Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral en el perro y el gato José Antonio Ibancovichi Camarillo Geb Salud Animal Le Puc BANtl Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral — (Colabovadores) V. Z. Esp. Marco Antonio Barbosa Mireles fesor Investigador de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la versidad Autonoma del Estado de México. Académico del Hospital Veterina- para Pequeitas Especies de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia a UAEM (Seccién de Medicina Interna: Cardiologia). Contenido PROLOBO os ccocneee cares 1. Introduccién ..........6.2+65 2. Evaluacién del paro cardiorrespiratorio . Preparacién — 3. Maniobras de reanimacion cardiopulmonar y cerebral ... Soporte basico de vida (ABC) . A: via aérea Intubacién endotraqueal . Intubacién guiada ...... Intubacién retrégrada Traqueostomia B: respiracion Circulaci6n .. T 5 EGRESS 5 Masaje cardiaco con trax cerrado . Efecto de bomba cardiaca Masaje cardiaco interno . Soporte avanzado de vida .... ee Manifestaciones electrocardiograficas Asistolia ventricular .......... Fibrilaci6n ventricular (FV)... . Acceso vascular y terapia con liquidos Farmacos Vi"1 Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral (Contenido) " Lidocaina . 36 Amiodarona . . 36 Magnesio . 37 Caleio . 37 Vasopresores 37 Anticolinérgicos 38 TSS S Terapia antiarritmic . 38 2 Terapia con electrlitos ... 38 Prélogo Terapia con bicarbonato .. 9 ; ; — - iting felaciotads con la ancasela 41 ose Antonio Ibancovichi Camarillo, Javier del Angel Caraza Cuidados posteriores a la reanimacién ......... 0000000... 2 RORPONCIAS c:0086 203 6i.53:digeeeeaees resieeeweicenetemewe: HS! Desde la aparicidn de las técnicas de compresiGn cardiaca y ventilacign acopla- das al tratamiento del paro cardiopulmonar en la década de 1960 y hasta ibe 10- cos afios, la mayoria de las técnicas empleadas en este Procedimiento “ ur; ne no habfan sido modificadas. Sin embargo, muchos de los estudios eEperinenules de reanimacion que se han realizado en perros han proporcionando informacion Util para los veterinarios; los nuevos avances médicos han ido elaborands nuevas Ppautas que demuestran mejores resultados en este campo, lo cual ha permitid la evoluci6n de nuestra practica. eee Los objetivos de realizar las maniobras de reanimacién consisten en la super. vivencia del paciente y en la espera de una buena calidad de vida wn ne dado de alta, Roerauers Los datos epidemiolégicos con el uso de estas Maniobras con que se cuenta consisten en dos estudios pubticados en 1992 por Kass y col. Wingeldy eo due reportaron una supervivencia de 4% en los perros y e4.a9.66 en los eateg que sufieron un paro cardiopulmonar y fueron sometidos a maniobras de reani- macion, En 2009 Hofmmeister y col. refirieron una supervivencia de 6% en un gru- po de pacientes. Estos resultados se contraponen con lo expuesto por Youns en 1992, quien afirmé que en los casos de hipovolemia, sobredosis ohipoxia (ustes causas mas frecuentes de paro cardiopulmonar en Petros y gatos) el éxito fi al de la reanimacién cardiopulmonar deberfa ser de 100%. us ; La conclusién mas evidente es que cuando se produce una emergencia de (ipo, a pesar de que tedricamente la mayorfa de los casos responderfan a te ma- a aw»reviaturas ‘SPP: ‘AA: Actividad eléctrica sin pulso perceptible. Compresién tordcica y abdominal alternada Centimetros de agua. Cédigo de no reanimacién. Didxido de carbono espirado. Fraccin inspirada de oxfgeno. Presi6n parcial de didxido de carbono en sangre arterial Presi6n parcial de oxigeno en sangre arterial. Presién positiva teleespiratoria. Paro cardiorrespiratorio. Reanimacién cardiopulmonar y cerebral. Restauraci6n espontanea de la circulacién. Saturacién de la hemoglobina al oxigeno en sangre arterial. Ventilacién por presién positiva intermitente. 1 Introduccién La historia de la reanimacién cardiopulmonar es inseparable de la historia de la medicina en general. Nosotros, y las generaciones futuras, debemos aprender de la historia, para evitar reinventar la rueda o perder la informacién potencialmente valiosa.” La ciencia de la reanimacion cardiopulmonar y cerebral esta enfocada en la fisiopatologia y la reversibilidad de estados agudos terminales y la muerte clinica, con métodos de tratamiento que incluyen: a. Los ABC de la reanimacién cardiopulmonar y cerebral basica y sus siste- mas de aplicacién. b. La medicina critica multidisciplinaria. ¢. La activacidn de los sistemas médicos de emergencia. El apoyo vital basico requiere la aplicacién de tres pasos: control de la via aérea, ventilacién y circulacién, mientras que el apoyo vital ayanzado identifica las ac- ciones encaminadas a restaurar la circulacién esponténea (RCE): farmacos y li- guidos, electrocardiograma y tratamiento de la fibrilacidn ventricular. Una vez restablecida la circulaci6n espontinea el apoyo vital se debe prolongar mediante unos pasos mas: graduar y medir, humanizar y recurrir a la terapia intensiva. Con las acciones basicas (ABC) se intenta proveer de oxigeno a los tejidos en situaciones de urgencia, con las acciones avanzadas se restaura la circulacion es- pontanea y con el apoyo vital prolongado se intenta rescatar la vida de “corazones y cerebros demasiado buenos para morir”.6 Es dificil decir cudndo se iniciaron las primeras acciones para revertir el paro cardiorrespiratorio en personas sanas o enfermas, pero esa historia puede ser tan antigua como la misma humanidad.Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 1) n embargo, una de las primeras referencias escritas se encuentra en el Antiguo :stamento; describe cuando las madres realizaban ventilaciones boca a boca a -onatos.® Posteriormente lo refiere Andreas Vesalius (1514 a 1564) en la Edad edia, considerado el padre de la reanimacién debido a la utilizacién de la venti- 2i6n en la apnea en 1530 y T. Paracelso (1493 a 1541) enel siglo XVI. Andreas refirié a la reanimaci6n de su padre y al empleo de ventilacién en la apnea en (30. Tossach documents la utilizacién de la ventilacién boca a boca en 1732 y partir del afio 1700, con la sociedad humanista de Amsterdam, Copenhague, ondres y Massachusets,° se recomend6 la aplicacién de la respiracion boca a ‘ca en victimas de ahogamiento. Ciertas técnicas de reanimacién fueron poco ectivas y hoy nos llama la atencién su carécter anecdético, como la técnica de version (1770), que consistia en colgar por los pies a la victima ahogada; la téc- cade barril (1773), que consistia en rodar un barril sobre el pecho de la victima; a técnica del caballo al trote (1812), en que se amarraba al paciente boca abajo bre un caballo a trote para inducir la entrada y salida de aire.5’ El desarrollo de 3 téenicas modernas de reanimacién cardiopulmonar tiene su origen con el des- brimiento de la anestesia general por parte del dentista Thomas Morton, de ston, quien utiliz6 éter sulfurico en 1846 durante un procedimiento quirtirgico vado a cabo por el cirujano Warren. El éter sulftirico y el cloroformo trajeron nsigo la esperanza de una época dorada en la cirugia universal; sin embargo, nbién trajeron complicaciones, como la obstruceién de la via aérea, la apnea 21 paro cardiaco. Desde 1890 hasta la Primera Guerra Mundial la anestesia se licaba mediante inhalacién de éter y cloroformo, pues no se contaba con siste- as de ventilacién mecanica y proteccién de la via aérea superiors La ventilaci6n artificial dentro y fuera de los hospitales se intentaba por méto- s de compresisn tordcica. La ventilaci6n artificial fue posible hasta la Hegada las maquinas de anestesia inhalatoria, primero con fuelles y después con bol- § plasticas que contenfan mezclas de gases. Durante la Segunda Guerra Mun- il los fuelles de Kreiselman fueron utilizados fuera de la sala de operaciones ra asistencia mecdnica ventilatoria con presién positiva.4! En los afios cercanos a 1850 era crucial el uso de instrumentos para garantizar adecuada ventilacion pulmonar en los enfermos sometidos a anestesia general, pesar de que se contaba con sistemas de fuelles para lograrlo, la aparicién de dortes exagerados de barotrauma pulmonar obligo a retirar su uso a partir de 57, alo en que se sustituyeron por compresiones tordcicas con el paciente en sicién supina (método de Hall). / A pesar de este retroceso, algunos anestesidlogos utilizaron la respiracién ca a boca en pacientes con sobredosis de anestésicos. La intubacién endotra- eal por palpacién se practicaba espordicamente al término del siglo XIX: es sbable que esta técnica se haya iniciado en Francia e Inglaterra, principalmente los pacientes afectados por difteria.*° La intubacién endotraqueal por liringos~ EE EESSS'S Sr Introduccion a copia directa en pacientes anestesiados la inicié Khun* cerca de 1900 en Alema- nia y su uso se fue haciendo frecuente hasta los inicios de la década de 1920, pri- mero en Inglaterra y después en EUA. Durante la Segunda Guerra Mundial la intubaci6n endotraqueal era una préctica comuin entre los ejércitos aliados, La aparici6n de muerte sibita por infarto agudo del miocardio constitufa una situaci6n sin esperanza de vida. En 1947 H. Beck, de Cleveland, introdujo el con- cepto de “corazones demasiado buenos para morir” después de practicar la pri- mera desfibrilacin exitosa.2357 La primera reanimacién de t6rax abierto la llevé a cabo Kristian Igelsrud (1901) en Noruega.