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Mision Sucre-Formato de Data-2010

Mision Sucre-Formato de Data-2010

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REGISTRO DE DATOS DE TRIUNFADORES Y TRIUNFADORAS DE LA MISIÓN SUCRE DATOS PERSONALES

SE LES RECUERDA HACER CLICK SOBRE EL BOTÓN GUARDAR, LOS BOTONES DE ATRÁS Y SIGUIENTE ESTÁN COLOCADOS PARA REVISAR LOS DATOS INGRESADOS, CON ELLOS NO SE GUARDAN DATOS Reporte de dificultades técnicas, escriba a la dirección electrónica: registro.academico.mision.sucre@gmail.com Datos de identificación
Cédula/Pasaporte de Identidad: Primer nombre: Segundo nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Sexo: Fecha de nacimiento: Fecha de nacionalización: Foto tipo carné:
(aaaa/mmmm/dd) (Sólo extranjeros) (Formato jpg,png,gif) (Opcional) (Opcional)

Lugar de nacimiento
País: Estado: Ciudad: Etnia aborigen: Estado civil:
(Si pertenece a alguna) (Sólo nacidos en Venezuela)

Dirección de habitación
Estado: Municipio: Parroquía: Ciudad/avenida/barrio/calle/ca llejón/ casa n°/edf./piso: Punto de referencia: Teléfono local 1: Teléfono local 2: Teléfono celular 1: Teléfono celular 2: Correo electrónico:

- (Puede ser de alguien cercano o un familiar) - (Puede ser de alguien cercano o un familiar)

REGISTRO DE DATOS DE TRIUNFADORES Y TRIUNFADORAS DE LA MISIÓN SUCRE DATOS EDUCATIVOS

Datos de ubicación de la Aldea Universitaria y turno
Estado donde cursa estudios de la Misión Sucre: Municipio: Aldea Universitaria: Programa de Formación cursado: Trayecto que cursa actualmente: Período que cursa actualmente: Turno en que cursa el Programa de Formación:

Programa de Formación y Periodo de Estudio

Especifique el año de ingreso a la Misión Sucre: Institución que avala el programa de formación: ¿Ha realizado sus estudios en forma continua? En caso de ser negativo, seleccione el motivo de su retiro: En caso de seleccionar la inconformidad u otro motivo, indique por favor: ¿Ha cursado estudios en varias aldeas? ¿Es beneficiario de beca de la Misión Sucre?

REGISTRO DE DATOS DE TRIUNFADORES Y TRIUNFADORAS DE LA MISIÓN SUCRE
DATOS SOCIO-LABORALES

Nivel de ingreso familiar
Salario Honorarios Beca Subsidio Pensión Otros

Fuente del ingreso familiar:
(se puede seleccionar varias opciones)

Número de miembros del grupo familiar que viven con usted: Monto ingreso familiar: Número de miembros del grupo familiar que aportan económicamente al hogar: ¿Aporta usted al ingreso familiar? Número de personas que dependen directamente de usted y que residan o no en el mismo hogar:

Datos laborales

Tipo de vivienda: ¿Trabaja actualmente?: Si su respuesta es negativa indique el motivo: Tipo de ocupación: Si labora actualmente, indique modalidad: Si trabaja por su cuenta, indique la actividad: Ocupación u oficio: Ingreso mensual (Bs) Dirección del trabajo:

REGISTRO DE DATOS DE TRIUNFADORES Y TRIUNFADORAS DE LA MISIÓN SUCRE DATOS MÉDICO-ASISTENCIALES

Acceso a servicios médicos
¿Acude periódicamente a control médico? Barrio Adentro Clínicas Ambulatorios Operativos médicos locales Dispensarios Otros Hospitales

En caso afirmativo, señale:

(se puede seleccionar varias opciones)

¿Posee alguna discapacidad? Si es afirmativa su respuesta, seleccione el tipo de discapacidad: ¿Padece alguna enfermedad crónica o que requiera de tratamiento sostenido? Si es afirmativa la respuesta, indique cuál:

Funcionamiento de las siguientes organizaciones populares
Consejo comunal: Grupos deportivos: Agrupaciones culturales: Agrupaciones religiosas: Comité de mujeres: Comunidades educativas: Junta de condominios: Organizaciones gremiales: Organizaciones de empresas locales: Voluntariado social (Misiones): Organizaciones políticas: Medios de comunicación alternativos:

REGISTRO DE DATOS DE TRIUNFADORES Y TRIUNFADORAS DE LA MISIÓN SUCRE DATOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL

Si participa en alguna de las siguientes organizaciones u actividades, indique su nivel de vinculación
Comité de salud: Comité de tierras: Mesas técnicas: Consejo comunal: Grupos deportivos: Agrupaciones culturales: Agrupaciones religiosas: Comité de mujeres: Comunidades educativas: Junta de condominios: Organizaciones gremiales: Organizaciones de empresas locales: Voluntariado social (Misiones): Organizaciones políticas:

Medios de comunicación alternativos: Comunas socialistas:

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