Este informe recoge la opinién eoleciva de un grupo Inter nacional de especalisias'» no representa necesarlamente cl Criterion la politica de ki Organtzacion Mundial de la Salud ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD SERIE DE INFORMES TECNICOS Ne 100 AMPUTACIONES Y PROTESIS Informe de una Conferencia sobre Protética Copenhague, 23-28 de agosto de 1954 Pizinas Introduccion : oa 1. Incidencia, etiology prevencién de las amputaciones 4 ' 2. Principios y métodas fundamenteles para la rchabilitacién de lor amputados 6 3. Elementos necesacios para la ereacién y el funcionamiento e los servicios protésios 6 4, Formacién del personal. - ‘i 18 5. Miembros artficiates simplicados 20 6. Problemas adminstrativos 26 7. Investigaciones 2 8. Prineipales problemas que requieren estudio y accién en el plano internacional. a 30 ‘Anexo 1. Informes sobre fas causes de amputacisa 2 i ‘Anexo 2. Tipos existentes de prétesis oe 38 i ‘Anexo 3. Initalcién y material de un gran centro prottsico | 45 I ‘Anexo 4. Método para aplicar una pelicula de ilén @ las piezas de cuero 8 Anexo 5. Mustraciones de pieraas artifciales simpliicadas $1 ‘Anexo 6. Seleccién bibliogrifica 37 ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. GINEBRA Dictenane pe 1955CONFERENCIA SOBRE PROTETICA Copenhogue, 23-28 de agosto de 1954 Portcipantes Médecin-Lievtenant-Colonel C. Abadie, Chef du Service de Appareillage, Ministre des Anciens Combattants et Victimes de la Guerre, Paris, Francia Dr. J. E. van Gogh, Director del Centro Municipal de Readaptacion, Rotterdam, Palses Bajos Dr. G, Harlem, Director Clinico del Centro Nacional de Readaptacién, Oslo, Noruega (Relotor) Profesor ©. Hepp. Jefe del Departamento Ortopéico, Cliniea Quirargiea de la Universidad, Kiel, Alemania Dr. M. Hiyeda, Viewdirector del Centro Nacional pa {de Impedides, Tokio, Japon Dr. Henry H. Kessler, Medical Director, Kessler Institute for Rebabili- ‘ation, West Orange, N.J., Estados Unidos de América (Presidente) LiewtenuntColonel M.S. Mullick, Director, Artificial Limb Centre, Lahore, Pakistin Sr. E. F. Murphy, Ph.D., Chief, Research and Development Division, Prosthetic and Sensory Aids Service, Veterans Administration, Nueva York, Estados Unidos de América Sir Harry Platt, LL.D., M.D., MS. F.R.CS., President of the Royal College of Surgeons of England; Emeritus Professor in Orthopaedic Surgery, University of Manchester, Manchester, Inglaterra (Vicepre- siden) Representantes de las Naciones Unidas y de organizaciones no gubsrnamentales Naciones Unidas Sr. K. Jansson, Jefe del Servicio de Rehabilitacion, Divisién de Activi- ddades Sociales, Nueva York Sociedad Internacional para el Bienestar de Tos Lisiados Dr. K. Jansen, Jefe Adjunto del Hospital Ortopédico, Copenhague, Dinamarea Federation Mundial de Excombatientes Sr. @. M, Muller, M.B., F.R.CS., Surgon-in-Charge, Orthopaedic Clinic, Colombo, Ceitin Secretaria: Sr. R, Langdale Kelham, F-R.CS., Principal Medical Officer, Artificial Limb and Appliance Service, Ministry of Health, Londres, Inglaterra; Consultor dela OMS Dr. T. S. 825, Seccién de Higiene Social y del Trabajo, OMS (Seeretario)Org. mun. Salud + Ser. Inform. tom 1958, 100 AMPUTACIONES Y PROTESIS Informe de una Conferencia sobre Protética Copenhague, 23:28 de agosto de 1954 Del 23 al 28 de agosto de 1954 se celebrd en Copenhague, en la Oficina de Investigaciones sobre Tuberculosis (OMS), una Conferencia sobre Protética, convocada por el Director General de la Organizacion Mundial de la Salud.t Las Naciones Unidas, la Sociedad Internacional para el Bienestar de los Lisiados, y la Federacién Mundial de Excombatientes tomaron parte en los trabajos de la Conferencia. El Dr. T. S. Sze, repre- sentante del Director General de la Organizacién Mundial de la Salud, inauguré la reunién dando la bienvenida a los participantes. El Dr. Henry H. Kessler, Sir Harry Platt y el Dr. G. Harlem fueron elegidos respecti- vamente, Presidente, Vicepresidente y Relator. Se aprobs el orden del dia provisional, INTRODUCCION Se reconoci6, en términos generales, que el problema de los amputados es asunto de interés mundial, cuyas consecuencias sociales, econémicas, industriales y psicoldgicas distan mucho de limitarse a las personas que han suftido una amputacién, En mayor o menor grado esti planteado el problema en todos los paises, y todos ellos buscan informacién, orienta- cidn y asesoramiento en Ia materia. Es indispensable difundir el conoci- mienio de Tos métodos existentes y de los que en lo sucesivo sea posible ‘emplear para prevenir las amputaciones y para reducir, mediante una rehabilitaciSn adecuada, las incapacidades que de ellas resultan, El encargo que habia recibido la Conferencia era estudiar el problema de los amputados con especial referencia a los aparatos de prétesis + So habla provisio la reunion de una conferencia sobre protética en el proyecto de programa y de presupussto pura 1984 (wase eres off. Org. mond. Same; OFF ‘Rec. Wi Hlth Org, 1982, 44, 81), aprobado por la Sexta Asambles Mundial de Is Salud (Resolution WHAG.26, Actes off. Org. mond. Santé; Off. Rec. Wid Hh Org., 1933, 48, 26). —3e4 AMPUTACIONES Y PROTESIS 1. INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y PREVENCION DE LAS AMPUTACIONES Incidencia y estadistica de Ins amputaciones Se estims, en general, que las estadisticas existentes son inadecuadas. Dos motivos justfican la necesidad de las estadisticas. En primer lugar, quienes se proponen organizar servicios de prétesis deben conocer Ia amplitud del problema de que se ocupan, sin que esto quiera decir que la falta de estadisticas pueda servir de pretexto para que se retrase la ereacién de tales servicios. En segundo lugar, es indispensable saber las causas de las amputaciones para hacer posible la adopcién de medidas preventivas y poner de relieve la importancia econémica de la profilaxis sistematica. Segtin las estadisticas disponibles, Ia proporcién de amputados en algunos paises occidentales oscila entre el 0,5 y el 1,25% de In poblacién.. Los siguientes datos permitirin apreciar la importancia numérica de los amputados civiles : durante la Segunda Guerra Mundial, unas 20 000 per- sonas pertenecientes a las fuerzas armadas de los Estados Unidos de Amé- rica sufrieron la amputacién de algin miembro ; en el mismo periodo, ascendia a 120 000 el nimero de pacientes civiles que habian sido. ampu- tados a consecuencia de accidentes 0 enfermedades. Los participantes estuvicron de acnerdo en reconocer que uno de los medios de obtener datos estadisticos seria crear en cada pais un organismo central, encargado de recopilar las cifras procedentes de cada una de las distintas instituciones que facilitan aparatos de prétesis: las fuerzas arma- das, los ministerios de asistencia social, de excombatientes y de sanidad, las organizaciones industriales del Estado, las sociedades de seguros, las obras de asistencia y beneficencia, y las asociaciones profesionales de fabricantes de prétesis. No existe, pues, ninguna imposibilidad de obtener estadisticas en aquellos paises donde hay ya uno o varios centros pro- Aésicos. De las informaciones reunidas por los participantes se desprende que, salvo en muy contadas ocasiones, los hospitales no facilitan datos esta \isticos satisfactorios. Convendria, por es0, pedir a todos los hospitales que, en relacién con las amputaciones, comuniquen datos andlogos a los que muchos de ellos facilitan ya sobre el céncer y otras enfermedad. Por ahora, esos datos deberian indicar cuando menos el niimero de ampu- taciones y' su localizacién anatémica. Etiologia Por lo general, Jos participantes estuvieron de acuerdo en que los accidentes son una causa de amputacién de las extremidades superioresINFORME DE UNA CONFERENCIA 5 rms frecuente que las enfermedades, mientras que en algunos paises, al contrario, la mayoria de las amputaciones de las extremidades inferiores se deben a causas patolégicas. Un primer examen de los datos sobre causes y circunstancias de los casos registrados en el Reino Unido reveld que, entre las amputaciones debidas a accidentes, los accidentes de fa circula cién originan una elevada proporcién de amputaciones traumaticas de las, extremidades inferiores y que los accidentes del trabajo motivan con mas frecuencia Ia amputacién de las extremidades superiores. En Ceildn, las circunstancias son muy parecidas. Una proporeién relativamente clevada de las amputaciones de extre- midades inferiores originadas por enfermedades se debe, por lo menos en los paises occidentales, a los trastornos cardiovasculares. Ello se explica en parte, al parecer, por el aumento gradual de la fongevidad que se observa en esos paises. Se tomé nota de la incidencia de amputaciones debidas « deformidades congénitas, con referencia especial a las extremidades superiores, sin que se llegara a poder efectuar una comparacién general, (Para un estudio ‘ids detallado de las estadisticas disponibles, véase el Anexo I, pigina 32) A juicio de los participants, el interés de estos estudios preliminares s6lo consiste en que permiten apreciar la gravedad del problema. Por es0 es necesario llevar a cabo estudios estadisticos mis detallados de las causas y circunstancias de orden patolégico o accidental que concurren en las amputaciones, ya que sus resultados facilitarén la adopeién de medidas preventivas y servirin para demostrar al piblico en general la importancia de las mismas. Prevencién Sin perjuicio de estar de acuerdo en que muchas amputaciones son evitables, no creyeron los participantes que fuera oportuno entrar en un examen detallado de la materia y consideraron que, como medidas pre- ventivas, podrian utilizarse con éxito los antibidticos, las transfusiones de sangre y el transporte de los heridos en condiciones adecuadas, porque permiten el empleo de téenieas quirirgicas menos radicales. Los partici ppantes pusieron de relieve la necesidad de que, en todos los casos y espe- Gialmente en la industria, se adopten disposiciones para la proteccién ¥ a educacién preventivas, y de que las autoridades escolares intensifiquen Ja ensefanza de las medidas de cse cardcter para inculcar a 105 nifios el sentido de Ia prudencia. A su juicio, seria, por witimo, de gran eficacia extender en los seguros contra accidentes del trabajo los sistemas que recargan las primas impuestas a Tos patronos cuando éstos no toman ‘precauciones sistematicas para prevenir los accidentes en sus empresas.6 AMPUTACIONES Y PROTESIS 2. PRINCIPIOS Y METODOS FUNDAMENTALES PARA LA REHABILITACION DE LOS AMPUTADOS Se reconocié undnimemente la importancia del trabajo en equipo y la necesidad de establecer una estrecha colaboracién entre las numerosas personas interesadas en la rehabilitacidn total de los amputados, poniendo de relieve que esta rehabilitacién no s6lo consiste en dotar al amputado de un miembro artificial, sino que lleva consigo una intervencién quirir- sgica, una preparacién psicolégica y un tratamiento postoperatorio fisico y mental, y que requiere ademis Ia seleccién cuidadosa de la protesis mas adecuada en cada caso, asi como su colocacién, su aprobacién definitiva, el adiestramiento del paciente en su manejo y una serie de revisiones ulte- riores. A esos efectos se subray6 la importancia que tienen los servicios de orientacién y formacién profesionales y de eleccién de empleos a cuados para pacientes incapacitados de reanudar su ocupacién anterior. ‘A. La rehabilitacién desde el punto de vista médico ‘Tratamiento quirdirgico Longitud dptima de los mutiones Consideraron los participantes que, para determinar Ia longitud Sptima del mufién, hay que tener en cuenta las diferencias fisicas que existen entre los oecidentales —- cuyos huesos son relativamente grandes — y los orientales, que se caracterizan por un esqueleto de menor tamaiio. Por fo que se refiere al Occidente, se estudis cl informe del Grupo de Trabajo sobre Protetica (un subcomité de la Organizacién del Tratado de Bruselas), reunido en Utrecht el afio 1953 con asistencia de cinco paises. Este Grupo se declaraba, en principio, de acuerdo con la prictica seguida en Inglaterra de tomar como base las siguientes longitudes : mufiones suprarrotulianos, entre 25 y 30cm, a contar desde Ia tuberosidad del tro- inter mayor ; mufiones subrotulianos, 14 cm, a contar desde el borde interno del eéndilo tibial ; muifones de brazo, 20 em, a contar desde el vértice del acromion ; y mufiones de antebrazo, 18 cm, a contar desde el extremo del olécranon. Los consultores entendieron que esas medidas son demasiado estrietas y subrayaron la necesidad de emplear criterios mis funcionales para determinar fa longitud de los mufiones. Asi ocurre, por ejemplo, con el método seguido en Alemania y Estados Unidos de América que permite calcular Ia longitud del mufién en pro- porcién con la del miembro entero, lo que presenta, entre otras muchas ventajas, la de ser aplicable a personas de cualquier estatura 0 edad.INFORME DE_UNA. CONFERENCIA 7 En los casos de esqueleto més pequefto, los mufones de longitud clisica resultarian, por fuerza, excesivos. Convendria, pues, medirlos a partir de la articulacién distal, dejando asi espacio suficiente para aplicar Ja necesaria articulacién mecanica y conservar la simetria con el miembro sano. Algunos participantes opinaron que las amputaciones, con la sola excepcién de las subrotulianas, deben practicarse tan distalmente como sea posible, con objeto de dar a la protesis una palanca mis eficaz. Se hizo notar, no obstante, que en los climas frios los mufones largos, y especialmente los subrotulianos y Ios de antebrazo, pueden originar des6r- denes circulatorios. Se indicé asimismo que en la mayoria de los paises existen dificultades para adquirir prétesis satisfactorias para amputaciones proximales de muiieca, tobillo y rodilla, a pesar de que su fabricacién es perfectamente posible. En consecuencia, se estimé que no procedia formular recomendaciones generales sobre la longitud éptima de los mutiones, limitindose a reco- mendar un estudio ulterior del problema, en el que habrin de tenerse en cuenta todos los factores pertinentes y, de modo especial, la anatomia y Ja fisiologia del mufién en relacién con el clima, Ia profesién del paciente ¥ las earacteristicas téenicas de los aparatos de prOtesis, Amputaciones especiales Las desarticulaciones de mufieca, hasta hace poco muy reprobadas, vuelven a generalizarse en varios paises. Recientes experiencias Mevadas a cabo en Estados Unidos, Inglaterra y Alemania