PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama : Prima Yusifa Mega

Tanggal Pengkajian

: 29 Juni 2015

NIM

Ruangan

: BPS Nastiti

Inisial suami
Usia
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan terakhir

: Tn. M
: 33 Tahun
: Menikah
: Swasta
: SMP

: 105070207111014

A. Data Umum Klien

1. Inisial klien
: Ny. SA
2. Usia
: 32 Tahun
3. Status perkawinan: Menikah
4. Pekerjaan
: IRT
5. Pendidikan terakhir: SMP

B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No.
1
2
3
4

JenisKelamin
Laki-laki
Keguguran
Laki-laki
Hamil ini

Cara Lahir
Normal

Penolong
Dukun

BB Lahir
3000 gr

Keadaan
Sehat

Umur
11 tahun

Normal

Dukun

3000 gr

Sehat

5 tahun

C. Data Subyektif
1. Alasan datang ke BPS
2. Keluhan utama

: melahirkan
: kenceng kenceng , nyeri

D. Data Kesehatan Saat Ini

1. TB / BB
2. BB sebelum hamil
3. Obat obatan
4. Alergi (obat / makanan / bahantertentu )
5. Diet khusus
6. Alat bantu yang digunakan

: 158 cm / 78 kg
: 65 kg
: jamu-jamuan
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

E. Data Umum Obstetri

1. Kehamilan sekarang direncanakan
: Ya / Tidak
2. Status obstetric
: G4 P2002 Ab100
Usia kehamilan
: 39 Minggu
3. HPHT
: 28-10-2014
HPL
: 4-7-2015
4. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan : 3
5. Mengikuti kelas prenatal
: Ya / Tidak
6. Masalah Kehamilan lalu
: Tidak ada
7. Masalah kehamilan sekarang
: Tidak ada
8. Rencana KB
: Ya / Tidak
9. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saa tini : relaksasi, pernapasan, cara
mengeran
10. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami, orang tua, saudara
F. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) : tanggal 29 Juni 2015
jam 11.30 WIB
2. Keadaan kontraksi : kuat dan teratur

3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan DJJ : 140-150 x/menit, kuat dan teratur
4. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 11.30 oleh Bidan sendiri pembukaan 2
5. Ketuban pecah pada tanggal / jam : 29 Juni 2015 / 15.00
G. Riwayat Ginekologi
Menarche
: usia 12 tahun
Haid
: 6 7 hari
Siklus : 28 hari
Disminorhea : kadang kadang nyeri pada hari pertama haid
H. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan : Tidak ada
b. Operasi
: Tidak pernah
c. Penyakit
: Akut
:
Kronis
2. Imunisasi TT
3. Kebiasaan
I.

: Asma , HT , DM

: T5 (lengkap)
: Merokok - ; Kopi - ; Alkohol

Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit kronis

J. Riwayat Lingkungan
Kebersihan
Bahaya kecelakan
Polusi
Ventilasi
Pencahayaan

Rumah
Rumah disapu tiap hari
Minimal
Minimal
Baik
Baik

K. Pola Aktivitas Latihan

Mandi
Makan / Minum
Berpakaian
Toileting

Rumah
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri

L. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Makanan
Frekeunsi
Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Nafsu makan
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
Jenis Minuman
Porsi yang dihabiskan
Sukar menelan

BPS
Belum mandi
Dibantu
Dibantu
Dibantu

: makanan Biasa
: 3 x sehari
: 1 porsi
: Nasi ,lauk , sayur, buah
: tidak ada
: 1 porsi habis / baik
: 13 kg
: air putih / kopi
: 5 6 gelas
: tidak ada

M. Pola Eliminasi
1. BAB :
Frekuensi
Konsistensi
Warna / bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
2. BAK :
Frekuensi
Konsistensi

:
:
:
:
:
:
:

Rumah
BPS
1 x sehari
belum BAB
padat lunak
kuning kecoklatan / khas
tidak ada
tidak ada
6 5 x/hari
4-5 x
cair
cair

Warna / bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

:
:
:

