formulario 056 reverso.

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7. EDUCACIN
ESTUDIA

NIVEL
No escolariz

si

Prim.

no

8/24/09

3:10 PM

GRADO
CURSO

AOS
APROBADOS

PROBLEMAS EN
AOS
LA ESCUELA
REPETIDOS

no

Sec.

si

DESERCIN
EXCLUSIN

causas

no si

causas

EDUCACIN
no
NO FORMAL

si

Cul?

Univ.

Observaciones

Este color significa ALERTA

8. TRABAJO

ACTIVIDAD

Trabaja

EDAD INICIO TRABAJO

TRABAJO

Busca 1 vez

No y no busca

HORAS DE TRABAJO

horas por
semana

econmica

maana

todo el da

tarde

noche

fin de semana

n/c

aos

Desocupado

RAZN DE TRABAJO

TRABAJO
LEGALIZADO

autonoma

TIPO DE TRABAJO

si no n/c no si n/c

me gusta
otra

TRABAJO
INSALUBRE

n/c

Observaciones

9. VIDA SOCIAL ACEPTACIN

si

aceptado

no

ACTIVIDAD
GRUPAL

NOVIO/A

ignorado

si

rechazado

si

no

DEPORTE

horas por
semana

TV

horas por
da

no

AMIGOS

no sabe

OTRAS
ACTIVIDADES

si

no

Cules ?

Observaciones

10. HBITOS
SUEO
NORMAL
si

ALIMENTACIN
ADECUADA

horas

si

no

COMIDAS POR DA
CON FAMILIA

COMIDAS
POR DA

TABACO

EDAD INICIO
TABACO

ALCOHOL

EDAD INICIO
ALCOHOL

aos

no

OTRO TXICO

no

si

CONDUCE no
VEHICULO si

aos
Frecuencia y tipo

equivalente a ltros de
cerveza por semana

cigarrillos por da

Cul?

Observaciones
11. GINECO-UROLGICO FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIN
MENARCA/ESPERMARCA
aos

No conoce
da
mes

meses

No corresp.
ao

CICLOS
REGULARES

DISMENORREA

si no n/c

FLUJO
PATOLOGICO
SECRECIN
PENEANA

si no n/c

si no

ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL

no

EMBARAZOS

si

HIJOS

Cul?

ABORTOS

CM

MY

Observaciones

12. SEXUALIDAD
NECESITA
INFORMACIN

si no

RELACIONES no
SEXUALES
hetero

PAREJA
pareja nica

homo ambas

PROBLEMAS
EN REL SEX.

si no

varias parejas

no si n/c

aos

n/c

CY

CMY

EDAD INICIO
REL SEX.
voluntarias

ANTICONCEPCIN

CONDON

siempre

nunca

siempre

nunca

a veces

n/c

a veces

n/c

ABUSO
SEXUAL

no

si

Observaciones

13. SITUACIN
PSICOEMOCIONAL

AUTO PERCEPCIN

IMAGEN CORPORAL
conforme

crea preocupacin
alegre

impide relacin con dems

REFERENTE ADULTO

triste

nervioso

muy
timido

otro

madre

PROYECTO DE VIDA

padre

otro fam.

fuera del hogar

ninguno

confuso
ausente

claro

Observaciones
14. EXAMEN
FSICO

PESO (Kg)

ASPECTO GENERAL
normal anormal

Centil peso/edad
DE / IMC

TALLA (mm)

TORAX Y
MAMAS

CARDIOPULMONAR

normal anormal

normal anormal

DE talla/edad

PRESIN ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA

PIEL Y
FANERAS
normal

anormal

ABDOMEN

GENITOURUNARIO

normal anormal

normal anormal

AGUDEZA
VISUAL

AGUDEZA
AUDITIVA

BOCA Y
DIENTES

CUELLO Y
TIRODES

normal anormal

normal anormal

normal anormal

normal anormal

TANNER
mamas vello pub. genitales

COLUMNA

EXTREMIDADES NEUROLGICO

normal anormal

normal anormal

normal anormal

latidos /min.

Observaciones

15. DIAGNSTICOS - CIE

16. INDICACIONES E INTERCONSULTAS

da
Responsable

Fecha
prxima visita

mes

ao