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Tema 1: Introduccin a los Aspectos Conceptuales y Tcnicos Bsicos

TEMA 1: INTRODUCCIN A LOS ASPECTOS


CONDUCTUALES Y TCNICOS BSICOS
1. Introduccin
Desde que en 1986 Witmer, creador de la psicologa clnica, estableciera una clnica
en la Universidad de Pensilvania y hasta que en 1946 no se reconociera oficialmente la
rama de psicologa clnica, no fue posible hablar de evaluacin clnica como rea
especializada de evaluacin psicolgica. En 1906 se cre la revista Psychological Clinic
que sirvi de canal para la publicacin de la descripcin de trastornos y tratamientos.
No obstante, ha existido todo un conjunto de contribuciones que han posibilitado la
instauracin de la evaluacin psicolgica como subdisciplina cientfica de la psicologa.
Algunas aportaciones que contribuyeron al avance de la evaluacin psicolgica
fueron:
El desarrollo de test para medir inteligencia y problemas mentales a
principios del XIX (McKeen Cattell, Binet y Simon o Lerman).
Los servicios de evaluacin para la seleccin de personal militar en la IGM
mediante los test de inteligencia Army Alpha (en ingls) y Beta (para los que
no hablan ingls) de Dill Scott, Yerkes o Otis.
El trabajo en hospitales para tratar casos de TEP de los soldados entre cuyos
representantes estn Thorndike y Woodworth.
Los avances en evaluacin de la personalidad y la creacin de clnicas de
psicologa aplicada en los aos 20 y 30.
El psicoanlisis de Freud, Jeung, Meyer y Beers y la neurologa de Prince.
Ser en la IIGM cuando los psiclogos toman las riendas de la atencin e
intervencin psicolgica. En 1946 la APA reconoce un programa de formacin
especfico para acreditar a los psiclogos clnicos apoyado por la administracin de
veteranos de guerra y los servicios de salud pblica. El desarrollo posterior de un cdigo
tico en 1953 y la primera revista para profesionales junto con la Divisin 12 de la APA
dentro de la que destaca la Seccin 9 dedicada a la evaluacin, contribuyeron a la
expansin de la psicologa clnica. Llega a su edad de oro en los 60 y 70 cuando los
clnicos americanos pueden prescribir medicacin en el campo de los problemas
psicolgicos. Tarea, que an no les est permitida a los psiclogos espaoles.
Hoy, la evaluacin clnica se enfrenta con diferentes retos entre los que destacan:

La creacin y el uso de protocolos de evaluacin abreviados ms eficaces.


El abordaje de la evaluacin multicultural.
La generacin de evaluaciones que permitan la seleccin y planificacin de
tratamientos de forma consolidada.
El progreso en la precisin y validez del juicio clnico y la toma de
decisiones.

El uso de instrumentos validados y el uso de procedimientos estructurados para la


formulacin de casos son los retos que requieren ms perfeccionamiento.

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2. Evaluacin Clnica: Delimitacin, Objetivos y Proceso


La evaluacin clnica se entiende como la evaluacin que se realiza en el contexto de
la Psicologa Clnica. Es el proceso que se ocupa desde una aproximacin cientfica a la
exploracin y anlisis de la salud mental de una o varias personas con la finalidad de
tomar decisiones y resolver problemas para mejorar su comportamientos, ajuste y
adaptacin al medio, y su satisfaccin personal. Los objetivos incluyen:
Descripcin
Clasificacin
Seleccin/Prediccin
Explicacin
Cambio y/o Valoracin de los tratamientos o intervenciones aplicadas
Es necesario subrayar el ltimo objetivo, el carcter procesual y dinmico, y la
aproximacin cientfica basada en la evidencia. Su rea de actuacin es la salud mental
con el objeto de evaluar, diagnosticar y tratar los problemas psicolgicos.
Tres son los objetivos del evaluador:

Delimitar y diagnosticar el problema: Describir conductas, signos y sntomas


problemticos y/o clasificar su/s problemas de acuerdo con los sistemas
clasificatorios.
Evaluar las variables implicadas en el origen y mantenimiento del problema
para la formulacin del caso (Teora del caso) para la intervencin.
Valorar los resultados del tratamiento y sus efectos durante el tratamiento
(monitorizacin) y a medio-largo plazo (seguimiento).

Para ello, el evaluador implementar una secuencia interactiva y dinmica de


actuaciones para la recogida sistemtica de informacin denominada Proceso de
Evaluacin. Es un procedimiento organizado y pautado que vertebra la actuacin del
evaluador para contrastar sus hiptesis, tomar decisiones y solucionar problemas.
Transcurre desde el primer contacto con el evaluado hasta la culminacin de la
evaluacin o de la intervencin.
La Sociedad Europea de Evaluacin Psicolgica propuso en sus Guas del Proceso de
Evaluacin (GAP) cuatro grandes fases:

Anlisis del caso


Organizacin e informacin de los resultados e informacin al cliente.
Planificacin de la intervencin.
Valoracin y seguimiento.

En cada fase se describen las tareas y acciones que el evaluador ha de realizar a lo


largo del proceso de evaluacin y en las que se incluyen:

Recogida inicial de informacin: Especificacin de la demanda y problema.


Formulacin de hiptesis: Diagnsticas y funcionales o explicativas.
Deduccin de enunciados verificables: Operativizacin de la hiptesis.
Contrastacin de hiptesis: Medida de las variables mediante instrumentos y
tcnicas.
Valoracin de resultados de la intervencin y seguimiento.

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Este proceso se realizar de acuerdo a la evidencia cientfica disponible sobre los
contenidos tericos procedentes de la psicologa y de la tecnologa vlida y fiable que
proporciona el conjunto de tcnicas, instrumentos y procedimientos existentes.

3. Criterios de Calidad Cientfica y tica: Evaluacin Basada en la


Evidencia
La evaluacin basada en la evidencia (EBA) consiste en el uso de la investigacin y
teoras cientficas como base para:
Seleccionar los constructos a evaluar segn los objetivos.
Usar las tcnicas e instrumentos validados para su contrastacin.
La implementacin del proceso de evaluacin.
Se trata de desarrollar una evaluacin clnicamente relevante, culturalmente sensible
y cientficamente fundada. La evaluacin es un proceso de toma de decisiones en el que
el evaluador formula y contrasta hiptesis integrando informacin incompleta e
inconsistente. Una aproximacin supone obtener criterios de precisin y utilidad en esta
toma de decisiones, as como valorar costes e impacto en la persona evaluada. En la
prctica se traducira en la aplicacin de la evidencia cientfica a la resolucin de
problemas a partir de la experiencia del clnico y el contexto y los valores del cliente.
Las garantas de la evaluacin estn tanto en la precisin y validez de las medidas, como
en la rigurosidad con la que el proceso es implementado.

3.1. Evidencias de Calidad Cientfica de las Tcnicas e Instrumentos de


Evaluacin
Diferentes organismos internacionales han establecido los estndares cientficos
requeridos para considerar una medida psicolgica adecuada. La Comisin
Internacional de Test (ITC) proporciona los criterios exigidos para la traduccin y
adaptacin de tests, las normas de uso y el uso de instrumentos informatizados de
evaluacin.
Existen tres referentes para analizar la calidad de un instrumento de evaluacin:
El anlisis de tems.
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Las evidencias acumuladas de fiabilidad.


Las evidencias acumuladas de validez.

Tabla 1: Principales indicadores de calidad psicomtrica para instrumentos de uso clnico


Indicadores
Descripcin
De tendencia central y descriptivos obtenidos
Medidas Normativas
de muestras amplias clnicas y/o generales.
Grado en que las puntuaciones del test estn
libres de error. Se expresa mediante el coeficiente
Consistencia Interna
de Cronbach (mnimo .70) o KR20 para tems
dicotmicos.
Grado de concordancia entre dos jueces en la
Fiabilidad Interjueces
obtencin de una medida. Se expresa mediante
correlacin de Pearson, Interclase o ndice Kappa.
Grado de estabilidad y convergencia de las
puntuaciones repetidas de una medida separada
Fiabilidad Test-retest
por un intervalo temporal. Se expresa mediante
correlacin de Pearson.
Grado de relevancia y representatividad de los
contenidos medidos de acuerdo al constructo. Se
Validez de Contenido
obtiene por juicios de expertos, revisin
bibliogrfica u observacin de incidentes crticos.
Grado de adecuacin, significado, utilidad y
relevancia de las inferencias basadas en las
puntuaciones. Incluye la validez de con. Se obtiene
Validez de Constructo
mediante anlisis de estructura y dimensionalidad
de la medida, y anlisis predictivos, concurrentes y
discriminantes.
Grado en el que la medida puede ser utilizada
Validez de Generalizacin
con diferentes grupos y contextos
Grado en que la medida refleja el cambio a lo
largo del tiempo y tras el tratamiento. Se expresa
Sensibilidad al Tratamiento
mediante diferencias de medias o de puntuaciones
en medidas repetidas
Grado en que la medida atiende a
consideraciones prcticas de buena eficiencia
Utilidad Clnica
(coste-beneficio), facilidad de uso (administracin,
correccin e interpretacin), aceptabilidad y
relevancia.

3.2. Criterios de Calidad Cientfica del Proceso de Evaluacin


A lo largo del proceso de evaluacin hemos de tomar decisiones que afectarn al
rigor de nuestros resultados.
3.2.1. Instauracin de un proceso sistematizado de recogida de informacin
Es el primer criterio para favorecer la rigurosidad en la evaluacin. La evaluacin no
ha de ser ajena ni al evaluado, ni al contexto, ni al propio evaluador, quien debe contar
con las habilidades necesarias de escucha, empata, pericia Este proceso va ms all
de la mera administracin de instrumentos de evaluacin y supone, adems del anlisis
de integracin de la informacin, el establecimiento de inferencias adecuadas de
acuerdo a la demanda del evaluado, a los objetivos de la evaluacin y a las hiptesis que
queremos contrastar.

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3.2.2. Evaluacin de los contenidos adecuados y relevantes a los objetivos e
hiptesis de la evaluacin
La informacin recogida debe dar respuesta al problema planteado, los objetivos de
la evaluacin y las hiptesis formuladas. Est centrada en el sujeto, personalizada y
referida a la casustica particular (idiogrfica). La acumulacin de evidencias
procedente del corpus terico de nuestra disciplina nos proporciona conocimientos que
permiten asociar la informacin particular a principios generales. Esta investigacin nos
sugiere poner la atencin en determinados contenidos y no en otros, as como validar la
informacin individual con la ya establecida.
La informacin a la que hacemos referencia deber ser tanto de carcter cualitativa
como cuantitativa y deber abarcar contenidos referidos tanto al sujeto como al contexto
personal-biogrfico, familiar y laboral. La informacin relativa al sujeto deber abarcar
no slo las variables externas sino tambin atributos y caractersticas internas.
En el proceso de una evaluacin clnica los contenidos a evaluar pueden agruparse en
tres:
Contenidos relativos a la delimitacin del problema, y si procede, del
diagnstico: Abarcan desde las conductas problema y las reas de conflicto
hasta los signos, sntomas, sndromes y trastornos mentales. Esta
informacin debe contener parmetros de duracin, frecuencia, e intensidad
en sus modalidades cognitiva, conductual y emocional as como el impacto e
interferencia en la vida y funcionamiento del evaluado. Cuando se identifica
un trastorno especfico, debe ser analizado en relacin con dos parmetros
fundamentales: su diagnstico diferencial o grupo de trastornos con los que
comparten determinadas caractersticas; y el patrn de comorbilidad con el
que suele ser asociados. La comorbilidad alerta del elevado riesgo de
cronicidad, severidad y predisposicin a la aparicin de otras alteraciones.
Por ello debe ser atendida para abordar el pronstico del caso y su
intervencin. Siguiendo la evaluacin multiaxial del DSM-IV, la importancia
de obtener informacin de las caractersticas desadaptativas de personalidad
(Eje II), enfermedades y condiciones mdicas (Eje III), problemas
psicosociales y ambientales (Eje IV) e informacin sobre su nivel de
funcionamiento y actividad general (Eje V).
Informacin relativa a la conceptualizacin del caso y planificacin del
tratamiento: Se relaciona con el establecimiento de las hiptesis explicativas
y la comprensin del funcionamiento del evaluado. Deriva de los modelos
explicativos de los trastornos que enfatizan las variables concretas y sus
relaciones en funcin del problema. En psicologa conductual, el anlisis
funcional (Modelo analtico-funcional) es una herramienta sistematizada til,
pero se han realizado aportaciones desde diferentes enfoques como los
Modelos del UCL (perspectiva dinmica), los modelos de solucin de
problemas y mapa patognico, modelos cognitivos, sistmicos o
constructivistas.
Hoy se acepta que la mayora de los problemas psicolgicos poseen
mltiples causas y factores asociados que median y moderan las relaciones
entre las causas y los problemas. Por ello, la conceptualizacin debe
considerar el mximo de constructos explicativos posibles. El evaluador
deber formular tantas hiptesis como constructos ha identificado,
analizarlas y contrastarlas.
El anlisis supone, al menos:
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o La identificacin de las variables que explican el/los problemas.


o Establecer las variables relevantes que inciden en el problema y
excluir las menos relevantes.
o Establecimiento de la configuracin de relaciones funcionales y
conexiones entre variables y sus efectos.
o Identificar las variables modificables y no modificables para la
intervencin.
Informacin relativa a la evolucin y los efectos del tratamiento: Se extraen
las variables que pueden ser objeto de intervencin. Adems de las que estn
directamente implicadas en la formulacin del caso, para explorar los efectos
y seguimiento del tratamiento se evalan indicadores globales de actividad,
funcionamiento y adaptacin o interferencia en la vida y funcionamiento de
la persona.
Los efectos del tratamiento se evalan obteniendo medidas postest tras la
aplicacin del tratamiento de las variables previamente evaluadas en la
delimitacin del problema (pretest). El anlisis entre estas dos medidas es el
indicador de evolucin y el cambio de la intervencin. Es importante que las
medidas sean sensibles al cambio y haya evidencias de calidad psicomtrica.
3.2.3. Seleccin adecuada de mtodos de evaluacin y fuentes informantes
para la contrastacin de las hiptesis
La simple combinacin de medidas no debe ser asumida por defecto, debe ser
demostrada empricamente para cada objetivo de evaluacin:
Las entrevistas estructuradas para el diagnstico de TDAH no aportan
validez incremental a los listados de sntomas informados por padres y
profesores, y ninguno de estos son tiles para el tratamiento frente a medidas
de funcionamiento o habilidades adaptativas. Por tanto, completar escalas
breves de sntomas por el profesor y los padres es suficiente y menos
costoso. Si los padres no informan de sntomas no es necesario administrar el
listado a los profesores porque el diagnstico slo es valido si ambos lo
confirman. Se requiere el uso de otros instrumentos para la planificacin del
tratamiento y la evaluacin de sus efectos.
En el despistaje del trastorno bipolar, la evaluacin multifuente no ha
mostrado validez incremental. Es suficiente con que una fuente informe.
Atendiendo a los resultados que inciden sobre la evaluacin clnica se deprenden en:

El uso de pruebas proyectivas para la evaluacin de la psicopatologa


con adultos no aumenta la validez incremental de los resultados
obtenidos por instrumentos multidimensionales como el MMPI-2,
excepto con trastorno de personalidad antisocial y alteraciones del
pensamiento.
El uso combinado de entrevistas clnicas estructuradas con instrumentos
especficos para la evaluacin de un trastorno mental aumentan la
validez incremental.
Como primera aproximacin, se recomienda el uso de instrumentos
estandarizados multidimensionales y una entrevista pormenorizada sobre
los problemas identificados. Esta estrategia en relacin con el
diagnstico tiende a producir un elevado aumento de falsos negativos.
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Se recomienda el uso de entrevistas a familiares conjuntamente con las


administradas al afectado.
La evaluacin de las dimensiones de personalidad normativa
contribuyen a mejorar la validez del juicio clnico.
Una evaluacin centrada en mltiples constructos aumenta la prediccin
y validez de la misma.

3.2.4. Criterios de coste, especificidad y validez incremental para la


combinacin e integracin de los instrumentos
El proceso de evaluacin transcurre con el uso inicial de tcnicas de amplio espectro
o naja especificidad y bajo costo como la entrevista o la autobiografa hasta tcnicas de
un nivel mayor de especificidad y costo como autorregistros o tests estandarizados.
Para la evaluacin clnica es fundamental:
Iniciar el proceso de evaluacin con una entrevista clnica que incorpore
medidas generales y multidimensionales de despistaje.
Continuar con la aplicacin de entrevistas estructuradas y cuestionarios
especficos que aborden el problema y permitan su delimitacin y la
confirmacin o no del diagnstico.
Para conceptualizar el problema se recomienda la evaluacin de los constructos
relaciones mediante cuestionarios, autorregistros, observacin y entrevistas ad hoce que
exploren las relaciones entre las variables problemticas.
3.2.5. Restriccin y control de los sesgos del evaluador
La evaluacin basada en instrumentos estandarizados es ms precisa que la basada en
el juicio clnico. Los clnicos suelen infra-diagnosticar y sobre-patologizar a los
pacientes. A pesar de esto, muchos siguen basando sus diagnsticos a partir de
impresiones subjetivas influenciadas por su orientacin terica, sus expectativas
Da muestra de la inclusin de estos sesgos la baja precisin en el juicio de los
clnicos y su alta seguridad en los mismos, la similitud entre las predicciones del clnico
y las realizadas en base al azar, la dificultad para estimar con probabilidades y el
elevado nmero de errores que comete. Entre los sesgos del evaluador destacan:
Disponibilidad heurstica: Basar los juicios en lo que resulta familiar y
conocido.
Sesgo confirmatorio: Buscar y seleccionar informacin que confirme el
diagnstico previamente establecido.
Ilusin de correlacin: Ver correlaciones donde no existen e ignorar las que
existen.
Ilusin de aprendizaje: Considerar que la experiencia aumenta la precisin
del diagnstico.
Efecto de primaca: Exceso de importancia a la informacin inicial.
Falacia de conjuncin: Considerar las hiptesis muy detalladas como ms
probables que las que no lo estn.
Decisiones con informacin parcial: Concluir un diagnstico sin culminar
la evaluacin de reas relevantes.
Combinacin de la informacin a la medida: Combinar la informacin
para obtener las conclusiones esperadas.
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El evaluador debe considerar las siguientes recomendaciones:

Identificar las situaciones donde aparecen sesgos.


Utilizar estrategias adecuadas para combinar la informacin obtenida e
interpretarla convenientemente.
Someterse a entrenamiento especfico y prolongado en el mbito de
competencia en que se realice la evaluacin.
Recibir entrenamiento en la identificacin de sesgos y errores usuales.
Aumentar y mejorar la retroalimentacin de sus informes con criterios
externos.
Ayudarse de sistemas complementarios al propio juicio como instrumentos
psicomtricos, heursticos, diseos experimentales
Evitar inferencias de alto nivel de abstraccin que no puedan operativizarse.
Mejorar el razonamiento del evaluador: generar el mayor nmero de hiptesis
posibles, jerarquizarlas, comprobarlas una a una, falsar ms que verificar,
trabajar con conceptos probabilsticos ms que con juicios categricos y
perder la confianza en la memoria.

3.3. Criterios de Calidad tica en la Evaluacin Clnica


La ausencia de una actitud tica puede tener consecuencias perjudiciales para los
usuarios y el deterioro de la imagen del psiclogo como profesional. Diferentes
organismos nacionales e internacionales han establecido pautas y estndares ticos para
el ejercicio de la profesin: el Cdigo Deontolgico del Psiclogo del COP, el Cdigo
de Conducta y Principios ticos de los Psiclogos de la Seccin 9 de la APA, los
Estndares de la Evaluacin Psicolgica y Educativa del AERA, APA y NMCE para el
desarrollo y uso de los test, la Divisin 5 de la APA dedicada a la evaluacin, la medida
y la estadstica y la COMISIN Test Force on Test User Qualifications (TFTUQ)
dedicada a la elaboracin de guas de los test.
El evaluador debe regirse por los principios ticos generales recogidos en nuestro
Cdigo Deontolgico: beneficencia y no maleficencia, respeto, honestidad y sinceridad,
acatamiento democrtico y responsabilidad, independencia y autonoma y lealtad
interprofesional. Son de especial inters las temticas referidas a la invasin de la
intimidad, la comunicacin de resultados e informes, la utilizacin de instrumentos
contrastados, la privacidad y confidencialidad de los datos y la competencia profesional:
Confidencialidad y secreto profesional: El psiclogo tiene el deber y el
derecho de secreto profesional y ser portador de informacin confidencial
que ha de preservar y proteger en aras del derecho a la intimidad y privacidad
de sus clientes.
Consentimiento informado: Autorizacin mediante la cual el usuario
permite, bien ser atendi o evaluado, o bien, que lo sean aquellas personas de
las que es responsable legal. Debe ser verbal y escrito.
Invasin de la personalidad: Para no incurrir en un exceso de intromisin
en la vida privada de la persona, la evaluacin debe regirse por los principios
de adecuacin y consentimiento con conocimiento.
Competencia y rigor cientfico: Debe cumplir con la acreditada formacin y
experiencia en el rea en la que ejerce para proveer el mayor rigor cientfico.
Proteccin de datos personales y documentacin: Debe garantizar la
custodia y proteccin profesional de los datos personales sobre terceros en
condiciones de riguroso control y secreto para que sean tratados de modo leal
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sobre la base de su consentimiento. Debe cumplimentarse de acuerdo a la Ley
Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre sobre Proteccin de Datos de Carcter
Personal, desarrollada en 2007 mediante el Real Decreto 1720/2007 de 21 de
diciembre.

4. Principales Tcnicas e Instrumentos de Evaluacin


Los instrumentos de evaluacin pueden agruparse en:

Tcnicas de Observacin: Registros de autoobservacin, de frecuencia y


duracin, de muestreo de tiempo, diarios de conducta o narraciones,
autorregistros mecnicos o informatizados y observacin anloga.
Tcnicas Objetivas: Aparatos o mtodos informticos como registros
fisiolgicos o tests de ejecucin y perceptivo-motores.
Autoinformes: Cuestionarios, inventarios, escalas, autorregistros,
pensamiento en voz alta y autobiografa.
Entrevistas: Estructuradas y no estructuradas.
Tcnicas Proyectivas: Estructurales (Test de Rorschach), Temticas (TAT
de Murray), Expresivas (Test de la Figura Humana), Constructivas (Test del
pueblo) y Asociativas (Fbulas de Dss).
Tcnicas Subjetivas y de Juego: Lista de adjetivos, tcnica de clasificacinQ, diferencial semntico y medidas derivadas de la teora de los constructos
personales de Kelly.
Tcnicas Psicomtricas: Cuestionarios estandarizados con puntuaciones
tipificadas procedentes de poblaciones normativas y/o clnicas.

Algunas se estn adaptando a las nuevas tecnologas. Destacan pruebas de formato


informtico y tecnolgico, programas para la interpretacin de resultados y elaboracin
de informes, sistemas expertos para la toma de decisiones mediante algoritmos
informatizados y tests basados en realidad virtual y evaluacin en Internet.
De todos los instrumentos, la entrevista y la observacin forman parte de dos de las
actuaciones ms frecuentes que realiza el evaluador: la realizacin de la historia clnica
y la exploracin psicopatolgica.
Las entrevistas estructuradas (Tabs.2 y 3) se utilizan para el diagnstico categorial de
los trastornos. Complementariamente, se incluyen instrumentos multidimensionales
para la evaluacin de la sintomatologa clnica (Tab.4). Hay que diferenciar aquellos
con valor estrictamente de despistaje que permiten explorar gran nmero de sntomas en
poco tiempo de aquellos que permiten un diagnstico dimensional junto con la
estimacin cuantitativa de la intensidad y severidad de los trastornos. No se utilizan
como medidas postest dado su elevado coste pero podran ser utilizados, especialmente
las versiones abreviadas. Cabe mencionar el CORE-OM, diseado para evaluar la
evolucin del paciente y los efectos del tratamiento. Se puede realizar mediante medidas
repetidas cada cierto tiempo con versiones paralelas o en cada sesin con versiones muy
reducidas.
Tabla 2: Entrevistas Diagnsticas para la Evaluacin Psicopatolgica en Nios y Adolescentes
Identificacin
Caractersticas
Trastornos infantiles del eje I del DSM-III-R y
Entrevista Diagnstica Estructurada para nios, DSM-IV. 264 tems y dos formas para nios de 9DISC y su versin ms reciente NIMD, DISC-IV. 17 aos (DISC-Y) y para padres con nios de 6-17
aos (DISC-P). Tiene traduccin espaola.

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Entrevista Diagnstica para Nios y
Adolescentes DICA. Versin castellana por
Ezpeleta et al. Con tres versiones: padres (DICAP), nios (DICA-C) y adolescentes (DICA-A).
Entrevista de Evaluacin Psiquitrica para
Nios y Adolescentes CAPA. Dos versiones:
nios (CAPA-C) y padres (CAPA-P).

Entrevista para Nios y Adolescentes ISCA.

Nios de 6-17 aos y padres. 247 tems que


exploran diferentes reas clnicas.
Diferentes reas de funcionamiento y mdulos
diagnsticos incidiendo sobre el grado de
interferencia que pude tener la afectacin en las
actividades cotidianas. Se basa en criterios
diagnsticos DSM-III-R, DSM-IV y CIE-10.
Disponible en castellano.
Evaluacin de sntomas clnicos medidos en un
gradiente de intensidad desde 0 (ausencia) hasta 8
(sntoma grave). Tres versiones: sintomatologa
actual (ISCA-Current), sintomatologa a lo largo
de la vida (ISCA-Lifetime) y seguimiento (FISA).

Tabla 3: Entrevistas Diagnsticas para la Evaluacin Psicopatolgica en Adultos


Identificacin
Caractersticas
Para entrevistadores no expertos en psiquiatra
o psicologa que permite general diagnsticos de
Entrevista Diagnstica DIS.
forma automatizada siguiendo criterios del DSMIII-R
Diagnstico
de
las
alteraciones
psicopatolgicas segn los criterios DSM-IV.
Entrevista Clnica Estructurada SCID-I (eje I), SCID-I tiene fines de investigacin y explora cada
SCID-II (eje II) y SCID-CV (versin clnica)
alteracin. SCID-CV es para uso clnico y explora
las alteraciones ms frecuentes. Permite
determinar la intensidad del trastorno.
Entrevista
Diagnstica
Internacional
Compuesta (CIDI). WHO.CIDI 3.0. Versin de
Diagnstico segn criterios DSM-IV (no para
Screening (CID-S). Versin abreviada (CID-SF).
todos) y CIE-10.
Versin papel y lpiz (PAPI V7). Versin
computerizada (CAPI.V21.13)
Tabla 4: Instrumentos Multidimensionales para la Evaluacin Psicopatolgica
Identificacin
Dimensiones o Aspectos evaluados
Inventario Multifsico de Personalidad de
Escalas de validez, bsicas, de contenido,
Minnesota MMPI-2; versin reformulada MMPI- suplementarias y subescalas de sintomatologa
2-RF; versin para adolescentes MMPI-A.
clnica variada.
Inventario Clnico Multiaxial de Millon
Escalas de validez, de personalidad patolgica,
MCMI-II y MCMI-III; versin para adolescentes
sndromes clnicos de gravedad moderada y severa
MACI.
Listado de Sntomas de Derogatis SCL-90-R;
Tres ndices de gravedad de la sintomatologa.
versin abreviada 45 tems SCL-45.
Nueve dimensiones sintomticas.
Cuestionario de Anlisis Clnico CAQ.
12 escalas de alteraciones clnicas.
Inventario de Evaluacin de la Personalidad
Evaluacin psicopatolgica. Escalas de validez,
PAI; versin abreviada 22 tems PAS.
escalas clnicas relativas a trastornos mentales.
Sistema de Evaluacin de la Conducta en
Nios y Adolescentes BASC. Escala para padres
Evaluacin multifuentes y multimtodo.
(P, desde 3 aos), profesores (T), autoinformes
Dimensiones positivas y patolgicas. Contiene
(S2-6/11 aos, S3-12/18 aos). Incluye sistema de
escalas de control de respuestas.
observacin en clase (O) e historia evolutiva
estructurada (H).
Test
Autoevaluativo
Multifactorial
de
Evaluacin de la inadaptacin personal,
Adaptacin Infantil TAMAI.
escolar, social y familiar (175 tems s/no).
Sistema de Evaluacin Emprica de Achenbach
Evaluacin multifuentes y multimtodo. Dos
ASEBA; versiones autoinformadas: Adolescentes partes: aspectos de adaptacin social (20 tems) y
(YSR); versiones heteroinormadas: Padres (CBCL listado de conductas (118 tems). Escalas de
1-5 aos y 6-18 aos), profesores (TRF); diferentes
sndromes
interiorizados
y

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Entrevista Clnica Semiestructurada (SCICA);
Observacin Directa (DOF), Observacin durante
la Evaluacin (TOF); versin para Adultos (ASR)
y Ancianos (OASR). Traduccin y adaptacin
espaolas de las versiones nios y adolescentes
UAB.
Cuestionario de Evaluacin de Resultados
CORE-OM. Adaptacin espaola Corbella y
Botella. Versin de despistaje CORE-10 tems;
versin CORE-5 tems para evaluar el progreso de
la intervencin. Versiones paralelas A y B de 18
tems para medidas repetidas en sesiones alternas.

exteriorizados y clnicas acordes al DSM-IV.

Evala
Bienestar
subjetivo,
Problemas/sntomas (ansiedad, depresin, trauma
y sntomas fsicos), Funcionamiento general,
Riesgo (suicidio, autolesiones o agresin).

Junto con esta medida, para la evaluacin del impacto de una alteracin as como
para estimarlos efectos de una intervencin, conviene evaluar otras variables
complementarias (Tab.5). Adems de ser un reflejo de la significacin clnica y
psicosocial de al alteracin, sern de utilidad para la evaluacin del pronstico de la
intervencin al tiempo que pueden servir como indicadores de la mejora y evolucin del
paciente.
Tabla 5: Instrumentos para la Evaluacin del Impacto de la Enfermedad y los Efectos de la
Intervencin
Identificacin
Dimensiones o Aspectos evaluados
Salud General
Estado
fsico,
nivel
de
ansiedad
Cuestionario de Salud General de Goldberg-28
funcionamiento cotidiano y depresin. Indicador
CSGG-28.
de salud general.
Perfil del estado de salud a partir de 8 escalas:
Funcionamiento fsico, rol fsico, dolor corporal,
Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud.
salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol
emocional y salud mental.
Calidad de Vida y Bienestar
Evaluacin en enfermos mentales crnicos en
Entrevista de Calidad de Vida de Lehman diferentes reas de la vida cotidiana, familia, ocio,
QOLI.
trabajo y salud. Proporciona una medida de
satisfaccin global con la vida.
Explora el nivel de bienestar percibido en 4
Escala de Bienestar Psicolgico EBP.
reas: bienestar subjetivo/personal, material,
laboral y relaciones de pareja.
Explora la calidad de vida percibida en 6 reas:
Cuestionario de Calidad de Vida de la OMS
salud fsica, psicolgica, autonoma, relaciones
WHOQOL.
sociales, entorno y espiritualidad.
Evala el funcionamiento y participacin del
Escala de Calidad de Vida QLS. Adaptada al paciente en su vida actual a travs de 4 escalas:
castellano por Rodrguez et al.
cognitiva, relaciones interpersonales, roles
ocupacionales y de vida cotidiana.
Deterioro Funcional
Evala deterioro psicolgico, habilidades
Evaluacin Psiquitrica del Funcionamiento
sociales y de vida cotidiana, violencia, abuso de
del Paciente, Eje K.
sustancias, deterioro mdico y secundario.
Evala funcionamiento psicosocial de la
Escala de Evaluacin de la Actividad Global
persona en funcin de la intensidad de los
EEAG; versin para nios CGAS.
sntomas y el nivel de actividad.
Evala nivel de impacto de la enfermedad
sobre el funcionamiento del nio en 8
Escala de Evaluacin Funcional de Nios y
dimensiones: ejecucin de roles (escuela, casa,
Adolescentes CAFAS.
comunidad), comportamiento hacia los dems,
humor/autolisis, uso de sustancias y cognicin.

11

Tema 1: Introduccin a los Aspectos Conceptuales y Tcnicos Bsicos

Escala de Ajuste Psicosocial a la Enfermedad


PAIS.
Escala Abreviada de Discapacidad para padres
de nios de 4-17 aos.

Evala deterioro e impacto de la enfermedad


en actitud hacia el cuidado de la salud,
laboral/profesional, domstica, sexual, familiar,
social y malestar psicolgico.
Evala impacto de la enfermedad en reas
interpersonal, colegio y realizacin personal.

En relacin con los instrumentos de evaluacin general, hay que destacar las
variables referidas a factores comunes de toda intervencin y que tienen un papel
relevante en el xito y la consecucin de resultados positivos (Tab.6).
Tabla 6: Instrumentos Generales para la Evaluacin de Variables Implicadas en el Proceso de
Intervencin
Identificacin
Dimensiones o Aspectos evaluados
Alianza Teraputica
Inventario de Alianza Teraputica WATOCI,
Evala 4 escalas: acuerdo en tareas, en
versin abreviada 12 tems WAI.
objetivos, vnculo positivo y teora del cambio
Evala grado de colaboracin y orientacin a la
Escala de Alianza Teraputica Vanderbilt- tarea del paciente: colaboracin del paciente,
Revisada VTAS-R.
paciente-terapeuta en metas comunes y los 3
componentes de la alianza: vnculo, tarea y metas.
Evala grado en el que perciba al terapeuta
Escala de Alianza Teraputica para Nios.
como aliado, le gusta emplear tiempo con l y
siente que puede contarle sus problemas.
Motivacin al Tratamiento
Evala 6 tipos de motivacin: intrnseca,
Escala de Motivacin del Cliente a la Terapia
regulacin integrada, identificada, introyectada y
CMOTS.
no-motivacin.
Habilidades/Adherencia y Competencia del Terapeuta
Evala seis escala: evaluacin adecuada, apoyo
Escala de Competencia y Adherencia de Yale
general, metas de tratamiento, manejo clnico,
YACS.
facilitacin y manejo cognitivo-conductual.
Cubre aspectos relativos al procedimiento
Escala de Terapia Cognitiva, CTS.
general, eficacia interpersonal y tcnicas
cognitivo-conductuales.
Escala de Competencia/Adherencia Penn
Incluye habilidades generales, de apoyo y
PACS-SE.
expresivas en la psicoterapia dinmica
Satisfaccin con la Intervencin
Cuestionario de Satisfaccin del Cliente-8
8 tems.
CSQ-8.
Grado de satisfaccin en relacin con los
Inventario de Satisfaccin del Cliente CSI.
servicios prestados.
Escala de Satisfaccin con los Servicios
Evala 4 dimensiones: personal sanitario, de
Sanitarios de Atencin Primaria.
apoyo, condiciones fsicas, acceso al servicio.

5. Historia Clnica
Es una entrevista en la que se recoge informacin procedente de la observacin en la
interaccin con el evaluador y del relato aportado por el paciente (responsables legales
en caso de nios). Incluye algunos instrumentos adicionales de despistaje como un
listado de sntomas y/o conductas problema o un listado de acontecimientos vitales
adversos.
El procedimiento es igual al que se sigue en una entrevista cuyas fases principales
son:

12

Tema 1: Introduccin a los Aspectos Conceptuales y Tcnicos Bsicos

Planificacin: Fase preparatoria, previa a la entrevista. El evaluador debe


obtener toda la informacin previa que pueda con el fin de establecer
objetivos iniciales, la forma de registro, lugar, duracin estimada y previsin
potencial de problemas. Se recomienda registrar los datos mediante notas
esquemticas que no interrumpan el flujo de la comunicacin y grabarlo
solicitando antes el consentimiento informado y conservando los datos
obtenido de acuerdo con la Ley de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
Inicial: Primera fase de la entrevista en la que se toma contacto con el
entrevistado y se expone la demanda. Incluye el saludo y presentacin del
entrevistador, la exposicin de los objetivos de la entrevista y una descripcin
breve del proceso a seguir. No debe ser superior a una hora y media.
Conviene acordar el tratamiento para dirigirse al paciente y explicar las
condiciones de privacidad y confidencialidad.
Intermedia o de desarrollo: Explorar y analizar el problema planteado y las
posibles hiptesis. Se incluir el grueso de las preguntas. La secuencia en la
formulacin de stas transcurrir desde lo general, mediante cuestiones de
formato abierto, hasta la inclusin progresiva de preguntas directas y cerradas
que maticen y concreten la informacin genrica. El contenido debe atender a
las principales reas de exploracin de una historia clnica. Conviene incluir
un apartado especfico con preguntas de sondeo referidas a cada uno de los
trastornos.
De despedida o cierre: Se concluye con el encuadre del plan futuro de
trabajo y se concierta una nueva cita. Se recomienda que el entrevistador haga
un resumen de los aspectos ms relevantes y exponga una primera
explicacin general y provisional sobre el problema planteado. Si fuera
necesario otra entrevista, debe emplazarse al evaluado a una nueva cita. Antes
de acabar se debe invitar al interlocutor a comentar algn otro aspecto no
tratado que le gustara abordar. Se recomienda que el entrevistador exprese
expectativas positivas y realistas sobre el problema y su solucin. El cierre no
debe realizarse de forma brusca. Finalice agradeciendo al entrevistado por
contar con su servicio y consensue da y hora de la prxima cita. Es usual
proporcionar listados o instrumentos complementarios de despistaje que al
menos incluyan: sintomatologa, listado de conductas problema, y de
acontecimientos aversivos. Adems ser recomienda completar un genograma
para la obtencin de informacin referente a antecedentes familiares y una
lnea de vida. Pueden ser entregados tras la entrevista o en la siguiente sesin.
Anlisis de la informacin: Analizar los datos obtenidos, repasar y
completar las notas, vaciar la grabadora y analizar la informacin en relacin
con los objetivos previos establecidos.

13

Tema 1: Introduccin a los Aspectos Conceptuales y Tcnicos Bsicos

La fiabilidad de una entrevista depender del grado de conocimiento de los


contenidos a entrevistar y del grado de estructuracin, sistematizacin y especificidad
que tenga. Sin embargo, estas propiedades carecen de relevancia si no se acompaan de
habilidades comunicacionales del entrevistador y su manejo de las interacciones.

6. Exploracin Psicopatolgica
La exploracin del estado mental se refiere al anlisis transversal de la
sintomatologa que presenta una persona. Permite detectar, integrar y organizar todos
los datos significativos del estado mental y el funcionamiento de la persona.
La exploracin psicopatolgica se centra en la evaluacin de los signos y sntomas
que la persona manifiesta en relacin con los siguientes contenidos:
Tabla 7: Gua de Indicadores para la Exploracin Psicopatolgica
Vestimenta, Postura, Aseo, Contacto ocular,
Apariencia y Comportamiento en la Visita
Viveza/Abatimiento, Marcas fsicas, Disposicin a
la entrevista, Conducta Extravagante, Grosera.
Conciencia de Enfermedad
Apercibimiento de su problema y gravedad.
Rango y Nivel de actividad, Actividad motora,
Alteraciones en movimientos inducidos, en
Actividad Motora y Conducta Intencional
involuntarios, en voluntarios y conducta
intencional, Movimientos expresivos (Mmica).
Alteraciones cuantitativas de la conciencia
(nivel alerta y vigilia), cualitativas (campo de
Conciencia, Alerta, Orientacin y Atencin
restriccin de conciencia y juicio), de la
orientacin, de la atencin.
Memoria
Alteraciones cuantitativas, cualitativas
Distorsiones perceptivas (Intensidad, Cualidad,
Percepcin e Imgenes Mentales
Forma y Tamao, Integracin, Estructuracin),
Engaos perceptivos.
Alteraciones del lenguaje, Presencia de
Pensamiento, Lenguaje y Habla
trastornos del lenguaje, Alteraciones formales del
pensamiento, Contenido del pensamiento
Consciencia de la actividad y la realidad, de la
Conciencia de S Mismo
unidad, de identidad y de los lmites del s mismo,
Otras anomalas.
Afectividad
Estado de nimo, Afecto
Alteraciones del sueo, del apetito, del apetito
Funciones Fisiolgicas
sexual, Dolor y estado general

14

Tema 1: Introduccin a los Aspectos Conceptuales y Tcnicos Bsicos

Reaccin del Examinador

Inconsistencias entre lo observado


verbalizado. Dificultades para explorar.

7. Habilidades Comunicacionales del Evaluador en el Contexto Clnico


La pericia y competencia tcnica del evaluador estn relacionadas con sus
habilidades para manejar la interaccin eficaz y eficientemente. Pueden destacarse:
Habilidades que muestren pericia y liderazgo: Hacen que el interlocutor
reconozca la profesionalidad, capacidad y carisma en el evaluador lo que
favorecer que el evaluado de informacin relevante y se muestre ms
desinhibido y seguro para revelar informacin confidencial. La pericia y el
liderazgo se hacen patentes en la medida que el evaluador sea capaz de
mantener los objetivos de la entrevista y los adapte a las circunstancias y
caractersticas del entrevistado. Estrategias tiles son:

o Demostrar conocimientos sobre la temtica


o Hacer preguntas sobre el contenido por el que se entrevista
o Dar una explicacin fundamentada del problema
o Responder exitosamente a las dudas del receptor.
Habilidades empticas y de recepcin:
o Receptividad y cordialidad.
o Responsividad: Respuestas ajustadas y acordes a las seales.
o Facilitacin de la expresin del problema.
o Empata.
Habilidades de escucha: El cmputo final de palabras del evaluador debe ser
inferior a las del evaluado.
o Dejar hablar: Primordial.
o Escuchar activamente.
o Baja reactividad verbal.
o Uso instrumental de los silencios.
Habilidades para evocar o mantener el flujo comunicativo:
o Eco o Reflejo: Incidiendo en el contenido afectivo del mensaje.
o Dar la palabra: Invitarle a que hable.
o Clarificar: Pedirle que detalle con ms precisin.
o Comentarios confirmatorios: Para manifestar que lo ha recibido.
o Parfrasis: Enunciados que recogen el contenido semntico.
o Resumir.
Habilidades para preguntar: Son las que ms se relacionan con las acciones
del evaluador. Incluye conocer los diferentes formatos de preguntas y
dominar su uso.
o Formatos:
Preguntas abiertas: Evocan la narracin libre.
Preguntas cerradas: Evocan una respuesta concreta y concisa.
o Usos:
Dirigirlas personalmente.
Evitar sugerir la respuesta para no contaminar el mensaje.
Evitar alternativas cerradas y disyuntivas que impiden que el
interlocutor exprese su emocin o pensamiento.
Evitar preguntas que lleven a respuestas demasiado detalladas.
15

Tema 1: Introduccin a los Aspectos Conceptuales y Tcnicos Bsicos

Prever el grado de tensin que provocan ciertas preguntas.


