:
ESTADO CIVIL
:
GRADO DE INSTRUCCIN :
DNI
:
DOMICILIO
:
FECHA
:
________________________________________________________________________
_____
I.

ANTECEDENTES

Tipo de discapacidad:

II.

SITUACIN FAMILIAR

Nombres y Apellidos

III.

Edad

SITUACIN ECONMICA
Fuente de ingresos
Horario
Ingresos percibidos

Estado Civil

Grado
de Parentesco
Instruccin

Ocupacin

Egresos percibidos

IV.

SITUACIN DE LA VIVIENDA
Nmero de habitaciones:
Material de la vivienda:
Servicios:

V.

ESTADO DE SALUD
Fsico:
Psicolgico manifiesto:

VI.

DIAGNSTICO SOCIAL
- Situacin familiar:
Mono parental funcional/disfuncional
Bi parental funcional /disfuncional

___
___

- Situacin econmica:

Estable con recursos / pocos recursos econmicos

Inestable con recursos / pocos recursos econmicos
- Situacin vivienda:
Discapacidad tipo _________
-Situacin salud:
Necesidad
_____________

AYUDA SOLICITADA
-

Atencin psicolgica

Ayuda mdica

Programa PROIL

Otro

____
____