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FECHA DE SOLICITUD

POLIZA DE SALUD
SOLICITUD DE SEGURO Y
DECLARACION DE SALUD

N DE SOLICITUD

1.DATOS DE LA POLIZA
NUMERO DE POLIZA

FECHA DE INICIO POLIZA

FECHA INICIO CERTIFICADO

2.DATOS DEL TOMADOR


APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL
C.I. / RIF

INGRESO PROMEDIO MENSUAL

3.FORMA DE PAGO
FINANCIADO

CARGO EN CUENTA (LLENAR AUTORIZACION)

CONTADO:

VISA

TARJETA DE CREDITO

EFECTIVO

CORRIENTE

MASTER

CHEQUE N DE CUENTA_______________________

AHORRO

VENCIMIENTO________________
BANCO____________________

4.DATOS DEL SOLICITANTE (ASEGURADO TITULAR)

E0301043 09/04

MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A.

INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL N 12

1ER. APELLIDO

2DO. APELLIDO O APELLIDO DE CASADA

1ER. NOMBRE E INICIAL DEL 2DO.

DIRECCION DE HABITACION

ESTADO

CIUDAD
PROFESION / OCUPACION

TELEFONO CELULAR

TELEFONO HABITACION
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA

TELEFONO TRABAJO FECHA DE INGRESO

INGRESO PROMEDIO MENSUAL

FECHA DE MATRIMONIO

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

5.PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA


PERSONA
N

1ER APELLIDO

2DO APELLIDO O
APELLIDO DE CASADA

1ER NOMBRE E
INICIAL DEL 2DO

CEDULA DE IDENTIDAD

FECHA DE
NACIMIENTO

ASEGURADO TITULAR

2
3
4
5
6

FIRMA DEL SOLICITANTE __________________________________

1/3

NOTA: COLOCAR LA INFORMACION DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA DE ACUERDO AL NUMERO
CON EL CUAL FUERON IDENTIFICADAS EN EL RECUADRO ANTERIOR
PERSONA RELACION CON
N

EL TITULAR

TRABAJA

ESTADO CIVIL

SEXO

PESO

ESTATURA

SI

NO

DEPORTE QUE
PRACTICA

TITULAR

2
3
4
5
6
6.COBERTURAS SOLICITADAS
PLAN

DEDUCIBLE

RIESGOS EXTRAORDINARIOS

SI
MATERNIDAD

SI

NO

NO

INDIQUE EL NRO DE LA PERSONA, INDICADA EN EL


CUADRO ANTERIOR __________________________

7.DECLARACION DE SALUD
(Favor responder tomando en cuenta a cada persona a ser incluida en la pliza)
SECCION I

1. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES NEUROLOGICAS, EJEMPLO: TUMORES, ANEURISMAS,


CONVULSIONES, PARALISIS?
2. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES RESPIRATORIA S, EJEMPLO: ASMA SINUSITIS, NEUMONIA,
TUBERCULOSIS?
3. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, EJEMPLO: VARICES, INFARTO,
HIPERTENSIO N ARTERIAL, SOPLOS?
4. HA PADECIDO O PADECE ALTERACIONES O ENFERMEDADES EN LAS GLANDULAS MAMARIAS?
5. HA PADECIDO O PADECE ENFEMEDADES GASTROINTESTINAL, EJEMPLO: GASTRITIS, ULCERAS, HEPATITIS,
VESICULA,ENFERMEDAD INTESTINAL?
6. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO, EJEMPLO: CALCULOS
RENALES, INFECCIONES URINARIAS?
7. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES, EJEMPLO: ARTRITIS, HERNIAS,
REUMATISMO?
8. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES ENDROCRINAS, EJEMPLO: DIABETES, HIPERTIROIDISMO,
HIPOTIROISDISMO?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SECCION II
9. RECIBE TRATAMIENTO ONCOLOGICO?
10. PADECE DE SIDA O TIENE PRUEBAS POSITIVAS DEL VIRUS?
11. RECIBE TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS O RION ARTIFICIAL?
12. PADECE O HA PADECIDO DE ALCOHOLISMO?
13. PADECE O HA PADECIDO DE TOXICOMANIA?
14. PADECE ALGUNA LIMITACION FISICA ?
15. PADECE ALGUNA LIMITACION PSIQUICA ?
16. PADECE ALGUNA LIMITACION FUNCIONAL?

SECCION III
17. HA ESTADO EN OBSERVACION EN ALGUN CENTRO DE SALUD?
18. HA SIDO INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE ALGUNA VEZ?
19. TIENE PREVISTA ALGUNA INTERVENCION QUIRURGICA?
20. SE ENCUENTRA EN ESTADO DE GESTACION?
21. PADECE DE ALERGIAS?
22. HA SIDO SOMETIDO A ALGUN ESTUDIO DE ESTERILIDAD O ALGUNA INTERV ENCION
QUIRURGICA CONTRACEPTIVA, EJEMPLO: VASECTOMIA, LIGADURA DE TROMPAS?

