CLINICA MEDICA PERAZA

Historia clnica prenatal

Fecha de nacimiento

raza

Nombre:

Da

Mes

Domicilio:
Localidad:
telfono:
Estado civil:
Alfabeta

Casada
soltera unin
estable otro

tracto

Edad(aos)

Si
no

ningun primari
o
a
Antecedentes
familiares
No si

Ao

estudios
secundaria

Universita
ria

personales
no si
ciruga

TBC

infertilidad

Hipertensin

VIH

nefrod

Nccclampsia

cardio-

otros

cond.Medica graves

Obsttricos

gestas previas

abortos

Antitetnica
Vigente si
no dosis 1
2

Bacteriura
=

vaginales

+
Si

nacidos vivos

Ex normal si
no
Odont

Mamas

Crvix

viven

3 expont

Grupo Rh
+

Sencibil

fin embarazo anterio

Da

ltimos previo
2500 g
menos de 6 meses
4500 g
mas de 5 aos

Vllll
solicita

No se hizo
Gas
gestacin
Anti rubola
Previa no
sabe

Embarazo
no

Diabetes

Aos en el mayor nivel

recred

Numero
identida
d

> de 40
< de 16

no si

Blanca
Indge
na
Mestiz
a
Negra
otra

Control
prenatal
en
Parto en

Mes

A
o

muertos

consecutivos

nacidos

Partos

1* semana

muertos

FRACASO METODO ANTICONCEPT

Preeclamsia

oclam
barrera DUI

despus
pldora depo

natural
1* semana

homonal

Gestacin actual
Peso

Talla

fu

usaba

d
a

m
e
s

ao

Eg confiable por
Fum eco 20
Si

Movim.
tetais

Cigarrillos
por
da

porque tu salud es muy importante para mi

No si
alcohol

Papanicol
aou
Vigente

VD
R
2

CLINICA MEDICA PERAZA

(cm)

No

Fpp

anterior

da

0=no
fuma

Kg.

Glicemia

VDRL/RP
20 sem

no

Da

Me
s

mes

Hb 20
sem.

Fe/ folatos
indicados
Fe
folatos
Si
No

g
+
Edad
gest

peso

P
A

Altura
uterina

Hb 20
sem.

drogas

E. G. O.

no
Solicitad

PELVIAN

Intento versin e

si
no
Latidos
fetales

11.0g

Signos de alarmas,
exmenes
tratamientos

1
2
3
4
5
6
7

porque tu salud es muy importante para mi

- +

Si

Proxi
macit
a

no

cef

respon