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TRASTORNO BIPOLAR

GENERALIDADES
EPISODIOS MIXTOS
CICLADOS RAPIDOS
TRATAMIENTOS

Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO


Dr. PABLO BERETTA
ipbi - Instituto de Psiquiatra Biolgica Integral
Buenos Aires - Argentina

NUEVO PARADIGMA DEL


TRATAMIENTO EN PSIQUIATRA
la Esquizofrenia no es ya el
centro de la Psquiatra, ese
puesto pertenece a la
enfermedad Bipolar
Guy M. Goodwin
Universidad de Oxford-RU.

I Parte GENERALIDADES

CONCEPTO HISTORICO
DEPRESION y MANIA
EPIDEMIOLOGIA
UNIPOLAR y BIPOLAR
CONTINUUM y ESPECTRO
NEUROBIOLOGIA y MODELOS
BIOLOGICOS
TRATAMIENTOS

II Parte ESPECIFICACIONES

ESTADOS MIXTOS
ESTADOS DE CICLACION RAPIDA
TRATAMIENTO DIFERENCIAL
SOBRE la IRRITABILIDAD y el

EVOLUCION HISTORICA
Mana y melancola en el mismo paciente

Areteo Capadocia,

150 aC

Locura circular y locura a doble forma

Falret y Baillarger,

1854

Mana y melancola en la misma enfermedad Griessinger, 1867


Ciclotimia en grupo de enfermedades circulares Kahlbaum, 1882
Locura manaco depresiva
Kraepelin, 1913
Subtipos Bipolares y Unipolares
Kleist, 1953
Leonhard, 1957

Mp y Bp diferentes en curso y gentica


Angst y Perris, 1960
Switch process con antidepresivos
Schou, 1960
Bipolar II
Dunner y col, 1970
Depresiones bipolar like
Mendels, 1976
Psicosis no esquizofrnicas
Pope y Lipinski, 1978
Mana secundaria
Krauthammer, 1978
Espectro bipolar
Akiskal, 1980
Bipolar I, Bipolar II, Cilcotimia, Ciclado rpido DSM IV

ESPECTRO BIPOLAR
Bipolar

1/2

Bipolar I
Bipolar I

Esquizobipolar
Mana y episodios depresivos

1/2

Hipomanas no destructivas y

depresin
Bipolar II Hipomana y depresin
Bipolar II

1/2

Depresin con temperamento

Ciclotmico
Bipolar III Depresiones con hipomana inducida

MANIA
Hipertimia placentera (nimo elevado),
expansivo o irritable
Autoestima exagerada o grandiosidad
Disminucin necesidad de dormir
Taquilalia, verborragia
Taquipsiquia y fuga de ideas
Distraibilidad
Compras exageradas, desinhibicin sexual

HIPOMANIA
Similar a la mana pero de menor
intensidad
NO requiere hospitalizacin
NO alcanza a provocar deterioro social
o laboral importante
Los sntomas deben durar al menos 4
das (DSM IV)
Menos de 4 das (soft criteria Angst)

DEPRESION

Hipertimia displacentera
Anhedonia e hipobulia
Disminucin o aumento de peso
Insomnio o hipersomnia
Agitacin o enlentecimiento psicomotor
Fatiga
Sentimientos de ruina, inutilidad o
culpa
Pensamientos recurrentes de muerte

MANIA

EUTIMIA

DEPRESION

La normalidad (eutimia) no es una


lnea,
es toda una franja

Vazquez H, 1981

El ecuador no es una lnea angosta es


toda una franja

EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA :
BIPOLAR I:
BIPOLAR II:

0.8 - 1.6 %
0.5 - 5.5%

EDAD DE INICIO:
EDAD PROMEDIO: 21a
EXISTE LA FORMA INFANTIL

EDAD DE INICIO DE BP

Coyell et al. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60:914-920

EPIDEMIOLOGIA
GENERO:
BIPOLAR I:
BIPOLAR II:

HOMBRES = MUJERES
MUJERES > HOMBRES

GENETICA:
25%
CON UN PROGENITOR ENFERMO
65%
CON AMBOS PROGENITORES
CROMOSOMAS 21 Y 18
MAYOR QUE EN DU

ERRORES DIAGNOSTICOS
Tiempo para correcto dx: 9 11 aos
Profesionales consultados antes de dx: 3,3- 5
70% tuvo uno o dos dx incorrectos anteriores

60% depresin
27- 50% esquizofrenia,
26% ansiedad,
17 % Trast personalidad cluster B,
14% abuso de alcohol

SOLO 1/3 TIENE DX INICIAL CORRECTO

COMORBILIDAD
ECA (Epidimiologic Catchment Area Study)
Abuso de sustancias
33 - 70%
Trastornos de ansiedad
12 37%
Trastornos obsesivos compulsivos 13 25%
Dficit atencional hiperactivo
24%
Patologa no psiquitrica
313%

FACTORES PREDICTIVOS de BP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Inicio ms temprano
Inicio puerperal
Episodios ms frecuentes
Mayor impulsividad
Clnica de episodios mixtos
Historia familiar de BP I
Ms abuso de sustancias
Viraje o empeoramiento con antidepresivos

