Componentes del Desarrollo Motor Tipico y Atipico Lats Bly eee eee oes sae eeePrefacio E sta monografia es una guia indispensable para terapeutas de todos los niveles. Lois Bly es reconocida internacionalmente como ica, educadora y autora, renombrada por su experiencia enel Enfoque del Tratamiento de Neuro-Desarrollo para nifios con problemas neuromotores. Sus dotes para la observacién y andlisis del movimiento fueron desarrollados inicialmente a través de su trabajo con Mary Quinton y la Dra. Elsbeth Kong, en Berna, Suiza, Jos cuales han sido perfeccionados a través de sus aftos de practica y docencia. La Sra. Bly presenta material complejo sobre el desarrollo tipico y atipico en un estilo paso a paso, dirigiendo artisticamente al lector hacia una mayor comprensién de los problemas multifacéticos que ‘experimentan los nifios con disfuncién de movimiento. Los terapeutas y educadores aumentarén su comprensién de los componentes esenciales de postura y movimiento que contribuyen ala funcién yparticipaci6n general, como también a problemas, comunes que desarrollan los nifios como conse- cuencia del uso de estrategias compensatorias. El conocimiento del desarrollo tipico y atipico sirve para sustentar la identificacién e intervencién de os nifios con cambios en la postura 0 movimiento que necesitan de intervencién. El analisis detallado del movimiento es la base para la comprensién de ‘c6mo optimizar la alineacién biomecénica necesaria para las habilidades funcionales en nifios con necesi- dades especiales, desde una perspectiva multidisci- “samela Ossanolon P. fines: Tega. . 2013 plinaria de terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y fonoaudidlogos. Es importante abordar y mejorar Ja alineacién biomecanica durante las actividades funcionales para prevenir y minimizar el desarrollo de problemas secundarios en nifios con desafios. neuromotores. Los conceptos tratados en esta monografia fueron introducidos en el manual Components of Normal Movement during the First Year of Life and Abnormal Motor Development, originalmente escrito en 1983. Esos componentes han sido la base de investigaciones de intervencién y apoyadas por Girolami y Arndt en el 2008. Los lectores que estén interesados en refinar més atin sus habilidades de observacién deberian leer el libro dela Sra. Bly Motor Skills Acquisition in the First Year (1994) y la herramienta de escaneo basada en. este libro, Motor Skills Cheklist. Los terapeutas en biisqueda de expandir su repertorio de tratamiento querrén leer los otros libros de la Sra. Bly, Baby ‘Treatment Based on NDT Principles y Facilitation ‘Techniques Based on NDT Principles; ste vtimo fue escrito en colaboracién con Allison Whiteside. Aas (OQE. QosOees ~ Lauren Miller Beeler, 2011 ' Girolami GL, Campbell SK. Efficacy of a neuro-developmental treatment program to improve motor ‘control in infants born prematurely. Pediatr Phys Ther. 1994; 6: 175-184.mponentes del Desarrollo Motor Tipico y Atipico Por Lois Bly Copyright© 1983, 2011 Neuro-Developmental Treatment Association, Inc. Edicion en espafiol de: ‘Components of Typical and Atypical Motor Development, By Lois Bly Traduccién al espanol: Kga. Orit Herzberg Centro de rehabilitacién Amancay Santiago, Chile. los derechos reservados. Para autorizaci6n a copiar o reproducir cualquier parte de este doc z ment ou ‘Treatment Association, Inc. rr us see Publicaciones del Neuro-Developmental Treatment Associat Desarrollo). Sin embargo sus contenidos no necesariamente ree Treatment Association, Inc. Todas las imagenes o seme ‘on permiso de los padres/cuidadores de los sujetos y el fotégrafo 0 ) ptiblico,Tabla de Contenido COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO Asimetria de Cabeza y Cuello Introduccién . er 31 7 SAtipico ess 31 DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE ee oa Pe TTERARO * Consecuencias an + Neonato: 1 ~ 10 Dias 5) ae ei. a + Tratamiento. 33 + Tres Meses <.10 CONTROL DEHOMBROY EXTREMIDAD SUPERIOR + Cuatro Meses . “ + Tipico : 34 + Cinco Meses . 12 + Atipico .. 34 + Seis Meses “4 + Compensaciones 35 + Siete Meses 16 + Experiencia 5 + Ocho Meses . . ra + Consecuencias + Nueve Meses 18 + Experiencia + Diez Meses 19 *Tratamiento ..... + Once Meses .. 20 + Doce Meses . .. + Resumen . ANALISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATIPICO + Introduccion + Una Historia del Tratamiento de Neurodesarrollo en Bebés + sCémo Comienza el Proceso de Desarrollo Atipico? nee CONTROL PELVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR ee 22 ‘Tono Bajo: Anteversién Pélvica *Tipico ...... 38 + Atipico .. 38 + Compensaciones: Prono 3 ES + Consecuencias: Prono 239 + Experiencia .........- 40 pe + Consecuencias: Cuadriipedo 40 : + Consecuencias: Sedente ..... aL DESARROLLO ATIPICO POR SEGMENTOS CORPORALES CONTROL DE CABEZA Y CUELLO Hiperextensi6n de Cuello *Tipico . + Atipico . + Compensaciones + Experiencia .. *Consecuencias . + Experiencia .. * Tratamiento . 30 + Experiencia 62.6.6... 2 + Consecuencias: Bipedo... 2 + Experiencia 44 + Tratamiento ry ‘ono Alto: Retroversién Pélvica + Tipico . * Atipico - +Compensaciones . *Consecuencias ... *Tratamiento ... CONCLUSION ....+ REFERENCIAS .....+++-+++ ee lgComponentes del Desarrollo Motor Tipico Durante el Primer Afio INTRODUCCION Los hitos del desarrollo motor tipico han sido bien documentados por varios autores." En Motor Skills Acquisition in the first year’ y en Motor Skills Acquisition Chektist se discuten los componentes motores espe- cificos (aspectos kinesiol6gicos) utilizados para aleanzar estos hitos. El propésito de esta monografia es destacar algunos de los principales componentes requeridos para alcanzar los hitos de manera cualitativa. La “calidad” 0 la precisin de los movimientos tempranos son importantes al ser la base para movimientos futuros. De acuerdo con Saharmann,™» “Jas alteraciones ena precisién del movimiento derivan en el desarrollo de movimientos compensatorios”, Es dificil definir la palabra “tfpico” En términos de movi- miento, tipico, significa complejidad y variabilidad. Esta esladefinicién que utilizaré lo largo de esta monografia. El desarrollo motor es descrito como desarrollo sensorio-motor. El sistema sensorial contribuye de forma considerable al desarrollo, estando involucrados todos los sistemas sensoriales: visual, vestibular y soma- tosensorial (propiocepcion y téctil).’ Los bebés tipicos son muy activos, repiten todos los movimientos una yotra vez desarrollando una conciencia de la sensacion de los movimientos. Lahabilidad para moverse y hacer transiciones es una caracteristica bdsica del desarrollo motor. El movimiento implica un desplazamiento o redistribuci6n del peso, porlo tanto es importante, mirar y entender las direc- ciones y respuestas a los desplazamientos de peso. El estimulo sensorial para las reacciones posturales y de balance es proporcionado por el desplazamiento de peso Las respuestas posturales y de balance pueden ser aprendidas y anticipadas.’ Hist6ricamente, estas respuestas fueron identificadas como reacciones de ende- rezamiento y equilibrio.!® Hoy en dia se hace referencia tanto a las reacciones de equilibrio, como allas reacciones de enderezamiento, Durante el desarrollo motorlos mtisculos del tronco comienzan a trabajar de numerosas y variadas formas. Los grupos musculares se equilibran unos a otros al Porlo tanto, es especialmente importante que los misculos flexores desarrollar control muscular sinérgi antigravitatorios axiales (tronco) balanceen a los muisculos extensores antigravitatorios (tronco). En la Figura A, el bebé estd usando los extensores de tronco y caderas mientras que los miisculos pectorales y abdo- minales balancean a los extensores para estabilizar y alinear los segmentos corporales. El desarrollo del control de cabeza, control de miembros superiores, y control de miembros inferiores es influenciado por el balance sinérgico de los miisculos del tronco. Los movimientos de tronco se desarrollan en cada tuno de los tres planos (sagital, frontal y transversal). Los miisculos del tronco proporcionan estabilidad sinérgica a los musculos distales para mover los segmentos distales. El control y movimiento del tronco influye en el control y movimiento de la cabeza tambi yllas extremidades." El control de tronco en el bebé progresa desde el plano sagital, al plano frontal y transversal. En cada plano, los movimientos del tronco influencian los movimientos de las extremidades. La extensi6n y flexién de tronco (plano sagital) ayuda a facilitarla extensién y flexion en los miembros superiores ¢ inferiores (Figura A). La flexion lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar la abduceién y aduecién de hombro y cadera (Figura B), La rotacién de tronco (plano transversal) ayuda a facilitar la rotacién de hombro y cadera (Figura C).) Figura A: La extensién de tronco (plano sagital) ayuda «a facilitar la flexion de hombro y extensién de codo, ya la extension de cadera, rodillay flexion plantar de tobillo (plano sagital). Figura B: La flexién lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar la abduccion de hombro y cadera (plano frontal). Figura C: La rotacin de tronco (plano transversal) hacia la izquierda ayuda a facilitar la rotacién externa dela caderaizquierda (plano transversal) te Cuando el bebé logea asumir y mantene, ciones de sedente y bipedo, la coor Je permite continuar practicando movimien, tres planos. El bebé puede realizar flexign, rotaci6n, flexion lateral, y desplazamientos g, sedente y bipedo. Esto le permite al bebé rea, siciones que le permiten moverse de una po, ‘otra, Por ejemplo, moverse desde sedente a cuad, desde cuadriipedo a arrodillado a semiarro, desde semiarrodillado a de pie, yla marcha, 1 con retraso del desarrollo tienen gran dific Jas transiciones. Los componentes de movimiento que se pr en esta monografia enfatizan el desarrollo prc tipico del bebé de término y la integracién de muscular antigravitatorio en todas las posiciones durante los primeros doce meses de vidaDESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANIO Neonato: 1 - 10 Dias Elneonato de término muestra actividad flexora fisio- [égica en tobillos, rodillas, caderas y codos. Esto ¢s ilus- trado por el repliegue flexor que ocurre cuando estas. articulaciones son extendidas pasivamente.”? Ta flexién es observada tanto en prono como supino. En prono la flexi6n de caderas causa que el peso sea desplazado hacia la cara del bebé; la cual se encuentra hacia un lado (Figura 0.1). Aunque domina la “flexion fisiol6gica’, el neonato es capaz de levantar su cabeza (extender en contra de la gravedad) y girarla hacia el lado contrario (rotacién). A medida que el bebé levanta su cabeza, el peso es desplazado desde su cara hacia Joshombros. Habitualmente esta actividad se acompaiia con un marcado pataleo de las extremidades inferiores. (El levantar la cabeza es un paso temprano en el desarrollo de la extensién antigravitatoria y desplaza- miento de peso). Figura 0.1 Neonato: Flexién Fisioldgica En supino, el neonato muestra “flexin fisiologica” en las extremidades, pero no esté presente el control antigravitatorio de los flexores de cuello. Por lo tanto, el bebé puede traer brevemente su cabeza a linea media"? pero por lo general la mantiene rotada hacia un lado. ‘Aunque es tipico que la cabeza del bebé este rotada hacia un lado, es también importante que el bebé pueda traerla brevemente a inea media, La falta de capacidad para traer la cabeza a linea media puede indicar un problema motor. a falta de control flexor antigravitatorio es bien ilustrada cuando el bebé es traccionado a sedente. Aunque la mayoria de los bebés recién nacidos de término pueden intentar iniciar la flexién de cabeza, observandose una contraccién visible de los mtisculos flexores de cuello, ellos carecen del control muscular para levantar la cabeza en contra de la gravedad (la flexi6n fisiolégica no es sinénimo de flexién antigra- vitatoria, El desarrollo de la extensi6n antigravitatoria precede al desarrollo de la flexién antigravitatoria). Se debe tener en cuenta que los intentos del bebé por levantar su cabeza al ser traccionado a sedente indican que ha recibido feedback (retroalimentacién) sensorial (visual, vestibular, y/o propioceptiva) indi- indole que la posicién de la cabeza es incorrecta.