Recurrir a ejemplos para clarificar la informacin.
Formular preguntas claras y no complejas.
Formular grupos de preguntas por temtica comenzando por
una abierta seguida de algunas cerradas.
Habilidades de intervencin verbal: Indicadas en los casos en que el
evaluador pretenda introducir un cambio en la conducta del interlocutor,
generar una reaccin o producir una determinada respuesta:
o Sondeo: Dnde?, Cundo?...
o Afirmacin de la capacidad del interlocutor.
o Confrontacin: Mostrar contradicciones del evaluado.
o Interpretacin.
o Sealamiento: Enfatizar algn aspecto concreto.
o Instrucciones.
o Encuadre: Dirigir la atencin y centrar el tema en algn aspecto.
o Informacin: Proporcionar datos, experiencias o contenidos.

8. El Informe Clnico: La Comunicacin de Resultados


La comunicacin de resultados la mayora de las veces se hace de forma oral pero en
ocasiones se solicita en formato escrito.
Cuando el informe es oral, suele realizarse en el contexto de una entrevista de
devolucin, sin embargo, los aspectos tcnicos y formales propios del informe escrito
deben mantenerse. Se recomienda seguir una estructura ordenada en la que se expongan
los objetivos de evaluacin, la delimitacin del problema y la formulacin del caso.
Conviene explicar la metodologa seguida y los resultados obtenidos. Todo con un
lenguaje claro y comprensible, con ejemplos y explicaciones para que sea correctamente
entendido. Es importante invitar a hacer preguntas y aclaraciones y mantener una
actitud positiva en la bsqueda de soluciones y alternativas de tratamiento.
Si la comunicacin se hace en papel, hablamos del informe escrito. Se trata de un
documento cientfico y legal que recoge los objetivos de la evaluacin, hiptesis,
mtodos de contrastacin y resultados. Debe ser riguroso y til, es decir, que contribuya
a la toma de decisiones en respuesta a los objetivos planteados. Debe estar sujeto a
criterios tcnicos y formales que incluyen cualidades de estilo, formato, contenido y
estructura:

Estilo:
o Lenguaje comprensivo y ajustado al nivel del interlocutor.
o Frases breves y sencillas.
o Evitar jergas y tecnicismos.
o Clarificar y describir los constructos.
o Evitar imprecisiones, ambigedades e inexactitudes.
o Ser rigurosos.
o Explicitar la diferencia entre descripcin e interpretacin.
o Evitar inferencias e interpretaciones.
o Usar esquemas para la redaccin.
o Cuidar especialmente las conclusiones.
Formato:
o Inclusin detallada de los datos del profesional.
o Inclusin detallada de los datos del evaluado.
o Explicitacin de las fechas de evaluacin y emisin.
16

Tema 1: Introduccin a los Aspectos Conceptuales y Tcnicos Bsicos

o Estructura definida.
o Firma del evaluador/es con sello de la institucin.
o Condiciones de privacidad: Entrega en mano y en sobre cerrado.
o Presentacin cuidada.
Contenido:
o Contenidos estructurados y organizados segn las fases de evaluacin.
o Informacin de la demanda, objetivos, metodologa, resultados y
conclusiones.
o Informacin de los instrumentos con referencia de versin, autores,
adaptacin, modalidad y edicin.
o Ausencia de juicios de valor y calificativos.
o Ausencia de comentarios vagos y generales: Efecto Barnum.
o Ajuste entre interpretaciones tericas o inferencias.
o Conexin entre datos e inferencias realizadas.
o Fundamentacin adecuada de las conclusiones.
Estructura:
o Datos identificativos.
o Delimitacin de la demanda.
o Antecedentes y contextualizacin del problema.
o Objetivos de la evaluacin
o Metodologa: reas evaluadas, Tcnicas e instrumentos y Fases.
o Resultados: Anlisis descriptivo y de las puntuaciones.
o Comportamiento durante la exploracin.
o Anlisis y sntesis de resultados.
o Conclusiones.
o Fecha, Firma, N de colegiacin y sello de institucin (si procede).
o Anexos.

El informe tambin debe estar sujeto a criterios deontolgicos. El evaluador debe


atender al Cdigo Deontolgico respecto a los principios de confidencialidad y secreto
profesional, consentimiento informado, uso de instrumentos de evaluacin o invasin de
la personalidad. Es de especial importancia que la informacin quede archivada en la
proteccin de los datos acorde a la legislacin vigente. Cabe destacar:

Mxima neutralidad.
Mxima objetividad.
Calidad metodolgica en el procedimiento y uso de los instrumentos.
Respeto a las diferencias individuales.

17

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo

TEMA 2: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


DEL NEURODESARROLLO
1. Introduccin
La consideracin de los trastornos del desarrollo propone al menos tres condiciones
para que puedan considerarse como tales:

Aparecer durante la infancia.


Tener su origen en una disfuncin de la maduracin del SN.
Que no se expliquen mejor por pertenencia a otro tipo de trastorno.

El origen del problema, por causa fsica, puede ser innato o aparecer como
consecuencia de una enfermedad en un determinado memento ya sea intra o
extrauterina. Los problemas cuyo origen es innato acompaan al sujeto desde el
nacimiento. Pero no todos se perciben desde el comienzo de la vida, puesto que la
aparicin de la funcin afectada puede demorarse evolutivamente en el tiempo como
ocurre en el lenguaje.
Todas las formas posibles de estos trastornos tienden a tener una alta comorbilidad.
Los problemas que afectan al desarrollo motor o que tienen asociadas alteraciones
fenotpicas son los que se detectan ms precozmente. Cuanto ms precoz es la
deteccin, ms eficaz es la intervencin.

2. Evaluacin de los Trastornos del Desarrollo Intelectual


Con los test de inteligencia se trata de evaluar aquellas tareas consideradas
relacionadas con la capacidad de solucionar problemas. En razonar de forma numrica,
verbal, mecnica o espacial y social consisten la mayor parte de los test.
El sujeto poco inteligente se caracterizar por una conducta que se mantiene por
debajo de los niveles de ejecucin normales para su nivel de edad. As, el objetivo de la
evaluacin en inteligencia es analizar cmo s establecen esos criterios de normalidad
que establecen los puntos de corte que separa a los sujetos bien dotados
intelectualmente de los retrasados mentales. Esta frontera est ligada a la evaluacin
de los procesos del pensamiento ya sea funcional o abstracto.
Los criterios para evaluar la inteligencia se basan en considerar que cada nivel de
edad tiene una capacidad media de resolucin de problemas. La tarea de determinar
estos niveles consiste en escoger pruebas de razonamiento que se recogen en cada tem
de los test de inteligencia. Esto permite establecer los puntos de corte de normalidad en
cada nivel.

2.1. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
Es necesario establecer una cuantificacin dimensional previa por aplicacin de test
o por observacin de conducta, antes de establecer los criterios categoriales de las
clasificaciones del Retraso Mental (RM) y que se refieren a cmo se comporta el sujeto
en la resolucin de problemas que se presentan en cada tem que compone el test y que
permiten constatar el grado de adaptacin al medio y la capacidad de ser autnomo en
relacin con los individuos de su edad y cultura.
La prevalencia del RM es variable puesto que las cifras suelen ser ms altas en
culturas donde la medicina no llega a todas las clases sociales. Las cifras medias en el
1

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


mundo occidental varan entre un 2-6% de la poblacin general. El RM moderado
representa el 10% de todos los RM, el 3-4% corresponde a severos y el 1-2% a
profundos. El resto del porcentaje se refiere a RM ligero.
Las tasas se incrementan entre individuos con trastornos de conducta, hasta un 70%
en aquellos que estn institucionalizados. Lo mismo ocurre con problemas del lenguaje
donde se estima que se asocia con RM en la mitad de los casos. Tambin hay
comorbilidad con el autismo y la hiperactividad.

2.2. Cundo se ha de Evaluar la Capacidad Intelectual?


En la niez solo si su desarrollo motor o su rendimiento escolar difiere del de los
nios de su edad o si se ha percibido un cambio en su evolucin. Ante un rendimiento
normal es innecesario evaluarle.
En los adultos, las evaluaciones intelectuales estn ligadas a la seleccin, porque los
retrasos ya han sido detectados en la infancia. Tambin se lleva a cabo cuando un sujeto
sufre un cambio importante en su rendimiento o en su adaptacin o sufre un episodio
que pueda afectar a su capacidad mental como deterioros por edad, enfermedad o
traumatismos.
Se evala el Cociente Intelectual (CI) en situaciones forenses ya que la
responsabilidad penal, la idoneidad para el desempeo de una tarea y la determinacin
de las subvenciones por discapacidad pasan por una evaluacin de la capacidad
intelectual que determina el grado de discernimiento, responsabilidad o necesidad de
proteccin en la que se halla el sujeto.
Con la evaluacin de la inteligencia se puede llegar a predecir el 90% del xito
escolar y se puede identificar un 10% de nios con problemas. No debemos olvidar que
hay un 10% de probabilidad de error y que el 80% de los fracasos escolares no son
fracasos vitales, es decir, que los test de inteligencia tienen una importante carga
cultural y por tanto no se puede tirar la toalla ante un bajo rendimiento en un test.
2.2.1. Evaluacin dimensional
Ha habido feroces crticas sobre la evaluacin de la capacidad mental, todas ellas con
un fundamento in re puesto que se basaban en una mala praxis. Teniendo en cuenta
estas crticas, hay que minimizar los riesgos y optimizar las ventajas mejorando el
mtodo de evaluacin.
Cuando se evala a un sujeto con RM hay que tener en cuenta que su
comportamiento y comprensin es la de un nio menor, por tanto la fase de
acostumbramiento a la situacin de evaluacin ha de ajustarse. Son los tutores o padres
del nio los que deben asumir la responsabilidad de la peticin de evaluacin y los
destinatarios de la misma.
Al comunicar los resultados se ha de explicitar cuidadosamente que lo que se evala
es una actividad que se lleva a cabo en un momento dado y en unas circunstancias las
que se limita el resultado obtenido en la evaluacin; si estas circunstancias cambian, el
resultado tambin puede ser diferente. El etiquetado se ha revelado como problemtico
para algunos sujetos pero en estos casos hay siempre una constante y es que la
comunicacin de resultados de la evaluacin no se ha llevado a cabo adecuadamente.
La evaluacin puede ser colectiva en sujetos adultos de nivel intelectual normal, si la
prueba escogida se ajusta a la poblacin a la que ha de ser aplicada. Pero cuando se
intuye algn tipo de problema, la evaluacin debe ser individual. Esto se extiende a
todos los nios menores de 12 aos.

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


El instrumento ha de ser cuidadosamente escogido. Tiene que ser una prueba
adaptada a la poblacin evaluada, con buenas caractersticas psicomtricas y ajustadas a
las del sujeto concreto. Ha de ser especialmente tenido en cuenta en la evaluacin de
personas forneas. En estos casos hay que evitar usar pruebas verbales y con carga
cultural. Esto se aplica tambin en el caso de nios con un lenguaje precario ya sea por
una alteracin evolutiva o por pertenencia a otra cultura lingstica
Tabla 1: Instrumentos Individuales para la Evaluacin de la Capacidad Intelectual 1
TEST DE INTELIGENCIA
Aplicacin y
Identificacin
Dimensiones
Formato
Escala Wechsler de Inteligencia
Informacin, Comprensin, Semejanzas,
de Nios
Aritmtica, Vocabulario, Memoria.
Individual. 6-16
aos.
Versiones: WISC (1958);
Cubos, Figuras Incompletas, Historias, Puzles,
Aplicacin 60.
WISC-IV (1991; Adaptacin
Cdigos.
espaola, 2001)
Escala de Inteligencia de
Individual. 2-7
Wechsler para Preescolar y
aos. Aplicacin
CI Verbal y Manipulativo.
Primaria, WPPSI-III (1999)
>60.
Informacin, Comprensin, Semejanzas,
Escala de Inteligencia de Adultos
Aritmtica, Vocabulario, Memoria, Cubos,
WAIS (1939; Adaptacin
Figuras incompletas, Historias, Puzles,
Individual. 16-90
espaola, 1996).
Cdigos.
aos.
Aplicacin 60.
Comprensin verbal, Razonamiento perceptivo,
WAIS-IV (Adaptado al espaol,
Memoria de trabajo, Velocidad de
2012)
procesamiento y Escala total.
Matrices Progresivas RAVEN
Individual. No
(1938; Adaptacin espaola,
verbal. Tiempo
Razonamiento deductivo.
1995)
variable

Estas pruebas permiten obtener datos contrastados puesto que sus caractersticas
estadsticas establecen su idoneidad para establecer adecuadamente el nivel de
maduracin o adaptacin del sujeto.
La evaluacin de la inteligencia fue un salto cualitativo en el reto de la evaluacin y
a pesar de los detractores sus ventajas (prevencin, planificacin y educacin) superan
sus convenientes. Se ha dicho que la etiquetacin que produce la evaluacin de la
inteligencia causa una estigmatizacin, pero la verdad es que no crea problemas, slo
los patentiza y permite su intervencin. Se ha comprobado que mediante la deteccin
precoz se puede conseguir hacer ganar hasta 20 puntos si la intervencin es inmediata y
adecuada. Las crticas han producido consecuencias muy positivas en la mejora del
proceso de evaluacin y comunicacin de resultados. El efecto Flynn (incremento del
CI en 3 puntos por dcada) es un buen ejemplo puesto que se han depurado y renovado
los tems, se han actualizado baremos, se ha buscado escoger tareas significativas que
pueden evitar sesgos culturales y evitar la artificialidad derivada del contexto.
Polticamente los regmenes totalitarios han estado en contra de la evaluacin de la
inteligencia. Stalin en 1935 y Hitler en 1939 prohibieron el uso de tests mentales. El
juez de los EE.UU. R.F. Peckham, a finales de los 70, en California, intent la misma
prohibicin por el perjuicio que, segn l, acarreaba a los negros.
La consecuencia inmediata de una evaluacin de CI es obtener informacin sobre las
personas. Quiere decir que cuantificamos su capacidad de solucionar problemas, y por
tanto, de desenvolverse autnomamente. Este dato tiene consecuencias educativas y
legales. Nios con CI bajos, tendrn una capacidad de aprendizaje inferior a los nios de
su edad, por tanto su educacin ha contar con ello para que sea eficaz. A su vez, los que
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


tienen un CI alto pueden tambin presentar desajustes con una pedagoga que no cuente
con este hecho.
2.2.2. Evaluacin categorial
Se logra usando los niveles de los distintos grados de retraso establecidos mediante
pruebas estadsticamente reconocidas como vlidas. En el DSM-IV-TR se conservan los
puntos de corte clsicos que tambin mantiene el borrador del DSM-V, con la novedad
de que el RM se ubica bajo el epgrafe de Trastornos Neurolgicos en lugar de
considerarlo separadamente como ocurre hasta ahora.
Los criterios bsicos para el diagnstico de RM son:
A. CI inferior a 70 determinado por la evaluacin individual de un experto.
B. Desadaptacin en las actividades de comunicacin, cuidado personal o vida
domstica.
Si un sujeto atiende a sus necesidades bsicas y lleva una vida sin necesidad de tutela
no puede ser considerado retrasado mental aunque su CI sea inferior a 70.
Si las puntuaciones CI las ordenamos en funcin de las deficiencias tenemos:

RM Leve (70 y 55-50): Puede ser perfectamente educado para llevar una
vida independiente con un grado de tutela mnimo. Puede tener una
formacin acadmica semejante a la que alcanza un nio de 12 aos.
RM Moderado (55-50 y 35-40): Puede ser entrenado en tareas cotidianas y
en la adquisicin de lenguaje para la comunicacin, pero no sera adecuado
someterles a una formacin acadmica porque no le sera til. Puede
desempear trabajos de poca demanda y con supervisin.
RM Grave (35-40 y 20-25): Puede ser entrenado en tareas elementales de
auto-cuidado. El lenguaje se establece a nivel elemental sobre los 6 aos.
Necesitan supervisin continuada.
RM Profundo (< 20-25): Necesita supervisin continua toda su vida. Solo
individuos muy trabajados logran adquirir algunas habilidades.

Tambin puede diagnosticarse RM no especificado (sin posibilidad de


determinacin). Suele darse cuando por falta de colaboracin del sujeto no ha sido
posible llevar a cabo una evaluacin, sin embargo, el comportamiento del sujeto indica
un RM.
Nios menores de 5 aos pueden sufrir variaciones importantes en su evolucin
intelectual, por tanto, evaluaciones por debajo de esta edad deben considerarse
inestables y ha de hacerse constar en el informe. A partir de esta edad la variacin va
siendo cada vez menos probable; sin embargo, hay que tener en cuenta que en la
pubertad, con los cambios corporales puede de nuevo producirse una modificacin del
CI; muchos nios con retrasos y bien trabajados incrementan a esta edad su CI, dato que
deba ser tenido en cuenta por los rehabilitadores y educadores.
Los nios deben ser evaluados en esas pocas crticas para que la estimacin de la
capacidad mental sea adecuada. Por ello se recomienda una evaluacin dinmica que
pueda detectar las variaciones y que haga ver a los adultos del entorno infantil la
posibilidad de un cambio. Tambin hay que tener en cuenta el error de medida que
puede alcanzar los 5 puntos y es especialmente importante en nios limtrofes.

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo

2.3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento en los Trastornos de la Inteligencia
Cuando se evala a un sujeto para determinar su CI, ah no ha acabado la tarea
puesto que se evala a un sujeto para determinar sus problemas pero tambin sus
fortalezas.
La evaluacin complementaria debe atender no solo al sujeto, sino a su contexto. Si
se trata de un nio es esencial evaluar la interaccin padres-hijo, su rendimiento escolar,
su interaccin social y su estado emocional. Segn el RM de que se trate los datos se
podrn obtener del sujeto o de adultos de referencia. En el caso del adulto, las reas a
evaluar son prcticamente las mismas, pero se aadir sus aptitudes para el trabajo y sus
expectativas sobre el sexo.
Tabla 2: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de Trastornos de
Inteligencia (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin)
Trastornos del Desarrollo Intelectual (Hiptesis de Conceptualizacin)
Hiptesis
Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Procesos de Atencin.
Test de Atencin D2.
Capacidad selectiva y de concentracin.
Test Autoevaluativo
Evaluacin de la inadaptacin personal, escolar,
Multifactorial de
social y familiar.
Adaptacin Infantil
TAMAI.
Ajuste emocional y
Evala habilidades funcionales diarias en:
Adaptacin.
Sistema para la
comunicacin, utilizacin de recursos, vida en el
Evaluacin de la
hogar o escuela, salud y seguridad, ocio,
Conducta Adaptativa autocuidado, autodireccin motora y empleo. Tres
ndices globales: Conceptual, Social y Prctico,
ABBAS-II
Conducta Adaptativa.
Adolescentes y Adultos. Evala conducta asertiva
en diferentes situaciones: Defensa de derechos,
Iniciativas con sexo opuesto, Expresin de
Escala de habilidades
Escala de Habilidades
opinin, Defenderse, Expresarse en situacin
sociales.
Sociales EHS.
social, Expresar enfado, Capacidad de elogiar,
Cortar una interaccin.
Hbitos de limpieza, sueo, comida, salidas con
Registros ad hoc.
amigos, actividades deportivas.
Apariencia fsica del sujeto, Arreglo personal,
Hbitos de
Observacin Directa.
Peinado, Vestido. Pueden ser usados en un
autocuidado/autonoma y
entrenamiento de mejora.
dependencia.
Evala nivel de ayudas que necesita el sujeto en:
Escala de Intensidad
Vida en el hogar y comunidad, Aprendizaje,
de Apoyos SIS.
Empleo, Salud y seguridad, Actividades sociales.
til para planificar la intervencin

3. Evaluacin de los Trastornos de la Comunicacin


El lenguaje se define como un sistema de smbolos utilizado para la comunicacin.
La comunicacin es una funcin fundamental en el ser humano y explica de forma clara
las diferencias con el mundo animal. Por ello el estudio del lenguaje ha ido una pieza
fundamental del anlisis de la conducta del hombre. As los problemas de comunicacin
han sido claves para el estudio de la conducta humana.

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo

3.1. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
Los problemas ms habituales son el retraso en la aparicin del lenguaje, es decir, la
instalacin normal o retrasada y los problemas fonolgicos que afectan al aparato
fonador. La mayor parte de las pruebas de evaluacin incluyen todos los aspectos, pero
algunas se centran especficamente en alguno de ellos.
3.1.1. Evaluacin de la instalacin del lenguaje
El estudio y la evaluacin del desarrollo del lenguaje y sus patologas han sido una
tarea interdisciplinar estudiada por la Psicopatologa, la Lingstica, la Psicologa
Evolutiva, la Psicologa comparada
Los signos que componen el lenguaje pueden tener distintas caractersticas: gestos
(gestual), sonidos significativos (oral) o smbolos (escrito). Todos, suponen actividades
de naturaleza fsica y fisiolgica, cognitiva, emocional y social.
Los problemas del lenguaje afectan al 3-23% de los nios y tienen consecuencias
duraderas, sobre todo en el rea del aprendizaje. Es esencial su deteccin precoz para
que pueda llevarse a cabo una intervencin lo ms inmediata posible. Esto evita a
consolidacin del problema y la acumulacin de retraso en la escolarizacin. Cuanto
antes se comience una rehabilitacin, ms probabilidades de xito existen por la
plasticidad del SN y la mayor potencia de aprendizaje. Para evaluar el lenguaje
adecuadamente hay que tener en cuenta todos sus componentes:

La base fsica: Se ocupa de la evaluacin neurolgica, auditiva, visual y el


componente mental de procesamiento de informacin de los procesos
implicados en la produccin del lenguaje. Si hay sospecha de fallo en la base
somtica, hay que remitir al sujeto al experto correspondiente. Se recomienda
antes de la evaluacin desde un punto de vista psicolgico, una evaluacin
neurolgica y del desarrollo intelectual puesto que estn ntimamente unidos
y el lenguaje no se instala o lo hace defectuosamente si hay fallos en esos
niveles previos. Hoy se utiliza la tecnologa de imgenes por resonancia
magntica (MRI) que ofrece datos muy precisos.
Los aspectos cognitivos: Se evalan para determinar si la funcin motora,
intelectual, simblica, conceptual y deductiva ha alcanzado los niveles de
maduracin propios de su edad. La mayor parte de los test de lenguaje se
centran en este punto.
La base social: Indaga los procesos de socializacin implicados en el
aprendizaje del lenguaje: apego, entorno lingstico, clase social es decir,
los procesos de imitacin y motivacin relacionados con el lenguaje. Su
adquisicin y manejo tiene una fuerte relacin con el lenguaje de los padres y
ello tiene repercusiones acadmicas y sociales.
La lingstica: Analiza las estructuras del lenguaje: forma (sintaxis,
morfologa y fonologa), contenido (simblico o semntico) y uso
(pragmtica o funcionalidad).

El nio debe ser la fuente principal de la que provengan los datos pues es el emisor y
el usuario del lenguaje. Hay una tendencia a tener en cuenta las fuentes paternas tanto
en nios con problemas de timidez como en nios a los que difcilmente el evaluador
logra tener acceso a la comunicacin. Los registros que realizan los padres son la

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


alternativa. En estos casos hay que validar la informacin paterna con grabaciones u
otras estrategias de observacin en ambientes naturales.
La evaluacin de un nio con graves problemas de lenguaje es muy difcil. En estos
casos se recomienda tener en cuenta la causa del problema y adecuar las estrategias de
evaluacin al mismo, especialmente al evaluar la fonologa, el lenguaje receptivo y el
expresivo.
3.1.1.1. Tcnicas e instrumentos de evaluacin
Hay varias estrategias para la evaluacin del lenguaje y se puede abordar por dos
mtodos: de manera descriptiva (observando la conducta lingstica del nio) y de
manera normativa (habitual cuando el lenguaje se ha instalado).
La observacin del lenguaje ha de hacerse de manera muy estructurada. Existen
estrategias utilizadas por todos los tcnicos de este campo. Forns (1989) hace una
categorizacin pormenorizada:

Discriminacin auditiva: Movimiento de cabeza (lenguaje comprensivo


gestual) que realiza el nio cuando el evaluador produce un ruido fuera del
campo visual de aquel.
Articulacin: Imitacin (expresivo verbal) cuando el evaluador dice una
palabra y el nio la repite.
Denominacin: El evaluador muestra una imagen y el nio dice el nombre
(expresivo verbal).
Mostracin: El evaluador presenta varios objetos y nombra uno para que el
nio lo seale (comprensivo gestual).
Categorizacin: El evaluador proporciona distintos trminos a incluir en
categoras distintas o categoras para buscar trminos (comprensivo verbal).
Discriminacin: El evaluador presenta varios objetos y sealando uno
pregunta qu es (expresivo verbal).
Ejecucin: El evaluador da una orden que el nio debe ejecutar
(comprensivo verbal).
Relacin: El evaluador presenta oral o visualmente un objeto y pide al nio
que diga el contrario (comprensivo verbal).
Completamiento: Se da una frase incompleta que el nio debe terminar
(comprensivo verbal).
Sentido de refranes: Se presentan refranes para que el nio busque su
sentido (comprensivo verbal).
Elicitacin: Se presenta una lmina con una escena dinmica y se pregunta al
nio qu est ocurriendo (expresivo verbal).
Narracin: Se pide al nio que cuente un cuento (expresivo verbal).
Necesidad: Se retira un objeto deseado para provocar su peticin (expresivo
gestual o verbal).

Recientemente estn apareciendo instrumentos que facilitan la evaluacin de la


estrategia dinmica de la narracin proponiendo apoyos respecto de la forma y el
contexto en donde se produce el lenguaje y que resultan tiles para agilizar el mtodo de
evaluacin.
Con estas estrategias podemos entender qu es lo que se evala y cmo se hace. Los
objetivos fundamentales de la evaluacin son:

La determinacin del desarrollo del lenguaje.


7

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo

Los estudios epidemiolgicos que cuantifican la incidencia y prevalencia de


los problemas.
La evaluacin y diagnstico de problemas especficos.

Si el lenguaje es no verbal, con frecuencia usan el mtodo de la observacin directa


de la conducta. Es la primera forma de comunicacin que posibilita la aparicin de otras
ms complejas y que est ntimamente unido a la comunicacin social. Ha de cuidarse
especialmente dnde se evala durante cunto tiempo y cmo se hace. Lo ms adecuado
es seguir las instrucciones de los instrumentos de evaluacin preverbal, donde se
exploran los requisitos previos para la instalacin correcta del lenguaje, como procesos
imitativos y desarrollo motor. Puesto que son considerados esenciales en la adquisicin
de las primeras etapas del lenguaje no verbal se centra fundamentalmente en la
observacin de la conducta motora que tienen en cuenta la kinestesia (movimientos
corporales, gestos y expresin facial), fundamental en los primeros meses de vida y que
tiene los siguientes componentes:

Signos de actividad comunicativa: Direccin de la mirada, mirar objetos


Discriminacin auditiva: Atender a fuentes sonoras.
Contacto ocular: Normalmente con la madre.
Movimientos anticipatorios: Pataleo ante el bibern.
Sealar objetos.
Gestos comunicativos: Echar los brazos, contacto fsico
Tacto o conducta de contacto: Caricias.
Proxmica: Distancia, espacio
Paralingstica: Entonacin, tono, timbre

3.1.2. Evaluacin del desarrollo del lenguaje


Todas las escalas de desarrollo general psicomotor tienen una escala dedicada al
desarrollo del lenguaje y sus elementos son muy parecidos: mueve las piernas, cabeza y
ojos en respuesta al ruido, emite distintos tonos, imita sonidos, emite repeticiones
silbicas como ma-ma
Estos tems pueden ser utilizados en nios de 0-18 meses, es decir, es lenguaje
preverbal y en ellos se puede detectar si se dan o no las bases de la constitucin del
lenguaje verbal y el nivel de desarrollo lingstico en nios de estas edades.
Entre los 12-18 meses aparecen las primeras palabras y su adquisicin sigue desde
entonces a un ritmo considerado.
Tabla 3: Promedio del Nmero de Palabras que un Nio Usa Funcionalmente
Edad
Media
12 meses
2-3
18 meses
10-20
24 meses
50-250
30 meses
300-600
36 meses
800-900

Desde los tres aos puede iniciarse la evaluacin del lenguaje propiamente dicho.
Las primeras escalas de desarrollo han sido elaboradas por grandes expertos
observando a sus propios hijos, y esto ha dado lugar a la aparicin de pruebas
estandarizadas.

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


3.1.3. Evaluacin dimensional de los problemas de lenguaje
3.1.3.1. Pruebas estandarizadas genricas de evaluacin del lenguaje
Las escalas de desarrollo estandarizadas estn unidas a nombres clsicos como
Catell, Wallon, Bayley o McCarthy. Todas incluyen subescalas de desarrollo del
lenguaje. La escala ITPA de McCarthy (1977) y la de Bayley estn editadas por TEA y
son muy utilizadas.
Por otro lado estn las escalas que evalan especficamente el lenguaje en todas sus
facetas. Hay que advertir que estas pruebas tienen grandes dificultades para su
adaptacin, por eso las normas sobre las mismas son mucho ms estrictas. Se hace
especial hincapi en las recomendaciones para que el adaptador conserve la misma
estructura fontica, sintctica y de frecuencia de uso de las palabras que constituyen los
tems.
Tabla 4: Pruebas Estandarizadas para la Evaluacin del Lenguaje General2
Aplicacin y
Identificacin
Dimensiones
Formato
Comprensin, Asociacin auditiva, Fluidez verbal,
Individual. 6Prueba Illinois de
Integracin auditiva, Memoria secuencial auditiva,
10 aos.
Habilidades Psicolingsticas
Comprensin visual, Asociacin visual, Expresin
Tiempo
ITPA (1968; Adaptacin
motora, Integracin visual, Memoria secuencial y
Variable
espaola 1986).
viso-motora.
Individual. 88-15 meses: Comprensin inicial del lenguaje, Frases,
30 meses. 60Maneras de hablar, Vocabulario, Comprensin,
90.
Inventario de Desarrollo
Fluidez, Primeros gestos comunicativos, juegos y
Palabras y
Comunicativo de MacArthur
rutinas; Acciones con objetos, Haciendo que son
gestos de 8-15
CDI (1993; Adaptacin
padres, Imitaciones, Juego simblico.
meses.
espaola 2012).
16-30 meses: Lista de vocabulario, Terminaciones de
Palabras y
las palabras, Formas de las palabras, Regularizaciones,
frases de 16-30
Longitud de frases, Complejidad de frases.
meses
Forma: Fonologa, Morfologa.
Prueba de Lenguaje Oral de
Individual. 3-6
Contenido: Lxico, Identificacin de colores,
Navarra PLON-R (1989)
aos. 15.
Relaciones espaciales, opuestos.
Uso: Expresin ante lminas, Expresin espontnea.

3.1.3.2. Pruebas estandarizadas especficas para la evaluacin del lenguaje


Con las pruebas genricas aparecen las zonas afectadas y las indemnes del lenguaje,
pero cuando se quiere afinar el diagnstico se evala especficamente el rea del
lenguaje donde se ha localizado el problema. En este tipo de pruebas se evala una sola
faceta lingstica y se aplica para precisar el problema y obtener datos ms precisos para
el diagnstico y la intervencin.
3.1.4. Evaluacin categorial de los problemas de lenguaje
A partir de la evaluacin observacional o dimensional se obtienen datos precisos que
permiten colocar al sujeto en alguna de las categoras de trastornos de la comunicacin
que proporciona el DSM que los divide en Problemas de lenguaje expresivo, Problemas
mixtos de lenguaje expresivo y receptivo, Problemas Fonolgicos y Tartamudeo.

Los criterios diagnsticos de Trastorno de lenguaje expresivo permiten


diagnosticarlo siempre que:

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


o Exista desajuste entre las puntuaciones obtenidas por un sujeto en
lenguaje gestual, comprensivo y expresivo, estando el ltimo por
debajo del resto y cuando las puntuaciones se obtienen mediante
pruebas objetivas y estandarizadas.
o Estas dificultades interfieren en su vida acadmica, laboral y social.
o No existen problemas mixtos de lenguaje ni Trastorno Generalizado
del Desarrollo (TGD).
o No procede si hay RM o dficit sensorial o motor o deprivacin
social.
Los criterios para el diagnstico del Trastorno mixto de lenguaje expresivo y
receptivo son:
o Las puntuaciones obtenidas por un instrumento normalizado
administrado individualmente tanto en lenguaje expresivo como
comprensivo estn por debajo de la capacidad no verbal.
o Estas dificultades interfieren en su vida acadmica, laboral y social.
o No se dan los criterios de TGD.
o Si existe RM, dficit del lenguaje motor, sensorial o deprivacin
sensorial, los problemas de lenguaje son superiores a los de esta
perturbacin.
Cuando se dan alteraciones fsicas el diagnstico pasa al Eje III que recoge
las alteraciones por motivos mdicos.
Criterios para Trastornos fonolgicos:
o Fracaso en el uso de los sonidos esperables en su edad, errores de
articulacin, sustitucin, presentacin, utilizacin y organizacin de
sonidos.
o Estas dificultades interfieren en su vida acadmica, laboral y social.
o Si existe RM, dficit del lenguaje motor, sensorial o deprivacin
sensorial, los problemas de lenguaje son superiores a los de esta
perturbacin.
Cuando se dan alteraciones fsicas el diagnstico pasa al Eje III que recoge
las alteraciones por motivos mdicos.
Criterios para el Tartamudeo:
o Alteracin de la fluidez, temporalidad de emisin de sonidos y slabas
donde ocurren los siguientes fenmenos:
Repeticin de sonidos o slabas.
Prolongaciones de sonidos.
Interjecciones.
Palabras fragmentadas.
Bloqueos.
Circunloquios.
Palabras producidas por un exceso de tensin fsica.
Repeticin de palabras monosilbicas.
o Estas dificultades interfieren en su vida acadmica, laboral y social.
o Si existe dficit del lenguaje motor, sensorial o deprivacin sensorial,
los problemas de lenguaje son superiores a los de esta perturbacin.
Cuando se dan alteraciones fsicas el diagnstico pasa al Eje III que recoge
las alteraciones por motivos mdicos.
En el caso de los trastornos del lenguaje la evaluacin dimensional procede
necesariamente a la categorial porque as lo exigen los criterios.

10

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo

3.2. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
Si un nio de 7 aos presenta problemas de lenguaje lo primero sera consolidar la
eleccin diagnstica desechando diagnsticos alternativos:

Descartar que no se trata de un RM, aplicando una prueba de inteligencia ya


que la comorbilidad es muy alta.
Descartar que no se trata de un TDG. Bastara una observacin de la
conducta: si tiene una comunicacin gestual, social y afectiva habra que
desestimar esta posibilidad, si no lo tiene habra que aplicar un instrumento
especfico de autismo.
Sealar las zonas lingsticas afectados. Si se da un RM o un TGD habra que
analizar los problemas especficos de lenguaje para poder aportar datos para
la planificacin de la intervencin contando con su edad mental.

La aplicacin adecuada sera:

Aplicacin de un test genrico de lenguaje.


Anlisis de zonas afectadas y comprobacin de problemas de recuperacin.
Eleccin de test especfico que ample la informacin sobre reas afectadas.
Test de articulacin.
Observacin de momentos comunicativos de uso del lenguaje anotando el
canal al que recurre habitualmente, en qu ocasiones y con quin se comunica
con ms xito.

Con la informacin recogida se dibuja el cuadro de carencias y las habilidades bien


conservadas y las personas que permitan un plan de actuacin pertinente.

4. Evaluacin de los Trastornos del Espectro Autista


El autismo fue diagnosticado por primera vez por L. Kanner (1943) a partir de once
casos que durante 8 aos llegaron a su clnica llevados por padres descontentos con el
diagnstico previo. Todos los padres eran de alto nivel intelectual y relacionados directa
o indirectamente con la medicina y por ello no estaban conformes con el diagnstico de
RM o esquizofrenia que le haban dado a sus hijos. Kanner fue el psiquiatra infantil ms
prestigioso de su poca y, con el tiempo y la acumulacin de casos, acert en el
diagnstico pero err en la etiologa. Sostena que los pares eran fros, meticulosos,
distantes y no aceptaban las limitaciones de sus hijos, y por tanto, eran la causa del
hermetismo del nio. De hecho y muy por el contrario, esas caracterstica haba
motivado que los padres se implicaran en el registro de las conductas de sus hijos y la
acumulacin de datos en la consulta de Kanner fueron los que permitieron emitir un
diagnostico distinto al de RM. El psicoanlisis contribuy a consolidar la tesis de la
culpabilidad paterna, aunque, admitieron el papel de la neurologa como posible causa
del trastorno.
Segn los forjadores del concepto de autismo, la soledad y la monotona son sus
caractersticas ms relevantes, adems de alteraciones del lenguaje y la aparicin de los
sntomas en los primeros 36 meses.
Como la mayor parte de los autistas, lo son desde su nacimiento, sus disfunciones
afectan sus capacidades desde la raz. Casi todas se encuentran alteradas pero pueden

11

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


presentar zonas no afectadas, lo que se ha denominados islas de competencia, porque
vuelcan toda su atencin e inters en esa funcin.
Las caractersticas ms habituales son el fracaso crnico en el desarrollo social y
ausencia de interrelaciones acordes con su nivel de edad, falta de espontaneidad y
responsividad emocional o social, retraso o ausencia de lenguaje comunicativo,
dificultades para iniciar o seguir una conversacin, lengua singular, alteraciones
motoras, repeticiones de acciones no funcionales, persistente fijacin de la atencin en
objetos o partes de ellos, funcionamiento cognitivo alterado, resistencia a cambios y
reacciones catastrficas ante ellos, constriccin emocional o afecto bloqueado,
conductas autolesivas e hipersensibilidad auditiva.
Los factores de riesgo asociados son especialmente de carcter biolgico que pueden
ser producidas por enfermedades infecciosas de la madre en periodo de embarazo o
alteraciones bioqumicas producidas por algn patgeno. Estas anomalas pueden ser en
el sistema reticular y alteraciones estructurales en el cerebelo y el tronco cerebral pero
ninguno ha resultado determinante ni un elemento constante en todos los casos. Las
consecuencias de estas alteraciones son conductuales y fsicas como alteraciones en los
dactilogrifos, hipersensibilidad acstica o movimientos estereotipados. En la teora
gentica, los gemelos idnticos presentan autismo ambos en el 60% y en el 92% si se
trata de un trastorno del espectro autista y slo un 2% y un 10% respectivamente en
hermanos o mellizos. Se teoriza que los genes PCDH10 y PCDH19 actan sobre
algunas estructuras cerebrales. La universidad de San Diego sostuvo en los 90 que los
autistas careca de neuronas espejo (en el giro frontal inferior de la corteza promotora
que afectan a circuitos que explicara la carencia de facultades sociales y afectaran a la
capacidad emptica y a la posibilidad de desarrollar una teora de la mente. Tambin se
han hallado alteraciones en el cerebelo y tronco cerebral que dificultan la capacidad de
percibir al otro, la amgdala, hipocampo y cuerpos mamilares e incluso en el mayor
tamao cerebral global. Sin embargo no existe unanimidad sobre estas causas.
Respecto a las causas fsicas ambientales podran ser la intoxicacin por mercurio o
metales txicos puesto que los sntomas son similares a las alteraciones fsicas por
intoxicacin. Hay datos sobre distintas alergias a productos qumicos que pueden
hallarse en vacunas y comestibles.
La prevalencia del autismo es del 2-5 por 10.000. El sexo masculino tiene mayor que
el femenino en razn de 4/1, excepto el sndrome de Rett que slo se detecta en nias.
Se cree que las tasas estn creciendo, pero se achaca a la mayor atencin y precisin
diagnstica. La mayor prevalencia en el sexo masculino se ha asociado con que los
problemas funcionales y estructurales del desarrollo neural afectan ms a reas
relacionadas con atencin y procesamiento de informacin. La duracin del trastorno es
de por vida, los tratamientos precoces han mejorado los niveles de ejecucin de los
nios pero no es una solucin radical.
El autista debe ser evaluado por un experto, puesto que su atencin dispersa, su falta
de inters y su incapacidad para la comunicacin le convierten en un sujeto altamente
inmanejable para la persona que no haya sido entrenada previamente. Antiguamente se
deca que los autistas no podan ser evaluados por su falta de respuesta y su dificultad
de comunicacin, pero ha sido puesto de manifiesto que estas dificultades desaparecen
con dos precauciones: Recurrir a un evaluador experto y evaluar, adems de por
observacin, mediante Baby Test ya que los tems hacen posible la respuesta.
La evaluacin ha de ser multidisciplinar y se deben escoger tantos mtodos y fuentes
de evaluacin como hagan falta para garantizar la toma de datos.
Adems de una evaluacin genrica para consolidar el diagnstico principal, un nio
con autismo debe ser evaluado especfica y cuidadosamente en otros campos: estado
12

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


neurolgico, capacidad intelectual, lenguaje, habilidades de auto-cuidado y sociales.
Aproximadamente el 75% de los autistas tienen asociados un RM, lo que dificulta la
evaluacin.

4.1. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
4.1.1. Evaluacin categorial
Hasta el DSM-III el autismo se inclua entre las formas de esquizofrenias, desde
entonces se incluyen en los TGD. Kanner en Amrica y Rutter en Europa fueron
pioneros en el diagnstico y protagonistas en elaborar los criterios que se usan todava
hoy. Ms adelante se descubrieron diferentes tipos de autismo como de Asperger (1944)
o de Rett. El de Asperger no se incluir en el DSM-V ya que se tiende a unificar todos
los TGD en un trmino global: Trastornos del Espectro Autista. El vigente DSM-IV-TR
distingo entre Autismo, Trastorno de Rett, Desintegrativo, de Asperger y Otros
(generalizados no especificados). Todos se caracterizan por una grave perturbacin de
los nios que los padecen afectando a la prcticamente la totalidad de sus conductas y
desde muy precozmente.
A.

B.
C.
A.

B.

A.

Tabla 5: Criterios Diagnsticos de los Trastornos del Espectro Autista


Autismo
Seis criterios, al menos dos de la seccin 1, y uno de las secciones 2 y 3:
1. Alteraciones de la actividad social:
a) Alteracin del lenguaje no verbal.
b) No relacin con compaeros.
c) Falta de regocijo e inters.
d) Falta de emocin recproca.
2. Alteracin en la comunicacin:
a) Retraso o ausencia de lenguaje.
b) Lenguaje no interactivo.
c) Lenguaje repetitivo y estereotipado.
d) Ausencia de juego social imitativo.
3. Conductas estereotipadas:
a) Conductas repetitivas focalizadas en determinados objetos.
b) Adhesin a conductas rgidas y no funcionales.
c) Manierismos motores.
d) Preocupacin persistente sobre partes de objetos.
Retraso o anormal funcionamiento antes de los 3 aos en: Interaccin social, comunicacin y
juego simblico.
Esta alteracin no se explica mejor por un sndrome de Rett o un trastorno desintegrativo.
Rett
Alteracin en todos los que siguen:
1. Desarrollo pre y perinatal normal.
2. Desarrollo motor normal los cinco primeros meses.
3. Circunferencia del crneo normal al nacimiento.
Comienzo, despus de un perodo normal de los siguientes trastornos:
1. Desaceleracin del crecimiento craneal desde los 5 a 48 meses.
2. Prdida de habilidades manuales adquiridas a partir de los 5 a 30 meses y desarrollo de
estereotipias.
3. Ausencia de interaccin social en la primera etapa.
4. Aparicin de movimientos corporales y andares torpes.
5. Graves problemas de lenguaje tanto expresivo como receptivo.
Asperger
Alteracin de la interaccin social al menos en dos:
1. Lenguaje.
2. Interaccin con compaeros.