han demostrado la posibilidad de adaptar al mufién una funda que se ajusta sélidamente al antebrazo y que permite, al propio tiempo, la pronacién y Ia supinacién activas. El gancho 0 mano artificial forma cuerpo con esa funda conser- vando al miembro su longitud normal. El mecanismo clisico de desco- nexién puede también alojarse en la mano para impedir que la longitud total de la protesis sea superior a la del miembro indemne. En los mutio- nes de antebrazo muy cortos pueden colocarse prétesis especiales, cuya eficacia funcional es satisfactoria. En principio, las desarticulaciones de cadera no deben practicarse, pero pueden ser inevitables cuando existen tumores malignos en la regi Femoral. Las desarticulaciones de rodilla son especiaimente aconsejables para pacientes de edad avanzada, ya que reducen el tiempo de la inter- vencidn y la intensidad del choque operatorio, y permiten respetar las aponeurosis y Ia anastomosis crucial. El mejor método, en estos casos, es hacer recaer el peso del cuerpo sobre la extremidad del mufn ; cuando aconsejable para nifios y adolescentes, puesto que permite conservar la8 AMPUTACIONES Y PROTESIS epifisis de crecimiento. Aunque el miembro artificial apropiado a esa clase de amputaciones ha suscitado oposicién entre tos ortopédicos, es posible dotar a los pacientes de una protesis adecuada, Para las amputaciones al nivel del tobillo, vuelve a generalizarse el método de Syme. En Alemania, donde se considera esencial que los tcjidos blandos det talén soporten cl peso del cuerpo en el sentido del eje, se han obtenido buenos resultados con la amputacién de Pirogoff. Las deformaciones sccundarias se evitan mediante la artrodesis del calcinco y la tibia. Cuando se practica la amputacidn de Chopart, debe disponerse el mufién en forma andloga, evitando las deformidades por medio de la artrodesis subtarsal. Estas amputaciones no hari obtenido, sin embargo, el asentimiento general, Téenicas de amputacién Deben evitatse las amputaciones en guillotina, salvo si hay una urgencia excepeional, por ejemplo, cuando esti en peligro la vida del paciente. En tales casos, suele ser necesaria una’ segunda amputacién. La seccién de los troncos nerviosos debe ser limpia, sin traccién, quebrantamiento ni infitracién. En la mayoria de los’ paises, se seccionan los mtisculos al mismo nivel que el hueso, Las aponeurosis profundas deben suturarse con cuidado, formando una envoltura alrededor del mun y conservando él tejido subcutinco cuyos vasos sanguineos riegan el colgajo. Ello no obstante, los médicos alemanes han vuelto a la antigua cos- tumbre de suturar los misculos y las aponeurosis profundas en torno al hhueso, formando un apoyo con los grupos de misculos antagénicos. Este sistema, segiin se asegura, evita la atrofia muscular y permite las contracciones activas, que tienen gran importancia cuando se utilizan protesis de succién © adherentes. No habré que conservar en ningiin caso una masa muscular excesiva. En las amputaciones subrotulianas puede ser conveniente practicar la escisién del séleo. Cineplastia.y operacién de Krukenberg Estas operaciones contintian practicindose en un reducido mimero de paises. La cineplastia por el método de tinel pectoral ha resultado stil en algunos casos raros de muién corto de brazo 0 de desarticulacién de hombro. Lo mismo ocurre con el método det tiinel bicipital en los mufiones de antebrazo. Ei murién de Krukenberg es antiestético pero tiene ciertas, ventajas, sobre todo para Ios ciegos : suprime la necesidad de la prétesis y mantiene Ia fuerza muscular, la actividad funcional y la sensibilidad en condiciones que provocarian el répido deterioro de un aparato. A pesar de ello, numerosos pacientes no lo aceptan por motivos estéticos.INFORME DE UNA CONFERENCIA 9 ‘Tratamiento postoperatorio Se insistié mucho en la importancia de coordinar el tratamiento fisico y el psicoldgico, porque se produce un grave traumatismo fisico y mental ‘a consecuencia de la amputacidn. Ninguna protesis, por perfeccionada que sea, puede compensar la falta de readaptacién psicolégica. Siempre que sea posible, convendria iniciar Ia preparacién psicol6gica antes de la amputacién Tratamiento psicolégico La readaptaci6n’psicol6gica no se circunscribe al amputado sino que se extiende a su familia, a sus amigos y al piiblico en general. En muchos Tugares, Ia actitud que adopta la gente ante los amputados aumenta tas dificultades de Ia readaptacién de estos sitimos a la vida social. La igno- rancia y los prejuicios son la causa de esas actitudes tradicionales, que deben ser combatidas mediante una labor de educacién y propaganda recuttiendo incluso a las peliculas y publicaciones. Conviene, a este pro- pésito, sefialar la meritoria labor realizada por ciertas instituciones y asociaciones benéficas. Le amputacién provoca inevitablemente traumatismos fisicos y men- tales, Aun asf, los trastornos psicolégicos pueden reducirse cuando el ppaciente recibe el trato adecuado, es decir cuando dispone de la oportuna informacién y tiene confianza en el personal facultativo que le asiste. ‘Aunque sca el médico el que asume la responsabilidad del tratamiento psicolégico antes y después de la amputacién, todo el persona que inter- ‘viene en la rehabilitacién del amputado, incluso enfermetas y fisiotera- peutas, debe estar capacitado para tratar adecuadamente estos problemas, La base de los traumatismos mentales inherentes a la amputacién es ‘muy compleja, y conviene considerar por separado cada uno de sus com- ponentes 1) La pérdida de una parte importante del cuerpo suscita una sensa- cin de inferioridad y de dependencia en el paciente, que teme la opinién de su familia, de sus amigos y de la colectividad. 2) La ampultacién viene acompaiiada por una pérdida de funciones ¥y aptitudes fisicas (por ejemplo, la incapacidad de andar, de vestirse, de ‘escribir, etc. 3) El amputado tiene dudas y temores suscitados por las probables dificultades de su rehabilitacién completa. 4) El amputado pierde su situacién econémica anterior y Ia seguridad de que disfrutaba.10 AMPUTACIONES ¥ PROTESIS La mejor manera de preparar al amputado antes y después de la ope- racién es informarle de las posibilidades que In protesis Ie ofrece de reha- bilitacién y en definitiva de seguridad econdmica, Varios métodos han dado buenos resultados. En los centros protésicos el ejemplo de otros amputados que se encuentran en una fase de rehabi- litacién més avanzada es muy convincente. Cuando son inteligentes, estén en condiciones de prestar ayuda considerable al personal médico, expli- cando al amputado reciente las posibilidades que se le ofrecen ¢ instruyén- dole en todos los problemas de Ia vida cotidiana. Algunos participantes se refirieron a la utilidad que pueden tener las peliculas hechas con muy poco gasto en los mismos centros, Los hospitales donde el personal utiliza esos métodos y donde se coor: dinan racionalmente las diferentes fases de la rehabilitacién no necesitan més que en muy raras ocasiones acudir a los servicios de un psiquiatra, El problema psicolégico de los padres, en el caso del nifio amputado, se asemeja mucho al que pueden suscitar otras incapacidades de Ia infancia (poliomiclitis, pardlisis cerebral, etc.). Los padres a veces padecen un complejo de culpabilidad y creen que las deformidades congénitas son cl castigo de una falta anterior. También es posible que, con razén 0 sin ella, las amputaciones accidentales se atribuyan a la negligencia del padre de la madre. Por otra parte, los padres consideran con frecuencia al nifio amputado como a un ser débil y lo protegen exageradamente aumen- tando con ello sus dificultades futuras. No hay que excluir tampoco la reaceién opuesta que consiste en mirarlo con desvio, ni el temor de Ia aparicién de andlogas deformidades congénitas cn los hijos que puedan nacer posteriormente, En tales casos, es necesario explicar a los padres la situacién desde el punto de vista de la ciencia, para ayudarles a superar cualquier complejo de culpabilidad. Conviene asimismo enseftarles a tratar al nifio de manera que no incurran ni en una proteccién exagerada ni en una actitud de despego y que faciliten asi Ia formacién de su independencia personal Tratamiento fisico Es indispensable un adecuado tratamiento fisico postoperatorio, que hha de tener por objeto : 1) preparar ef muiién para la protesis lo antes posible ; 2) mejorar Ja circulacién y restablecer la fuerza muscular ; 3) mejorar el estado fisico general del paciente ; 4) conservar y desarrollar Ia capacidad funcional del mufién.A esos fines, se recomiendan las siguientes medidas 1) vendaje apropiado del mufién, una vez retiradas fas suturas ; 2) ejercicios activos del muiién, después de retiradas las suturas, con aumento gradual de la resistencia voluntaria ; 3) ejercicios musculares de carfcter general y de movimiento articular ; 4) ejercicios precoces de equilibrio, etc., para los amputados de piernas ; ejercicios de escritura para los amputados de brazos (en. esta fase de la rehabilitacién pueden utilizarse con cardcter temporal protesis sencillas) ; 5) prevencién y tratamiento de las rigideces articulares, que consti- tuyen un problema importante. sas rigideces aparecen con frecuencia antes de la amputacién, sobre todo en Ins enfermedades vasculares de las extremidades inferiores. Todo el personal que interviene en el tratamiento de los amputados debe haberse formado una idea clara de la importancia que tiene la postura correcta de! paciente y del muaén. Las rigideces pueden presentarse muy pronto y, en ocasiones, la téenica quirdrgica empleada para Ia amputacién aumenta temporalmente el riesgo de su aparicién cuando la sutura de ciertos grupos dde misculos (como los flexores de Ja cadera) es demasiado tensa. Si el paciente past largo tiempo sentado, es muy probable que aparezca una rigidcz en flexién. El uso de almohadillas para apoyar los muBones después de Ia amputacién debe evitarse por completo. El tratamiento postoperatorio ha de afectar no s6lo al muiién sino al estado general del paciente, sobre todo cuando éste padezca diabetes, enfermedad de Buerger, arteriosclerosis 0 tumores malignos. Cualquier enfermedad constitucional de caricter general debe ser objeto de un tra- tamiento enérgico. Para que el paciente se ponga en condiciones de soportar las tensiones fisicas y mentales inherentes al uso de un miembro artificial, es preciso tener presentes todas las consideraciones que acaban de ser expuestas, Eleceién, prescripcién y colocacién de Ia prétesis AI revés de lo que se ha solido hacer de acuerdo con una prictica inveterada — que consiste en que el paciente después de la amputacién acuda directamente a un fabricante de protesis —, la Conte sider que la prescripcién de la protesis incumbe a un médico espe: generalmente en consulta, si es posible, con otros especialistas. Existen muchos tipos y variedades de miembros artificiales. Cada una de esas variedades conviene a delerminados pacientes pero no hay ninguna que se adapte a todos. Los tipos se diferencian por los materiales, por la ializado,2 AMPUTACIONES.¥ PROTES concepeién y por los dispositivos de adaptacién, sujecién y mando.t Es indispensable que el médico tenga un conocimiento claro de todos los tipos de prétesis y de su valor funcional. Los errores en Ia eleccién oponen un serio obstéculo a la rehabilitacién ulterior del paciente. La colocacién del miembro artificial tiene una importancia maxima, porque la rehabilitacién del paciente depende de que esté bien hecha. Derivase de ahi una gran responsabilidad para el protésico, que ademas de una solida formacién teérica debe haber adquirido ya una experien prolongada. Los participantes atribuyeron interés primordial a las inves- tigaciones relacionadas con los problemas que plantea la colocacién de miembros artificiales, a fin de ir climinando las pricticas basadas exclue sivamente en el empirismo y la tradicién, y de hacer posible el mejora- miento de los servicios de prétesis en todo él mundo Adiestramiento en el empleo de Ia prétesis, El adiestramiento en el empleo de la protesis es otro factor esencial de la rchabilitacién. Cuando, para recibirlo, los pacientes tengan que recorrer grandes distancias, ser preciso alojarlos en residencias adecuadas, Es ventajoso que la reedueacién de los amputados de extremidades inferiores se haga en grupo. Los instructores pueden dar ese adiestramiento en centros de reeducacién locomotriz convenientemente equipados, en la clinica de fisiterapia de los hospitales que cuenten con un personal eapa- citado, 0 en Ios centros de colocacién de prétesis 0 en los de rehabilita- cién. En cualquier caso, convendré que el lugar donde se reciba cl adies- Iramiento esté préximo a un centro protésico dotado de talleres. Durante Ja primera fase, el musién suffe alteraciones que pueden requerir, con caricter inmediato, un reajuste de la eolocacién de la protesis 0 cualquier otra intervencidn del téenico protésico. La reedueacién consiste fundamentalmente en enseiiar al paciente a guardar el equilibrio, a avanzar normalmente, a dar vueltas, a agacharse, a andar sobre superficies inclinadas y desiguales, a subir escaleras y a levantarse después de una caida, asi como a realizar los movimientos cortientes de la vida doméstica Para la reeducacién de los amputados de las extremidades superiores, es preciso disponer de un taller donde los pacientes aprendan a aprovechar todas las posibilidades que ofrece un brazo artificial. Los métodos em- pleados en el Reino Unido pueden utilizarse en otros paises, previn adap- facién a las condiciones locales. Los amputados comienzan por usar el brazo artificial para las necesidades de Ia vida diaria en actividades domés- ticas y de asco como vestirse, abrir y cerrar grifos, encender y apagar Ba el Anexo 2 (pagina 38) figura un examen mas detallado de esta cuestin.INFORME DE UNA CONFERENCIA 13 luces, abrir puertas, etc. Practican después ejercicios de mecanogratia y dibujo, y las mujeres, ademas, cosen y hacen labores de punto. Se les ensefia también a hacer trabajos de carpinteria y ebanisteria, asi como de hhorticultura. Se fomentan las aficiones y habilidades manuales que cada uno pueda tener. Se les ensefia a montar en bicicleta y a conducir auto- méviles. Durante esa fase del adiestramiento, es necesario estudiar las aptitudes profesionales del paciente y determinar cuéles son los trabajos que mas le interesan para darie Ia oportuna formacién y buscarle un empleo