EPISODIOS MANIACOS
INDUCIDOS

Bowsen & Gonzalez. Rev of Psychiatry. Vol 20 No 5; 1001:81-98

PRONOSTICO

Tasa mortalidad: poblacin general por 2 o p


Tasa suicidios: 10% - 15%
Mayor riesgo de enf. cardiovascular y cancer

PEOR PRONOSTICO

Primer episodio depresivo o mixto


Ultimo episodio mixto
Mayor proximidad del ltimo episodio
Mayor nmero de episodios previos
Ciclado rpido
Estacionalidad
Abuso de sustancias

PREDICTORES DE MAL
PRONOSTICO
Enfermedad orgnica
Sntomas psicticos
Antecedentes familiares positivos
Mayor nmero de acontecimientos
vitales negativos
Personalidad anormal
Escaso apoyo social
Disfuncin laboral

COMPLICACIONES
Suicidio
Ciclado rpido
Abuso de sustancias
Ruptura conyugal
Conflictos familiares
Prdidas econmicas
Deterioro laboral
Deterioro de la red social

ENFERMEDAD BIPOLAR
Psicosis Maniacodepresiva?

MANIA

severidad

UMBRAL PARA MANIA

UMBRAL PARA DEPRESION

DEPRESION

Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;

BIPOLARIDAD: Fases
Mania

Depresion

Depresion

Mixta

Mania
Depresion

Ciclcion rpida

CURSO CLINICO

Frank et al, 2000

TIEMPO PARA LOGRAR LA


REMISION

Kupfer et al. Acta Neuropsych., Sept.2002

PRIMER EPISODIO MANIACO


RECUPERACION Y
RECURRENCIA A 24 MESES

Tohen, Zarate, Hennen, et al, 2002

PREDICTORES DE
RECURRENCIA

Hazard ratio

Tohen M et al. Presented at APA Meeting 2004, NYC

LOS PACIENTES SE
MANTIENEN ALGUNA VEZ EN
EL ECUADOR ?

Enfermedad fsica
El trastorno bipolar se caracteriza por ser una
enfermedad con un curso maligno en el cual las
recurrencias frecuentes estan acompaadas de
sntomas significativos entre los episodios .

El modelo conceptual que surge de los estudios


sobre sntomas subclnicos del trastorno bipolar
sugiere que la mayora de los pacientes estn
sintomticos todo el tiempo, y los episodios
afectivos mayores seran solamente el pico ms
pronunciado de la sintomatologa Consensos actuales

Solomon et al, J Clin Psychiatry, 1995

SINTOMAS SUBCLINICOS
A- Comorbilidad con Trastorno del eje I o II
B- Sntomas Prodrmicos del prximo epis.
C- Sntomas Residuales del ltimo episodio
D- Efectos colaterales de la medicacin

SINTOMAS SUBCLINICOS

MANIA

Respuesta

Nivel de
hipertimia
crnica

Remisin

Nivel de
distimia
crnica

Eje I

Eje I?
Eje II?
Eje I?
Eje II?
Eje I

Lpez Mato, 03

DEPRESIN

SINTOMAS SUBCLINICOS B
SINTOMAS PRODROMICOS

Prodrmicos depresivos ms frecuentes


son
el nimo deprimido, la prdida de
energa y la dificultad en la concentracin
Prodrmicos hipo/manacos ms frecuentes
son el incremento de la actividad, el nimo
elevado y la falta de sueo
Altman et al. Psych research, 1992

SINTOMAS SUBCLINICOS C
SINTOMAS RESIDUALES

Sntomas residuales manacos alcanzan al 70% de


pac.
Sntomas residuales depresivos al 60% Keitner
Presencia de deterioro socioeconmico Dion
Deterioro psicosocial
Coryell
Deterioro clnico en profilaxis por aos con Litio
Maj, Tohen,

Alteraciones cognitivas constituyen el sntoma


residual reportado ms habitual
Fava

SINTOMAS SUBCLINICOS
D
EFECTOS COLATERALES de la MEDICACIN

Hipo/Mania por ATD


Apata por SSRI
Depresin por Antipsicoticos
Enlentecimiento motor por Antipsicoticos
Enlentecimiento cognitivo por
Antirrecurr.
Lopez Mato, 04

SINTOMAS
CLINICOS
The Bipolar
Illnesses
Mania
Hypomania
Normal
Depression
Severe
Depression

Normal Cyclothymic Cyclothymic


Mood Personality Disorder
Variation

Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.

Bipolar II
Disorder

Unipolar
Mania

Bipolar I
Disorder

BIPOLAR Y UNIPOLAR

Angst, Mameros. J Affect Disorders 2001; 67:3-19

ESPECTRO BIPOLAR
Bipolar

1/2

Bipolar I
Bipolar I

Esquizobipolar
Mana y episodios depresivos

1/2

Hipomanas no destructivas y

depresin
Bipolar II Hipomana y depresin
Bipolar II

1/2

Depresin con temperamento

Ciclotmico
Bipolar III Depresiones con hipomana inducida

ESPECTRO DE LA RECURRENCIA
A. Por lo menos un episodio depresivo mayor.
B. Sin episodios hipo/manacos espontneos.
C. Cualquiera de los siguientes ms dos tems del criterio
D
o los dos juntos ms un tem del criterio D:
1. Historia familiar de primer grado de trastorno
bipolar
2. Induccin de hipo/mana por antidepresivos
D. Si no hay ningn tem del criterio C, seis o nueve tems
de:
1. Personalidad hipertmica
2. Episodios depresivos recurrentes (mayores a 3)
3. Episodios depresivos breves (menos de 3 meses)
4. Sntomas depresivos atpicos
5. Sntomas depresivos psicticos
6. Inicio depresivo temprano (menor a 25 aos)
7. Depresin post parto
Ghaemi, 2002

ENFERMEDADES
DIFERENTES
"CONTINUUM?