13

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo

B.

C.
D.
E.
F.
A.
B.

C.

3. Intereses y disfrute.
4. Ausencia de reciprocidad emocional.
Patrones de conducta estereotipada y repetitiva, intereses y actividades en al menos un rea:
1. Focalizacin excesiva en patrones de inters.
2. Rituales o rutinas inflexibles.
3. Estereotipias, manierismos.
4. Preocupacin persistente por partes de objetos.
Perturbaciones en el funcionamiento social, ocupacional.
Sin significativo retraso en el lenguaje.
Sin significativa alteracin en el desarrollo cognitivo.
Los criterios no estn mejor representados por esquizofrenia o TGD.
Desintegrativo
Desarrollo normal los primeros 2 aos.
Prdida de las previas adquisiciones antes de los 10 aos en al menos dos:
1. Lenguaje comprensivo y expresivo.
2. Habilidades sociales.
3. Control de esfnteres.
4. Juego.
5. Habilidades motoras.
No se explica mejor por esquizofrenia o TGD.

Hay una entrevista adaptada en 2004 a poblacin espaola que permite la aplicacin
de los criterios diagnsticos del DSM y que ha sido elaborada por el grupo de Rutter: la
Entrevista para el Diagnstico del Autismo ADI-R. Entrevista estructurada en 93
cuestiones para el diagnstico de los trastornos del espectro autista en general. Pensada
para usarse entre 4-5 aos. Se compone de 92 tems que cubre los criterios del DSM-IV
y del CIE-10. Tiene tres campos de evaluacin: Lenguaje, Interaccin social y Conducta
estereotipada. Su aplicacin necesita mucha preparacin del evaluador y no es posible
usarla por debajo de una edad mental de 2 aos, lo que indica que ha de hacerse una
evaluacin previa del CI. Como dura entre una y tres horas, se permite realizarla en
varias sesiones para evitar el cansancio.
4.1.2. Evaluacin Dimensional
Este tipo de evaluacin permite la cuantificacin del trastorno y las caractersticas
psicomtricas de los instrumentos son ms slidas.
Hay instrumentos de cribado rpido que permiten una deteccin que luego necesitan
una confirmacin diagnstica; entre ellos est el Listado Modificado de Autismo para
los ms Pequeos con una adaptacin espaola de Canal Bediaet et al.
Los instrumentos con los que contamos para el diagnstico provienen del mismo
equipo de investigacin de Rutter y cubre tres modalidades de evaluacin: Entrevista,
Observacin de conducta y Heteroinforme.

Escala de Observacin para el Diagnstico del Autismo ADOS. Es un


protocolo cerrado de observacin donde se constatan las conductas del nio
propuestas por el evaluador que pueden referirse a manipulacin de objetos,
interaccin con personas, lenguaje gestual y verbal. Tiene cuatro mdulos
distintos para diferentes niveles de edad. Slo puede aplicarse si el nio
alcanza los dos aos de edad mental. Las puntuaciones estn estandarizadas,
lo que permite obtener puntos de corte para el diagnstico.
Cuestionario de Comunicacin Social SCQ.

14

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


4.1.3. Diagnstico diferencial
Los trastornos del espectro autista guardan una cierta similitud, por ello hay que
determinar con qu tipos de diagnstico pueden ser confundidos: Problemas
generalizados del desarrollo, Trastorno de Asperger, de Rett, Desintegrativo y RM.
As como en el pasado casi todos los autistas eran diagnosticados como retrasados
mentales, actualmente esta confusin slo se da entre profesionales poco competentes.
Hay diferencias fundamentalmente en la edad de aparicin, sexo y grado de alteracin
del lenguaje, sin embargo, la actuacin teraputica tiene muchas semejanzas.
Autismo
Hasta 3
aos.
+Varones.
-

Tabla 6: Criterios Diferenciadores entre Trastornos del Espectro Autista


Asperger
Rett
Desintegrativo
Ms tarde que autismo.

Desde 5 meses.

De 2 a 10 aos.

+Varones.
No hay alteraciones de lenguaje
ni cognitivas.
Conductas repetitivas y
estereotipadas

Slo nias.

+Varones.
Deficiente control de
esfnteres.

Importante trastorno del


lenguaje.

4.2. Evaluacin para la Conceptualizacin


Planificacin del Tratamiento

Involucin.

del

Caso

la

Hay que subrayar la dificultad de evaluacin del nio autista, dada la dificultad de
colaboracin. No se debe iniciar la evaluacin sin haber tenido antes un entrenamiento
serio para ello y experiencia como ayudante de un experto.
Cuando se tiene a un nio con sntomas de alguno de los TGD, lo mejor es comenzar
pasando un instrumento de despistaje para padres. Es lo ms rpido y permite tener una
serie de datos que pueden orientar a la idoneidad o no de seguir en la hiptesis de
partida. Podra usarse el Cuestionario de Comunicacin Social. Una vez corroborada la
hiptesis se debe pasar una entrevista individualizada aplicable directamente al nio,
podra ser la Entrevista para el Diagnstico del Autismo. A partir de ah, se comprobar
que criterios se cumplen y en qu tipo de trastorno del desarrollo nos encontramos.
En algunos casos quedarn dudas sobre algunos de los criterios. Es adecuado generar
esquemas de observacin ad hoc que permitan precisiones sobre la conducta concreta.
Este sistema debe usarse siempre que el nio est por debajo de la edad mental de dos
aos.
Como el diagnstico de autismo es difcil e implica una gravedad se debe recurrir al
mayor nmero de fuentes posibles para confirmas los datos de evaluacin.

5. Trastorno de Atencin/Trastorno de Hiperactividad


Por sus consecuencias sociales y acadmicas, el trastorno de atencin con
hiperactividad (TDAH) ha sido profundamente estudiado. No hay duda de que este
trastorno tiene una base biolgica que altera el procesamiento de la informacin y la
capacidad de inhibicin de conductas emocionales e impulsivas.
Durante mucho tiempo se habl de disfuncin cerebral mnima para denominar al
tipo de conductas que se presuma podan deberse a un trastorno cerebral sin una
localizacin detectable. Hoy, se ha advertido una hipoactivacin de las zonas cerebrales
prefrontales, lo que ha dado lugar a la posibilidad de su tratamiento farmacolgico
mediante activadores. A pesar de la mejora y descenso de la hiperactividad, este
tratamiento tiene sus detractores por sus efectos secundarios. Por ello se desaconseja su
uso antes de los 4 aos.
15

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


Se han barajado factores de riesgo sociales, puesto que la hiperactividad se da con
ms frecuencia en clases sociales deprimidas, pero es innegable que all se acumulan
mayores factores de riesgo respecto al embarazo, alimentacin y parto que, a su vez,
pueden incrementar la aparicin de alteracin biolgicas que producen la aparicin de
estas disfunciones.
La prevalencia oscila segn la APA entre un 3 a un 5% en edad escolar, pero no hay
unanimidad, hay investigadores que han encontrado hasta un 20% y los diagnosticados
se incrementan cada ao. Se piensa que el TDAH puede estar ocasionad por:

Por elementos artefactuales, puesto que se usan distintos instrumentos y


criterios. Unos expertos han optado por considerar un diagnstico de
hiperactividad slo cuando se da en todos los contextos y otros lo hacen
cuando aparece asociada solo a algunos.
Por aspectos sociales. Se aducen a dos razones:
o Desde 1990 el APA ha considerado la hiperactividad un riesgo para el
desarrollo de problemas de aprendizaje, por tanto los nios que la
padecen tienen derecho a una educacin especial, lo que ha alterado la
motivacin para el diagnstico.
o El tratamiento farmacolgico ha disparado la presin de los
laboratorios hacia la prospeccin de nuevos casos.

A ello, hay que sumar la permisividad en la educacin de los nios que produce un
incremento de las conductas impulsivas y agresivas que se confunden con la
hiperactividad. Un dato que corrobora esta hiptesis es que el incremento del
diagnstico de hiperactividad se produce principalmente en la adolescencia, justo
cuando se incrementan las conductas de oposicin y, los sntomas de hiperactividad son
patentes en la primera infancia.
Los sujetos que presentan este trastorno tienen asociados problemas de atencin,
agitacin motora e impulsividad. A lo largo de los aos, y desde un punto de vista
diagnstico, se ha hecho hincapi en varias cosas. En los DSM se ha ido cambiando su
rotulacin en funcin de ello. El DSM-IV-TR incluye una sola categora diagnstica:
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH, ADHD en ingls).
Los pasos para una adecuada evaluacin del TDAH es cubrir todas las reas en
donde se pueden hallar elementos confirmatorios para emitir un diagnstico preciso del
nio desde distintos campos: evaluacin mdica y neurolgica, evaluacin de funciones
cognoscitivas, evaluacin de la actividad acadmica y tambin con distintas tcnicas y
fuentes: entrevista a padres o adultos de referencia, aplicacin de cuestionarios y
observaciones especficas.
Como los nios con TDAH tienen problemas escolares, hay que determinar su CI
para saber de donde provienen las dificultades y hacer tambin una valoracin de su
trabajo escolar para puntualizar sus dificultades y construir un informe til para la
intervencin.
La evaluacin neurolgica se lleva a cabo para corroborar distintos signos que se han
relacionado con el TDAH. Se recomienda el EEG para descartar epilepsia y constatar el
ritmo lento frontotemporal. En ocasiones se aplica un TAC para descartar alteraciones
estructurales. Las tomografas suelen constatar un metabolismo frontal de la glucosa
reducido, adems de un ncleo caudado izquierdo, cuerpo calloso y vermis cerebelar
disminuidos. Pero la presencia de estos signos que corroboran el diagnstico no aade
ninguna diferencia al psicolgico que lleva a cabo desde el punto de vista categorial o
dimensional.
16

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo

5.1. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
Ante un caso en que en la entrevista de contacto hipotetizamos que puede tratarse de
un TDAH, es decir, aparecen conductas de actividad constante o desobediencia,
tendremos que considerar la posibilidad de que la conducta que tenemos delante no
tenga su causa en un trastorno de tipo orgnico. Por tanto, se ha de remitir al sujeto a
una revisin mdica que descarte causas tales como lesin cerebral. Una vez descartada
la causa mdica nos centraremos en un barrido de otras causas posibles como una
conducta propiciada por una mala educacin. El mejor criterio de discernimiento es
analizar la conducta en casa y la escuela, cuando el maestro no tiene informacin
suficiente para afrontar este tipo de conducta, pero no suele comportarse as en los
entornos que le interesan, como puede ser el deporte, mientras que el hiperactivo
mantiene su conducta en todos los entornos aun en aquellos que le interesan.
Cuando se ha desechado las hiptesis precedentes se puede entrar en la evaluacin
psicolgica. Es posible cotejar las conductas que presenta el sujeto con los criterios
diagnsticos y una vez consolidada la hiptesis diagnstica procederemos con la
evaluacin dimensional que nos permitir cuantificar la dimensin del problema.
Partiremos de una prueba genrica que nos permita confirmar que se trata de una
hiperactividad y que no hay ningn otro trastorno y continuaremos con las pruebas
especficas que nos darn las conductas concretas presentes en el sujeto. Si esto no fuese
suficiente se construir tablas de registro ad hoc que nos permitan analizar
pormenorizadamente en qu contextos y circunstancias se dan las conductas y las
estrategias que usan las personas prximas para su control y los niveles de xito.
5.1.1. Evaluacin categorial
Atendiendo a los criterios diagnsticos tiene las siguientes seas de identidad:
A) Es un patrn de conducta persistente ms intenso y frecuente que el que se da en
nios de su grupo de edad.
1. Se han de dar 6 o ms sntomas:
Inatencin
a) Falla a menudo en prestar atencin a detalles o comete errores en el
trabajo escolar u otro tipo de tareas.
b) Tiene dificultades en sostener la atencin en las tareas y actividades
ldicas.
c) Parece no or cuando se le est hablando directamente.
d) No sigue instrucciones y fracasa en terminar sus tareas escolares, de
casa o responsabilidades en el trabajo (no por oposicionismo o falta de
atencin).
e) Tiene dificultades para organizar sus tareas y actividades.
f) No le gusta o evita implicarse en tareas que necesitan esfuerzo mental.
g) Pierde cosas necesarias para el desempeo de tareas o actividades.
h) Se distrae con estmulos externos.
i) Se olvida de sus actividades diarias.
2. Seis o ms de los siguientes sntomas:
Hiperactividad
a) Muestra inquietud con manos, pies y movindose en la silla.
b) A menudo se levanta de la silla en clase o en lugares que hay que estar
sentado.
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Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo

B)
C)
D)
E)

c) Corretea, se encarama, trepa en ocasiones inapropiadas (en


adolescentes se muestra como sentimiento de inquietud).
d) Le cuesta implicarse en juegos tranquilos.
e) No para y acta como si tuviese un motor.
f) Habla demasiado.
Impulsividad
a) Interrumpe o contesta antes de que la pregunta sea formulada.
b) No puede esperar su turno.
c) Interrumpe o se entromete.
Algunos sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad aparecen antes de
los siete aos, aunque se haya tardado en dar el diagnstico.
Los sntomas de perturbacin tienen que darse al menos en do de tres contextos:
casa, escuela y trabajo.
Debe haber una clara evidencia clnica de interferencia en la vida acadmica,
personal u ocupacional.
No se deben dar los criterios de otros desrdenes tales como esquizofrenia,
psicoticismo, trastornos del desarrollo, afectivos, ansiedad, disociativos o de
personalidad.

A partir de estos criterios pueden emitirse tres tipos de diagnsticos:


A) Inatencin, si cumple el criterio 1).
B) Hiperactividad, si cumple el criterio 2).
C) Mixto, si no cumple por completo ninguno de los dos criterios pero suma seis de
los sntomas.
Es importante constatar esta tipologa para orientar una intervencin ajustada al
problema.
5.1.1.1. Instrumentos categoriales
La entrevista es el medio de evaluacin en este campo, son aplicadas a padres por la
dificultad de estos nios de fijar la atencin y recordar las cosas que se preguntan en
ella. Las preguntas se centran en las dificultades que presenta el nio, la situacin en las
que se producen y en la relacin padres-hijo.
La entrevista ms conocida y utilizada es la de Hiperactividad (Barkley, 1981) y
Cuestionario de Situaciones de Casa y Escuela (Barkley y Edelbrock, 1987). En ellas se
pregunta qu tipo de conductas, dnde se producen, la intensidad y frecuencia de las
mismas y sobre cmo reacciona el adulto ante la situacin.
5.1.2. Evaluacin dimensional
Este tipo de evaluacin es la ms frecuente, sobre todo para el despistaje de nios
con este tipo de problema.
Es posible utilizar escalas genricas como el CBCL de Achenbach, pero lo ms
conveniente es la utilizacin de cuestionarios especficos. Una de las primeras y de
mayor prestigio es la Conners Teacher Rating Scale (1969) y escala de Conners Parents
Rating Scale (1978) y la Werry-Weiss-Peters Activity Rating Scale (1968). Es muy
frecuente que los evaluadores opten por la observacin directa, usando como gua las
escalas.

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Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo


Tabla 7: Principales Escalas para la Evaluacin de la Hiperactividad con Dficit de Atencin 3
Hiperactividad
Evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad EDAH (2010). Para 6-12 aos.
Escala de Conners (IOWA, 1969, 1973, 1998). Versin abreviada (1997). Padres y profesores.
Atencin

5.1.3. Discriminacin diagnstica


La comorbilidad del TDAH es muy alta, por tanto, hay que poner especial cuidado
en hacer un buen diagnstico y no confundirse con trastornos infantiles afines:
trastornos de conducta (TC) y trastorno de oposicin desafiante (TCD).
Tabla 8: Evaluacin Discriminante entre Trastornos Afines al TDAH
TDAH
Trastorno de Conducta Trastorno de Oposicin Desafiante
Inatencin
Agresin
Rabietas
Actividad Motora
Destruccin
Discusin
Impulsividad
Robos
Desobediencia
Molestia Deliberada
Violacin de Leyes
Protestas
Iracundo, Resentido, Vengativo
Antes de los 7 aos
10 aos
6 aos

La comorbilidad entre la hiperactividad y los problemas de conducta y de


aprendizaje es muy alta y en estos casos se suele dar tambin un alto nivel de agresin.
Existen guas tiles que ayudan a un diagnstico diferenciado. El TDAH que conlleva
habitualmente bases orgnicas, hace que sus sntomas sean ms precoces que los del
TCD y TC. Para distinguirlos, el TCD tiene un carcter ms emocional, mientras que el
TC se acompaa de problemas con la autoridad y las leyes., mientras que la
hiperactividad puede no presentar ninguna de estas caractersticas. Slo puede hacerse
diagnstico de hiperactividad si el nio presenta los sntomas antes de los 7 aos y si lo
hace en cualquier situacin. A pesar que la base neurolgica de estos trastornos se
consolida cada vez ms, se reafirma la recomendacin de no perder de vista la
intervencin conductual. A pesar de las coincidencias, se ha consensuado mantenerlos
como desrdenes separados puesto que se aprecian importantes diferencias.

5.2. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
Comenzamos por comprobar qu criterios diagnsticos tiene el sujeto. Con los datos
aportados por la entrevista y las escalas se construye el plan de tratamiento diferencial.
Se debe proporcionar un cuadro de registro pormenorizado para que los padres y el
terapeuta puedan seguir los avances y donde se produce algn retroceso.
En la escuela se tomar contacto con el profesor y el psiclogo para generar una
adaptacin de las tareas que sern divididas en porciones breves con perodos de
actividad intermedios.
Con el nio se trabajar incrementando su capacidad de control emocional, alargando
sus periodos de atencin y generando un sistema de autoinstrucciones para gua de
situaciones complicadas. Tambin es adecuado incrementar con refuerzos sus tiempos
de inmovilidad.

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

19

Tema 2: Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo

6. Propuesta de un Protocolo Bsico de Evaluacin de los Trastornos


del Neurodesarrollo
Tabla 9: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos del Neurodesarrollo
Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
RM: Escalas de Wechsler en sus versiones segn el nivel de edad, Test RAVEN, si no hay
lenguaje o se trata de un persona sin dominio del lenguaje por pertenecer a otra cultura.
Trastornos de la comunicacin: ITPA, MACCARTHUR CDI o PLON.
Trastornos Autistas: ADOS.
Trastorno de Hiperactividad: EDAH, IOWA de Conners.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Comprobar con los criterios categoriales que realmente se trata del diagnstico adelantado en la primera
entrevista y comprobar mediante la evaluacin dimensional la magnitud del problema utilizando los
instrumentos que mejor se adapten al sujeto respecto de la edad y dominio del lenguaje usando
preferentemente los instrumentos recomendados. Evaluar las variables asociadas al problema que sern
objeto de intervencin.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Analizar los datos de la evaluacin y hacer las recomendaciones pertinentes teniendo en cuenta
los datos positivos y negativos.
Para la evaluacin del progreso del tratamiento es preferible la eleccin de un instrumento de
autoinforme de rpida aplicacin que pueda agilizar la toma de datos en los distintos perodos de
la intervencin. Con excepcin de la evaluacin de la inteligencia que ha de hacerse un control
durante un perodo ms largo y con el instrumento con el que se evalu en un principio.
La mayor parte de los seguimientos de lenguaje se realizan comparando los registros de palabras,
fonemas y frases que el nio realiza antes y durante la intervencin. Lo mismo suelen hacer los
evaluadores de conductas en el TGD. Lo que se intenta no es el diagnstico sino el progreso
durante la intervencin.

20

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

TEMA 3: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE IMPULSOS Y
TRASTORNO DE LA CONDUCTA
1. Introduccin
La impulsividad es un rasgo constitutivo de los sujetos que forma parte del
temperamento; es objetivable a partir del primer ao de vida y puede mantenerse
durante todo el ciclo vital. Un elevado grado de impulsividad sin las habilidades
autorregulatorias necesarias para su control puede desencadenar en un importante
desajuste psicolgico. El Trastorno de Control de Impulsos refleja la incapacidad
autorregulatoria para resistir un impulso, la demora de una gratificacin o la tentacin
de realizar un acto, que es perjudicial para la persona y su entorno. El inicio o
desencadenante en el individuo es una sensacin de tensin o activacin interior previas
a la emisin del acto. Tras su realizacin, la persona experimenta una sensacin de
placer, gratificacin o liberacin que resulta reforzante y que consecuentemente genera
un refuerzo de la conducta impulsiva y sus efectos. Tras la emisin de la conducta
disruptiva, en muchas ocasiones, no aparece ningn sentimiento de arrepentimiento.
Los problemas de conducta acompaan de manera normativa el crecimiento de los
nios, lo que podra entenderse como una forma de adaptarse a las normas sociales de
cada entorno. Cuando este proceso de adaptacin e interiorizacin de normas no se
produce de manera adecuada pueden emerger alteraciones o trastornos relacionados con
la conducta desafiante, negativista o violenta. En poblacin infantojuvenil, es la causa
ms importante de conflictos en casa y el colegio. Los problemas de conducta en los
jvenes son uno de los motivos ms habituales de consulta de padres y adolescentes a
los profesionales de la salud mental.

1.1. Descripcin de los Principales Trastornos segn el DSM-IV-TR y


DSM-V
La edicin provisional del DSM-V introduce cambios en la clasificacin de los
trastornos derivados de los problemas de conducta y de la impulsividad al ofrecer una
categora nueva: Trastornos disruptivos, de control de impulsos y los trastornos de
conducta. Esta nueva categora recoge los diagnsticos de la versin vigente, DSM-IVTR en sus captulos correspondiente a los Trastornos con inicio en la infancia, la niez o
la adolescencia, Trastornos del control de impulsos no clasificado en otra parte, y la
seccin de los trastornos depresivos en la que se incluye el Trastorno de conducta por
desregularizacin del estado de nimo. Estos cambios pueden estar sujetos a
modificacin en versin definitiva del DSM-V.
Tabla 1: Descripcin de los Principales Trastornos Disruptivos y de Control de Impulsos segn
Criterios DSM-IV-TR y DSM-V
DSM-IV-TR (APA,2000)
Trastornos de Inicio en la Infancia, la Niez o la Adolescencia
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador (TDAH).
Trastorno Disocial (TD). Agresin a personas y animales, destruccin de la propiedad,

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

fraudulencia o robo, violaciones graves de la norma antes de los 18 aos.


Trastorno negativista desafiante (TND). Persona negativista, desobediente y con conductas
hostiles.
Trastorno de comportamiento perturbador no especificado (TCPN). Comportamiento negativista
desafiante que no cumple criterios de trastorno disocial ni negativista desafiante.
Trastornos del Control de los Impulsos no Clasificados en Otros Apartados
Trastorno explosivo intermitente (TEI). Arrebatos temperamentales desproporcionados a la
circunstancia que los ocasiona, produciendo agresin fsica o verbal. Aparece en la adolescencia
tarda.
Cleptomana. Impulso de robar objetos no necesarios o de valor.
Piromana. Fascinacin por el fuego y gratificacin en provocarlo.
Juego patolgico. Comportamiento de juego desadaptativo, que va en aumento y produce una
disfuncin.
Tricotilomana. Falta de control de impulsos de arrancarse los pelos.
Trastorno del control de los impulsos no especificado. Trastorno de control de impulsos que no
cumplen los criterios para los descritos anteriormente
DSM-V (APA, 2012)
Trastorno Disruptivo, de Control de Impulsos y Trastorno de Conducta
Trastorno negativista desafiante.
Trastorno explosivo intermitente. Aparece a partir de los 18 aos.
Trastorno de conducta. Persona antisocial y agresiva con ms severidad: agresividad con la gente
y los animales, destruccin de la propiedad, engao o robo y graves violaciones de la norma
(despus de los 10 aos).
Trastorno de conducta con frialdad emocional, dureza e insensibilidad. Rasgos anteriores a los
que se le une ser insensible y carente de emociones. Aparece en los nios antes de los 10 aos y,
tanto la repercusin de sus actos como la remisin de sus conductas, son ms problemticas. Se
caracteriza por utilizar la agresin para conseguir un objetivo concreto (agresin instrumental o
proactiva).
Trastorno de personalidad disocial. Como en el anterior DSM.
Trastorno de conducta disruptiva no clasificado en ningn otro lugar. Como en el anterior DSM

Atendiendo a los cambios propuestos en la versin provisional del DSM-V, la


piromana deja de tener un apartado especfico; lo relevante pasa a ser la edad de inicio
y la frecuencia de estas conductas desadaptadas involucradas en la falta de control de
impulsos. La cleptomana deja de tener identidad diagnstica y se analiza como una
conducta impulsiva relacionada con la depresin o el trastorno de conducta (TC).

1.2. Epidemiologa y Curso


La prevalencia estimada para los problemas de conducta, entre jvenes en poblacin
normal, oscila entre el 6 y el 10%. El trastorno negativista desafiante (TND) se presenta
en un 3-5% de los jvenes y el TC entre 1-4%. La incidencia de los problemas de
conducta tiende a decrecer desde la edad preescolar hasta primaria, de 4 a 6 aos y se
incrementa hasta la adolescencia de 6 a 15 aos. Este incremento no es consistente para
todos los tipos de problemas de conducta. Las formas leves de agresin fsica, como
pelearse, muestran un decremento en la prevalencia a lo largo del desarrollo del nio,
mientras que las conductas antisociales encubiertas no agresivas, como mentir o robar, y
la agresin grave, como un asalto sexual, muestran un incremento en la prevalencia.
En cuanto a las diferencias de sexo, la estimacin total de la ratio por sexos es de 2:1
a 4:1 con diferencias importantes en el curso evolutivo. Antes de los 4 aos no hay
diferencias significativas entre sexos, pero a partir de esa edad, decrecen en las nias

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

mientras que aumenta entre los nios. Este ratio se reduce de 4:1 en la infancia a 2:1 en
la adolescencia debido al incremento del nmero de nias con problemas.
En cuanto a los problemas por control de impulsos, su prevalencia depende del tipo
de patologa que desencadena y del ciclo evolutivo en que se encuentre el sujeto. La
tricotilomana es de curso variable con exacerbaciones y remisiones, su prevalencia es
del 3% a lo largo de la vida y se presenta ms en mujeres (3,4% vs. 1,5%). Respecto a la
cleptomana, se trata de una alteracin poco habitual que se presenta en menos del 5%,
siendo ms frecuente en mujeres. La piromana es un trastorno raro, su prevalencia y
curso no se han determinado. El trastorno explosivo intermitente tiene baja incidencia,
es considerado como raro, caracterstico de pases asitico y se manifiesta
principalmente en varones; su edad de inicio ms habitual es al final de la adolescencia
tarda hasta la tercera dcada de vida.

1.3. Factores Etiolgicos y Factores Asociados


Los problemas de conducta e impulsividad son el denominador comn en la
sintomatologa del trastorno disruptivo, de control de impulsos y TC. stos son
resultado de una compleja interaccin de numerosos factores causales:

Factores biolgicos: Relacionados con dificultades perinatales, alteraciones


de neurotransmisores, disfunciones en las reas responsables de la funcin
ejecutiva y una excesiva reactividad autonmica.
Factores temperamentales y de personalidad: El temperamento es la
conducta caracterstica y distintiva del nio en su interaccin con el entorno y
es el ncleo del desarrollo posterior de la personalidad; tiene una base
constitucional que se manifiesta en un patrn especfico de reactividad y
autorregulacin. Los procesos autorregulatorios en nios con problemas de
conducta e impulsividad son deficitarios y se inician por la dificultad de
controlar emociones como ira o frustracin; rasgos temperamentales como la
ausencia de miedo, la falta de inhibicin y una excesiva actividad motora o
aproximacin. Estos rasgos parecen asociarse en el nio a dificultades en el
desarrollo de su capacidad emptica, al aumento de su sensibilidad al
refuerzo y a su escasa respuesta a los castigos. Todo ello, hace que sean
menos responsivos a las prcticas de socializacin parental. En el caso de los
adultos, los rasgos elevados de personalidad psicoptica (insensibilidad,
frialdad emocional, falta de empata) y neurtica parecen estar en la base de
los problemas de control de impulsos y conductas desadaptadas.
Factores cognitivos: Un CI bajo, principalmente verbal, y los problemas en
el procesamiento de la informacin social y su codificacin se han asociado a
los problemas de conducta impulsiva. Las dificultades en la solucin de
problemas, caracterizadas por la evaluacin positiva que hace el sujeto de sus
habilidades violentas para solucionar los problemas, y las atribuciones
incorrectas de intencionalidad son algunos de los factores que inciden.

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

Factores familiares: Relativos al vnculo afectivo y al comportamiento


parental. Las dificultades en el establecimiento de una relacin afectiva
segura, la presencia de conductas hostiles y los problemas en los hbitos de
crianza adecuados parecen facilitar los problemas de conducta. Los
comportamientos parentales caracterizados por una escasa involucracin en
las tareas educativas, el uso de disciplina autoritaria, inconsistente u hostil y
la falta de supervisin, son algunos de los comportamientos parentales que
favorecen la aparicin y mantenimiento de problemas de conducta en los
hijos. Los problemas en las relaciones de pareja y el estrs de los padres son
otras de las variables que contribuyen a estos desajustes.
Factores sociales: Abarcan los relativos a la influencia de grupo incluidas las
relaciones interpersonales, as como los factores sociales correspondientes a
su entorno. En las relaciones de iguales encontramos el rechazo de los
compaeros, la victimizacin y las relaciones conflictivas as como la
identificacin con un grupo de iguales conflictivo, que presenta conductas
antisociales o consumo de sustancias. Respecto al entorno social y
econmico, los problemas de conducta tienen mayor incidencia entre sujetos
que proceden de un nivel socioeconmico bajo, lo que se suele explicar por la
acumulacin de factores de riesgo que se produce entre clases desfavorecidas.

2. Evaluacin para el Diagnstico y la Delimitacin del Problema:


Contrastacin de Hiptesis Diagnsticas
Contamos con distintas tcnicas de evaluacin para diagnosticar los problemas de
conducta e impulsividad, sus caractersticas y gravedad. Destacan las entrevistas,
escalas de puntuacin y cuestionarios y registros de observacin. La evaluacin debe
incluir mltiples mtodos y fuentes de evaluacin que contribuyan a aportar la
informacin ms completa posible.

2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados


La evaluacin supone delimitar el problema en relacin con las conductas problema,
la intensidad y significacin, grado de interferencia en la vida familiar, social y
personal, y su correspondencia con los criterios diagnsticos de los sistemas
clasificatorios al uso. Esto es lo que denominamos evaluacin de la delimitacin y
diagnstico del problema.
2.1.1. Descripcin de los principales instrumentos
Como ocurre con el resto de trastornos, contamos con dos mtodos de evaluacin
elementales para el diagnstico: las entrevistas diagnsticas, para una evaluacin
categorial, y los cuestionarios estandarizados, para una evaluacin dimensional.
Las entrevistas estructuradas con los instrumentos de eleccin para un diagnstico
categorial. Permiten identificar los criterios diagnsticos, realizar diagnstico
diferencial y estimar la severidad y grado de interferencia en el funcionamiento social,
4

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

acadmico o laboral del evaluado. Ayudan a identificar la edad de aparicin de las


primeras conductas disruptivas, esencial para valorar la gravedad de pronstico del
trastorno, y los conflictos anteriores y posteriores asociados a los problemas. Las
entrevistas estructuradas suelen componerse de dos tipos de preguntas: guas o sondeo y
subsecuentes. Las guas o sondeo responden a las preguntas de un problema concreto
que, slo en caso de contestarse afirmativamente, dan paso a las preguntas
subsecuentes, derivadas de ese problema particular. El tiempo de administracin vara
de 45 a 2 horas. La edad de uso recomendada es para nios a partir de 6 aos, aunque
algunos autores la aconsejan a partir de los 9. Sus principales limitaciones o puntos
dbiles estn en su elevado coste temporal, el entrenamiento requerido para su correcta
administracin y la posible implicacin de los sesgos del evaluador en la valoracin de
la informacin. Es importante tener en cuenta que las personas con problemas de
conducta tienen a minimizar u ocultar las incidencias negativas de su conducta, por lo
que es recomendable el uso de medidas alternativas como la observacin y el uso de
distintas fuentes informantes.
Los cuestionarios y escalas de puntuacin son pruebas psicomtricas con
puntuaciones referidas a criterios sustantivos y normativos elaborados en base a
criterios de fiabilidad y validez Su fundamentacin estadstica y valoracin de los
problemas dentro de un continuo, nos proporcionan una evaluacin dimensional del
problema. Los cuestionarios ms utilizados cuentan con una muestra de sujetos grande
estandarizada que permite comparar los problemas de los nios con los de un grupo de
referencia normativo. Suelen presentar versiones paralelas segn la fuente informante,
lo que permite evaluar la conducta del nio en diferentes contextos y segn la
perspectiva de distintos informantes. Algunos contienen sub-escalas adicionales que
evalan otras alteraciones, como ansiedad, depresin, problemas sociales y familiares.
Esto posibilita realizar un diagnstico alternativo, valorar la presencia de otros
problemas concurrentes con los problemas de conducta y evaluar algunos de los factores
de riesgo que funcionan como facilitadores y mantenedores.
Dentro de los cuestionarios estandarizados cabe mencionar aquellos que
proporcionan escalas sistematizadas de observacin, las cuales para la evaluacin de los
problemas exteriorizados poseen un especial inters. Destacan:

BASC-SOS: Integrada en el sistema de escalas BASC-2. La observacin est


sistematizada para implementarla en el contexto del aula. Permiten la
observacin por muestreo temporal de 65 conductas adaptativas y no
adaptativas.
ASEBA-DOS de Achenbach: 96 tems referidos a conductas interiorizadas y
exteriorizadas, y estn diseadas para observar en periodos de 10 a nios de
5-14 aos.

Estas escalas de observacin sistematizadas pueden ser complementadas con


registros de observacin elaborados ad hoc que incluyan los antecedentes y
consecuentes de las conductas problemas. Estos registros son de inters en nios
menores de 8 aos, dada la limitacin de stos para informar en los cuestionarios.
5

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

Tabla 2: Principales Entrevistas Utilizadas para el Diagnstico Categorial de los Problemas de


Conducta e Impulsividad 1
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Entrevista
Para padres de nios de 6-17 aos (DICASntomas del trastorno
Diagnstica para Nios
P). Para nios de 6-12 aos (DICA-C). Para
negativista desafiante y
y Adolescentes DICAadolescentes de 13-18 aos (DICA-A). Diseo trastorno de conducta segn
IV.
en forma de racimo. Tiempo de 45 a 2 horas.
el DSM-IV.
Tabla 3: Principales Cuestionarios para el Diagnstico Dimensional y la Delimitacin de los
Problemas de Conducta e Impulsividad 2
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Evaluacin multifuentes,
multimtodo. Dos partes: aspectos de
adaptacin social (20 tems); listado de
conductas (118 tems). Escalas de
Sistema de
diferentes sndromes interiorizados y
Evaluacin Emprica
exteriorizados y escalas clnicas acordes
de Achenbach
al DSM-IV.
Versiones autoinformadas:
ASEBA. Traduccin
Adolescentes (YSR). Versiones
espaola de las
Sndromes clnicos:
heteroinformadas: Padres (CBCL 1versiones nios y
ansiedad/depresin,
5 y 6-18 aos), profesores (TRF);
adolescentes UAB.
inhibicin/depresin, quejas somticas,
Entrevista Clnica Semiestructurada
problemas sociales, problemas de
(SCICA); Observacin Directa
ASEBA-DOS con
pensamiento, de atencin, conducta
(DOF), Observacin durante la
escalas clnicas
delictiva, agresiva.
evaluacin (TOF).
orientadas del DSM.
Correccin
Escalas clnicas DSM: trastorno
informatizada.
negativista desafiante, trastorno de
conducta, problemas afectivos, de
ansiedad, somticos y problemas de
hiperactividad y dficit de atencin.
El del Padre y Profesor evala
Versin padre, profesor y
problemas exteriorizados e
autoinformada. Tres niveles: 3-6
Sistema de
interiorizados y rasgos positivos. El
aos; 6-12 aos y 12-18 aos.
Evaluacin
protocolo del profesor evala tambin
Cuenta con historia clnica
Conductual BASC-2.
problemas de aprendizaje y habilidades
estructurada, protocolo de
Adaptado a poblacin
de estudio. En la del Nio se evala
observacin y batera de conductas
espaola 2004.
tambin sus actitudes, autoconcepto y
y emociones.
relaciones sociales.

Existe otro grupo de instrumentos que si bien no permiten establecer un diagnstico,


nos permiten evaluar el tipo especfico de conductas y manifestaciones
comportamentales concretas, as como el niel y la severidad del problema. Es de gran
utilidad para determinar el grado de afectacin y delimitar las conductas problema para
el diseo de la intervencin y su evaluacin. Por otra parte y dado que las
manifestaciones de estos trastornos pueden adquirir diferentes formas agresivas o
violentas existen cuestionarios diseados para la evaluacin de estas conductas.
2.1.2. Evidencias de fiabilidad y validez para el diagnstico del trastorno
disruptivo, del control de impulsos y el trastorno de conducta
Las entrevistas estructuradas muestran una buena fiabilidad y validez, ofreciendo una
adecuada utilidad clnica. Contamos con la adaptacin al castellano de la entrevista

1
2

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.


Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

DICA, la cual es una buena eleccin para el diagnstico de estos problemas. Estas
entrevistas estn indicadas para el diagnstico categorial.
Entre los cuestionarios estandarizados, cabe destacar el BASC-2 y los listados del
sistema ASEBA. Ambas cuentan con una slida evidencia acumulada de validez de
constructo que hacen muy recomendable su uso, principalmente para la evaluacin
dimensional de los problemas de conducta. Estos listados muestran una baja
correspondencia con las categoras diagnsticas del DSM por lo que para un diagnstico
categorial deben ser usados con cautela. No obstante, los autores conocedores de esta
limitacin, elaboraron las escalas DSM acordes a los criterios DSM-IV y CIE-10, las
cuales minimizan esta dificultad.
Del resto de cuestionarios se han documentado adecuadas propiedades de fiabilidad y
validez que hacen recomendable su uso, principalmente para la evaluacin de conductas
especficas y la valoracin de su intensidad o severidad.
Son altamente recomendadas para el diagnstico, la entrevista DICA y los listados de
conductas ECBI, ASEBA y BASC-2 junto con los registros de observacin
sistematizados de los dos ltimos. Para la delimitacin de los problemas de conducta se
sugiere el empleo de ndices de deterioro funcional, entre los que destaca la Escala de
Evaluacin Funcional para Nios y Adolescentes CAFAS.

2.2. Diagnstico Diferencial


El diagnstico de los problemas de conducta e impulsividad deben ser establecidos a
la luz de otros diagnsticos que comparten ciertas similitudes pero que constituyen una
categora diagnstica diferente.

Trastorno negativista desafiante (TND): Comparte las caractersticas de


impulsividad con el TDAH, y la irritabilidad y los problemas
comportamentales con el episodio maniaco; se asocia con problemas de
comprensin del lenguaje, aunque sin llegar a constituir una alteracin del
lenguaje independiente; y a diferencia del trastorno disocial presenta un
patrn de comportamiento menos grave. Los problemas de conducta suelen
aparecer con sntomas de ansiedad y depresin. En caso de depresin o un
trastorno psictico no deben diagnosticarse los problemas de conducta.
Trastorno explosivo intermitente (TEI): Ha de considerarse que no aparece
en el transcurso de un delirium o como parte de una demencia y debe
distinguirse del comportamiento agresivo que puede aparecer en el TND,
disocial, antisocial de la personalidad (slo puede diagnosticarse despus de
los 18 aos), lmite de la personalidad, o en un episodio maniaco o en la
esquizofrenia.
En sntesis, todos estos trastornos deben ser considerados antes de confirmarse el
diagnstico de TND o TEI y por extensin, de cualquier otro trastorno de conducta.

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

2.3. Comorbilidad
Los nios con problemas de conducta a menudo tienen numerosos problemas
simultneos que le dificulta su adaptacin. Hay una alta comorbilidad con TDAH,
trastornos interiorizados (depresin o ansiedad), consumo de sustancia (especialmente
en la preadolescencia), problemas del lenguaje (en edad preescolar), y problemas
acadmicos. El TDAH es con diferencia el trastorno que aparece un mayor nmero de
casos asociado a problemas de conducta. Se han estimado tasas de comorbilidad del
36% de los nios y 57% en las nias. Los problemas interiorizados tienen tasas de
comorbilidad superiores a los que se podra esperar por efecto del azar. En la mayor
parte de los casos, los problemas de conducta preceden a la aparicin de los sntomas
depresivos o ansiosos; estos sntomas se ven a menudo como consecuencia de algunos
problemas de adaptacin experimentados por el nio/a con problemas de conducta. La
comorbilidad con el abuso de sustancias es importante porque el patrn ms probable es
el asociado al abuso de mltiples sustancias. Tambin, el retraso en el lenguaje se asocia
con los problemas de conducta entre los nios ms pequeos mientras que entre los ms
mayores, estos problemas suelen venir acompaados de un bajo logro acadmico.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
La planificacin del tratamiento teraputico requiere previamente de una adecuada
conceptualizacin del caso. La naturaleza multicausal de estos trastornos confiere una
enorme complejidad a la intervencin sobre estos casos.
Las principales variables asociadas a los problemas de conducta son:

Rasgos de vulnerabilidad temperamental y de la personalidad como


inestabilidad emocional, frialdad o dureza, bajos niveles de empata
Problemas emocionales reflejados en elevados niveles de ira, depresin o
ansiedad.
Inadecuadas estrategias de socializacin parental basadas en la hostilidad,
falta de afecto y supervisin, control punitivo, autoritario o permisivo.
Dificultades en las relaciones interpersonales, aceptacin de los compaeros
o competencia social.
Variables relativas al procesamiento inadecuado de la informacin como
atribuciones de intencionalidad, creencias sobre la adecuacin de la violencia
como estrategia de resolucin de conflictos, justificaciones morales de la
conducta violenta o establecimiento de metas hostiles.

