139624722

AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 139624722

NOMBRES DEL PACIENTE

TIPO AFILIADO

Juan Sebastian Valderrama Quevedo

COTIZANTE

NIVEL PLAN

TIPO DE IDENT.

COPIA

IDENTIFICACION

Cdula Ciudadana

EDAD

1014190222

27

IPS PRIMARIA

1 POS

Centro Medico Familiar Y Odontologico Veinte De Julio

IPS QUE SOLICITA

USUARIO QUE TRANSCRIBE

Corporacion Ips Saludcoop Central De Especilistas Morato

Gilma PErez Zayas

ENTIDAD RECOBRO

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CAUSA EXTERNA

ENFERMEDAD GENERAL

Cdigo

Procedimiento(s)

36100

MEDICINA INTERNA CONTROL

DX. PRINCIPAL
Cant

Finalidad
1 diagnostico

K589

DX. SECUNDARIOS

Lateralidad

Observaciones

No Aplica

FECHA APROBACIN: 2015/05/27

''

TIPO DE PAGO A REALIZAR

PAGO COMPARTIDO

COPAGO

EPS(%)

PORCENTAJE

0.00

USUARIO(%)
0.00

CUOTA MODERADORA

0.00

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

2500.0000

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIN
INSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Corporacion Ips Saludcoop Central De Especilistas Morato

MEDICO QUE AUTORIZA

REGISTRO MEDICO

DIRECCION

DIAGONAL 115 A NUMERO 70D 68

TELFONO

6510540

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

Aos