Kraepelin, Angst, y Akiskal: Equivalencia


Perris, Winokur, Leonhard: Diferencia
Joffe: formas depresivas (DU, DB) iguales
y la mania como otra entidad
Kraepelin: mas importante la recurrencia
Mato, 04
que la forma deLopez
presentacin

VENTAJAS DE ESPECTROS:
- Reconoce la importancia del temperamento.
- Temperamento irritable lleva a episodios mixtos.#
- Temperamento distmico lleva a episodios
depresivos. #
- Temperamentos ciclotmico e hipertmico llevan a
TB.
- Reconoce sntomas tempranos para la prevencin.
- Reconoce sntomas manacos subumbrales
# Epinam

DESVENTAJAS DEL
ESPECTRO:
- Excesiva expansin del diagnstico de
bipolaridad.
- Disminucin del real significado de trastorno
afectivo.
- Delimitacin de bordes indefinidos entre los
sntomas y
el sindrome.
- Favorece la medicacin de situaciones no
Lopez Mato, 04
patolgicas.

NEUROBIOLOGIA

Marshall y Magoun, 1998: Discoveries in the Human Brain

dejemos descansar en la paz que no pudo tener al pobre Phinea

HALLAZGOS
NEUROBIOLOGICOS
NEUROIMAGENES
Hipofuncin frontal e hipocmpica en estudios de
PET
Hipo o hiperactividad de la amgdala y cerebelosa
Prdida del balance de la conectividad entre las
regiones del cerebro.

NEUROIMAGENES

PET

NEUROIMAGENES PET Fase

Maniaca
BASAL

WCST

CASO w A

GALENO ROXANA

Inst. NEUROCIENCIAS

MENDOZA ARGENTINA

NEUROIMAGENES
CORTEZA ORBITOFRONTAL
EN DEPRESION (mantenida en mania)

Bremner et al, Biol Psychiatry 2002; 51:273-279

NEUROIMAGENES
PERDIDA DE SUSTANCIA GRIS

Drevets WC, et al. Nature. 1997; 306:824-827

NEUROIMAGENES
VOLUMENES HIPOCAMPO y AMIGDALA

SANOS y BIPOLARES

Blumberg et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1201-1208

HALLAZGOS
NEUROBIOLOGICOS
Alteracin ritmo de la temperatura corporal
Alteracin de capacidad para suprimir secrecin
de melatonina por exposicin a luz brillante
Distribucin anormal del perodo REM:
disminucin de la latencia REM y aumentoREM
Inestabilidad no-REM: terrores y despertares
nocturnos, enuresis, caminar dormido,
sindrome de piernas inquietas y otros
Lopez Mato, 04

HALLAZGOS
NEUROBIOLOGICOS
Disbalance de la neurotransmisin:
ACh/NA (alteraciones de sueo y
MOPEG)
DA (relacionado con estimulantes)

5-HT
(regulacin
de
ciclos
endgenos)

glutamato
(regulacin
de
neurocognicin)
Disbalance de neuropptidos:
CRH (stress y depresin),

HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
AOS
minutos
a horas

semanas
horas
a das

Tamayo 1998. J Bras Psiquiatria

HALLAZGOS
NEUROBIOLOGICOS
Alteracin
Gi
Alteracin
Alteracin
Alteracin
Alteracin
Alteracin
Alteracin

actividad proteina G supresora


PKA (AMPc)
MARKS (PKC)
via del inositol
calciomodulinas
GSK beta
transcripacin AP1
Lopez Mato, 04

HALLAZGOS
NEUROBIOLOGICOS
Disminucin de glia en regiones prefrontales,
cingular anterior y amgdala.
Disminucin neuronal de NMDA en corteza
frontal.
Disminucin de protena fibrilar cida en
prefrontal
Disminucin de la reelina
Disminucin de la glutamato
Graves alteraciones inmunes

decarboxilasa.
Lopez Mato, 04

MODELOS
NEUROFISIOLOGICOS
Modelo de Sensibilizacin Conductual por
estrs y

por cocana

Post

RM, 1995

Modelo de Kindling o encendido

Goddard

1969

Modelo de Sensibilizacin Conductual


Extrema

Antelman y

ONGershon,
EL TIEMPO
2000A MENOS ESTIMULO, MAYOR RESPUEST
EN INTENSIDAD Y DURACION SIN INTERCRISIS:
POSTERIOR INDEPENDENCIA DE ESTIMULO
CON HIPO o HIPERRESPUESTA

TRATAMIENTO
Antes de comenzar con el tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diagnstico de bipolar
Diagnstico de episodio actual
Gravedad, psicosis y riesgo suicida
Incluir en marco evolutivo
Garantizar cumplimiento tratamiento
Diagnstico comorbilidades