Es importante tambin recoger informacin mediante autorregistros y entrevistas


individualizadas que profundicen en la relevancia de estas variables y en sus relaciones
con las situaciones concretas de la vida del evaluado. Es recomendable el uso de
autorregistros de situacin-pensamiento-emocin, en el que se registren las situaciones
de conflicto, las cogniciones de los sujetos junto con autorregistros de antecedentes-

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

conductas-consecuentes que informen de las contingencias y la dinmica de relaciones


entre variables en el entorno particular del sujeto.
Tabla 4: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los Problemas de
Conducta e Impulsividad (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin) 3
Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Hiptesis a Contrastar: Variables de Vulnerabilidad Temperamental y de Personalidad
Cuestionarios de Temperamento de
Diferentes tems segn versiones. Evala diferentes
Rotbart. IBQ de 3-12 meses; ECBQ de 1rasgos de temperamento relativos a la reactividad y
3 aos; CBQ de 3-7 aos; TMCQ de 7-10
autorregulacin.
aos; EATQ-R de 9-15 aos; ATQ
adultos.
Cuestionario de Personalidad de
100 tems dicotmicos. 4 escalas: Neuroticismo,
Eysenck EPQ-R. Versin adolescente
Extraversin, Psicoticismo y Deseabilidad social.
EPQ-J.
Cuestionario de Personalidad BFQ.
132 tems para adultos/65 para nios. Escala Likert 5
Versin infantil BFQ-N. Adaptacin
puntos. 5 escalas: Inestabilidad emocional, Extraversin,
espaola.
Apertura, Amabilidad y Responsabilidad (Conciencia).
Autoinforme. 45 tems. Adolescentes y adultos. Evala:
Escala de Dificultades de Socializacin
Bsqueda de sensaciones, Ausencia de miedo,
de Cantoblanco SOC.
Impulsividad. Contiene un ndice Global de Dificultades de
Socializacin.
30 tems con escala de 1-4. Evala: Impulsividad
Escala de Impulsividad de Barratt BISmotora, Impulsividad no planificada e Impulsividad
11.
atencional.
Adolescentes y Adultos. Evala componentes cognitivos
ndice de Reactividad Emocional de
y afectivos de la empata. 5 factores: Empata intelectual,
Davis IRE.
Empata emocional positiva, Empata emocional
desorganizadora, Empata virtual e Impasibilidad.
Hiptesis a Contrastar: Problemas Emocionales
Inventario de Expresin de Ira Estado55 tems versin adulta. 49 versin infantil con escala 1Rasgo STAXI. Adaptacin espaola 2001.
3. Para nio y adolescente. Evala Ira como emocin,
Versin infantil, STAXI-NA. Adaptacin
estado o rasgo y el afrontamiento.
espaola 2004.
Hiptesis a Contrastar: Problemas Interpersonales, Habilidades Sociales, Rechazo Grupal
Aplicacin grupal. Evala las relaciones sociales en un
Evaluacin de la Competencia Social
grupo, el clima social y la posicin social del sujeto
entre Iguales SOCIOMET.
(preferido, rechazado, ignorado, controvertido).
Cuestionario de Habilidades de
60 tems. Evala habilidades interpersonales agrupadas
Interaccin Social. CHI-1 (versin
en 6 escalas: Bsicas, Hacer amigos, Conversacionales,
heteroaplicada), CHI-2 (versin
Emocionales, De solucin de problemas y De relacin con
autoaplicada).
adultos.
Hiptesis a Contrastar: Problemas de Socializacin Parental
Evala mediante 29 situaciones cotidianas el estilo de
socializacin de los padres en las escalas de
Escala de Socializacin Parental en la
Aceptacin/Implicacin y Coercin/Imposicin que resultan
Adolescencia ESPA29.
en 4 tipologas: Autoritativo, Indulgente, Autoritario o
Negligente.

En el anlisis de estas variables, debe tenerse en cuenta la edad de inicio de los


problemas, la cual diferencia dos trayectorias con pronsticos diferentes. Si los
problemas de conducta aparecen antes de los 10 aos, asociados a problemas de
capacidad intelectual y rasgos de vulnerabilidad temperamental el pronstico ser
menos favorable que si aparece en la adolescencia y responde a un problema de
adaptacin transitoria.

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

3.1. Evidencias de Fiabilidad y Validez de la Evaluacin para la


Conceptualizacin del Caso
Los instrumentos muestran una slida fiabilidad y validez y son buenos predictores
del comportamiento futuro problemtico, impulsivo o violento, permitindonos
identificar las actitudes y creencias susceptibles de ser modificadas en la intervencin.

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
La evaluacin adquiere importancia en la evaluacin de la intervencin elegida. Un
objetivo dentro del proceso de evaluacin ser contrastar el progreso del tratamiento y
los resultados. Este objetivo es importante en la intervencin sobre los problemas en
conducta e impulsividad en los que se han documentado casos donde el tratamiento en
jvenes ha producido un incremento de los problemas de conducta.
El progreso y los efectos del tratamiento pueden ser valorados mediante la obtencin
de medidas postest con algunos de los instrumentos empleados en el diagnstico y
delimitacin del problema. Aquellos instrumentos que proporcionan una evaluacin
dimensional, suelen mostrarse ms sensibles a los efectos del tratamiento dado el
carcter continuo de sus escalas de medida. Han destacado los listados de conducta de
Achenbach o el Inventario de Problemas de conducta de Eyberg.
Los registros de observacin cumplimentados por padres son tambin buenas
medidas para la evaluacin del tratamiento. Es recomendable que sean tambin
cumplimentadas por profesores o evaluadores que no tengan implicacin directa en la
intervencin a fin de controlar las expectativas sobre los resultados. Pueden utilizarse
los registros de observacin BASC-SOS o la Escala de Observacin ASEBA-DOF de
Achenbach.
Otros instrumentos de observacin diseados para evaluar las interacciones padreshijos son los sistemas de codificacin. Consisten en un conjunto de categoras que el
observador ha de registrar en situaciones tanto de juego libre como estructuradas. Dos
ejemplos son el Sistema de Codificacin Interaccin Padre-Hijo DPICS y el sistema de
Codificacin Conductual BCS. El inconveniente es el alto coste que suponen para el
evaluador, dado el prolongado entrenamiento que requieren para que sean fiables. Estos
sistemas, adems no estn adaptados al espaol. Una alternativa es el Sistema de
observacin SOC-III de Interacciones familiares. Es un sistema de observacin de las
interacciones familiares, ideado para nios con problemas de conducta. Permite una
observacin sistematizada de la frecuencia, duracin, secuencia y valencia (aversiva,
positiva o neutra) de las interacciones conductuales (atencin social, instruccin,
obediencia, oposicin) en el contexto familiar.
La evaluacin del progreso de tratamiento adems debe incluir escalas de deterioro
funcional altamente recomendadas por su adecuacin psicomtrica y sensibilidad al
tratamiento e instrumentos para la medida de los niveles de adaptacin y medidas de
satisfaccin con el tratamiento como por ejemplo el Test Autoevaluativo Multifactorial
de Adaptacin Infantil TAMA, Escala de Evaluacin Funcional de Nios y
10

Tema 3: Evaluacin de los Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y Trastornos de la Conducta

Adolescentes CAFAS, Escala de Evaluacin de la Actividad Global EEAG. Versin


para nios CGAS y Escala Abreviada de Discapacidad para padres de nios de 4-17
aos.

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos


La evaluacin bsica para el Trastorno disruptivo, de Control de impulsos y del
Control de la conducta debe incluir al menos instrumentos para:

El diagnstico y la delimitacin de las conductas problema.


La conceptualizacin y planificacin de la intervencin.
La evaluacin, el seguimiento y resultados de la intervencin.

Tabla 5: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos de Conducta e Impulsividad


Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes DICA-IV.
Sistema de Evaluacin Emprica de Achenbach ASEBA.
Sistema de Evaluacin Conductual BASC-2.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Cuestionarios de Temperamento de Rotbart.
Cuestionario de Personalidad. A elegir: EPQ-R, BFQ, Versin infantil BFQ-NA.
Escala de Dificultades de Socializacin de Cantoblanco SOC.
Escala de Impulsividad de Barratt BIS-11.
ndice de Reactividad Emocional de Davis IRE.
Inventario de Expresin de Ira Estado Rasgo STAXI. Versin Infantil STAXI-NA.
Cuestionario de Habilidades de Interaccin Social CHI-1, CHI-2.
Escala de Socializacin Parental en la Adolescencia ESPA29.
Evaluacin de la Competencia Social entre Iguales SOCIOMET.
Registros de contingencias (antecedentes-conductas-consecuentes) y Autorregistros de
situacin-pensamiento-emocin.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Sistema de Evaluacin Emprica de Achenbach ASEBA.
Sistema de Evaluacin Conductual BASC-2.
Escala de Evaluacin de la Actividad Global EEAG. Versin para nios CGAS.

11

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad

TEMA 4: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


DE PERSONALIDAD
1. Introduccin
Hay diversas teoras sobre la personalidad que contemplan diferentes facetas o
factores consideradas desde el comienzo de su estudio en funcin de los distintos
paradigmas en cada poca: humores, constitucin somtica, sistema nervioso
Tambin han aparecido distintos modos de evaluacin de la personalidad construidos
desde esas posiciones tericas como el Rorschach o la Sheet Page, los tres grandes
(PEN: Psicoticismo, Extraversin y Neuroticismo) o los Cinco Grandes (Big Five:
Extraversin, Neuroticismo, Conciencia, Agradabilidad y Apertura).
La personalidad se conceptualiza como una manera de ser, es decir, como aquello
que explica la conducta, el pensamiento y las emociones del sujeto. Hay que diferenciar
entre la personalidad y sus trastornos. Hay muchos estudios sobre la relacin entre
Trastornos de Personalidad y los Cinco Grandes, especialmente, el Trastorno Limtrofe
y el Narcisista.
Los factores de personalidad pueden aprovecharse como base de evaluacin de la
personalidad patolgica y se est subrayando la relacin entre los rasgos bsicos de
personalidad con la proclividad a desarrollar trastornos, puesto que la inflexibilidad y
desajuste de los rasgos de personalidad producen las desadaptaciones patolgicas que
llamamos Trastorno de Personalidad (TP). Expertos abogan para que el DSM-V parta
de las dimensiones bsicas de personalidad en el ordenamiento de sus trastornos. Se
basa en que esa estructura bsica puede distribuirse en un continuo cuyas polaridad,
como inestabilidad, introversin, rigidez darn lugar a la aparicin de determinadas
patologas. Hay opiniones que sostienen que el borrador del DSM-V con cinco
categoras (antisocial, evitativo, lmite, obsesivo-compulsivo y esquizotpico) y seis
dominios de personalidad puede llegar a ser ms controvertido que el actual.
Los TP ya estaban presentes en el DSM-I si eje especfico, eran 27 y se agrupaban en
cinco grandes tipos: Genricos, Rasgos, Psicopticos, Sintomticos y Transitorios. Los
TP empezaron a circular cuando el DSM-III, partiendo de la idea europea de los ejes
diagnsticos, incluy el Eje II. El DSM-III-R termin de pulir y difundir la estructura de
los TP que eran 11, agrupados en tres gneros y as se ha mantenido.
En el Eje I permanecen todos los trastornos clnicos y en el II se ubican los de
Personalidad y del Desarrollo. Esta divisin tena un propsito pragmtico: incluir entre
los TP las alteraciones que tenan alta comorbilidad y estabilidad, no slo en el tiempo,
sino tambin en una intensidad constante.
Pero cuando hablamos de un TP nos referimos a una alteracin cuya definicin es
difcil y cuyos lmites son suficientemente imprecisos como para que se haya producido
una situacin confusa. Esto ha convertido los TP en un cajn de sastre donde acaban los
pacientes que presentan una alta comorbilidad, una sintomatologa difusa con duracin
persistente y una intensidad constante.

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad


Los sujetos que presentan esta patologa, sin ser exactamente casos se desvan de
las expectativas que sobre ellos desarrolla su entorno cultural, no aceptan bien los
cambios y por tanto, son sujetos desadaptados. La revisin del borrador del DSM-V
define estos trastornos como una alteracin de la identidad, el sentido de s mismo y la
capacidad para mantener relaciones afectivas en presencia de rasgos patolgicos de
personalidad.
Si partimos de los DSM, los TP tienen formas especficas, en funcin de tres grupos
A, B y C, a los que se aade el grupo de otros desrdenes donde aparecen aquellos
que no se pueden incluir en ninguno de los anteriores, porque no cumplen los criterios
especficos pero si los genricos.

Grupo A: Paranoide, Esquizoide y Esquizotpico. Falla el funcionamiento


personal y todos afectan fundamentalmente al sujeto.
Grupo B: Antisocial, Limtrofe, Histrinico y Narcisista. Afecta al sistema de
rasgos y el entorno sufre las consecuencias del trastorno. Los TP son
exteriorizados.
Grupo C: Evitativo, Dependiente y Obsesivo-Compulsivo. Implican una
alteracin de las funciones interactivas del sujeto con su entorno y son
interiorizados.

1.1. Epidemiologa
Dada la alta comorbilidad entre los trastornos de personalidad, resulta difcil dar una
cifra de su incidencia, podramos decir que cada uno puede variar entre un 0,5 y un 3%
de T. Paranoide a un 7% del Esquizoide, lo que pondera una cifra aproximada del 6%.
Tabla 1: Prevalencia de los Distintos Trastornos de Personalidad
Trastornos de Personalidad
Prevalencia (%)
Paranoide
0,5-2,5
Esquizoide
7
Esquizotpico
3
Narcisista
1
Histrinico
2-3
Boderline
1-2
Evitativo
0,5-1
Dependiente
3-10

Segn la epidemiologa de los TP, el narcisista, paranoide, antisocial y esquizoide


son ms frecuentes en hombres y, en las mujeres, los depresivos, dependientes,
limtrofes y evitativos, lo que encaja con los estilos personales y temperamentales de
ambos sexos. El TP aparece en la adolescencia tarda o en la juventud temprana por lo
que acompaa al individuo a lo largo de su vida y no suele ser consciente del problema.

1.2. Factores Etiolgicos


Los TP no tienen etiologa clara, pero los expertos coinciden en afirmar que su
explicacin se encuentra en ciertas estructuras de temperamento y personalidad que
facilitan las respuestas desajustadas ante situaciones de estrs ambiental. Se trata de un

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad


rasgo predisponente que se dispara con mayor probabilidad en situaciones estresantes.
Suelen existir patrones familiares de estas perturbaciones.

1.3. Comorbilidad
Todos los TP tienen su trastorno clnico correspondiente en el eje I, y entre ellos hay
una alta comorbilidad. Cuando slo se incluyen en el Eje II es porque tienen
caractersticas diferentes como no tener el grado de intimidad y de perturbacin de la
vida cotidiana que la convertira en un trastorno clnico del Eje I. Es parecido a la
diferencia entre depresin mayor y trastorno distmico aunque aqu los dos trastornos se
ubican en el eje I.
Han de contemplarse dos tipos de factores de riesgo: sociales (experiencias
estresantes en las primeras etapas de la vida cuando se es ms vulnerable porque los
mecanismos de afrontamiento estn sin constituir) y biolgicos (aspectos
temperamentales con races biolgicas y genticas que condicionan la reaccin
emocional con la que cada individuo responde a las circunstancias que le toca vivir.

2. Evaluacin para la Contrastacin de Hiptesis Diagnsticas y la


Delimitacin del Problema
El proceso de la evaluacin de los TP ha de ser dilatado puesto que necesita un
anlisis del comportamiento del sujeto a lo largo del tiempo que permita analizar los
cambios que se producen en situaciones de estrs, lo que implica analizar la estabilidad
de los rasgos de personalidad.
Un evaluador poco experimentado que aplica un instrumento en una situacin tensa
pueda confundir un TP con un trastorno clnico. Para evitarlo se recomienda evaluar
varias veces al sujeto y aplicar la presencia o ausencia de criterios diagnsticos o
cuestionarios adecuados y analizar cuidadosamente la biografa del sujeto a lo largo del
tiempo. Hay que contar con que tambin se producen evaluaciones tardas donde la
memoria del sujeto ya no se halla indemne.
Antes de hacer un diagnstico de TP hay que descartar que no se confunda
especialmente con un problema de ajuste corta duracin ante un acontecimiento
estresante ni con cualquier problema fsico que pueda producir una sintomatologa
similar.
Una vez realizada la entrevista de recepcin, el profesional tiene los datos suficientes
para generar una hiptesis diagnstica que debe ser convertida en tesis, contrastando la
hiptesis inicial con los datos que nos proporciona la evaluacin del sujeto mediante
una metodologa cientfica. Este proceso puede optar por diferentes vas: una
perspectiva categorial o una dimensional.

2.1. Evaluacin Categorial


2.1.1. Criterios diagnsticos
La evaluacin categorial comienza por la constitucin de los grupos taxonmicos que
cumplen unos determinados criterios y termina por diagnosticar a un sujeto
3

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad


incluyndolo en un grupo. Si se opta por este tipo de diagnstico hay que aplicar los
criterios clnicos caractersticos del grupo en la observacin del comportamiento del
sujeto.
Los criterios son de dos tipos: genricos (aplicables a todos los TP) o especficos
(que permiten diferenciar los tipos de trastornos) y permiten la ubicacin del trastorno
en diferentes categoras que proporciona el Eje II.
Criterios genricos:
A) Los criterios genricos que permiten identificar un TP aparecen en cuatro
campos: Cognicin (percepcin de s mismo, los otros y el entorno), Afectividad
(tipo, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional),
Funcionamiento de las relaciones interpersonales y Control de impulsos.
B) Un patrn consistente, inflexible y extenso en todos los campos personales y
sociales (el DSM-V propone cuantificar el criterio).
C) Este patrn consistente conduce a un significativo malestar o incapacitacin en lo
social, laboral y otras reas importantes de funcionamiento.
D) Este patrn consistente conduce a un significativo malestar o incapacitacin en lo
social laboral y otras reas importantes de funcionamiento.
E) Es estable y tiene su comienzo en la adolescencia o en la temprana juventud.
F) No se explica mejor como manifestacin o consecuencia de otro desorden.
G) No se debe a ingestin de sustancias ni a otra condicin mdica.
Todos los TP deben cumplir estos criterios, pero adems pueden aparecer otros que
le convierten en un tipo determinado de TP.
Criterios especficos:

Se distinguen tres grandes grupos: A, B y C.


El grupo A agrupa a sujetos con caractersticas psicticas, el B engloba a
trastornos exteriorizados y el C a interiorizados.

Tabla 2: Criterios Especficos del Grupo A (Raros, Excntricos)


Paranoide
Esquizoide
Esquizotpico
Trastornos perceptivos y dficits
Suspicaz, desconfiado.
Reclusin social.
sociales.
Sospecha de los dems sin
Ni desea ni disfruta de
Ideas de referencia.
fundamento.
relaciones ntimas.
Preocupacin injustificada sobre la
Escoge actividades solitarias.
Creencias raras.
realidad.
Reacio a confiar en los otros.
No le interesa el sexo.
Percepciones extraas.
Encuentra significaciones ocultas,
No disfruta de las cosas.
Pensamiento y lenguaje raros.
Es rencoroso.
Ausencia de amigos.
Ideas paranoides.
Contraataca airadamente.
Indiferente al elogio o crtica.
Conducta excntrica.
Sospecha sin causa de la fidelidad
Fro, falto de afecto.
Afectos inapropiados.
de la pareja.
No debe darse este diagnstico si hay esquizofrenia, trastorno afectivo o cualquier otro tipo de desorden
psictico y tampoco si se dan alteraciones fisiolgicas debidas a condiciones mdicas.
Tabla 3: Criterios Especficos del Grupo B (Exteriorizados)
Antisocial
Boderline/Lmite
Histrinico
Narcisista
Desprecio y violacin
Inestabilidad e
Emocionalidad, excesiva,
Necesidad de
de los derechos de los
impulsividad marcada
de bsqueda de atencin,
administracin y

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad


otros que aparece desde
los 15 aos.

y se extiende a una
variedad de contextos.

comienza en la juventud y
se extiende a una variedad
de contextos.

Quebrantamiento de
normas.

Temor de ser
abandonado.
Relaciones
interpersonales
inestables.

Necesita ser centro de


atencin.

Grandiosidad.

Conducta provocativa.

Fantasas de xito y
poder.

Deshonestidad en
propio beneficio.

Impulsividad.
Agresividad.
Irresponsabilidad.
Conducta arriesgada.
Falta de
remordimiento.

Impulsividad: sexo,
drogas.

Usa el atractivo fsico


como anzuelo.

Suicidio.
Inestabilidad
emocional.
Incontrol de
emociones.

Autodramatismo.

Historia de
autoagresiones.
Ideacin paranoide
transitoria.

Esta conducta no se da
exclusivamente durante
un episodio de
Esquizofrenia o Mana.

Emociones cambiantes.

ausencia de empata,
comienza en la
juventud y se extiende
a una variedad de
contextos.

Es pretencioso, espera
un trato favorable y
acatamiento automtico
de sus expectativas.
Falta de empata.
Requiere excesiva
admiracin.

Sugestionable.

Manipulacin del otro.

Considera sus relaciones


ms ntimas de lo que
realmente son.

Envidioso, celoso.
Arrogante.
Frente a otros
trastornos de
personalidad similares
no incluye
impulsividad ni
agresin.

Tabla 4: Criterios Especficos del Grupo C (Interiorizados)


Evitativo
Dependiente
Obsesivo-Compulsivo
Preocupacin por el orden,
Sumisin, dependencia y
Inhibicin social, sentimientos de
perfeccionismo y control mental y
miedo a la separacin,
inadecuacin e hipersensibilidad a
social sin flexibilidad, apertura y
comienza en la juventud y se
la evaluacin negativa, comienza
eficacia, comienza en la juventud y
extiende a una variedad de
en la juventud y se extiende a una
se extiende a una variedad de
contextos.
variedad de contextos.
contextos.
Dificultad para tomar
Preocupacin por detalles, rdenes,
Evitacin de relaciones con otros.
decisiones.
listas o reglas.
Incapaz de implicarse a menos de
Deseos de que otros asuman
El perfeccionismo interfiere en la
estar seguro de su aceptacin.
sus responsabilidades.
consecucin de la tarea.
Reacio a intimar por miedo a ser
Falta de iniciativa.
Hipercumplidor, escrupuloso.
ridiculizado.
Preocupacin por ser criticado o
Excesivos esfuerzos para
Rgido, terco.
rechazado.
obtener apoyo de otros.
Se siente por sus sentimientos de
Sentimientos de incomodidad
No delega tareas.
inadecuacin.
y desesperanza.
Preocupacin por ser
Guarda objetos inservibles.
Se considera inferior a los otros.
abandonado.
Dificultades para expresar
Tacao, miserable.
Reacio a correr riesgos.
desacuerdo.
Cuando acaba una relacin,
busca urgentemente.

Otros trastornos de personalidad:


Hay otros trastornos que no encajan ni en los criterios genricos ni en los especficos:

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad

Personalidad Pasivo-Agresiva: Se caracterizan por ser resistentes a la


autoridad y a las rdenes de cualquier tipo, pero no desarrollan conductas de
oposicin, por tanto, no dan paso a la agresin que sienten y dan lugar al
resentimiento y a las actitudes crticas que dificultan su integracin.
Personalidad Depresiva: Tienen una visin de la vida desesperanzada,
miserable y triste, muestran una baja autoestima, se perciben culpables de
todo y con frecuencia desarrollan una depresin clnica.

2.1.2. Tcnicas diagnsticas de evaluacin categorial


La evaluacin categorial tiene dos formas posibles de realizar. La primera es
observar al sujeto y comprobar la presencia o ausencia de los criterios expuestos sin otra
gua que los propios criterios. La segunda es la utilizacin de entrevistas clnicas
estructuradas o semiestructuradas que suelen estar constituidas por, al menos, un tem
por criterio pero que pueden incluir varios para cada uno de ellos.

2.2. Evaluacin Dimensional


Frente a un diagnstico categorial, se encuentra la opcin dimensional que pretende
cuantificar a lo largo de un continuo el grado en el que un sujeto presenta una
determinada sintomatologa. No todos los expertos estn de acuerdo con una
concepcin categorial de los TP y abogan por una ms exacta evaluacin cuantitativa
dentro de un continuo. Ahora se asienta la tendencia a considerar que los TP deberan
evaluarse dimensionalmente porque es necesario cuantificar su gravedad y no slo su
presencia y tambin porque se distribuyen los sujetos segn la curva normal y esto
permite cuantificar el grado de desadaptacin de un individuo en relacin con los otros,
cuestin relevante, puesto que los TP son una desadaptacin psicosocial. La
sintomatologa se puede presentar en distintas reas: conductual, cognitiva, social y
emocional. Por ello, los instrumentos que se elaboran para la evaluacin de los TP
exploran estos campos escogiendo los tems que hacen referencia a ellos.
2.2.1. Evaluacin dimensional genrica
El proceso de evaluacin recomienda comenzar por un instrumento genrico. Esta es
una estrategia que permite confirmar la hiptesis generada en la entrevista de recepcin
y nos ofrece la posibilidad de detectar algn otro tipo de perturbacin que no fuese
patente en el primer contacto.
Las escalas genricas de personalidad como el MCMI y el MMPI tienen subescalas
de TP y pueden ser usadas para la confirmacin del diagnstico de los mismos.
Tambin una prueba de personalidad como el NEO-R ha resultado especialmente til y
buena predictora de los TP. Todos estos instrumentos estn adaptados al espaol.
Tabla 5: Instrumentos de Amplio Espectro para la Evaluacin de los TP 1
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Inventario Clnico de
La ltima adaptacin espaola que
Escalas del Eje II: Esquizoide,
la Personalidad de
consta de 175 elementos con 4 escalas
Evitativo, Depresivo, Dependiente,
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad


Millon MCMI-III.
Adaptacin espaola
(2007).

psicomtricas, 7 escalas clnicas y 3


sndromes de gravedad. Posee 10
escalas para el Eje I, 8 escalas de Eje
II y 3 niveles de gravedad. Aplicable
a adultos.

Histrinico, Narcisista, Antisocial,


Agresivo, Compulsivo, Negativista,
Autodestructivo, Esquizotpico,
Limtrofe y Paranoide siguiendo el
DSM-IV TR.

2.2.2. Cuestionarios de evaluacin especifica


Es conveniente consolidar los datos de un instrumento genrico con la aplicacin
subsiguiente de un cuestionario especfico de TP que proporciona una posible validez
concurrente. Tenemos disponibles algunos que cubren este campo:

ndice de Millon de Estilos de Personalidad MIPS.


Cuestionario de Evaluacin de la Personalidad CEPER. Es un Autoinforme
construido en Espaa, que ofrece una medida dimensional de los TP. Est
compuesto por 150 elementos (4 de sinceridad). Se contesta en una escala de
siete puntos que va desde 0 (nada caracterstico para m) hasta 6 (muy
caracterstico de m). Se usan tems que cubren los criterios del DSM-IV. La
escala proporciona informacin sobre 12 estilos personales: Paranoide,
Esquizoide, Esquizotpico, Histrinico, Narcisista, Antisocial, Lmite,
Evitativo,
Dependiente,
Compulsivo,
Pasivo-agresivo,
Sdico,
Autodestructivo y Depresivo.
Inventario Psicopatolgico Revisado PCL-R.
Entrevista para la Evaluacin de la Personalidad PAI.
Cuestionario de Diagnstico de Personalidad PDQ-4.
Inventario de Adjetivos para la Evaluacin de los Trastornos de Personalidad
IA-TP.
Cuestionario del Factor General de Personalidad GFPQ.
Cuestionario de Personalidad Esquizotpica SPQ.
ndice de Severidad de Problemas de Personalidad SIPP-118.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin de un Caso y Planificacin


del Tratamiento (Advertencias para la Generacin del Diagnstico)
Es evidente que la evaluacin debe comenzar por la utilizacin de un instrumento
genrico que nos permita la localizacin precisa del problema. Los tres instrumentos
presentados son adecuados, pero el que realmente puede dar una informacin ms
precisa es el Inventario de Personalidad de Millon. El segundo paso sera aplicar un
cuestionario especfico que bien pudiera ser el CEPER puesto que ha sido elaborado
para poblacin espaola. Cuando se han obtenido los datos de la evaluacin hay que
comenzar su anlisis. Se ha de advertir que hay que atender a mltiples facetas en el
diagnstico de los TP. A los criterios internos que constituyen la esencia del trastorno, a
las circunstancias o criterios externos que forman parte de los desencadenantes y al
nivel de adaptacin del sujeto. Todo ha de ser tomado en cuenta para hacer un buen
diagnstico. Hay que hacer hincapi tambin en el carcter duradero del trastorno por lo
7

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad


tanto si la sintomatologa perdura ms de un ao, puede hacerse realmente diagnstico
de TP. Los TP consisten en una desadaptacin al entorno, por tanto, cuando se elabora
este tipo de diagnstico, el clnico ha de estar absolutamente seguro de que no se trata
de los problemas derivados de un proceso de adaptacin necesaria a acontecimientos
extraordinarios, en cuyo caso se tratara de un trastorno de ajuste. Tambin hay que
prestar atencin a lo que puede suceder con individuos procedentes de otras culturas,
puesto que cuando se trata de diagnosticar a sujetos inmigrados, hay que tener en cuenta
que su adaptacin puede no ser personal sino cultural.
En segundo lugar hay que advertir de la gran comorbilidad que acompaa a los TP,
por tanto es muy frecuente que en un mismo sujeto se den dos o ms tipos de estos
trastornos, puesto que son tendentes a aparecer conjuntamente. Se deben tomar
decisiones en orden a la estabilidad, adaptacin y flexibilidad que el sujeto presente.
Desde el punto de vista de la evaluacin, se ha criticado esta excesiva comorbilidad
puesto que se interpreta como una falta de precisin de los instrumentos y del modelo
de partida. Se debe dar el diagnstico en el orden de importancia que se haya
encontrado a partir de la sintomatologa evaluada. Cuando aparecen sntomas
mezclados, hay que analizarlo bien para decidir cul es ms potente no slo en orden a
una claridad diagnstico sino para una mejor orientacin del tratamiento. A ello se une
la semejanza entre algunos de ellos para lo que hay atender a los criterios diferenciales.
En tercer lugar, es imprescindible tener presente que es posible confundir un tipo de
TP como homlogo de trastorno clnico del Eje I. La edad de aparicin, la intensidad de
la interferencia con la vida cotidiana y su duracin son los elementos que ms
fcilmente permiten una discriminacin. Frente a los trastornos del Eje I, los TP son
ms estables, ms globales y ms tolerables para el sujeto que los padece. Existen
criterios discriminativos en algunos de ellos, el TP Esquizotpico puede confundirse con
esquizofrenia o con trastorno afectivo con sntomas psicticos, pero stos se acompaan
de delirios y alucinaciones y los TP no. Por tanto, la existencia o no de alucinaciones se
convierte en un criterio discriminativo.
Tabla 6: Diagnstico Diferencial entre los Trastornos del Eje I y el Eje II
Trastornos Clnicos (Eje I) Trastornos de Personalidad (Eje II)
Con delirios y alucinaciones
Sin ellas
T. Paranoide vs Paranoia
Sin ellas
T. Esquizoide vs Esquizofrenia Con delirios y alucinaciones
Con delirios y alucinaciones
Sin ellas
T. Esquizotpico
Comienzo precoz
Comienzo tardo, uso sustancias
T. Antisocial vs T. Disocial
Comorbilidad con ansiedad Comorbilidad con T. de alimentacin
T. Limtrofe vs T. Afectivos
Nivel ansiedad ms alto
Edad de aparicin
T. Evitativo vs Fobia social
Comienzo precoz
Comienzo tardo
T. Dependiente
Con compulsiones
Sin compulsiones
T. Obsesivo-Compulsivo

Hay cuestiones que han de tener en cuenta como por ejemplo, el T. Narcisista frente
a otros TP no incluye impulsividad ni agresin. En T. Antisocial, la edad de comienzo
es 18 aos y se diferencia de los TC que empiezan a los 15. En todos los TP hay que
constatar que esa conducta no se da exclusivamente durante un estadio de Esquizofrenia
o Mana.
Hay autores que disienten respecto a un establecimiento de fronteras claras entre los
TP y los diagnsticos posibles en el Eje I e incluso sostienen que se distincin puede
crear ms problemas que soluciones.
8

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad


Los ltimos estudios recomiendan hacer tres niveles de evaluacin: Una primera
estimacin de la intensidad, que es la que tiene un poder predictivo mayor, una
determinacin de estilos de personalidad y una evaluacin de los rasgos de
personalidad. Todo esto permite un mejor diagnstico y planificacin del tratamiento.
Se propone tambin el uso de instrumentos combinados para corroborar la precisin
del diagnstico como el MCMI o la SCID.
Cuando se quieren integrar y comparar diagnsticos se pueden combinar las
caractersticas personales con los criterios esenciales de cada TP dando lugar a los
perfiles ms caractersticos.
A pesar de que los TP tienen fama de permanentes, se han constatado una mejora
del 50% en pacientes sometidos a psicoterapia, lo que indica que son sensibles a la
intervencin. Por tanto es esencial para tener en cuenta la evaluacin de la eficacia de la
intervencin, la repeticin de la evaluacin tras el tratamiento con los mismos
instrumentos que se aplicaron en la primera evaluacin. Se aconseja tambin dilatar el
perodo de seguimiento dada la tendencia a la permanencia de este tipo de trastorno.

3.1. Fiabilidad
Con las dificultades de discriminacin diagnstica se hacen importantes las
caractersticas psicomtricas de los instrumentos.
Con el uso de entrevistas, hay que hacer la salvedad de que la correlacin diagnstica
interjueces, as como entre diferentes entrevistas para la evaluacin de los trastornos de
personalidad es baja. Las estructuradas correlacionan con s mimas alrededor de una
media de 0,4, las estructuradas con los clnicas, sobre una media de 0,3 y con
cuestionarios alrededor de 0,27.
La evaluacin de los TP borderline o limtrofe tienen especiales dificultades. Las
entrevistas tienen dificultades funcionales por exigir demasiado tiempo para su
administracin y por carecer de una alta funcionalidad. En el caso de la DIPD, la
fiabilidad entre aplicadores es de 0,68. La fiabilidad test-retest con intervalo de una
semana es de 0,69.
Los autoinfromes presentan ventajas respecto del tiempo de aplicacin y su fiabilidad
es convergente. Con instrumentos especficos se obtienen mejores cifran en fiabilidad.
La del CEPER, obtenida por de Cronbach es de 0,97 y por correlacin de dos mitades
de 0,91. El CEPER-III parece mejorar la fiabilidad medida por correlacin de dos
mitades a 0,93. El PDQ-4 tiene un de 0,90, igual que el SPQ.

3.2. Validez
La validez concurrente en los TP es difcil de conseguir. Se parte de varias fuentes
para evitar el maquillaje que cada uno puede ofrecer en la narracin de su vida, sobre
todo cuando se trata de un TP, que tiende a la magnificencia, como ocurre en el
narcisista o el paranoide. Hay que hacer hincapi en que la concordancia entre distintas
fuentes no es alta, en el caso de TP la correlacin entre el paciente y su esposa alcanza
0,33 a pesar de la convivencia estrecha y larga. Con el MCPI-III se ha comprobado que
la concordancia diagnstica interjueces utilizando el instrumento es buena. Las cifras
9

Tema 4: Evaluacin de los Trastornos de Personalidad


ms altas son 81% para dependiente y 79% para obsesivo y la ms baja, 44% para
negativista.
La validez concurrente del CEPER oscila entre 0,68 y 0,30. La nica que se mantiene
por debajo de lo adecuado es la esquizoide (0,19), pero mejora en el CEPER-III pues
alcanza 0,5 y 0,72. El SPQ tiene tambin una aceptable validez concurrente con el SCID
0,69. El PDQ-4 tiene una validez concurrente con el TCI de 0,3 a 0,73. Con los
instrumentos cuantitativos es ms fcil obtener resultados ms constantes.

4. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos de


Personalidad
Un diagrama podra ser la gua ms cara para abordar la secuencia ms adecuada
ante la hiptesis de que nos enfrentamos con un caso de TP. Se debe comenzar a
analizar cuidadosamente la primera entrevista para tomar la decisin de formular la
hiptesis que nos permita iniciar una toma de datos precisa.

Es conveniente la confirmacin con las personas de referencia y, con el sujeto, la


existencia de los sntomas detectados y su duracin. Se debe elaborar despus un plan
de intervencin acorde con las expectativas del cliente y el consejo del experto. Con
todo ello se elabora un informe donde se subrayen los puntos fuertes y dbiles que
puedan orientar la intervencin as como una planificacin de evaluaciones del proceso
de intervencin. Los instrumentos adecuados son los mismos con los que se ha
realizado la evaluacin especfica ya que es donde se concretan ms precisamente las
conductas sobre las que se ha de actuar.

10

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad

TEMA 5: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


DE ANSIEDAD
1. Introduccin
1.1.Descripcin
Los trastornos de ansiedad son una de las alteraciones emocionales ms comunes en
la poblacin adulta e infantil. Este grupo de trastornos puede ser entendido como el
conjunto de alteraciones desadaptadas de una reaccin emocional normal y necesaria
que se traduce en sentimientos de tensin, aprensin, nerviosismos y preocupacin, y al
que subyace un correlato reactivo del sistema nervioso autnomo y cognitivo,
caracterizado por la anticipacin de un peligro o amenaza. La elevada intensidad y
frecuencia de esta reaccin emocional como su interferencia en el funcionamiento
adaptativo de las personas en su vida cotidiana es lo que le confiere la cualidad de
trastorno o alteracin patolgica.
De acuerdo con la clasificacin del manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales, DSM-IV-TR, bajo este grupo de trastornos se incluyen las siguientes
alteraciones:

Crisis de angustia.
Agorafobia.
Trastorno de angustia con agorafobia.
Trastorno de angustia sin agorafobia.
Fobia especfica.
Fobia social.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Trastorno de estrs postraumtico (TEP).
Trastorno de estrs.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica.
Trastorno inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad no especificado.

Siguiendo la futura clasificacin DSM-V se tratarn como trastornos con entidad


propia e independientes de los trastornos de ansiedad, el TOC y el TEP. Se incluye
tambin bajo el epgrafe de los trastornos de ansiedad el trastorno de ansiedad de
separacin (TAS) recogido en la seccin de trastornos de la infancia del DSM-IV-TR.

1.2.Epidemiologa y Curso
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en poblacin adulta vara segn el tipo
de alteracin que se trate. En poblacin adulta, pueden oscilar desde el 1 al 13%. En
poblacin infantil y adolescente ha sido estimada en poblacin general entre el 5 y el
10%. Los trastornos ms prevalentes son las fobias especficas y las sociales, seguidas
1

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad


del TAG. El menos prevalente para ser el trastorno de pnico sin agorafobia. En
relacin con las tasas de prevalencia por sexos, las chicas informan de ms altos e
intensos niveles de ansiedad en la poblacin normativa, subclnica y clnica. No
obstante, las tasas de prevalencia por sexos varan en funcin del tipo de trastorno,
destacando las diferencias entre sexos en la agorafobia y las fobias especficas.
El periodo de edad en el que la mayora de los trastornos de ansiedad se inician es
entre los 6 y 21 aos. Suelen tener un inicio ms temprano las fobias especficas, la
fobia social y el trastorno de ansiedad por separacin. Es importante matizar, que en la
infancia es frecuente la presencia de miedos transitorios o evolutivos, muchos de los
cuales remiten antes de llegar a la adolescencia sin que adquieran la entidad de fobias
especficas.

1.3.Factores Etiolgicos y Factores Asociados


Son muchos los factores que estn implicados en los problemas de ansiedad. Son
mltiples las vas que generan una alteracin concreta de ansiedad, indicando las
complejas transiciones entre los diferentes factores que estn en la base de este tipo de
problemas. Entre los principales factores vinculados a la ansiedad destacan:

Factores familiares y genticos: Gran parte de las personas que padecen un


trastorno de ansiedad informan de antecedentes familiares, lo que sugiere
tanto la presencia de factores genticos como la transmisin intergeneracional
mediante pautas de aprendizaje o patrones relacionales con la familia de
origen. Estudios de gemelos sugieren que alrededor del 33% de la varianza en
la ansiedad infantil es debida a influencias genticas.
Factores temperamentales: Dimensiones temperamentales, como la
afectividad negativa, neuroticismo o inhibicin conductual se han hallado
como factores que aumentan el riesgo de aparicin de los trastornos de
ansiedad as como el aumento de la probabilidad de ser heredados. La
inhibicin conductual ha sido uno de los factores que ha recibido mayor
atencin, especialmente entre los nios que han mostrado este rasgo de
manera ms estable desde la niez hasta la adolescencia.
Exposicin a acontecimientos estresantes e incontrolables: La exposicin
e incontrolabilidad de los acontecimientos vitales estresantes se ha asociado
con la aparicin de trastornos de ansiedad, preferentemente en la infancia.
Influencia del aprendizaje: Consistentemente con los principios de
condicionamiento procedentes de la psicologa del aprendizaje, un gran
porcentaje de personas que han tenido historias de condicionamiento directo
o indirecto presentan miedos o fobias a determinados estmulos. Es
importante sealar que existen personas que, aun habiendo experimentado
experiencias traumticas con determinados estmulos, no desarrollan
problemas fbicos. Esto sugiere que no es condicin necesaria para la
aparicin del trastorno de ansiedad la experiencia previa de experiencias
aversivas. Lo que parece ocurrir es que la aparicin de episodios traumticos
2

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad

de condicionamiento interacta con factores predisponentes o de


vulnerabilidad. En realidad, un porcentaje muy elevado de los nios que
presentan una fobia ha experimentado un condicionamiento directo.
Procesos sociales e interpersonales: Entre los procesos sociales e
interpersonales cabe destacar la influencia de los iguales y de la familia.
Factores que se han asociado con estas influencias han sido la pobreza, la
psicopatologa de los padres o la exposicin a experiencias traumticas, las
cuales pueden aumentar la vulnerabilidad al desarrollo de trastorno de
ansiedad. Desde la Teora del Apego, los nios identificados con apego
inseguro tienen ms probabilidad de manifestar un trastorno de ansiedad y a
presentar mayor sensibilidad a la ansiedad. El sobrecontrol, la
sobreimplicacin o la conducta intrusiva por parte de los padres tambin se
han asociado con la presencia de trastornos de ansiedad en los nios. Estas
actitudes parentales parecen dificultar, por una parte, el aprendizaje del
afrontamiento directo de las situaciones que generan miedo a los nios y la
transmisin del mensaje de que determinados estmulos son amenazantes o
peligrosos.
Sesgos cognitivos y distorsiones: Los trabajos sobre el PI han encontrado
que existen una variedad de sesgos relacionados con los problemas de
ansiedad, como la focalizacin atencional sobre las seales amenazantes, la
interpretacin de las situaciones ambiguas como amenazantes, la
interpretacin de las sensaciones de ansiedad como peligrosas y con graves
consecuencias, las expectativas de autoeficacia, o las expectativas de peligro,
ansiedad y sensibilidad a la ansiedad.