N. Pola Istirahat dan Kenyamanan

a. Tidur Siang
:
Jam
Lama
Kenyamanan
b. Tidur Malam
:
Jam
Lama
Kenyamanan
Kebiasaan
O. Pola Kebersihan Diri
Mandi
Keramas
Gosok gigi
Berganti pakaian
Memotong kuku

kekuningan / khas
tidak ada
tidak ada

kekuningan / khas
tidak ada
tidak ada

Rumah
1 jam
13.00 14.00
nyenyak
5 6 jam
21.00 05.00
nyenyak
tidakada

BPS
belum tidur

Rumah
1 x/hari
3 x/minggu
2 x/hari
2 3 x/hari
1 x/minggu

BPS
belum
belum
belum
1x
belum

P. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga
: sebagai seorang istri dan ibu
2. Sistem pendukung
: suami , saudara, orang tua
3. Kesulitan dalam kleuarga
: tidak ada
4. Maslah tentang peran selama perawatan: tidak ada
5. Upaya yang dilakukan
: tidak ada
Q. Konsep Diri
1. Gambaran Diri
2. Ideal Diri
3. Harga Diri
4. Peran
5. Identitas Diri

: klien menggambarkan dirinya sebagai ibu

: klien ingin menjadi ibu yang baik bagi anaknya
: klien merasa bangga jika dapat melahirkan normal
: klien merasa siap memiliki anak
: klien mampu menyebutkan orang orang terdekat

klien
R. Pola Komunikasi
1. Bicara

: Bahasa Utama
Bahasa Daerah
2. Tempat tinggal
: kost
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yang dianut
b. Pantangan dari agama yang dianut
c. Penghasilan keluarga

S. Pola Seksual
Upaya yang dilakukan pasangan

: B. Indonesia
: B. Madura
: Adat Madura
: Islam
: 1.000.000 1.500.000
: perhatian dan sentuhan

T. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, Agama, kepercayaan penting untuk Anda ? Ya
2. Kegiatan Agama yang dilakukan dirumah : sholat 5 waktu
U. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : baik
Kesadaran
: Compos Mentis

; GCS : 456

TTV

: TD : 100/80 mmHg
Nadi : 8 x/menit

Suhu : 37 C
RR : 22 x/menit

2. Kepala dan Leher

a. Kepala
: penyebaran rambut rata , tidak ada lesi , tidak ada nyeri
b. Mata
: anemis , ikterik , pupil isokor
c.
Hidung : tidak ada lesi, sumbatan , pendarahan , radang
, secret
d. Mulut + Tenggorokan : mukosa bibir agak kering , lesi , pendarahan gusi
e. Telinga : simetris , secret , lesi
f. Leher
: JVD , pembesaran kalenjar , jejas / lesi
3. Thorax dan Dada
a. Dada / Jantung: Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Perkusi: dullness
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V mid clavikula S
Auskultasi: S1S2 tunggal , murmur - , gallop b.
Paru paru : Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris ,
retraksi dinding dada
Perkusi
: resonan
Palpasi
: nyeri tekan
Auskultasi : rhonki
4. Payudara
- Aerola menghitam , ASI sudah keluar, nyeri tekan
5. Tulang belakang (normal)
6. Punggung
Inspeksi : simetris, massa , lesi
7. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

:perut bulat ,tegang (+)

: BU (+) 10 x/menit
: kontraksi(+) ,massase(+)
: redup

8. Genetalia + Anus
Inspeksi : rembesan ketuban(-) ;darah campur lendir (-)
Palpasi
: pembukaan 2
9. Ekstremitas
Atas
: varises(-) , edema (-)
Bawah
: varises(-) , edema ()
10. Sistem Neurologi (normal)
11. Kulit dan Kuku
Kulit
: penyebaran warna kulit merata
Kuku
: CRT < 2detik
LAPORAN PERSALINAN

kekuatan otot : 5 l 5
kekuatan otot : 5 l 5

1. Pengkajian Awal
Ny. SA usia 33 tahun datang ke BPS Nastiti pada tanggal 29 Juli 2015 pukul
11.00 WIB karena perut terasa kenceng-kenceng, mulas namun belum pecah
ketuban. Saat dilakukan pemeriksaan dalam pertama pada jam 11.30 hasil yang
didapatkan pembukaan 2 cm. Kontraksi uterus 35 detik, denyut jantung janin
140 x/menit berdenyut dengan kuat, keras, pemeriksaan TTV didapatkan TD
100/80 mmHg, nadi 86 x/menit , S : 37 C , RR 22 x/menit. Setelah itu klien
dianjurkan untuk tidur miring ke kiri.