TRATAMIENTO
Con tratamiento adecuado,
- 15% se recuperan totalmente
- 50-60% parcialmente
- 30% se cronifican y deterioran socialmente.
Pacientes con recada recibiendo monoterapia
con litio,
la terapia combinada puede ofrecer mejor
alternativa
Peselow
et al., 1994

Intratables: tractotoma del subcaudado efectiva


en 50% - 60%, responden mejor a la medicacin
presentan episodios menos severos

TRATAMIENTO
Estabilizadores del nimo: tratamiento de
eleccin.
Lamotrigina para ms recurrencias depresivas
Litio mejor para los bipolares I y II "alegres"
Valproato para los bipolares I y II "inestables
+ Carbamacepina para agitacin disfrica e
irritable
+ Gabapentin para ansiedad

Antidepresivos, lo estrictamente necesario y con


menor

propensin a viraje (ISRS o bupropion)

TRATAMIENTO

Litio
Acido Valproico
Lamotrigina
Carbamacepina
Oxcarbamacepina

AA en fases y en mantenimiento
ATD?

The Quality of Evidence


Agent
Lithium
Divalproex
Carbamazepine
Lamotrigine
Gabapentin
Topiramate
Aripiprazole
Haloperidol
Olanzapine
Risperidone
Quetiapine
Ziprasidone
Omega-3

Acute
Mania/Mixed
A+
A+
A
F
F
D
A
A
A+
A
A
A
E

Mood Stabilizer
Prophylaxis
A+
A
B
A+
E
E
E
E
E
E
E
E
D

Acute Bipolar
Depression
A
D
D
A
D
D
E
E
A
D
E
E
E

A = Double-blind placebo-controlled trials with adequate samples; B = Double-blind comparator studies with adequate
samples; C = Open trials with adequate samples D = Uncontrolled observation or controlled study with ambiguous result;
E = No published evidence; F = Available evidence negative
A+ is reserved for those instances when fewer than 40 studies have been reported and more than one double-blind placebocontrolled study supports the same finding. A indicates positive outcomes on some but not all relevant measures.
Sachs GS. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 8):35-40.
17

TRATAMIENTO
Antagonistas de canales de calcio (verapamilo) como
coadyuvante o en embarazo
Topiramato insuficente pero anorexgeno
Levatiracetam prometedor en coterapia
Pramipexol bueno en depresion BP
T4 para desanclaje, BP mixtos o de rpida cicacin
Tripicolinato de cromo?
CASI SIEMPRE ES NECESARIA LA POLITERAPIA.

USO DE ANTIDEPRESIVOS
EN DEPRESION BIPOLAR

GS Sachs, STEP BD, 4th Intl Congress for Bipolar disorder,


Pittsburgh, June 2001

USO DE ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
EN DEPRESION
ACORTAN
PERIODOS BIPOLAR
INTERCRISIS

Wehr TA, et al. Am J Psychhiatry.1988;145(2):179-184

ANTIDEPRESIVOS
AUMENTAN CRISIS

Episodios por ao

% Tiempo enf.
9.8

10
8

60

60%
45%

6
4

50
40
30

3.9

2
0

70

Antes de
Antidepresivos

Episodios / ao

20

% Tiempo enf.

10
0

Despues de
Antidepresivos

N=16. Naturalistic study. Ghaemi SN, et al. J Clin Psychiatry. 2000;.

USO DE DIFERENTES
ANTIDEPRESIVOS
EN DEPRESION BIPOLAR

Peet M. Br J Psychiatry. 1994; 164:549-550

ANTIDEPRESIVOS
EN DEPRESIN BIPOLAR

NO

- Litio en ms de 8 meq/l es igual de eficaz


que paroxetina o imipramina.
Nemeroff

- Mayor viraje (18% a 10 sem)(35% al ao)


- Menor perodo intercrtico
Goodwin

Deprivacin de sueo es el tto de mejor


respuesta
en DB que DU
-

Goodwin y Jamison

Post

ANTIDEPRESIVOS
EN DEPRESIN BIPOLAR

SI

- En 155 metaanlisis no diferencia de

posibilidad de viraje entre todos los ATD.


Rosenquist

- Si dado de entrada, mantener ATD ya que no

objetiva mas manas inducidas.


No suspenderlo da menor recada y mejor
pronstico.
Altschuler

- Usar antidepresivos con precaucin y el


menor
tiempo posible.
Hsu

ACIDO VALPROICO + ISRS


PREVENCION EPISODIOS DEPRESIVOS EN 12 MESES

Gyulai et al, 2005

TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO
- Despus de remisin,los pacientes siguen en
riesgo
meses

de recada durante, al menos seis

Mantener el mismo frmaco que ha resuelto el


episodio agudo ms reciente, ya sea
depresivo o
manaco.
-

- Tambin puede considerarse la TEC en el


mantenimiento para pacientes que respondieron
Guias de tratamiento 2004.
a ella en la faseAPA.
aguda

TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA (TEC)
- Eficacia comprobada en ambas fases.
- Considerar indicacin en:
- episodios mixtos,
- fases manacas graves en
embarazo,
- depresin grave o resistente a tto.,
- episodios con caract. catatnicas.

