2012 Ao de homenaje al Dr. D.

MANUEL BELGRANO

PLAN NACIONAL IGUALDAD CULTURAL

PROGRAMA DE FONDOS CONCURSABLES
PARA ESPECTCULOS TEATRALES
FORMULARIO DE INSCRIPCIN VA INTERNET
CONVOCATORIA 2012
DATOS DEL ESPECTACULO

Nombre del espectculo: LOS CARTONEROS DE LA DIOSA CAISSA

Fecha de estreno: 21/09/2012
Nombre del Autor: VICTORIO VERONESE
Nombre del Responsable (nombres y apellidos completos): ADOLFO BENITO VALERGA
Domicilio (Calle, N, Ciudad, Provincia, CP): EL FOGON 4358, CABA, BS.AS, 1419
Correo Electrnico: teagrupo@yahoo.com
Provincia: BS.AS
Localidad: CABA
PARTICIPANTES DEL ESPECTCULO
LOS PARTICIPANTES DEBEN FIRMAR EL ORIGINAL IMPRESO DE ESTA PLANILLA

Apellido y Nombre: LAPORTE AMERI FEDERICO ALEJANDRO

DNI: 31.575.314
Fecha de nacimiento: 15/04/1985
Domicilio: JUAN.B.JUSTO 1020
Telfono / fax: 4200-7662
Correo electrnico: laportefederico@gmail.com
Rol: ACTOR
Firma:
Apellido y Nombre: IGNACIO D`ONOFRIO
DNI: 31.657.101
Fecha de nacimiento: 22/05/1985
Domicilio: Quesada 5231
Telfono / fax: 20545771
Correo electrnico: nachodonofrio@gmail.com
Rol: ACTOR
Firma:
Apellido y Nombre: IGNACIO PARRA
DNI: 29.523.937
Fecha de nacimiento: 23/06/1982
CVF322

2012 Ao de homenaje al Dr. D. MANUEL BELGRANO

Domicilio:
Telfono / fax: 4267-0617
Correo electrnico: joelarrimoe@yahoo.com.ar
Rol: ACTOR
Firma:
Apellido y Nombre: ANALIA PELLE
DNI: 26.399.172
Fecha de nacimiento: 20/12/77
Domicilio:
Telfono / fax: 4711-1383
Correo electrnico: analiapelle@yahoo.com.ar
Rol: ACTRIZ
Firma:
Apellido y Nombre: ADOLFO BENITO VALERGA
DNI: 4304466
Fecha de nacimiento: 30/12/39
Domicilio: EL FOGON 4358
Telfono / fax: 45748100
Correo electrnico: teagrupo@yahoo.com.ar
Rol: DIRECTOR
Firma:
Adjunto en sobre cerrado la documentacin requerida, certifico que los datos consignados en dicha
documentacin y en este formulario son verdaderos, y acepto plenamente el Reglamento de Bases y
Condiciones del Programa.
Lugar y fecha:
Firma del responsable del grupo:
Aclaracin:

CVF322