Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Klien
: Ny. S
Alamat
: Purwodadi
Umur
: 65 Tahun
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Janda
Pendidikan
: Tidak Sekolah
Pekerjaan
: Pedagang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. S
Umur
: 70 Tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Guru
Alamat
: Purwodadi
Hubungan dengan Klien
: Tetangga
II. ALASAN BERADA DI PANTI
Ny. S mengatakan tinggal di panti karena tidak ada keluarga lagi, tidak ada
tempat untuk tinggal dan Ny S sakit tidak ada yang merawatnya.
III.DIMENSI BIOMEDIK
1. Riwayat Penyakit (6 bulan terakhir)
Ny. S mengatakan sakit panas dingin, tapi tidak tahu sakit apa, , Ny. S
mengatakan juga sering batuk filek, Ny. S mengatakan mengalami darah
tinggi dengan keluhan sering berat dipundak bagian belakang, dan pusingpusing,
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. S mengatakan tidak mengetahui keluarganya mengalami darah tinggi
atapun diabetes.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. S mengatakan mengalami darah tinggi atau hipertensi dialami sejak
lebih kurang 6 bulan yang lalu, Ny. S baru mengetahuinya karena sering
ditensi oleh mahasiswa dan perawat di panti, Ny. S mengatakan pernah
Ny. S mengatakan sering pusing kepala, nyeri dan terasa berat di tengkuk
bagian belakang, sering pusing dan aktivitas dan mobilisasinya terbatas
karena lumpuh.
8. Obat-obatan Yang dikonsumsi
Ny. S mengatakan pernah mengonsumsi obat-obatan warung pereda nyeri
dan penurun panas yaitu parasetamol, dan obat salep untuk otot seperti
rhemason.
9. Tindakan Spesifik yang dilakukan saat ini
Ny. S mengatakan untuk mengatasi nyeri dan pegal-pegal dengan
mengoleskan obat pereda nyeri seperti rhemason.
Dressing
Mandiri
Memerlukan
bantuan
Tergantung
Memerlukan
bantuan
tubuh
lebih
atau
dapat
mandi
dari
satu
melakukan seluruhnya
sendiri.
Menaruh, mengambil,
sendiri
Tidak
memakai
berpakaian
dan
menanggalkan pakaian
dapat
sebagian.
sepatu sendiri.
Pergi ke toilet, duduk
Mendapat bantuan
sendiri
orang lain
memakai
di
kloset,
pakaian
dalam, membersihkan
Transferrin
kotoran.
Berpindah dari dan ke
Tidak
melakuakan sendiri
dengan / bantuan
tempat
duduk
dapat
(memakai/tidak
Continence
Tidak
bab/bak
mengontrol
dapat
bab/
Mengambil
makanan
manual
atau kateter
Memelukan
bantuan
lainnya
dan
untuk
mmasukkan ke dalam
dapat
makan
sendiri
secara
kemampuan memotong
parenteral.
daging
dan
menyiapkan makanan
seperti
mengoleskan
: Mandiri
Dressing
: Mandiri
Toileting
: Mandiri
Transferring : Mandiri
Continence
Feeding
: Mandiri
Mandi
Ny. S
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden indonesia?
Siapa presiden indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
Interprestasi
Salah
Benar
Benar
Benar
Benar
Salah
Benar
Salah
Benar
Salah
Salah 4 5
Salah 6 8
Salah 9 10
Aspek
Nilai
Nilai
Kognitif
maksimal
Penerim
a
manfaat
Kriteria
Orientasi
Orientasi
: Tidak tahu
Musim
: Hujan (Benar)
Tanggal
: Tidak tahu
Hari
: Selasa
Bulan
: Tidak tahu
Dimana sekarang kita berada ?
Ungaran
(Benar)
Panti :3
Registrasi
Wisma:Surtikanti
Sebutkan 3 nama obyek (misal
Perhatian
dan
berhitung
kalkulasi
Menginga 3
mulai
dari
100
Bahasa
Menanyakan
pada
penerima
manfaat
tersebut).
Minta
benda
penerima
manfaat
untuk
manfaat
untuk
perintah
kertas
ditangan anda
o lipat dua
o dan
taruh
dilantai
Perintahkan
penerima
pada
manfaat
penerima
manfaat
30
18
Interpretasi hasil :
24 30
18 23
0 - 17
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 18 ini menunjukkan
bahwah Ny. S mengalami gangguan kognitif sedang.
V. DIMENSI FISIK
1. Luas wisma : 11x 11 m2
2. Keadaan Lingkungan dalam wisma
a Penerangan : Penerangan di dalam wisma cukup terang, setiap penerima
b
Sirkulasi Udara
Sirkulasi udara di wisma surtikanti sudah baik setiap ruangan dan kamar
terdapat jendela dan ventilasi
Keamanan
Keamanan di wisma surtikanti cukup baik, hanya saja tidak ada alat
untuk penanggulangan kebakaran dan bencana
sudah sesuai
Sanitasi
Setiap wisma terdapat selokan air untuk mengalirkan air limbah rumah
tangga dan juga terdapat bak sampah besar di dekat dapur
e
Sumber Pencemaran
Sumber pencemaran di wisma adalah tempat pembuangan limbah/
sampah tidak ditutup sehingga bisa berakibat terhadap polusi udara, bau,
kuning sedikit kehitaman, elastisitas lunak dan sedikit padat, bau khas.