TRATAMIENTOS
PSICOSOCIALES
Incrementar la adherencia a la
medicacin.
Ensear a reconocer los sntomas
prodrmicos.
Retrasar las recadas.
Disminuir las hospitalizaciones.
Mejorar el funcionamiento familiar, social
y
laboral.
Aumentar la calidad de vida.

TRATAMIENTO EN EMBARAZO
- Riesgo de malformacin fetal,

recomendar medidas anticonceptivas


- Carbamacepina, Oxcarbacepina y
Topiramato incrementan el
metabolismo de anticonceptivos
orales.
- Si decide suspender la medicacin, la
retirada debe ser lenta (varias
semanas), pues la probabilidad de
recurrencia aumenta al hacerlo de

TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Primer trimestre
Litio
- Mayor riesgo de enf.de Ebstein 1-2/000
- 10 y 20 veces superior a la poblacin
general
- Debe evitarse y sustituirse por
antipsicticos
de potencia elevada (Haloperidol) pues no
han demostrado efecto teratognico y

TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Carbamacepina y Acido valproico
- Asociados con defectos del tubo
neural
- Incidencia entre 1- 5%

Acido valproico

Monitorizacin prenatal
Litio, Acido Valproico, o
Carbamacepina
- Determinar la -fetoproteina srica
antes de
la semana 20 de gestacin,
para
descartar defectos del tubo
neural.
- Si valor alto: amniocentesis y ecografa
dirigida.
- Ecografa de alta resolucin entre la
semana 16 y 18 para descartar posibles
alteraciones cardiacas en el feto.

TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Durante el parto
- Disminuir la dosis de Litio
- Aumentar la hidratacin
(los cambios bruscos de lquidos que se
producen en este periodo, aumentan los
niveles plasmticos de Litio)

TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Postparto y lactancia materna
- Recada post parto: 50%
- Psicosis puerperal
- No estudios especficos sobre Litio y
Acido valproico en eficacia
profilacticas
- Todos los medicamentos
recomendados se excretan por leche
materna,

En las enfermedades de la mente...


es un arte de no poca importancia
administrar la medicacion en forma
correcta, pero es un arte de mucha
mayor importancia y de mas dificil
conocimiento saber cuando
suspenderla
o directamente cuando evitarlas.
Philippe Pinel.
Un tratado sobre la insania.

Los pacientes viven el cielo o el infierno...


o ambos

TRASTORNO BIPOLAR
O
PSICOSIS MANACODEPRESIVA?
... El termino bipolar es mejor porque se
convierte en lo sustancial y la posibilidad de
psicosis solo lo adjetiva...
Garcia Boneto

.... El trmino bipolar es obscuro y minimiza

la enfermedad que se supone que representa


(...) ya que deja de lado la importancia de los
episodios mixtos,
mixtos cuadros frecuentes y
clnicamente muy relevantes...
Jamison

EPISODIOS MIXTOS

Cmo se explica, desde un modelo


en el que la mana y la depresin
son estados que se alejan de la
normalidad
en direcciones opuestas,
la posibilidad de coexistencia?

Kotin, 1972

DICHO DE OTRO MODO:


Cmo se hace para estar en
dos lugares a la vez?

El trastorno bipolar no consiste en la


alternancia de dos condiciones
antagnicas,
sino de un continuo -de menor a mayor
gravedad- entre la depresin y la mana.
En este modelo encuentra su lugar el
trastorno bipolar mixto
Court, 1972

FORMAS CLASICAS de
EPISODIOS MIXTOS
-

mana depresiva o ansiosa,


mana inhibida,
mana con pensamiento empobrecido,
estupor manaco,
depresin agitada
depresin con fuga de ideas.
Kraepelin (1905)

La ms comn es la mana depresiva


etapas de transicin entre cuadros?

FORMAS ACTUALES de
EPISODIOS MIXTOS
Dos cuadros caractersticos:
1- Hipomana disfrica:
Hipomana con al menos dos sntomas depresivos
coexistentes
McElroy 1992
Estado afectivo intermedio entre la mana del TBP
y la depresin unipolar
Akiskal, 1996
2- Depresin agitada (mixta):
Depresin con dos de tres sntomas hipomanacos:
agitacin motora o psquica o aceleracin del
pensamiento
Koukopoulos 1999

MANIA DISFORICA
Corresponde a la Mana Depresiva de
Kraepelin:
- inhibicin (depresin) en
esfera del nimo, - excitacin en
pensamiento y actividad.
Neuro Quimicamente
- hiperactividad eje hipotlamo hipfiso
adrenal (DST positiva y CRH alta):
depresin
- MHPG alto: mana

MANIA DISFORICA
Problemas diagnsticos

todo es cuestion del cristal con que se mire

Definiciones

1. Categorial:

Mana + Depresin Mayor

2. Dimensional:

Mana + 2 o ms snt.depresivos

3. Psicomtrica:

Mana + HAM-D** score >10

4. Rasgo :

Mania y Temperamento

depresivo
Lopez Mato, 2003

DEPRESION HOSTIL O IRRITABLE


En unipolares puede haber varios sntomas
de hipomana:
Distractibilidad
Ideas aceleradas
Agitacin
Actividades riesgosas
Podra ser un marcador de Estado Depresivo
Mixto (Depresin Mayor + 3 sntomas de
hipomana)

Akiskal HS. Further validation as a bipolar depressive mixed


state. J Affect Dis. 2005

...en realidad siempre se est


ms
cerca de un polo que del otro.