Tabla 1: Descripcin de los Principales Trastornos de Ansiedad


Tipo de Trastorno
Descripcin
Ansiedad por separacin
Ansiedad relacionada con la separacin de figuras de referencia del nio.
Aparicin recurrente de episodios intensos de miedo o molestia bien
Pnico sin agorafobia
inesperados o bien sealados por una estimulacin especfica, con
preocupacin y quejas respecto a nuevos ataques o a sus implicaciones.
Trastorno de pnico junto con agorafobia. La ansiedad se eleva en
Pnico con agorafobia
situaciones donde escapar o recibir ayuda/auxilio puede resultar difcil.
Reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin ante situaciones
Agorafobia
donde escapar o recibir ayuda/auxilio puede resultar difcil.
Reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin injustificada ante
Fobia especfica
determinados objetos o situaciones.
Reacciones de miedo intenso o vergenza acompaada de evitacin a
Fobia social
situaciones sociales en las que la persona est expuesta a desconocidos
y/o puede ser evaluada y enjuiciada.
Ansiedad persistente con preocupacin excesiva sobre diversos
Ansiedad generalizada
contenidos y de difcil control acompaada de moderados sntomas
somticos.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
Para la identificacin de un problema especfico de ansiedad y su diagnstico se han
utilizado fundamentalmente las entrevistas estructuradas, cuando se trata de un
3

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad


diagnstico categorial y las escalas de puntuacin, cuando se pretende realizar un
diagnstico dimensional.

2.1.Instrumentos de Evaluacin Utilizados: Descripcin y Evidencias


de Fiabilidad y Validez
2.1.1. Entrevistas estructuradas
Descripcin
Las entrevistas estructuradas o semiestructuradas son las herramientas de eleccin
para realizar un diagnstico clnico. Diferentes entrevistas han sido desarrolladas para la
evaluacin de los trastornos de ansiedad tanto en nios como en adultos. En el caso de
los nios, la entrevista para la evaluacin especfica de los trastorno de ansiedad es la
ADIS diseada a partir de los criterios diagnsticos DSM-IV en sus dos versiones, una
para nios (ADIS-C) y otras para padres (ADIS-P). Otras entrevistas estructuradas que
pueden ser usadas para el diagnstico de estos trastornos son la DISC-IV para nios, la
DICA para nios y adolescentes, la Entrevista K-SADS, Entrevista de Evaluacin
Psiquitrica para Nios y Adolescentes CAPA para nios (CAPA-N) y otra para padres
(CAPA-P), y la entrevista para nios y adolescentes ISCA. La mayora de estas
entrevistas poseen versiones para nios y para padres y permiten evaluar no slo
trastornos de ansiedad sino gran parte de las alteraciones recogidas en los manuales
diagnsticos. En espaol estn disponibles las entrevistas ADIS y DISC-IV.
Tabla 2: Principales Caractersticas de las Entrevistas Diagnsticas para Nios y Adolescentes 1
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Versin para padres (ADIS-IV:P) y para nios
Trastornos de ansiedad de
Entrevista para el
(ADIS-IV). Se compone de bloques de
acuerdo con la clasificacin del
Diagnstico de los
preguntas agrupadas en los diferentes
DSM-IV. Adems incluye
Trastornos de
trastornos de ansiedad. Contiene preguntas
secciones para evaluar otros
Ansiedad en Nios
si/no y escalas de gravedad e interferencia en
trastornos del estado de nimo,
segn el DSM-IV
el funcionamiento graduadas de 0 a 8. Tiempo
abuso de sustancias y
ADIS-IV.
2-3 horas. Altamente recomendada para el
trastornos somatomorfos.
diagnstico de los problemas de ansiedad.

En cuanto a las entrevistas estructuradas para adultos, adems de la entrevista para el


diagnstico de los trastornos de ansiedad ADIS-M traducida al espaol que evalan
especficamente los trastornos de ansiedad se pueden mencionar, la Entrevista
Diagnstica Internacional Compuesta CIDI, Entrevista SCID-I (versin investigacin) y
SCID-IV (versin clnica), y su versin SADS-LA que se incluye en la entrevista SADS
para los trastornos afectivos y la esquizofrenia. Estas entrevistas son ms complejas y
requieren entrenamiento previo.
Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnstico Mediante Entrevistas
Estructuradas.
A pesar de que las entrevistas diagnsticas estructuradas so escasamente utilizadas
por los clnicos, son las medidas ms fiables y vlidas para la realizacin de un
diagnstico categorial. Se han mostrado buenas evidencias de validez y fiabilidad para
la DICA, la DISC-IV, la CAPA y la ISCA. De todas estas entrevistas, la ADIS es la que
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad


se ha diseado especficamente para la evaluacin de los trastornos de ansiedad y es la
entrevista de eleccin para este tipo de trastornos.
Diferentes trabajos aportan evidencias de validez para la ADIS tanto en la versin
para padre como para nios. Wood et al. Encontraron evidencias de validez concurrente
en nios y adolescentes atendidos en un servicio de salud mental, los cuales estaban
evaluados de fobia especfica, ansiedad por separacin, ansiedad generalizada y
trastorno de pnico. La entrevista ADIS ha mostrado igualmente una elevada
correspondencia con los factores que proporciona la Escala Multidimensional para la
Ansiedad en nios y adolescentes MASC. Su fiabilidad se ha documentado con valores
prximos y superiores a .70 tanto en nios como adultos. No obstante, no es una buena
medida para diferenciar entre niveles de agorafobia.
La validez de la entrevista estructurada CIDI ha sido cuestionada en diferentes
estudios para el diagnstico de los trastornos de ansiedad, aunque su concordancia con
los diagnsticos de ansiedad realizados con la SCID son buenos. Se le ha criticado su
eleva rigidez y estandarizacin lo que impide evaluar preguntas para clarificar
cuestiones diagnsticas que puedan plantearse.
La entrevista SADS ha mostrado claras evidencias de fiabilidad en numerosos
estudios de fiabilidad interjueces. A pesar de sus buenas propiedades, no es la entrevista
ms utilizada para el diagnstico de los trastornos de ansiedad.
La entrevista ADIS, por su especificidad y calidad psicomtrica, es la entrevista ms
recomendada para el diagnstico de los trastornos de ansiedad seguido de la SCID por
la acumulacin de adecuadas evidencias psicomtricas que tambin ha mostrado el
diagnstico de los trastornos de ansiedad. La utilidad clnica de ambas se valorado muy
positivamente.
2.1.2. Escalas de puntuacin
Descripcin
Las escalas de puntuacin son una alternativa a las entrevistas para la consecucin de
un diagnstico. Su objetivo es establecer un diagnstico dimensional en funcin de la
significacin de las puntuaciones obtenidas de acuerdo con los baremos poblacionales
de la prueba. Entre las escalas de puntuacin podemos diferenciar dos tipos:
a) Escalas globales u mnibus: Escalas de puntuacin que incluyen una medida
general de ansiedad centrada en diferentes sntomas o dimensiones ms que en
los criterios diagnsticos de un trastorno especfico. Son utilizadas para la
identificacin de un posible trastorno de ansiedad o para la delimitacin de la
intensidad o frecuencia de los sntomas de un diagnstico establecido.
b) Escalas especficas: Son aquellas que permiten identificar un trastorno particular
o algunas de sus dimensiones. Son escalas ms prximas al diagnstico
categorial sin llegar a proporcionarlo.
Dentro de las escalas ms especficas encontramos:

Para la fobia especfica y la fobia social, muchas de las escalas se han


diseado para valorar la severidad de estas alteraciones, tales como el
5

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad

Inventario de Ansiedad y Fobia Social SPAI, el Inventario de Fobia Social


SPIN, la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz LSAS, el Cuestionario de
Miedo a las Serpientes FSQ, el Inventario de Ansiedad Dental DAI, el
Cuestionario de Claustrofobia CLQ, Cuestionario de Miedos FQ o el
Inventario de Miedos Revisado para Nios FSSC-R.
Para el trastorno de pnico y la agorafobia, la Escala de Gravedad de
Trastorno de Pnico PDSS o el Cuestionario de Fobia y Pnico de Albania
APPQ.
Para el TAG, el Cuestionario de Ansiedad y Preocupacin WAQ.
Para el TAS puede utilizarse el Cuestionario de Ansiedad por Separacin de
Inicio Temprano CASIT, el Cuestionario de Ansiedad por Separacin en la
Infancia versin para nios CASI-N y para padres CASI-P. Adems de la
Escala para la Evaluacin de la Ansiedad por separacin SAAS.

Es importante resaltar que estas escalas proporcionan un diagnstico dimensional


centrado en la gravedad de los sntomas y que requieren ser completadas con criterios
temporales y diferenciales para establecer un diagnstico categorial acorde a los
sistemas de clasificacin al uso.
Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnstico Mediante Escalas de
Puntuacin
Las escalas de puntuacin han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas. La
mayora de las escalas cuentan con una elevada consistencia interna y adecuada
fiabilidad test-restest, adems discriminan entre sujetos con y sin ansiedad.
Las escalas CMAS-R y STAIC discriminan acertadamente entre nios con trastornos
de ansiedad y sin ellos. Cuando se pretende discriminar entre trastornos, estas escalas
diferencian correctamente entre trastornos de ansiedad y problemas de conducta, no
obstante, estas mismas escalas muestran un elevado solapamiento en el perfil
correspondiente a nios con trastornos de ansiedad respecto de aquellos que padecen un
TDAH o un trastorno emocional. Por lo que las evidencias de validez discriminativa son
parciales.
En cuanto a las escalas MASC y SCARED, adems de su alta consistencia interna y
su capacidad discriminativa entre sujetos con y trastornos de ansiedad, muestran
mejores niveles de discriminacin entre diferentes trastornos de ansiedad. Por otra parte,
las correlaciones con el Inventario de Depresin Infantil CDI son muy altas. Por tanto la
discriminacin de estas medidas para los problemas de conducta, el TDAH y la
depresin es limitada especialmente para estas dos ltimas alteraciones.
En relacin con la especificidad (verdaderos negativos) y sensibilidad (verdaderos
positivos) de las escalas, tienden a seleccionar ms falsos positivos que verdaderos
positivos y su capacidad para identificar ciertos trastornos de ansiedad es limitada,
principalmente en varones.
Entre las escalas de puntuacin, destacan para el diagnstico, tanto por sus
propiedades psicomtricas como por su utilidad clnica, FSSC-R, MASC y SPAIC,
todas ellas para nios. Para el diagnstico de las fobias ninguna escala de puntuacin ha
llegado a proporcionar garantas suficientes de realizar el diagnstico. El en trastorno de
6

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad


pnico, la Escala de Gravedad del Trastorno de Pnico PDSS puede ser de utilidad
clnica para el diagnstico, especialmente por la informacin sobre los diferentes
aspectos que aporta sobre este trastorno. Para la ansiedad generalizada puede contribuir
adecuadamente al diagnstico, el Cuestionario de Ansiedad y Preocupacin WAQ.

2.2.Diagnstico Diferencial
Dado el solapamiento que se produce entre trastornos, el diagnstico de una
alteracin particular no siempre es claro, incluso cuando utilizamos una entrevista
diagnstica estructurada.
Tabla 3: Diagnstico Diferencial en la Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad
Trastornos de
Diferencial
Ansiedad
Trastorno de
Ansiedad Debido a
Problemas de tiroides, alteraciones cardiacas.
Enfermedad
Mdica.
Trastornos de
No consume sustancias que generen efectos fisiolgicos de ansiedad ni ha
Ansiedad Inducido
abandonado bruscamente depresores.
por Sustancias.
Identificar los ataques de pnico (AP) en el contexto de otros trastornos: TOC,
TEPT Importante identificar la presencia de AP inesperados y/o las situaciones
relacionadas.
Diferenciar de: Trastorno dismrfico corporal (preocupacin por la apariencia),
Trastorno de
Fobia social o especifica (inquietud por un objeto o situacin concretas), Episodio
Pnico y
depresivo mayor (pensamientos catastrficos), TAG (preocupacin vs obsesin),
Agorafobia.
Hipocondra (no obsesiones ni rituales), Trastorno delirante no especificado/
esquizofrenia (conciencia de enfermedad), Trastorno tics o movimientos
estereotipados (no vinculacin con obsesiones), Supersticiones o comportamientos
repetidos (consumo alcohol, parafilias, pautas para comer).
Atender al contenido de las preocupaciones y los pensamientos para diferenciar los
distintos trastornos: sociales (Fobia social), objetos especficos (Fobia especfica),
TAG.
separacin (TAS), evento traumtico (TEPT), pensamientos intrusivos
egodistnicos en forma de urgencias con imgenes e impulsos (TOC).
Diferenciar de: Trastorno de angustia con agorafobia (AP se limita a situaciones
sociales), TAS (temor a ser separado de cuidadores o padres), Trastornos
generalizados del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad (falta de
Fobia especfica y
inters por los dems no miedo social), Trastorno de personalidad por evitacin (a
Fobia social.
veces son equiparables-advertir diagnstico adicional), Ansiedad que suscita hablar
en pblico, escenarios, timidez en reuniones sociales (malestar e interferencia ms
leve).
Diferenciar de: TAG (ansiedad resulta de la separacin respecto del hogar y las
personas vinculadas), Trastorno de angustia (ansiedad no se refiera a la incapacidad
que genera una crisis de angustia inesperada), Trastorno disocial (la ansiedad por la
separacin no es la responsable del absentismo escolar y el nio acostumbra estar
TAS.
fuera de casa), Fobia social o Estado de nimo (la negativa a ir a la escuela se
explica mejor por estas alteraciones), Trastornos psicticos (si aparecen
experiencias perceptivas inusuales suelen basarse en una percepcin errnea de un
estmulo real y son reversibles ante una persona vinculada).

2.3.Comorbilidad
La presencia conjunta de dos o ms alteraciones es bastante frecuente en nios y
adolescentes. Las tasas de comorbilidad estimadas en este tipo de trastornos es del 91%
en poblacin clnica y por encima del 70% en poblacin general. Entre adultos, la
7

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad


comorbilidad asociada a los trastornos de ansiedad puede alcanzar entre el 30 y el 80%.
La fobia especfica es el trastorno que ms aparece de forma conjunta con otros
trastornos de ansiedad y el TAG el que menos. La depresin es el sndrome que
mayores tasas de comorbilidad presenta con los trastornos de ansiedad.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
Para realizar una conceptualizacin del caso que gue las decisiones sobre la
planificacin del tratamiento es necesario evaluar las variables relevantes que la
investigacin ha encontrado relacionadas con los trastornos de ansiedad. La
identificacin y evaluacin de estas variables debe responder al conjunto de hiptesis
que pueden explicar la aparicin de un trastorno de ansiedad. Los instrumentos
administrados debern contrastar la formulacin de estas hiptesis.
Las diferentes teoras que han tratado de explicar los trastornos de ansiedad han
destacado variables especficas que parecen estar implicadas en los mecanismos de
origen y mantenimiento de estas alteraciones.
En los trastornos de pnico, se han destaco variables relevantes como la aprensin
ansiosa centrada en las sensaciones somticas ante la aparicin de alarmas, la
sensibilidad a la ansiedad y la interpretacin catastrfica de las seales. Estas variables
se han asociado con el elevado miedo a las sensaciones corporales y somticas que
experimentan estas personas bajo la creencia de que las sensaciones son perjudiciales y
peligrosas. Los pensamientos sobre la prdida de control y la falta de autoeficacia
percibida en el afrontamiento del miedo son otros de los componentes implicados en
este tipo de trastorno. Dado que en muchas ocasiones se acompaa de agorafobia a las
variables anteriores se aaden otros elementos que deben ser evaluados: la gravedad
fbica en determinados espacios y el grado de malestar suscitado, y las diferentes
estrategias de evitacin a situaciones temidas, tanto activas como encubiertas. Es claro
el papel de la evitacin en el mantenimiento de la ansiedad. La evitacin mantiene las
respuestas de ansiedad mediante reforzamiento negativo y mediante la interrupcin de
los procesos de extincin y habituacin que permitiran su desaparicin. De ah la
importancia de evaluar la evitacin a las situaciones temidas, los problemas de
movilidad o las conductas de seguridad (formas encubiertas de evitacin). La falta de
autoeficacia percibida para enfrentar el problema y exponerse a las condiciones
estimulares temidas es tambin un facilitador de la evitacin.
Tabla 4: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin del Trastorno de Pnico
(Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin) 2
Trastorno de Pnico (Hiptesis de Conceptualizacin)
Hiptesis
Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Sensibilidad ansiedad: Creencia de
16 tems. Preocupacin fsica,
Inventario de
que las sensaciones de ansiedad son
Incapacitacin mental, Preocupacin
Sensibilidad a la
perjudiciales.
social.
Ansiedad ASI3/4.

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.


Altamente recomendados para la conceptualizacin.
4
Altamente recomendados para la evaluacin del tratamiento.
3

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad

Miedo a las sensaciones corporales y


somticas.
Pensamientos sobre prdida de
control, posibilidad de padecer una
enfermedad grave (anticipaciones
catastrofistas).

Cuestionario de
Sensaciones
Corporales BSQ3/4.
Cuestionarios de
Cogniciones
agorafbicas
ACQ3/4.
Autorregistros.

Gravedad fbica a determinados


espacios y grado de malestar.

Cuestionario de
Miedos FQ 3/4.

Evitacin conductual, situacin,


cognicin (expectativas de ansiedad,
pensamientos catastrofistas) y
emociones (nivel de ansiedad 0-10).

Test conductuales y
Autorregistros en
vivo.

18 tems. Sensaciones somticas


experimentadas.
14 tems. Cogniciones relacionadas con
la prdida de control y preocupacin
fsica.
24 tems. Subescalas: Agorafobia,
Sangre/dao, Fobia social,
Ansiedad/depresin, Valoracin global
de los sntomas fbicos.
Programacin de un itinerario en coche,
autobs o a pie por diferentes lugares de
una ciudad. Autorregistro de Unidades
Subjetivas de Ansiedad.

El TAG, se ha explicado a partir de componentes biolgicos, conductuales y


cognitivos, La preocupacin caracterstica de este tipo de trastorno se ha entendido
como una estrategia de evitacin cognitiva, tanto de la activacin psicofisiolgica como
de las imgenes mentales de contenido aversivo que la persona experimenta. Esta
evitacin refuerza negativamente la preocupacin e impide que se produzca una
extincin de la ansiedad al interrumpir la exposicin continuada a la estimulacin
aversiva. Otros de los mecanismos implicados en el mantenimiento de la preocupacin
son: la valoracin positiva que realiza sobre las preocupaciones como medio de
afrontamiento o solucin de problemas y las creencias negativas sobre los riesgos de
preocuparse, el miedo a que ocurra lo que temen o la prdida de control. La primera
(preocuparse es bueno) apoya la conducta rumiadora y la refuerza, y la segunda (la
preocupacin es perjudicial) genera intolerancia a la preocupacin que induce al
incremento de la ansiedad. Esta intolerancia se relaciona con uno de los elementos de
vulnerabilidad cognitiva vinculados a la preocupacin y la intolerancia a la
incertidumbre, lo cual se traduce en un grupo de creencias negativas concretas.
Tabla 5: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin del Trastorno de Ansiedad
Generalizada (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin) 5
Trastorno de Ansiedad Generalizada (Hiptesis de Conceptualizacin)
Hiptesis
Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Cuestionario de
16 tems. Likert 1-5. Intensidad y
Gravedad de los sntomas acordes
Preocupacin del
gravedad de los sntomas asociadas a la
con TAG.
Estado de Pensilvania
preocupacin.
PSWQ6/7.
Cuestionario de
31 tems. 8 dominios: Salud, Familia,
Calidad de Vida
Actividad, Finanzas, Comunidad, Trabajo,
QLQ6/7.
Metas y Seguridad.
Interferencia en la satisfaccin y
calidad de vida.
Cuestionario de
17 tems. Diferentes dominios: Felicidad
Calidad de Vida
global y Satisfaccin.
QOLI6/7.
25 tems. 5 subescalas: Facilita solucin
Cuestionario Por qu
Pensamientos positivos sobre la
problemas, Ayuda y motiva, Protege de
Preocuparse WWpreocupacin y su justificacin.
dificultades, Previene resultados
6 7
II / .
negativos, Es un rasgo de personalidad.
Creencias negativas sobre la
Escala de Intolerancia
27 tems. Likert 5 puntos.
5

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.


Altamente recomendados para la conceptualizacin.
7
Altamente recomendados para la evaluacin del tratamiento.
6

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad


incertidumbre y sus
implicaciones.
Tendencia a ver los problemas
como amenazas, dudar sobre la
habilidad para resolverlos, ser
permisivos sobre los intentos de
solucin.
Supresin de pensamientos y
evitacin cognitiva que contribuye
a una preocupacin incontrolable.

a la Incertidumbre
IUS6/7.
Cuestionario de
Orientacin a
Problemas Negativos
NPOQ 6/7.

12 tems. Likert 5 puntos. Reacciones y


pensamientos ante la confrontacin de
determinados problemas.

Cuestionario de
Evitacin Cognitiva
CAQ6/7.

25 tems. 5 subescalas: Supresin,


Sustitucin neutral o positiva, Distraccin,
Evitacin acciones/situaciones,
Transformacin imgenes en
pensamientos.

Desde los modelos explicativos de las fobias especficas, la evaluacin de estos


tratamientos enfatizan la identificacin de las condiciones estimulares que disparan las
situaciones fbicas, las conductas de evitacin implicadas en el mantenimiento de estas
reacciones y las cogniciones relativas a las distorsiones o a las expectativas de peligro y
ansiedad.
En la conceptualizacin de la fobia social se han identificado desde variables
temperamentales como la inhibicin conductual, hasta factores biogrficos relativos a
las experiencias sociales negativas y a la presencia de un apego inseguro en la infancia.
Todas ellas se han sealado como responsables de la sensibilizacin de estas personas a
las interacciones interpersonales y a la adquisicin de una elevada ansiedad social. La
excesiva focalizacin de la atencin en las seales sociales, la elevada sensibilidad a
stas y la percepcin de las situaciones sociales como amenazantes o peligrosas son
procesos cognitivos asociados con el padecimiento de este tipo de fobia. Bien por la
evitacin reiterada a las experiencias sociales, bien por una inadecuada socializacin, es
frecuente observar escasas habilidades sociales que les permitan un desempeo asertivo
adecuado para el manejo de las situaciones sociales. Por tanto, la evaluacin de las
habilidades sociales debe ser otro de los objetivos de la evaluacin. Adems, el miedo al
ridculo, la intolerancia a los sentimientos de vergenza o la excesiva preocupacin por
la evaluacin y valoracin de los dems aumentan la ansiedad anticipatoria a las
situaciones sociales, favoreciendo la evitacin y el escape. La autopercepcin como
personas incapaces de desenvolverse con xito en las situaciones sociales les lleva a
experimentar una alta ansiedad ante tareas o actividades propias de una interaccin
social. Dada la asociacin de esta alteracin con el consumo de alcohol como reductor
de la ansiedad, es recomendable explorar tambin estas reas cuando identifiquemos un
problema de fobia social. Un importante debate en relacin con la fobia social es la
delimitacin de esta alteracin respecto de su carcter especfico (la ansiedad social se
limita a una situacin especfica) o generalizado (a varias situaciones). Esta distincin
lleva a la importancia de realizar un adecuado diagnstico diferencial con el trastorno de
personalidad por evitacin y a la controversia de si se trata o no de una misma
alteracin.

10

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad


Tabla 6: Variables relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin del Trastorno de Fobia
Social y Fobia Especfica (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin). 8
Fobia Social y Fobia Especfica (Hiptesis de Conceptualizacin)
Hiptesis
Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Inventario de
45 tems (versin infantil 16 tems).
Ansiedad y Fobia
Escala de 0 (nunca) a 6 (siempre). Miedo
Ansiedad y
Social SPAI9/10.
a hablar en pblico, Ansiedad en
Caractersticas/Fenomenologa:
Versin para Nios
situaciones escolares y comunitarias.
Evitacin, Expectativas, Madurez,
SPAI-C.
Escala de agorafobia.
Miedo a la Evaluacin.
Inventario de Fobia
17 tems. Intensidad ansiedad social,
Social SPIN9/10.
Malestar fisiolgico, Grado de evitacin.
Inventario de
16 tems. Preocupacin fsica,
Sensibilidad a la Ansiedad.
Sensibilidad a la
Incapacitacin mental, Preocupacin
Ansiedad ASI.
social.
Graduacin de situaciones sociales o
temidas a las que ha de enfrentar: nivel de
ansiedad, evitacin, conductas
Situacin, pensamiento, emocin.
Aproximacin Conductual.
Registros.
Conductas: Pausas, Desviacin de la
mirada, Contacto ocular, Inexpresividad,
Gesticulacin, Balanceo, Voz trmula,
Escaso discurso, Voz baja, Tartamudeo.

Para la conceptualizacin del TAS, el anlisis de las caractersticas familiares y las


relaciones entre sus miembros son componentes fundamentales. La presencia de una
alteracin mental en la madre o el establecimiento de un apego inseguro, son claros
factores de riesgo para el desajuste infantil. La interaccin entre un nio
temperamentalmente inestable o difcil con unos padres poco responsivos y hostiles que
instauran un apego desorganizado o evitativo en el hijo es la mejor combinacin para
favorecer la aparicin de este trastorno. A esto se aade la experiencia de
acontecimientos estresantes como ser hospitalizado o la violencia familiar. Finalmente,
se han identificado algunas cogniciones en el nio implicadas en el TAS a las que se
debe atender: la sobrestimacin del peligro de separarse y la infravaloracin de las
propias capacidades para enfrentar su independencia.
Para la evaluacin de las variables implicadas en la conceptualizacin del caso se han
utilizado tambin diferentes tcnicas como la observacin conductual y los
autorregistros:

Cuestionarios: Permiten obtener una medida operativa y cuantitativa de la


variable que estima el grado de intensidad y, en algunos casos, la posicin
relativa del sujeto respecto a su grupo normativo.
Observacin conductual: En los trastornos de ansiedad se han evaluado
mediante observacin la identificacin y cuantificacin de las siguientes
conductas:
o Conductas de evitacin ante determinadas tareas.
o Juicios subjetivos sobre los niveles percibidos de miedo o ansiedad
ante determinadas situaciones o tareas. Bien los observadores, bien los

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.


Altamente recomendados para la conceptualizacin.
10
Altamente recomendados para la evaluacin del tratamiento.
9

11

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad

sujetos pueden valerse de escalas de puntuacin o registros en los que


aparecen determinadas categoras.
o Conductas ante situaciones de interaccin social.
o Conductas ante interacciones padre/madre-hijo.
Autorregistros: Tienen una fuerte validez convergente y discriminativa para
la evaluacin del funcionamiento social. Muchos de los autorregistros
proporcionan informacin nica para entender los problemas de ansiedad.
Son buenas herramientas para la conceptualizacin de los casos y la
planificacin del tratamiento, por la versatilidad y adaptacin al caso
particular.

3.1.Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluacin de la


Conceptualizacin del Caso
Los cuestionarios son los que mejores propiedades psicomtricas tienen. No
obstante, en muchas ocasiones los registros de observacin y autorregistros son los ms
tiles para evaluar las variables implicadas.
Entre los cuestionarios destacan diferentes instrumentos segn el trastorno del que se
trate: para la conceptualizacin de la fobia la mayora de los autoinformes propuestos
son adecuados desde el punto de vista psicomtrico. Son altamente recomendables el
Inventario de Fobia Social y Ansiedad SPAI y el Inventario de Sensibilidad a la
Ansiedad ASI. En el trastorno de pnico y la agorafobia se recomienda el uso de ASI, el
Cuestionario de Sensaciones Corporales BSQ, el Cuestionario de Cogniciones
Agorafbicas ACQ y el Cuestionario de Miedos FQ. Para la ansiedad generalizada, en
la evaluacin de la preocupacin el Cuestionario de Preocupacin PSWQ, en la
evaluacin de la ansiedad, el Cuestionario de Calidad de Vida QLQ y el Inventario de
Calidad de vida QOLI y para los procesos cognitivos implicados la Escala de
Intolerancia a la Incertidumbre IUS, la Escala de Por Qu Preocuparse WW-II, el
Cuestionario de Orientacin a los Problemas Negativos NPOQ y el Cuestionario de
Evitacin Cognitiva CAQ.
La observacin y los autorregistros a pesas de sus limitaciones psicomtricas se han
recomendado segn qu trastornos para unas u otras variables implicadas en la
conceptualizacin del caso. Para fobia especfica y social se recomienda la evaluacin
de las estrategias de afrontamiento concretas que utiliza el evaluado mediante
autorregistros y observacin o las conductas de seguridad, especialmente cuando se
evalan en escenarios concretos de la vida del sujeto. En la agorafobia, los registros de
observacin sobre el grado de aproximamiento conductual a una meta temida o el
registro en vivo de las cogniciones de anticipacin catastrofista ayudan en la
elaboracin del caso.

12

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
Cuando se implementa una intervencin para abordar los trastornos de ansiedad, los
clnicos necesitan herramientas y estrategias tiles para determinar el progreso del
tratamiento y los efectos generales sobre los sntomas, el diagnstico y el
funcionamiento global de la persona. Muchos de los instrumentos utilizados en el
diagnstico del trastorno o en la conceptualizacin del caso se utilizan a modo de
pretest-postest para comprobar los efectos de la intervencin y la mejora que pudiera
estar produciendo. Lo mismo ocurre con las escalas de puntuacin, las cuales deben ser
administradas no slo al principio y al final de la intervencin, sino en el curso de la
misma a fin de evaluar la evolucin del tratamiento. Dada las fluctuaciones halladas en
la administracin repetida de la mayora de las escalas, lo recomendable es administrar
aquellas que utilicemos para la evaluacin del tratamiento dos veces antes de iniciarlo.
Esto permite estimar separadamente la fluctuacin de la prueba, producida por la mera
administracin repetida, y el cambio de la puntuacin atribuible a la intervencin.
El uso de las escalas de puntuacin son los instrumentos de eleccin para la
evaluacin del propio tratamiento y sus resultados en cuanto que se han mostrado
sensibles a los efectos del tratamiento. En los nios los instrumentos que se
recomiendan son la Entrevista Diagnstica ADIS, el Cuestionario de Problemas de
Conducta CBCL, la Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta para Nios CMAS-R, la
Escala de Miedos FSSC-R y la Escala Multidimensional MASC. Adems, la
observacin conductual de las conductas de evitacin, de situaciones de evaluacin
social y de interaccin padre-hijo. No obstante, la observacin conductual resulta menos
sensible a los cambios debidos al tratamiento que el resto de instrumentos.
En los adultos, para evaluar la evolucin del tratamiento en las fobias se recomienda
el Inventario de Ansiedad y Fobia Social SPAI, el Inventario de Fobia Social SPIN y la
Escala de Ansiedad Social de Liebowitz SPIN si se pretenden obtener indicadores
conductuales y la Escala de Puntuacin de Intrusividad IIRS para explorar la evolucin
del funcionamiento en su vida. Para la evaluacin del progreso del tratamiento en casos
de trastornos de pnico y agorafobia se recomiendan los mismos instrumentos anteriores
a los que se aaden los autorregistros y los test de aproximacin conductual. Para la
evaluacin de TAS la mayora de los instrumentos utilizados para su diagnstico y la
evaluacin de la intensidad de sntomas; tambin se recomiendan tanto para la
evaluacin del progreso del tratamiento (PSWQ) como para evaluar los resultados
(ADIS-IV, IUS, WW-II). La principal limitacin psicomtrica respecto de la ADIS es
que no se conoce su fiabilidad interjueces.

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos de


Ansiedad
Del conjunto de instrumentos disponibles se propone una seleccin de instrumentos
como paquete bsico de instrumentos que permiten la evaluacin vlida y fiable de los
problemas de ansiedad.
13

Tema 5: Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad

Tabla 7: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad


Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Entrevista diagnstica: ADIS-IV.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Escalas de puntuacin segn variables implicadas en el caso:
o Fobia y fobia social: SPAI, SPIN, ASI.
o Pnico y agorafobia: ASI, BSQ, ACQ, FQ.
o Ansiedad Generalizada: PSWQ, QLQ, QOLI, IUS, WW-II, NPOQ, CAQ.
Registros conductuales ad hoc y autorregistros.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Severidad de sntomas: Escalas de puntuacin (CBCL, CMAS-R, FSSC-R, SPAI, SPIN).
Indicadores conductuales: Test de aproximacin conductual y autorregistros.
Funcionamiento: Instrumentos de calidad de vida, diarios y autorregistros.

14

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo

TEMA 6: EVALUACIN DEL TRASTORNO


OBSESIVO COMPULSIVO
1. Introduccin
1.1. Descripcin
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM-IV-TR como un
trastorno de ansiedad. Sin embargo, en el DSM-V se propondr como una alteracin
independiente. Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las
obsesiones son contenidos cognitivos intrusivos, recurrentes y persistentes, que se
manifiestan en forma de pensamientos, ideas, imgenes, impulsos o dudas. La persona
los experimenta como inaceptables, extraos o sin sentido. Estas intrusiones generan un
elevado malestar y van ms all de las simples preocupaciones cotidianas sobre el
trabajo, las relaciones o la economa aunque las reconocen como productos de su mente.
La forma de expresin de las obsesiones es muy variada y puede incluir desde ideas
de contaminacin, impulsos de daar a otros, responsabilizarse de un acto o imgenes
sacrlegas. El contenido puede llegar a ser muy idiosincrtico pero las temticas ms
generales engloban temas relativos a simetra y orden, contenidos prohibidos, religin y
enfermedades, contenidos de contaminacin y de almacenamiento o coleccionismo. Lee
y Kwon distinguen entre obsesiones reactivas y autgenas con implicaciones
diferenciales para la evaluacin y tratamiento. Las primeras surgen a partir de un
estmulo externo y concreto que las dispara. Se trata de identificar los estmulos y los
rituales asociados para neutralizar las consecuencias temidas; y las segundas, surgen
personalmente en forma de pensamiento, imgenes o impulsos de contenido
socialmente censurable. Es conveniente identificar tambin estos estmulos e intervenir
en el mecanismo de fusin pensamiento-accin que los mantiene.
La contrapartida de las obsesiones son las compulsiones o rituales. Se tratan de actos
mentales o conductuales de carcter deliberado y urgente cuya funcin es neutralizar la
ansiedad o las consecuencias temidas que suscitan las obsesiones, es decir, evitar,
reducir la ansiedad experimentada o escapar de ella. Como con las obsesiones, los
rituales pueden llegar a estar muy personalizado y adopta diversas formas. Entre las
compulsiones de corte ms conductual estn el lavado de manos, comprobacin, conteo
y rutinas de repeticin y lentitud selectiva. Los rituales cognitivos incluyen el rezo,
repaso mental o repeticin mental de palabras, frases o nmeros que proporcionan
seguridad o reducen el malestar. Las ms frecuentes son las de comprobacin.
Obsesiones y compulsiones estn relacionadas pero pueden producirse en una
secuencia encadenada de intrusin-neutralizacin-intrusin en la que a veces es
complicado diferenciarlas, as como establecer el inicio de la cadena. Es posible que la
compulsin aparezca previamente a la obsesin en un intento de preparacin previa para
cuando aparezca, tambin es posible encontrar compulsiones sin obsesiones y
obsesiones sin compulsiones.

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo

1.2. Epidemiologa y Curso


La presencia del TOC es relativamente alta. Se ha estimado una prevalencia
alrededor del 2% similar en nio y adultos. La presencia de sntomas sin trastorno en
poblacin general puede ascender al 25%. La prevalencia es similar entre hombres y
mujeres aunque en la infancia es ms frecuente en nios que en nias en una proporcin
de 3:1.
Respecto al curso de este trastorno, se suele iniciar en la adolescencia o principios de
la edad adulta, aunque los casos ms severos se remontan a la infancia. Su desarrollo es
progresivo y su curso tiende a ser crnico. En algunos casos llega a ser incapacitante
pero en la mayora de los casos la afectacin es moderada.

1.3. Factores Etiolgicos y Factores Asociados


Desde una perspectiva biolgica, los estudios de familias y de gemelos indican la
existencia de una base gentica en la transmisin y manifestacin del TOC. Esta base
gentica parece reflejar una mayor probabilidad de padecer un TOC si un familiar lo
padece o lo ha padecido. Otros elementos biolgicos que parecen estar implicados en la
presencia de un TOC son la disminucin alterada de serotonina y dificultades en el
funcionamiento de los circuitos subcorticales orbitofrontales. Problemas con la
dopamina, parecen tambin estar vinculados a la aparicin de conductas estereotipadas
y rituales. No obstante, estos modelos poseen an importantes inconsistencias y se
muestran insuficientes para explicar la complejidad del trastorno.
Desde un punto de vista conductual, el modelo bifactorial de Mowrer explicara las
obsesiones como estmulos condicionados de ansiedad por condicionamiento clsico y
los rituales como respuestas de evitacin activa de la ansiedad suscitada que han sido
condicionadas por reforzamiento negativo. Los procesos de generalizacin explicaran
la asociacin de la ansiedad a numerosos estmulos provocadores de ansiedad. Las
limitaciones de este modelo en la comprensin del TOC generan propuestas
complementarias: Teora de la preparacin de Seligman, por la que se explica la
asociacin preferencial entre ciertos estmulos y la ansiedad as como su mayor
resistencia a la extincin; Teora de la Incubacin de Eysenck para explicar el
incremento o fortalecimiento progresivo de la ansiedad a un estmulo y la no extincin
bajo determinadas condiciones de la respuesta de ansiedad; Teora del Aprendizaje
Social de Rachman para explicar el condicionamiento de las respuestas de ansiedad
mediante el aprendizaje vicario, la informacin transmitida y las pautas evaluativas.
Las teoras cognitivas tambin han propuesto diferentes explicaciones a este
trastorno. Las claves explicativas se han basado en diferentes premisas:

Problemas en el procesamiento de la informacin para diferenciar lo


relevante de lo irrelevante y sus dificultades para realizar predicciones
correctas sobre el miedo.
Existencia de una vulnerabilidad caracterizada por la excesiva actividad
emocional a las situaciones estresantes a las que se asocian pensamientos
inaceptables.
2

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Valoraciones sobreestimadas de posibles amenazas y pensamientos


irracionales sobre las consecuencias catastrficas esperadas.
Asociaciones de pensamientos con consecuencias de dao, culpa o amenaza
que llevan a una estimacin errnea de una posible amenaza.
La relacin entre los pensamientos obsesivos y la idea de que es responsable
de los daos o perjuicios que pudieran producirse. Los pensamientos sobre la
responsabilidad, culpa o control de un suceso pueden llegar a tener similar
entidad al hecho real en s, por lo que no es necesario que ocurra, basta con
pensar que pueden ocurrir. Las compulsiones son una manera de reducir la
responsabilidad o culpa que pudiera producirse y una forma de aumentar la
percepcin de control sobre ello. A este objeto subyace lo que se ha descrito
como fusin pensamiento-accin que incluye creencias de:
o Pensar en un suceso aumenta la probabilidad de que ocurra.
o Pensar en hacer algo es tanto como hacerlo.
La ausencia de estrategias metacognitivas tales como la capacidad de
reflexin sobre los propios pensamiento intrusivo y los rituales, ser
consciente de los supuestos y creencias relativas a la sobreestimacin del
peligro, su necesidad de control, la realizacin de estrategias de
neutralizacin as como ser capaz de valorarlas y conocer las soluciones que
pueden ponerse en marcha para afrontarlas contribuye al mantenimiento de la
manifestacin de un TOC.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
Una vez concluida la entrevista clnica inicial, si existen sospechas de la presencia de
un TOC, el diagnstico se ultimara con una evaluacin estandarizada mediante una
entrevista estructurada. Concluido el diagnstico inicial, se recomienda realizar una
evaluacin detallada de los estmulos y las situaciones relacionadas con stos para lo
cual est indicado el uso de listados de sntomas y cuestionarios. La evaluacin
detallada de los sntomas requiere evaluar el grado de conciencia y sin-sentido que
percibe sobre sus sntomas y la concrecin operacional de los sntomas.

2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados: Descripcin y Evidencias


de Fiabilidad y Validez
2.1.1. Descripcin
Entrevistas Diagnsticas
Cualquiera de las entrevistas estructuradas para los trastornos de ansiedad
puede ser utilizado para el diagnstico del TOC. Pero hay dos especialmente
indicadas: la Entrevista para la Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad ADIS,
con sus versiones para adultos y nios, y la Entrevista SCID. El principal

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo


inconveniente es el tiempo requerido para su administracin y el grado de
formacin y experiencia requerida para cumplimentarlas.
Para detallar y precisar los sntomas presentes que confirmen los criterios
diagnsticos, la entrevista estructurada debe combinarse con escalas que estimen
el grado de conviccin, fijeza y sin-sentido percibido de las cogniciones, as
como con listados de conductas que permitan operativizar los sntomas
presentes.