apropiado. Material necesario para el adiestramiento [Al instalar 105 centros de reeducacién locomotiiz, hay que procurar {que el material sea sencillo y eliminar las complicaciones engorrosas. Los Uinicos lementos esenciales son los siguientes : barras paralelas para enseffar a andar a los adultos; barras paralelas de menor altura para los nifios y los amputados de ambas piernas provistos de prétesis cortas ; plataforma a cuyos dos extremos se adaptan escalerillas con peldatios Gispuestos a diferentes altura y profundidad : lineas blancas paralelas ppintadas en el suelo a distancias que pueden variar entre 10 y 25 em Colehones ; bancos o banquctas de madera de un modelo sencillo, y alg ‘nos balones especiales para ejercicios correctivos, En los centtos de reeducacién de amputados de las extremidades supe- riores, et material podri consistir en una serie de accesorios mecinicos de uso corriente, como bancos de carpintero provistos de torno, herra- rmientas de carpinteria y horticultura, méquinas de eseribir y de coser, material de dibujo, etc. Readaptacién y reparacién de prétesis, Con frecuencia, al 1egresar a sus hogares 0 a su trabajo, los amputados de las piernas adquieren malas costumbres que es preciso corregir y los amputados de los brazos se encuentran con que la protesis no basta para satisfacer todas sus necesidades. En cualquier reajuste del dispositivo de adaptacién y en la reparacién de las protesis deben intervenir lo mismo el téenieo protésico que el médico especializado. Se ha propuesto que todos los amputados pasen ex4menes de revisién al cumplir los tres y los seis meses del momento en que fué colocada la prétesis, y luego a intervalos regulares de seis o doce meses durante el resto de su vida. La frecuencia de esas revisiones dependerd, en términos generales, del estado del mufién yy de la facilidad que tenga el amputado para trasladarse al centro protésico. En algunos paises se han organizado servicios méviles de reparacién de prétesis para atender a las necesidades de los amputados y de las per-14 AMPUTACIONES ¥ PROTESIS sonas que padecen otras incapacidades.t Aunque también funcionan satis- factoriamente servicios postales de reparacién que permiten al paciente en ciertos paises enviar por correo el aparato averiado a un centro de repara- ciones sin obligarle a una visita personal, el grupo de consultores estimé que las caracteristicas de este iltimo sistema impedirin su generalizacién. Las reparaciones del mecanismo de sujecién exigen Ia presencia del inte- resado. B. La rehabilitacién desde el punto de vista profesional ® La rehabilitacién del amputado, que hasta este momento ha sido fun- damentalmente un problema de indole médica y protésica, ha de pasar ya a la fase de la readaptacién profesional. El restablecimiento, en el maximo grado posible, de la capacidad del invalido es, sin embargo, un proceso continuo y el interés y la responsabilidad del médico no cesan en el mo- ‘mento en que se termina la reeducacién del amputado y reanuda éste su trabajo. Los medios técnicos que permiten Megara esa rehabilitacién son la orientacién y la reeducacién profesionales y el empleo selectivo. Sin unos servicios técnicos que se ocupen de ello, Ia rehabilitacién médica més satisfactoria puede resultar imitil si el amputado no logta conservar su antiguo empleo ni encontrar otro que convenga a sus aptitudes. El objetivo de la rehabilitacion profesional consiste en conseguir en cada caso un empleo itil. Ocurre a veces que, al terminar la rehabilitacién médica, el amputado puede reanudar sin dificultad su antigua ocupacién, en la misma empresa en que trabajaba antes © por medio del servicio de empleo. En otros casos mis dificiles, el éxito de la rehabilitacién depender de la orientacién y la reeducacién profesionales que preparan las condiciones indispensables para el empleo selectivo. Orientacién y reeducacién profesionales La orientacién profesional se propone ayudar al amputado a elegir con acierto su nueva profesién, sin desatender ninguna de las circunstan- clas que concurren en cada caso. Conviene, sin embargo, tener presente que la reeducacién profesional no constituye un fin en si misma, que no es sinénimo de rehabilitacién profesional ni hace pasar al invélido por arte de magia, como en una alfombra voladora, de un estado depresivo 4 La Seccion de Higiene Social y dol Trabajo, de la Organizacién Mundial de la Salud, en Ginebra, fait detalles sobre un servicio movil de reparacion, creado por 1 Gobierno de Francia en Africa del Norte * Esta seccién reproduce ~- con algunas modificaciones —el texto de un documento e trabajo inéaito (WHO /Prosth Coaf./14), preparad por la OITINFORME DE UNA CONFERENCIA 1s de ociosidad forzosa a un trabajo seguro y bien remunerado. La formacién profesional se limita a dar un conjunto de conocimientos, de capacidades y de experiencias a aquellos pacientes imposibilitados de reanudar sus antiguas ocupaciones que pueden beneficiarse de ese adiestramiento. Hay fundados motivos para afirmar que Ios métodos de empleo selectivo per- miten asegurar la readaptaci6n a la vida social y productiva de la mayoria de los invélidos sin necesidad de darles una formacién especializada. Importa de todas maneras que cxistan medios de reeducacién profesional al alcance de los pacientes que los necesitan y pueden aprovecharlos. Empleo selective La mejor manera de dar empleo satisfactorio a un invilido consiste en proporcionarle una ocupacién cuidadosamente escogida, a base de la evaluacién médica de sus aptitudes y del pleno conocimiento de los factores personales que concurren en su caso. Para proceder a esa seleccién no se debe atender principalmente la incapacidad del interesado, sino sus capacidades. Las pérdidas funcionales causadas por la lesién se evaluardn teniendo en cuenta los datos médicos y se determinard la capacidad de ‘trabajo que conserva el individuo. Nunca debe ser empleado un invilido cen puestos inferiores a sus capacidades sin otra razén que la facilidad que pueda haber para conseguirlos. Fiindase el empleo selectivo en el reconocimiento de la diversidad de condiciones exigidas para eos y en las diferencias de aptitud, conocimiento, capacidad, motivacién, interés y facultades fisicas aque existen entre los invalidos. Las personas encargadas de ese servicio eben disponer de una informacién completa sobre las condiciones técnicas de los diversos empleos y sobre las exigencias fisicasy las aptitudes de adap- tacién que cada uno requiere ; deben reunir en cada caso los datos nece- sarios para determinar en qué medida las capacidades del paciente se ajustan a ellas. Entre los métodos utilizados generalmente por los servicios cde empleo sclectivo figura Ia revisién de ias aptitudes del invélido, prac- ticada una o varias veces después del momento en que éste ha reanudado €l trabajo. El objeto de esas revisiones consiste en garantizar Ia satisfae- toria readaptacién del interesado y verificar el acierto y eficacia de los procedimientos utilizados por el servicio de empleo, ‘Los patticipantes estuvieron de acuerdo en afirmar que. cuando un amputado alcanza la rehabilitacién completa, ha de estar en condiciones de ejercer como una persona normal un gran mimero de ocupaciones y que no se deben hacer discriminaciones en perjuicio de los amputados que bbuscan trabajo. En materia de empleo, insisieron con preocupacién en advertir que todavia se cometen abusos y pusieron de relieve la urgente necesidad de educar al puiblico en general, y de una manera particular a16 AMPUTACIONES Y PROTESTS los patronos y a los dirigentes sindicales, para superar ciertos prejuicios muy extendidos y asegurar a los amputados las condiciones de trabajo a que tienen derecho. 3, ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA CREACION Y EL FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS PROTESICOS Los medios que pueden emplearse para crear y desarrollar estos ser- vieios varian mucho de un lugar a otro. En los paises que tomaron parte en las dos guerras mundiales, se han puesto en vigor disposiciones para el tratamiento protésico y la rehabilitacién de los: excombatientes. En ‘muchos paises los ampuiados civiles no reciben, en cambio, la misma asistencia con caricter general. Los participantes consideraron descable que las ventajas de esos servicios o de otros anilogos sc hagan extensivas, a todos los amputados y recomendaron que, alli donde los recursos y las instalaciones disponibles. sean limitados, se fomente una colaboracién estrecha entre las autoridades militares y civiles de que dependan los servicios de rehabilitacién, para asegurar el miximo beneficio posible a todos los interesados indistintamente. Hospitales especializados 0 departamentos especializados en Jos hospitales ‘generals En Ia mayoria de los paises, las amputaciones primarias continuarin sin duda alguna practicdindose en los hospitales generales. Son evidentes, sin embargo, las ventajas de Ia admisién de los amputados en hospitales especializados 0 en hospitales generales dotados de servicios completos de rehabilitacién, donde, en caso necesario, sea posible proceder a nuevas amputaciones y se ensefie a los pacientes la correcta utilizacién de la pré- tesis. En esos hospitales — 0 en esos servicios especializados — los ciru- janos y los miembros del personal paramédico adquieren una experiencia inigualable, y el efecto psicoldgico que produce Ia reeducacién en grupo sobre los amputados suscita la esperanza y Ia emulacidn y crea un elima de confianza creciente. Es conveniente que esos hospitales 0 servicios estén vinculados a los centros de protesis 0 que funcionen a la menor distancia posible y en estrecha colaboracién con ellos. Centros de prétesis, ‘Nunca se encarecerd bastante Ja importancia que es necesatio atribuir ‘a que los servicios de rehabilitacién de amputados dispongan de un centro de prétesis propio donde pueda Hlevarse a cabo la colocacién de los miem-INFORME DE UNA CONFERENCIA 7 ‘bros artificiales bajo la vigilancia inmediata de un personal competente, experto y concienzudo, Las recomendaciones que se formulan a continuacién corresponden a tun prototipo que durante algdin tiempo seré imposible sin duda llevar a a préctica en algunos paiscs, pero esa imposibilidad no debe en modo alguno impedir la creacidn de centros mas modestos. Para poner en marcha un servicio bastard con un médico especiatizado en protética, un fisio- terapeuta o un instructor de reeducacién locomotriz y un taller donde un protésico trabaje con un reducido ntimero de ayudantes. En algunos hay centros que con esos elementos funcionan ya eficazmente. Organizacién En ciertos paises serd preciso crear uno 0 mis centros de prétesis, que deberin estar de proferencia anexos a los hospitales donde ya existan ser- vicios de rchabilitacién total de los amputados. Podrin erearse ademés, segiin las necesidades locales, otros centros de cardcter secundario o sen- cillamente unos depésitos provistos de un taller de adaptacién y reparaci6n de prétesis con los elementos necesarios para levar a cabo pequelios reajustes y composturas. En los paises de gran extensién (erritorial, cuya poblacién de amputados no tenga importancia numérica bastante para justificar la ereacién de esos centros secundarios o de esos depésitos con taller de reparacién, se recomienda vivamente [a creacién de servicios miéviles de adaptacién y reparacién de aparatos protésicos.* En el Anexo 3 (pagina 48) figura, a titulo de ejemplo, In descripeién de un gran centro de prétesis. Personal Las necesidades a que haya de atender cada centro determinaran la importaneia de su plantilla de personal, cuya seleccidn debera hacerse teniendo en cuenta no s6lo Ia eficacia técnica y profesional, sino la aptitud para dar a los pacientes confianza y estimulo. En cada centro deberi haber, cuando menos, los siguientes especialistas tun médico especializado en protética ; tun instructor de reeducacién locomotriz o un fisioterapeuta, o los dos ; un instructor de reeducacién funcional de las extrei riores 0 un ergoterapeuta, 0 los dos ; lades supe- * La Secsi6n de Higiene Social y del Trabajo, de la Organizacion Mundial de 1a Salud, en Ginebra, falta etalles sobre un serviclo movil de reparacién, creado por el Gobierno de Francia en Afsica del Norte.18 AMPUTACIONES Y PROTESIS ‘un inspector técnica ; un ajustador de prétesis de extremidades inferiores y un ayudante especializado en prétesis de madera, de cuero, de metal y de ‘materias plisticas ; un ajustador de prétesis de las extremidades superiores y varios ayudantes técnicos ; (En muchos casos, Ia misma persona podré ocuparse de las pro- tesis de las extremidades superiores ¢ inferiores.) personal de oficina, Cuando el personal especializado en tos aspectos sociales, psicolbgicos y profesionales de la rehabilitacién no pueda ser proporcionado por otras instituciones, sera preciso que la plantilla del centro incluya también ese personal Material En el Anexo 3 (pigina 45) figura una relacién del material que con- viene haber previsto para un centro de prétesis 4. FORMACION DEL PERSONAL Se encarecié la importancia de la formacién de personal técnico en la creacién de un buen servicio de protesis. La escasez de personal comperente que se hace sentir en todas las categorias sigue siendo el principal obstéculo que se opone en muchos paises a la creaciin de servicios satisfactorios de asistencia a los amputados. No creyeron oportuno Ios participantes entrar en un examen detallado de los planes de estudios que deben seguirse para la formacién del personal téenico de las distintas categorias, y se limitaron a formular algunas obser- vaciones de cardcter general. Personal médico y paramédico Médicos especializados en protética La scleccidn de los médicos que han de especializarse en protética fue objeto de discusién. En ia imposibilidad de disponer de todos los cirujanos, ortopédicos necesarios, ser preciso acudir a los servicios de otros médi- cos. Los cirujanos ortopédicos que se especialicen definitivamente en pro- tética general pueden tropezar con dificultades cada vez mds insuperables para practicar el conjunto de su especialidad.INFORME DE UNA CONFERENCTA 19 Se estimé que el cirujano ortopédieo que desee especializarse en pro- tética deberd pasar, como minimo, seis meses de formacién en un centro protésico bien organizado ; cuando se trate de un médico que carezea de ‘conocimientos fundamentales de ortopedia, se extender dicho plazo por Jo menos a un