4. Kebiasaan lansia
Ny. S mengatakan kebiasaan pada saat pagi hari jam 05.30 wib di wisma
surtikanti yaitu dari bangun tidur mandi terus merapikan sekeliling tempat
tidur, kemudian menunggu antrian untuk mandi setelah itu mandi dan
berjemur di depan wisma bersama penerima manfaat lainya sambil
mengobrol, kemudian jam 09.00 wib dilanjut sarapan pagi dan melihat tv
dengan penerima manfaat lainya, menjelang siang sekitar jam 10.30 wib
Ny. S istirahat di kamar samapai jam 12.00 wib untuk makan siang,
VIII.
: 22
x/menit,S : 37C
d. Status mental atau kesadaran
Compos mentis (CM). Ny. S merupakan seorang nenek dengan status
kesehatan mental cukup baik karena selalu bersabar dalam mengdapi
masalah, dan selalu pasrah kepada Allah SWT, selama ini tidak
mempunyai masalah dengan kesehatan mental. Ny. S tidak pernah
berkecil hati tentang masa depan, karena Ny. S merasa senang tinggal di
panti, Ny. S mengatakan gagal dalam berumah tangga karena sudah
menikah sebanyak lima kali dan pernikahanya tidak dikaruniai anak, dan
ditinggal oleh suaminya karena suaminya sudah meninggal terlebih
dahulu, Ny. S mengatakan senang dan selalu bersyukur karena
keberadaanya sekarang di terima oleh panti ini dan boleh tinggal di panti
samapi akhir hayat, dan panti juga mau bertanggung jawab
e. Sensitifitas kulit
Ny. S masih dapat merasakan suhu panas dan dingin, ada hiperpigmentasi
pada kulit, dan masih dapat merasakan respon nyeri akibat cubitan
f. Kepala dan leher
Rambut lumayan bersih, rambut beruban tersebar rata dan terurai sampai
ke leher, tidak ada lesi pada kepala dan tidak ada kutu dan ketombe pada
rambut.
Leher sedikit kotor, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka,
tidak ada bendungan vena jugularis, penerima manfaat mengeluh leher
bagian belakang, terasa berat dan kaku.
g. Mulut dan tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak sedikit kering, tidak
ada
mengalami kesulitan saat mengunyah namun tidak ada kesulitan pada saat
menelan
h. Penglihatan atau mata
Palpebra : tidak oedema, tidak petosis, konjungtiva : tidak anemis,
Sclera : tidak ikterik, pupil : isokor, diameter pupil ka/ki : 3/3, reflek
cahaya : ka/ ki +/+, tidak memakai alat bantu penglihatan, simetris kiri
kanan
i. Pendengaran atau telinga
Tidak pendarahan, tidak ada lesi pada daun telinga, bentuk simetris kanan
= kiri, indera pendengaran baik, tidak mengalami gangguan, tidak ada
serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
j. Hidung atau penciuman
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada
secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik
k. Bunyi dada dan pernafasan
1) Paru
a) Inspeksi : Tidak ada trauma thorak, pengembangan dada kanan
kiri sama,tidak menggunakan otot bantu pernafasan saat inspirasi
b) Palpasi : focal fremitus getaran teraba sama antara kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
d) Auskultasi
Trakheal : inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi
Bronkheal: inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi
Bronkovesikuler : inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi
Vesikuler : inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi
2) Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavikula dextra
c) Perkusi: Pekak antara batas jantung kanan, kiri, bawah dan atas
d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan
l. Abdomen
1) Inspeksi
tidak ada jejas atau lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
pembesaran abdomen
2) Auskultasi
: Bising usus : 30x/menit
3) Perkusi : Tympani
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada keempat kuadran
m. Genetalia
Genetalia nampak sedikit kotor, tidak ada lesi, masih ditumbuhi rambut
pubis berwarna putih, tidak terpasang selang kateter, tidak ada keluhan
pada saat BAK, terpasang popok.
n. Anus
Anus terlihat sedikit kotor, tidak ada lesi, tidak ada hemorrhoid, terpasang
popok, Keluhan pada saat BAB: frekuensi BAB: 3 hari/ 1 x BAB.
o. Pembuluh darah perifer
Pembuluh darah perifer : masih normal, CRT < 2detik
p. Tangan dan kaki
1) Tangan : pada ektremitas atas, bagian tangan sebelah kiri terlihat
ada edema di daerah falangs dan metacarpal sinistra. Ekstremitas atas
sinistra juga pergerakannya terbatas karena pasien pernah mengalami
stroke sekitar dua tahun yang lalu,
2) Kaki
Ket :
5 : kekuatan penuh, gerak sendi penuh,melawan gravitasi tahanan berat.
4 : Mampu bergerak dengan luas, melawan gravitasi tahanan sedang.
3 : Mampu bergerak, gerak sendi penuh, melawan gravitasi tanpa
tahanan.
2 : Mampu bergerak, tidak bisa melawan gravitasi.
1 : Tidak ada gerakan, tetapi ada kontraksi otot.
0 : Kontraksi otot tidak ada.
X. TERAPI MEDIS
Jika lansia mengonsumsi obat-obatan
Hari/Tanggal/Jam
Jenis
Terapi
-
Dosis
Golongan dan
Fungsi &
Kandungan
-
Farmakologi
-
Hari/Tgl/Jam
Data Fokus
Problem
Evaluasi
Etiologi
TTD
Rasional
Ttd
Respon
Ttd
Ttd