2. Kala Persalinan
a. Kala I
Kala I dimulai pada pukul 11.00 WIB pada tanggal 29 Juni 2015.

Klien

dengan pembukaan 2 dan TTV : TD 100/80 mmHg, nadi 86 x/menit , S : 37

C , RR 22 x/menit. Klien merasa kenceng kenceng, mules, nyeri.
b. Kala II
Persalinan kala II dimulai pada 29 Juni 2015 pukul 15.00 pembukaan 10 dan
ketuban pecah dengan warna kehijauan. Tanda tanda vital : TD 100/80
mmHg, nadi 96 x/menit , S : 36,8 C , RR 24 x/menit. Tanda gejala yang
muncul antara lain :klien mersa mulas sangat hebat, dorongan mengejan,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva terbuka.

Keadaan psikologis

ibu merasa cemas dan khawatir akan kondisi bayinya. Pukul 16.00 lahir bayi
perempuan, menangis keras, warna kulit kemerahan, bergerak aktif dan tidak
ada cacat bawaan.
c. Kala III
Kala III ditandai dengan uterus teraba keras dengan fundus uteri 2 jari diatas
pusat 10 menit kemudian plasenta lahir dengan spontan pukul 16.10 WIB
dengan karakteristik plasenta tidak utuh sehingga dilakukan plasenta manual.
Jumlah perdarahan 50 cc.
d. Kala IV
Kala IV dimulai pukul 12.30 WIB. Tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg, Nadi
80x/menit, suhu 36,1C, RR 22x.menit/ uterus teraba keras dengan fundus
uteri sejajar pusat, masase perut dilakukan oleh bidan dan perawat.
Perdarahan sebanyak 30 cc, darah berwarna merah segar, tidak berbau. Ibu
dan bayi sudah dilakukan IMD.
menyusui yang benar.

Ibu perlu motivasi tentang bagaimana

ANALISA DATA
DATA
KALA I
DS :
-

Klien mengatakan
perutnya mulai kencangkencang dan nyeri
Klien mengatakan
merasa cemas karena
ini persalinan pertama
Klien selalu minta untuk
didampingi oleh suami
maupun ibunya

DO :
-

Klien tampak cemas dan

tidak tenang
Klien sering bertanya
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24x/menit
S : 35,8 C
VT 1 : 1 cm
VT 2 : 4 cm
VT 3 : 9 cm
HIS 2x . 10. 20

ETIOLOGI

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

penurunan hormon

Ansietas

Estrogen menurun,
progesteron menurun

Kontraksi otot polos

Peningkatan kontraksi uterus

Kontarraksi (HIS)

Pembukaan serviks 4cm

Kemajuan pembukaan
serviks 9 cm

Keadaan psikologis

Krisis meternal

Klien gelisah

Ansietas

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

UK 39 minggu

Nyeri akut

KALA II
DS :
-

Klien mengeluh perut

kenceng-kenceng dan
sakit
Setelah kelahiran klien
mengeluh sakit dibagian
genetalia
P : kenceng-kemceng
Q : semakin berat
R : abdomen,punggung,
genetalia
S : skala 8
T : saat dibuat tidur
miring ke kiri

Meningkatkan produksi
estrogen

Penurunan produksi
protaglandin

Peningkatan konsistensi
akhir, miosin, ATP

DO :
-

Wajah tegang dan

menangis, teriak2
TD 110/70 mmHg
N 80 x/menit
RR 24 x/menit
Lama pembukaan 4-10
3 jam 5 menit

Kontraksi uterus

Kala 1 fase aktif, pembukaan

serviks aktif

Penekanan syaraf sekitar

Pelepasan mediator nyeri

Persepsi nyeri
ditransmisiklan dari otak

Nyeri akut

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Janin keluar

Keletihan

KALA III
DS :
-

Klien mengatakan lega

persalinannya lancer
Klien mengatakan lelah

Ibu kelelahan - Keletihan

DO :
-

Klien tampak kelelahan

dan banyak
mengeluarkan keringat
Klien baru saja
melahirkana ank
pertamanya
Kontraksi uterus +

Ibu kuat

Mampu meneran

Uterus kontraksi

Plasenta keluar

Plasenta tidak lengkap,

kontraksi +

Keletihan

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Setelah plasenta lahir

Resiko infeksi

KALA IV
DS :
-

Klien mengatakan sakit

pada kemaluan
Klien mengatakan
seperti ada yang keluar
dari kemaluannya

Robekan jalan lahir

Diskontinuitas jaringan

DO :
-

TD 100/70 mmHg
N 80 x/menit
RR 20 x/menit
S 36,5 C
Dilakukan heating
rupture perineum gr. II

Pertahanan primer inadekuat

Port de entry

Resiko infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang

: BPS Nastiti

Nama Pasien : Ny. SA

Diagnosa

No.