Escalas para el Anlisis de las Caractersticas de las Cogniciones

Las siguientes escalas estn indicadas para evaluar el grado de fijeza, sinsentido y conviccin que manifiesta la persona que padece un TOC en relacin
con sus obsesiones y compulsiones. La evaluacin de estas caractersticas en
relacin con el comportamiento obsesivo es un elemento nuclear para el
diagnstico del TOC con importantes implicaciones para el diagnstico
diferencial. Estas caractersticas son elementos esenciales que lo diferencian de
otras cogniciones intrusivas prximas a la obsesin como las preocupaciones o
las alucinaciones. Por ello conviene evaluar las creencias sobre las obsesiones.
o Escala de Creencias de Brown BABS: Es un instrumento breve que consta
de 7 tems con los que se evalan de forma heteroaplicada el grado de sinsentido y conviccin que el paciente mantiene sobre sus cogniciones. Est
diseada para diferentes trastornos como dismorfofobia, hipocondra o
TOC. Para su administracin en primer lugar, es necesario establecer la
cognicin que se pretende evaluar (idea, inquietud, preocupacin, obsesin
o delirio) y que ha estado presente, al menos, durante la ltima semana. A
continuacin, una vez delimitada la cognicin, se evalan los parmetros
correspondientes. En ese caso, se establecen las obsesiones y
compulsiones especficas y se procede a su evaluacin. Los tems valoran,
en una escala Likert de 4 puntos, de menor a mayor intensidad, los
siguientes parmetros:
Conviccin.
Percepcin de la visin de los otros.
Explicacin de diferentes puntos de vista.
Fijeza/rigidez.
Refutacin.
Introspeccin.
Pensamiento referencial (tem opcional que valora en qu medida se
trata de una ideacin auto-referida y dirigida a uno mismo o que
procede del exterior).
La suma total de los seis primeros tems proporciona una puntuacin sobre
el grade de comprensin y conocimiento de sus pensamientos. Altas
puntuaciones indican pobre comprensin. La media obtenida entre sujetos
con TOC es de 8.38.
4

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo


o Escala de Ideas Sobrevaloradas OVIS.
o Escala de Fijeza de Creencias.
Cuestionarios/Escalas o Inventarios Globales de Sntomas:
Existe un nmero importante de escalas de sntomas para explorar el TOC. La
mayora describen listados de pensamientos obsesivos y compulsiones
acompaados de una escala Likert que estima de forma graduada la frecuencia e
intensidad de la sintomatologa, evalan diferentes caractersticas de la misma
tal y como su grado de interferencia en la vida cotidiana, las conductas de
evitacin que suscitan o el grado de control que la persona pretende ejercer sobre
ellas.
El contenido de los tems es variable segn las escalas pero suelen incluir las
temticas propias del TOC: verificacin-comprobacin, limpieza-contaminacin,
lavado, lentitud y repeticin, duda-indecisin, acumulacin, orden-simetra,
obsesiones de dao, conteo o pensamientos de responsabilidad. Algunas de estas
escalas ponen ms nfasis en los pensamientos obsesivos o los impulsos y otras,
en cambio, en las conductas compulsivas y rituales. Pueden encontrarse algunos
instrumentos especficamente diseados para la evaluacin especfica de
determinada sintomatologa como es el caso del Inventario de Escrupulosidad de
Penn PIOS.
Aunque algunas de estas escalas fueron originalmente diseadas para que el
evaluador las compare, todas poseen versiones autoinformadas que el propio
sujeto puede completar con supervisin del evaluador. Las versiones
autocumplimentadas ahorran tiempo al evaluador y permiten una mayor
desinhibicin al evaluado para informar con menor pudor, vergenza o censura,
especialmente en determinados contenidos relativos a temticas sexuales o
violentas. Sin embargo, se recomienda que las versiones autoinformadas sean
revisadas posteriormente por el evaluador a fin de clarificar con mayor precisin
sobre los tems que indican presencia de sintomatologa, sobre aquellos tems
que han quedado sin contestar o han suscitado duda o confusin en el sujeto.
Es importante que el evaluador tenga presente a tenor de las propiedades
psicomtricas y de los criterios diagnsticos, que la mayora de estos
instrumentos son medidas de screening o despistaje, es decir, ayudan a indagar y
explorar la sintomatologa presente pero por s solos no deben ser utilizados
como instrumentos diagnsticos. En general, son una buena medida para
cuantificar la intensidad y gravedad del problema pero no para contener los
criterios temporales o cualitativos propios del diagnstico categorial. Conviene
utilizar ms de una de estas escalas dado que ninguna de ellas abarca la totalidad
de la sintomatologa posible en un caso de TOC. Es necesario destacar algunas
de las limitaciones presentes en las escalas ms utilizadas. La escala BOCS no
contiene suficientes tems para explorar rituales mentales, ni permite diferenciar
con exactitud los sntomas del TOC de otros sntomas de similares
caractersticas, tales como preocupaciones, rumiaciones depresivas o conductas
repetitivas impulsivas. El inventario LOI carece de una escala de severidad y
evala solo la presencia o ausencia de sntomas. Estas limitaciones deben
5

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo


sumarse a la falta de adecuados parmetros psicomtricos que presentan algunas
de estas medidas.
Para la evaluacin del TOC existen instrumentos diseados para adultos que
tienen versiones infantiles como la Escala Obsesiva Compulsiva de Yale Brown
para Nios CY-BOCS. Es una escala similar a la de adultos que el evaluador
administra individualmente al nio en formato de entrevista semiestructurada. A
esta escala se aade el Inventario de Obsesiones de Leyton para Nios y el
Inventario Obsesivo Compulsivo para nios CHOCI que puede ser utilizado
como Autoinforme o como gua para padres. Evala tanto la sintomatologa
como la gravedad del TOC en nios y adolescentes. El formato es similar a la
escala CY-BOCS. A estas escalas hay que aadir la evaluacin del impacto
psicosocial que la presencia del TOC posee en el nio, el cual puede ser
evaluado mediante el COIS-S. Esta medida permitir evaluar el criterio
diagnstico de significacin de la sintomatologa.
Tabla 1: Principales Instrumentos para el Diagnstico del TOC: Anlisis de Sntomas 1
Anlisis de Sntomas
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Listado descriptivo de 50 obsesiones y
compulsiones de distinta temtica que se
evalan en 6 parmetros mediante una
escala de severidad: Grado de interferencia
en su vida cotidiana y malestar asociado,
Escala de Sntomas
Grado de resistencia y grado de obsesin
Individual.
Obsesivo-Compulsivos
que el evaluado ejerce sobre ello, Grado de
Autoaplicada o
de Yale-Brown Yevitacin, Sobrevaloracin de la
heteroaplicada. Escala
BOCS-SC. Versin
responsabilidad o culpabilidad, Grado de
de 0 a 4 para evaluar
autoinformada. Versin
lentitud, Grado de indecisin y grado de
diferentes parmetros.
infantil2/3.
duda sobre sus percepciones.
Normalmente, el evaluador estima el
grado de intensidad. Proporciona una
puntuacin total sobre la gravedad de la
sintomatologa.
Inventario ObsesivoIndividual o colectiva.
Compulsivo de
Autoaplicada. 55 tems.
6 escalas: Contaminacin, Evitacin,
Vancouver VOCI2/3.
Escala Likert de 5
Obsesiones, Acumulacin, Orden y
Procede de una versin
puntos desde 0 nada
simetra, Indecisin.
mejorada del Inventario
verdadero hasta 4
Obsesivo-Compulsivo
totalmente verdadero.
de Madsley MOCI.
Adultos.

2.1.2. Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnstico del TOC


Las entrevistas estandarizadas son los instrumentos que mayor validez incremental
aportan a la exploracin inicial de las obsesiones y compulsiones. La ADIS es la que
posee mejores propiedades psicomtricas para la evaluacin del TOC, el mdulo
correspondiente a la evaluacin del TOC ha mostrado una alta fiabilidad interjueces con
una buena validez convergente y divergente. La escala dimensional que contiene para
evaluar la gravedad de los sntomas es de gran utilidad y permite adems discriminar
1

Slo aparecen los instrumentos que son materia de examen.


Altamente recomendado para el diagnstico de TOC.
3
Altamente recomendado para la evaluacin del tratamiento.
2

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo


sujetos con y sin el trastorno. En los resultados de la entrevista SCID para la evaluacin
del TOC se han mostrado inconsistencias, con una baja fiabilidad particularmente para
este trastorno.
Como herramientas diagnsticas, las entrevistas estructuradas son los instrumentos
de eleccin. No obstante, algunos cuestionarios, desde una perspectiva dimensional, son
tambin utilizados para la obtencin del diagnstico y en especial para la estimacin de
su intensidad y gravedad, aunque la mayora se utilizan como medida de despistaje.
Los instrumentos anteriores han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas para
el cribado de sntomas. Respecto al diagnstico, como instrumentos recomendados,
adems de la entrevista estructurada ADIS estn la Escala de Yale Brown Y-BOCS y la
Escala de Pensamientos BABS. En cuanto a la escala Y-BOCS, es la ms usada para la
evaluacin de los sntomas del TOC y su severidad. Muestra de ellos son sus numerosas
adaptaciones a diferentes pases. Esta escala ha mostrado buena fiabilidad interjueces,
test-retest y consistencia interna. Su validez convergente con otros instrumentos que
evalan el TOC es alta aunque su capacidad de discriminacin es baja tal y como
muestra su alta correlacin con los trastornos depresivos y otros de ansiedad. No existe
consenso sobre evaluacin factorial que d cuentas de una robusta validez de
constructo. Como limitaciones de esta escala se han sealado la falta de elementos que
permitan evaluar tanto los rituales comportamentales (solo contienen un tem para tal
fin) como las relaciones funcionales entre obsesiones y compulsiones. A pesar de que
evala diferentes parmetros para delimitar las caractersticas de las obsesiones, esta
escala no permite diferenciar los sntomas del TOC de otros sntomas de similares
caractersticas, como preocupaciones, rumiaciones depresivas o conductas repetitivas
impulsivas. La escala BABS ha mostrado buena consistencia interna y capacidad
discriminativa entre pacientes con y sin TOC y est indicada para explorar las
caractersticas de las cogniciones en relacin con el grado de fijeza, sin-sentido o
conviccin que percibe la persona que padece un TOC. De los instrumentos revisados
se recomiendan para el diagnstico del TOC, la ADIS para establecer los criterios segn
el DSM-IV y las escalas Y-BOCS y BABS para definir las caractersticas de los
sntomas.
Del resto de instrumentos, indicar que las principales crticas psicomtricas
aparecidas en la literalidad sobre algunos de ellos se relacionan con su limitada validez
discriminatoria. Esta limitacin dificulta la utilidad de estos instrumentos para
identificar la ocurrencia o no del TOC as como su diferenciacin de otros trastornos.
Las versiones infantiles han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas, aunque el
Inventario de Obsesiones de Leyton ha mostrado dificultades para la evaluacin de la
sintomatologa y la severidad del TOC en poblacin peditrica americana.
Respecto a las fuentes informantes, los cuestionarios o escalas completadas por el
clnico frente a las autoinformadas tienden a mostrar propiedades psicomtricas ms
variables, dada su mayor dependencia sobre el grado de pericia del evaluador, su
meticulosidad y sus potenciales sesgos. No obstante, la informacin obtenida por el
evaluador permite clarificar los sntomas, ahondando en el contenido y las relaciones
funcionales de los sntomas.

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo


Antes de concluir sobre el diagnstico de un caso es importante que el evaluador
tenga presente las diferencias y semejanzas entre los sntomas del trastorno que evala y
los sntomas similares que aparecen en otros trastornos, es decir, conviene que el
evaluador conozca bien aquellos otros sntomas o sndromes con los que debe hacerse el
diagnstico diferencial.

2.2. Diagnstico Diferencial


El diagnstico diferencial debe hacerse a dos niveles: a un nivel sintomatolgico y a
un nivel de sndrome o trastorno. Atendiendo a los sntomas ms cognitivos, el principal
elemento a diferenciar respecto de las obsesiones ha de establecerse en relacin con
otras cogniciones que contienen un gran nmero de similitudes con aquellas. Estas
cogniciones son fundamentalmente, preocupaciones, rumiaciones depresivas,
fantasas y delirios. Las primeras, a diferencia de las obsesiones, se relacionan con
contenidos propios de la vida cotidiana y no resultan egodistnicas, es decir, la persona
no manifiesta malestar por experimentarlas en s mismas. Las rumiaciones depresivas
son pensamientos reiterados que denotan una visin negativa de s mismo y del mundo,
suelen girar sobre contenidos relacionados con la degradacin propia, la culpabilidad y
la desesperacin. Las fantasas suelen ser ideaciones placenteras; en las de contenido
sexual, a diferencia de las obsesiones, se asocian con un incremento de arousal sexual o
excitacin. Los delirios son alteraciones del pensamiento que no suelen generar malestar
y denotan una prdida de control con la realidad. Mientras que las obsesiones se
experimentan como pensamientos no deseados e inaceptables a los que la persona
reacciona con cierta resistencia, el resto de pensamientos no se ajustan a estas
caractersticas. Es otra diferencia importante a resaltar que slo las obsesiones evocan
(aunque no siempre) compulsiones y rituales con el fin de neutralizar la ansiedad que
generan. Respecto de los sntomas motores, las compulsiones deben ser adecuadamente
diferenciadas de otras conductas impulsivas, o algunas conductas excesivas relacionadas
con el juego, la ingesta y el comportamiento sexual. Ninguna de estas conductas es
disparada por las obsesiones y su funcin principal no es la de neutralizar la ansiedad o
las consecuencias temidas. Algunas, como arrancarse pelo o morderse las uas,
responden a un impulso relacionado con la autoestimulacin o la auto-regulacin y
autocontrol. Las conductas excesivas de comer, consumir drogas, jugar o robar pueden
responder a un impulso incontrolado o a un componente adictivo que aparecen en
respuesta a pensamientos obsesivos ni poseen un claro carcter egodistnico.
Tabla 2: Diagnstico Diferencial en la Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno
Caractersticas Diferenciales Respecto del TOC
Trastorno de Ansiedad Debido a
Obsesiones y compulsiones se consideran una consecuencia de
Enfermedad Mdica.
una enfermedad existente.
Trastornos de Ansiedad Inducido
Obsesiones y compulsiones estn relacionadas etiolgicamente
por Sustancias.
con el consumo de sustancias.
Trastorno Dismrfico
El contenido de las ideas y/o rituales est relacionado
Corporal/Fobia Especfica o
exclusivamente con estos trastornos.
Social/Tricotilomana.
El contenido de las obsesiones es congruente con el estado de
nimo depresivo propio de una visin negativa de s mismo y de
Trastorno Depresivo Mayor.
su mundo. Los pensamientos no poseen un claro carcter
egodistnico.

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Ansiedad Generalizada.

Hipocondra/Fobia Especfica a la
Salud.
Presencia de Tics y Movimientos
Estereotipados4.
Conductas de Alimentacin,
Consumo de Sustancias, Juego
Patolgico.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo de
Personalidad4.
Ezquizofrenia4.
Trastorno Delirante/Trastorno
Psictico no Especificado4.

Los pensamientos repetitivos se corresponden con preocupaciones


excesivas relacionadas con su vida real que la persona la considera
como apropiadas.
No existen rituales de lavado o comprobacin y las ideas
recurrentes se centran en el miedo a padecer o estar padeciendo
una enfermedad y a la interpretacin de los sntomas y
sensaciones fsicas.
Su topografa es menos compleja que una compulsin y no existe
relacin funcional con la obsesin en trminos de neutralizacin
de la ansiedad.
Las conductas proporcionan satisfaccin y placer a las personas y
no se asocian a la presencia de obsesiones.
No existen compulsiones ni obsesiones. Existe una elevada
preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control.
La presencia de los sntomas no tiene carcter egodistnico y
existe prdida del contacto con la realidad.
Las obsesiones tienen carcter delirante. El sentido de realidad
est afectado.

2.3. Comorbilidad
Los trastornos comrbidos ms comunes con el TOC son los trastornos del estado de
nimo y los trastornos de control de impulso. Le siguen la presencia de tics y de
trastornos de ansiedad, principalmente la ansiedad generalizada. Entre los sujetos con
TOC se ha encontrado tambin una alta prevalencia de conductas suicidas. Pueden
aparecer conjuntamente con el TOC, aunque con las tasas de prevalencia no superiores
al 10%, el sndrome de Touret y los trastornos de la alimentacin.
En poblacin infantil, al igual que entre los adultos, el TOC aparece frecuentemente
con alteraciones del estado de nimo, tics y problemas de ansiedad. A diferencia de la
poblacin adulta, en este grupo de edad, destaca adems de la aparicin de tics, la
presencia de TDAH.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
De acuerdo con los principales modelos explicativos del TOC se ha identificado un
conjunto de variables relevantes relacionadas con la aparicin y el mantenimiento de la
sintomatologa de este trastorno.

3.1. Principales Variables Relevantes Implicadas en la Dinmica


Funcional del TOC: Variables a Evaluar para el Tratamiento

Amenazas o disparadores externos: Determinados estmulos como


situaciones especficas, objetos o lugares pueden funcionar como
disparadores de la ansiedad y de las conductas compulsivas.
Cogniciones intrusivas: Suelen ser los principales activadores de las
conductas compulsivas o rituales. Se trata de contenidos cognitivos no

La presencia de criterios diagnsticos para ambos trastornos puede justificar la evaluacin de ambos
diagnsticos simultnea o adicionalmente.

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo

deseados o inaceptables desde un punto de vista moral o de la salud que


pueden manifestarse mediante pensamientos, imgenes o impulsos. En
muchas ocasiones, las personas no quieren describir estos estados porque se
avergenzan o temen que el terapeuta no los entienda. Es de especial
importancia que el evaluador no manifiesta ningn juicio de valor verbal ni
gestualmente e intente normalizar la presencia de esos pensamientos. Algunas
estrategias para que el evaluado pueda manejar estos medios son transmitir
que son pensamientos muy comunes incluso entre personas sin TOC.
Conviene incluso que el evaluador comparta con el evaluado algunos
pensamientos intrusivos que haya tenido alguna vez.
Consecuencias temidas: Pensamientos vinculados a las obsesiones cuyo
contenido expresa el miedo a lo que pueda ocurrir en caso de que no realice
los correspondientes rituales o que sus miedos lleguen a hacerse realidad.
Estos pensamientos pueden incluir un desastre en la vivienda habitual, la
muerte de un ser querido, la prdida de propiedades, el deterioro de la
salud Evaluar estas cogniciones es de gran valor para el diseo de tcnicas
de intervencin dirigidas a su manejo o desaparicin.
Creencias o pensamientos disfuncionales: A los pensamientos obsesivos
subyace cierto patrn de pensamientos como creencias, interpretaciones e
incluso supuestos sobre la manera de entender el mundo. Estos contenidos
cognitivos facilitan el mantenimiento de la sintomatologa del TOC. Los ms
importantes son: la maximizacin o sobreestimacin de una amenaza
percibida, la sobreestimacin de la propia responsabilidad asociada a los
sentimientos de culpa, las actitudes perfeccionistas, de excesivo control, o de
intolerancia a la incertidumbre. Se incluyen tambin las creencias relativas a
la Fusin-Pensamiento-Accin.
Evitacin pasiva: No siempre las personas con TOC presentan rituales, una
de las razones es porque aprenden a evitar aquella estimulacin que le induce
ansiedad o a prescindir de hacer tareas o actividades que le disparan la
ansiedad.
Evitacin activa o rituales: Cuando la ansiedad es excesiva y la evitacin
pasiva no resulta eficaz o no es posible llevarla a cabo, muchas personas
desarrollan pautas repetitivas y compulsivas a modo de rituales mediante los
que neutralizan sus niveles de ansiedad o reparar las consecuencias temidas.
Estas pautas ritualizadas pueden ser conductas motoras o cognitivas. A veces
es complicado diferenciar si un pensamiento es una obsesin o un ritual
cognitivo. La mejor manera de averiguarlo es evaluar si dicha cognicin
neutraliza la ansiedad (actuara como ritual) o la dispara (actuaria como
obsesin). Una buena estrategia para identificarlo es registrar durante al
menos 10 minutos el curse de la ansiedad pidiendo a la persona cada 20-30
segundos que registre sus niveles subjetivos de malestar (USAs). Una vez
recogidos los datos, analizar la tendencia creciente o no de su nivel de
ansiedad respecto del ritual. Si el registro muestra que la aparicin de esa
cognicin ha conseguido atenuar la ansiedad, podramos pensar que se trata
10

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo

de un ritual, si en cambio ha incrementado el malestar e incluso evocado la


aparicin de otros rituales es probable que se trate de una obsesin.
Acomodacin familiar a los sntomas: La familia, especialmente si se tratan
de nios con TOC puede funcionar como un importante mantenedor de la
sintomatologa en la medida que acomoda a esta y la refuerza/castiga. Las
formas de acomodacin pueden ser numerosas e incluyen actitudes o
estrategias pasivas o activas.
Estrategias metacognitivas: La presencia de determinadas creencias que las
personas mantienen sobre el curso y el resultado de su propio pensamiento,
como la existencia de un plan meta-objetivo (supervisin atencional
incrementada sobre los pensamientos intrusivos), estn implicados en el curso
del TOC. Estas incluyen ideas preconcebidas sobre la responsabilidad, la
fusin pensamiento-accin, el control de pensamientos y su importancia.
Indecisin/duda: La falta de habilidad para la toma de decisiones en un
tiempo adecuado en diferentes dominios de la vida y a travs de diferentes
situaciones. La postergacin de decisiones se relaciona con un incremento del
tiempo para tomar medidas, un menor uso de adecuadas estrategias, mayor
esfuerzo cognitivo empleado en la toma de decisiones y una elevada amenaza
debida ante las situaciones ambiguas.
Actitudes excesivas de responsabilidad y culpa: Los sentimientos
disfricos excesivos asociados con el reconocimiento de que se ha violado
una norma personal, moral, legal o social se ha vinculado con la presencia e
TOC as como la percepcin excesiva de responsabilidad en determinados
contextos.
Estrategias de control de los pensamientos: Las estrategias de control son
un intento de disminuir el malestar y deshacerse de los pensamientos
intrusivos, no obstante, impiden el procesamiento emocional del pensamiento
impidiendo su acceso a la conciencia. Esto se traduce en un aumento de la
frecuencia y la preocupacin del pensamiento intrusivo.
Perfeccionismo: Las personas con TOC informan de sus sensaciones de
malestar cuando las cosas no estn bien hechas, sienten una tendencia
excesiva a hacer las cosas de manera perfeccionista y a sentir que sus
acciones no se han realizado todo lo bien que debieran. Suelen poseer
elevados estndares personales, altas expectativas y exigencias sobre su
ejecucin.

3.2. Instrumentos para su Contrastacin


La evaluacin utilizada para la contrastacin de las variables anteriores puede
realizarse a travs de entrevistas ad hoc, registros de conducta y cuestionarios. Los
registros y entrevistas no estructuradas deben incluir tems que el propio evaluador
disee segn la problemtica especfica a evaluar y segn el caso. Estas tcnicas de
evaluacin son buenas herramientas para explorar inicialmente el problema de la
obtencin de informacin relevante que permita el anlisis de las relaciones funcionales
11

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo


entre el contexto y las variables del sujeto. El registro debe ser utilizado bien por el
paciente o algn familiar a lo largo, al menos, de un par de semanas y debe ir
acompaado de instrucciones claras y simplificadas sobre cundo, dnde y cmo debe
ser utilizado. Los familiares o incluso el terapeuta, durante las sesiones o ante tareas o
situaciones simuladas y anlogas al contexto cotidiano del paciente pueden observar y
registrar las conductas problema.
Tabla 3: Ejemplo de Registro para la Evaluacin de Variables Funcionales del TOC
Nombre
Fecha...
Emocin (0Accin
Consecuencias
Situacin
Pensamiento
100) (Qu
(Qu
(Qu pas
(Desencadenante)
(Qu pens?)
sent?)
hice?)
despus?)

Cuando se pretenden evaluar constructos no directamente observables, la fiabilidad y


validez de los registros y entrevistas no estructuradas tiene importantes limitaciones, por
lo que se recomienda administrar cuestionarios especficamente diseados para la
evaluacin de variables concretas con propiedades psicomtricas probadas.
Tabla 4: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin del Trastorno Obsesivo
Compulsivo (Contrastacin para la Hiptesis de Conceptualizacin) 5
Hiptesis
Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
44 tems. Escala Likert de 1 (total desacuerdo) a 7 (total
Cuestionario de
acuerdo). 3 escalas: Responsabilidad/Sobrestimacin de
Creencias/Pensamientos
Creencias
la amenaza, Perfeccionismo/Certidumbre,
Disfuncionales:
6
Obsesivas OBQ .
Importancia/Control de los pensamientos.
Sobreestimacin
Excesivo Control
31 tems. Evala el grado de acuerdo con diferentes
Inventario de
Intolerancia a la
valoraciones negativas o errneas de los pensamientos
Interpretacin de
Incertidumbre
relativas a su control, responsabilidad e importancia.
las Intrusiones
Consecuencias Temidas
Estas valoraciones se puntan sobre dos pensamientos
6
III .
seleccionados del evaluado.

3.3. Evidencias de Fiabilidad y Validez de la Evaluacin para la


Conceptualizacin del Caso
Las entrevistas no estructuradas y los registros, dada su elaboracin ad hoc, no
permiten conocer a priori sus propiedades psicomtricas. En general, suelen ser
limitadas aunque dependen del cuidado y sistematizacin con el que sean elaborados. Se
recomienda el uso de registros muy pautados que soliciten informacin muy especfica
y bien operativizada. A pesar de estas limitaciones, los registros y entrevistas ad hoc
poseen gran versatilidad, flexibilidad y adaptacin al caso para obtener la informacin
requerida, especialmente para el anlisis funcional de la sintomatologa.
Todos los instrumentos recogidos para la conceptualizacin del TOC han mostrado
evidencias de validez y fiabilidad adecuadas. Todos poseen buena consistencia interna
con niveles medios y altos (prximos o superiores a .70), y la mayora cuentan con
adecuada fiabilidad test-retest. Su dimensionalidad se ha contrastado mediante anlisis

5
6

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.


Altamente recomendado para la conceptualizacin del tratamiento.

12

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo


factorial y se han asociado significativamente con la presencia de TOC, explicando
parte de su sintomatologa.

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
La evaluacin del progreso del tratamiento en el caso del TOC y de forma similar a
otros trastornos y evala en gran medida con los instrumentos utilizados para su
diagnstico y conceptualizacin. Pero no todos los instrumentos diseados para la
evaluacin de un trastorno o alguna de sus variables se muestran sensibles a los efectos
del tratamiento. En el caso del TOC, la mayora de los instrumentos utilizados para
evaluar el progreso del tratamiento y sus efectos se realiza con escalas de sntomas
indicadas para el diagnstico. Estas escalas permiten estimar la disminucin tanto de la
frecuencia de sintomatologa como los cambios acontecidos en la intensidad de la
misma. Se recomiendan como altamente adecuadas la Escala de Yale-Brown Y-BOCS,
el Inventario Vancouver VOCI y el Inventario Obsesivo Compulsivo OCI-R. Respecto
de las escalas que analizan las caractersticas de fijacin e insight de las obsesiones
tanto la Escala de Creencias de Brown BABS como la Escala de Fijeza de Creencia se
han mostrado sensibles al tratamiento.
Para la evaluacin en la disminucin de las conductas de evitacin y los cambios en
las relaciones personales, el uso de registros de observacin auto o heteroinformados
por algn familiar o por el evaluador, tambin estn recomendados. No obstante, sus
propiedades psicomtricas son ms limitadas. Cuando se han estudiado las propiedades
psicomtricas de registros de evitacin conductual que incluyen tareas de
aproximacin/evitacin por pasos los resultados han mostrado buena consistencia
interna en el pretest pero baja en el postest.
Existe un cuestionario sobre cumplimiento del tratamiento, el TAS-P,
especficamente diseado para los casos de TOC. Su objetivo es evaluar el
cumplimiento del tratamiento en el pasado y el anlisis de las razones que han llevado a
su trastorno. Estas razones se agrupan en seis dimensiones: Miedo/ansiedad, Estmulos
ambientales percibidos, Utilidad percibida del tratamiento, Creencias sobre la gravedad
trastorno, Relacin con el terapeuta y Cuestiones relacionadas con el estigma y la
confidencialidad.
En los nios, adems de las escalas de sntomas, las medidas de impacto e
interferencia en la vida cotidiana son una buena medida para evaluar el progreso del
tratamiento, caso de la Escala del Impacto del Trastorno Obsesivo-Compulsivo COIS.
Cuando variables especficas vinculadas a la conceptualizacin del TOC se
establecen como objetivos de tratamiento, los instrumentos utilizados para su
identificacin deben ser utilizados como postest a lo largo y al final del proceso de
intervencin. No obstante, estas medidas no se han diseado para evaluar la eficacia del
tratamiento y muchas no informan de su sensibilidad ni de los efectos de ste.

13

Tema 6: Evaluacin del Trastorno Obsesivo Compulsivo

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos


Obsesivo-Compulsivos
La evaluacin bsica del TOC debe incluir instrumentos para el diagnstico del
trastorno, su conceptualizacin y planificacin de la intervencin, y finalmente para
evaluar el curso y resultados de dicha intervencin. Los instrumentos para la
delimitacin del problema han de incorporar medidas que exploren los criterios
diagnsticos y especficamente la sintomatologa y sus caractersticas.
Tabla 5: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos Obsesivo-Compulsivos
Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Entrevista Diagnstica ADIS-IV.
Escala de Creencias de Brown BABS.
Escala de Sntomas Obsesivo-Compulsivos de Yale-Brown Y-BOCS-SC.
Inventario Obsesivo-Compulsivo de Vancouver VOCI.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Cuestionario de Creencias Obsesivas OBQ.
Inventario de Interpretacin de las Instrucciones III.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Escala de Creencias de Brown BABS.
Escala de Sntomas Obsesivo-Compulsivos de Yale-Brown Y-BOCS-SC.
Cuestionario sobre Cumplimiento del Tratamiento TAS-P.
Registros de observacin.

14

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

TEMA 7: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


DEL ESTADO DE NIMO: TRASTORNOS
DEPRESIVOS Y TRASTORNO BIPOLAR
1. Introduccin
La depresin es una alteracin emocional que acompaa a las personas desde que se
tiene noticia en la historia, la literatura, la filosofa y la ciencia que se han ocupado de la
explicacin de este trastorno. La psicopatologa parti del concepto de Melancola para
referirse a ella, partiendo de la concepcin clsica de las alteraciones mentales como
alteraciones de los humores caractersticos de los distintos temperamentos. Actualmente
an hay investigaciones que mantienen la vulnerabilidad para la depresin a partir de
personalidades melanclicas.
Se ha dicho que la depresin es el trastorno mental caracterstico de nuestro tiempo y
su coste mental y social es ingente. Se calcula que un porcentaje muy considerable de
los pacientes que van a consulta mdica con quejas somticas se deben a la depresin.
Hoy, los manuales diagnsticos incluyen la depresin entre los trastornos afectivos y
estn centradas en la emocin, tanto en lo que se refiere a la tristeza como la ira, las
cogniciones negativas bsicas y por tanto se incluyen la depresin, su opuesto la mana,
y la combinacin de ambas alternndose.
La patologa de la tristeza segn el DSM-IV-TR incluye Depresin Mayor, Distmia
y Otros Trastornos Depresivos, y Trastornos Bipolares, aunque el DSM-V se constituye
en una categora a parte. Los Trastornos Bipolares presentan adems problemas de
discriminacin diagnstica respecto de los otros trastornos afectivos por lo que su
exposicin puede ayudar a un mejor discernimiento. Los Trastornos Afectivos presentan
diversas modalidades en funcin de su aparicin, secuencia, intensidad, duracin,
forma, desencadenante y pronstico.
Los Trastornos Depresivos pueden ser reactivos, es decir, desencadenados por un
acontecimiento negativo pero que en lugar de ser un estado transitorio se convierte en
crnico, o pueden ser espontneos y aparecer sin ningn desencadenante constatable. La
depresin es un estado de nimo negativo que dura ms de lo esperable ante la
ocurrencia de un acontecimiento negativo; las perturbaciones suelen llamarse reactivas
y se caracterizan por tener una duracin ms larga de la que se da en la mayor parte de
personas afectadas por un evento negativo.
Por otra parte estn las depresiones endgenas que aparecen aparentemente sin
desencadenante previo pero que incapacitan al sujeto que la padece; normalmente se
considera que el desencadenante de estas ltimas se liga a alteraciones biolgicas, de
carcter funcional o gentico, que perturban el correcto funcionamiento de los
neurotransmisores, especialmente las catecolaminas (NE, DA y 5HT).

1.1. Descripcin y Tipos de Depresin


La depresin clnica es un trastorno afectivo en el cual los sentimientos de tristeza,
penalidad, ira o frustracin interfieren con la vida diaria durante semanas o por ms
1

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

tiempo. Se define la depresin como un estado de nimo negativo respecto de s mismo


y del mundo circundante y ello afecta a todos los tiempos pasado, presente y futuro.
Puede parecer extraa esta referencia al pasado pero la visin negativa de los
acontecimientos afecta a la memoria, a la percepcin y a la imaginacin, por tanto, la
vida de un sujeto deprimido se ve afectada en su totalidad. Esta es una alteracin con un
componente emocional esencial pero que tambin se extiende a percepciones,
ideaciones, pensamientos distorsionados por la emocin que afecta a cualquier otra
actividad del ser humano.
Esta instalacin negativa ha de tener una duracin superior a dos semanas, si fuese
inferior se considerara un trastorno transitorio y no uno clnico. No es un episodio
pasajero sino que se suele instalar por meses o aos en la vida de un sujeto. La
sintomatologa depresiva, como la de la emocin tiene aspectos fsicos, mentales y
sociales y todos pueden ser objeto de evaluacin. Adems es una afeccin muy variable
en distintos sujetos puesto que en algunos se agudizan los sntomas fsicos o los
psicolgicos y en otros los sociales.
Para hacer un diagnstico de depresin ha de descartarse previamente que los
sntomas no se deban a los efectos secundarios de ingestin sustancias o enfermedad.
El diagnstico de depresin tampoco se debe hacer si la alteracin del estado de
nimo se debe a una situacin de duelo. En este caso se considera una reaccin normal
siempre y cuando no se dilate en exceso y, si esto no fuere as, se diagnstica cono
duelo patolgico.
Otro de los requisitos genricos para considerar que estamos ante un trastorno clnico
es que el sujeto se sienta incapacitado para llevar a cabo su vida personal social o
laboral. Si un sujeto se siente pesimista, pero funciona en todas sus responsabilidades
adecuadamente tampoco se puede hablar de trastorno.
Se pueden distinguir varios tipos de de trastornos del estado de nimo:

Depresin Mayor (DM): Tambin Depresin Grave. Consiste en una


agrupacin de sntomas que dificultan la capacidad de trabajar, dormir,
estudiar, comer y disfrutar de las actividades que previamente eran
agradables. La depresin grave incapacita a la persona para desenvolverse
con normalidad. Un episodio de DM puede ocurrir solo una vez en el curso
de vida de una persona, pero suele tender a repetirse a lo largo del ciclo vital.
Es ms frecuente en mujeres.
Distmia: Es un tipo crnico de depresin en el cual los estados de nimo de
una persona estn regularmente bajos. Pero los sntomas no son tan agudos
como en la depresin mayor. Se puede haber tenido antes un episodio de DM
remitido durante 2 meses. Adems, tras 2 aos en adultos y 1 en nios de
trastorno distmico puede aparecer acompaados de episodios de DM
superpuestos, en cuyo caso cabe hacer ambos diagnsticos.
Su caracterstica ms esencial es la larga duracin de sus sntomas, desde dos
aos a toda la vida, sin embargo son menos graves que los de la DM. No
incapacitan totalmente a una persona pero interfieren en una vida normal y en
el bienestar psquico. Las personas con distmia tambin pueden padecer uno
2

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

o ms episodios de depresin grave a lo largo de sus vidas. Algunos expertos


consideran la distmia como una secuela de la DM, mientras otros consideran
que no es as, puesto que muchos distmicos no comienzan por una DM. Se
desconoce la causa exacta de la distmia y tiende a ser hereditaria. Tambin
ocurre con ms frecuencia en mujeres.
La DM y el trastorno distmico son los trastornos depresivos que se presentan
ms frecuentemente. Pueden aparecer como episodios nicos, en un momento
vital, o tener episodios repetidos a lo largo de la vida del sujeto. Se calcula
que la probabilidad de repeticin de un episodio depresivo es del 70%. En la
distmia tanto el tratamiento como el seguimiento son ms complejos.
Hay trastornos depresivos, menos frecuentes que muestran caractersticas levemente
diferentes a las descritas o pueden desarrollarse en circunstancias especiales. Sobre estas
formas no hay tanta unanimidad entre los expertos como en las anteriores y son:
Depresin Psictica: Cuando una depresin grave se presenta acompaada
por algn sntoma de psicosis como ruptura con la realidad y delirios.
Depresin Postparto: Aparece tras el alumbramiento y suele ser un episodio
de depresin grave o moderada y debe aparecer dentro del primer mes
despus del parte, aunque algunos expertos la admiten hasta un ao despus e
incluso antes del alumbramiento. Entre el 10 y el 20% de las mujeres
primerizas padecen depresin posparto. Se ha relacionado tanto con cambios
hormonales como con el incremento de los niveles de responsabilidad. Se da
con mayor probabilidad en madres muy jvenes y sin apoyo social.
Trastorno Afectivo Estacional: Aparicin de un trastorno depresivo durante
el invierno, cuando disminuyen las horas de luz solar y suele desaparecer
durante la primavera y el verano. Aparece en la adolescencia y a veces
tambin aparece ligado a depresin postparto. Puede tratarse eficazmente con
terapia de luz, pero el 50% no responden a la terapia. El aumento de sueo y
la ralentizacin son los sntomas caractersticos. Suelen responder al
tratamiento y tienen mejor pronstico que otros tipos de depresin.
Trastorno Premenstrual: Se da cuando aparecen sntomas graves de
depresin, irritabilidad y tensin antes de la menstruacin y son ms intensos
que los que se observan con el sndrome premenstrual (SPM). Aparecen de 5
a 10 das antes de la menstruacin y cesan con la aparicin de sta. Se ha
relacionado con los cambios hormonales de la mujer y con un modo de vida
sedentario. Se aconseja un registro diario de sntomas que har patentes los
cambios antes y despus de la menstruacin. Responde bien al tratamiento y
tiene buen pronstico.
Depresin Infantil: Se trata de un tipo de depresin que se da en el periodo
de la niez a la adolescencia. La sintomatologa de los nios es similar a la de
los adultos pero la disforia puede estar sustituida por la irritabilidad. Los
nios pueden presentar DM, distmia, y en el caso de adolescentes tambin la

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

premenstrual y la de postparto, esta ltima se da especialmente en madres


muy jvenes.
A pesar de la similitud con la depresin adulto hay que mencionar sus
caractersticas especficas. En primer lugar hay que concienciar al pblico y a
los profesionales sobre que los nios pueden sufrir depresin y que, por tanto
hay que contar con este posible diagnstico. Hay tambin riesgo de
confusin, mxime cuando uno de sus criterios distintivos es la irritabilidad
que puede enmascarar la verdadera patologa. Despus hay que tener en
cuenta que, a ser posible, se evale el nio mismo, puesto que, en trastornos
interiorizados, la correlacin entre las puntuaciones obtenidas de los adultos y
de los nios presenta una baja correlacin. En tercer lugar el nio tiene que
ser evaluado dos veces en el espacio aproximado de una semana, puesto que
la versatilidad emocional infantil es muy alta y hay que estar en condiciones
de descartar alteraciones del nimo transitorias que son muy habituales en
este tipo de poblaciones. Por ltimo, hay que atender a los desencadenantes
especficos: hasta los doce aos suelen estar en el seno de la familia y a partir
de ah, en la autoestima, relacionada con el mundo escolar y social.
Ansiedad y Depresin Mixta: Tienen tres o cuatro sntomas entre los que se
incluyen disforia y anhedonia, y otros sntomas propios de la ansiedad. La
duracin requerida para el diagnstico es de dos semanas. No deben
cumplirse slo los criterios de depresin y ansiedad por separado.
Trastorno Bipolar: Alteracin maniaco-depresiva no tan frecuente como la
DM o la distmia. Se caracteriza por cambios cclicos en el estado de nimo
que van desde la euforia, en la mana, a estados disfricos, en la depresin. Se
caracteriza por presentar un trastorno depresivo seguido de uno manaco.
Suelen cronificarse y su carcter fsico equivoca frecuentemente el
diagnstico. En la fase manaca el sujeto presenta alta capacidad de
distraccin, hiperactividad, irritabilidad, verborrea, ausencia de sueos,
dificultades de discriminacin intelectual, autocontrol deficiente y conductas
de riesgo. En la fase depresiva los sntomas son los mismos que aparecen en
la DM. Las fases sin tratamiento dura desde 6 meses a un ao.
En muchas ocasiones, si el sujeto busca ayuda en la fase depresiva o manaca
el pronstico se hace de este trastorno y slo con el paso del tiempo, y en el
caso de que el sujeto busque ayuda en el mismo profesional, puede corregirse
el diagnstico. Por tanto es un problema que slo se detecta adecuadamente si
se hace un seguimiento largo de la intervencin.
Suele aparecer en la adolescencia y puede presentar distintos tipos:
o Trastorno Bipolar I: Sus caractersticas son el haber tenido al menos
un episodio de mana grave entre dos de depresin tambin graves.
o Trastorno Bipolar II: El episodio de mana es de intensidad leve,
ms bien euforia o hipomana, que alternan con periodos de
depresin.

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

o Ciclotmia: Fases alternantes de hipomana y depresin leve con


carcter estacional. Cuando se superponen los sntomas de mana y
depresin se denomina Estado Mixto.
No se ha aislado una causa clara, pero el estrs psquico o fsico y
caractersticas de personalidad de alta impulsividad y consumo de drogas
parecen ser sus factores de riesgo ms frecuentes.

1.2. Epidemiologa
La depresin afecta puntualmente a un 10% de la poblacin adulta pero esta cifra se
incrementa hasta un 30% si se considera el ciclo vital total. Las causas varan en funcin
de que se trate de poblacin clnica o general. En poblacin clnica la tasa inicial puede
alcanzar el 27%.
En Europa, la prevalencia en poblacin est entre el 6 y el 16%. En Espaa las cifras
son ms variables. Las cifras oscilan entre el 9 y el 20% de la poblacin. La mayor parte
de las veces las cifras son de prevalencia, pero en un estudio de seguimiento se
estableci que la incidencia de DM en poblacin espaola parece estar en un 11%.
La tasa de depresin tambin vara segn la edad. En menores de 12 aos est en un
1 y 2%, en adolescentes las cifras se elevan al 13%. Otros autores han encontrado cifras
muchos ms bajas, prximas al 2%. En ancianos en residencia llegan al 30%.
La duracin sin tratamiento es de aproximadamente un ao pero con frecuentes
recidivas que se dan al menos en un 30-40% y con una tendencia a la cronificacin en
un 20% de los casos. Se estima que el 60% de adultos depresivos ha tenido un episodio
en la niez y han tenido depresin en la niez es el predictor ms potente de repeticin.
Esto es posible, no slo el tratamiento precoz, sino la previsibilidad de prevencin. Esta
tarea es aconsejable, y no solo principalmente por los costos personales que este
padecimiento implica, sino tambin por los costos sociales que esta alteracin ocasiona.
Se ha calculado que la depresin presenta uno de los mayores costos sociales en lo que
respecta a bajas laborales.
Si consideramos la prevalencia por esperado de las diversas formas de la depresin
tenemos para la DM 6-7% y para el trastorno distmico 4-5%. Las cifras
hispanoamericanas son ms altas: el 13% de los adolescentes presenta DM y el 3%
distmia. Esta cifra se triplica se consideramos todo el ciclo vital.
Los estudios encuentran una proporcin 3/1 en la aparicin de la depresin entre
mujeres y hombres, aunque hay datos que apuntan a una mayor prevalencia femenina a
pesar de la aproximacin de los papeles masculinos y femeninos.
Los trastornos bipolares tienen una frecuencia menor, aproximadamente un 1% de la
poblacin en el tipo I y 3% en el tipo II y en el caso de la mana es ms bajo. A
diferencia de la depresin, afecto por igual a hombres y mujeres y generalmente afecta
entre los 15 y los 25 aos.