aio, en el curso del cual adquiriré también esa instruecién fundamental ‘Aunque los programas de estudio estin ya sobrecargados en Tas facul- tades de medicina, se juzg6 conveniente inciuir en ellos algunas conferen- cias con demostraciones sobre los problemas bisicos de ios amputados, con objeto de que todos los médicos, cualquiera que sea cl lugar donde cjerzan su profesién, tengan una nocién mas clara de las necesidades de esa clase de pacientes Personal de enfermeria ‘Todos los estudiantes de enfermeria deben adquirit conocimientos basicos sobre el euidado y tratamiento de los amputados : tratamiento fisico de los mufiones, posicién de los mismos mientras el paciente se ve obligado a guardar cama, métodos habituales de vendaje, etc. El personal de enfermeria diplomado que haya demostrado su aptitud para trabajar fen centros protésicos deberd asistir a demostraciones especiales. Fisioterapeutas Los estudiantes de fisioterapia y los diplomados de esta especialidad deben recibir instruccién sobre los problemas psicoligicos y fisicos de los amputados. Si han de dedicarse a la reeducacién locomotriz o a otras actividades andlogas, necesitarén poscer ademés algunas nociones sobre la concepcién y funcionamiento de los miembros artificiales. Este titimo aspecto de su formacién puede correr a cargo del médico especializado en protética Instructores de reeducacién locomowriz Las funciones de reeducacién locomotriz pueden ser desempefiadas por los mismos amputados previo un adiestramiento especial, por profesores de gimnasia correctiva 0 por fisioterapeutas que posean experiencia especial en trabajos protésicos. Instructores de reeducacién funcional de las extremidades superiores Aunque en ciertos casos sean de desear, para la reeducacién funcional de las extremidades superiores, los servicios de un amputado que haya recibido el oportuno adiestramiento, convendré, en general, disponer de tun ergoterapeuta, Cualquiera que sea la persona elegida, es importante20 AMPUTACIONES ¥ PROTESIS que se ocupe de los problemas de los amputados con simpatia y com- prensién, ‘Técnicos protésicos No se dispone hasta ahora de informacién exacta sobre el ntimero y competencia de los técnicos de esta especialidad. En los paises que han facilitado algunos datos, la preparacién profesional y el adiestramiento se hhacen de tres maneras diferentes : 1) estudios en centros oficiales ; 2) apren- dizaje en talleres protésicos ; y 3) recurriendo a personas de formacién autodidacta, Con frecuencia, la técnica protésica se transmite de padres a hijos, y las personas ajenas a esa tradicién familiar tienen dificultad para adquirirla, En un determinado pais Ia formacién del téenico protésico, segiin se hizo observar, dura siete ais : cinco de aprendizaje en un taller y dos de trabajo como ayudante de un técnico proiésico. Es importante {que Ia seleccién de los protésicos se base no s6lo en su habilidad manual, sino en sus cualidades personales. Se recomend que se ponga en marcha un plan sistemitico de formacién profesional bajo Ia supervisién de un organismo consultivo central (véase seccién 6, pagina 26). La formacién debe distinguir dos aspectos : 1) la colocacién de miembros artificiales, y 2) su fabricacién, En algunos casos pod convenir que las mismas per: sonas reciban esa doble formacién. ‘También recomendaron Jos participantes que se reglamente el ejercicio de la profesién, que se establezca una colaboracién més estrecha del per- sonal médico y de todas clases que interviene en Ia rehabilitacién con los téenicos protésicos, y que se procure mejorar las relaciones existentes entre estos iiltimos. A juicio de los participantes, las escasas oportunidades de empleo que ofrece esta especialidad y 1a importancis, para las personas seriamente jincapacitadas, de poder utilizar los servicios de un personal competente justifican el empleo de fondos piiblicos para el financiamiento de ese tipo de formacién técnica. 5. MIEMBROS ARTIFICIALES SIMPLIFICADOS, Principios fundamentales Se estuvo de acuerdo en considerar que, por razones profesionales, funcionales y econémicas, convendria en muchos casos que los paises ‘téenicamente poco avanzados dispongan de miembros artificiales de fabri- cacién sencilla con el menor mimero posible de elementos mecinicos. Los amputados de ambos brazos — cuya recuperacién funcional para poderINFORME DE UNA CONFFRENCTA 21 actuar con independencia seré considerable — y los que tienen wn muitén muy corto pueden necesitar protesis mis complicadas, En opinién de los participantes, los fubricantes de protesis de esos paises, cuyo trabajo es excesivo por el reducido nimero de profesionales, no se opondrin a fabricar miembros artificiales de modelo sencillo. ‘A. veces ser preciso elegir entre un miembro artificial relativamente sencillo y una prétesis mecénica més complicada. La cleccién dependera de las necesidades particulares del amputado y de sus citcunstancias per- sonales. En muchos casos, su situacién econémica y su profesién (¢ incluso las aficiones que tenga y los deportes que practique, aunque sea en paises téenicamente avanzados), asi como el medio en que desenvuelva sus acti- vidades, exigirin una prétesis impenetrable al agua y al polvo, resistente ala corrosion, a Ia humedad y a la transpiracién, y fabricada con mate- rales que no puedan ser atacados por el moho ni por los insectos. El paciente preferiré entonces un aparato de mando facil, que sin grandes complicaciones le permita mantener Ja estabilidad y realizar un minimo de movimientos funcionales, y ser menos exigente respecto a sus cuali dades estéticas. Las prétesis mecinicas més complicadas podrin estar indicadas en los medios urbanos, donde es menor la exposicién al agua, al barro y al polvo. (Los amputados, en este iiltimo caso, pueden usar zapatos y proteger la prétesis contra cl moho y contra otros agentes destructores.) Por lo general, In primera préotesis que se ponga al amputado debe ser sencilla y susceptible de reparacién local. En la mayoria de los casos, cuando el mufién haya sufrido ya su principal reduecién de volumen — ‘es decit, al cabo de un periodo seis meses a un alo —, se podré aplicar a los amputados que habitan en ciudades una segunda prétesis de meca- nismo mas complicado. Segan las circunstancias de la localidad, deberi personarse el interesado en el establecimiento de venta de prétesis 0 en el centro protésico 0 esperar Ja visita de un servicio mévil de reparaciones. {Los servicios méviles suelen ocuparse no slo de las protesis propiamente ichas sino también de los dispositivos de sujecién.) Es muy conveniente que el amputado mantenga contacto personal con el protésico y con el miédico especializado en protética, siempre que haga falta reparar la pro- tesis © reajustar el dispositivo de adaptacién Se considers que Jos miembros artificiales simpliicados deben reunic las siguientes condiciones 1) construccidn seneilla y ficil y posibilidades de reparacién local ; 2) duracién proiongada ; 3) adaptacién a las condiciones locales de vida y de trabajo ; 4) coste reducido de fabricacién y de reparacién,2 AMPUTACIONES ¥ PROTESIS Los participantes expresaron el deseo de que se emprendan en todos los paises nuevas investigaciones y experiencias sobre los aparatos de Protesis. A su juicio, el intercambio de informaciones sobre esta materia permitiré mejorar los actuales tipos de protesis simplificadas. Empleo de materiales locales La proporcién que convenga establecer entre el empleo de material y de artesanos locales debidamente adiestrados y la importacién de elementos mecénicos prefabricados dependeri de las condiciones de cada pais. En general, las piezas fundamentales de las protesis podrian fabricarse local- mente, a ser posible con ayuda de los servicios forestales, que podrian incrementar el consumo interior de maderas resistentes de poco peso. El elevado costo de las instalaciones necesarias para fabricar algunos meca- nnismos especiales, como las articulaciones rotulianas y ciertas piezas de los brazos artificiales, hard que casi siempre sea mas econémico importar esos elementos estandarizados de los paises que ya los fabrican en serie Hasta ahora es muy poca o ninguna la experiencia adquirida sobre la utilidad de las materias phisticas moldeadas para su empleo en protética ; Pero, a juicio de los participantes, es probable que, previos los necesarios perfeccionamientos y una detenida experimentacién, puedan utilizarse para la fabricacién de prétesis més baratas y mejores que las de madera y cuero moldeado. Las materias plisticas laminadas de buena calidad pueden resultar higignicas y duraderas y fabricarse con facilidad empleando moldes de eseayola del mun, Modelos y tipos La recomendacién — entre las varias concepciones posibles — de un determinado modelo y tipo de prétesis simplificada ser, hasta cierto Punto, una cuestién de interés local y dependerd de las necesidades pacti- culares de cada pais. Los participanies pusieron de manifiesto la conve- niencia de que el médico especializado en protética conozca a fondo los diversos tipos y modelos y de que los fabricantes protésicos estén en con- diciones de construir distintas variedades de aparatos, Prétesis de las extremidades inferiores — Pernetas La simple pierna de palo terminada en una contera de caucho andloga Ja que se emplea en las muletas, aunque mas ancha, ha sido usado desde hhace mucho tiempo con buenos resultados para Ja marcha en terrenos duros, Junto a sus ventajas de sencillez y ligereza tiene inconvenientes notorios : se hunde en los terrenos blandos y, para los mufiones suprarro- tulianos, requiere una articulacién especial a la altura de Ia rodilla, que corrija su inestabilidad.INFORME DE UNA. CONFERENCIA 23 Extremo inferior o pie de la protesis. En muchos paises se emplea con éxito desde hace unos treinta afios un pie basculante que proporciona una base mas adecuada para terrenos blandos. La suela de ese dispositive 5 ligeramente convexa y, a ser posible, debe ir revestida de caucho duro 10 de caucho sintético como el que se emplea para los tacones del calzado. Su longitud es menor que la de un pie anatémico porque falta la parte correspondiente a los dedos. Su unién con el cuerpo de la prétesis es rigida, Existen diferentes variedades. El pie de Dollinger, ideado en Alemania durante Ie primera guerra mundial, se ha empleado también mas recien- temente en el Japon, con resultados satisfactorios. En Ceilin, se utiliza con éxito el pie de caucho moldeado, comin en algunos paises oeciden- tales, y de longitud reducida por climinacidn de la pieza correspondiente a los dedos. A base de experiencias realizadas en Canada, se ha propuesto 1 uso de un aparato que todavia no ha salido del periodo de experimen- tacién y que tiene en su parte anterior una sélida base de apoyo corres- pondiente @ la eminencia metatarsiana del pie normal. El efecto de flexién plantar se obtiene por compresién de un talén de esponja de caucho laminado. Deberia poderse emplear cualquiera de esos modelos con sandalias 0 zapatos provistos en su parte anterior de un relleno en sustitucidn de los dedos, sujeto interiormente a una palmilla rigida, que puede compararse a las protesis utilizadas en las amputaciones parciales de pie. La parte anterior del pie basculante puede ser plana para permitir un firme apoyo sobre el suelo cuando el amputado esté en cuclillas. El pie debe tener todas Jas aristas redondeadas para impedir que la prétesis se adhiera excesivamente en Ios terrenos fangosos y para reduci cl riesgo de que las ‘matas 0 malezas ta retengan, En el Anexo 5 (véase pigina 51) se repro- ducen estos modelos. Cuenca 0 dispositivo de adaptacién. Es una de las partes esenciales de la protesis, y, en la medida en que lo permitan los medios locales, debe reunir todos los requisitos de un aparato de mecanismo més complicado. EI principio ha de aplicarse lo mismo a las simples piernas de palo que @ cualquier otro modelo. La cuenca 0 dispositivo de adaptacién puede ser de madera vaciada, de cuero moldeado (a ser posible revestido de nilén, como se indica en el Anexo 4, pagina 48) 0 acaso, cuando las cir- cunstancias lo permitan, de materia pléstica. Aunque en muchos paises téenicamente poco avanzados la talla de la madera aleanza una gran per- feccidn, es muy posible que los artesanos locales carezcan de los més elementales conocimientos de anatomia dsea y necesiten adquirir, ademis de esos conocimientos, un adiestramiento préctico y alguna experiencia en la colocacién de protesis. Asi podria iniciarse en algunos casos unoa AMPUTACIONES ¥ PROFESS programa de fabricacién de prétesis, empleando moldes de escayola del ‘muiién para modelar el cuero y, en su caso, moldear la materia plistica empleada. Cuerpo de la prétesis. Esta parte se ha de ajustar a cualquier modelo de eficacia reconocida. Puede consistir en una perneta (simple astil 0 palo) de madera dura que tenga, como minimo, 2,5 cm de didmetro. Una pieza tubular de paredes delgadas y mayor didmetro serd mecénicamente més fuerte y mas fic de fijar a un dispositivo de adaptacién para mufiones sub- rotulianos. Se emplears otras veces una tabla lisa con la anchura orientada ‘en direccién anteroposterior y con una silueta andloga a la de la pierna humana, terminada en una lenglieta que se inserte en una ranura o muesca del extremo inferior de las prétesis suprarrotulianas formando una arti- cculacién sencilla No es dificil adaptar al pie basculante o a la perneta o tubo unas barras laterales que a modo de tirantes unan las prOtesis a cualquier dispositivo de adaptacién supra o subrotuliano. Pueden almacenarse, en cantidad suficiente para usarlas indistintamente como tirantes ortopédicos 0 en el montaje de prétesis sencillas, artculaciones de tipo uniforme con tirantes superiores ¢ inferiores de longitud adecuada. El cuerpo central de Ia prétesis, de cualquier modelo que sea, debe proporcionar un apoyo adecuado a la altura 0 inmediatamente debajo de fa rodilla para permitir la genuflexién en terrenos blandos. A ese fin se colocari un elemento transversal, un tirante © una venda circular en la parte anterior de la protesis, a la altura 0 inmediatamente debajo de ta rodilla. Articulaciones de ta rodilla. Las articulaciones de la rodilla en las protesis subrotulianas deben permitir Ia exacta adaptaci6n de los elemen- tos. En general, no tendrin mecanismo de inmovilizacién, sobre todo cuando el pie de la prétesis sea basculante y no se reduzca a la simple ‘base de una