® Es importante resaltar que antes de que existiera la compresién cardiaca activa Bohehim (en animales) y Maass (en humanos) descubrieron y reportaron sus resultados con la aplicacion de masaje cardiaco externo.$2) En el siglo XIX Hoffa y Ludwing deseribieron la fibrilacién ventricular, pero €sta no fue reconocida como causante de muerte stibita, por lo que permanecié sin (ratamiento durante 50 afios, hasta el descubrimiento de la desfibrilacién, en 1899, La epinefrina se descubrié en la década de 1980; fue utilizada hasta 1906, ini- cialmente en pacientes con asistolia ventricular.!6 Otros inventos y descubri- tientos facilitaron las maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral, como la administracién de liquidos endovenosos.54 Posteriormente vino el des- Cubrimiento de los grupos sanguineos por parte de Landesteiner, en Viena,45 yla invencion del electrocardiégrafo por parte de Einthoven.2° Fue en la ciudad de Mose, durante la década de 1930, cuando Negovsky creo el primer laboratorio dedicado a la investigacién de la reanimaci6n; é] desarrollé modelos eficaces Para estudiar los procesos de exanguinacién y paro cardiaco en perros, y aplicé Sus conocimientos con éxito en algunos soldados nazis clinicamente muertos du- tante los afios de 1941 y 1942. Al término de la década de 1940 Negovsky y col. aplicaban compresiones toriicicas externas y desfibrilacién en perros sometidos a hipotermia, introduciendo los Conceptos y términos de estado agénico, muerte clinica y enfermedad posteanimacién.5° Negovsky pudo reunirse en 1962 en la ciudad de Pittsburgh con Peter Safar y otros reanimatélogos para el desarrollo de un simposio internacional. En ese momento se cre6 el concepto del sistema de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (RCPC), con métodos orientados a la proteccién cerebral durante el paro cardiopulmonar.3? De acuerdo con el Centro de Prevencién y Control de Enfermedades, de EUA, cada afio 330 000 personas sufren paro cardiorrespiratorio, de las cuales sobrevi- ven menos de 6.4%. En general los animales que sufren de paro cardiorrespirato- rio tienen un mal prondstico; en los perros y gatos que fueron ingresados aun hos- pital por paro cardiorrespiratorio se reports un porcentaje de sobrevida de 4% en los perros y de 4 a 9.6% en los gatos.**°5 En 2009 Hofmeister y col. refieren una Supervivencia de 6% en un grupo de pacientes. Estos resultados se contraponen con lo expuesto por Young en 1992, quien afirma que en.los casos de hinovole~Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral (Capituto 1) a, sobredosis 0 hipoxia (las tres causas mas frecuentes de paro cardiopulmonar perros y gatos) el éxito final de la reanimacién cardiopulmonar deberia ser de 0%.*° Sin embargo, estos resultados no tiene ningtin soporte en estudios re- antes. Es importante recalcar que el prondstico de los animales que sufren paro car- orrespiratorio (PCR) no es uniforme.'* La gufa del afto 2000 representa el principal avance en la reanimacién cardio- Imonar y cerebral (RCPC) en medicina humana. Sin embargo, su aplicacién su enfoque basado en evidencias no han sido posibles en la medicina veterina- , debido a que existen muy pocos estudios retrospectivos y clinicos que eva- on las estrategias de reanimacién en animales. Existen diferentes estudios que lizan modelos animales sanos en el paro cardiorrespiratorio y maniobras de PC en los que se induce fibrilacién ventricular, pero son de poca relevancia situaciones clinicas en medicina veterinaria. Debido a estas limitaciones las aniobras de RCPC en medicina veterinaria han sido extrapoladas de modelos imales de experimentaci6n, adaptaciones de guias realizadas en seres humanos 2xperiencias clfnicas anecdéticas.2.35 En diciembre de 2005 la Asociacién Americana del Corazén (AHA) publicé nueva guia para llevar a cabo las maniobras de reanimacién cardiopulmonar humano: El Comité Internacional de Liaison en Reanimaci6n y un consorcio interna I constituyen la representacién de un grupo de personas que se encargan de re- sarel desarrollo y los avances cientificos en el mundo, para crear los lineamien- 3 y estrategias a seguir en la practica de la reanimacién cardiopulmonar.'® Los estatutos de este consenso fueron publicados en diciembre de 2005 en la vista Circulation; esta guia se encuentra disponible en la pagina web http://circ. ajournals.org/. Esta nueva guia pone un especial énfasis en la compresion tordcica, evita una cesiva frecuencia ventilatoria y establece una pausa después de realizar la des- wilacion, Muchas de estas recomendaciones se han basado en investigaciones realizadas perros y gatos y se pueden aplicar en la medicina yeterinaria.5! Las evidencias contenidas en esta guia se agrupan en distintas clases basadas la calidad de evidencia que recomienda su utilizacién:'3 * Clase I: excelente evidencia cientific: efectivas y seguras. * Clase Ia: el soporte cientifico va de bueno a muy bueno y se puede consi- derar su empleo en la practica médica. * Clase IIb: el soporte cientifico es bajo, pero utilizacion en la préction médica, para su realizacién; se consideran e puede considerar segura su (deen Se ee ee Introduccién 5 * Clase TIT: no deben ser empleadas, ya que no existe un soporte cientifico que demuestre el beneficio de su utilizacién. * Clase indeterminada: intervenciones que se encuentran en fase de investi- gacidn. pero que atin no existe suficiente evidencia para clasificarlas.i j ‘ i Eston AB 2 Evaluacion del paro cardiorrespiratorio Desafortunadamente el paro cardiorrespiratorio (PCR) tiene una alta incidencia en la prictica de la medicina veterinaria; se define como el cese espontdneo de la respiraciOn y de la frecuencia cardiaca. Como ya se mencion6, el pronéstico de los animales que sufren paro cardio- rrespiratorio no es uniforme. En el estudio de Kass y Haskins en 1992 todos los animales que sufrieron PCR secundario a la administracién de anestésicos sobre- Vivieron a las maniobras de RCPC. En el estudio de Wingfield y van Pelt en 1992 la tasa de sobrevida mejoré significativamente en los perros que sufrieron exclu- sivamente paro respiratorio sin paro cardiaco. En estos casos 28% de los perros y 58% de los gatos fueron dados de alta. Esto pone de manifiesto que existen dos grupos de pacientes que requieren reanimaci6n cardiopulmonar. El primer grupo lo constituyen los pacientes con enfermedad reversible, por ejemplo sobredosis de anestesia, estimulacién vagal, obstruccién de la via aérea superior, hemorragia y trastornos electroliticos, incluida la hipercalemia secundaria a obstruccién de la via urinaria. En estos casos las maniobras de RCPC por lo general son exitosas y Se justifican todos los esfuerzos necesarios para restablecer la circulaci6n y la respiracién espontanea,!3 El segundo grupo incluye a los pacientes con un estado de enfermedad grave y avanzado, como sepsis, sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), cancer y enfermedades cardiaca, pulmonar o neurolégica avanzada. En este gru- po de pacientes las maniobras de reanimacién son poco efectivas y con una muy baja tasa de sobrevida a largo plazo. Debido al pronédstico desfavorable en estos casos es importante Considerar no realizar ninguna maniobra de reanimat 7Manual de reanimacién cardiopulmonary cerebral (Capitulo 2) mn el objetivo de evitar esfuerzos de reanimacidn intitiles e inhumanos es im- rtante explicarle al propietario del animal acerca del pobre pronéstico y esta- seer el cddigo de no reanimacidn (CNR).'327-305! El éxito de las maniobras de reanimacién depende del rapido reconocimiento 1 PCR, asi como del inicio lo antes posible de las maniobras de RCPC. Es esen- iLun estrecho y adecuado monitoreo, con el objetivo de evaluar y tratar compli- ciones comunes durante la reanimacion, como arritmias, hipoxia, hipercapnia, sotensién, trastornos electroliticos (acidosis, hipercalemia e hipoglucemia), eraciones en el equilibrio Acido—base e hipotermia. La evaluacién y la correc- jn de estos problemas ayudan a identificar la posible causa de PCR y evita la sibilidad de nuevos episodios.'3.27-%0.51.58 EI manejo del PCR no debe terminar con la restauracién espontanea de la cir- laci6n. La mayoria de los pacientes se encuentran inestables y predispuestos iuevos episodios; en 1992 Wingfield y van Pelt reportaron una tasa de reinci- neia de 68% en perros y de 37.5% en gatos. El término reanimacién cardiopulmonar y cerebral reconoce que los resulta- sexitosos dependen de una recuperacién neuroldgica total, posterior ala reali- cién de las maniobras de RCPC. En la mayorta de los casos los esfuerzos por continuar con las maniobras de animacion deben terminar cuando no existe restauracion espontdnea de la cir- lacién (REC) después de 20 min.'327-051.58 REPARACION ra realizar correctamente las maniobras de RCPC es importante que el equipo médicos conozca los protocolos establecidos (ABC). Se debe tener un facil gura 2-1. Sala de atencion de urgencias con el material necesario para soporte vital, juipo de monitoreo y desfibrilador. Evaluacién del paro cardiorrespiratorio 