1.3. Factores Etiolgicos


Como en la mayor parte de los trastornos psicolgicos no podemos hablar de causa
de la depresin sino de factores de riesgo. Se pueden dividir en tres grupos:
5

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

Factores Orgnicos: Engloba aquellas dimensiones propias del individuo


que son intrnsecas a l mismo y que desde el nacimiento funcionan como un
a priori de conducta. Es aquello en lo que se funda la idiosincrasia propia de
cada sujeto, es la estructura somtica dada el hardware con el que cada cual
nace. El organismo es lo primero en el tiempo, se compone de un
determinado SN y endocrino que regula la precepcin del entorno y la
intensidad y valor de las respuestas al mismos. Este primer ncleo es de
carcter fsico y es innato, no aprendido y de carcter genrico. Se ha aislado
el gen 5-HTT, relacionado con el transporte de la serotonina y es el
responsable de una proclividad a desarrollar sintomatologa depresiva y se ha
constatado en estudios transculturales. Aparece un mayor nmero de casos en
ciertas familias, especialmente en los trastornos bipolares pero la causa de
ello no est suficientemente determinada.
El sueo est fuertemente ligado a la depresin y es un problema determinar
si comienza antes la depresin o las alteraciones en el sueo. Se considera
que las personas deprimidas presentan alteraciones de sueo y esta relacin se
da en dificultades para contraer el sueo, no en el despertar precoz. Esto no
est tan claro en poblacin infantil donde los patrones de sueo aparecen
alterados.
Desde est posicin se aborda el tratamiento de la depresin con
psicofrmacos, especialmente con inhibidores selectivos de la recaptacin de
la serotonina (ISRS), entre ellos fluoxetina, sertralina, paroxetina,
fluvoxamina, citalopram y escitalopram. Sin embargo, hay una corriente
crtica sobre ellos que se suma a la preocupacin por sus efectos secundarios
y por su eficacia relativa. En los adolescentes se ha percibido un aumento de
las tasas de suicidio en individuos tratados con antidepresivos.
Las caractersticas fisiolgicas de la emocin como conductancia cutnea o
ritmo cardiaco correlacionan dbilmente con la informacin verbal sobre la
emocin. Esto se explica por la dificultad de provocar estados
verdaderamente emocionales en situacin de riesgo discriminatorio donde se
llevan a cabo este tipo de evaluaciones.
Factores personales: Las caractersticas de temperamento y personalidad
emergen de la estructura corporal previa. El temperamento est fuertemente
relacionado con ese a priori de respuesta, fundamentalmente ligado a las
emociones, y que condiciona la conducta de acercamiento-huda. Las
caractersticas temperamentales relacionadas con depresin son el bajo nivel
de actividad, baja intensidad de reaccin, retraimiento, mal humor y poca
ritmicidad. La inhibicin conductual es considerada jerrquicamente la de
mayor rango en la explicacin de la depresin as como su consecuencia, la
conducta activa.
En nios, se han encontrado repetidamente esta relacin entre temperamento
y depresin. No se ha encontrado correlacin con ritmicidad, pero si con
rigidez y poca persistencia. De todas, la correlacin ms intensa es la que
aparece con el temperamento globalmente consistente.
6

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

En poblacin adulto se ha encontrado que el factor de personalidad que mejor


predice la depresin es el neuroticismo. Lo mismo ocurre en poblacin
infantil. La autoestima es un factor de riesgo puesto que su ausencia en el
nio y adolescente es un magnfico predictor de la depresin en el adulto.
Importa constatar que se ha detectado una alta correlacin entre empata y
depresin, parece ser que los sujetos excesivamente empticos encuentran
ms motivos de depresin, porque no solo estn expuestos a las propias
experiencias negativas, sino tambin a las de los otros.
Factores sociales: Como el primer mbito de socializacin es la familia,
cuanto ms joven es el sujeto, mayor implicacin tienen los factores
familiares como apego, hbitos de crianza, relaciones parentales, ambiente
domstico y salud mental paterna y en ello hay una unanimidad total entre
autores de diferentes culturas.
Respecto a otros factores sociales los datos son ms variables, dado que las
distintas sociedades hacen que los factores culturales potencien de distinta
manera aquellos elementos sociales. La depresin se asocia con un bajo nivel
socioeconmico, bajos niveles de cualificacin laboral y bajos ingresos
econmicos. El dinero protege mejor a las mujeres que a los hombres.
Otro de los elementos que se han relacionado con depresin son los
acontecimientos vitales negativos, considerando que la falta de refuerzos es el
origen de la depresin. Los acontecimientos negativos predicen la depresin.
En poblacin espaola los acontecimientos ms potentes son las
desadaptaciones familiares, especialmente abuso, y los problemas de salud en
adultos y los problemas familiares y la depresin materna en nios.
Hay diez factores de riesgo habituales: Sexo femenino, edad, altos niveles de
ansiedad, abuso en la infancia, depresin previa, salud, insatisfaccin laboral,
consumo de frmacos, entorno satisfactorio y problemas en la convivencia
domstica.

1.4. Comorbilidad
La depresin tiene una alta tasa de comorbilidad con todas las alteraciones de
emociones negativas como la ira y el miedo, pero sobre todo con los trastornos de
ansiedad. Es frecuente que un ansioso no sea deprimido, pero es sumamente infrecuente
que un deprimido sea un ansioso. Los afectos negativos tienen una zona de comunidad
que hace fcil la implicacin de los mismos. En el modelo tripartito se encuentra una
gran comunidad entre la ansiedad y la depresin. La diferencia esencial se funda en que
en la ansiedad puede haber afecto positivo y en la depresin no.
La comorbilidad ms alta de la depresin en poblacin adulta la hallamos con la
ansiedad y esto ocurre tambin desde edades muy precoces. En adultos, la comorbilidad
de depresin y ansiedad alcanza el 60%.

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

2. Evaluacin para la Contrastacin de Hiptesis Diagnsticas y


Delimitacin del Problema
Como la depresin es una perturbacin emocional, su evaluacin ha de llevarse a
cabo mediante la exploracin de todos los canales de expresin de la emocin:
fisiolgico, introspeccin verbal y observacin conductual.
La parte de los concomitantes fsicos de la depresin se han llevado a cabo desde la
psiquiatra. Los hallazgos ms consistentes son: la relacin con las tasas de cortisol, los
valores de las ondas cerebrales y la hormona del crecimiento.
La meta en la evaluacin de la depresin es localizar los posibles casos de depresin
(despistaje) y determinar no slo el tipo sino la severidad de la sintomatologa de los
sujetos considerados como depresivos (diagnstico). Al abordar esta tarea desde el
campo de la psicologa se suele hacer mediante registros para la observacin de
conductas o mediante cuestionarios. La primera estrategia se lleva a cabo al final del
proceso diagnstico, para especificar las caractersticas del trastorno del sujeto, la
segunda, que utiliza el Autoinforme necesita escoger cuidadosamente el instrumento a
utilizar. Es necesario plantearse las caractersticas del sujeto y las del instrumento que
puede adaptarse mejor o peor al despistaje del trastorno o a precisar mejor su severidad
y tipo.
Como la depresin es un trastorno interiorizado y la mayor parte de la sintomatologa
no es conductual, sino sentimental, el acceso mejor que tenemos a los sentimientos
proviene de la informacin verbal que los sujetos proporcionan sobre sus estados de
nimo. Esto no quiere decir que no se lleven a cabo registros de conducta en la
evaluacin de la depresin sino que en la mayor parte de los instrumentos que se usan
son de papel y lpiz.
Cuando hay que abordar la tarea de evaluar la depresin especficamente es porque,
en las etapas previas del proceso diagnstico, se han encontrado datos que nos han
orientado en esta direccin. Lo siguiente es escoger cuidadosamente los instrumentos
adecuados para determinar si estamos ante un caso de depresin y cul es el tipo de
depresin que tenemos para identificar su intensidad.
Las posibilidades de evaluacin son similares a otros trastornos: encontrar en el
sujeto la sintomatologa que nos permita hacer la hiptesis de que estamos ante un
sujeto deprimido. Tenemos que decidir si queremos utilizar el mtodo categorial o
dimensional. En el primer caso utilizaremos entrevistas y en el segundo cuestionarios y
observacin mediante registros de conducta.
Para tomar este tipo de decisiones, el profesional debe tener en cuenta el coste, el
tiempo que necesitan y la cobertura que proporcionan ambos mtodos, es decir,
preocuparse de la efectividad del proceso. Existe una variedad de instrumentos en
ambos campos.

2.1. Evaluacin Diagnstica Categorial


La evaluacin categorial representa una conceptualizacin dicotmica de los
trastornos usando criterios de los que se busca presencia o ausencia de los sntomas en
8

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

los individuos sometidos a examen. Tienen la ventaja de que se han convertido en un


lenguaje comn que todo el mundo usa y conoce.
A.

B.
C.
D.
E.

A.
B.

C.
D.
E.
F.
G.
H.
A.

B.
C.

D.
E.
F.
G.
H.

Tabla 1: Criterios Diagnsticos de los Trastornos Depresivos Bsicos


Depresin Mayor
Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante dos semanas con cambios a peor en
dos mbitos (Humor deprimido y Falta de inters):
1. Humor depresivo (en nios y adolescentes humor inestable).
2. Disminucin del inters.
3. Descenso de peso o incremento o descenso del apetito (no en nios).
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Enlentecimiento o agitacin psicomotora.
6. Prdida de energa.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa.
8. Capacidad disminuida para pensar o concentrarse.
9. Pensamientos recurrentes de muerte y suicidio.
Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto.
Los sntomas causan malestar, deterioro social, laboral u otras reas importantes.
Los sntomas no son efectos de una sustancia o enfermedad.
Los sntomas no se explican por duelo y persisten ms de 2 meses o acusada incapacidad
funcional, delirios, alucinaciones o humor incongruente.
Distmia
Humor depresivo durante al menos dos aos (en nios y adolescentes humor irritable).
Presencia de dos o ms sntomas:
1. Prdida o aumento del apetito.
2. Insomnio e hipersomnia.
3. Falta de energa o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Mala concentracin o dificultades para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
Durante 2 aos (1 en nios y adolescentes) tiene los sntomas de A y B al menos 2 meses.
Nunca ha habido DM durante los 2 aos antes del episodio (1 en nios y adolescentes). El
trastorno no se explica mejor por una DM duradera o en remisin parcial.
Nunca ha habido un episodio manaco, mixto o hipomanaco y nunca se han cumplido los
criterios del trastorno ciclotmico.
La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como
la esquizofrenia o el trastorno delirante.
Los sntomas no se deben a efectos de una sustancia, droga, medicamentos o enfermedad.
Los sntomas causan un malestar clnicamente o deterioro social, laboral u otras reas.
Trastorno Depresivo Disruptivo
Alteraciones catastrficas y explosivas ante estresores comunes:
1. Las rabietas se manifiestan verbal y conceptualmente.
2. La reaccin es desproporcionada a la provocacin.
3. La respuesta est desajustada con el nivel evolutivo.
La frecuencia media es de dos veces por semana.
El humor entre los episodios de rabietas es:
1. Muy negativo a diario.
2. Este humor es observable por otros.
Los criterios A y C deben estar presentes al menos 1 ao y por los menos 3 con criterios A y C.
Las rabietas deben estar presentes al menos en dos contextos y severas en al menos uno.
La edad de comienzo es desde los 6 aos o la equivalente en desarrollo.
El comienzo debe ser antes de los 10 aos.
Las conductas no aparecen en un episodio psictico DM o distmia y no se explican mejor por
otro trastorno (desarrollo, postraumtico) Tampoco puede coincidir con Trastorno de
oposicin desafiante, Trastorno de conducta o Hiperactividad. Los sntomas no son debidos a
efectos fisiolgicos de drogas o a condiciones mdicas o neurolgicas.

La DM puede presentar dos formas: episodio nico o con recidivas que se caracteriza
por la aparicin de dos o ms episodios. Se debe especificar si el episodio tiene un
inicio temprano (antes de 21 aos) o tardo (despus).
9

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

El DSM-V conserva la misma estructura, pero ordena de forma diferente los criterios
y hace un mayor hincapi en los grados de severidad que en los de duracin para la
distincin entre la DM y los trastornos psicticos; el trastorno distmico se mantiene
inalterado pero se aaden otros trastornos como el disfrico premenstrual.
Tabla 2: Criterios Diagnsticos de Otros Trastornos Depresivos
Trastorno Disfrico Premenstrual
A. Se da durante al menos 1 ao, aparece antes de la menstruacin y desaparece despus de ellos
con uno o ms de los siguientes sntomas:
1. Fuerte labilidad afectiva.
2. Irritabilidad, ira o incremento de confianza.
3. nimo deprimido, desesperanza, sentimiento de culpa.
4. Ansiedad, tensin, nerviosismo, exclusin.
5. Descenso de inters en actividades habituales.
6. Sensacin subjetiva de descenso de la atencin.
7. Letargia, fatiga o falta de energa, cansancio.
8. Cambios importantes en apetito.
9. Insomnio o hipersomnia.
10. Sensacin subjetiva de aplastamiento o prdida de control.
11. Otros sntomas fsicos como hinchazn y dolores musculares.
B. Los sntomas causan interferencias en el hogar, trabajo, escuela y actividad social.
C. No se deben a otros trastornos como DM, Distmia, T. de pnico, T. de personalidad.
D. Los criterios A, B y C se deben dar al menos durante dos ciclos, aunque el diagnstico puede
hacerse provisionalmente.
E. Los sntomas no se deben a ingestin de sustancias o medicacin.
F. No debera hacerse el diagnstico con toma de anticonceptivos, pero si se diesen los sntomas, se
puede hacer el diagnstico.
Trastorno Estacional
A. Se da en otoo e invierno.
El resto de sntomas son compartidos con DM.
Depresin Post-parto
A. Se da en el periodo de postalumbramiento.

2.1.1. Instrumentos para la evaluacin categorial


Los criterios diagnsticos pueden ser aplicados directamente por los evaluadores, sin
embargo, la experiencia ha mostrado cmo este mtodo tiene una escasa validez
conceptual si se comparan los diagnsticos de distintos evaluadores usando este
mtodo. Se deben buscar tcnicas como entrevistas estructuradas o semi-estructuradas
que pueden mejorar la obtencin de datos y la fiabilidad y validez de los mismos.
Muchas de estas entrevistas tienen carcter multidimensional y no son especficas para
la evaluacin de la depresin. Destacan la Entrevista para los Trastornos Afectivos y la
Esquizofrenia SADS y la Escala Hamilton para Depresin Ham-D.
Tabla 3: Principales Entrevistas para el Diagnstico de los Trastornos Depresivos 1
Identificacin
Caractersticas
Entrevista para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia SADS.
Evala DM y T. distmico, Mana,
Basada en DSM-III. Basada en DSM-III-R. Versin para adultos
Hipomana y Esquizofrenia.
K-SADS.

2.1.2. Evaluacin dimensional


La mayor parte de la evaluacin de la depresin se hace mediante cuestionarios que
permiten la toma de datos con una cierta celeridad y objetividad. Las caractersticas
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

10

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

psicomtricas de los cuestionarios estn cuidadosamente estudiadas. Se ajustan mejor al


carcter interiorizado de los sntomas de depresin. Por otra parte, el mtodo de
cuantificacin permite una evaluacin de los sntomas cuantitativa y cualitativamente lo
que lo hace especialmente til para determinar la eficacia de las intervenciones.
Tabla 4: Principales Instrumentos Especficos para la Evaluacin de los Trastornos Depresivos 2
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Autoinforme, 15. Adultos y
Despistaje de la sintomatologa y
Inventario de Depresin
adolescentes. La sintomatologa
severidad. Orientacin cognitiva para la
de Beck BDI. BDI-II.
se evala con 21 tems
evaluacin de la depresin. Tambin
Adaptado al espaol.
formulados cada uno con tems de
cubre aspectos somticos y sociales. A
Versin abreviada 13
distinta intensidad (0-3-4). El
partir de 14 puntos se considera una
tems FatScan.
sujeto evaluado escoge el que
puntuacin indicativa de problema y a
mejor le describe.
partir de 29 se considera un nivel severo.
Inventario de Depresin
Individual y colectiva, 27 tems.
Infantil CDI.
20. 7-15 aos. Aplicacin a
Disforia y Autoestima negativa.
Adaptacin al espaol.
padres, nios y maestros.

Estn apareciendo estudios sobre escalas de despistaje en Atencin Primaria, ya que


muchos mdicos reciben pacientes cuyo problema no es fsico, sino psicolgico y, de
ellos, el 60% presentan sintomatologa depresiva. Alguna de estas escalas son: la Escala
Analgico Visual (EAV) y la Escala de Estrs Psicolgico de Kessler K-10. Ambas,
autoinformes y diseadas para la evaluacin de la intensidad de la sintomatologa
depresiva.
Cuando se da un trastorno bipolar hay que aplicar cuestionarios de depresin en la
fase depresiva y de mana en la fase manaca. Su finalidad es determinar la severidad
del problema, frecuencia, proporcin y circunstancias de los episodios excesivamente
eufricos.

3. Caractersticas Psicomtricas de los Instrumentos de Evaluacin


para los Trastornos Depresivos
La consideracin de la fiabilidad y la validez de los instrumentos difiere si se ha
optado por el mtodo Categorial o Dimensional. En el primer caso, tanto la validez
como la fiabilidad son ms dbiles, porque se trata de presencia o ausencia de unos
pocos sntomas considerados como criteriales. Sin embargo, como el mtodo
dimensional valora en un continuo a partir de una pluralidad de sntomas estudiados la
probabilidad de error es menor. Adems, cada sntoma es analizado en relacin con
otros, afn de comprobar su homogeneidad con la dimensin a valorar (fiabilidad
interna) y tambin es posible analizar si ese conjunto de sntomas proporciona los
mismos datos cundo es repetidamente usado (estabilidad de la medida). La validez
puede tener un mayor acercamiento en ambos mtodos pero siempre la validez
concurrente de los instrumentos dimensionales es superior a la de los categoriales.
Fiabilidad
La consistencia interna del BDI es de 0.92 y la estabilidad test-retest tiende a ser ms
baja. Esto supone que ocurre por el efecto de la repeticin de la prueba. Las dos ltimas

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

11

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

formas BDI-I y II han mejorado sensiblemente la consistencia de la prueba. La


adaptacin espaola tambin tiene una buena fiabilidad.
Validez
El BDI II tiene una validez concurrente con el HDRS de Hamilton de 0.71. Su
sensibilidad es del 94% y su especificidad del 92%.
Los cuestionarios expuestos tienen unas caractersticas psicomtricas adecuadas y
aceptables. Respecto a las propiedades psicomtricas para nios estn altamente
recomendadas para el diagnstico y la delimitacin del problema: K-SADS como
entrevista y el cuestionario CDI. Para adultos se recomienda la entrevista SCID y como
cuestionario el BDI-II. En trastorno bipolar se recomiendan las entrevistas SCID y
SADS (adultos) y K-SADS (nios).

4. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
Una vez realizada la evaluacin bsica que nos permite emitir un diagnstico fiable
de depresin, nos podemos plantear, si no han sido suficientemente claros los datos
obtenidos por las entrevistas, ahondar en la evaluacin de las distintas reas que se han
detectado como deficitarias. Esto tiene dos ventajas, la primera proyectar ms
individualizadamente las lneas del tratamiento y la segunda es que se pueden usar estos
instrumentos para la evaluacin de la eficacia de la intervencin, puesto que se refieren
a las zonas concretas de intervencin.
Siguiendo los tratamientos que se han mostrado eficaces para la intervencin de la
depresin, se incluyen instrumentos para la evaluacin de los siguientes componentes:
activacin conductual, autoestima, cogniciones y creencias, estrategias de afrontamiento
e interferencia interpersonal. Estas variables pierden inters para la conceptualizacin
del problema y la planificacin de la intervencin.
Tabla 5: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los Trastornos
Depresivos (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin) 3
Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Actividades Placenteras
Registro de actividades con estimacin de placer, esfuerzo y agrado en
Autorregistros.
escalas subjetivas.
Autoestima
Listado de Adjetivos para la
Nios y adultos. Listado de 57 adjetivos. Escala Likert de 4 puntos.
Evaluacin del
Evala el autoconcepto fsico, social, emocional e intelectual.
Autoconcepto LAEA.
Cuestionario de Evaluacin
Nios y adolescentes. 30 tems. Correccin informatizada. Disponible en
Multimedia y Multilinge de
diferentes lenguas. Evala autoestima global y las facetas acadmica,
la Autoestima EMMA.
social, emocional y deportiva.
Habilidades Sociales
Escala de Habilidades
Adolescentes y adultos. 33 tems. Evala la concepcin asertiva en
Sociales EHS.
diferentes situaciones sociales y de interaccin interpersonal.
Inventario de Asertividad
40 tems. Evala por cada tem el grado de malestar y la probabilidad de
IA.
respuesta ante diferentes interacciones sociales e interpersonales.
Socializacin Familiar
Escala de Socializacin
Evala mediante 29 situaciones cotidianas el grado de socializacin de los
Parental en la Adolescencia
padres en las escalas de Implantacin/Implicacin y Coercin/Imposicin
3

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

12

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

ESPA.

que se presentan en 4 categoras: Autoritativo, Indulgente, Autoritario y


Negligente.
Cogniciones (Distorsiones, Atribuciones, Supuestos, Actitudes)
Test de Estrategias
87 tems. Adolescentes y adultos. Evala diferentes estrategias cognitivo
Cognitivo Emocionales
emocionales como autoconfianza, motivacin, control emocional,
MOLDES.
precisin y supervisin, atribuciones
48 tems. Escala Likert. Evala las atribuciones causales positivas y
Cuestionario de Estilo
negativas en tres dimensiones: interna-externa, estable-inestable, globalAtribucional KASTAN-R.
especfica.
Cuestionario de Estilo
36 tems. Escala Likert 7 puntos. Estilo atribucional.
Atribucional ASQ.
Inventario de la Triada
Evala la representacin esquemtica que el sujeto posee con respecto a s
Cognitiva CTI.
mismo, a su mundo y a su futuro. 30 tems. Escala tipo Likert de 7 puntos.
75 tems. Escala Likert de 6 puntos. Evala diferentes esquemas de
Cuestionario de Esquemaspensamiento: privacin, emocional, imperfeccin, vulnerabilidad al
Forma reducida SQ-SF.
peligro, apego, fracaso, subyugacin, autosacrificio, abandono, abuso y
dependencia.
Cuestionario de Distorsiones
11 tems cada uno de los cuales expresa una distorsin cognitiva. Escala
Cognitivas para Nios
de respuesta dicotmica s/no.
CDCN-1.
Ansiedad y Estrs
Inventario de Situaciones y
22 situaciones y 24 respuestas representativas. A partir de 16 aos. 4
Respuestas de Ansiedad
dimensiones de ansiedad: ante la evaluacin, interpersonal, fbica y vida
ISRA.
cotidiana.
Escala Revisada de
37 tems. Escala s/no. 6-19 aos. 5 dimensiones: fisiolgica,
Ansiedad Manifiesta para
preocupacin/hipersensibilidad, inquietud/concentracin social y
Nios CMAS-R.
mentira/deseabilidad social.
Inventario Infantil de
25 tems que agrupa los distintos estresores en tres escalas: salud (12
Estresores Cotidianos IIEC.
tems), escuela e iguales (6 tems) y familia (7 tems).
Escala de Apreciacin del
Evala distintos acontecimientos en la vida. 4 escalas: general, ancianos,
Estrs EAE.
socio-laboral y en la conduccin.

4.1. Cautelas para el Diagnstico


Un profesional que aborda la evaluacin de un trastorno ha de plantearse la eleccin
de instrumentos teniendo en cuenta su costo, el tiempo de aplicacin, las caractersticas
del sujeto y la cobertura que proporcionan del trastorno.
La depresin es un trastorno que tiene dificultades diagnsticas. Normalmente se
diagnostican muchos casos, pero tambin se comenten dos tipos de errores: se
infradiagnstica (falsos negativos), pero tambin se sobrediagnstica (falsos positivos).
Esto llega a representar el 26% de los casos. Este se debe a varias razones. Primero hay
que tener en cuenta que una persona con depresin es poco tendente a la comunicacin.
Si se ha utilizado la entrevista, hay que cerciorar que el sujeto se haya encontrado
cmodo y ha hablado con fluidez de sus problemas. Se debe indagar en la vida del
sujeto a fin de localizar con precisin el comienzo del problema y el tipo de
acontecimientos que lo han desencadenado. Esto es especialmente importante para
discernir si hay un posible trastorno bipolar y no una depresin. En el caso que se
suponga la posible existencia de una mana previa se debe observar si hay casos
familiares de trastorno bipolar y cuanto tiempo duran las fluctuaciones de estado de
nimo. Tambin debe hacerse especial hincapi en detectar se ha habido algn episodio
depresivo previo en la vida del sujeto, puesto que las repeticiones son un elemento ms
para juzgar la gravedad del caso y planificar adecuadamente el tratamiento.
13

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

Si se usan cuestionarios, se debe escoger aquel que se adapte mejor a las


circunstancias personales y sociales del sujeto. Se ha de analizar si se advierte tendencia
de respuesta. Es conveniente hacer un anlisis de las respuestas.
Es tambin conveniente tener en cuenta que muchos deprimidos estn en
circunstancias especiales, ya que pueden salir de una enfermedad o estar sujetos a
discapacidades permanentes. En estos casos hay que hacer adaptaciones de los
instrumentos o ampliar el equipo de evaluacin. Es importante tener en cuenta que
jvenes con capacidad mental lmite, perciben por primera vez su limitacin y es
frecuente que desarrollen una depresin. Este tipo de personas pueden presentar,
asociada a la depresin, ansiedad, como en el caso de los nios, y es necesario tenerlo
en cuenta para no errar en el diagnstico.
Tanto los criterios como los instrumentos de evaluacin de la depresin nos
proporcionan informacin sobre los sntomas que presenta un sujeto y la intensidad de
los mismos, pero con estos datos tenemos materia suficiente para elaborar un
diagnstico de depresin. Se debe tener cuidado con los instrumentos elaborados antes
de los ochenta, porque enfatizan excesivamente los aspectos somticos pueden generar
falsos negativos por ausencia de tems dedicados a otra sintomatologa.
Hay cuestiones esenciales sobre duracin, repeticin de episodios, incapacitacin
para las actividades cotidianas y atribucin de su situacin afectiva que deben ser
recogidas individualmente. El evaluador debe detenerse en recabar datos sobre estos
temas, puesto que le sern de suma utilidad para determinar ante qu tipo de depresin
est y si es o no una depresin.
Debe tenerse en cuenta que la fatiga, inapetencia y desvinculacin de intereses,
sntomas tpicos de la depresin, pueden estar asociados con otras causas, por tanto no
debe emitirse un diagnstico de depresin sin que el paciente haya pasado por una
revisin mdica que descarte una base orgnica de la sintomatologa. Hay que evaluar
con cuidado la ansiedad para no equivocar el diagnstico dada la alta tasa de
comorbilidad entre ambas patologas. Hay que investigar si el cliente consume algn
tipo de droga puesto que en este caso la sintomatologa podra estar vinculada a esta
ingesta.
Dada la alta comorbilidad de la depresin con la ansiedad es conveniente aplicar un
instrumento afectivo positivo, puesto que, como ha demostrado la teora del tripartito, la
discriminacin que hay entre ansiosos y deprimidos es que estos ltimos no presentan
afecto positivo.
Por otro lado, no puede hablarse de depresin si hay diagnstico previo de un
trastorno como esquizofrenia, psicoticismo ya que prevalecern stos.
Otra dificultad se centra en discriminar entre una DM y un trastorno distmico ya que
son muy semejantes. Comienzo del episodio, duracin, persistencia y severidad son los
factores determinantes para su distincin. La distmia es de menor intensidad y mayor
duracin, es decir, de carcter ms crnico, pero estos elementos son difciles de
precisar dada la idiosincrasia del paciente deprimido y sus dificultades para recordar y
atender.
Hay otra serie de trastornos distintos que pueden ser confundidos con una depresin:

14

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

Tabla 6: Posibles Alternativas Diagnsticas a la Depresin


Trastornos Alternativos
Contrastacin
Trastorno bipolar.
Explorar trastornos de mana previos.
Dada su comorbilidad explorar cul ha precedido a
Trastornos de ansiedad.
cul.
De reaccin de duelo.
Comprobar si han transcurrido ms de dos meses.
Trastornos de adaptacin.
Localizar el episodio estresante y duracin.
Comprobar si la fatiga diurna puede deberse a la
Trastorno de sueo.
existencia de este trastorno.
Comprobar si en el paciente aparecen delirios o
Trastornos esquizofrnicos.
alucinaciones.
Comprobar que el estado de nimo no se funda en
Quejas somticas.
temores hipocondracos.
Confirmar por exploracin neurolgica y
Demencia y pseudodemencia.
psicolgica que no existe demencia.
En la depresin se da un descenso de la libido,
Trastornos sexuales.
pero con distintas caractersticas que la de un
trastorno sexual.

Para evitar cometer errores diagnsticos hay que asegurarse de tener en cuenta todas
estas cuestiones y comenzar descartando las depresiones derivadas de enfermedades
fsicas y de trastornos psquicos primarios como esquizofrenia o trastorno bipolar. Una
vez establecido que se trata de un trastorno depresivo hay que determinar su tipo en
funcin de la relacin habida entre los criterios y sus caractersticas.
El deber de un evaluador es discriminar con precisin si el sujeto tiene uno y otro
tipo de trastorno psquico o fsico, si est pasando por un perodo de duelo transitorio o,
si verdaderamente es una depresin, y de qu tipo se trata. Estos son datos
fundamentales para plantear el tratamiento y pronstico del trastorno.

5. Propuesta de un Protocolo Bsico para la Evaluacin de los


Trastornos del Estado de nimo
Se ha de partir a de un instrumento genrico que nos permita descartar otras
alteraciones seguido de un instrumento especfico que permita confirmar el diagnstico.
Una vez consolidado ste se puede analizar cada una de las variables ms afectadas
especficamente y una vez hecho esto se impone un registro de conducta que permita
cuantificar la frecuencia de las conductas alteradas y el contexto en que se producen.

Tabla 7: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos Depresivos


Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Entrevista diagnstica: SADS (adultos) y K-SAD (nios).
Autoinformes: BDI (adultos) y CDI (nios).
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y Planificacin del Tratamiento
Autoestima: LAEA (adolescentes y adultos), y EMMA (nios).
Habilidades Sociales: EHS (adolescentes y adultos) e IA (adultos).
Satisfaccin Familiar: ESPA (adolescentes y adultos).
Estrategias Cognitivo-emocionales: MOLDES (adolescentes y adultos).
Cogniciones: KASTAN-R, ASQ, CTI, DAS, SQ-SF, CDCN-1.
Ansiedad: ISRA (adultos) y CMAS-R (nios).
Estrs: IIEC (nios) y EAE (adultos).
Registros conductuales ad hoc y autorregistros (salidas, actividades, pensamientos)

15

Tema 7: Evaluacin de los Trastornos del Estado de nimo: Trastornos Depresivos y Trastorno Bipolar

5.1. Esquema de la Secuencia a Seguir en la Evaluacin de los


Trastornos Depresivos
Normalmente, se comienza la evaluacin con una entrevista de recepcin donde se
constatan las quejas y demandas del sujeto. El profesional esboza una primera hiptesis
que somete a falsacin, comenzando el proceso de evaluacin y diagnstico del caso. El
proceso sigue evaluando las caractersticas personales y funcionales de la depresin
detectada. Aqu se suelen incluir registros y anlisis funcional con el antes y despus de
los momentos lgidos de malestar emocional que permitan construir un plan de
intervencin individualizada y al mismo tiempo utilizarlos como lnea base para la
evaluacin de la eficacia del tratamiento.

16

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

TEMA 8: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


RELACIONADOS CON EL TRAUMA Y OTROS
ESTRESORES
1. Introduccin
1.1. Descripcin
Dentro de los trastornos relacionados con acontecimientos estresantes se han incluido
fundamentalmente dos: el Trastorno de Estrs Agudo (TEA) y el Trastorno de Estrs
Postraumtico (TEPT). La vivencia de acontecimientos estresantes (experiencia propia
u observada) puede generar numerosas y variadas reacciones psicopatolgicas que no
siempre responden a las alteraciones graves antes mencionadas y que pueden asentarse
en desrdenes de ajuste o Trastornos desadaptativos (TA), Trastornos disociativos (TD)
o en reacciones traumticas inespecficas.
Entre la poblacin infantil, aquellos nios que experimentan interacciones estresantes
con sus figuras de referencia pueden desarrollar conductas de apego inapropiadas o
desajustadas que se enmarcan en lo que se denomina Trastorno Reactivo de Apego, pero
tambin en un patrn de conductas desinhibidas de aproximacin e implicacin con
personas desconocidas incluso en contextos extraos o no familiares para el nio, lo que
se ha etiquetado como Trastorno de Desinhibicin Social. Los trastornos mencionados
no estn bien clasificados dentro de la categora general de trastornos de ansiedad y que
parecen poseer un denominador funcional y etiolgico comn que hace pensar que se
trate de un mismo fenmeno que al tiempo los distancia de los generalmente aceptados
como trastornos de ansiedad.
Los sntomas de los trastornos son comunes para nios y adultos a excepcin de
algunas manifestaciones de re-experimentacin que en nios y jvenes se expresan
mediante juegos repetitivos o escenificaciones relacionados con el trauma y sueos de
terror de contenido irreconocible.
Existen tambin dos reacciones infantiles principales resultado de una alteracin
vincular asociada a un patrn de interaccin estresante con el cuidador de referencia:
Trastorno Reactivo de Juego y Trastorno de Desinhibicin Social.
Dentro del TEPT se establecen diferentes tipos:

Atendiendo a la sintomatologa predominante:


o Subtipo disociativo: Sobre-modulacin de la emocin.
o Subtipo hiperarousal: Infra-modulacin de la emocin.
Atendiendo a un criterio temporal:
o Subtipo agudo: Duracin inferior a 3 meses.
o Subtipo crnico: Duracin superior a 3 meses.
o Subtipo diferido: La sintomatologa aparece, al menos, 6 meses
despus de la aparicin del acontecimiento traumtico, generalmente
desencadenado por algn estresor.
Especificar:
1

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

o Agudo: La alteracin dura menos de 6 meses.


o Crnico: La alteracin dura 6 meses o ms.
En funcin de la sintomatologa predominante:
o Con estado de nimo depresivo.
o Con ansiedad.
o Mixto (ansiedad y estado de nimo depresivo).
o Con trastorno de comportamiento.
o Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento.
o No especificado.

En la literatura sobre trauma, aunque no parece que vaya a incluirse en el DSM-V, se


recoge un patrn de sintomatologa traumtica ms grave y compleja que emerge en las
personas que han vivido experiencias acumulativas de violencia interpersonal como
malestar infantil o que han sido expuestas a situaciones vitales traumticas en periodos
prolongados. A este patrn se le ha denominado Trastorno de Estrs Postraumtico
Complejo o Trastorno por Estrs Extremo no Especificado de Otra Forma. Su
manifestacin clnica responde a la combinacin de la sintomatologa propia del TEP y
el trastorno lmite de personalidad: autocapacidades alteradas, disociacin, alteraciones
del estado de nimo, abuso de sustancias e hiperactividad fisiolgica. Este patrn suele
aparecen en personas ms vulnerables al efecto del estrs cuyas experiencias
traumticas se acumulan desde edades muy tempranas. Unido a estas experiencias
aparecen las alteraciones del vnculo con las figuras de referencia y su generalizacin en
la vida adulta al resto de personas significativas que dificultan el establecimiento de
relaciones seguras y estables.
Tabla 1: Descripcin de los Principales Trastornos Relacionados con Estresores
Tipo de Trastorno
Descripcin
Reaccin intensa a la presencia o vivencia de un acontecimiento traumtico
caracterizado por sntomas disociativos, re-experimentacin del suceso,
Trastorno de Estrs
conductas de evitacin y sntomas intensos de ansiedad. Esta
Agudo.
sintomatologa emerge en las cuatro primeras semanas despus del suceso y
tiene una duracin mnima de tres das.
Aparicin de un patrn de sntomas caracterizados por re-experimentacin,
TEPT.
hiperactivacin fisiolgica y evitacin a los estmulos asociados con el
evento traumtico sufrido o presenciado.
Aparicin de sntomas emocionales o conductuales clnicamente
significativos en respuesta a un agente estresante psicosocial identificable.
Estas conductas se caracterizan por una adaptacin inadecuada superior a lo
Trastornos Adaptativos.
esperable dada la naturaleza del estresor. Los sntomas deben presentarse
durante los tres meses siguientes al inicio del estresor.
Patrn marcadamente alterado y evolutivamente inapropiado de conductas
de apego que se manifiestan antes de los 5 aos. El nio da muestras
escasas de preferencia hacia una figura discriminada de apego de la que
Trastorno Reactivo de
busca apoyo, proteccin, consuelo y cuidado. La alteracin aparece como
Apego.
un patrn consistente de conducta emocionalmente retrada e inhibida en la
que el nio raramente dirige conductas de apego hacia algn adulto o
cuidador.
Patrn de conducta en la que el nio activamente se aproxima e interacta
con adultos desconocidos dando muestras de excesiva familiaridad,
Trastorno de
aproximacin, deseos de acompaarle sin vacilacin y ausencia de
Desinhibicin Social.
conductas de autorizacin ante el adulto de referencia antes de aventurarse a
irse con un desconocido. El cuidador muestra un patrn de conductas

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

Trastorno de Estrs
Extremo (Trauma
complejo/DESNOS).

inadecuadas de crianza consistentes en excesivo castigo y falta de atencin


de las necesidades emocionales, fsicas o de seguridad del nio.
Patrn de sintomatologa traumtica ms grave y compleja resultante de
experiencias acumulativas de violencia interpersonal y/o situaciones vitales
traumticas prolongadas que se manifiesta con sintomatologa propia del
estrs postraumtico y el trastorno lmite de personalidad: autocapacidades
alteradas, disociacin, alteraciones de estado de nimo, abuso de sustancias
e hiperreactividad fisiolgica.

1.2. Epidemiologa y Curso


Entre el 50 y el 60% de la poblacin ha experimentado al menos un suceso
traumtico especialmente entre los 25 y los 45 aos. La epidemiologa de los trastornos
relacionados con los acontecimientos traumticos vara en funcin de la alteracin a la
que hagamos referencia. En el TEPT la prevalencia en poblacin general y periodos
largos vara del 6,8 al 12% y tomando un punto transversal est entre el 1 y el 3%. Las
tasas de prevalencia de las personas que desarrollan un TEPT han oscilado en funcin
del estresor desde el 12,3% en accidentes de trfico hasta el 57,3% en agresiones
sexuales. En general, es una alteracin ms prevalente en mujeres y adultos jvenes. Su
curso tiende a ser crnico y ms de una tercera parte de estos diagnsticos permanecen
cinco aos ms tarde.
En poblacin infantil, la prevalencia es del 1% si se analiza en un momento puntual.
Cuando se analiza el ciclo vital asciende hasta el 6 o 10%. La mayora de los trabajos
centran su evaluacin en nios mayores de 10 aos. Cuando se analizan muestras
infantiles que han sufrido acontecimientos traumticos la prevalencia es del 36%.
Cuando nos referimos a estresores menores, la prevalencia es distinta. Los trastornos
adaptativos poseen una prevalencia que oscila en el 5 y el 20% aunque el curso es
temporal y tiende a desaparecer antes de los seis meses si el estresor y sus
consecuencias han cesado. Se da en similar proporcin en hombres y mujeres. En nios
y adolescentes la prevalencia oscila entre el 4 y el 18% aunque es mayor en adultos.
La prevalencia de DESNOS estimada a partir de historia traumtica en poblacin
clnica oscila entre el 40 y el 70%. Entre las personas que han experimentado vivencias
traumticas, la presencia de un DESNOS puede aparecer hasta en el 57%. En el 42% de
estas vctimas aparece una historia de trauma temprano aadido.
La presencia de apego inseguro en poblacin normal se estima en el 40% (15%
evitativo, 15% desorganizado, 9% ambivalente). En casos de nios que han sufrido
experiencias traumticas, estos porcentajes aumentan al doble o al triple, sobre todo en
apego desorganizado.

1.3. Factores Etiolgicos y Factores Asociados


Uno de los modelos ms comprehensivos de las alteraciones relacionadas con el
estrs es el Modelo Procesual del Estrs de Lazarus et al. Desde esta perspectiva
internacional, el estrs es resultado de un conjunto de transacciones entre diferentes
componentes: demandas psicosociales, evaluacin cognitiva, respuestas del organismo,
variables disposicionales, apoyo social y estatus de salud.

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

Otros modelos que explican los trastornos por estrs son: Modelos de
condicionamiento donde el estresor o el suceso traumtico se asocia por
condicionamiento clsico con las respuestas incondicionadas de ansiedad. Despus,
mediante un proceso de generalizacin de estmulos estas respuestas condicionadas se
extienden a diferentes situaciones. El otro tipo de modelos son los del procesamiento de
la informacin donde la activacin de determinados esquemas guan la percepcin e
interpretacin de los acontecimientos, llevan a la valoracin del acontecimiento como
amenazante y generan un procesamiento emocional inadecuado que dificulta la
integracin cognitiva y emocional de los acontecimientos vividos. Algunos de estos
modelos adems de poner el nfasis en las cogniciones, explican gran parte de la
sintomatologa traumtica mediante procesos de memoria y representacin. Estos
procesos actan, bien activando una estructura de miedo almacenado en la memoria que
produce las reacciones de ansiedad, o mediante la modificacin particular de la
informacin en una memoria traumtica que asocia errneamente determinados
estmulos con el peligro y que almacena la informacin de una manera fragmentada y
desorganizada. Otros modelos basados en la memoria han encontrado que la
informacin traumtica se almacena paralelamente segn su contenido en un sistema
dual: memoria verbal (elementos cognitivos que permiten una narracin del
acontecimiento y emociones experimentadas en el trauma) y memoria situacional
(sonidos, seales y respuestas corporales que no pueden ser comunicadas ni fcilmente
integradas en otras estructuras de memoria). La aparicin de la sintomatologa
traumtica segn estos modelos, podra entenderse como un fallo en el procesamiento
adecuado de la informacin acontecida y codificada inadecuadamente en la memoria.
La recuperacin supone la integracin y elaboracin de la informacin as como el
ajuste con creencias y supuestos adaptativos. Las cogniciones desadaptativas, la
fragmentacin del recuerdo y las conductas de evitacin son elementos esenciales en la
obstaculizacin de un procesamiento adecuado que debe ser reparado.
A estos modelos deben sumarse los factores de riesgo que hacen ms probable la
aparicin de un trastorno asociado a un acontecimiento estresante. Entre ellos estn, ser
mujer, joven, poseer bajo nivel intelectual o educativo, pertenecer a una minora racial o
tnica, o a una clase socioeconmica baja, tener antecedentes psiquitricos, bajo apoyo
social y estar expuesto a estresores vitales.
De acuerdo con Bowlby (1973) las experiencias de maltrato en la infancia facilitan la
construccin de los modelos de representacin del yo y de los otros (Modelos Internos
de Trabajo) resultantes de la interaccin del nio con sus figuras de referencia. Estos
modelos de representacin reflejan el grado en que el nio cree que las figuras de apego
pueden ser fuentes de apoyo y proteccin en momentos de necesidad y en qu grado es
aceptado por ellas. Estas representaciones son interiorizadas por el nio a lo largo de su
vida configurando una percepcin del yo y de los otros que determina su capacidad para
afrontar el estrs. Las teoras de apego sostienen que el apego inseguro es el resultado
de interacciones nio-adulto caracterizadas por la desconfianza, la falta de
responsividad y de accesibilidad del nio a sus figuras de referencia. Existe evidencia
que muestra que aquellas personas que han experimentado una historia de maltrato

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

infantil (estresor vital grave) muestran una mayor probabilidad en la vida adulta de
manifestar un apego inseguro y de desarrollar un TEPT.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
Para la delimitacin de los trastornos derivados de acontecimientos estresantes
existen dos grupos de instrumentos. Uno destinado a la identificacin de los estresores y
otro diseado para la evaluacin de su impacto, es decir, las consecuencias
psicopatolgicas y sintomatologa.