* La postura del neonato en sedente manifiesta una falta de control muscular de tronco. Si se lo sostiene ligeramente, se inclinara completamente hacia adelante desde sus caderas, Su espalda es redondeada y su cabeza cae hacia adelante, sin embargo, puede levantarla momentdneamente y luego cae. Elneonato demuestra sus capacidades més notables en bipedo, siendo estas capacidades el bipedo primario yyla marcha automatica." Estas “habilidades” desapa- recen gradualmente entre la cuarta y sexta semana." Dos Meses El segundo mes esta caracterizado por una semi hipo- tonfa (tono bajo),!?flexi6n disminuida, y aumento de la extension y asimetria, La flexién fisiologica ha sido disminuida por la fuerza de gravedad e incremento de laactividad extensora. La extensidn antigravitatoria aan no ha sido balanceada por una flexi6n antigravitatoria activa, por lo tanto, en actividades motoras gruesas pare ceria tener menos control con respecto al mes anterior En supino la gravedad juega un papel muy importante ‘en el incremento del rango de rotacién de cabeza, rotacion externa de hombro y rotacién externa de cadera, La cabeza rota mas hacia los lados a causa de la gravedad e incremento dela actividad unilateral delos extensores de cuello sin un contra-balance equivalente de los flexores de cuello, Al rotar mds la cabeza hacia Jos lados, aumenta la posibilidad de estimular una eei eTCA) (Figure jon ténico cervical a os eee razo en ef lado craneal de ser observada con tono de predominio dn nunca es obliga reacci © 2.1), Esta es a clisica rea » facial y flexion del i aepeen® La RTCA Pu mayor frecuencia en bebés con extensor. Sin embargo, eta reace toria, ygeneralmente s6lo €s mom yentinea. Figura 2.1: RTCA vista a los 2 meses. cia un lado, los ojos se n Cuando la cabeza esta hi ‘mueven hacia el mismo lado. A los dos meses la vis lateral es dominante y frecuentemente se observa la atencién ojo-mano y manotazos sin control hacia juguetes que se encuentren a su lado. En bipedo el bebé de dos meses presenta astasia- abasia (descoordinacién motora y mala orientacién de los pies). La marcha automtica ya no est presente, Tres Meses El tercer mes se caracteriza por el comienzo de la simetria activa y control bilateral de los miisculos de cuello y tronco, La cabeza se encuentra con menor frecuencia rotada hacia un lado, por lo tanto la RTCA es menos estimulada. Comienza la orientacién de cabeza, ojos y manos a linea media, En prono, la extension de cabeza/cuello acompainada de extensién de tronco superior (toricica) permiten al bebé de tres meses levantary girar su cabeza, El bebé omienza a cargar peso sobre ls antebrazos levantando 's part superior del pecho de la superficie de a La carga de eae "ts C& Peso sobre los antebrazos es lograda con 4os misculos extensores de cabeza Ytronco, y con | ‘lsculos lexoes dela parte superior deliperte ps echo (espe- cialmente pectoral Mayor). Los Pectorales aducen el Hpumeroyestabilizan los brazos sobre et, a sobre los antebray, 05 (f sobre los antebrazos py, Figura 3.1: Carga de peso sobre antebrazos alos En supino, es evidente el incremento en ‘con mayor frecuencia en line. La cabeza e con el menton aproximando el pecho (chin tuck (Fg 3.2). Alencontrarse la cabeza menos hacia los reduce la ocurrencia de la RTCA, descansando midades manos sobre el pecho del bebé periores juntas. El contacto y exploracién cuerpo y mano con mano son etapas importantes el incremento de la conciencia cor mantenida la cabeza en linea media, aumenta el con ocular en linea media. Figura 3.2: Supino a los 3 meses. En supino, la simetria en las extremiidades inte *Sevidente, asumiendo la posicién de“ piernas de" fon caderas en flexién, abduccidn y rotacién ext" Y con las rodillas en flexion (Figura 3.2). eSComponentes b} DEL DE Piso tometidc ea setean,clbebé de resmeie puede mantener la cabeza evantada con hiperextensisn de. i : Re itttkctenlnmson ce RY sido a’ boca sbicea teaneen de tres meses equiere de un sostén completo para sentry Cuando el bebé es colocado en bipedo, una vez mis carga peso en sus pies. Ya ha pasado la fase de astasia. abasia. Las extremidades inferiores estén abducidas y Jas rodillas estén extendidas rigidamente. No se ee provocar la marcha automitica. Cuatro Meses Elcuarto mes es un mes de fuerte simetria, EI bebé usa control simétrico bilateral de los miisculos flexores y extensores.* Hay un balance entre los mtisculos flexores yextensores de cuello lo que permite al beb mantener el control de cabeza en linea media en prono, supi ysedente. El bebé también puede mover ficilmente ia cabeza desde y hacia la linea media. A menudo el bebé de cuatro meses un patron de extensién completa en prono, lo que se mueve hacia demuestra el incremento en el control muscular extensor del bebé (Figura 4.1). Esta extensién es reforzada por una aduccién escapular bilateral. La aducci6n escapular es frecuentemente utilizada para reforzarla extensién de tronco. La aduccién escapular se ve también en el sedente, bipedo y marcha iniciales. Figura 4.1: Extensién en prono a los 4 meses. La fuerte extensi6n simétrica en prono es balanceada por la carga de peso simétrica sobre los antebrazos (Figura 4.2). Los mésculos pectorales aducen los brazos en linea con el tronco. La aduccién activa de hombros ayuda a facilitar la contraccién de los miisculos abdo- OTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO ane oo de cabeza. Esto le permite al bebé aproximar el mentén hacia el pecho (chin tuck) clongar el cuello (Figura 4.2b), ‘ Figura 4.2: Carga de peso sobre antebrazos en prono a los 4 