Tanggal

Dx

Muncul
29 Juni 15

Diagnosa Keperawatan
Ansietas bd proses kelahiran

Tanggal

Tanda

Teratasi

Tangan
Prima
Yusifa

29 Juni 15

Nyeri akut bd peningkatan kontraksi uterus,

penurunan kepala bayi (pembukaan jalan
lahir)

29 Juni 15

Keletihan b.d pengeluaran energy selama

persalinan

29 Juni 15
4

Resiko infeksi b.d port de entry kuman

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien

: Ny. SA

No. Reg.

No
Tgl
29
Juni
15

Dx
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Kriteria Standart

Ansietas bd proses

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

persalinan

selama 1x2 jam ansietas klien

Intervensi
1. Kaji tingkat kecemasan klien
R/ untuk mengetahui tingkat kecemasan klien
2. Beri motivasi klien untuk bisa mengatasi secara mandiri

berkurang.

tingkat kecemasannya
R/ klien secara mandiri dapat beradaptasi dengan baik
Kriteria Hasil:
3. Ajarkan teknik nafas dalam kepada pasien
Klien mengatakan cemas berkurang
R/ menurunkan kecemasan klien
Klien terlihat rileks dan dapat 4. Beri informasi tentang persalinan
R/ dapat menghilangkan atau mengurangi ansietas
beristirahat
berkenaan dengan ketidaktahuan
Ttv dalam batas normal
5. KIE keluarga untuk memotivasi klien
TD 100-120/80-90 mmHg
R/ berpartisipasinya keluarga dapat menurunkan atau
N 60-100 x/menit
RR 10-24 x/menit
mengurangi nyeri yang dirasakn klien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien
No
Tgl
29

Dx
2

: Ny. SA
Diagnosa Keperawatan

Tujuan Kriteria Standart

Nyeri akut bd peningkatan

Setelah dilakukan asuhan

Juni

kontraksi uterus,

keperawatan selama 1x4 jam nyeri

15

penurunan kepala menuju

akut yang dirasakan klien

proses persalinan

berkurang.

Intervensi
1. Kaji lokasi nyer, frekuensi, serta karakteristik nyeri
R/ ambang nyeri setiap orang berbeda dan dapat menentukan
intervensi
2. Observasi ttv klien
R/ ttv menggambarkan keadaan umum klien
3. Observasi nonverbal dan ketidaknyamanan
R/ perasaan tidak nyaman dapat di ekspresikan dengan non

Kriteria Hasil:
Skala nyeri berkurang
verbal
TTV dalam batas normal
4. Ajarka teknik distraksi dan relaksasi untuk mengurangi nyeri
Klien mampu mengaplikasikan R/ memberikan efek relaksasi
5. Memberikan pasien istrhat
cara mereduksi nyeri
R/ relaksasi untuk mengurangi nyeri
Wajah tampak rileks
6. Hadirkan support keluarga u/mendukung klien
R/ membantu relaksasi dalam mengurangi nyeri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien
Tgl
29

:Ny. SA

No

Diagnosa

Dx

Keperawatan

Tujuan Kriteria Standart

Intervensi

Keletihan bd

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

1. Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan

Juni

pengeluaran energy

selama 1x2 jam diharapkan energy ibu

15

selama persalinan

kembali pulih

berikan waktu0waktu tertentu untuk istirahat dan tidur

R/ memastikan bahwa ibu dapat emulihkan energy yang

Kriteria Hasil:
Klien
mengungkakan

hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir

keletihan 2. Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahata yang

berkurang/teratasi
Mengungkapkan dapat melakukan
aktivitas mandiri

diaruskan
R/ memastikan pemulliahn energy
3. Tingkatkan asupan makanan
R/ membantu pemulihan energi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien
No
Tgl
29
Juni
15

