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TERAPIA OCUPACIONAL.

DATOS
PERSONALES
Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Direccin
Telfono
Periodo de Evaluacin
Evaluador
ANAMNESIS
REMOTA
Integrantes de
Grupo Familiar

Madre:
Padre:
Hermanos:
Familiares Directos:
Familiares Indirectos:

Antecedentes
Perinatales

Antecedentes
Postnatales

Antecedentes
Mrbidos del
Menor
Antecedentes
Mrbidos
Familiares
Desarrollo
Psicomotor
Menor

Complicaciones
Medicamentos
Controles
Alimentacin
Otros
Semanas
Peso
pgar
Enfermedades
Hospitalizaciones

Lnea materna:
Lnea paterna:
CC:
CMMB:
Giros:
Sedente Asistido:
Sedente Independiente:
Gateo:
Marcha Lateral:
Marcha Independiente:

Tipo de Parto
Talla

DESARROLLO
PSICOMOTOR
Impresin General:
rea
Motora Gruesa.

Patrn Global:
Marcha:
Desplazamiento en velocidad:
Salto:
Cambios de Posicin:
Tono Muscular:
Equilibrio (saltos, sobre un pie, caminar punta-taln):
Coordinacin hemicuerpos:

rea
Motora Fina.

Coordinacin bimanual:
Coordinacin culomanual:
Pinzas:
Prehensiones:
Fuerza en dedos y mano, posicin y estabilidad:
Agarre y control del lpiz:
Escritura (copia de formas, nombre):

rea
Perceptiva-Cognitiva.

Conexin al Medio:
Atencin/Concentracin:
Memoria de Trabajo:
Seguimiento de rdenes:
Nominacin/Reconocimiento:
Resolucin de Problemas:

rea

Comportamiento General:

Social.
Interaccin Visual:
Interaccin Verbal:
Interaccin Corporal:
Imitacin:
Autonoma:
Motivacin:
Juego cooperativo/habilidades de compartir:

DESEMPEO
OCUPACIONAL
Organizacin
Desempeo en Sala.

y Sala:
Mesa:

AVD Bsicas

Alimentacin:
Higiene:
Vestuario:
Traslados:
Continencia:

AVD Instrumentales
Juegos

PROCESAMIENTO
SENSORIAL
rganos
Audicin:
Sensoriales
Visin:
Propiocepcin:
Vestibulacin:

Tctil:

PLAN DE
INTERVENCIN
Horario
Objetivos