meses Figura 4.2b: En prono, carga de peso sobre antebrazos con chin tucky elongacién del cuello. En prono, el bebé juega alternando activamente la inclinacién de la pelvis entre anteversion y retroversién. _ La anteversién pélvica es acompafiada de extension lumbar, flexién de cadera, flexién de rodilla y dorsi- flexion de tobillo (Figura 4.2). La retroversién pélvica es acompaitada de extensién de cadera, extension de rodilla, y flexién plantar de tobillo. Alcuarto mes la postura con las piernas en posicion de rana, con caderas en flexién, abducci6n y rotacién externa, ¢s menos marcada que alos tres meses de edad. ‘Alos cuatro meses, los aductores de cadera juntan las piernas,elongando los abductoresy flexores de cadera, El bebé puede rodar de manera accidental hacia un erWZ0S. Generalmente nme ses de A olde ls msculos de un hornbro hacia ese lado (el desplaza- antebrazos s¢ observa el giro es ini A ma ‘al colapsar el control d cuando desplaza el peso mniento de peso controlado sobre antes generalmentealoscinco meses deedad), Tin supino, el bebé de cuatro meses muestra \tividad muscular flexora. para alcanzat icion de mento en el control de la a El bebé levanta la cabeza, brazos y Pietnas sus rodillas con las manos (Figura 4.3). La ps ‘manos-a-rodillas le permite al bebé explorar su cuerPo tumentar la conciencia corporal. Generalmente la vision guia el alcance. Figura 4.3: En supino alcanzando manos a rodillas a los 4 meses. Frecuentemente, el bebé gira hacia un lado al llevar sus manos las rodillas (Figura 4.4). Generalmente el giro es iniciado con la rotaci6n de cabeza (cuando la cabeza gira, el cuerpo sigue como una unidad), manteniendo la simetria en dectbito lateral. Una vez en deciibito lateral, la retroalimentacién visual y vestibular proporcionan un estimulo para el enderezamiento lateral de cabeza. Figura 4.4: Giro de supino a decibito lateral alos 4 meses. ——— ‘Alser traccionado a sedente desde sup, de cuatro meses inicia la clevacion. Levant? simétricamente, levanta la pelvis con los ago, flexiona los codos, las caderas y rodillas. Ung el movimiento es iniciado se clevan los hom, estabilizar la cabeza (Figura 4.5). iii Figura 4.5: Traccién a sedente a los 3. Una ver ena posicién sedente, el bebé se inclina des sus caderas hacia adelante, seguido por una e de tronco. El bebé debe ser sostenido en sedente ya que todavia carece de control de tronco y cad Cuando es colocado en bipedo, el bebé carga pes en sus pies. Puede ser sostenido desde las ver del tronco, lo que indica un aumento en el contol de caderas y tronco, anos ¢ Cinco Meses Bl quinto mes es importante ya que emergen las ap cidades de desplazamiento lateral de peso, rea lateral de enderezamiento de cabeza y columna,y dso ciacion de extremidades superiores ¢ inferiores. En prono, el bebé de cinco meses, puede asur mantener la carga de peso sobre los antebrazos y con codos extendidos, Mientras carga peso sobre los ante brazos comienza a desplazar el peso lateralmente respo diendo con flexién lateral, lo que le permite alean7s* Con una mano mientras se estabiliza sobre un hombre En prono, al quinto mes puede asumir y manten! la posicién de carga de peso con codos extendides (Figura 5.1), Aunque ésta es una posicidn de exten" €s balanceada por el control de los muisculos fe con losabdominales y pectorales. Esta posicion rea" tyCOMPONENTES DEL DESARROLLO M estabilidad de la cintura escapular, extensién activa de codo, mufieca y dedos, y cadera en extensién, aduccién yyrotacion neutra. La carga de peso con codos extendidos provee retroalimentacién propioceptiva hacia todas las articulaciones que cargan peso, lo que contribuye poste- riormente aun mayor desarrollo de la estabilidad, Figura 5.1: Carga de peso con codos extendidos a los 5 meses. ‘Elaumento en control dela cintura escapular y de tronco permiten al bebé de cinco meses desplazar su peso en la pelvis y sobre los antebrazos para realizar el alcance con un brazo (Figura 5.2). Cuando el peso del bebé se desplaza hacia un lado, su hombro no colapsa, y ya no cae como ‘ocurria alos cuatro meses. La retroalimentacién somato- sensorial asimétrica en un lado proporciona un estimulo para el enderezamiento lateral de la cabeza y tronco en sentido opuesto al lado que carga peso. Por ejemplo, si el ~bebé se desplaza hacia la derecha, sitia mas peso en el lado derecho del tronco y en las extremidades derechas. La informacion sensorial de la nueva distribucin de peso estimula el enderezamiento lateral de cabeza y tronco hacia J iquierda, resultando en una elongacién del lado derecho del cuello y tronco. Se elonga el lado que carga peso.! Figura 5.2: El desplazamiento de peso en tronco y antebrazos ‘permiten al bebé aleanzar con un brazo y una pierna. OTOR TiPic ‘© DURANTE EL PRIMER AKIO La flexion lateral de columna facilita el ascenso de la pelvis, lo quea la ver facilita una reaccién de equilibrio a pier de lado que no carga ps levando ala en abduccién, flexion y rotacién externa. La pierna que carga peso se aduce,extiende y rota internamente hasta neutro, Por lo tanto, las extremidades inferiores ‘muestran movimientos disociados (Figura 5.2). Si el bebé desplaza excesivamente su peso hacia la derecha, girara sobre su espalda logrando asf el“hito” del giro de prono a supino. Girar de prono a supino, a esta edad, es generalmente accidental ¢ incontrolado; por lo tanto, la mayoria de los bebés no lo practican voluntariamente hasta mucho més tarde, cuando poseen mayor control. En supino, el incremento en el control abdominal y de los muisculos flexores de cadera permite al bebé de cinco meses levantar sus piernas levando sus pies hacia ssus manos y boca (Figura 5.3). Durante esta accion, la pelvis se eleva y se inclina posteriormente. El juego mano- boca-pie contribuye al desarrollo dela conciencia corporal del bebé y proporciona estimulacién sensorial a cada una de estas partes. El proceso de “desensibilizacién” puede ser preparatorio para el bipedo