pierna de palo. En las prétesis suprarrotulianas con perneta, y en la mayor parte de las que en la actualidad Ilevan pie basculante, es necesario asegurar la inmovilidad de la articulacién cuando el amputado esté erguido y cuando anda, Los mecanismos de inmovilizacién de las articulaciones constituidos por una lengdeta y una muesca pueden ser seneillos y funcionar a mano. El juego de la articulacién con independencia del nivel de Ia amputacién ha de permitir gran amplitud de movimientos para que sea posible ponerse en cuclillas. En esa postura el dispositivo de sujecién suprarrotuliano-y el cuerpo de la protesis deben ser meciini- camente estables. Cualesquiera que sean el dispositivo de articulacién y el mecanismo de inmovilizacion, la prétesis debe soportar la inmersién en el agua y laINFORME DE UNA CONFERENCIA 25 exposicién al barro y al polvo. Se recomienda el empleo de bujes y aran- delas intercambiables que no necesiten lubricacién, incluso en atmdsferas hnimedas. Cuando estén hechos de nilén o de grafito de nilbn (Nylatron), se adaptan fécilmente a las prétesis sencillas y han sido empleados con resultados satisfactorios para los tirantes. El propio amputado puede cambiar con poco gasto los bujes usados, sin necesidad de conocimientos meciinicos especiales Alineamiento. El alineamiento entre el mecanismo de adaptacién, ef cuerpo de la prétesis, el pie basculante y, en su caso, la muslera que se adapta para fijar las protesis subrotulianas debe ajustarse a Jay normas cstablecidas para las prétesis de tipo uniforme, y mantener la estabilidad de Ia rodilla durante el mayor espacio de tiempo posible en la fase esta- cionaria de la marcha, aun cuando se trate de prétesis suprarrotulianas de articulacién mecénica. Los prineipios de alineacién que se estén genera- lizando en las protesis de uso corriente son probablemente aplicables 10 rismo a los pies basculantes que a los pies provistos de tobillos mecanicos, ‘Suspensién, Para fijar la prétesis al muién deben seguirse los métodos cortientes. La importancia de la guarnicién es, en tétminos generales, inversamente proporcional a la eficacia de la adaptacién y a la precision del alineamiento del dispositive de sujecién con el resto de la prétesis. Los defectos en el alineamiento determinan frecuentes roturas y averias de las articulaciones mecinieas y pueden obligar a utilizar un exceso de tirantes que, a su vez, eleva los gastos de reparacién. Por consiguiente, conviene, incluso en los paises téenicamente menos avanzados, procurar por todos los medios que el personal protésico se adiestre Lo antes posible fen la construccién de los dispositives de adapracién de las prdtesis para hacer el alineamiento de acuerdo con los principios de la anatomia, Prétesis de las extremidades superiores No existe en realidad ningiin brazo artificial « simplificado », excep- cién del simple puno artificial que permite adaptar a su extremidad algunas herramientas. Tampoco existe un modelo de brazo artificial que convenga a todos Ios pacientes, por lo que se recomienda que se constituya una co- leccién de mecanismos y accesorios donde sea posible clegir los més ade- cuados a cada caso. Las prétesis que permiten realizar frecuentes esfuerzos musculares de cierta consideracién y que estén de preferencia montadas con elementos estandarizados y producidos en serie serdn, en general, las més adecuadas para. amputados unilaterales que hayan de realizar en cualquier parte del mundo trabajos agricolas duros. (Véanse otros detalles en el Anexo 2, pagina 38.)26 AMPUTACIONES ¥ PROTESIS La mayoria de los amputados bilaterales necesitan, por lo menos en uno de los muflones, una prétesis con tirantes de mando que permitan la flexién voluntaria del codo y el manejo de un doble garfio (mecanismo preferible a la mano artificial), con un dispositivo sencillo para regular la rotacién pasiva de la mufeca, Los amputados bilaterales que tengan muiftones supratrocleares han de estar en condiciones de dirigir la articu- lacidn del codo por medio de los tirantes de sujecién. (Son muy recomen- dables en esos casos las protesis provistas de una plataforma giratoria situada por encima del codo de manera que el amputado pueda trabajar junto al cuerpo; uno por lo menos de los mecanismos terminales de la prétesis debe permitirle ademés llevar los alimentos a la boca.) En los dispositivos de adaptacién de las prétesis de extremidades superiores se han empleado con resultados satisfactorios cuero moldeado (a ser posible revestido de nilén), diversos metales y madera tallada recu- bierta de cucro sin curtir o de materias plisticas moldeadas. Los tirantes de sujecién deben ser tan sencillos y tan fuertes como se pueda. También aqui la mayor destreza del protésico reduce en propor- cién el volumen de Ja guarnicién necesaria para obtener una funcién dada. Un amputado bilateral ha de poder ponerse la prétesis y quitarsela sin ayuda. Los tirantes de cuero revestido de nilén, de algodén, de nilén y de otros tejidos sintéticos se emplean con éxito, incluso para trabajos {que requieren gran esfuerzo muscular. Las hebillas y los otros accesorios ‘metilicos han de estar en condiciones de resistir a la corrosi6n y de soportar cargas pesadas. La colocacién y suspensién de las prétesis deben ser sistemiticamente verificadas antes y después del adiestramiento del paciente, ya que cual- jer alteracién incluso ligera del dispositivo de sujecion puede reducir grave- ‘mente la utilidad de los aparatos y la facilidad de readaptacién del amputado, En el Anexo 2 (vedse pagina 38), se detallan otros tipos de protesis. 6. PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS Convendré dar en todos los paises una direccién adccuada al desen- volvimiento de los servicios protésicos. Enti¢ndase por direccién no la promulgacién de disposiciones estrictas ¢ inflexibles, sino més bien la orientacién y la ayuda, Comité 0 consejo nacional El problema de la protética cae dentro de la esfera de accién de los servicios de salud piiblica, del trabajo y de seguridad social, de manera que son varios los departamentos gubernamentales que pueden compartirINFORME DE UNA CONFERENCES 7 la responsabilidad administrativa de su adecuada solucién. Se propuso, por eso, Ia ereacién, en cada pais, de un comité o consejo nacional, encar- gado de coordinar las actividades de todos los organismos piiblicos 0 privados interesados en el asunto y de poner en marcha nuevas iniciativas.. Este comité 0 consejo deberia depender de las instituciones existentes ‘que se ocupan de la rehabilitacién de invalidos en general o, cuando menos, colaborar estrechamente con ellos, y estaria compuesto por técnicos facul- tativos y no facultativos y por representantes de todos Tos centros y orga- nismos interesados. Se consideré indispensable Ia presencia, en tal comité, de un médico especializado que tenga experiencia en protética. A falta de un profesional que retina esas condiciones, habré que formarlo, La persona escogida al efecto deberd poseer extensos conocimientos fundamentales de medicina y tener, ademds, aficidn a la mecéinica y experiencia en cuestiones indus- iriales y del trabajo. La posesién de conocimientos ortopédicos seria una ventajé adicional. El especialista asf formado podria eventualmente asumir en ciertos paises funciones de asesor cerca del ministerio de sanidad. Cuando fuese oportuno, podrian constituirse subcomités t&e se ocupasen de cuestiones especificas de cardeter técnica, s que Se propuso que los comités 0 consejos nacionales que se creasen actuaran como érganos consultivos y que, en ese concepto, asumieran, centre otras, las funciones siguientes 4a) Investigar y estudiar todos los problemas protésicos relacionados con la rebabilitacién total det amputado, a fin de llevar a la prictica, en lo posible, las recomendaciones que se formulan en otros lugares. del presente informe ') Prevenir los accidentes y enfermedades que dan lugar a amputa- ciones, considerando esta actividad como una de sus misiones primor- diales. ) Vigilar el cumplimiento de las instrucciones que en su dia se den a los hospitales para que faciliten datos estadisticos sobre amputaciones (véase seccién 1, pagina 4), y obtener informaciones detalladas acerca de sus causas y circumstancias, cuyo anslisis pueda servir de base para recomendar medidas eficaces de prevencién.. 4d) Procurar que los centros de asistencia protésica dispongan de per- sonal especializado de gran competencia en niimero suficiente y, si ese personal no existiera, tomar las medidas necesarias para que se inicie su formacién, no sélo en las categorias de médicos, enfermeras, especialistas cn fisioterapia y ergoterapia, instructores de reeducacién locomotriz y de reeducacidn funcional de las extremidades superiores, protésicos, asesores de orientacién vocacional y personal de las bolsas de trabajo, sino en las28 AMPUTACIONES Y PROTESIS distintas especialidades tGenicas que requiere el buen funcionamiento de los talleres de protesis. ¢) Educar al piiblico para inculcarle una comprensién mis clara de Jas aptitudes funcionales que el amputado adquiere gracias a la protesis, yy lograr asi que se reduzcan las dificultades de este iltimo en la vida coti- diana y en sus gestiones para encontrar trabajo. f) Interesarse en diversas cuestiones, tales como la ayuda econémica fa Tas personas que durante el periodo de rehabilitacién del amputado dependen de él, y las compensaciones y exenciones fiscales a causa de los gastos extraordinarios (ropa, taxis, ete.) que puede verse obligado a efectuar, 8) Ocuparse de determinados problemas de caricter téenico y admi- nisirativo, tales como la aprobacién de Ia prétesis por el médico, la deseripeién de sus caracteristicas, las garantias a exigir de tos fabricantes cen cuanto a la calidad de In protesis, 1a adquisicién de accesorios, etc. ‘Mejoramiento de las normas de fabricacién En algunos paises, s6lo se aprueban y venden las protesis que se ajustan fa las condiciones estipuladas en las contratas concluidas entre los fabri- cantes y Ins autoridades competentes. Aunque es evidente que favorece Ia estandarizacién y permite obtener prdtesis mis sencillas y de mejor calidad, el sistema puede resultar impracticable en algunos paises, En cualquier caso, debe aplicarse con moderacién, a fin de impedic que se convierta en un obsticulo para el perfeccionamiento de los aparatos protésicos. A juicio de los participantes, el control de las normas de fabricacién hha de basarse, por ahora, en la prescripcién y aprobacién definitiva de las protesis por médicos de competencia reconocida o Iegalmente auto- rizados para ello, sin perjuicio de que las autoridades a cuyo cargo corre la adquisicién de prétesis establezcan, si asi lo estiman conveniente, tuna inspeccién técnica de la calidad de los aparatos producidos por los distintos fabricant El consistitia en aumentar las posibilidades de formacién del personal (vé seccién 4, pagina 18). étodo mis eficaz para asegurar el mejoramiento de las protesis Financiacién de los servicios protésicos Incluso en las paises donde el nivel de vida es més alto, la amputacion constituye para el paciente una verdadera catistrofe econémica. LOs gastos a que da origen pueden descomponer irremediablemente In estabilidad social y el presupuesto de la familia que los soporta, porque en general ni siquiera hay seguros que cubran esa clase de riesgos.INFORME DE UNA CONFERENCIA 29 Se recomends, en consecuencia, que se reduzca el coste del tratamiento yy de la rehabilitacién hasta ponerlo al alcance de Jos amputados de todos los paises. Barreras aduaneras ‘Los métodos de produccién en serie pueden contribuir considerable- mente a mejorar Ia calidad de muchas plezas protésicas y a reducir sus precios. Hay incluso amputaciones, por fortuna poco frecuentes, que Dbligan a encargar la fabricacién completa de la prétesis en el extranjero a una de las grandes empresas de esta especialidad. Se considers que seria aconsejable la supresién de todas las barreras aduaneras que obstaculizan la libre cireulacién de tas protesis y de sus lementos constitutivos ; los participantes estén convencidos de que ess medida no perjudicaria a las industrias protésicas nacionales. Estandarizacién internacional |A juicio de los participantes en 1a Conferencia, es indispensable esta- blecer normas internacionales para la fabricacién de ciertos aparatos de protesis. A titulo de ejemplo, se pueden citar los mecanismos de rotacién ¥ biseccién de la muicea y las articulaciones de la rodilla en las prétesis ‘Suprarrotulianas, Se estimé, sin embargo, que la elaboracién y Ia acep- tacién universal de esas normas requeriria un detenido estudio técnico y funcional INVESTIGACIONES Los participantes estuvieron undnimes en reconocer Ia gran importancia ‘que tiene la investigacién en el desenvolvimiento de los servicios protésicos. Las efectuadas hasta ahora se han visto limitadas por falta de medios financieros. Es evidente, sin embargo, que esas investigaciones permitirian realizar considerables economias. Se observé con satisfaccién que cierto mimero de paises han empren- dido investigaciones de ese género, por lo que acaso conviniera creat un servicio internacional de informacién que pusiera en conocimiento de fos medios interesados los resultados de esas investigaciones y evitara asi imitiles repeticiones de gastos y de esfuerzos. En un determinado pais los fabricantes de protesis han decidido con- tribuir con el 0,5% del costo de cada aparato a un fondo de investiga- ciones administrado por un subcomité del consejo nacional de investiga- ‘ciones. Son varios los gobiernas que subvencionan las investigaciones de30 ANPUTACIONES ¥ PROTESIS| esa indole; en otros patses, los fabricantes de prétesis han creado sus propios centros de investigacién. Se recomend6 que se alleguen los fondos necesarios para que en todos Jos paises se puedan emprender investigaciones bajo la dircecién de los comités 0 consejos nacionales a que antes se ha hecho referencia. He aqui algunos temas sobre los que se debieran iniciar 0 proseguir las inves- tigaciones 1. Btiologia y prevencién de las amputaciones 2. Adaptacién anatémica de las prétesis para amputaciones suprarro- tulianas 3. Medios para mejorar la adaptacién de las prétesis subrotulianas 4, Medios para mejorar la estabilidad de las articulaciones artificiales de la rodilla 5. Medios para mejorar Ia adaptacién de las articulaciones artificiales de la rodilla a las distintas necesidades de los amputados 6. Fabricacién de una articulacién policéntrica de acertada concepk ‘mecinica, para las prétesis subrotulianas 7. Produccién de una articulacién sencilla y eficaz del codo para las prétesis de brazo 8. Investigacién sobre la calidad y resistencia de los materiales em- pleados en Ja fabricacién de prétesis 9. Contimuacién de las investigaciones sobre Ia utilidad de las materias plisticas, del vidrio laminado y de otros materiales localmente disponibles, en la fabricacién de miembros artficiales, im 8. