Acta Pediatr Mex 2010;31(6):314-316

Criterios peditricos

Muerte enceflica
Dr. Daniel Ortiz-Morales *, Dr. Guillermo Dvila-Gutirrez **

a muerte es el fin de la relacin entre los rganos funcionales que aseguran el mantenimiento
fsico qumico de un ser y coincide con el cese
de las funciones respiratorias, circulatorias y
nerviosas (triada de Biclot). 1,2
En Mxico, la Ley General de Salud, en su artculo 344
define la muerte cerebral en la siguiente forma:
1. Prdida permanente e irreversible de conciencia y
de respuesta a estmulos sensoriales.
2. Ausencia de automatismo respiratorio.
3. Evidencia de dao irreversible del tallo cerebral,
manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de
movimientos oculares en pruebas vestibulares y
ausencia de respuesta a estmulos nociceptivos.
Se debe descartar que dichos signos sean causados por
intoxicacin aguda con narcticos, sedantes, barbitricos
o sustancias neurotrpicas. Los signos sealados en las
fracciones anteriores deben corroborarse por cualquiera
de las siguientes pruebas:
1. Angiografa bilateral que muestre ausencia de circulacin cerebral.
2. Electroencefalograma que muestre ausencia total de
actividad elctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con
espacio de cinco horas.3

* Residente de tercer ao de Pediatra

** Adscrito al Servicio de Neurologa.

Instituto Nacional de Pediatra

I. Requisitos para la evaluacin clnica:

Para realizar las pruebas clnicas para establecer el

diagnstico de ME, es necesario recordar que:
a) Debe existir prueba de una causa establecida y
suficiente.
b) La posibilidad de recuperacin sea excluida.
c) Se excluyen condiciones que puedan confundir
el diagnostico como: intoxicaciones, efecto de
farmacolgico; situaciones que comprometan
la perfusin cerebral como el estado de choque
o la hipotermia con temperatura por debajo de
35C (el flujo sanguneo cerebral disminuye 6
a7% por cada grado centgrado que disminuye la
temperatura). En caso de que se estn empleando
frmacos depresores del sistema nervioso central,
es recomendable esperar que pase su vida media y
en ocasiones medir los niveles sricos del frmaco
(Cuadro 1).
d) Los resultados de la exploracin deben ser congruentes con muerte cerebral durante un tiempo
de observacin y periodo de prueba.
II. Confirmacin clnica:

Correspondencia: Dr. Daniel Ortiz-Morales. Instituto Nacional de

Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes Cuicuilco.
Mxico 04530 D.F. Tel: 10 84 09 00
Recibido: agosto, 2010. Aceptado: septiembre, 2010.
Este artculo debe citarse como: Ortiz-Morales D, Dvila-Gutirrez
G. Muerte enceflica. Acta Pediatr Mex 2010;31(6):314-316.

314

La ley es incompleta y no establece especificaciones

para pacientes peditricos. Debido a esto, las recomendaciones y criterios para el diagnstico de ME se adoptan
de la literatura mdica universal:

El diagnstico de ME se establece demostrando la

ausencia de funciones hemisfricas y del tallo cerebral:
deben coexistir la apnea y el coma.
a) Prdida de la funcin de los hemisferios cerebrales:
Estado de coma con incapacidad de percepcin y
de respuesta: prdida de la vocalizacin y actividad
voluntaria.

Acta Peditrica de Mxico Volumen 31, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2010

Muerte enceflica

Cuadro 1. Algunos frmacos sedantes

Frmaco sedante

Vida media Observaciones

(en horas)

Midazolam

1.7 a 2.6

Diazepam
Lorazepam
Morfina

20-50
11- 22
2-4

Fentanilo
Afentanilo
Tiopental

2-4
1-2
6-60

Con politerapia y algunos

antiepilpticos el efecto sedante se potencia.
Varios analgsicos potentes pueden tener efecto de
sedacin.
Los niveles en el LCR pueden persistir ms elevados
que en el suero. Se puede
cuantificar o se pueden
medir barbituratos.

Buprenorfina
2-4
*Ajustados al periodo de infusin y al porcentaje de grasa corporal

