ACCIDENTE RADIOLOGICOS

YANANGO,
YANANGO, Per
Per
20/Febrero/1999
20/Febrero/1999
MODULE A3

Antecedentes

MODULE A3

Experiencia de la compaa: 19 aos

(gammagrafa)
1882: un caso de robo de una fuente de
gammagrafa
Fuente radiactiva involucrada: entr al pas
sin previa notificacin a la Autoridad reguladora

Sntesis del accidente

Donde ocurri?

Emplazamiento en construccin
hidroelctrica en Yanango
Distancia de Lima: 300 km., al este
Distrito: San Roman, Dpto de Junn

MODULE A3

de

una

central

Qu sucedi?

Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de

seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos
demora esta operacin)
No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un
destornillador

Caractersticas
Caractersticas del
del equipo
equipo
Cierre
Cierrede
de
seguridad
seguridadde
de
la
lafuente
fuente

9
9
9
9

Marca: SPEC T-2

Actividad. Mx.: 3.7 TBq
Radionclido: Ir192
Actividad.:1.37 TBq (en la fecha
del accidente)

MODULE A3

Sntesis del accidente

OO Liberacin
Liberacinde
delos
lostornillos
tornillosdel
del

cierre
cierrede
deseguridad
seguridad
OO La
Lafuente
fuentepuede
puedequedar
quedarlibre
libre
MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el

emplazamiento, por desconocimiento, recoge

una fuente de gammagrafa 192Ir abandonada
dentro de una tubera
La guarda en su bolsillo trasero de su pantaln

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

El soldador contina trabajando con la fuente en

el pantaln (6 horas)
Estuvo acompaado por un ayudante a una
distancia promedio de 1.5 m
A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un
mnibus para su domicilio (senta dolor en su
pierna derecha)

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

Durante el viaje (30 minutos) estuvo

acompaado por 15 personas (a una distancia
entre 0.5 - 2 m)
El enrojecimiento de la piel lo asocia a una
picada de insecto
Se aplica compresas calientes
La esposa estuvo sentada sobre el pantaln con
la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su
beb (18 meses de edad)

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

O
O

Otros dos nios (7 y 10 aos) dorman cerca de

la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas
11:00 pm: retira su pantaln con la fuente fuera
del cuarto

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

10:30 pm: el operador realiza una gammagrafa.

El detector de radiaciones no registra
indicaciones. Asume que el equipo de medicin
estaba defectuoso
10:30 pm: el operador se retira a cenar
12:00 pm: entra dentro de la tubera, revisa el
equipo de gammagrafa y telemando, detecta
que los tornillos del equipo y la fuente no se
encontraba

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)

MODULE A3

Se inicia la bsqueda de la fuente radiactiva

Localizan al soldador en su casa
(21 de febrero, 01:00 am)
El soldador sale de su residencia con la fuente
radiactiva en la mano

Sntesis del accidente (cont.)

El operador le golpea la mano y lanza la fuente a

la calle
Coloca una piedra encima de la fuente y
mantiene el rea vigilada
Se procede a la recuperacin de la fuente. Es
colocada en un contenedor (se emplea una
plancha de hierro de espesor 2)

MODULE A3

Qu se hizo?
Inicialmente,

se hospitaliz en el Centro de
Lucha contra el Cncer, de Lima.
Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al
Centro de Tratamiento de Quemaduras
Graves del Hospital Militar Percy de Claart,
Francia)

MODULE A3

Consecuencias
O Sobreirradiacin: 1 persona
O Exposicin: 18 personas

9
9

9
9

Efectos
Efectosen
enlalapierna
pierna
(13:00
(13:00h,h,21/02/99
21/02/99) )

MODULE A3

Lesin
Lesin16
16das
das
despus
del
despus del
accidente
accidente
(8/marzo/99)
(8/marzo/99)

9
9

Efectos
Efectosen
enlalapierna
pierna
(70
(70das
dasdespus
despusdel
del
accidente;
accidente;3/mayo/99
3/mayo/99) )

Consecuencias

OO Amputacin
Amputacinde
dela
lapierna
pierna

(18/octubre/99)
(18/octubre/99)

MODULE A3

OO Infeccin
Infeccinsevera
severa

(14/diciembre/99
(14/diciembre/99))

Lecciones aprendidas

ORGANIZACIN DEL TITULAR

No implementados los procedimientos de la
compaa
ausencia de cultura de seguridad en la gerencia
de la compaa
La inspeccin de la fuente y las mediciones para
garantizar la seguridad no fueron adecuadas.
Falta de entrenamiento y cualificacin de los
operadores de radiografa.

MODULE A3

Lecciones aprendidas

DE LAS AUTORIDADES NACIONALES

La
evaluacin
de
las
solicitudes
de
autorizaciones e inspecciones deben ser
realizadas por un equipo con experiencia y
entrenado (es conveniente emplear TECDOC1113)

MODULE A3

Lecciones aprendidas

COMUNIDAD MDICA
Incertidumbres con la estimacin de la dosis: ya
que estuvieron basadas en los efectos
biolgicos observados.
El tejido necroso amputado fue botado (podra
haber ofrecido informacin adicional para la
estimacin de la dosis a personas expuestas a
altas dosis)

MODULE A3