9 Cuadro 2-1. Material y eq 10 necesarios para realizar la reanimacion cardiopulmonar y cerebral ‘Material y equipo Propésito Tubos traqueales de todos los tamafios Leringoscopio con navajas de diferentes ta- mafios Bolsa reservorio Ambi@ , suplemento de oxi- geno, sistema de respiracién de maquina de anestesia Gasas 0 trozos de venda de 5 cm Catéteres endovenosos de todos los tamanos Aguias y jeringas Sondas nasogastricas o urinarias Llave de tres vias con extension Navajas de bisturi, instrumental de cirugia ge- neral Férmacos Epinefrina Atropina Naloxona Amiodarona Gluconato de calcio Dopamina—dobutamina Vasopresina Bicarbonato de sodio Soluciones cristaloides Coloides sintéticos Cloruro de magnesio Suplementos Desfibrilador eléctrico Catéter de presin venosa central Catéteres 0 agujas intraéseas Tubos toracicos Manejo de la via aérea Manejo de la via aérea Proporcionar ventilacién por presién positiva intermitente Asegurar el tubo endotraqueal Via de acceso vascular ‘Acceso intravenoso Succién y administracién intratraqueal ‘Administracién de farmacos y centesis Venodiseccion, apertura del t6rax Vasopresores «-(3 Bradicardia Antagonista opiaceo Tratamiento de arritmias ventriculares, Tetania hipocalcémica Inotrépicos positivos Vasoconstriccién Tratamiento de la acidosis metabélica Hipovolemia Hipovolemia Fibrilacion ventricular refractaria Desfiorilacién ‘Acceso venoso central, administracion de far maces, liquidos y evaluacién de la presion venosa central Acceso intradseo Drenaje tordcico acceso y localizacién del equipo de urgencias y de los farmacos que se pueden utili (figura 2-1), En todo lugar donde se realicen procedimientos médicos y quirdrgicos se debe contar con un carro de urgencias. en el cual se colocaran el equipo y los faérmacos necesarios para poder realizar las maniobras de reanima- cidn, Este equipo se debe verificar con frecuencia; asimismo, el personal médico tiene que estar familiarizado con su contenido. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar POR deben monitorearse en todo momento, sin retrasar las maniobras de reanimacidn (cuadro 21),Editorial, Fotocopiar sin autonzacion os Un dete. 3 Maniobras de reanimacion cardiopulmonar y cerebral SOPORTE BASICO DE VIDA (ABC) El soporte basico de vida se refiere a establecer una via aérea permeable por me- dio de la colocacién del tubo endotraqueal (A: airway), proporcionar ventilacién (B: breathing) y realizar compresiones en la caja tordcica (C: circulation). Con e| objetivo de aumentar la tasa de sobrevida es importe iniciar con estas manio- bras lo antes posible. Enel campo de la medicina humana se ha sugerido cambiar el ABC por CAB (circulation, airway, breathing), lo cual se debe a que la principal causa de paro cardiorrespiratorio (PCR) en el ser humano son las arritmias cardiacas secunda- rias a enfermedad de las arterias coronarias, en las que la desfibrilaci6n temprana se asocia con una mayor tasa de sobrevida. En un modelo de fibrilaci6n ventricu- lar en el perro se observé que la compresi6n toracica inicial sin yentilacion es ca- paz de mantener el pH, la PCO> y la SaO; (saturacion de la hemoglobina al oxige- no en sangre arterial) en rangos normales hasta por cuatro minutos. Sin embargo, en la medicina veterinaria el ABC parece ser atin apropiado por varias razones; la primera, la PCR de origen vagal y respiratoria son comunes en los perros y en los gatos, y ambas responden al soporte ventilatorio y farmacolégico sin la nece- sidad de compresi6n toracica.2%305!.98 Segundo, en contraste con los seres huma- nos, la PCR en el perro y el gato por lo general no tiene un origen cardiovascular.'> La hipoxemia y la hipercapnia disminuyen el éxito durante las maniobras de RCPC, por lo que la ventilacién temprana sigue siendo apropiada en la medicina veterinaria. iEa Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) VIA AEREA tubacion endotraqueal intubacién endotraqueal de: 0 en la traquea, Las tres principales indicaciones para la colocd Jotraqueal son: ribe el procedimiento que consiste en insertar un 6n del tubo 1. Proporcionar una via aérea permeable en pacientes con obstruccién de la via aérea superior. 2. Proteger la via aérea de una posible aspiracidn de contenido gastrointesti- nal. 3. Administracién de oxigeno y gases anestésicos, asi como proporcionar ven- tilaci6n por presi6n positiva intermitente. valoracion de la via aérea es una prioridad durante el PCR 0 en la sala de urgen- s. Sila colocacién del tubo orotraqueal es imposible, se debe realizar una tra- zostomia temporal. En los pacientes sin reflejo deglutorio debido a enfermedad neuroldgica, ad- nistracién de anestésicos y paro cardiorrespiratorio se requiere una rapida co- sacién del tubo endotraqueal, con el objetivo de proteger la via aérea.5” En los perros y los gatos la colocacién del traqueotubo se puede realizar en de- dito esternal, lateral o dorsal (figuras 3-1 y 3-2). En los pacientes con inestabi- ad hemodindmica y traumatismo craneoencefalico se recomienda realizar la ubacion en dectibito dorsal, con el objetivo de mantener alineada la cabeza con 6rax (figura 3-3). Noes necesario sujetar la cabeza. La intubacién en dectibito sal por lo general no obstruye el flujo sanguineo cerebral.6 gura 3-1. Intubacidn convencional con el paciente en dectibito esternal. A. Ubicacion I cartilago epigidtico. B, Abatimiento ventral del cartflago epigiético. 0 OEOEEOoOo OO <<{ © — Maniobras de reanimacion cardiopulmonar y cerebral 13 Figura 3-2. A. Colocacién del tubo endotraqueal entre los cartilagos aritenoides. B. Insu- flacidn del globo. C. Sujecién del tubo endotraqueal al maxilar por detras de los colmillos. Figura 3-3. Colocacién en dectbito dorsal para realizar la intubacién en pacientes con traumatismo craneoencefalico.Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) gura 3-4. A. Laringoscopio con navaja tipo Miller. B. Laringoscopio con navajas tipo acintosh. La intubacién se debe realizar por medio de un laringoscopio de navaja recta 90 Miller), el cual asegura una mejor visualizacién de la via aérea. Los larin- scopios de navaja curva (tipo Macintosh) se adaptan poco en animales peque- s, como los gatos (figura 3-4), Se recomienda contar con una toma de succion ra poder remover sangre 0 Ifquidos que obstruyan la laringe. Es recomendable la utilizacién de tubos transparentes con globo que cuentan nun segundo orificio, conocido como ojo de Murphy, el cual asegura el paso aire incluso ante la presencia de secreciones (figura 3 5), ademas de que su nsparencia ayuda a verificar la salida de sangre o cualquier tipo de liquido por via aérea (figura 3-6). jura 3-5. Ay B. Sondas de aspiracién laringea conectadas al sistoma do suobién; utilizan para remover secreciones en la via adrea. Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral Figura 3-6. A. Tubos endotraqueales de diferentes tamafios. B. Globo del tubo endotra- queal de baja presién en el que se observa un segundo orifico lateral, conocido como ojo de Murphy. No se recomienda utilizar tubos de caucho rojo, ya que no permiten la identifi- caci6n de secreciones que eventualmente pueden salir de la via aérea. La presion del globo del tubo no debe exceder los 25 mmHg, pues lo contrario puede lesionar la mucosa de la tréquea. Si resulta dificil la intubacién orotraqueal comtinmente utilizada se puede realizar la intubacién guiada o retrégrada. Esnecesario verificar la adecuada colocacién del traqueotubo mediante la pal- pacion, la visualizacién del movimiento tordcico y la auscultacidn de sonidos res- Piratorios. La ausencia de movimientos en la caja tordcica o de sonidos respirato- rios puede ocurrir por una inadecuada colocacién del tubo endotraqueal, pero tambign puede indicar la presencia de gas o liquido en el espacio pleural. La co- rrecta colocacién del tubo endotraqueal se puede evar a cabo mediante la eva- luacién del diéxido de carbono espirado (EtCO,) aun en situaciones de bajo gasto cardiaco. Es comtin en las medicinas veterinaria y humana la extubacién accidental, por lo que el tubo se debe asegurar por medio de una venda o gasa a nivel del maxilar por detras de los caninos, o fijarlo a nivel occipital por detras de las orejas. Intubacion guiada n algunas ocasiones puede existir obstrucci6n parcial de la laringe y poca visua- lizaci6n de los cartilagos aritenoides. En estos casos es posible introducir en el interior de la tréquea un catéter urinario de diametro pequefio que sirve como guia para poder introducir el tubo (figura 3—7). Una yez colocado el tubo orotraqueal se retira la tual ee ‘ay se fija de manera habi-Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) gura 3-7. A. Intubacion guiada en un gato utilizando un catéter urinario. B. Colocacién ‘I tubo endotraqueal sobre la guia (catéter urinario). tuba n retrograda técnica de intubacion retrégrada implica la puncion de las membranas cricoti- dea, tirotraqueal o transtraqueal con una aguja 0 trocar con el bisel dirigido en itido rostral. Posteriormente se pasa una gufa a través de la aguja, la cual ige hacia la glotis y se recupera por la boca. A continuacién el tubo endotra- zal se inserta sobre la gufa con ligeros movimientos de rotacién si es necesario, sta que el tubo sea capaz de atravesar los cartilagos aritenoides. Esta técnica ocasiones se describe como la accién de encarrilar e| tubo endotraqueal hacia trdquea. Después de colocar el tubo se retira la guia y el globo se insufla por rs del sitio de puncién, ya que la salida de aire a través del orificio de puncién asiona enfisema subcutaneo.