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DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS:
CLASE Y DEDICACIN:
DEPARTAMENTO ACADEMICO:
TITULOS Y GRADOS:
OTORGADO POR:
FECHA DE INGRESO:
OBSERVACIONES:
ACTIVIDADES
ENSEANZA
INVESTIGACION
PROYECCION SOCIAL
CAPACITACION
ADMINISTRACION
Porcentaje de Dedicacin:
INTERESADO
JEFE DE DEPARTAMENTO
CALIFICACION
JEFE INMEDIATO SUPERIOR
COMISION DE DOCENCIA
PROMEDIO
DOCENCIA
COMISION
DE
DETALLE DE ACTIVIDADES
(Consigne solamente la informacin correspondiente al perodo sujeto a evaluacin)
(Pg. 2)
Nombre:
A. ENSEANZA:
A.1 Cursos Regulares:
H/S
CODIG0
NOMBRE
Nmero
Promedio
Alumno
CICLO ACADEMICO
DICTADOS POR EL DOCENTE
20
I
II
(NUMERO DE ALUMNOS)
POR CICLO ACADEMICO
NOMBRE
20
I
II
OBSERVACIONES:
(Pg. 3)
Nombre:
B. INVESTIGACION
B.1 Publicaciones (Indique ttulo y referencia)
(Pg. 4)
Nombre:
C. PROYECCION SOCIAL
(Pg. 5)
Nombre:
D. CAPACITACION
_______________________________________________________________________________
PREMIOS Y DISTINCIONES:
________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________
La informacin consignada es conforme:
La Molina,
de
de 20
La Molina,
de
de 20
_____
_____________________________
Firma del Jefe del Departamento
Firma del Interesado
________________________________________________________________________________
Conclusin de la Comisin de Docencia:
La Molina,
de
_________________________
Firma
de 20