Flacidez y falta de movimientos espontneos o

de movimientos desencadenados por estmulos.
No deben existir posturas de descerebracin ni de
decorticacin.5
La respuesta de percepcin del paciente peditrico
se evala con estmulos dolorosos: comprimiendo la
escotadura supraorbitaria; comprimiendo el ngulo
mandbulo-mastoideo por detrs del lbulo de la oreja,
comprimiendo entre los dedos el tendn de Aquiles o
separando una de las uas del paciente. Hay que procurar
no dejar huellas de traumatismo.
b) Prdida de las funciones del tallo cerebral:
Se establece cuando hay ausencia de los siguientes
reflejos: corneales, conjuntivales, fotomotores, oculoceflicos, oculovestibulares, nauseoso, tusgeno, y apnea.
Las pupilas deben estar dilatadas o en posicin intermedia y sin respuesta a la luz cuando no se debe al efecto de
un medicamento. La bsqueda de los reflejos corneales y
conjuntivales puede realizarse con el filamento hmedo de
una gasa, sin separar los prpados a tensin. Los reflejos
oculoceflicos se buscan efectuando movimientos laterales
y verticales de la cabeza; en el caso de ME se obtiene el
signo de ojos de mueca. Antes de realizar la bsqueda
de los reflejos oculovestibulares el mdico debe descartar
la posibilidad de una obstruccin del conducto auditivo
o una perforacin del tmpano, en cuyo caso se coloca la
punta de un dedo meique de un guante de ltex en el conducto auditivo y posteriormente se instila en cada uno de

los odos (con la cabeza inclinada ventralmente 35 grados

para que el conducto semicircular lateral del odo interno
est lo ms cercano al estmulo) de 50 a 80 mililitros de
agua fra. En condiciones ideales el nistagmo provocado
por el estmulo se observa mejor con lentes Frenzel 1,2,6.
PRUEBA DE APNEA: Es indispensable para establecer el diagnstico; sin embargo, en la prctica se realiza
pocas veces. Su finalidad es demostrar la ausencia de respiracin espontnea. El paciente debe mantener temperatura
mnima de 35C y una presin arterial sistlica igual o
superior a 90 mm Hg. Previamente hay que hiperoxigenar
al paciente con O2 al 100% por 15 minutos y obtener un
valor de PaCO2 igual o mayor a 40 mmHg.
Se toma una gasometra para confirmar los niveles
de O2 y CO2 arteriales
Se apaga y se desconecta el ventilador l0 minutos.
Se administra O2 a 6 litros por minuto por sonda
endotraqueal.
La prueba finaliza cuando la PaCO2 es mayor de
60 mmHg sin evidencia de movimientos respiratorios, cuando hay choque, cianosis o fibrilacin
ventricular. En adultos la PaCO2 aumenta de 2,4
a 3,2 mmHg/minuto, mientras que en los nios la
elevacin es ms rpida: 4.2 5.38 mmHg/min por
lo que la prueba se abrevia
El papel de la mdula espinal: En presencia de
ME, la mdula tambin puede tener el mismo destino
o quedar liberada. Los reflejos abdominales, de estiramiento, cremasterianos y anal suelen estar ausentes; sin
embargo, cuando la mdula est an viable, puede haber
reflejos de liberacin y respuestas motoras ante estmulos
nociceptivos, reflejo de Lzaro, respuestas clonoides o
incluso reflejos de estiramiento (su presencia no invalida
el diagnostico de ME). En Mxico la ley no contempla
esta situacin, lo que ocasiona confusin en el personal
que trata al paciente y en los familiares.
III. Estudios para confirmar el diagnstico:

1) Electroencefalografa (EEG): Es fundamental y su

toma requiere de una tcnica especial que permita magnificar la presencia de actividad elctrica enceflica. En
nios de siete das a dos meses de edad, por su mayor
tolerancia a la hipoxia se aconseja efectuar dos exmenes
clnicos y dos EEG separados por lo menos 48 horas.
De los dos meses al ao de edad, los exmenes deben
efectuarse con un intervalo de 24 horas. Por arriba del

Acta Peditrica de Mxico Volumen 31, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2010

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Ortiz-Morales D, Dvila-Gutirrez G

ao de edad el periodo de observacin puede ser de 12

horas; excepto en los casos de encefalopata hipxico
isqumica en la que se recomienda realizarlo en 24 horas.
En adolescentes y adultos un periodo de cinco horas es
suficiente. 1,2.
En Mxico la angiografa de los vasos cerebrales es
importante para confirmar el diagnstico; sin embargo,
en nios pequeos el estudio es invasivo y tcnicamente
ms difcil y costoso por lo que se emplea menos que la
angiografa gammagrfica perfusoria que tiene el mismo
valor. Otros estudios que pueden utilizarse en ausencia
de los anteriores para demostrar la falta de perfusin
enceflica son: el ultrasonido Doppler transcraneal, la
tomografa computada con medio de contraste (entre
ms pequeo es el paciente ms importancia tienen estos
estudios). 1,3,6.

IV. Conclusin:

En Mxico se requieren leyes de salud adecuadas y sean

de utilidad en pediatra. Los criterios actuales slo son
de utilidad en el adolescente y adulto 1.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dvila-Gutirrez G. Criterios para el diagnstico de muerte

cerebral en Mxico. Acta Pediatr Mx 1998;19(2):69-75.
Task Force on brain death in children. Guidelines for the determination of brain death in children. Pediatrics 1987;80:298-9.
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nio. Arch Pediatr Urug 2003;74(1):37-40.
Jan M. Brain death criteria. The neurological determination of
death. Neurosciences 2008;13(4):350-5.

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