Traumatismo craneoenceflico

Dr. Pascual Piera Salmern

Jefe del Servicio de Urgencias
Fundacin Hospital de Cieza, Murcia
Coordinador de GEMUHC

FISIOPATOLOGA. HIPERTENSIN ENDOCRANEAL

LESIN CEREBRAL

LESIN EXTRACEREBRAL

LESIN SECUNDARIA

CONTUSIN
DISLACERACIN
H. INTRAPARENQUIMATOSO
H. INTRAVENTRICULAR

H. EPIDURAL
H. SUBDURAL

EDEMA
ISQUEMIA

HIPERTENSIN ENDOCRANEAL

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AUMENTO REABSORCIN LCR

ENCAJAMIENTO

LESIN CEREBRAL
IRREVERSIBLE

URGENCIAS NEUROLGICAS

VASOCONSTRICCIN

AUMENTO DEL FSC

DISMINUCIN
ABSORCIN LCR
AUMENTO DE PIC
AUMENTO DE TA
AUMENTO DE FSC
AUMENTO DE PIC

LESIONES PRIMARIAS
Lesiones seas
Fracturas craneales
Lesiones enceflicas difusas
Conmocin
Lesin axonal difusa

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URGENCIAS NEUROLGICAS

Lesiones enceflicas focales

Contusin
Hemorragia intracraneal
-Hemorragia menngea
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
-Hemorragias y laceraciones cerebrales
Hematoma intraparenquimatoso
Lesiones por empalamiento
Lesiones por arma de fuego

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA OJOS

RESPUESTA MOTORA

RESPUESTA VERBAL

OBEDECE RDENES

URGENCIAS NEUROLGICAS

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PUNTOS
6

LOCALIZA

ORIENTADO

ESPONTNEA

RETIRADA

CONFUSO

A LA ORDEN VERBAL

FLEXIN ANORMAL

PALABRAS

AL DOLOR

EXTENSIN ANORMAL

SONIDOS

NULO

NULA

NULO

CLASIFICACIN DEL TCE

En ECG se puede obtener una calificacin mxima de 15 y un mnimo de 3.
Tomando como base la ECG, pueden clasificarse los TCE en:
-Trauma grave: escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos.
-Trauma moderado: escala de Glasgow entre 9 y 13 puntos.
-Trauma leve: escala de Glasgow entre 14 y 15 puntos.

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URGENCIAS NEUROLGICAS

Un paciente que presente cualquiera de los siguientes signos debe considerarse que sufre un
TCE severo:
-Anisocoria.
-Dficit motor lateralizado.
-Fractura abierta del crneo con exposicin de masa enceflica o salida de lquido cefalorraqudeo.
-Deterioro neurolgico.
-Fractura deprimida de la bveda del crneo.

CLASIFICACIN DEL TCE

URGENCIAS NEUROLGICAS

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Bajo riesgo:
Asintomticos.
Cefaleas.
Mareos.
Hematoma, laceracin o
scalp de cuero cabelludo.
Ausencia de criterios de
moderado o alto riesgo.

Moderado riesgo:
Historia de prdida transitoria
de conciencia.
Intoxicacin por alcohol o
drogas.
Cefalea progresiva.
Vmitos persistentes.
Amnesia peritraumtica.
Politraumatismo que impide
adecuada valoracin clnica
del traumatismo
craneoenceflico
Traumatismo facial severo.
Sospecha de nio maltratado
Edad menor de 2 aos
excepto lesin trivial.

Alto riesgo:
Disminucin del nivel de
conciencia actual o
progresivo no claramente
debido a otras causas
(metablica, epilepsia).
Signos neurolgicos de
focalidad
Hundimiento o herida
penetrante craneal.
Sospecha de fractura de la
base de crneo (otorrea,
hemotmpano, rinorrea,
hematoma en anteojos,
hematoma retroauricular).
Convulsiones postraumticas.
Respiracin irregular o
apnica.

ACTITUD A SEGUIR CON LOS PACIENTES CON TCE

Moderado riesgo:
Deben permanecer en
observacin al menos 24
horas
Puede reducirse a 12 horas
la observacin si:
- Si no hay sintomatologa
neurolgica.
- TC de crneo normal.
- No existen otras lesiones
asociadas que requieran
ingreso hospitalario
Si existe sintomatologa
neurolgica evidente, el
periodo de observacin debe
prolongarse y valorar la
indicacin de TC craneal de
control a las 12-24 horas.

Alto riesgo:
Una vez diagnosticados y
estabilizados deben pasar al
rea de tratamiento definitivo
(quirfano o UCI).

41

URGENCIAS NEUROLGICAS

Bajo riesgo:
Si no presentan otras
lesiones asociadas que
requieran ingreso hospitalario
u observacin se envan a su
domicilio siempre que una
segunda persona pueda
observar la evolucin del
paciente en las prximas
horas.
Debe informarse por escrito
sobre signos o sntomas de
alarma, ante la presencia de
los cuales debe consultar de
nuevo en el hospital.

INDICACIONES DE TC CRANEAL

URGENCIAS NEUROLGICAS

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En enfermos con Puntuacin en la escala de coma de Glasgow de 15 cuando:

-Alteraciones de la coagulacin
-Sospecha de intoxicacin etlica, abuso de drogas
-Alcoholismo crnico
-Edad avanzada
-Demencia
-Epilepsia
-Patologa neurolgica previa
-Prdida transitoria de conciencia
-Amnesia postraumtica
-Cefalea persistente
-Nuseas y vmitos
-Sndrome vestibular
En enfermos con puntuacin en la escala de coma de Glasgow de 14 o menor
-Siempre.