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE REQUIEREN ESTUDIO Y ACCION EN EL PLANO INTERNACIONAL 1. Los participantes en la Conferencia estimaron que, en materia tan especializada como In protética, es indispensable una eficaz cooperacidn ine ternacional. Sin desconocer los intercambios de informacién que, dentro de ciertos limites, se realizan entre los especialistas en protética de algunos pai- ses, seencarecié la necesidad de utilizar hasta el maximo los reducidos medios de que se dispone en fa esfera internacional para esas actividades y de emplear los recursos de Ios organismos internacionales interesados, guber- namentales (como las Naciones Unidas, la OIT y la OMS) y no guber- namentales (como la Sociedad Internacional para el Bienestar de los Lisiados y In Federacién Mundial de Excombatientes), para desarrollar unINFORME DE UNA CONFERENCIA 31 Programa conjunto bien coordinado, que permitiers mejorar considera- blemente los servicios protésicos. 2. La importancia de coordinar las investigaciones emprendidas en Aistintos paises y de organizar eficazmente la difusién de las informaciones aconseja crear Io antes posible el servicio de informacién (con una depen- dencia de traduccién) mencionado en la seccién 7. De esas tareas, s¢ podria encargar con ventaja, a juicio de los participantes, las organiza- ciones internacionales de carécter no gubernamental como In Sociedad Internacional para el Bienestar de Ios Lisiados y la Federacién Mundial de Excombatientes. 3. Se insistid en Ia necesidad de establecer programas internacionales para la formacidn del personal protésico. Los aspectos que més se prestan una accidn internacional eficaz son Ia concesién de becas a estudiantes, y graduados y Ia organizacién de cursos internacionales. 4. So subrayé la importancia de facilitar a distintos paises el asesora- tmiento de personas expertas en la organizacién de servicios protésicos y se expresé la esperanza de que los futuros programas de asistencia téenica de Jos organismos internacionales incluyan servicios consultivos que estén 4 disposicién de un mimero cada vez mayor de paises. 5. A juicio de los participantes, la OMS debe continuar ¢ incluso intensficar sus esfuerzos para favorecer la adopeién de medidas preven- tivas contra las incapacidades crénicas, uno de cuyos grupos mis impor- tantes es el constituido por las amputaciones. 6. La Conferencia expresé con firmeza su convencimiento de que la abolicién de las barreras aduaneras nacionales, que se oponen a la libre Circulacién de aparatos de prétesis, contribuird a generalizar métodos de roduccién mas econémicos y a facilitar la oferta de prétesis de buena calidad, incluso en paises pequefios, donde la produccién en serie de ciertos aparatos es imposible.2 AMPUTACIONES Y PROTESIS Amexo INFORMES SOBRE LAS CAUSAS DE AMPUTACION * No parece posible por ahora obtener datos exactos sobre Ia incidencia de las amputaciones y sus causas. Algunos paises han preparado, sin embargo, estadisticas que, sin ser completas ni suficientemente precisas, pueden considerarse como el exponente de una tendencia, a pesar de que ho se refieren mis que a un mimero de casos relativamente reducidos. Si no para otros fines, sirven esas estadisticas, cuando menos, para destacar 1a importancia de ciertas causas de amputacién y la necesidad de adoptar determinadas medidas preventivas. Reino Unido de Gran Bretafia e Irlanda del Norte EI Reino Unido ha aportado algunos datos estadisticos, que ha sido posible recopilar gracias a estas dos circunstancias : 1) la existencia de un «Registro de Invalidos » en el Ministerio de Trabajo. y 2) la cxistencia de una divisién del Ministerio del Sanidad, establecida en Rochampton, que se encarga de coordinar y dirigir los servicios nacionales de protesis y de rehabilitacisn de amputados. 1). Registro. La inscripeién de los invalidos en el Registro no es ot ‘gatoria y se ignora el miimero de personas incapacitadas que no han cum- plido la formalidad, En 1953, el mimero de invalidos inscritos ascendia ‘2856 612. Los que habian sufrido alguna clase de amputacién eran 69 342, pero se ignora si se trata de amputaciones mayores 0 menores. 2) Servicios protésicos. Se sabe que el nimero de militares amputados durante las dos guerras mundiales, a quienes se han facilitado protesis, que viven en la actualidad y que cobran pensién asciende aproximada- mente a 350000, Se sabe asimismo que desde la promulgacién de la Ley de 1948 del Scrvicio Nacional de Sanidad, han recibido prétesis 35 000 invalidos civiles y que el promedio anual de amputaciones primarias en la poblacién civil oscila entre 3000 y 4000. + Tomado de documentos de trabajo inéditos (WHO/Prosth.Conf./9, 15, 20 y 21) proparados por el Dr. R. Langdale Kelham, Principal Medical Officer, Artifieial Limb And Appliance Service, Ministty of Health, Londres, Inglaterra ; Consuitor de la OMS.INFORME DE UNA CONFERENCIA 3B Cijrado de tos datos Los médicos especializados en protética de los 29 centros protésicos del pais llenan un formulario especial por cada amputado, que envian a Roehampton, donde un personal competente cifra los datos con arreglo una de las distintas claves existentes. Hasta la fecha se han cifrado ast ‘mis de 20 000 formularios, y se ha. hecho un estudio analitico de 2500 casos de amputacién de extremidades inferiores (2000 fichas procedentes del centro de Rochampton y 500 del centro de Leeds, escogidas al azar) y de 1475 casos de amputacién de extremidades superiores, 180 correspondian fa fichas del centro de Roehampton, y los dems, a fichas de 15 centros protésicos, todas ellas escogidas también al azar, Para veriticar la fidelidad de los resultados obtenidos se realizé una comprobacién sobre varios ‘entenares de casos. Ese estudio puso de manifesto una interesante y acentuada divergencia entre las causas que dan lugar a amputaciones de las extremidades superiores y las que originan amputaciones de Tas extre- midades inferiores. El cuadro I indica que la proporcién de amputaciones debidas a enfer- ‘medades es mucho mas alta entre los amputados de extremidades inferiores, ‘que entre los amputados de extremidades superiores, mientras que entre ‘estos iiltimos son proporcionalmente més numerosas las amputaciones en Jos casos de deformidad congénita y accidente. CUADRO |. AMPUTACIONES SEGUN SU CAUSA Y LOCALIZACION ANATOMICA, EN EL REINO UNIDO Tarenece sapere | tavniade re cam ta anpucin | Se ere | [ama [ rocnae | MER | Perenme a " ve | vo) me Deformidades congenit aT 7 28 pasion vf ome fe fae rot vm | w | am | Enfermedades Los datos sobre incidencia de las enfermedades que dan lugar a ampu- tacién se han desglosado y aparecen en el cuadro IL. Accidentes Entre las amputaciones de las extremidades superiores a consecuencia de aceidentes, 840 casos (o sea el 77.3%) se debieron a accidentes del34 AMPUTACIONES Y PROTESIS (CUADRO Il. AMPUTACIONES SEGUN LA ENFERMEDAD Y LOCALIZACION ANATOMICA, EN EL REINO UNIDO Naturters Oreo Sangrona cabstca Potiomeiis Indeterminace Total Exremidades supeires | Perens va [oe Nine, 14 1409 | Percent 10 as we trabajo, mientras que las amputaciones de las extremidades superiores practicadas por la misma causa fueron solamente 298 (o sea el 28,9 %). En el cuadro II se analizan los accidentes que fueron causa de ampu- tacién de las extremidades inferiores. Esas ciftan indican una elevada proporcién de los accidentes de la circulacién (50°%) en comparacién con los demés. De las amputaciones debidas a accidentes de la circulacion, 334 (el 64,7 %) recayeron en peatones ; 143 (€127,7%) en motocielistas, y 39 (€17,6% fueron causadas por aceidentes de automévil en los conductores de Tos vehiculos o en peatones. Entre los accidentes domésticos (sobrevenidos CUADRO Il AMPUTACIONES DE EXTREMIDADES INFERIORES JAS A ACCIDENTES EN EL REINO UNIDO Naturalore de accdente ‘Aceidentes do Is circuactén ‘Accidentos domésticos Accldotee feroviaroe ‘Accideateeindeterminados Accentns de rabalo oe soo a8 sa as [eermom | pewINFORME DB UNA. CONFERENCIA 35 cen Ia casa o en sus alrededores), 53 se debieron a caidas, 26 a contusiones fortuitas, 7 a quemaduras y 3 a itervenciones de quitopodia, practicadas [por personas incompetentes. Treinta y seis de los accidentes deportivos se produjeron en campos de fiitbol y 8 en cacerias. Ha sido imposible hacer un estudio analitico de las 1087 amputsciones de brazo originadas por accidentes no laborales, pero se han analizado 180 fichas de amputados de bravo, facilitadas todas ellas por el centro de Roehampton, $5 de las cuales correspondian a accidentes no laborales. El cuadro IV indica Ia distribucién de estas tltimas. La cifra més elevada corresponde aqui también a los accidentes de la circulacién, a los que siguen los domésticos, entre los cuales los accidentes debidos a quema- duras sufridas por nifios constituyen una notable proporcién. CUADRO IV. AMPUTACIONES DE EXTREWIDADES SUPERIORES DEBIDAS A ACCIDENTES NO LABORALES, REGISTRADAS EN EL CENTRO DE ROEHAMPTON (REINO UNIDO) Naturaleza det accidente Nomero de caso Porcentale Accidentes dela ckeuacion} 2 op | Accidents omésticos 6 293 ‘Accidentes deportvos 3 sa Ceilin Se han presentado datos cstadisticas basados en 156 casos atendidos en el centro de prétesis de Colombo, que han sido clasificados en ribricas atendiendo a la causa de la amputacion — enfermedades, deformidades congénitas y accidentes —, agrupadas a su vez en dos grandes divisiones, segiin su localizacién en las extremidades superiores 0 en las inferiores (véase cuadto Y). Enfermedades Examinando por partes los datos de incidencia de las enfermedades, se obtienen los resultados del cuadro VI.36 AMPUTACIONES Y PROTESIS CUADRO V. AMPUTACIONES SEGUN SU CAUSA Y LOCALIZACION ANATOMICA, EN EL CENTRO DE PROTESIS-DE COLOMBO (CEILAN) Extromiades superiores | Exemigades ifeioros Ween | raceme | QE | Pocome Enfermedades 8 24 w 0 Deformidades congénitas 0 | 169 ‘ a Accidentes En el cuadro V se registran 34 casos de amputacién de extremidades superiores y 36 de extremidades inferiores originados por accidentes, pero los datos facilitados no han permitido efectuar una clasificacién. Las cifras totales de amputaciones de las extremidades superiores inferiores guardan entre si la misma relacién que los datos andlogos del informe del Reino Unido: las amputaciones debidas a enfermedades se sitian de preferencia en las extremidades inferiores, y las motivadas por accidentes, fen las extremidades superiores (compirense los cuadros I y V). CUADRO VI. AMPUTACIONES SEGUN LA ENFERMEDAD Y LOCALIZACION ANATOMICA, EN EL CENTRO DE PROTESIS DE COLOMBO (CEILAN) Estromicades supeiores Nomero de casos Namero do casos Tuberculosis 1 | Onteomiai 2 Gangrona ateces 5 ‘Trastornoe cardovarcularee Die Oras entormedades (ulerae ernieaer eh ° [ro s |» |INFORME DE UNA. CONFERENCIA 31 Pakistin Los datos estadisticos facilitados por el Pakistén se basan en un estudio de 104 casos tratados en el centro de prétesis de Lahore, No se hace distin- cidn entre las amputaciones de las extremidades superiores y las de extre- midades inferiores. ‘Aungae el némero de casos es reducido, se puede obtener una visibn general comparindolos con otros informes. En el cuadro VIL se indica Ja incidencia de las amputaciones debidas a enfermedades y a accidentes. ‘CUADRO Vil. AMPUTACIONES SEGUN SU CAUSA, EN‘EL CENTRO DE PROTESIS DE LAHORE (PAKISTAN) (Causa de In ampuseisn Nomero de casos Porcenaie Enfermedades s wor Acodntae o 63 Enfermedades En el cuadro VIII se indican las principales enfermedades causantes de amputaciones y su incidencia relativa GUADRO VIII, AMPUTACIONES SEGUN LA ENFERMEDAD, TEN EL CENTRO OE PROTESIS DE LAHORE (PAKISTAN) Naturaleze do fa enfermedad Nimere de casos | Percerne Gangrene gasooss 6 l sa | Trttoe cuneate “4 «a Diabetes 5 | ua Tota 3% ‘00 LO Accidentes En esta serie, los accidentes de Ia circulacién son los mis numerosos yy su proporcién, respecto a los accidentes del trabajo, es muy superior a Ia registrada en el informe del Reino Unido, El cuadro IX indica la clasifeacién segin la naturaleza del accidente.38 AMPUTACIONES ¥ PROTESIS CUADRO IX. AMPUTACIONES SEGUN EL ACCIDENTE, EN EL CENTRO DE PROTESIS DE LAHORE (PAKISTAN) Naturaleza del accidonto | Numero de casos J_—— eee ‘Qvemacura 1" ‘Accidents del trabsio 5 Accidentes froviarion ‘ se Total o 10 Anexo 2 TIPOS EXISTENTES DE PROTESIS La variedad de miembros artificiales aparecidos en los treinta afios liltimos es tan grande que ningiin consultor médico poseera conocimientos suficientes para evaluar acertadamente los distintos tipos. Han mejorado mucho, al propio tiempo, los resultados funcionales obtenidos por los servicios protésicos ; y los participantes consideraron que seria en extremo conveniente investigar hasta qué punto se deben esos resultados a las téenicas de adaptaci6n, alincamiento y- produccién de artes meciinicas, y en qué medida son efecto del adiestramiento que los amputados reciben en el curso de su rehabilitacién. Cuenca de adaptactin Fué opinién general de los participantes que los resultados funcionales més satisfactorios que obtienen los servicios protésicos dependen en gran parte de los mejoramientos introducidos en Ia cuenca de adaptacién de la rétesis, mas de acuerdo con los principios de la anatomia. El ajuste de la cuenca de adaptacion de la prétesis debe reducir al minimo el espacio libre entre el muiién y el miembro artificial. La forma de la euenca o dispositive de adaptacién no ha de estorbar la movilidad de las articulaciones ni el mejor empleo posible de la fuerza muscular del muién,INFORME DE UNA. CONFERENCIA 9 Se convino en considerar anticuada la adaptacién elisica, por ajuste, de una cuenca de forma cénica que se ha venido empleando para las pro- tesis de las extremidades inferiores. A juicio de los participantes, es nece- sario hacer un gran esfuerzo de investigacién para determinar el método de adaptacién mas adecuado desde el punto de vista anatémico. Debe asimismo darse la difusién