FIRMA DEL SOLICITANTE __________________________________

SI

NO

SI
SI

NO

SI

NO
NO

SI
SI

NO
NO

2/3

23. PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA?

SI

NO

24. RECIBE TRATAMIENTO O CONTROL MEDICO DE ALGUN TIPO?


25. HA ESTADO O ESTA DE REPOSO, POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE?

SI

NO

SI

NO

SECCION IV
26. FUMA 10 O MAS CIGARRILLOS AL DIA?
27. CONSUME 5 O MAS TRAGOS POR OCASION AL MENOS UNA VEZ POR SEMANA?
28. TIENE CONTRATADA ALGUNA POLIZA DE SALUD EN LA ACTUALIDAD?

SI

NO

SI
SI

NO
NO

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE ASEGURADORA ____________________________________


DE DETALLES COMPLETOS SOBRE LAS PREGUNTAS CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE. CONSIGNE INFORME
MEDICO
PERSONA PREGUNTA
N
SECCION Y N

CAUSA Y/O
DIAGNOSTICO

FECHA DE
COMIENZO

NOMBRE DEL MEDICO


HOSPITAL O CLINICA

DURACION

SI LA COMPAIA CONSIDERARA NECESARIO OBTENER INFORMACION MAS COMPLETA DE SU ESTADO DE


SALUD Y EL DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA, A FIN DE PODER EFECTUAR UNA MEJOR
EVALUACION ESTARIAN DISPUESTO(S) A SOMETERSE A UN RECONOCIMIENTO MEDICO CON UNO DE
NUESTROS ASESORES?
SI
NO

8.PAGO DE SINIESTRO POR TRANSFERENCIA


AUTORIZO A DEPOSITAR EN LA CUENTA DE ____________________________________C.I____________________
NRO.___________________________

CORRIENTE

AHORRO DEL BANCO_________________________,

EL IMPORTE CORRESPONDIENTE AL PAGO DE CUALQUIER SINIESTRO.

9.DECLARACION
EL SOLICITANTE DECLARA: A) QUE ESTA SOLICITUD DE SEGUROS, HA SIDO COMPLEMENTADA Y CUMPLIMENTADA
EXCLUSIVAMENTE POR EL, LA CUAL SERVIRA DE BASE A MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A.DE SEGUROS, PARA LA EMISION DE LA
POLIZA Y EL COBRO DE PRIMA CORRESPONDIENTE; B) QUE LAS DECLARACIONES FORMULADAS EN ESTA SOLICITUD DE
SEGUROS, SON VERIDICAS EN TODAS SUS PARTES, SIN HABER INCURRIDO EN OMISION O RETICENCIA ALGUNA; C) QUE
INFORMARA POR ESCRITO A MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A.DE SEGUROS, CUALQUIER HECHO QUE MODIFIQUE LA INFORMACION
SUMINISTRADA EN ESTA SOLICITUD DE SEGUROS: D) QUE AUTORIZA A MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS, PARA
REQUERIR CUALQUIER INFORMACION A MEDICOS, CLINICAS U HOSPITALES, RELACIONADAS CON EL ESTADO DE SALUD DEL
ASEGURADO TITULAR Y DEMAS PERSONAS ASEGURADAS, EXIMIENDO A TALES ENTES DEL SECRETO PROFESIONAL Y DE TODA
RESPONSABILIDAD QUE PUEDA DERIVARSE DE TALES INFORMACIONES.
Y YO,_____________________________________________________, C.I. N____________________EN MI CARACTER DE TOMADOR
DE LA POLIZA O, REPRESENTANTE DEL TOMADOR (PERSONA JURIDICA CON RIF N____________________), DECLARO: QUE EL
DINERO QUE SERA UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA, PROVENDRA DE UNA FUENTE LICITA Y POR TANTO NO TIENE
RELACION ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TITULOS, PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES
ILICITAS A QUE SE REFIERE LA LEY ORGANICA DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICAS.

LUGAR Y FECHA__________________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
(ASEGURADO TITULAR)

FIRMA Y SELLO DEL


TOMADOR

HORA_________

NOMBRE, CODIGO Y FIRMA DEL PRODUCTOR

10.SOLO PARA USO DE LA COMPAIA


TIPO DE MOVIMIENTO:

NUEVA POLIZA INDIVIDUAL

POLIZA COLECTIVA

INCLUSION

POLIZA INDIVIDUAL

APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS MEDIANTE OFICIO N 007569 DE FECHA 09 SEPTIEMBRE 2004