y marcha tipica. » Figura 5.3: Manos a pies en supino a los 5 meses. Desde supino, o desde la posicién pies-a-boca, el bebe gira a deciibito lateral. En vez de mantenerse simé= trico, como lo hacfa a los cuatro meses, al quinto mes pasa a una postura de flexién lateral (Figura 5.4). El pebé flexiona lateralmente su cabeza en sentido opuesto al suelo, elongando el lado del tronco que esta sobre el suelo (“elongacién del lado que carga peso”). La pierna que queda abajo est extend y adc, y Ta otra esté flexionada y abducida. Bl bebé muestra un aumento en el control dela flexién lateral y en la diso- ciacién de las extremidades inferiores.ua sts be de 5 meses deeded gia ait ae serena, utiliza flexion laeral ydisociacion ide extremidadesinferiores. Cuando el ebé de cinco meses es traccionado desde supino asedente la cabeza no cae hacia ats. incre srento en el control abdominal estabilza la caja tordcica para la flexin de cabeza y cuello,y evita la elevacion dela cintura escapular. El bebé se tracciona hacia arriba on los brazos; generalmente necesita asistencia para completar la accién La actividad abdominal también iste con flexin total de extremidades inferiores (este andlisis muestra como la prueba de traccidn a sedente puede ser utlizada para evauar el desarrollo del contol flexor antigravitatorio.) En sedente, el bebé de cinco meses continta incli- nindose desde las caderas hacia adelante, Todavia el control extensor de caderas no es suficiente para esta- bilizarla pelvis en posiciGn vertical en sedente. Cuando ellbebé se inclina hacia adelante, se apoya en sus manos (el apoyo con los brazos hacia adelante no es igual a Jaextensin protectora anterior. La extensin protectora anteriores una respuesta vestibular a un movimiento hacia adelante) (Figura 5.5) El apoyo con las manos hacia adelante le proporciona estabilidad al tronco. La estabilidad postural también se logra con aduccién escapular bilateral simétrica la cual es llamada posicién en guard alta. La posicién en guardia alta refuerca la alta también le impide ae Pare eae hacia adelante, Ra Figura 5 sedente inclindndose hacia adelante y sobre brazos extendidos. Cuando el bebé es traccionado a bipedo, utiliza frecuencia una fuerte extensi6n de rodillas para leyanig su cuerpo. El bebé debe ser sostenido en bipedo pe; carga todo su peso sobre sus piernas. Seis Meses ‘Alsexto mes el bebé tiene un buen control de cabeza siendo capaz de extenderla, flexionarla, e inci Jateralmente en contra de la gravedad. Ta aprecia un aumento en el control dela cintura escapul observado al realizar alcances y en la extensién protectora anterior. El control y movilidad de tronco han aumentando, por consiguiente, son més apreciabl Jos movimientos laterales de columna. En prono, hay una fuerte actividad extensora, Sin embargo, en la posicién de carga de peso con codos extendidos esta extensién es balanceada por la actividad flexora (Figura 6.1). La extensién de cabeza-cuello eta balanceada por la flexién de cabeza-cuello, en conse cuencia el bebé puede realizar chin tuck y elongar ¢! uello, Los extensores de tronco superior son balanceados orlos flexores de tronco superior y por una buena ¢ bilidad de a cintura escapular, lo que subsecuentemen'e Permite flexién/aduccién humeral, extensién de cx Yeextensién de mufeca, Los extensores de tron°0 50" balanceados por una contraccién muscular abdomi! (flexora) activa, reduciendo asi el grado de lordosis. U"* adecuada extensién de caderas es posible ya 4¥ °°oe pilizan la pelvis permitiendo a los pales est a Header trabajar dede nn base etble noscnl0$ pean Bn prone. cur de peso con codos rextendidas a los 6 meses. _sossismesesel bebe tiene suficiente control dela qual pa] SspaZAr PSD sobre codos exten ios y relia leaces hacia adelante. Sin embargo, ‘acargar peso sobre sus antebrazos Pee deslazamiento de peso (Figura 6.2)- 2 En prono, als ses meses de edad puede esplazar el peso y alcanzar. seis meses de edad posee el al y de extremidades infe- pelvis y piernas, manteniéndolas erpo, Puede también en esta ‘con sus pies en rangos medios Figura 6.3: En supino, a los eis meses, puede alcanzar + jugar con sus pies en posiciones intermedias. El bebé de seis meses de edad puede girar de supino a prono. Este movimiento sec suencial es iniciado con flexion, ya sea en extremidades inferiores 0 cabeza. Los componentes flexores dominan la accion hasta el dectbito lateral. En dectibito lateral hay una transici6n a flexion lateral con elongacién del lado que carga peso. El ende- rezamiento lateral failta la disociacién de extremidades inferiores: La pierna que queda abajo se extiende y duce, yla otra seflexiona y abduce. Al continuar la transicion a prono la extensi6n se vuelve el componente dominant El bebé de seis meses de edad puede sentarse inde- pendientemente mientras mantiene la espalda recta ton chin tuck (Figura 6.4).lincremento en el control extensor de cadera ayuda a estabilizar la pelvis del bebé en una posicién perpendicular. Figura 6.4: Sedente independiente alos seis mesesveces llamada posicin de “maratn, n peso en he ristica de esta posicion tra meses cle eda adecuado control de tron nenteafirmaindos vey rebotar caracter De pie, el bebé des Be ambas piernas. Tiene un y ‘ealeras para sostenerse independiente de una persona w objeto firme, Puede pat ha Cuando rebota gasdelo smusculares de extremidades inferiores. Elrebote = proporciona estimulacién propioceptiva y vestibular. nee tampoco lo estiin los mitsculos de la cint xtremidades inferiores. ciacion de Una vez que el bebé asume el « sis lumbar. Esta oc percibirse una lord misculos abdominales no estan suficienteme culos abdominales no es; mbign Cuando los mv temente activos para dar soporte a la ¢ ‘Amemudo la estabilidad inicial en la posics Siete Meses ‘Alos siete meses, el bebé es capaz. de sentarse indepen ddientemente y comienza a realizar desplazamientos de flexores de cadera (esta es una compensacié peso en sedente. A menudo estin