TRATAMIENTO INICIAL DE LAS SITUACIONES DE AMENAZA VITAL

1. Asegurar la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical.
2. Oxigenacin y ventilacin adecuadas.
3. Control de la hemorragia externa y mantener la presin arterial.
4. Evaluacin del estado neurolgico.

43

URGENCIAS NEUROLGICAS

5. Investigar otras lesiones traumticas.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TCE

Posicin de la cabeza a 30 sobre el plano horizontal
Analgesia eficaz
Normotermia
PaO2 >70 mm hg

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Normocapnia
Presin arterial media >90 mm hg
Euvolemia
Hemoglobina >10 gr/dl

URGENCIAS NEUROLGICAS

Osmolaridad plasmtica >290 mOsm

Glucemia <200 mg/dl
Profilaxis de convulsiones precoces

FARMACOLOGA EN EL TCE. MANITOL

Su efecto rpido sobre la PIC es especialmente til en situaciones de urgencia.
Su accin es rpida y fugaz, obtenindose el efecto mximo a los 40 minutos de infusin en
bolo.
Indicaciones
- Herniacin cerebral: a todo paciente hemodinmicamente estable con signos de herniacin
cerebral (anisocoria, signos de decorticacin-descerebracin) se le debe administrar manitol
en bolo rpido, realizando a continuacin TAC craneal urgente.

45

URGENCIAS NEUROLGICAS

Dosis
- Se comienza con un bolo de 1 2 gr/kg.
- Esta dosis puede repetirse cada 6 horas.
- Otras pautas de tratamiento, administrando 0,5 1 gr/kg repitiendo la dosis cada 2 3 horas.

FARMACOLOGA EN EL TCE. FUROSEMIDA

Es un diurtico de asa.
- Ventaja sobre el manitol:
Su efecto sobre la osmolaridad es menos marcado, aunque puede producir trastornos
electrolticos (depleccin de sodio y potasio).

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- Desventaja:
Es menos efectivo en el tratamiento del edema cerebral.

URGENCIAS NEUROLGICAS

Efecto inhibidor de la produccin de LCR

Indicaciones
- Lesiones hemorrgicas cerebrales
- La asociacin de manitol con furosemida ha sido ampliamente utilizada en la prctica clnica
diaria.
- Debera reservarse para pacientes en los que la expansin de volumen producida por el
manitol pudiera resultar perjudicial (cardipatas, insuficiencia renal, etc.).

FARMACOLOGA EN EL TCE
Corticoides
- Son eficaces para disminuir el edema cerebral en los procesos tumorales o inflamatorios,
pero en el edema, debido al traumatismo, no parecen ser tiles ni siquiera a altas dosis.

Profilaxis de crisis convulsivas

- Se establecer precozmente un tratamiento de fondo preventivo de las mismas siempre
que la lesin sea supratentorial con afectacin del parnquima cerebral (hundimientos,
contusiones, dislaceraciones, hematomas intraparenquimatosos, etc.).
- Los anticomiciales usados son: el fenobarbital a dosis para adulto de 100 mgr cada 8 horas
tanto enteral como parenteral, y fenitoina a dosis para adultos de 100 mgr cada 8 horas iv.

47

URGENCIAS NEUROLGICAS

Profilaxis antibitica
- Siempre en los traumatismos penetrantes y abiertos.
- Cuando existan signos clnicos o radiolgicos de fractura de la base del crneo.
- Se emplearn antibiticos de amplio espectro.

FARMACOLOGA EN EL TCE
Analgesia, sedacin y relajacin

URGENCIAS NEUROLGICAS

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TCE Grave
- El exceso de tono simptico en la dinmica vascular cerebral y sus efectos sobre la PIC
debe ser controlado con una adecuada sedacin y analgesia.
- El control del dolor y de la sedacin debe ser realizado con:
Opiceos (fentanilo, morfina).
Benzodiacepinas (midazolan).
Propofol.
- La intubacin debe ir siempre acompaada de:
Una adecuada sedacin
Una correcta relajacin muscular ya que si sta no se consigue durante la maniobra la
PIC aumentara.
El relajante muscular ideal para estos pacientes es la succinilcolina.
TCE leve o moderado
- El dolor por s mismo puede causar inquietud, agitacin, taquicardia e hipertensin.
- Se recomienda la administracin de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos y no
el uso de opiides.

NO PRDIDA
DE CONCIENCIA

GCS <8

GCS 8-14

GCS 15

INTUBACIN

Rx CRNEO
Rx CERVICAL

PRDIDA
DE CONCIENCIA

TC CRANEAL

PATOLGICO

DOLOR
CERVICAL

Rx CERVICAL

RX CRNEO

NORMAL

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INGRESO
EN PLANTA

CIRUGA

NO
QUIRRGICO

GCS >13

GCS <14

LESIONES
ASOCIADAS QUE
REQUIEREN
SEDACIN

NORMAL

GCS <12

UCI

GCS >12

INGRESO
EN PLANTA

URGENCIAS NEUROLGICAS

ALTA

PATOLGICO