necesaria a los conacimientos de adaptacién anatémica en la adccuada formacién de los artesanos protésicos. La suceién puede, a lo sumo, ser un medio adicional para mantener adherida la prétesis, pero, cuando es excesiva, perjudica al mufién. Una buena adaptacién anatémica conserva la fuerza muscular y permite, por con- siguiente, que la sujecién de la prétesis al mufién sea mas firme. En muchos casos la adaptacién adecuada hard innecesarias las articu- laciones de cadera, las charnelas y otros dispositives empleados para fijar las prétesis suprarrotulianas. ‘Tipos existentes de prétesis para amputaciones de las extremidades inferiores Prétesis para amputaciones suprarrotulianas Materiales de fabricacién La madera forrada de cuero sin curtir se considera actualmente como el material mas adecuado para obtener una buena adaptacién. Como las materias plisticas se prestan a las mismas manipulaciones que el cuero, sobre el cual poseen muchas ventajas, se han generalizado en los tiltimos afios, siquiera estén todavia en una fase de experimenta- cidn prictica. En. varios paises se ha empleado Ia fibra, Los metales ligeros tienen gran aceptacién en el Reino Unido y se emplean con frecuencia en Francia, pero su uso requiere artesanos meta- lirgicos especializados y maquinaria y herramientas complicadas, de los que no se puede disponer en todas partes. Los fabricantes de Alemania y Estados Unidos prefieren, en general, Ia madera y las materias plisticas a los metales ligeros. Tirantes de hombro y vendajes pelvianos Una buena adaptacién y un alineamiento adecuado pueden hacer inne- cesarios algunos de los dispositivos de sujecién a base de tirantes, El empleo de tirantes de hombro para el mando de la prétesis, de articula- ciones de cadera con o sin mecanismo de inmovilizacién y de otros dispo- sitivos anilogos de sujecién y seguridad deberia limitarse a los mufiones40 ANPUTACIONES Y PROTESIS| muy cortos 0 a otros casos. excepcionales. Un « vendaje silesiano » 0 cualquier dispositivo semejante de modelo sencillo constituiré muchas veces un elemento suplementario de seguridad, incluso en las prétesis de succién o adherentes. Artiewlaciones de rodilla Es opinién general que la gran mayoria de los innumerables modelos de articulacién de rodilla empleados en las prétesis suprarrotulianas slo ofrecen ventajas muy limitadas, que no pueden compararse, en modo alguno, a las que en el orden funcional suponen una adaptacién mejor y un alineamiento mas perfecto. Si se limitara el nimero de los modelos de articulaciones de rodilla con caracteristicas técnicas especiales, se faclitaria su estandarizacién asi como su produccién en serie y su reparaciéa en cualquier pais. Las aludidas caracteristicas ténicas deberian tender a simplificar la construccién y a asegurar la estabilidad y Ia duracién de la protesis, incluso en presencia de la humedad, el polvo o Ia grasa. Las articulaciones de rodilla de inmovilizacién automatica y las que estin provistas de frenos de friccién accionados por el peso del cuerpo pueden aumentar la estabilidad, pero por ahora no son recomendables en todos los casos. La estabilidad es imprescindible para la mayoria de los amputados bilaterales por encima de la rodilla o con mutiones muy cortos y para los pacientes que sufren parilisis musculares graves. Esas articu- siones son también aconsejables para determinadas actividades profe- sionales. Las llamadas « rodillas artifciales fisiol6gicas » 0 « anatémicas » que existen en la actualidad proporcionan un grado muy limitado de estabilidad adicional. Dotadas de un eje funcional que se desliza hacia atrés, s6lo cvitan la torsidn en los primeros grados de la flexién. Algunos modelos dan ‘mis naturalidad en la marcha. Como esa earaeteristica depende también del alineamiento de la prétesis y més ain del adiestramiento que haya recibido el amputado, convendria investigar la utilidad relativa que se debe atribuir 44 es08 dispositivs técnicos. Investigaciones recientes Ilevadas a cabo en varios paises han demostrado la necesidad de mejorar las condiciones de adaptacién de las articulaciones artificiales de rodilla a las diversas nece- sidades del amputado, por ejemplo en Ia marcha normal, en la marcha ripida a distintas velocidades, etc. Prétesis para amputaciones subrotulianas Materiales de fabricacion Las cuencas © dispositivos de adaptacién desmontables y fabricados fen cuero responden a las necesidades especiales de los amputados conINFORME DE UNA CONTERENCIA 4 _mumones sensibles © muy cortos y son recomendables en los lugares donde €l trabajo del cuero sea de calidad superior al de Ia madera, Articulaciones de rodilla En la mayoria de los paises se emplean articulaciones de rodilla con je tinico, que son dificiles de colocar en perfecta correspondencia con el eje deslizante de la articulacién anatémica. Se ha estudindo en algunos paises la posibilidad de construir y utilizar experimentalmente articula- ciones policéntricas de radilla, pero hasta ahora no se ha conseguido que soporten bien el esfuerzo requerido. Articulaciones de tobillo para las amputaciones supra y subrotulianas Entendieron los participantes que debe ponerse especial interés en que Jas prétesis supra y subrotulianas estén dotadas de mecanismos de articu- lacidn de tobillo o de dispositivos andlogos de modelo sencillo que resistan la accién del agua, del polvo y de ta grasa. Los movimientos laterales pueden obtenerse al nivel de la articulacién de robillo o bien almoha- illando y redondeando el talGn del pie artificial. No parece aconsejable utilizar mecanismos metilicos complicados para asegurar movimientos laterales de escasa amplitud. En muchos casos, podrt conseguirse un ‘grado suficiente y bien dirigido de extensién y Alexidn dei tobillo mediante “articulaciones dotadas de un bloque de caucho sintético. Cuando se vul- ‘eaniza el caucho para unirlo a las planchas de metal que fijan In protesis a la pierna, se da a esas articulaciones una duracién extraordinaria, incluso en circunstancias desfavorables. Tipos existentes de prétesis para amputaciones elas extremidades superiores Las condiciones variables que han de reunir las prétesis dependerin del cardcter del amputado, de su personalidad, de su posicidn social, de sus actividades y de su profesién, Tienen, pues. caracteristicas mis com- plicadas que las protesis de las extremidades inferiores. Las necesidades funcionales del amputado no pueden ser atendidas si no se dispone de una mayor variedad de brazos artificiales, de accesorios terminales y de otros elementos, cuya estandarizacién ser probablemente és dificil que en las protesis de las extremidades inferiores. Materiales de fabricacién Para las prétesis de las extremidades superiores se utilizan indistinta- mente los metales ligeros, las materias plisticas, la madera y el cuero, segiin los medias existentes de produccién, el peso que Ia protesis haya de soportar y el fin a que esté destinada. Las matecias plésticas han resul- tado muy eficaces para satisfucer las exigencias particulares de las moder-a2 AMPUTACIONES Y PROTESIS| nas prétesis de brazo y antebrazo, provistas de tirantes para el mando activo de los accesorios terminales y de la articulacién del odo Protesis para amputaciones supratrocleares Aunque en muchas profesiones agricolas ¢ industriales seri necesario siempre utilizar pr6tesis sencillas y duraderas que permitan realizar fre- ‘cuentes esfuerzos musculares de cierta consideracién, la industria moderna tiende a reducir al minimo el trabajo manual ; y como se hace, por so, cada vez mayor la necesidad de emplear otros tipos de brazos attificiales que permitan realizar una gran variedad de actividades en el hogar, en la oficina, en el taller y en el deporte o en cualquier otra clase de recreos, los fabricantes se han ingeniado en construir brazos y manos artificiales y ‘otros accesorios terminales de calidad superior. Ninjguno de esos modelos reGne todas las condiciones deseables y, antes de elegir uno de ellos, es necesario determinar cul de las funciones perdidas por el amputado debe serle restituida con preferencia a las demis, Mecanismos del codo Cuando el amputado realiza trabajos duros, los mecanismos del codo tienen que soportar un enorme esfuerzo, Varios modelos utilizados en Alemania y Estados Unidos desde la primera guerra mundial han demos- trado su estabilidad y eficacia en las amputaciones unilaterales. Se trata de aparatos de acero de gran. resistencia dotados de mecanismos inmovil zadores de operacién manual que permiten diriger la rotacién del brazo yy la posicién del codo. El objetivo principal de estas prétesis para trabajos Guros consiste en permitir el uso de distintos accesorios pasivos inter- cambiables que se fijan rapidamente a unos dispositivos especiales situados cen Ia biseccién de la mufieca 0 del antebrazo, Los frenos de friecién con mando activo de la articulacién del codo son mecanismos de gran precisién que requieren frecuentes revisiones. ‘Mis seguridad ofrecen los frenos con pestillo, aunque sus posiciones de inmovilizacién sean més limitadas. Con frecuencia es preciso emplear plataformas giratorias, que pueden estabilizarse por friceién 0 mediante lun pestillo. Es importante emplear cables fuertes y seguros de metal, nilén o petlén, protegidos por revestimientos apropiados, que no se rompan, que reduzcan los frotes en lo posible y que no enganchen la ropa, ni lt estropeen. Bisecciones Es corriente disponer al nivel de la mufieca un mecanismo de rotacién provisto de un dispositivo para fijar los accesorios terminales. En las pré=INORME DE UNA. CONFERENCIA 43 tesis destinadas a soportar frecuentes esfuerzos musculares de cierta con- sideracién, conviene haber previsto ademas una biseecién més proxima al extremo del mufién, que disminuya la longitud del brazo de palanca Prétesis para amputaciones de antebrazo En las amputaciones de antebrazo los muftones largos faciitan mucho la rotacién activa y permiten transmitirla a un dispositive de adaptacién cen forma de destornillador. Con frecuencia las prétesis para ese tipo de ‘muiién no necesitan bisecciones especiales a la altura de la mufeca, que, fen los mufones cortos, son indispensables para asegurar la rotacién del fecesorio terminal. En la mayoria de los casos, el mando de las bisecciones se hace con la mano sana o bien se inmovilizan los accesorios terminales fijados por cualquier otro medio. Se estin haciendo experiencias en los Estados Unidos con un mecanismo de rotacién activa de la mufieea mediante un engranaje de multiplicaci6n Girigido por el extremo préximo al muién ¢ inmovilizado desde el lado de los accesotios terminales, que, en los muiones de antebrazo de longitud ‘media, da resultados prometedores. Accesorios terminales Existen muchos tipos de accesorios © mecanismos terminales de caricter ppasivo, pero el niimero de los que puede emplear cada amputado est Timitado por la dificultad de llevarlos todos consigo y por el tiempo que hhace falta para cambiarlos. A veces sc utiliza durante el trabajo un acce- sorio especial que se deja en el lugar de trabajo y que, al salir a Ta calle, se sustituye por otro de utilidad més general. Para las faenas que requicren grandes esfuerzos musculares, convendria ‘estudiar Ia posibilidad de emplear ganchos circulares 0 en forma de «C» Estos accesorios estaran de preferencia dotados de una articulacin rota- toria a la altura de la mufieca, con varias posiciones de inmovilizacién, aunue pueden no tenerla, Convendria disponer de mecanismos que per~ mitiesen ademas la libre rotacién de las articulaciones. A veces habré que prever un dispositive de flexidn de In mufieca 0 una articulacién de coji- netes, Para los trabajos agricolas y de mineria en general y los que requieren ‘grandes esfuerzos musculares se han utilizado tradicionalmente pinzas de istintos tipos que pueden fijarse a 1os mangos de las palas y otros instru- ‘mentos de trabajo por medio de abrazaderas o por simple presi6n. Las pinzas mecinicas permiten dirigit voluntariamente la prension sin necesidad de usar la mano sana, aumentando asi la eficacia del amputado, ‘pero requieren dispositivos de sujecién mas complicados y un cable de iransmisién. Durante més de una generacién se ha venido empleando este ‘mecanismo con resultados satisfactorios en muchos palses. Para trabajos44 AMPUTACIONES ¥ PROTESIS que requicran grandes esfuerzos musculares, las pinzas deberdn ser de cero inoxidable. Para las actividades de la vida cotidiana, los trabajos de oficina, etc., se pueden fabricar pinzas mas ligeras de duraluminio, que seran iguaimente preferibles cn el caso de las mujeres y los nifios ampu- tados. Las pinzas permiten efectuar algunos de los movimientos de pren- sién de la mano anatémica ; su forma aplanada permite llevarlas en cl bolsillo, y la multiplicidad de sus usos las recomienda especialmente en el caso de los amputados bilaterales. La flexién hacia adelante del hiimero y del muiién en las amputaciones de antebrazo puede servir para el mando de Ia pinza (0 de la mano mecé- nica) mediante la tensién de un cable que, por la espalda, vaya a fijarse en el hombro opuesto. Los amputados por encima del codo pueden utilizar os movimientos del muiién y del hombro para el mando de la articulacién del codo y del dispositivo de pestillo o de friccién que le inmovilice. Una guarnicién especial permite abrir 0 cerrar el accesorio terminal sin que es0s movimientos perturben los de In articulacién del codo y viceversa. A no ser que se considere necesario obtener de un solo cable dos funciones distintas y simultneas (por ejemplo, la flexidn del antebrazo y el funciona- miento del accesorio terminal), dos cables y dos impulsiones. motrices bastarin en muchos casos para asegurar el resultado. Habré que hacer las adecuadas experiencias para comprobar la eficacia de esos mecanismos y perfeccionar sus posibilidades, Los brazos y manos de «adorno », es decir no funcionales, que se construian hace algin tiempo, tienen muy poca utilidad y privan al paciente de muchas actividades que podria realizar sirvigndose sélo del mufién, Recientemente, se han empleado materias plisticas modernas para fabricar brazos y manos de aspecto mucho mais natural, cuyo objetivo es exclusi- vamente social o estético. Las manos reproducen con gran exactitud el color y aspecto det cutis. Las manos meciinicas gobernadas por tirantes ¢ intercambiables por pinzas (u otros accesorios pasivos) permiten realizar algunas funciones gracias al