presents ls re0¢- se mantene ene desarrollo motor atips esmantenida por una fuerte contraccién ciones protectoras extensoras hacia los lados. A los siete Conla prictica,elbebé que se desarrolan meses, el control de tronco en sedente ficiente aprender a usar los miisculos abdor para permitir que el bebé pueda xtremi- _pifizar el tronco (caja toricica y pelvis Gades inferiores del tronco, por lo tanto, mientras els dominales estin activos, se reduc bebé estd sentado comienza a intentar varias posiciones ativan Jos muisculos de la cin! de sus extremidades inferiores. Jos abdominales estan activos, ¢ ee Generalmente para un bebé de siete meses la posicion 37 su lexores de cadera y puede mecerse en prono esa predilectayaque esaquidonde esmés str alternando la extension v flexion funci ll (Figui Raramente a los siete meses ional (Figura 7.1). Rarame see Desde cuadriipedo el bebé puede pasar estard en supino ya que en prono posee la mayor diver- : : 7 Esta transici6n se inicia generalmente co sidad de movimientos disponibles. es zamiento lateral de peso, reaccién de Berni lateral de tronco y disociacién de riores* (Figura 7.2). Figura 7.1: Prono con desplazamiento lateral de peso y disociaciOn de extremidades superiores e inferiores. Desde prono el bebé puede pasar a cuadripedo, En tn comienzo esta transicién se realiza a través de despla- zamiento lateral de peso, (Figura 7.2), disociando la ee inferiores, elevando la pelvis sobre la rierna flexic i read lexionada, y extendiendo codos para levantar Po a cuadrpedo. Esta posicién transitoria es a Figura 7.2; El bebé realiza la transicién de cua’ sedente a través de un desplazamiento lateral &¢? — CCC -. sete meses estd comenzando a usar la utes Hronco en sedente. Generalmente la uttn jada por la 1 bebé mira un tatilmente su cabeza, cuello, tronco, pore om hpacia el juguete. El peso es desplazado pe ado cal ee [gee meses puede intentar ponerse de pie be gn cuadrapeda/gateo. Desde cuadnipedo, ee aeibacolocando us manos sobre un objeto ee doy enencendo si tronco A menudo l Fie geestaclevacioninicial curreen la colurana Hpesabdad de cadera-pelvis es generalmente Jatt or una fuerte contraccién delos flexores de imavezqoelasmanos.stin firms sobre Ia super- yn ambos brazos Sga bebe emu hacia abajo co “etiende simultineamente ambas rodillas mips ecteidades inferiores del bebé sostienen capes, el depende de sus extremidades superiores paralaestbilidad y ‘control. Mientras esta de pie sos Fadose asi mismo con sus manos, el bebé puede fedonaryextender ambas piernas activa ysimulti- amene, sin embargo, todavia noes competente et Jos desplazamientos laterales de peso de pie, por lo tunto,no levanta una u otra pierna. Figura 8.1: El bebé puede sentarse con rodillas extendidas. ‘Ocho Meses ‘Alos ocho meses, el control de tro sédenjeha mejorado, utilizando sus extremidades infe- rescon menor frecuencia para estabilidad posicional. | cuentemente se sienta con rodillas extendidas (“long aducidas en linea con el cuerpo, © 32 con Ie rodilla extendida y la otra con {en posici6n de semianillo) (Figura i piernas estén més alineadas con la idesplazar su peso a través de movi- yy de rotaci6n realizandolo sin caerse. | puede usar reacciones protectoras de res cuando estas son necesarias. nco del bebé en EL bebé puede realizar transicion a Figura cuadrtipedo desde la posicién sedente. El bebé de ocho meses puede realizar la transicion desde sedente a cuadrupedo.' La transicién es frecuen- :4 en posicion temente realizada sobre la pierna que est de semianillo (Figura 8.2). El bebé puede regresar a sedente desde cuadripedo desplazando su peso hacia nte. atris y lateral, como lo hizo anteriorme El bebé de ocho meses usa el gateo como el principal medio de locomocién. El gateo reciproco ocurre cuando rol para sostenerla contra= el tronco tiene suficiente contvis. 4. amiento de peso es generalmente acom- fneldesplazamiento depeso deltronco a. aduccién escapular (guardia alta) y extension idades inferiores. Al caminar siendo ys, ce mueve répidamente al caminar, debido ‘ambas manos, su longitud de pasoes | hg desarrollado atin el equilibrio y control gis rotacion pélvica respectoalaque stig para moverse lentamente (Figura 12.1), Flbebé separa con una amplia base de apoyo. éintenta caminar solo, Figura 12.1: Cuando el bebé camina s6lo, se mueve rpidamente. oy, eeecae COMPONENTES DEL DESARROH jernas reciprocamente. Esto requie ‘a median ecisetearentucl oar ease era as recip quiere contra. ro, sa oon Siete iste net uuteph tara costes 7 etc, lo calc ble cuando hay estabilidad dinamica ¢ aduecién escapular ya no €s neces i ‘palancea susbrazos posi bebé cuelgan a su lado, Bventualmente RESUMEN jarse del tronco y entre ellas. Al incrementar de tronco, el centro de masa se vuelve mas es, El proceso de desarrollo motor tipico demuestra como el bebé contintia ganando control de tronco en los tres bebé puede angostar su base de apoyo mov planos mientras se mueve més alto en contra de la gravedad. Hlineremento en el control de tronco le | realizando transiciones con mayor fuider, cada vex més experto en explorar su medioan permite a las extremidades superiores e inferiores diso-Analisis del Proceso de Motor Atipico Desarrollo INTRODUCCION ta siguiente es una presentaci6n de observaciones inicas de algunos de los impedimentos observados nel desarrollo motor atipico. Lacomprensi6n del desarrollo motor atipico surge den profundo conocimiento del desarrollo motor tipico. En muchas situaciones, el desarrollo motor atipico comienza a lo largo del mismo proceso de desarrollo motor tipico. Sin embargo, en el proceso atipico muchos componentes tipicos estan ausentes ylo hay una alineacién inadecuada. Debido a estos componentes ausentes 0 alineacién incorrecta, el bebé debe aprender a compensar para lograr la funcién. A menudo estas compensaciones toman forma de discre- pancias sutiles en la calidad, 0 movimientos primitivos prolongados que pronto se vuelven patolégicos