EPISODIOS MIXTOS
CONCEPTOS ACTUALES
40% de los cuadros afectivos son
mixtos
Goodwin,
1990

Peor pronstico: ms graves


Himmelhoch, 1976

Mayor riesgo de cronicidad


1986

Keller,

EPISODIOS MIXTOS
COMPORTAMIENTO SUICIDA

Goldberg JF et al. Am J Psychiatry. 1990;155:1753-1755

EPISODIOS MIXTOS
DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Borderline:
Reactividad a entorno
Menos alteracin de apetito y
sueo
Esquizofrenia:
Menor recuperacin
Mas delirios de influencia.
Mas aplanamiento afectivo sin
disforia

EPISODIOS MIXTOS
TRATAMIENTO
Estabilizadores del afecto como Valproato
o
Carbamazepina, slos o asociados a
Litio
Evitar antidepresivos
Consensos

Buenos resultados con Clonidina con


rpida y
completa remisin sin
desarrollo de
sntomas depresivos
Zubenko 1984

EPISODIOS MIXTOS
TRATAMIENTO
Resultados con Litio son ms pobres en
los cuadros mixtos
Murphy, 1974
Himmelhoch, 1986
Keller, 1986 Secunda, 1987 Post,
1988 Prien, 1988 Cohen, 1988

Carbamazepina demostr ser til

Post.

1987

Valproato solo o asociado es excelente


Calabrese, 1992

CICLADOS RAPIDOS

CICLACION RAPIDA
Elevada frecuencia de cambios
patolgicos del estado de nimo
+ resistencia al Litio
Dunner DL, Fieve RR.
RR 1974

Resistencia a Litio: 72% - 82%


Calabrese et al., 1993;
Dunner & Fieve, 1974

Ciclaje Rpido

HUMOR
NORMAL

DEPRESION

12 meses

CICLADORES RAPIDOS
CARACTERISTICAS

- 15% a 20% de bipolares


Similar en el bipolar I y bipolar II
- Principalmente mujeres (70%-90%)
- Aparicin ms temprana
- A veces sin perodos de eutimia
- Puede haber fases de das u horas
(ciclaje ultrarpido y ultra-ultrarpido)
-

Dunner & Fieve, 1974 ;Goodwin & Jamison, 1990;


1990 Calabrese
JR, 2004
Angst, 1990

CICLADORES RAPIDOS
CARACTERISTICAS

- Inicio ms frecuente depresivo


- No parece haber un patrn familiar en su
presentacin
Coryell et al., 1992

- Favorece su aparicin:
hipotiroidismo, menopausia,
epilepsias lbulo temporal, retraso m.,
consumo de sustancias toxicas y ATD

CICLADORES RAPIDOS

COMORBILIDAD
Trastornos de ansiedad

Abuso de sustancias
Trastorno de personalidad limtrofe
Hipotiroidismo
Mayor riesgo suicida

Fawcett, 1990 ; Calabrese 1996

CICLADORES RAPIDOS
BIOLOGIA

El test TRH-TSH en depresin


endgena.
Implicancias diagnsticas y teraputicas

N: 34 El test TRH/TSH con hiperrespuesta es


predictor de switching y de rpida ciclacin
Lpez-Mato A; 1996

N: 1000 La eficacia de los ATD es similar en bipolares


que en unipolares. Los ATD pueden producir switching
y el test TRH/TSH es predictor de riesgo de switching
Moller HJ; Flores-Amargos D. Berln, 2001.

CICLADORES RAPIDOS

NORMATIVAS TERAPEUTICAS
(APA)

Acido Valproico de eleccin


con o sin litio
Lamotrigina como alternativa
En muchos casos combinar con un AA

CICLADORES RAPIDOS
TRATAMIENTO
ACIDO VALPROICO
Mayor respuesta que el Litio tanto
en el
manejo agudo como en el
profilctico de
los episodios manacos en todos los
bipolares
Sobre todo mixtos o cicladores
rpidos

CICLADORES RAPIDOS
TRATAMIENTO
Haloperidol decanoato

Lowe, 1985

Verapamilo

Wehr & Goodwin,

1979

Deprivacin de sueo

Roy-Byrne, 1984

Clorgilina

Potter, 1982

(IMAO-A) +

Litio

L-tiroxina si funcin tiroidea disminuida


1992

Stancer & Persad, 1982; Whybrow, 1990; Berstein,

TRATAMIENTO

ACIDO VALPROICO
Y OTRAS CONSIDERACIONES

1882
Unidos.

sintetizado por Burton en Estados

Se us principalmente como solvente orgnico.

1963
Meunier, en Francia, lo us como
vehculo de otras drogas antiepilpticas, pero
observ que stas slo eran efectivas en compaa
de su "vehculo".
La investigacin se centr en esta droga y su uso como
antiepilptico.