movimiento de uno 0 varios dedos, Se fabrican en muchos modelos, de indudable utilidad social y profesional. La mayoria de ellas evan guantes de cucro, aunque los guantes en materias plisticas, apare- cidos recientemente en los Estados Unidos, tienen un aspecto mucho mas natural y pueden usarse con ciertas prétesis funcionales. La cicugia cineplistica permite al amputado utilizar'en mayor medida su fuerza muscular, con lo que se mejora el funcionamiento de le protesis ¥y se simplifica la guarnicién. Es necesario realizar un detallado estudio de las distintas posibilidades que Ia cirugia cineplistica ofrece, a fin de come parar su eficacia respectiva.INFORME DE UNA. CONFERENCIA 45 Anexo 3 INSTALACION Y MATERIAL DE UN GRAN CENTRO PROTESICO * Los participantes recomendaron que. al instalar un centro protésico importante y dotarlo de material, se procure, en Jo posible, que retina las siguientes condiciones = Condiciones generales El centro debe estar instalado en un edificio de varias habitaciones, a ser posible en la planta baja, contiguo a un hospital o situado en sus inme- diaciones. Todas las puertas y pasillos que hayan de usar los pacientes tendrén Ja anchura necesaria para que los sillones de ruedas de cualquier tipo puedan pasar sin dificultad. Se instalardn rampas o planos inclinados en lugar de gradas o escaleras. Las instalaciones de aseo que hayan de usar los pacientes estaran pro- vistas de asideros para los amputados de ambas piernas. El suelo de todas las habitaciones a que tengan acceso los amputados estar tevestido de materiales no resbaladizos, como un linéleo fabricado con wna buena proporcién de corcho. Para amortiguar los ruidos, convendria que los suelos de os talleres fuesen de bloques de madera o de un material andlogo. Condiciones especiales El centro constard de las siguientes dependencias : Vestibulo de recepcién, con mostrador y cantina provista de refrescos ;para los pacientes Salas de espera para hombres y para mujeres, con instalaciones de aseo préximas ; Salas de consulta para Ios cirujanos ; Salas de colocacién de prétesis para hombres y para mujeres ; Escuela de reeducacién locomotriz, con instalaciones de asco proximas ; + Tomado de un documento de trabajo inédite (WHO/Prosth.Cont./4).46 AMPUTACIONES ¥.PROTESIS Escuela de reeducacién de los amputados de extremidades supe- riores, con instalaciones de aseo préximas ; Talleres de fabricacién de prétesis, salas de vaciado, oficinas y almacenes ; Almacén general de prétesis y accesorios ; Sala, contigua al vestibulo de recepeisn, para el estacionamiento de los sillones de ruedas ; Oficinas administrativas y archivo para el personal del centro ; Instalaciones de aseo para el personal Material Salas de consulta del ciryjano Mesa de despacho, sillas, teléfono Instalaciones de agua fia y caliente ‘Mesa de reconocimiento y biombos Bascula ¢ instrumento para medir Ia talla Esfigmomanémetro Aparato para medir mufiones Goniémetro Armatios, ete. Salas de ensayo de protesis Barras paralelas dotadas a ambos extremos de espejos de 114 a 2 metros de altura Sandalias de marcha para determinar Ia altura de la extremidad Sillas y taburetes bajos Cinta métrica Sala de vaciado Pila y agua corriente Vendas de escayola Papel para dibujos y perfiles Mallas elisticas Cuchillos para cortar escayola, y cinta de metal maleable Goniémetro Plataforma de medicién provista de brazos a altura regulable Mesa de reconocimiento de superficie dura Maquinillas de cortar el pelo y navaja de afeitarINFORME DE UNA. CONFERENCIA 4 Material para trabajar las materias plasticas Cubiletes de cristal y de caucho Destornillador Cuchillos Llaves inglesas Cinta mStrica (de metal y retrdctil) Garatura (cuchilla raedeta de doble mango) Compases de puntas secas (de 15 em) Horno eléctrico Taller de fabricacion de prétesis Bancos de trabajo con tornos de sujecién para madera y metal Taladtos para madera y metal Herramientas de carpinteria Laminador Pulidora Herramientas de guarnicionero, maquina de coser Pulverizadores y material de pintura Piezas de recambio para protesis y provisién de herramientas para el ajuste de las prétesis Almacén del taller de fabricacién Estanterias y cajones para guardar las protesis Almacén general de prétesis Estanterias para guardar fundas de muftones de diferentes tamaiios Muletas Bastones Conteras de caucho para muletas y bastones Guantes Perchas para colgar miembros artficiales Cajones para el embalaje y envio de protesis Mesa de examen de las prétesis enviadas para su reparacién Oficina del inspector técnico Muebles de oficina Aparatos de medidas de distintas clases Biscula y material de medidas Atchivadores.48 AMPUTACIONES. ¥ PROTESIS Escuela de reeducacién locomotriz Barras paralclas de madera dura y pulimentada Barras paralelas de menor altura para los nifios y los amputados bilaterales provistos de protesis cortas Escalerillas con barandilla a ambos lados y peldafios de diferente altura y profundidad Planos inclinados Barras a cierta altura para ejercicios de marcha Poleas para cjercicios de mu Colehones y bancos Escuela de reeducaciin de los amputados de extremidades superiores Bancos de carpintero Herramientas de carpinteria Material de dibujo Material de oficina y méquinas de escribir Material y herramientas de horticultura Material para coser y hacer punto Grifos, conmutadores y tiradores de puertas de tipos diferentes, montados en un tablero ‘Anexo 4 METODO PARA APLICAR UNA PELICULA DE NILON A LAS PIEZAS DE CUERO* Consideraciones generates El nilén pertenece a un grupo de materias plisticas sintéticas, conocidas con el nombre técnico de amidas poliméricas. Tiene un elevado punto de fusion que se sitéa aproximadamente a 232°C. El peso especifico de los filamentos de nilén es de 1,068, y su resistencia a la tonsién aproximada- mente de 3700 kg por centimetro cuadrado. El niln moldeado tiene un peso especifico de 1,04, una resistencia a la tensién, de unos 630 kg por centimetro cuadrado, una resistencia a la flexién, de unos 910 kg por centimetro cuadrado, y una resistencia a la compresién, de unos 1050 kg por centimetro cuadrado. * Tomado de un documento de trabaja into (WHO /Prosth.Conf./16, Apéadice A).INFORME DE UNA CONFERENCIA 49 Preparacién de la solucién de nilén La solucién de nilén empleada en el revestimiento de piczas de cuero se prepara introduciendo 20 g de escamas de nilén? y 6 g de hexaclorofeno ‘en 200 ml de una solucion acuosa de alcohol isopropilico al 85%. Se calienta Juego la mezcla a 63°C y se mantiene a esa temperatura hasta que el nilén esté disuclto. Precauciones. Para exitar el riesgo de incendio, Ia solucién debe calen- tarse en un bafto de maria, y no directamente sobre una lama descubierta ‘A fin de facilitar la disolucién del nilén en la solucién acuosa de alecho! isopropilico, se puede agitar la mezcla constantemente. Se tendra en tal caso la precaucién de evitar que salten chispas de Jas escobillas del motor aque acciona el dispositivo de agitacién. Pocos dias después de haberse disuelto, ol nilén corte el riesgo de separarse y sedimentarse a pesar de la faccién retardadora ejercida sobre la coagulacién por el hexaclorofeno, que tiene ademés propiedades bacteriostiticas y fungicidas. Para volver 4 disolver el nilén coagulado, se calentaré de nuevo toda la masa a 63°C durante el tiempo necesario. Si se aumentase la cantidad de hexaclorofeno hrasta igualar en peso a la del nilén, aumentaria la resistencia a la sedimen- tacién, pero la pelicula seria mas frégil. Cuando se calienta la mezela, tanto al preparar la solucién primitiva como al disolver de nuevo el nilén coagulado, puede ser necesario afadir alcohol isopropilico para mantener constante la proporeién de ese disolvente, que debe ser aproximadamente de 200 mi (en solucién acuosa al 85%) por 20 g de escamas de nilbn FM-6501, lo que corresponde a 1,2 galones de disolvente por una libra inglesa de nilén. Deberd conservarse la mezcla en tarros de cristal tapados a fin de impedir la evaporacién Aplicacién del nilén al euero ‘Antes de aplicar el revestimiento de nildn. se limpiard cuidadosamente cl cuero con alcohol isopropilico, dejindolo secar en una estufa de aire circulante a una temperatura aproximada de 606C durante cinco minutos. (Cualquier mancha de grasa impedira que el nilén se adhiera al cuero.) La solueién de nilén se aplica cuidadosamente con una brocha sobre la superficie del tirante, recubriendo todas las piezas de cuero de una capa ‘muy fina, pero uniforme. Una brocha de cerdas, de las que ordinariamente se usan para barnizar, sirve muy bien para el caso. El mechén tendrdé de 2,5 a 4 om de didmetto y de 4 a 5 cm de longitud. Segiin el uso a que la pieza esté destinada, se aplicarén de tres a cinco capas de nilén por el 1 Nilbn en escamas FM-6501, fabricado por la Casa E. I. du Pont de Nemours & Co., Ine, Nylon Division, Wilmington, Del. (Estados Unidos de América)50 AMPUTACIONES. Y PROTESIS Procedimiento descrito. Entre cada dos aplicaciones deben pasar aproxi- madamente unos cinco minutos. Después de la wihima capa, se dejara secar Ia pieza de cuero en una estufa de aire circulante a 60°C durante quince minutos como minimo. Aplicando cinco capas en la forma indicada, se obtiene una pelicula de nilén de 0,2 mm de espesor aproximadamente, ‘Aunque, en los tirantes para prétesis de las extremidades superiores no siempre sea necesario aplicarlas todas, se recomienda que se pongan por Jo menos tres capas. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Leonard, F., Blevins, T. B., Wright, W. 8. & DeFries, M.G. Chem, 45, 773 1953) Induser. EggISFORME DE UNA. CONFERENCIA 5 Anexo 5 ILUSTRACIONES DE PIERNAS ARTIFICIALES SIMPLIFICADAS Fic. 12. PROTESIS SIMPLIFICADAS QUE SE EMPLEAN EN CTILAN* 1 A c sees nme wore eran rm sai "Guta do fa iesiolcad ia porneay ce CS PE b> E impliteados de pleroas de madera y de pies de caucho moldeada, pate miombros art = sisSare‘coreapendinte lo dodo es ima de cleli, cubro a pra hace ras nba Teaiscibn rales imeablo apt falulanaey es neceearo up sie para ev ‘oat iasiador Un pi bascularie, de fla * Modelos comunieados por of Sr. GM. Mule, Surgeon-n-Charge, Orthopsedte Clini, corona2 AMPUTACIONES Y PROTESIS FIG. 3. PROTESIS SIMPLIFICADAS QUE SE EMPLEAN EN EL JAPON* ‘Serre Ene! madelo dea derecho alles sone lata ze de neuméico de auton, que se fm a una panchs Ge mets * Modelos comunicadgs or el Dr. Mt. Hiyeda,Viceirector del Centro Nacional par la Reh bittaclén ge Impedidos, Toki,INFORME DE UNA. CONFERENCIA 33 FIG. 4, PROTESIS SIMPLIFICADA QUE SE EMPLEA EN EL JAPON” ied ate press carece de arteulnién maeolery coneta ¢e, un ple basculante corte, de planta * Modelo comunicade por el Or. M. Hiede, Viediactor del Centro Nacional pare ls Reha vittacén Se Impediaos, Teka34 AMPUTACIONES Y PROTESIS FIG. 5, PROTESIS SIMPLIFICADA QUE SE EMPLEA EN EL JAPON* lat y comprende un pe ba cote, de lanta 2 amputaciones supravetulanas Ia rods areuad ‘rovsta dn un cle {aslo comunicado por el Or. M. Hiyede, Vicedrector del Centro Nacional para la Reh bitacén ge Impedidos, Tek,INFORME DE UNA. CONFERENCIA 55 FIG. €, PROTESIS EXPERIMENTAL SIMPLIFICADA PARA AMPUTACIONES ‘SUPRARROTULIANAS * ava dar establdad s In ariculacin Hore de la rodila en estacién de pi, ae utlza una soles ra de naaera fade 9 una plora sin acicuacion raleolar, ce te extionde hasta a base de {Ge'dedor tl asioto dl tion eo de esporia de caucho impermeable en forma do cuna, que 36 ‘eal aricuada, nes bujes arenselas do fon mpicen el des Feomplasarea cot poco gaste. La cuenes de edaptalen por scion, Stbsico, est stein por na cinta de cera ngutable” Un a verdale lesan » modiicac, ‘hue paca por dejo ce fn cena ilaea elias puesto va arse en ia superficie anterior de ‘denen ayata's io Macon e ta poten ya mando’ ge Tos movimientor de rolactn Y * Modelo comunicade por ol Sr. €.F. Murphy, Ph.O.. Chil, Research and Development Division, Presinete and Sensory Aids Service, Velen amination, Nucta York, Estados Unido Améries,56 AMPUTACIONES Y PROTESIS FIG. 7. PROTESIS EXPERIMENTAL SIMPLIFICADA PARA AMPUTACIONES ‘SUPRARROTULIANAS = a figura muestra la truly ig articvaeion Wore de Ia odie durante Is marcha. Una ele Uvaneverel, ada ente las doa leraae superioresinnediisinente por debe det atelsen ela rodil, ave da refucrzo a as foul de apoyo em ln gonutonon. El mundo puode loge ‘i eauilorié mae establa ecando eats en culls, eustando la cinn tancversel eon ana mans Yapoyendo ta otra an un basisn o an ono objeto a cavoncia do deseo produce une Tota ne. “tacion por fata do apoyo en la fase do Ia marcha que saue's in reprocucia ea fetepaa, ‘leminoye el reago se loperar on los matoraes: Lx ancha base el play comparaca cor [eGo ta perneias do tipo corer, proparcionn una busna aupericie eo sosien en terranes Bands. La part anteror del pie Sebo ata tala en Stee! parsder‘un eoido epeyo cuando ‘ev amputade este en cuca * Modelo comunicado por ol Sr. EF. Murphy, Ph.D., Chit, Research and Development Dission, Prosthetic and Sensory Alds Service, Valerans Administration, Nueva York, fatados Unidos de Améris,INFORME DE UNA CONFERENCIA 7 Anexo 6 SELECCION BIBLIOGRAFICA Libros Boncuanpr, M. et al, Exsatzglieder und Arbeitshilfen Berlin, Springer, 1919 Du Mono, T.C., ed, Engineering materials manual New York, Reinhold, 1951 Orthopaedic appliances atlas. Vol. 1: Braces, splints, shoe alterations Ann Arbor, Mich., Edwards, 1952 Prau, H., ENGELKE, 0. & THOMSEN, W. Lehrbuch fiir Bandagisten und Orthopiidie- Mechaniker Berlin-Wien-Leipzig, Elsner, 1943 PLASTICS CATALOGUE CORPORATION Modern plastics encyclopedia and engineer's handbook New York, 1953 Der Prothesenbau. Gesammelte Arbeiten Stuttgart, Enke, 1917 Usirep STATES OF AMERICA, NATIONAL RESEARCH COUNCIL, ADVISORY Cowmirter oN ARTIFICIAL Lists Human limbs and their substitutes, editado por P.E. Klopsteg, P.D. Wilson et al New York, McGraw-Hill, 1954 UNIVERSITY OF CALIFORNIA (Los ANGELES), DEPARTMENT OF ENGI NEERING, ARTIFICIAL LiMtBs PROJECT Manual of upper extremity prosthetics, editado por R. Deane Ayles- worth, Los Angeles, 195258 AMPUTACIONES ¥ PROTESIS ‘Venta, M. zu Kunstglieder und orthopitdische Hilfsmittel Berlin, Springer, 1941 Revistas Antficial Limbs, Washington, D.C., Estados Unidos de América ; publicacién cuatrimestral Medizinische Technik, Berlin-S iz, Alemania ; publicacién mensual Orthopiidische Technik, Wiesbaden, Alemania ; publicacién mensual Orthopedic and Prosthetic Appliance Journal, Washington, D.C. Estados Unidos de América ; publicacién trimestral