si nunca son remplazados por el desarrollo de movimientos tipicos més avanzados. ‘Tempranamente los problemas de movi presentan como movimientos de pobre calidad. Por lo tanto, a menudo es dificil realizar un diagnostico defi- nitivo de los problemas de calidad ya que pueden ser sutilesy estar combinados con movimientos de buena calidad requiriendo de experiencia para ser detectados. Elpropésito de esta monografia es asistir al lector para identificar estas caracteristicas sutiles de movimiento yplanear programas de monitoreo ¢ intervencién. Los patrones de movimiento de pobre “calidad” pueden alterar la alineacién articular conduciendo por consiguiente a adaptaciones en los movimientos. _Esposible aplicar principios kinesiol6gicos para iden- lifcarla “calidad” de los componentes de movimiento. Por ejemplo, el hacer abdominales manteniendo la ‘Spalda recta con minima anteversion pélvica disminuye ‘sustitucién del uso de los muisculos flexores de cadera ‘Sverdela activacién abdominal. nto se Para el desarrollo 5 ‘arrollo motor tipico se requiere la mist Se la misma lidad”. Compare la columna lumbar de los siguientes dos bebés (ver discusié a s sin de fijacié ate de fijacion mas adelante en Bebé 1.A se desarrolla tipicamente. Flexiona sus caderas, aplanando su columna lumbar con los ‘miisculos abdominales. Bebé 1.B se desarrolla atipicamente. Flexiona sus caderas con los muisculos flexores de cadera pero no usa sus abdominales, Se fija con sus lexores de cadera es dos bebés también ejemplifican la Los siguient ; “calidad” kinesiol6gica durante el desplazamiento lateral de peso en prono. : a a* que Conducen a Compensaciones Impedimentos Primarios Compensaciones pene + Falta de control abdominal + Extensién de columna lumbar ‘Incrementada_ an eis eae ada res de cadera pebé2.B | * Falta de elongacién excéntrica de los M PERS gic cee : ee las piernas en posicién de rana ong : : ara no desplazai N oo delos miisculos del tronco | Mueve | Sh ones ey a la caja tordcica como un todo : sobre una pelvis fj Rango de movimiento disminuido de caderas ae hacia la aducci6n y extensién +Rango de movimiento disminuido entre la escpula y el htimero Bebé 3.B + Falta de balance sinérgico entre los mtisculos___Sobreuso de los miisculos extensores flexores y extensores del tronco de tronco. + Movilidad de columna disminuida para la flexién lateral ————_———————————— ‘Amenudo estas compensaciones conducen a mayores consecuencias motorasatipicas. La combinacién de impe- dimentos, compensaciones, y consecuencias a menudo conlleyan a cambios en los tejidos y articulaciones, a defor- midades, iscapacidades, e impedimentos adicionales. Deacuerdo con Sahrmann,*‘?"”“...1os movimientos repetitivos y posturas sostenidas alteran las caracteris- ticas de los tejidos, Io cual eventualmente cambia el patrén de movimiento y, si es sub-6ptimo, puede causar impedimentos’, Para que el tratamiento sea efectivo es importante ‘comprender e identificar los impedimentos primarios ‘y sus compensaciones. A menudo las compensaciones son més obvias que el problema original, pero para lograr los mejores resultados se debe abordar y manejar tanto el problema original como sus compensaciones. De acuerdo con Sahrmann, ("9 “La clave para un diagnéstico ¢ intervenci6n eficaz es la identificacion de todos los impedimentos que contribuyen a un sindrome de deficiencia de movimiento especifico.”, Nee EERE UNA HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE NEURODESARROLLO EN BEBES Las pioneras en el tratamiento de bebés fueron Ia fisio- terapeuta Mary Quinton, y la Dra. Elsbeth Kong, médico pediatra, en Berna, Suiza.'*Ellas trabajaron con bebés con trastornos del desarrollo o movimiento Y con nifios mayores con parilisis cerebral. Sus vastos alhos de experiencia clinica les permitieron identificar tempranamente problemas sutiles en la calidad de los Patrones de movimiento los cuales eventualmente conducian a mayores problemas observables en nifios ‘ayores con parilisis cerebral (E. Kong, M. Quinton, apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978) EL Equipo Suizo identifico bloques importantes en el proceso de desarrollo motor que causan que los bebés inicien estrategias de movimiento compensatorias para, Jograrlos objetivos del movimiento Estas eompensiciones desarrollo motor atipico. contribuyen alla progresion delTabla Il. Proceso de Desarro! Terminologia del Equipo Suizo Problema Original 1 y Compensaciones i y } Patrones por habito ; Deformidades Deformidades y Y Girugias Cirugias La informacién presentada en esta monografia esté basada en la informacién que aprendi trabajando con la Sra. Quinton, Dra. Kong, y otros fisioterapeutas en el Zentrum fir Cerebrale Bewegungsstorungen en Berna, Suiza (E. Kong, M. Quinton, apuntes de confe- | rencias no publicados, 1976, 1978). También est basado | en mis muchos aio de experiencia clinica activa. Kong y Quinton describieron el comienzo del proceso de desarrollo motor atipico con un “problema original”, a menudo relacionado a una calidad anormal de movi- miento. Debido a este problema motor original el bebé desarrolla “compensaciones” para moverse. El uso continuo de estas compensaciones trae como conse- cueneia “patrones por habito”, Los patrones por habito, en sustituto a los movimientos tipicos, resultan en “deformidades” que conducen a “cirugias” Fl objetivo ¢s prevenir los “malos” habitos y limitar o prevenir las deformidades y cirugias (E. Kong, apuntes de confe- | rencias no publicados, 1976, 1978), El proceso de desarrollo motor atipico en la termi- nologia actual es descrito como “impedimentos Primarios” que conducen a “impedimentos secun- dlarios” El sobreuso de impedimentos de movimiento COC Ilo Motor Atipico ‘Terminologia Actual Impedimento Primario Impedimento Secundario Anticipacién (Feedforward) Comportamiento Motor Comportamientos presentes com raj directo de la patofisiologia del sje” Comportamientos que no son res, directo de la patofisiologia