1966
Lambert, en Francia, primer reporte del
uso en Trastorno Bipolar
Se autoriz en Francia en 1967, en Holanda y Alemania en
1968, en el Reino Unido en 1973 y en los Estados Unidos en

ACIDO VALPROICO
FARMACOCINETICA
- Absorcin rpida va oral a nivel
gastrointestinal.
- Pico mximo de concentracin plasmtica: 2
hs.
- Excrecin: glucoronizacin y oxidacin
heptica
- Unin a protenas: 90%
- Eliminacin renal: 5%
- Monitoreos en sangre de forma peridica
(rango teraputico: 50-125 g/ ml).
- Vigilancia sistemtica de la funcin heptica y

ACIDO VALPROICO
INTERACCIONES
- Aumenta []: Carbamazepina, Fenobarbital,
Primidona, Lamotrigina
- Disminuye[]: Fenitona
- Aumenta efectos de: Fenobarbital, Diazepam,
Etosuximida, Fenotiazinas
- Favorece la aparicin de crisis convulsivas
asociado
con antidepresivos imipramnicos
- Potencia efecto Aspirina y otros
antiagregantes
plaquetarios: riesgo de

ACIDO VALPROICO
EFECTOS SECUNDARIOS
- Generales: Somnolencia, nuseas y vmitos,
temblor,
alteraciones cognitivas, anorexia,
pesadillas,
cefalea, cefalea y vrtigo.
- Dermatol.: Rush cutneo, alopecia,
despigmentacin.
- Hematol.: Linfopenia,
coagulacin.

trombocitopenia, alt

- Digestivos: Pancreatitis, hepatoxicidad.


- Varios: Lupus eritematoso, hiperamonemia,

PREDICCIN DE RESPUESTA AL
ACIDO VALPROICO
Respuesta ms favorable en:
cicladores rpidos
mana disfrica o mixta
edad de aparicin tarda
historia de enfermedad breve
mana asociada a enfermedad mdica
adolescentes con retardo mental
mana asociada con trastorno de la
personalidad
conducta impulsiva
-

trastorno afectivo y abuso de drogas.

ACIDO VALPROICO E
INTOLERANCIA
Interrupcin del tratamiento por
intolerancia :

11%
6%
3%

Litio
Acido valproico
Placebo

ACIDO VALPROICO EN MANA


AGUDA
- 56% de eficacia en reduccin sntomas

manacos.
- Recuperacin entre 3 y 14 das de alcanzado
la
concentracin plasmtica mas de 50
ugr/ml.
- Dosis oral de carga de 20 mg/kg/da da
respuesta
antimanaca antes de 5 das.
- Potenciado con asociacin de Litio,
Carbamazepina
o AA.
- Ciclotimia y Bipolar II responden a dosis
menores

ACIDO VALPROICO EN
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- No hay evidencia consistente de rol

antidepresivo pero impide switch por ATD


- El efecto estabilizador del nimo puede
aumentarse asociando Litio,
Carbamazepina, antipsicticos,
antidepresivos y hor. tiroideas

ACIDO VALPROICO

EFECTO ANTIAPOPTOTICO
bcl-2

bax

Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 24;276:31

ACIDO VALPROICO

CRECIMIENTO DE NEURITAS

Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 Aug 24;276:

CONFUSIN DIAGNSTICA
Abuso de
sustancias
PERSONALIDAD
EXHUBERANTE

Ansiedad

Hiperactividad

Fobia
social
Sntomas
depresivos

Desorden
Delirante

Sntomas
psicticos

ADHD=Attention deficit hyperactivity disorder.

ADHD
Depresin
Unipolar
Desorden de
Personalidad
Esquizofrenia
Desorden
esquizoafectivo

LA VIDA SE SUFRE
EN DEPRESION
PERO
SE ARRUINA
EN MANIA

MUCHAS GRACIAS
Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Dr. PABLO BERETTA
ipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
BUENOS AIRES - ARGENTINA

IRRITABILIDAD

EPISODIO MANIACO

IRRITABILIDA
D

EPISODIO DEPRESIVO

EPISODIO MIXTO

ipbi, 2007

Antidepresivos
irritabilidad en depresiones
mayores
irritabilidad en bipolares mixtos
Indicar estabilizadores y/o antipsicticos
atpicos

Ipbi , 2007

- La irritabilidad y ataques de rabia han


sido
tradicionalmente vistos como
indicadores
de bipolaridad

PERO
- Los datos de Jain y de Ludlow indican que
es
la

improbable que estn relacionados con


bipolaridad

Roembaum J, Fava M.
M Anger attacks in depression. J Clin
Psychiatry Monograph 2, 1999

IRRITABILIDA
D

Depresin bipolar: 62
%

Depresin unipolar: 26
%

Los ataques de rabia / irritabilidad podran


ser
un predictor de bipolaridad
Perlis RH, Fava M, Nierenberg A, Sachs G.
G The prevalence and
clinical correlates of anger attacks during depressive
episodes in bipolar disorder. J Affect Dis. April, 2004

Benazzi encontr irritabilidad


presente en:
60 % de Bipolares II
vs
38 % de Unipolares
Teniendo en cuenta la correlacin con la historia
familiar y edad temprana de comienzo, concluye
postulando la naturaleza bipolar de la
irritabilidad

Benazzi J. Possible bipolar nature of irritability in major


depressive disorders. J Clin Psychiatry. Aug, 2005

Predictores de bipolaridad. Tres grupos:


D.
Unipolares
sin ataques
de rabia

D.
Depresiones
Unipolares
Bipolares II
con ataques
de rabia
Edad de comienzo + Rasgos atpicos + Historia
familiar
Las depresiones unipolares con ataques de rabia
podran estar en un lugar intermedio entre las
depresiones unipolares y los bipolares II
Benazzi F. Major depressive disorder with anger: a bipolar
spectrum disorder? Psychother Psychosom. Nov, 2003

Entre las depresiones unipolares,


la irritabilidad se asocia con rasgos
bipolares:
Edad de comienzo temprana
Depresin atpica
Estado depresivo mixto
Historia familiar bipolar
Akiskal HS.
HS Irritable-hostile depression: further validation as
a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005

Continuum en la enfermedad manaco


depresiva?