%? Esta técnica no es efectiva en pacientes con struecién laringea. aqueostomia traqueostomfa con fijacién del tubo debe formar parte de los conocimientos sricos y practicos de cualquier médico que practique la medicina de urgencias: hecho, se trata de una técnica de primeros auxilios adaptada a todos los casos obstruccién aguda de la via respiratoria. Cuando es imposible hacer permeable la via aérea por medio del tubo orotr: zal se debe realizar una traqueostomia lo antes posible. Mientras se prepara al siente y cl material para realizar la traqueostomia se puede brindar oxigenacién avesando el ligamento cricotiroideo con un catéter endovenoso del No. 14 G 6G. Una vez colocada la aguja en la tréquea se aspira un poco de aire con una je- ga para corroborar su posicion, La guia del catéter es retirada y éste in) Maniobras de reanimaci6n cardiopulmonar y cerebral 17 Figura 3-8. Material necesario para realizar una traqueostomia auna fuente de oxigeno. Es importante recordar que la oxigenacién no controla la hipoventilacién. EI material necesario consiste en (figura 3-8): * Tubo traqueal transparente o tubo para traqueostomia. * Lidocaina a 2%. * Hoja de bisturi. © Sutura de 2/0. * Ungiiento con antibisticos. * Gasas 0 compresas. Los pasos a seguir en este procedimiento son los siguientes (figuras 3-9 a 3-12): * Rasurado de la zona ventral del cuello. * Infiltracién de lidocafna a 2% en la zona en Ia que se realizar la incisin. * Incisién de la piel entre el cuarto y el sexto anillo de la tréquea. * Incisién entre dos anillos de la traquea abarcando 40% de la circunferencia. * Colocaci6n de una sutura en el anillo proximal y otra en el anillo distal. * Colocacién de apésito con ungiiento que contenga antibisticos o antisépti- cos. Cuidados de la traqueostomia: © Irrigar el tubo cada dos a cuatro horas utilizando suero salino fisiolégico y guantes estériles. La administracién es de 2 mL en gatos y perros pequeiios y de 5 a 10 mL en perros de talla mediana o granCE. _ _Taua— 8 Manual de reanimacion cardiopulmonary cerebral igura 3-9. A. Rasurado de la zona ventral del cuello. B. Incisién a nivel del cuarto y | sexto anillos traqueales. igura 3-10. A. Puntos de referencia en los anillos proximal y distal. B. Colocacién del ibo de traqueostomia. gura 3-11. Colocacion de un apésito y ungento con antibidticos alrededor del tubo » traqueostomia. (Capitulo 3) ETE —— lll Maniobras de reanimacion eardiopulmonar y cerebral id Figura 3-12. Sujecién y fijacién del tubo de traqueostomia al cuello del paciente, * Aspirar las secreciones cada seis horas, utilizando un presién de 80 a 120 mmHg. * Antes de realizar la succién se debe oxigenar al paciente introduciendo una cAnula en la traquea. B: RESPIRACION Una vez que se establece la permeabilidad de la via aérea se pueden iniciar dos ventilaciones profundas de 1,5 a 2 seg. La ventilacién se debe proporcionar por presi6n positiva intermitente (VPPI) a través de una bolsa reservorio Ambi®. valvula de demanda (figura 3-13) 0 circuito de respiracién de la maquina de anes- tesia, corroborando que no exista salida de gas anestésico. Se recomienda utilizar una fracci6n inspirada de oxigeno (FiO;) de 100%; sin embargo, se puede utilizar una FiO, de 21%. En caso de que exista sélo paro respiratorio se ha reportado la utilizacidn del punto de acupuntura Jen Chung (GV26), el cual puede revertir la apnea. La técni- ca consiste en aplicar una aguja pequefia de 22 a 28 G en el filtrum nasal en el limite ventral de los orificios nasales; la aguja es rotada e introducida firmemente en el periostio del maxilar y movida de arriba abajo mientras se monitorea la res- piracién (figura 3-14). Esta técnica es sencilla y rapida.'® La administracién de doxopram esté contraindicada, ya que disminuye el flu- jo sanguineo cerebral y aumenta el consumo cerebral de oxigeno." Las respiraciones boca a boca, boca-nariz o mascarilla facial se asocian con distensiOn gastrica y neumonia por aspiracién, Aunque el aire ambiente tiene 21% de oxigeno y 0,03% de bidxido de carbono (CO; ), el aire exhalado contiene una concentracién media de oxigeno de 16.6% y una concentracién de CO, de 17.8%.Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) igura 3-13. Valvula de demanda de Hudson para proporcionar ventilacién controlada asistida. Por lo tanto, el aire espirado es ligeramente hipdxico e hipercapnico, lo cual sede tener efectos cardiovasculares adversos, como la disminuci6n de la fuerza > contraccién del miocardio.5 Para aumentar la presi6n intratordcica se ha sugerido la utilizacién de una fre- lencia respiratoria rdpida simultanea a la compresi6n toracica (1:1); sinembar- ), esta técnica aumenta la presién de la auricula derecha aun mas que la presién ast6lica a6rtica, disminuyendo la perfusién coronaria, la precarga y el gasto udiaco.* La frecuencia respiratoria atin sigue siendo controvertida. En estudios recien- s se menciona que la compresi6n tordcica por sf sola en situaciones de reanima- GV26 igura 3-14, Punto de acupuntura Jen Chung (GV26), el cual permite revert la apnea. otoconia sin autonzacion es un dete, 3 ~ Maniobras de reanimacidn eardiopulmonar y cerebral 21 ——— cidn fuera de un hospital dio como resultado una mejor tasa de sobrevida que si no se realizara ninguna maniobra de reanimaci6n. En situaciones en las que sélo se encuentra disponible una persona o durante el transporte de un paciente es apropiado realizar tinicamente compre: ra algtin tipo de asistencia? En los seres humanos adultos se recomienda una frecuencia respiratoria de 10 a 12 respiraciones por minuto (r/min), mientras que en los nifos se sugieren 24 vmin. La frecuencia respiratoria recomendada en perros y gatos es de 8 a 12 r/min, aunque los animales con un peso mayor de 15 kg pueden necesitar una frecuencia respiratoria menor y los animales con un peso menor de 15 kg pueden requerir una frecuencia respiratoria mayor. En los animales con hipoxemia preexistente o enfermedad pulmonar severa la frecuencia respiratoria de 12 a 15 r/min puede ser benéfica.!3:2629.3051 Como se mencion6, la compresién tordcica inicial sin ventilacién es capaz de mantener un buen intercambio gaseoso durante cuatro minutos; sin embargo, cin- coaseis minutos sin ventilacién ocasionan hipercapnia y acidosis respiratoria se- vera en los perros.“? Se recomienda la utilizacin de un volumen corriente de 10a 15 mL/kg, el cual se puede evaluar visualmente con la expansién de la primera costilla. La sobredistensién pulmonar predispone a barotrauma, hemorragia pulmonar y neumot6rax. En los animales con enfermedad pulmonar se recomienda utilizar un volumen corriente menor e incrementar ligeramente la frecuencia respiratoria (figura 3-15) nes de la caja tordcica en lo que se espe- igura 3-15. Manémetro de presion para determinar la presién inspiratoria cuando se utiliza la maquina de anestesia para proporcionar VPPI.Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) La presién inspiratoria constituye un punto importante; no debe exceder los cmH,0. El movimiento torécico inadecuado y el logro de una presi6n inspir: iaalta se relacionan con neumotérax, hemot6rax o hernia diafragmatica, El au- nto del tiempo inspiratorio y la utilizacién de 10 cmH5O (0.7 mmHg) de pre- n positiva teleespiratoria (PEEP) incrementan la presidn intratordcic: minuyendo el retorno venoso, el gasto cardiaco y la presién arterial. Se recomienda el empleo de 3 a 5 cemH20 de PEEP (2.1 23.5 mmHg), lo cual ta el colapso alveolar y mejora la oxigenacién.4* Eluso de ventiladores mecdnicos se puede ver afectado por las compresiones trax, alierando el volumen y la presion que entrega el ventilade una ventilacion inadecuada.6 ?or lo general en medicina veterinaria el paro respiratorio precede al paro car- co, lo cual contrasta con lo que ocurre en Los seres humanos, en quienes la alta idencia de infarto del miocardio y las enfermedades cardioy: | paro cardiac de manera inicial. os puntos clave en la ventilacién incluyen: ocasionan- ulares ocasio- » La correcta colocacién del tubo endotraqueal se debe evaluar mediante el ECO). » Conectar el tubo endotraqueal a la bolsa reservorio Ambi® o sistema de respiracién de la maquina de anestesia (figura 3-16). Iniciar la ventilacién con 8 a 12 respiraciones por minuto; en los perros pe- quenos y los gatos la frecuencia respiratoria puede ser mayor. 3CULACION dbjetivo de proporcionar soporte circulatorio consiste en aumentar las perfu- aes miocardica y cerebral. La RCPC se puede realizar mediante compresién icica externa y masaje cardiaco directo 0 masaje cardiaco activo. Indepen- atemente del método utilizado es importante instaurar lo antes posible el so- te circulatorio y evitar la interrupcién durante su realizacién. \saje cardiaco con torax cerrado nasaje cardiaco con t6rax cerrado produce flujo sangufneo mediante dos me- ismos: compresion cardiaca directa (efecto de bomba cardiaca) y gradientes dresi6n (efecto de bomba tordcica). 