Dx
4

: Ny. SA
Diagnosa Keperawatan

Tujuan Kriteria Standart

Resiko infeksi bd port de

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

entry kuman

selama 1x60 menit diharapkan tidak ada

tanda-tanda infeksi
Kriteria Hasil:
Tidak ada tanda-tanda infeksi
TD 90-120/60-90 mmHg
N 60-100 x/menit
RR 16-24 x/menit

Intervensi
1. Kaji kondisi luka
R/ perubahan yang terjadi harus selal dikaji.
2. Lakukan vulva hygiene dan perawatan luka
R/ inkubasi kuman paa area persalinan dapat
menyebabkan infeksi
3. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda
infeksi
R/ berbagai manifestasi klinis dapat menjasi tanda
non spesifik infeksi, seperti demam dan

 S 36-37 C
Perdarahan minimal atau berhenti

peningkatan rasa nyeri

4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
R/ antibiotic merupakan jenis terapi farmako yang
dapat mencegah perkembangan bakteri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien
Tgl

: Ny.SA
No. Dx

Jam

Tanggal Pengkajian
Tindakan Keperawatan

: 29 Juni 15

EVALUASI

Kep
29 Juni 1
15

TTD &
Nama

13.00

1. Mengkaji tingkat kecemasan klien

2. Memberi motivasi klien untuk bisa
mengatasi secara mandiri tingkat
kecemasannya
3. Mengajarkan teknik nafas dalam
kepada pasien
4. Memberi informasi tentang
persalinan
5. MengKIE keluarga untuk
memotivasi klien

Terang
Prima

S:
-

Klien mengatakan masih sedikit cemas

Klien mengatakan tenang jika ditemani suami atau

orangtuanya

Klien mengatakan takut kalau nanti tidak kuat saat

megeran

O:
- Klien sudah terlihat agak rilek
- TD 110/70 mmHg
- N 80 x/menit
- RR 24 x/menit
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Yusifa

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien
Tgl
29 Juni
15

No. Dx
Kep
2

: Ny.SA
Jam
13.00

Tanggal Pengkajian
Tindakan Keperawatan

EVALUASI

1. Mengkaji lokasi nyer, frekuensi, serta

karakteristik nyeri
2. Mengobservasi ttv klien
3. Mengobservasi nonverbal dan

Klien mengatakn masih nyeri

P : punggung dan abdomen

ketidaknyamanan
4. Mengajarkan teknik distraksi dan

Q : semakin berat

R : perut.punggung, genetalia,

relaksasi untuk mengurangi nyeri

5. Memberikan pasien istirahat
6. Menghadirkan support keluarga
u/mendukung klien

abdomen
-

S : skala 7

T : saat miring kiri

O:
- Pasien terlihat agak rileks
- TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, RR 20
x/menit
- Nyeri tekan +
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjtkan intervensi (didelegasikan)

: 29 Juni 15
TTD & Nama
Terang
Prima Yusifa

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien
Tgl
29 Juni
15

: Ny.SA
No. Dx
Kep
3

Jam
17.30

Tanggal Pengkajian
Tindakan Keperawatan
1. Mengajarkan ibu dan suaminya
tentang perlunya istirahat
2. Mengobservasi tingkat kelelahan ibu
dan jumlah istirahat yang seharusnya
3. Meningkatkan asupan makanan

EVALUASI
S:
-

Klien mengatakn lega dan senang

bayinya sudah lahir

Klien mengatakan sangat kelelahan

O:
- k/u klien tampak lelah
- klien sudah dapat mengganti pakaian
sendiri

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

: 29 Juni 15

TTD & Nama

Terang
Prima Yusifa

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien
Tgl
29 Juni
15

: Ny.SA
No. Dx
Kep
4

Tanggal Pengkajian

Jam

Tindakan Keperawatan

18.00

1. menilai kondisi luka

2. melakukan vulva hygiene dan

perawatan luka
3. menerangkan kepada klien cara

mengidentifikasi tanda infeksi

4. berkolabirasi dalam pemberian obat
antibiotic (amoksilin)

EVALUASI

Klien mengatakan sakit dan perih

pada kemaluannya

O:
- K/u cukup
- Perdarahan minimal +
- Tanda infeksi
- Tampak keluar darah merah segar dan
tidak berbau
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjtkan intervensi (didelegasikan)

: 29 Juni 15

TTD & Nama

Terang
Prima Yusifa