Depresiones
bipolares
D. unipolares con
irritabilidad
D. unipolares sin
irritabilidad
ANTIDEPRESIVOS

Estados
depresivos
mixtos

Estados
mixtos

ESTABILIZADORES Y/O
ANTIPSICTICOS DE 2a
GEN.

El DSM no permite ver las formas intermedias


que presenta la clnica

SIN EMBARGO
40% de Episodios Depresivos tienen
irritabilidad
Y hay quienes opinan lo contrario

Mayor prevalencia de la D U que la


DB
J Clin Psy. Aug, 2005
La mayora de los EpisodiosPerlis
Depresivos
con
irritabilidad tendran que ser Unipolares.
A veces un Episodio Depresivo Mayor an con irritabilidad es slo un Episodio Depresivo Mayor

S. Freud

Mammen seleccion un grupo de depresiones Bip I


y II
40% con ataques de rabia.
Todos en tto con estabilizadores
Si la irritabilidad fuese de naturaleza hipomanaca,
tendra que empeorar con un antidepresivo
Tto con citalopram, 75% mejor de los ataques de
rabia
La mejora de la depresin NO ESTUVO
RELACIONADA con la mejora en ataques de rabia
CONCLUSION: los ataques de rabia no parecen ser
tiles para diferenciar la depresin unipolar de la
bipolar

Mammen OK. Anger attacks in bipolar depression: predictors


and response to citalopram added to mood stabilizers. J Clin

ENTONCES
En episodios de depresin que
AD
cursan slo con irritabilidad, lo
ms probable es que sean
unipolares
Pero si episodios mixtos presentan irritabilidad en
60%
En una depresin irritable se presenta la duda:
no
un de
mixto?
Siser
signos
hipomana (agitacin, gastos,
hiperactividad, hipersexualidad, conductas de
riesgo, taquipsiquia) o historia familiar

Lopez Mato, 05

ESTABILIZADORES del
ANIMO Y AA

TEMPERAMENTOS COMO FORMAS


FRUSTAS DE TRASTORNOS AFECTIVOS

T e m p e r a m e n to s
T e o r a H u m o r a l
H ip e r tm ic o
(S a n g u n e o )

D is tm ic o
(M e la n c lic o )

I r r it a b le
(C o l r ic o )

C ic lo tm ic o *

F le m tic o

Akiskal
*Kraepelin

DEPRESIVOS O DISTMICOS

Baja Energa
Negativistas y Tristes
Rumiadores
Indolentes
Introvertidos
Pasivos
Autocrticos, Escpticos e
Hipercrticos
Sacrificados, Dedicados
Base del temperamento irritable
Akiskal

IRRITABLES
Tristeza dominada por perodos de
irritabilidad
Actividades normalmente placenteras se
tornan insoportables
Tensin interna e inquietud disfrica
Insatisfechos, quejosos y disposicin amarga
Hipercrticos hacia otros
Malhumor, mordacidad
Entrometidos e Inoportunos
Akiskal

CICLOTIMICOS
Hipersomnia/ Disminucin de necesidad de
sueo
Introversin/ Sociabilidad desinhibida
Taciturno/ Conversador
Tristeza inexplicable/ Jocosidad animada
Letargia/ Eutona
Embotamiento/ Agudeza sensoperceptiva
Lerdo/ Ingenioso
Autoestima Vacilante
Rumiaciones pesimistas/ optimisto y
despreocupacin
Akiskal

HIPERTIMICOS

Alegre y Exuberante
Expresivo y Jocoso
Seguro, Confiado y Jactansioso
Infatigable, Energtico
Verstil, lleno de planes y actividades
desprevenidas
Clidos y Extrovertidos
Comunicativos hasta la impertinencia
Buscadores de Estmulo
Facilidad para el xito y el peligro
Base de la Ciclotimia

CONCLUSIONES EPINAM
Temperamento distmico o ciclotmico se correlaciona con
mana disfrica o depresin
bipolar a forma mixta.
Temperamento hipertmico se correlaciona con
eufrica.

mana

Cuando el rasgo es congruente con el estado el resultado


es mana.
Cuando el rasgo no es congruente con el estado el
resultado es un cuadro mixto
Del'Osso, Perugi , Akiskal, Mc Elroy

RASGO ADAPTATIVO
y TEMPERAMENTO
Los irritables defienden el territorio que
es de los hipertmicos
Akiskal, 02

donde trabajan los distmicos y


sobreviven los ciclotmicos
Lpez Mato, 04

MUCHAS GRACIAS
Por su paciencia
(... en nombre de la hipertimia)
Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Dr. PABLO BERETTA
ipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
BUENOS AIRES ARGENTINA
www.aapb.org.ar