del sy Anticipaci6n alos requisitos de movimiento para actividades funcionales conducen al uso antici. patorio (“feedforward”) de estos patrones. Esto lleva a deformidades y cirugias (Tabla Il) El feedforward se refiere ala anticipacién de los requ sitos posturales para mantenerse estable y/o moverse, xp 6 16 El feedforward es aprendido a través del feedback y la practica,” El objetivo de la identificacién y tratamiento temprano es intervenir antes de que se desarrollen los Patrones por habito, y que los movimientos atipicos sean “normales” para el bebé y sus cuidadores, cuyos ™manejos también contribuyen a los patrones por habito anticipatorios.Seriales de Advertencia * Miisculos inactivos * Mitsculos sobreutilizados * Miisculos subutilizados * Misculos sobre activos * Mala alineacién articula, Ma ala alineacién articular en cadena * Uso activo de lo antedicho para la funcion Deformidades por mala alineacién articular oceso de desarrollo motor atipico se al sistema nervioso central (SNC). tension de la lesion afecta la capacidad el bebé para aprender a moverse. La psion de la lesion, afecta también a los Ia capacidad para desarrollar movi- snsatorios. Los bebés con dano saran antes y mas rapida- n dafio severo tendrén limitada 77 eso de desarrollo motor atipico snte con la injuria al SNC monografia. El enfoque nes clinicas de los compo- nntos primarios y es (limitaciones njun * Correccién de desbalances musculares + Correcci6n de mala alineaci6n articular |O COMIENZA EL PROCESO DE DESARROLLO ATIPICO? estos bebés tengan tna fuerte extensién o hipotonia. Durante el desarrollo motor tipico la extensién anti- gravitatoria axial (tronco) parece emerger antes que Ja flexién antigravitatoria.' En el desarrollo motor atipico: (a) la extension de tronco contra la gravedad se vuelve muy fuerte debido a que no se desarrolla 0 no se ha desarrollado lo suficiente la flexién axial (tronco) contra la gravedad para contrabalancear la extensi6n (extensi6n fuerte), 0 (b) la extensién anti- gravitatoria no se desarrolla (hipotonia) (Kong apuntes de conferencias no publicados, 1978). Los bebés con una fuerte actividad muscular extensora no balanceada desarrollan tono atipico en os mésculos extensores debido a que estos siempre estn activos y nunca son elongados o balanceados por Jos miisculos flexores axiales. ee ‘Los bebés con hipotonia (ton postural bajo) tienen diffentades con la extensi6n yflexi6n axa antigrav- i i Jaextension tatoria, S bien el bebé tiene dificultades con ‘al anti ede desarrollar una fuerte axial antigravitatoria, ne a ‘extension axial si se mantiene en supino por periodseC de tiempo prolongados. En supino aprende a girar con extensin (Bebé C). Por consiguiente, los muisculos cextensores axiales desarrollan fuerza pero no la extension normal antigravitatoria que se desarrolla en prono. A medida que crecen, estos nifios presentan una fuerte extensién atin cuando comenzaron con hipotonia. (Precaucién: Al sentara un bebé con hipotonfa sin una adecuada alineacién, puede que se flexione considerable- mente ya que no es capaz de luchar contra la gravedad). Bebé C: Este bebé con hipotonia desarrollard una {fuerte extensién axial si contintia girando con esta fuerte extension. Los bebés con hipotonia, con los muisculos del tronco débiles o inactivos, tienen dificultad para estabilizar el tronco y cuerpo para mover la cabeza y extremidades. Los bebés con una fuerte extensién desbalanceada de tronco también tienen dificultades para estabilizar su tronco y cuerpo para movimientos disociados de la cabeza y extremidades. No se desarrolla la estabilidad sinérgica normal de los misculos de tronco necesaria para la disociacion de cabeza y extremidades. “Durante el movimiento de las extremidades es necesario una dptima contraccién isomeétrica de Jos miisculos del tronco para estabilizar apropia- damente las inserciones proximales de los misculos de las extremidades.” (> Durante el desarrollo motor tipico, los patrones de “fijacion’ anteceden a la estabilidad sinérgica normal de los muisculos del tronco. Los patrones de“ son muy comunes en el desarrollo motor Ja adquisicién de nuevas habilidades. Estas zadas hasta que emergen otras sinergias mt s de fijacion ol ‘Algunos ejemplos de patrones en el desarrollo motor tipico sor + Blevacién de hombros para el control de en el sedente inicial y traccién a sedente i + Aduccién escapular para estabilidad de trot en el sedente inicial, bipedo y marcha inici Flexién de cadera/anteversion pélvica para estabilizar la pelvis en el cuadriépedo inicial bipedo inicial. 1a fijacion también es conocida como “limitacion| Jos grados de libertad’, restringiendo movimientos) dades observada durante desarrollo motor tipico. embargo, durante el desarrollo motor tipico y en adquisicién de habilidades tipicas, la fijacién es etapa en el proceso de maduracién de los movimient {que es utilizada hasta que el cuerpo logra estabili con la actividad de otras sinergias musculares. Enel desarrollo motor atipico los bebés pueden inicialmente la estabilidad de tronco utilizando patrones de fijacién, pero debido a sus impedimentos carecen de otras opciones para establecer estabilidad. Los bebés con dificultades de movimiento utilizan constantemente patrones de fijacién para estabilizarse debido a que no desarrollan control sinérgico normal, de tronco. Aunque la fijaci6n inicial puede ser bene- ficiosa para latarea, ésta interfiere con el proceso tipico para incrementar simultneamente la movilidad y esta~ bilidad. Al usar frecuentemente las fijaciones estas se vuelven fuertes y se convierten en parte del control postural anticipatorio, lo que posteriormente bloquea el proceso de desarrollo motor tipico. En esta monografia se describen fijaciones no balaf= ceadas en dreas especificas durante el desarrollo temprano, Estos patrones de fijacién contribuyen al desarrollo de una pobre calidad de movimiento yal desarrollo motor atipico, Estas aéreas incluyen el com!