3n el perro y en los seres humanos la presién miocérdica alta se correlaciona la restauraci6n espontinea de la circulacién (REC); asimismo, una presion derfusion cerebral adecuada aumenta los niveles de trifosfato de adenosina ‘P), evitando el daio cerebral, ami comre AM Somme i racer a Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral 23 Figura 3-16. Ay B. Vlvula espiratoria de la bolsa reservorio Ambu® para la colocacion de la valvula PEEP. C. Colocacion de la linea para analisis de CO, espirado (EtCO.). Efecto de bomba cardiaca El efecto de bomba cardiaca mantiene un flujo arterial por compresién directa ventricular, que por lo general se realiza en los animales con un peso menor de 15 kg. El efecto de bomba cardiaca sostiene que el flujo sanguineo ocurre por un aumento generalizado de la presi6n intratoracica, el cual es capaz de transmitirse hacia la circulacién venosa y arterial; este gradiente de presion es responsable de generar el flujo sanguineo. / En medicina humana se recomienda utilizar 100 compresiones por minuto con torax cerrado en adultos y hasta 120 compresiones por minuto en nifios. En perros: y gatos se recomienda utilizar entre 80 y 120 compresiones por minuto. En estu- dios experimentales realizados en perros se ha demostrado que las compresiones mayores de 120 por minuto producen un aumento mayor de las presiones adrticaManual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) soronaria, mejorando la restauracién espontanea de la circulacién, en compara- 5n con los animales en los que se establecieron 60 compresiones por minuto. wr lo tanto, esta ligera mejoria hemodinamica indica que entre 100 y 120 com- esiones por minuto es lo ideal en perros y gatos.8 La compresion tordcica siempre se debe realizar con el paciente en deciibito ‘eral derecho, colocdndonos en la zona del dorso. En perros de gran tamano durante la cirugia con el paciente en deciibito dorsal se recomienda utilizar la mpresién esternal (figura 3-21). La fuerza y la profundidad de las compresiones en el t6rax necesarias para pro- cir flujo sanguineo pueden variar segtin el individuo. La compresiones no de- n ser mayores de 25 a 33%, de 1a 3 cm del didmetro de la caja toricica depen- zndo de la talla del paciente; sin embargo, se pueden requerir compr ayores para mejorar el flujo sanguineo,"2.14.2930 El tamajio del paciente determina cémo se deben realizar las compresiones ra mejorar el efecto de bomba. En gatos y perros pequefios < 15 kg el efecto bomba cardiaca (figuras 3-17 a 3-19) se debe realizar comprimiendo el t6rax | lado izquierdo en la zona donde se ubica el corazén.>! En los pacientes de mayor tamaio se debe Ievar a cabo el efecto de bomba “Acica, realizando las compresiones en el punto mas amplio de la caja toricica. La compresi6n tordcica genera menos de 20% del gasto cardiaco normal, por que se han investigado técnicas alternativas para mejorar el flujo sanguineo, mo: siones * Compresién y ventilacién simulténea (CVS). gura 3-17, Efecto de bomba cardiaca en un gato utilizando el dedo pulgar y el indice. Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral 25 Figura 3-18. Efecto de bomba cardiaca en un gato utilizando las manos entrelazadas con compresion abdominal alternante. Compresi6n toracica de alta frecuencia. ; Compresién y descompresién toracica—abdominal organizada. Utilizacion de la vélvula de umbral de impedancia tordcica (VIT). Compresion toricica y abdominal alternada (CTAA). . Figura 3-19. Efecto de bomba cardiaca generando apoyo con una mano en la zona to~ racica en declive,Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) gura 3-20. Efecto de bomba toracica en un perro de 16 kg de peso con compresién ‘acica abdominal alternante. medicina veterinaria la técnica cominmente empleada es la compresién tora- a-abdominal alternante (CTAA) (figura 3-20), en la que el abdomen se com- me en la fase de relajacién de la caja toracica, lo cual ha demostrado un au- nto del gasto cardiaco y de los flujos sanguineo, sanguineo miocirdico y ebral.!5 Figura 3-21. Efecto de bomba toracica utilizando compresién esternal. scion 6¢ un dele he Maniobras de reanimacion cardiopulmonary cerebral 27 Distintos autores concuerdan con la seguridad de esta maniobra; sin embargo, no se recomienda realizarla en hembras gestantes o ante traumatismo abdominal. La CTAA ha demostrado un aumento de la tasa de sobrevida en los seres huma- hos, constituyendo una maniobra clase I, La compresién abdominal aumenta el retorno venoso y, por lo tanto, la precarga.'328 Lacompresién de la aorta abdominal mejorael flujo retrégrado aértico ¢ incre- menta la presiGn diast6lica, lo cual aumenta las presiones coronaria y miocardica. El resto de las técnicas para mejorar ta circulacién han tenido poca aplica- cion en la medicina veterinaria. El efecto de bomba toracica aumenta la presién intratordcica ocasionando el cierre de las venas. Por el contrario, las arterias permanecen abiertas favorecien- do el flujo de sangre hacia la cabeza. Este gradiente de presidn que se desarrolla en la entrada del trax incrementa el flujo vascular de las venas extratordcicas hacia las venas intratoracicas, aumentando la precarga cardiaca. Una de las prin- cipales decisiones que el médico tiene que tomar al realizar las maniobras de rea- nimacién cardiopulmonar es el momento en que se debe empezar con el masaje cardiaco activo 0 interno, El masaje cardiaco interno se asocia con un incremento en la REC y una mejoria neurolégica en modelos de experimentacidn. !$.14.29.30 La mayoria de los autores sugieren realizar un masaje cardiaco interno durante 10 min en los animales de gran tamaiio y obesos, y ante la ausencia de respuesta a la compresi6n toracica externa, Una teorfa menos conservadora recomienda iniciar con el masaje cardiaco activo cuando no existe REC de dos a cinco minu- tos con masaje cardiaco externo, especialmente en los perros mayores de 20 kg, 19.29.3953 Masaje cardiaco interno Con esta maniobra existe el riesgo de ocasionar traumatismo cardiaco, pulmonar y de los tejidos subyacentes, lo cual puede ocasionar graves complicaciones. Por Jo tanto, esta técnica sdlo se debe realizar en lugares apropiados donde se cuente con el material y el equipo necesarios, asi como con personal capacitado. Si se toma la decision de realizar masaje cardiaco activo el paciente se debe colocar en dectibito lateral derecho y se debe rasurar la pared toréicica izquierda sobre el cuarto y el quinto espacios intercostales; asimismo, hay que lavar con jabon quirdrgico y colocarantisépticos, como yodo o clorhexidina, antes de reali zar el abordaje quirtirgico. En caso de paro cardiorrespiratorio durante la cirugia abdominal el abordaje se puede llevar a cabo a través del diafragma (figura 3-22) Se debe hacer un incisién con bisturi vertical a partir del borde dorsal de la es- capula entre 2 y 5 em por encima de la uni6n costocondral. Los miisculos inter- costales son cortados con tijera, evitando lesionar los vasos y los nervios queManual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) Maniobras de reanimaci6n cardiopulmonar y cerebral 29 edhe Jura 3-22, Rasurado de la cavidad toracica a nivel del cuarto espacio intercostal del o izquierdo ren en el borde caudal de las costillas. La pleura puede ser cortada mediante corte romo con las tijeras cerradas 0 con los dedos, evitando siempre el trauma as estructuras intratordcicas (figuras 3-23 y 3-24). La incisiGn se puede pro- gar en sentido dorsal y ventral, evitando los vasos sanguineos que se encuen- 1 por debajo de la pleura, cerca del esternén.33 31 pericardio debe abrirse por debajo nervio frénico y reflejarse dorsalmente a poder tener acceso al muisculo cardiaco; las costillas se deben separar con retractor de Finochietto (figura 3-25),2? 3 masaje cardiaco activo se lleva a cabo desde el dpice hasta la base. Los estu- s experimentales en perros demuestran que el masaje cardiaco con dos manos uperior a la compresién cardiaca con una sola mano (figuras 3-26 y 3-27), ura 3-23. Abordaje intercostal que muestra la incisién en la piel, el tejido subcutaneo s misculos dorsal ancho, intercostales externos e internos hasta llegar ala cavidad icica. Sonee Am fone se eurcance aso oe Figura 3-24. Separacién de la incisisn intercostal con un retractor de Finochietto, que permite ampliar la toracotornfa para visualizar las estructuras tordcicas. Figura 3-25. Incisién del pericardio ventral al nervio frénico; obsérvese el nervio frénico por arriba de las pinzas Figura 3-26. Masaje cardiaco interno sujetando desde el pice hasta la base del cora- zon,Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) Las arritmias, como la bradicardia sinusal, ka taquicardia sinusal y la taquicar- 1 ventricular, por lo general se observan antes de que ocurra el paro cardiaco Jespués de la restauracién espontinea de la circulacién. sistolia ventricular 8 principales causas de asistolia ventricular (AV) son enfermedades terminal -diovascular y pulmonar, sindrome de respuesta inflamatoria sistémica y au- snto del tono vagal. Por lo general la asistolia ventricular tiene un mal pronés- o. En este caso se requiere instaurar répidamente las maniobras de RCPC y la ministracién de epinefrina; en caso de no responder al tratamiento con epine- na se recomienda la administracién de vasopresina.