NOMBRE DEL ALUMNO

FECHA DE NACIMIENTO
Durante el ltimo
semestre has tenido
algn problema de
salud?
Actualmente cuentas
con algn tipo de
servicio de salud
Actualmente te
encuentras bajo algn
tratamiento mdico?
Tienes alguna
discapacidad fsica?

Si
(
)

No
(
)

Si
(
)
Si
(
)
Si
(
)

No
(
)
No
(
)
No
(
)

ESTATUR
A:
Si tu respuesta
es afirmativa
especifica:

PESO:

Si tu respuesta
es afirmativa
especifica:
En caso
afirmativo Cul?
En caso
afirmativo Cul?

CONTESTA LO QUE SE TE PIDE

SALUD
ALIMENTACIN:
Con que frecuencia?

De 1 a 2 veces
por semana

Desayunas
Comes
Cenas
Con que
Todos los das
frecuencia
consumes?
Frutas :
Verduras:
Cereales (trigo, avena, etc.):
Tubrculos (papa, camote):
Lcteos (leche, queso, yogurt):
Leguminosas (frijoles, habas,
lentejas):
Carne roja (res, cerdo):
Refrescos o aguas dulces:
Jugos naturales o envasados:
Golosinas dulces:
Comida rpida (hotdogs, tacos,
tortas):
Pan dulce:
Pan blanco o torta:
Tortillas:
Ingieres agua

Varias veces a
la semana

SI ( )

De 3 a 4
veces por
semana

De 5 a 7 veces
por semana

De vez en
cuando

NO (

Nunca

N de
vasos:

EJERCICIO Y DEPORTE
Cuntas veces a la semana haces ejercicio fsico?
( ) De 1 a 2 veces ( ) De 3 a 4 veces ( ) De 5 a 7 veces
Practicas algn
SI ( )
NO ( )
Cul?
deporte?
Actividades que
frecuentemente realizas

( ) Nunca

durante tu tiempo libre.

FICHA PERSONAL DE EDUCACIN FSICA

Nombre y Apellidos:
Fecha de
Nacimiento:

Edad:

Sexo:

Domicilio:

TEL:

Talla en
metros:
Frecuencia
Cardiaca en
Reposo:

______________Pul. X min.

Peso en
kilogramos
Grupo
sanguneo:

Tache la respuesta que proceda.

Padeces algn tipo de alergia? Si

No. En caso afirmativo, indique cul es y su

tratamiento:
______________________________________________________________
Est excento de realizar algn tipo de actividad fsica y deportiva en la escuela por
algn motivo? Si

No. Cul? __________________________________________

Se encuentra actualmente en tratamiento? Si

No. En caso afirmativo, indique

cual:
_____________________________________________________________________
___

Padece

alguna

enfermedad

infectocontagiosa?

Si

No.

Cul?

________________
Es diabtico? Si

No Insulinodependiente? Si

Padece o ha padecido ataques epilpticos? Si

Tiene

algn

problema

de

espalda?

No
No
Si

No.

Cul?

__________________________

Tiene

problemas

de

coagulacin?

(Ej.

Hemofilia)

_____________________________

Ha

tenido

alguna

vez

lesiones?

Si

No

Cul?

_____________________________
Necesita seguir una dieta especial por causa mdica? Si

No

Cul? _______________________ (en caso afirmativo, adjuntar informe mdico)

Declaro que bajo mi responsabilidad que los datos consignados son ciertos, a la vez
que autorizo a mi hijo/a a realizar todas las actividades fsicas programadas para este
curso escolar.
H. Puebla de Zaragoza a _____ de ______________________ de 2012