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Cast
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Nombre del nio o nia ........................................... Edad: ............ Sexo: Hombre/ Mujer
Orden de nacimiento entre los hermanos: .............................................................................
Parto gemelar o nico: ...........................................................................................................
Padre/ madre o tutor que rellena el cuestionario: ...................................................................
Ocupacin del padre:.......................................Ocupacin de la madre:.................................
Nivel de estudios alcanzado:
Por el padre: ................................................... Por la madre ..................................................
Direccin: ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Nmero de telfono: ................................... Centro escolar: ...............................................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------A continuacin encontrar una lista de preguntas. Indique con un crculo la respuesta
adecuada. Todas sus respuestas son confidenciales.
1. Se acerca fcilmente a otros nios y nias para jugar?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
9. Le gusta hacer las cosas una y otra vez, de la misma manera todo el tiempo?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
14. Tiene algn inters que le ocupe tanto tiempo que no hace casi nada ms?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
34. Intenta establecer rutinas para l mismo o para los dems hasta el punto
de causar problemas a otros?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
39. Ha sido alguna vez diagnosticado con alguno de los siguientes problemas?:
Retraso del lenguaje
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Discapacidad fsica
Si
No
Si
No
...............................................................................................................................................................................
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