}42! 2930.39.53, Cuando la asistolia es ocasionada por un aumento en el tono vagal se reco- enda la administraci6n de anticolinérgicos. La actividad eléctrica sin pulso ‘ceptible, anteriormente conocida como disociacién mecdnico-eléctrica, ocurre indo no existen adecuados ritmo, frecuencia y contractilidad del miocardio, por que ¢s una manifestacion terminal en pacientes con enfermedades metabdli- 3, cardiacas, hipovolemia, tamponade cardiaco y enfermedades que ocupan el vacio pleural. Se recomienda administrar epinefrina y restaurar el volumen rguineo,|439 cion ventricular (FV) fibrilacién ventricular se define como la ausencia de complejos P-QRS-T, vactividad eléctrica caética, que se manifiesta en dos formas: de alta amplitud abién conocida como gruesa, y de baja amplitud o fina, que se caracteriza por total desorganizacién en la actividad eléctrica. Es comtin observar que la ta- cardia ventricular se convierta en fibrilacién ventricular fina. La fibrilacion uricular se observa entre 30 y 60% de los seres humanos y aproximadamente 20% de los perros y gatos. La fibrilaci6n ventricular es una descarga eléctrica ‘organizada en el miocardio incapaz de generar una contraccidn efectiva. La uti- icin temprana del desfibrilador es el principal tratamiento. La administracién epinefrina mejora la capacidad de respuesta a la desfibrilacién, !421.29.30.39.53 Con el objetivo de aumentar el porcentaje de éxito durante la desfibrilacién, suia de la American Heart Association (AHA) y diversos estudios describieron la rortancia de mantener las maniobras de reanimacién antes y después de la desfi- acién, La FV no responsiva se asocia con hipoxia del miocardio y acidemi: El tiempo que ocurre desde el inicio de la fibrilaci6n y la descarga eléctrica se relaciona con la tasa de sobrevida. En un estudio retrospective en humanos Jemosiré que la tasa de sobrevida disminuye 5.5% por cada minuto de demora realizar la desfibrilacién.2°3° Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral 33 rm re, == Figura 3-30. A. Desfibrilador con paletas externas y monitor de electrocardiogratia. B. Colocacién de las paletas de! destibrilador en ambos lados del torax con el paciente en decubito dorsal La desfibrilacién eléctrica se puede hacer de manera externa o interna. En la desfibrilacién externa hay que colocando las paletas en ambos lados del t6rax, proporcionando un buen contacto en la pared tordcica (figura 3-30 A y B). En los perros de térax amplio y profundo las paletas se colocan dorsalmente y ventralmente en la pared tordcica izquierda (figura 3-30 C). Las zonas de con- tacto se deben rasurar para aplicar gel conductor, especial para desfibrilacion, en la superficie de la paletas. Nunca se debe utilizar alcohol 0 gel para ultrasonido. Enel caso de la desfibrilacién interna se utilizan paletas especiales, pero se de- berdin eolocar gasas htimedas con suero salino entre las paletas v el corazén.Manual de reanimacién cardiopulmonary cerebral (Capitulo 3) Sino se cuenta con paletas internas, se podrd realizar la desfibrilacién externa n cuando se esté haciendo masaje cardiaco activo. En la desfibrilacién externa la descarga inicial debe ser de 3.a 5 J/kg, mientras 1c la descarga interna debe ser de 0.5 a I J/kg. Para la descarga externa ¢ interna y que realizar tres descargas en forma sucesiva, con una pequefia pausa entre da descarga, y verificar el trazo electrocardiografico entre cada descarga. La »sis de descarga se puede duplicar si en dos descargas no existe conversién a mo sinusal,!+ Cuando la desfibrilacion no es exitosa la compresién tordcica se debe reanu- tr durante uno a dos minutos antes de iniciar otra descarga. Al realizar el pro- dimiento de desfibrilaci6n se debe tener un especial cuidado de que el personal » se encuentre en contacto con el animal o con la mesa. Es por ello que se deberd establecer un c6digo de alarma antes de iniciar la des- rea. Los nuevos desfibriladores poseen electrodos con parches adhesives que 1eden generar la descarga a distancia. La excesiva cantidad de alcohol predis- one a la generacidn de fuego, especialmente en presencia de oxigeno a 100%. En caso de que la fibrilacién ventricular termine pueden existir periodos de istolia ventricular 0 actividad eléctrica sin pulso perceptible durante varios mi- ttos. La FV fina puede dar la apariencia de una asistolia ventricular. La fibrilacién que se mantiene durante mds de cinco minutos se vuelve refrac- ria a la desfibrilacién eléctrica, por lo que se debe realizar compresi6n toracica ventilacion, para mejorar el flujo sanguineo al miocardio antes de continuar con desfibrilacién. La epinefrina puede mejorar la perfusion coronaria, cambiando fibrilacién fina a fibrilacién gruesa, la cual es facil de corregir con el desfibrila- or, Sin embargo, la epinefrina incrementa el consumo de oxfgeno en el miocar- o, aumentado el riesgo de isquemia miocardica y la presentacién de arritmias ‘spués de la REC. Si la desfibrilaci6n no es eficaz después de tres ciclos se reco- ienda la administracién de amiodarona. No se recomienda llevar a cabo la des- srilacién quimica, ya que no es eficaz. El golpe precordial ha demostrado poco sito; sin embargo, puede realizarse. cceso vascular y terapia con liquidos stablecer una via de acceso para la administracién de farmacos es fundamental irante la RCPC; para ello se pueden establecer las vias vascular periférica, cen- al, intradsea o intratraqueal. El acceso intradseo por lo general se utiliza en cachorros y animales exdticos. 9s sitios que se utilizan para la administraci6n intraésea incluyen la fosa trocan- rica del fémur, el htimero proximal y la cresta tibial. Cuando no existe ninguna via de acceso parenteral se puede emplear la instila- On de fairmacos por via intratraqueal. Los farmacos que pueden ser administra: Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral 35 Figura 3-31. A. Catéter de plastico rojo para la administracién de farmacos por via endotraqueal. B. Introduccion del catéter en el lumen del tubo endotraqueal para la insti- lacién de farmacos. dos por esta via incluyen atropina, epinefrina, lidocaina y vasopresina. La adminis- tracion intratraqueal de bicarbonato de sodio esta contraindicada, ya que inactiva la surfactante pulmonar e irrita los tejidos La administraci6n intratraqueal se realiza a través del tubo endotraqueal me- diante un catéter de plistico rojo o sonda urinaria (figura 3-31). Con el objetivo de facilitar su absorcién, las dosis se deben incrementar de 2 2.5 veces, excepto en el caso de la epinefrina, que es de 3 a 10 veces; en compa- racion con la dosis por via intravenosa (0.03 a 0.1 mg/kg/IV), la dosis de faérmaco se debe diluiren5 a 10 mL de aguaestéril, la cual se absorbe mejor que la solucién. de NaCl a 0.9%. En estudios realizados en seres humanos y animales las dosis bajas de epine- frina por via intratraqueal ocasionan hipotensién y disminucién de la perfusion cerebral, debido a un efecto f—adrenérgico transitorio.5! La administracién de farmacos por medio de un catéter endovenoso periférico se debe acompatiar de una rapida administracién de NaCl a 0.9% durante 10a 20 seg. Por lo general el pico maximo de concentracion central ocurre en un periodo de unoa dos minutos, por lo que la compresi6n toracica se debe mantener durante dos minutos antes de evaluar el trazo electrocardiografico.444 El catéter de plastico o la sonda urinaria se deben dirigir hacia la carina para poder instilar los faérmacos; una vez que éstos han sido administrados se deben realizar dos respiraciones profundas y sostenidas para distribuir el medicamento. La inyecci6n intracardiaca se debe evitar, especialmente cuando se realizan las maniobras de reanimacion con t6rax cerrado, debido a la posibilidad de ocasionar neumotorax, hemopericardio o arritmias intratables. La administracin de liquidos en forma agresiva en dosis de choque puede ser upropiada si la causa de PCR es la hipovolemia.2?”Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) Durante afios se ha utilizado la administraci6n de Ifquidos durante las manio- as de reanimacién cardiopulmonary cerebral justificando que el empleo de If- tidos expande el volumen en el espacio intravascular, incrementando el flujo ngufneo hacia el coraz6n y el cerebro. Si bien esto es cierto en el paciente hipo- rlémico, en los pacientes normovolémicos el exceso de liquidos disminuye el ajo sanguineo hacia el miocardio y el encéfalo. En los pacientes normovolémicos la administraci6n de grandes cantidades de yuidos aumenta la presi6n de la auricula derecha, reduce el gradiente de presién + la aorta y disminuye la perfusién del miocardio. La administraci6n agresiva lfquidos aumenta la presi6n intracraneal y disminuye la perfusién cerebral. La rapia de liquidos agresiva durante las maniobras de reanimaci6n incrementa la esi6n intracraneal, lo cual disminuye la perfusién encefélica. En un estudio rea- zado en perros normovolémicos la administracidén de | L de cloruro de sodio 9.9% 0 de dextrin a 10% disminuy6 de manera significativa el flujo sangufneo : los hemisferios cerebrales, el tallo encefalico y el miocardio (Distchey y col., 984). Se ha demostrado que durante el paro cardiopulmonar existe una translocacién + liquidos del espacio intravascular hacia el espacio intersticial, por lo que la ad- inistracién de liquidos se debe reservar para los pacientes con hipovolemiz armacos idocaina a administracion de lidocaina ha sido cuestionada con respecto a su eficacia y ilizacion durante la desfibrilacién. En distintos estudios realizados en perros se westra que el empleo de lidocaina incrementa hasta 100% la energia eléctrica 2cesaria para obtener el efecto de desfibrilacién; cuando las concentraciones en ingre de lidocafna disminuyen el porcentaje de éxito en la desfibrilacién aumen- -!! La lidocaina sigue siendo un excelente antiarritmico para el tratamiento de taquicardia ventricular; sin embargo, su administracion durante |a fibrilaci6n ontricular se debe evitar, ya que aumenta el umbral de respuesta durante la desfi ‘ilaci6n eléctrica. La amiodarona ha demostrado ser la mejor opcién cuando uste fibrilacion refractaria a la desfibrilacién.! miodarona a amiodarona es un antiarritmico clase II capaz de prolongar el potencial de ‘ci6n de la célula miocardica, asi como la duraci6n del periodo refractario, me- ante una inhibicién adrenérgica no competitiva a y (}, Numerosos estudios en nocoplar Sn sutorizacién 25 un cel Emcee A _ Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral 4 seres humanos y animales comprueban una mejoria de la respuesta durante |i desfibrilacién en comparacién con la lidocafna. La vasodilatacin y la hipotens sin se asocian con cierto tipo de preparaciones antigu: in embargo, aetual- mente la preparacién acuosa no contiene solutos vasoactivos. La amiodarona en dosis de 5 mg/kg/IV se puede utilizar en FV no responsiva a la desfibrilacién eléctrica, compresién y administracién de vasopresores. En caso de existir res- puesta se pucde repetir una tinica dosis de 2.5 mg/kg/IV,'4212930.39 Magnesio La administracién de 0.15 a 0.30 mEq/kg/IV durante 15 min se recomienda en las arritmias ventriculares no responsivas (incluyendo la FV) que se asocien con el sindrome de torsades des pointes.'+ Calcio Aunque el calcio es esencial para la contractilidad miocardica, los estudios re- trospectivos y prospectivos demuestran que no existe ningtin beneficio con su empleo durante las maniobras de reanimacién cardiopulmonar. La administra- cién de gluconato de calcio a 10% es recomendable sélo en casos de toxicidad por bloqueadores de los canales de calcio, hipocalcemia comprobada e hipercale- mia. Es importante evaluar el calcio ionizado, ya que el calcio total no se correla- ciona con el calcio ionizado en los pacientes en estado critico.2!30 Vasopresores El principal objetivo de administrar vasopresores adrenérgicos 0 no adrenérgicos es incrementar las presiones aértica y diastélica, y las perfusiones cerebral y mio- cardica. Laepinefrina es el principal vasopresor indicado en la RCPC y se recomienda en el manejo de asistolia, actividad eléctrica sin pulso perceptible y fibrilacién ventricular refractaria. La epinefrina posee actividad a y P-adrenérgica, en donde el efecto @ (vasoconstrictor) es de especial importancia. Los efectos adversos fladrenérgicos ocasionan vasodilatacién y efectos cro- notrépico e inotrépico positivo, lo cual incrementa el trabajo cardiaco y la de- manda de oxfgeno en el miocardio,'42930-° Las dosis altas de epinefrina (0.1 a 0.2 mg/kg) se relacionan con complicacio- nes, como hiperglucemia, hipercalemia, arritmias cardiacas y necrosis miocardi- ca. No se recomida la utilizaci6n rutinaria de dosis altas de epinefrina, pero se pueden indicar en caso de que la administracién de dosis bajas (0.01 a 0.02 mg/kg) no sea exitosa. La dosis de epinefrina se puede repetir en intervalos de cinco minutos.!*Manual de reanimacion cardiopulmonar y cerebral Capitulo 3) En caso de no tener respuesta con la epinefrina se recomienda la utilizacin vasopresina, que es un potente vasoconstrictor que estimula los receptores de vasopresina (V1), localizados en el misculo liso vascular. La vasopresina es rhormona no adrenérgica que disminuye el flujo sanguineo renal y la produc- nde orina; en dosis altas estimula el miisculo liso de las arteriol: precapilares, tsionando vasoconstriccién periférica, La vasopresina pose un inicio de accion to en comparaci6n con la epineftina y una vida media de 17 a 35 min,!429.0.9 A diferencia de las catecolaminas, la vasopresina no se ve afectada por la aci- Debido a que la vasopresina no actda sobre los receptores B-adrenérgicos aumenta la demanda de oxigeno en el miocardio, La vasopresina constituye valternativa de primera linea (clase Ib). En medicina veterinaria se recomien- una dosis tinica de 0.8 U/kg en caso de no tener respuesta con epinefrina. ticolinérgicos + parasimpaticomiméticos, como la atropina, han sido recomendados durante PC cuando ocurre bradicardia que progresa rapidamente a asistolia y en acti- ad eléctrica sin pulso perceptible. Se recomienda una dosis de 0.04 mg/kg/LV. 0s animales que sufren PCR por aumento del tono vagal (administracion de deeos y endoscopia rectal) responden répidamente a la administraci6n de atro- asin la realizaci6n de compresi6n tordcica. La atropina puede ser utilizada en abinacién con epinefrina para el tratamiento de la asistolia ventricular y acti- ad eléctrica sin pulso perceptible. ‘apia antiarritmica amiodarona es un antiarritmico de clase 3 recomendado para el tratamiento. a fibrilaci6n refractaria. La amiodarona evita la salida de potasio de las células sculares que ocurre de manera secundaria la isquemia global, evitando el de- ollo de arritmias terminales. -alidocaina aumenta el umbral de la desfibrilacién, por lo que no se debe uti en la fibrilacin ventricular. La lidocaina puede ser utilizada durante la taqui. fia ventricular que ocurre posterior a la reanimacién; sin embargo, la amioda- vy la procainamida son los farmacos de eleccién en este caso. apia con electrolitos tipomagnesemia se asocia con excitabilidad de las fibras de Purkinje y desa- lo de arritmias ventriculares, La administracién de magnesio disminuye la le- cerebral por isquemia y evita el dafio por reperfusion, bloqueando los cana- Je membrana dependientes del calcio. durante los estados de hipoxia se incrementa el flujo de calcio al interior de ‘élulas, alterando Ia fosforilacion oxidativa y generando mediadores inflama- Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral torios y radicales libres de oxigeno, los cuales son capaces de ocasionar daiio cerebral. El incremento de calcio intracelular ha sido implicado en la paralisis de las células del miocardio y en donde las células alrededor de la zona isquémica se vuelven dominantes, incrementando la incidencia de arritmias. Laadministracién de calcio durante la RCPC no est4 recomendada por la Aso- ciacién Americana del Corazén y s6lo se debe administrar en casos de hipocalce- mia, hipercalemia 0 en sobredosis por bloqueadores de los canales de calcio. Laadministracién de los bloqueadores de calcio acta en las zonas isquémicas del miocardio, favoreciendo el flujo sanguineo y aumentando el umbral para el desarrollo de fibrilacion ventricular. Terapia con bicarbonato La hipercapnia disminuye la actividad del ventriculo izquierdo y del gasto cardia- co. La acidemia respiratoria por lo general es tratada restaurando Ia circulacién pulmonar y facilitando la eliminaci6n de CO; a través de la via aérea, con instau- racion de la ventilacion Cuando la presién parcial de diéxido de carbono en la sangre (PaCOs) es alta la administracién de bicarbonato de sodio (NaHCO3) ocasiona paradéjicamente acidosis cerebral, debido a que éste es capaz de atravesar la barrera hematoence- fiilica y aumentar la produccién de biéxido de carbono a través de la anhidrasa carb6nica. Otros efectos adversos de la administracién de bicarbonato incluyen hipernatremia, hipocalemia, disminucién de las concentraciones de calcio ioni- zado, alcal metabdlica con desviacidn de la curva de oxihemoglobina hacia laizquierda, inactivaci6n de catecolaminas ¢ incremento de la incidencia de arrit- mias cardiacas.26290 La administracion de bicarbonato s6lo se recomienda cuando las maniobras de reanimaci6n se han mantenido durante mas de 10 min sin éxito; la dosis incluye 1 mEq/kg, con dosis adicionales de 0.5 mEg/kg a intervalos de 10 min,!32!2930 Si se cuenta con equipo para evaluar los gases sanguineos se debe calcular la dosis de bicarbonato con base en la siguiente formula: Bicarbonato de sodio mEq/L = 0.08 x peso (kg) x déficit de base mEg/L. Solo la mitad 0 un tercio de la dosis debe ser administrada lentamente por via travenosa en un periodo de aproximadamente 20 min. Sin embargo, cuando el bi- carbonato se administra répidamente, esta formula también puede corregir en exceso la acidosis del Iiquido extracelular ocasionando alcalosis en el espacio in- travascular, hipotensién severa y la muerte.!3-4 Actualmente no existen evidencias que demuestren que las sustancias buffer incapaces de producir biéxido de carbono (tribonat, carbicab 0 tribonat) puedan ser utilizadas en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar y cerebral en el perro y el gato.Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) Maniobras de reanimacién cardiopulmonar y cerebral 41. Cuadro 3-1, Principales farmacos utilizados durante la reanimacién cardiopulmonar y cerebral Cuadro 3-1. Principales farmacos utilizados durante la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (continuacién) na dependientes det calcio nosa (maximo 0.75 Fibrilaci6n ventricular na o dexmedetomidina, se recomienda la utilizacin de yohimbina 0 atipamezol Farmaco Mecanismo Dosis Indicacién Farmaco Mecanismo Dosis Indicacién de accién de accién Amiodarona ——_Antiarritmico clase 3 ‘5 mg/kg/V Fibrilacion ventricular Manito! Diurético osmético 0.2505 gikgiVcon Edema cerebral Taquicardia ventricular lentitud Anuria relraciaria Oliguria 3ulfato de atro- Parasimpaticolitico 0.04 mg/kgiv, 10 Bloqueo atrioventricular Naloxona Antagonista opidceo 0.02 0.04 mg/kg IV, IO Reversion de los efec- dina Disminuye el tono vagal 0.4 mg/ky/IT ‘Aumento del tono vagal 0.3 mg/kg IT los adyornce: de tne; del nodo atrioventricular opiaceos: Biatiesiila sindsal Bicarbonatode Agente alcalinizante O.5a1mEq/kgIVo Acidosis metabolica 3luconato de _Inotrépico positive 0.5.1.5 mU/kgaefecto Hipercalemia code cae ©). 0e6 fick: da ba: alcio a 10% Monitoreo con ECG Intoxicacién por blo- No administrar por via queadores de los cana- intratraqueal an pee caltio; Vasopresina —_Vasoconstrictor 0.8 Uikg IV, 10 Unica Asistolia lipocalcemia Hipermagnesemia dosis Fibrilacion ventricular Jiltiazer Bloqueador de los cana- 0.25 mg/kg/lV con lenti- Taquicardia. ‘supravent les de calcio tud cular Tomado de la referencia 13. IV intravenoso, |O. iniradseo, IT intratraqueal IC. Infusion continua, 0.75 mg/kg dosis acu-_Cardiomiopatia hipertré- mulativa fica ‘obut arc - - an me lei © Insuficiencia miocardica El bicarbonato no debe ser administrado por via intratraqueal. ivi renérgi ir ; : : ; | . apa i Sates cote aie i 1S uotkotmin Inu 4 Se recomienda la administracion de bicarbonato de sodio en hipercalemia se- suficle : - Se 5 Agonista ay B-adrenér- 3a 10 ugkgimin ein vera, sobredosis de antidepresivos triciclicos, acidosis metabélica y en casos de gico paro cardiorrespiratorio no responsivo durante 10 min (cuadro 3-1). pinefrina Inotrépico positive 0.1 mg/kg/IT AESP Incrementa la contracti- Cada 3.a5 min hasta Asistolia lidad miocardica establecer la RCE 4 Vasoconsiticcién perifé- Dosis alta: 0.1 20.2 mg/_ Bradicardia REANIMACION RELACIONADA CON LA ANESTESIA rica kg Vasodilatacién corona- IC 1 ng/kg/min i ; , ia y cerebral La naloxona se debe administrar para revertir los efectos cardiodepresores de los Dosis baja: 0. 01 a 0.02 { opidceos agonistas. Los opidceos endégenos pueden desempefiar un papel im- i AIIEGTY, 1 } portante en la depresién de la contractilidad de! miocardio, predisponiendo al Seana sAnianitinicb lege? (b ieee Arritmias ventriculares j desarrollo de AESPP. La naloxona posee un leve efecto vasoconstrictor, antiarrit- je IC de 25 a se tn oe ae 5 100 pg/kg/min mico e inotr6pico positivo La administracién de naloxona durante la RCPC me- Gato: 0.25 a 0.75 mgkg Nota: los gatos son ex: { jora la respuesta del miocardio al efecto de las catecolaminas sin incrementar el bolo tremadamente sen: § flujo sanguineo cerebral. En caso de sobredosis por benzodiazepinas se adminis- 16102 20yghg/min 08218 efectos ex tra flumazenil en dosis de 0.02 mg/kg/IV; debido a su corta vida media se pueden 0s de la lidocs Se 2 ifato de Antiarritmico: bloquea 0.15 a 0.3 mEqi/kg con aia venti re- Fequerir dosis adicionalles. . 5 agnesio los canales de membra-_Ientitud por via intrave- _ fractaria En caso de utilizar agonistas de los receptores 2 adrenérgicos, como xilaci- mEg/kg/dia) Hipotensién severa en dosis de 0.1 a 0.2 mg/kg/IV con lentitud.?6 En caso de utilizar anestésicos inhalatorios, éstos deben ser suspendidos, con Ja recomendacién de retirar los sistemas de respiracin; esto tienen el objetivo de2. Manual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) vitar la reinhalacién de gases anestésicos e iniciar la ventilacién por medio de n Ambit ‘UIDADOS POSTERIORES A LA REANIMACION ‘na vez que se restablece la circulaci6n es importante investigar las posibles cau- as y tratar los problemas existentes. En medicina humana se establece la investi- i6n de las cinco “H” y las cinco “T” del paro cardiorrespiratorio. Las cinco “H” son hidrogeniones (acidosis), hipercalemia o hipocalemia, hi oxia e hiponatremia. Las cinco “T” son tabletas (sobredosis), tamponade cardiaco, neumotérax a snsion (fension), trombosis coronaria, trombosis pulmonar. '3:!4 El monitoreo se debe mantener en los pacientes que han sido reanimados, con- srvando una adecuada tensi6n arterial. La hipotensidn sostenida puede ocasio- ar complicaciones, como arritmias, insuficiencia renal y problemas de coagula- ién, como coagulacién intravascular diseminada. En caso necesario se debe 1antener el soporte cardiovascular con vasopresores, como dobutamina en dosis 2 2. 20 ug/kg/min IV. En caso de hipoventilacién se debe mantener el soporte sspiratorio.*! Las alteraciones neurolégicas son comunes después de un paro cardiorrespira- »rio, por lo que se requieren al menos de 24a 48 h para evaluar los signos neuro- sgicos y dar un pronéstico.®! En los seres humanos los principales signos clinicos que establecen un mal rondstico neurolégico después de 24 h son la ausencia de reflejo corneal, la au- oncia de respuesta de retiro al dolor, la ausencia de respuesta pupilar y la ausen- ia de respuesta motora. La infusién de manitol se puede utilizar para contrarrestar el edema cerebral como barredor de radicales libres de oxfgeno.! La administracion de glucocorti- ides esta contraindicada, ya que no reducen el edema cerebral y empeoran la :si6n neurolégica posisquémica por un incremento de los niveles de glucosa en ingre.*® Con el objetivo de evitar el aumento de la presi6n intracraneal se debe evitar thipertermia, asi como los procedimientos médicos que ocasionen estornudos, omo la colocacion de canulas nasales y tubos de esofagostomia.2! En los pacientes con hipotermia ligera (35 °C de hipotermia permisiva) no se eben realizar maniobras de restablecimiento de la temperatura agresivas, debido que este tipo de hipotermia combinada con el soporte cardiovascular ayuda a iejorar la reanimacidn cerebral. La hipotermia < 33 °C trae consigo problemas e coagulacién y arritmias. Actualmente no existe ninguna indicacién para dis jinuir la temperatura corporal en 108 pacientes normotérmicos,*! Eamon Af Fomxcape sn eacraacon es un ae Maniobras de reanimacidn cardiopulmonar y cerebral 43 Paro cardiopulmonar (PCP) , Contirme que hay PCP Si se encuentra solo pida apoyo Inicie las maniobras basicas de RCPC } Via aérea_ Examine las vias aéreas en busca de obstruccién y de ser posible intube Ventilacion Realice de 10 a 24 rpm, ventile con oxigeno a 100% y evite hiperventilar Circulacion Inicie compresiones toracicas externas 100/minuto sin interrupciones ' En caso de que el PCR esté relacionado con la anestesia, apague el vaporizador, presione la valvula de flush y administre agentes antagonistas Considerar administrar dosis bajas de epinefrina EGG, observe el ritmo, coloque una via intravenosa e inicie maniobras avanzadas de soporte { | t is ' ' Desfibiiar 2-10 joules (externas) 0.2-1 joules/kg (internos} Terapia farmacologica: Epinettina (0.01-0.1 maka) Vasopresina (0.1-0.8 Uikg) pete Terapia farmacoldgica: Gpinetina (0.0101 mang \Vasopresina (0.1-0.8 U/kg} Atropina (0.04 mg/kg) Repetir cada 3.a 5 minutos Reinicie las maniobras de RCP No interrumpir |a RCP Ropita a desfibriacion aumentando Monitorear el ritmo del ECG la dosis Durante RCP Evite interrupciones Reinicie RCP tan rapido como sea posible tras cualquier interrupcion Evite hiperventilar Mantenga frecuencias respiratorias bajas y mantenga EtCO2 > 16 mmHg Considere el ma- _ Especialmente durante laparotomia y toracotomia, paros prolongados, enfermedades del penicardio y quo ccupen el espacio pleural Se etaEcon Administra los farmmacos via intralraqueal a traves de una sonda, con dosis via IV duplicadas diluidas en agua estéril 0 solucion s: no adminisire bicarbo- nato 0 gluconato de calcio por esta via Monitoreo Utilice Un estetoscopio, ECG y un EtCO Gluconato de calcio Indicado en hipercalemia € hipocaicemia (50 a 100 mg/kg IV lento) Furosemida En pacientes con CPA con insuliciencia cardiaca congestiva Identifique la causa Realice una toracocentesis si hay neumotorax, pericardiocentesis en caso de tamponade cardiacoManual de reanimacién cardiopulmonar y cerebral (Capitulo 3) Otras complicaciones que se pueden presentar después de una reanimacisn diopulmonar y cerebral son la hipoxemia, el sindrome de reperfusi6n, los pro- mas de coagulacién, la insuficiencia renal aguda, la sepsis, la falla multiorga- ay el paro cardiorrespiratorio recurrente.290 En los pacientes con masaje cardiaco activo se deben llevar a cabo los cuidados squirdrgicos necesarios (administracién de antibidticos, manejo adecuado del 10 tordcico y administracién de analgesia). © Eater ARL Fotocopiar Sn autonzacin es un deit, mm a Referencias 1. 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