2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados


2.1.1. Instrumentos para Identificacin de Estresores
La delimitacin y diagnstico de una alteracin relacionada con una vivencia
estresante, tiene como condicin necesaria la identificacin inicial del acontecimiento
que lo desencaden o al que se le atribuye gran parte de la aparicin de la
sintomatologa. Estos acontecimientos pueden variar desde un estresor cotidiano (o un
conjunto de ellos) hasta acontecimientos vitales de mayor impacto en cuyo extremo
figuran los acontecimientos vitales traumticos. En la evaluacin de estos estresores, de
los que pueden derivarse desde trastornos adaptativos hasta trastornos postraumticos,
existe gran nmero de instrumentos entre los que se incluyen escalas, listados y
cuestionarios, en su mayora autoinformados, y entrevistas administradas por un
evaluador entrenado. Existen versiones para poblacin infantil o adolescente y para
poblacin adulta. Existen versiones para poblacin infantil o adolescente y para
poblacin adulta. Algunos son informados por el propio sujeto y en el caso de los nios,
algunos estn diseados para ser cumplimentados por sus padres o cuidadores.
Tabla 2: Clasificacin de los Acontecimientos Vitales Estresantes
Estresores
Descripcin
No Traumticos
Estresores puntuales de baja-media intensidad que se repiten en el quehacer
Cotidianos.
cotidiano pero que se limitan a un periodo de tiempo limitado.
Estresores de baja-media intensidad que perduran a lo largo de un periodo de
Crnicos.
tiempo significativo.
Traumticos
Extraordinarios
Acontecimientos aislados extraordinarios y de alta intensidad.
(Trastorno Simple).
Acumulativos (Trastorno
Acontecimientos de victimizacin de media-alta intensidad repetidos y
Complejo).
prolongados en el tiempo que a menudo se remontan a la infancia.

Los listados de acontecimientos estn referidos a distintos tipos de sucesos segn su


grado de impacto y excepcionalidad. Esto incluye acontecimientos satisfactorios y/o
contrariedades diarias de distintas etapas de la vida cotidiana acompaadas de una
escala tipo Likert para valorar el grado de severidad o malestar del acontecimiento
vivido. La correccin de las escalas proporciona una puntuacin numrica que permite
estimar el nivel de estrs cotidiano recibido y el nmero de acontecimientos aversivos o
apetitivos experimentados. En el caso de los instrumentos para la evaluacin de los
acontecimientos estresantes mayores, el formato y estructura familiar pero cambia el
tipo de acontecimiento evaluado. Aqu, ms que referirse a contrariedades diarias o
5

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

cotidianas los acontecimientos se refieren a eventos relevantes que han ocurrido a lo


largo de un periodo de tiempo dado como una ruptura de pareja, un cambio de
vivienda
Los instrumentos diseados para la evaluacin de acontecimientos traumticos
suelen recoger informacin sobre acontecimientos amenazantes para la integridad fsica
o psicolgica de la persona y con un elevado impacto sobre la vida presente y futura de
las personas. Algunos solicitan informacin adicional que permiten valorar los
moderadores de dicho impacto: nivel de exposicin al acontecimiento, edad de la
persona cuando ocurre el trauma, dao recibido Adems, en muchos casos, contienen
tems referidos a las reacciones y sntomas experimentados tras el acontecimiento.
Tabla 3: Principales Instrumentos para la Identificacin de Acontecimientos Estresantes Diarios
(Sucesos Menores)1
Identificacin
Caractersticas y Aspectos que Evalan
Para Adultos
60 tems que evalan las satisfacciones y/o contrariedades diarias de
Cuestionario de Estrs
distintas facetas de la vida cotidiana. Consta de dos escalas tipo Likert
Diario CED. Versin
(una para la valoracin positiva y otra para la negativa) con rango de 0 a
abreviada CED-44.
3.
14 tems con 4 opciones de respuesta graduadas de mayor a menor nivel.
Escala de Estrs Percibido
Evala el grado en que las personas encuentran que su vida es
EEP.
impredecible, incontrolable o est sobrecargada.
Para Nios y Adolescentes
Cuestionario Infantil de
25 tems que agrupa los distintos estresores en tres escalas: salud (12
Estresores Cotidianos IIEC.
tems), escuela e iguales (6 tems) y familia (7 tems).
Tabla 4: Principales Instrumentos para la Identificacin de Acontecimientos Estresantes Mayores
(Sucesos Mayores)1
Identificacin
Caractersticas y Aspectos que Evalan
Para Adultos
Evala la ocurrencia y la intensidad del estrs percibido que suscitan 62
Cuestionarios de
acontecimientos vitales en los ltimos 12 meses. Cada tem se presenta con una
Sucesos Vitales
escala de 10 puntos de menor a mayor intensidad referidos a: trabajo, pareja,
CSV.
familia, salud, residencia, social, legal, finanza.
Tabla 5: Principales Listados/Escalas para la Identificacin de Acontecimientos Traumticos para
Adultos1
Identificacin
Caractersticas y Aspectos que Evalan
23 tems. 22 acontecimientos potencialmente traumticos. Se evala si el
acontecimiento ocurri o no y la frecuencia del mismo. Para los que ocurrieron se
solicita: informacin sobre el miedo experimentado, grado de indefensin u
Cuestionario de
horror en respuesta a lo sucedido, edad en la que ocurri por primera vez y la
Eventos Traumticos
fecha de la ltima vez que ocurri. Presencia de lesin y tipo de perpetrados. Se
Vitales TLEQ.
solicita identificar el acontecimiento que ms malestar caus de todos los
sealados.

Estos instrumentos no permiten la realizacin de un diagnstico, tan solo permiten la


identificacin de los estresores acontecido pero cuya presencia en el diagnstico de
algunos trastornos es condicin necesaria. Una vez identificado el estresor o el conjunto,
el diagnstico que mejor responda la sintomatologa presente de la persona evaluada
requiere el uso de instrumentos especficos que permitan contrastar las hiptesis
diagnosticadas sobre la presencia de una alteracin adaptativa o postraumtica. Ello
requiere el uso de entrevistas diagnsticas y listados de sntomas o escalas de
estimacin. En aquellos casos en los que el evaluador cuente con instrumentos
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

sistematizados para esta evaluacin debe evaluar mediante entrevista estructurada los
diferentes criterios diagnsticos que describen el trastorno del que se trate segn se
describen en los manuales de referencia.
Entre los diez acontecimientos traumticos ms frecuentes que se han sealado estn:
una muerte cercana inesperada, ver a alguien muerto o mal herido, o asesinado, un
asalto sexual, ser asaltado, retenido o amenazado con un arma, un accidente de trfico
grave, violencia domstica, una enfermedad mortal, ser acosado o tener a alguien
cercano con una experiencia traumtica. En los nios, los TEPT suelen derivar
fundamentalmente de experiencias de abuso sexual. Entre adolescentes, los traumas
identificados con ms frecuencia en poblacin americana son: se daados en una pelea,
ser apualados o disparados, ser testigos de algn acontecimiento traumtico, ser
asaltado, el ataque de un perro, el suicidio de un ser querido, un accidente de trfico, el
intento de secuestro y un ataque sexual.
2.1.2. Instrumentos para el Diagnstico y la Delimitacin de los Trastornos
Para el diagnstico y la delimitacin de los trastornos existen entrevistas
estructuradas multidimensionales que evalan un gran nmero de trastornos, entre los
que se incluyen mdulos para la evaluacin de las alteraciones derivadas de estresores y
entrevistas especficas que solo abarcan este tipo de trastornos. Adems, existen listados
de sntomas, inventarios o cuestionarios. En ambos casos, se encuentran versiones para
poblacin infantil o adulta y algunos permiten el screening o despistaje de los trastornos
pero no su diagnstico.
Las entrevistas multidimensionales como la ADIS-IV, SCID-IV, CIDI, DIS y las
entrevistas para nios y adolescentes como SCARED, NIMH DISC 2.3, DICA o CAPA
contienen un mdulo especfico para la evaluacin de los trastornos postraumticos bien
en poblacin adulta o infantil segn las versiones. Adems de estas entrevistas
estructuradas multidimensionales que abarcan un mayor nmero de trastornos, se han
diseado entrevistas especficamente para evaluar la sintomatologa postraumtica. La
mayora tienen una escala de frecuencia e intensidad referida a los criterios diagnsticos
del trastorno, los cuales estn centrados en los tres bloques de sntomas caractersticos
del TEPT: re-experimentacin, evitacin y activacin.
Dentro de los TEPT, para la evaluacin del trauma complejo existe un instrumento
especfico, la Entrevista Estructurada para el Trastorno de Estrs Extremo SIDES. Se
trata de una entrevista con 48 tems en una escala si/no, referidos a diferentes sntomas
actuales e histricos que se agrupan en varias escalas: Regulacin del afecto y los
impulsos, Atencin o conciencia, Somatizacin, Alteraciones en la autopercepcin,
Alteraciones en la percepcin del perpetrador, Alteraciones en las relaciones con los
otros y Sistema de significados. La fiabilidad de estas escalas es superior a .76 excepto
en la escala de alteraciones en la percepcin del perpetrador cuya fiabilidad es de .53.
La escala fue diseada para maximizar las diferencias entre un grupo de sujetos
vctimas de catstrofes y un grupo de vctimas con traumas interpersonales. La
evaluacin de este tipo de trastorno quizs requiera la utilizacin de diferentes
instrumentos, para evaluar cada una de las dimensiones que describen esta alteracin.
7

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

Tabla 6: Entrevistas Diagnsticas y de Despistaje para la Evaluacin del TEPT 2


Aplicacin y
Identificacin
Dimensiones
Formato
Para Adultos
Adultos. 34 tems. 2
Evala los 17 criterios diagnsticos del DSM-IV
Entrevista TEPT
escalas: De
y la severidad del TEPT en cuatro escalas: ReAdministrada por clnicos
frecuencia y de
experimentacin, Evitacin, Anestesia
CAPS. Versin espaola.
intensidad. Duracin
emocional, Hiperactivacin. Adems evala los
Versin infantil CAPS-CA.
30-60.
sntomas asociados de culpa.
Adultos. 17 tems.
Evala gravedad e intensidad de la
Escala Likert 3
Escaa de Gravedad de
sintomatologa TEPT en tres escalas:
puntos segn
Sntomas del TEPT.
Experimentacin, Evitacin, Hiperactivacin.
frecuencia e
intensidad.

Para el diagnstico de los trastornos adaptativos no todas las entrevistas diagnsticas


contienen un mdulo especfico para su evaluacin. La Entrevista Internacional de
Diagnstico Compuesta CIDI o la entrevista clnica CIS o la Entrevista de Trastornos de
Ansiedad ADIS no lo contienen. La SCID-IV es de las pocas que contienen una seccin
concreta para la evaluacin de los trastornos adaptativos. De acuerdo con las normas de
esta seccin el diagnstico de TA no puede ser realizado salvo que el diagnstico para
otra alteracin no pueda hacerse. La escasez de entrevistas diagnsticas que incorporen
una evaluacin especfica de los trastornos adaptativos ha favorecido el uso de listados
u otros instrumentos de despistaje para su evaluacin.
Respecto a los trastornos del vnculo (Trastorno Reactivo de Apego y Trastorno de
Apego Social Desinhibido) an no se han generado entrevistas estructuradas que
permitan su diagnstico. La evaluacin de aquellos ha de centrarse en la observacin y
constatacin de la presencia de los criterios diagnsticos que definen estas alteraciones.
Tabla 7: Descripcin de los Criterios Diagnsticos del Trastorno Reactivo de Apego Segn DSM -V
Trastorno Reactivo de Apego
A. Un patrn marcadamente alterado y evolutivamente inapropiado de conductas de apego
manifiesto antes de los 5 aos, en la que el nio escasa o mnimamente se inclina
preferencialmente por una figura de apego para la bsqueda de apoyo, confort o proteccin. El
trastorno aparece como un patrn de conducta emocionalmente retrada e inhibida en la que el
nio escasa o mnimamente dirige sus conductas de apego haca algn cuidador adulto:
1. Escasa o mnimamente busca ser tranquilizado ante el malestar.
2. Escasa o mnimamente responde a los intentos de ser tranquilizado ante el malestar.
B. Una alteracin social y emocional persistentes caracterizadas por al menos dos sntomas:
1. Relativa falta de responsabilidad social y emocional a los otros.
2. Afecto positivo limitado.
3. Episodios de irritabilidad inexplicable, tristeza o miedo lo cual es evidente durante
interacciones no amenazantes con cuidadores adultos.
C. No cumple los criterios para el trastorno de espectro autista.
D. El cuidado patolgico es manifiesto por al menos un comportamiento de entre los siguientes:
1. Persistente desatencin de las necesidades emocionales bsicas del nio para el confort,
la estimulacin y el afecto.
2. Persistente desatencin de las necesidades fsicas bsicas del nio.
3. Repetidos cambios del cuidador primario que impide la formacin de un apego estable.
4. Crianza y crecimiento en contextos inusuales tales como instituciones con elevadas
ratios cuidadosamente que limitan las oportunidades para formar apegos selectivos.
E. Se presume que el cuidador en el criterio D es responsable de la conducta alterada en el A.
F. El nio tiene una edad evolutiva de al menos 9 meses.
2

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

Tabla 8: Descripcin de los Criterios Diagnsticos del Trastorno de Apego Social Desinhibido segn
DSM-V
Trastorno de Apego Social Desinhibido
A. El patrn de conducta en la que el nio activamente se aproxima e interacciona con adultos
desconocidos exhibiendo al menos dos comportamientos:
1. Reticencia reducida o inexistente para aproximarse e interactuar con adultos
desconocidos.
2. Conducta familiar excesiva.
3. Comprobacin disminuida o inexistente de la presencia del cuidador adulto despus de
correr o aventurarse en algn riesgo, incluso en contextos no familiares.
4. Deseos de irse con un adulto desconocido sin ninguna o mnima dudas.
B. La conducta en A no est limitada a la impulsividad como en un TDAH pero incluye una
conducta socialmente desinhibida.
C. El cuidado patognico se manifiesta por al menos uno de los siguientes comportamientos:
1. Persistente fracaso en satisfacer las necesidades emocionales bsicas del nio para el
confort, la estimulacin y el afecto.
2. Persistente fracaso en proporcionar seguridad fsica y psicolgica al nio.
3. Persistente castigo fsico y otros tipos de comportamiento parental extremadamente
incompetente.
4. Repetidos cambios de cuidador primario que limitan las oportunidades para formar
apegos estables.
5. Crianza o incremento en contextos que limitan las oportunidades para formar apegos
selectivos.
D. Se presume que el cuidador en el Criterio C es responsable de la conducta alterada en A.
E. El nio tiene una edad evolutiva de al menos 9 meses.

2.1.3. Listado de Sntomas y Escalas de Estimacin para la Sintomatologa


Con similar contenido a las entrevistas diagnsticas, estn las escalas o listados
autoinformados que a diferencia de las entrevistas, son cumplimentados por el propio
sujeto como autoinformes. Pueden ser cumplimentados por los padres o cuidadores en
poblacin normal. No sorprende encontrar algunas escalas que se utilizan
indistintamente como entrevistas o como cuestionarios autoinformados. Para la
evaluacin del TEPT se han generado numerosas escalas, cuestionarios e inventarios.
Los tems de estos instrumentos permiten la identificacin de sntomas propios de los
criterios diagnsticos del trastorno y una estimacin de su intensidad y gravedad.
Mediante los puntos de corte establecidos se establece la presencia o no del diagnstico.
Existen escalas diseadas para adultos as como para nios y adolescentes. En estas
ltimas se adapta el lenguaje al nivel de comprensin del evaluado y el contenido de los
tems cambia adecundose a la manifestacin propia de los sntomas en la poblacin
infantil.
Tabla 9: Listados/Escalas para la Evaluacin del TEP para Adultos 3
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Listados/Escalas de Sntomas Autoaplicados para TEPT
Identifica los acontecimientos problemticos ms
estresantes. Evala la amenaza e indefensin percibida,
la intensidad y frecuencia de los sntomas TEPT del
Escala
DSM-IV y el dao funcional. Recoge un listado de 11
Adultos. 49 tems. 10-15.
Diagnstica
acontecimientos y pregunta sobre cul de ellos es el
Escala Likert.
Postraumtica
que ms ha impactado.
PDS.

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

Listado de
Sntomas PCL.

Adultos. 17 tems. Escala


dicotmica y escala
Likert. Dos versiones:
para poblacin civil
(PCL-C) y militar (PCLM).

Evala la severidad de los sntomas en el ltimo mes de


evitacin y re-experimentacin.

Tabla 10: Listados/Escalas para la Evaluacin del TEP para Nios y Adolescentes 4
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Nios 2-10 aos. 21 tems.
17 tems de sntomas generales y 4
Escala Peditrica de
Informada por padres. Escala
especficos del trauma. 4 escalas: Ansiedad,
Estrs Emocional
Likert 4 puntos. Medida
Retraimiento, Miedo, Conducta
despistaje.
Exteriorizada.

Para la evaluacin de los trastornos adaptativos se utilizan las escalas de sntomas


generales de depresin o ansiedad, como la Escala de Depresin de Zung o la escala
HADS. Si bien, estas escalas permiten estimar la sintomatologa del TA en alguna
medida, debido a un solapamiento con la depresin no se recomienda su uso para el
diagnstico.
Las escalas que evalan el apego o el vnculo afectivo no estn diseadas para la
evaluacin de los trastornos del vnculo antes mencionados, ms bien permiten la
estimacin de un tipo particular de apego o una puntuacin de la intensidad del vnculo
dentro de un continuo de apego seguro-inseguro. Dentro de estas medidas cabe
mencionar diferentes tcnicas de evaluacin: observacin, escalas, entrevistas, escalas
heteroinformadas, tcnicas de contar historias y cuestionarios. Estos ltimos pueden
tener diferentes formatos segn las edades de las personas evaluadas: para nios se
utiliza principalmente la observacin de conductas en situaciones estructuradas o, las
tcnicas de completar escalas o entrevistas. Para adolescentes o adultos suelen
emplearse cuestionarios o entrevistas.
La relacin con los problemas de vnculo relacionados con las experiencias de
trauma destaca la tcnica de completar historias SSAP que ha sido utilizada y adaptada
para la evaluacin de nios con historia de maltrato infantil. Su sistematizacin en la
codificacin y correccin proporcionan buenos niveles de fiabilidad.
Tabla 11: Seleccin de Instrumentos para la Evaluacin de la Calidad del Apego y los Modelos
Internos4
Tcnica
Instrumento
Caractersticas
Contienen grupos de historias relativas a situaciones estresantes para
Story Stern
Completar
el nio y ste ha de completar y/o dar respuesta a un grupo de
Assessment
historias.
cuestiones. La narracin de los nios se corrige a partir de un
Profile SSAP.
sistema de categoras o indicaciones de apego seguro e inseguro.

2.2. Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnstico de los


Trastornos Relacionados con Estresores
La mayora de los instrumentos poseen estudios psicomtricos con adecuadas
propiedades, aunque entre ellos existen algunos que por su uso ms frecuente en la
investigacin han acumulado un mayor nmero de evidencias de validez y fiabilidad.
Una de las medidas altamente recomendadas para el diagnstico de los trastornos son
las entrevistas estructuradas. Para el diagnstico del TEPT por sus buenas propiedades
4

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

10

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

psicomtricas se recomienda el uso de la entrevista SCID-IV. Esta entrevista contiene


un mdulo especfico que permite una evaluacin de la presencia-ausencia de los
sntomas pero no permite evaluar la severidad o intensidad de la alteracin. Respecto al
mdulo TEPT de la entrevista ADIS, los niveles de fiabilidad interjueces son razonables
pero no elevados. La SCID-IV es tambin una de las pocas entrevistas que permite el
diagnstico de los trastornos adaptativos de una forma estructurada, por lo que es de uso
recomendado. Para la poblacin infantil, el mdulo especfico de TEPT de la entrevista
CAPA ha mostrado excelentes propiedades psicomtricas.
Como instrumentos especficos para el diagnstico del TEPT tambin se
recomiendan la CAPS, la escala PDS y el listado de sntomas PCL. Para nios el
Inventario TEPT de Saigh o el listado de sntomas TSCC de Briere et al. Poseen muy
buenas propiedades que hacen recomendable su uso. El resto de escalas han mostrado
utilidad clnica para la delimitacin y el diagnstico de estas alteraciones y sus
propiedades psicomtricas son aceptables.
En lo que respecta al diagnstico, es importante la estandarizacin y baremacin de
las medidas de diagnstico para la evaluacin del trauma. Este permite la obtencin de
indicadores de sensibilidad (verdaderos positivos) y especificidad (verdaderos
negativos) de las medidas para la valoracin psicomtrica y la utilidad clnica. Pero no
todas estas medidas estn baremadas ni cuentan con puntos de corte para el diagnstico.
Sobre la evaluacin de los trastornos del vnculo, dado que no contamos con
entrevistas estructuradas para tal fin, se recomienda el uso de instrumentos validados
que faciliten una evaluacin del grado de apego seguro-inseguro de la persona
combinado con una valoracin clnica de los criterios diagnsticos.

2.3. Diagnstico Diferencial


Ha de hacerse con aquellos trastornos que presentan una sintomatologa similar y que
pueden estar en conexin con dicho estresor. Dos de los criterios bsicos para
diferenciar estos trastornos del resto son las peculiaridades de la sintomatologa propia
del estrs y la presencia inequvoca de un estresor como desencadenante a partir del cual
aparece la sintomatologa. Dada la alta comorbilidad de estas alteraciones esta tarea se
hace ms compleja.
Una vez establecidos los diagnsticos en relacin con aquellos que pudieran
presentar una sintomatologa similar, conviene establecer qu tipo de alteracin es la
que ms se ajusta al caso.
Tabla 12: Diagnstico Diferencial en la Evaluacin de los Trastornos Asociados al Estrs
Trastornos a
Trastornos a Diferenciar
Diagnosticar
a) Trastorno mental debido a una enfermedad mdica (hay un dao fsico que justifica
la sintomatologa); b) Trastorno relacionado con sustancias (la adiccin a la sustancia
o su ingesta explica la sintomatologa); c) Trastorno psictico breve (existen sntomas
Trastorno de
psicticos); d) Trastorno DM (predomina tristeza y anhedonia. Si aparecen
Estrs Agudo.
conjuntamente debe considerarse diagnstico adicional); Exacerbacin de cualquier
trastorno preexistente al estresor (considerar conjuntamente ambos trastornos).
a) Trastorno por estrs agudo (los sntomas aparecen y se resuelven en las primeras 4
semanas posteriores al acontecimiento traumtico); b) Trastornos adaptativos (el
TEPT.
estresor es de baja intensidad y no hay sntomas propios de una reaccin traumtica);
c) TOC (existen pensamientos intrusos que el individuo reconoce como inapropiados y

11

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

Trastornos
Adaptativos.

no se relacionan con un estresor particular); d) Simulacin (existen ganancias


secundarias y/o compensaciones econmicas); e) Esquizofrenia, trastornos psicticos u
otros trastornos con sintomatologa psictica, delirium o trastornos relacionados con
sustancias en los que aparecen alteraciones de la percepcin (los flashbacks deben
diferenciarse de las ilusiones, alucinaciones u otras alteraciones perceptivas).
a) Trastorno no especificado (bien no existe un estresor identificable, o bien los
sntomas perduran ms de los 6 meses tras la aparicin del estresor y, ste y sus
consecuencias han cesado); b) TEPT o estrs agudo (en ambos aparece sintomatologa
grave especfica y el estresor ha sido extremo o de gran intensidad); c) Duelo (las
reacciones a la muerte de un ser querido son las esperables y no se prolongan ms de
lo que cabra esperar de 6 meses a un ao); d) Reacciones no patolgicas al estrs (el
malestar experimentado no es superior al esperable y no causa un deterioro
significativo de la actividad social o laboral).
Tan solo puede diagnosticarse conjuntamente con otro trastorno del Eje I si este no es
fruto de una reaccin al estresor.

2.4. Comorbilidad
El patrn de comorbilidad de las alteraciones que surgen seguidas de la exposicin
de estresores se caracteriza por tres grupos de trastornos: los caracterizados por
anomalas en el circuito del miedo que media el procesamiento de los estmulos
amenazantes y temidos y que llevan a la hiperactivacin fisiolgica y la evitacin
(trastorno de pnico, fobia especfica y fobia social), los interiorizados como los
trastornos afectivos, disociativos y otros trastornos de ansiedad (TOC y TAG) y los
exteriorizados como el abuso de sustancias, personalidad antisocial y problemas de
conducta.
De todos los trastornos evaluados, el TEPT es uno de los que presenta un patrn de
comorbilidad ms grave y variado. Entre los sndromes clnicos ms frecuentemente
asociados est el trastorno depresivo, la ansiedad generalizada y la adiccin al alcohol.
En menor medida, la fobia social y el TOC. En relacin con los trastornos de
personalidad, se ha encontrado el trastorno por evitacin, el paranoide y el TOC como
los ms frecuentemente vinculados al TEPT. Los problemas disociativos y somticos
suelen tambin aparecer unidos a las experiencias traumticas al estrs. Se estima que
1/3 de las personas con TEPT muestran sintomatologa disocial y que esta
sintomatologa est relacionada con acontecimientos estresantes en la vida temprana.
Los trastornos adaptativos suelen presentarse en el 50% de los casos conjuntamente
con trastorno de DM, TEPT o abuso de sustancias. Aparecen conductas suicidas y no es
una alteracin comrbida con duelos complicados.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
Los modelos explicativos de los trastornos mentales asociados a los acontecimientos
estresantes destacan la presencia de diferentes variables implicadas en su aparicin y
mantenimiento.
En primer lugar, la ocurrencia de acontecimientos vitales estresantes. Estos
acontecimientos pueden oscilar desde pequeos sucesos cotidianos de baja intensidad
hasta acontecimientos de mayor impacto que alteran el funcionamiento cotidiano,
generan un malestar significativo e incluso pueden proveer una ruptura en el curso vital
12

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

de una persona. El grado de relevancia del suceso es una primera variable a evaluar en
la conceptualizacin de estos trastornos. Todo este impacto estar mediado o moderado
por la experiencia percibida en el que las cogniciones jugarn un papel fundamental:
significados, atribuciones, valoraciones, interpretaciones, supuestos bsicos y creencias.
La experiencia de un acontecimiento traumtico incide sobre dos supuestos bsicos
relativos a la visin del mundo o del yo: una visin del mundo como un lugar inseguro y
una visin del yo como un ser incapaz. Adems se han identificado diversas
cogniciones vinculadas a la vivencia de acuerdo a acontecimientos estresantes que
deben ser objeto de evaluacin y que se asocian a emociones de culpa, rabia, iraagresin, miedo o desesperanza. La ira y la culpa relacionadas con el trauma son
emociones comnmente informadas por las vctimas ante la supervivencia propia frente
a la prdida de un compaero o ser querido, o frente a la responsabilidad asumida por el
trauma. Estas emociones parecen dificultar la recuperacin y evolucin del tratamiento
as como la gravedad de la sintomatologa del TEPT.
Al igual que las cogniciones y las emociones sealas, las estrategias y estilos de
afrontamiento sern los responsables de que la aparicin de un acontecimiento tenga un
impacto diferencial en el estado psicolgico de la persona. Las estrategias de
afrontamiento centradas en la emocin o en la evitacin son las que se asocian a
mayores consecuencias psicolgicas frente a las estrategias centradas en el
afrontamiento directo.
Elementos previos de vulnerabilidad pueden dilatar las consecuencias del estrs,
contribuir a su mantenimiento y tambin conviene evaluarla. La alexitimia (dificultad de
identificar y describir emociones), entendida ms como un estado que como un rasgo,
puede manifestarse como una manera de contener y afrontar la ansiedad y el afecto
negativo en supervivientes de experiencias traumticas. El apoyo social ha sido una de
las variables que ms evidencias ha encontrado como amortiguador del estrs y
coherentemente con elementos favorecedores de este apoyo social, como las habilidades
interpersonales o los recursos sociales disponibles.
La evaluacin de los trastornos relacionados con acontecimientos traumticos debe
incorporar la exploracin de los sntomas disociativos y somticos. Es clara la evidencia
que muestra que ciertas manifestaciones del estrs agudo y del TEPT se corresponden
con sintomatologa disociada. Estas reacciones disociadas pueden manifestarse con
diferentes niveles de intensidad, en funcin de la(s) experiencia(s) traumtica(s) y
pueden ir desde un cuadro sintomtico de estrs agudo o postraumtico a uno
disociativo de la identidad. De manera similar ocurre con las alteraciones somticas; es
clara la evidencia que muestra las asociaciones entre las experiencias traumticas y la
somatizacin.
El control atencional y el percibido de las situaciones de estrs son dos variables
relacionadas con las alteraciones postraumticas. La primera hace referencia a la
facilidad en el cambio de foco, distraccin o desimplicacin atencional la cual es til
para regular las repuestas emocionales automticas y reflexivas. Esta habilidad parece
estar implicada en la aparicin del TEPT y en la recuperacin tras la exposicin a
experiencias traumticas. La segunda, el control percibido es el grado en el que la

13

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

persona cree que los acontecimientos que acontecen pueden ser manejados lo que
parece disminuir las respuestas al estrs y el impacto psicopatolgico.
El impacto en el funcionamiento cotidiano y el deterioro social, laboral o de otras
reas importantes en la actividad de la persona es tambin una consecuencia de estas
alteraciones que dificultan la recuperacin, contribuyen al mantenimiento de la
sintomatologa y principalmente refuerza la conviccin de incompetencia de la propia
persona y de su visin negativa del mundo.
Cualquier experiencia estresante debe contemplar estas variables, pero especialmente
en los casos de traumas complejos la conceptualizacin del caso debe ir ms all de la
intervencin sobre la mera sintomatologa propia del TEPT e intervenir sobre otros
factores aadidos que incluyan variables de regulacin emocional y variables
interpersonales.

3.1. Instrumentos para su Contrastacin


La mayora son cuestionarios autoinformados. Estos pueden combinarse con
autorregistros, narraciones y entrevistas elaboradas ad hoc segn las caractersticas de
cada caso y el problema especfico a evaluar.
Tabla 13: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los Trastornos
Derivados del Estrs (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin) 5
Hiptesis
Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Test Conductuales y Programacin de un itinerario en coche, autobs o
Evitacin conductual.
Autorregistros en
a pie por diferentes lugares de una ciudad. Registro
Vivo.
de Unidades Subjetivas de Ansiedad.
28 tems que evalan experiencias disociativas de
amnesia, despersonalizacin, desrealizacin,
Escala de
Procesamiento Emocional
imaginacin, absorcin. Escala de 10-100 puntos
Experiencias
(Disociacin y
que indican porcentajes de frecuencia. Tres
Disociativas DES.
Somatizacin).
factores: Disociacin amnsica, Imaginacinabsorcin, Despersonalizacin-desrealizacin.
Narraciones del
Registro de situaciones evocadas, pensamientos,
Esquemas y Cogniciones:
Acontecimiento
emociones. Descripcin de vivencias, recuerdos,
Atribuciones, Creencias,
Vivido.
imgenes.
Percepcin de
Autorregistros.
Peligro/Amenaza,
Inventario de
Anticipaciones, Percepcin
33 tems. Escala Likert 7 puntos. 3 escalas:
Cogniciones
de Control, Control
Cogniciones negativas sobre yo, sobre el mundo y
Postraumticas
Atencional.
Autoculpa.
PTCI.
Inventario de Culpa
32 tems. Escala Likert 5 puntos. 3 subescalas:
Relacionado con el
Culpa global, Malestar, Cogniciones de culpa.
Trauma TRGI.
A partir de 16 aos. 49 tems. Escala Likert 4
opciones. Evala la experiencia, expresin y
Alteraciones Emocionales:
control de la ira en sus manifestaciones estado y
Ira, Culpa, Agresin,
rasgo. Escalas y subescalas: Ira-estado
Inventario de Ira
Ansiedad Social y
(sentimientos de ira, expresin fsica de la ira,
STAXI. Versin
Depresin.
expresin verbal de la ira), Ira-rasgo
infantil STAXI(temperamento de ira y reaccin de ira), Expresin
NA.
y control de la ira (expresin interna y externa,
Control interno y externo).

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

14

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

Estilos y Estrategias de
Afrontamiento y Regulacin
Emocional.

Dificultad Funcional.

Inventario de
Depresin de Beck
BDI. BDI-II.
Versin Infantil
CDI.
Inventario de
Afrontamiento de
Situaciones
Estresantes CISS.

Escala de
Inadaptacin IG.

29 tems. Escala Likert 5 puntos. 4 escalas:


Agresin fsica, Agresin verbal, Ira, Hostilidad.

48 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala estrategias


de afrontamiento centradas en la tarea, en la
emocin y la evitacin como rasgos.
Cada tem se punta de 0 a 5 y mide el grado en
que un suceso determinado afecta a diferentes
reas de la vida cotidiana: trabajo, vida social,
tiempo libre, relacin de pareja y relacin familiar.
El tiempo medio de administracin oscila entre 5 y
10.

Tabla 14: Principales Versiones Infantiles de los Instrumentos para la Conceptualizacin del Caso 6
Inventario de Ira para Nios y Adolescentes STAXI-NA.
Inventario de Depresin CDI.
Child Dissociative Scale CDC.

3.2. Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluacin de la


Conceptualizacin del Caso
Excepto los instrumentos de elaboracin ad hoc, el resto de cuestionarios e
instrumentos recogidos para la conceptualizacin de los trastornos relacionados con el
estrs han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas. Todos cuentan con estudios
de fiabilidad que dan apoyo cientfico para su uso.

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
La evaluacin del tratamiento diseado para los trastornos derivados del estrs puede
realizarse con la obtencin de medidas postest de los instrumentos previamente
utilizados para la delimitacin del problema o para su conceptualizacin. El cambio de
estas puntuaciones nos permitira ver la evaluacin del caso. Los instrumentos que han
servido para la identificacin de acontecimientos vitales estresantes pasados no estn
indicados para evaluar el tratamiento, sino aquellos que contienen escalas que evalan
la sintomatologa del trastorno. Es recomendable utilizar instrumentos que contengan
escalas de intensidad que permitan identificar no slo la presencia/ausencia de
sintomatologa sino los cambios en su grado de aparicin. Para ello se han recomendado
en el caso de los TEPT la CAPS, el PCL y el PDS y para los trastornos adaptativos
escalas de ansiedad y depresin.
Adems de los instrumentos que evalan la sintomatologa, aquellos utilizados en la
conceptualizacin del caso que han identificado variables relevantes implicadas en el
problema deben ser utilizados a lo largo del tratamiento cuando se han implementado
tcnicas de intervencin dirigidas a la modificacin de dichas variables.

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

15

Tema 8: Evaluacin de los Trastornos Relacionados con el Trauma y Otros Estresores

Otros instrumentos indicados para la evaluacin de los efectos del tratamiento son
aquellos que evalan el impacto del trauma o del estrs en el funcionamiento de la vida
cotidiana. Medidas dirigidas a evaluar el grado de inadaptacin en diferentes reas de la
vida sern tambin de utilidad para evaluar los resultados del tratamiento.

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos


Relacionados con el Trauma y el Estrs

Tabla 15: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos Derivados del Estrs
Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Escala TEPT Administrada por Clnicos CAPS. Para nios CAPS-CA.
Entrevista SCID-IV para Trastornos Adaptativos.
Escala Diagnstica Postraumtica PDS.
Listado de Sntomas PCL.
Escala de Gravedad de Sntomas del TEPT.
Escala Peditrica de Estrs Emocional.
Cuestionario de Estrs Diario CED. Versin abreviada CED-44.
Escala de Estrs Percibido EEP.
Cuestionario de Sucesos Vitales CSV.
Cuestionario de Eventos Traumticos Vitales TLEQ.
Inventario Infantil de Estresores Cotidianos IIEC.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Escala de Experiencias Disociativas DES. Versin Infantil CDC.
Inventario de Culpa Relacionado con el Trauma TRGI.
Inventario de Ira STAXI. Versin infantil STAXI-NA.
Inventario de Depresin BDI-II. Versin infantil CDI.
Inventario de Afrontamiento de Situaciones Estresantes CISS.
Inventario de Cogniciones Postraumticas PTCI.
Story Stern Assessment Profile SSAP (slo para nios).
Obstructured Interview for Disorders of Extreme Stress SIDES.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Escala TEPT Administrada por Clnicos CAPS. Para nios CAPS-CA.
Escala de Gravedad de Sntomas del TEPT.
Escala Peditrica de Estrs Emocional.
Escala de Inadaptacin IG.
Readministrar los instrumentos sealados para la conceptualizacin del trastorno, segn el caso.

16

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

TEMA 9: EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS


SUICIDAS Y AUTOLTICAS
1. Introduccin
El 10 de septiembre de 2003, la OMS declar el suicidio como un problema de salud
pblica, ese es el da de la prevencin del suicidio. Es naturalmente un problema grave
de salud ya que es una de las pocas circunstancias en las que un paciente psiclogo
pierde la vida, porque l mismo se infringe este castigo. Por tanto, hay una doble razn
para analizar el tema: por salvaguardia de la vida del sujeto y por reto profesional.
El suicidio, salvo en alguna cultura oriental, est mal visto, se considera un fracaso y
una cobarda, a menudo, se oculta su existencia, por tanto es sumamente difcil tener
una cuantificacin exacta del problema. Se estima que existe un 50% de casos ms que
los registrados oficialmente y muchos ms con los intentos frustrados. Su ocurrencia es
ms frecuente en sociedades desarrolladas, donde las necesidades primarias de
conservacin de la vida estn mejor garantizadas, sin embargo, en las sociedades ms
elementales y precarias el primum vivere se impone fuertemente.
El primer terico que trato el tema del suicidio fue Durkheim quien mantuvo que la
principal causas de suicidio es la soledad, pero se han ido listando muchas otras: estrs,
crisis amorosas, fallo de autoestima, desesperanza, falta de objetividad en la evaluacin
de las situaciones, psicosis o depresin. Todas tienen un denominador comn: una
prdida, ya sea del rendimiento o de una persona o cosa valorada. El individuo que la
sufre no sabe afrontar la situacin y escoge como solucin la desaparicin.
Se podra considerar como un error en la toma de decisiones a la hora de solucionar
un problema o una consecuencia de una fuerte alteracin emocional que no permite un
anlisis eficiente.

1.1. Descripcin de las Conductas Suicidas


Se refieren a un conjunto de pensamientos y conductas que la persona lleva a cabo
con el propsito fundamental de autoinfringirse un dao deliberado y directo para
provocarse la muerte. Dentro de estas conductas se pueden diferenciar:

Suicidio: Se infringe intencionalmente un dao con la intencin de


provocarse la muerte que finalmente alcanza.
Intento de suicidio: El resultado de la conducta intencional de provocarse la
muerte no la alcanza finalmente. Las consecuencias de este intento pueden o
no generar lesiones.
Suicidio instrumental: Manifestaciones pblicas de comportamientos
potencialmente autolesivos cuyo propsito no es alcanzar deliberadamente la
muerte sino lograr otros fines como mostrar el deseo de muerte, llamar la
atencin, comunicar un estado emocional extremo
Amenaza de suicidio: Toda accin interpersonal verbal o no que comunica o
sugiere la posibilidad de suicidio futuro.
1

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

Ideacin suicida: Pensamientos sobre comportamientos intencionados para


poner fin a la propia vida que trascienden los pensamientos pasivos de muerte
Planificacin suicida: Formulacin de mtodos y planes concretos para
llevar a cabo el suicidio.

El DSM-IV no reconoce un cdigo especfico independiente del resto de trastornos


para las conductas suicidas o autolticas, ms bien las contempla como sntomas de
otras alteraciones. En la propuesta del DSM-V se incluyen dos categoras referidas
como trastornos independientes con entidad propia: Autolesin no suicida y Trastorno
de conducta suicida.
Tabla 1: Descripcin de las Conductas Autolesivas Propuestas en el DSM-V
Autolesin No Suicida
Trastorno de la Conducta Suicida
La persona se infringe intencionalmente daos
que ocasionan dolor, sangrados o malestar sobre
Los individuos han iniciado una conducta con la
la superficie de su cuerpo a lo largo de 5 o ms
expectativa de que le ocasionar la propia muerte
das en el ltimo ao. No se trata de conductas
dentro de los ltimos 24 meses.
social mente adaptadas o comunes cuyo dao
esperado es mnimo o insignificante.
Estas conductas estn asociadas al menos a dos
de las siguientes condiciones: Precipitante
psicolgico inmediatamente anterior a la
La conducta no cumple los criterios para una
conducta, Sentido de urgencia irresistible previa
conducta autolesiva no suicida.
a la conducta, Preocupacin, Respuesta
contingente (expectativa de superar una
dificultad interpersonal).
El trmino intento de suicidio se aplica a los
individuos quienes inician la conducta y sobreviene
por la interrupcin a tiempo de un tercero o porque el
individuo cambia de intencin y decide buscar ayuda.
El acto no se inicia durante un estado delirante o de
confusin y no se realiza exclusivamente por una
causa poltica o religiosa.

1.2. Epidemiologa
Las cifras sobre el suicidio son variables e inseguras, puesto que su reconocimiento y
denuncia no siempre se hace, adems hay que distinguir entre intentos de suicidio y
suicidio consumado.
El 1% de la poblacin americana ha intentado suicidarse alguna vez y en poblacin
latina se estima que es de 3 por 100.000, sin embargo la asistencia mdica por intentos
de suicidio slo afecta al 0,13%. La relacin por sexo es de 1 hombre y 3 mujeres si
hablamos de intentos, y al contrario en suicidio consumado. El 25 por 100.000 de los
que inician una accin suicida consigue su intento y tiene una variabilidad estacional:
hay ms caso en primavera y Navidades.
El 1 por 100.000 de las personas se suicidan en las sociedades subdesarrolladas y del
20 al 30% de los suicidios lo cometen enfermos mentales. De ellos, entre el 60 y el 80%
se asocia a una depresin grave y el resto a enfermedad mental, especialmente
esquizofrenia o trastorno de personalidad esquizoide. En poblacin espaola
adolescente el 80% de los sujetos con depresin grave presentan ideacin suicida.

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

Hay contextos donde el suicidio aparece en mayor proporcin. Ocurre ms en zonas


urbanas que rurales, ms en oriente que en occidente, decrece en religiones monotestas
y crece en pocas de cambios y decrece durante las guerras. La situacin de
encarcelamiento tambin incrementa el riesgo de suicidio. Se suicidan ms los hombres
solteros y las mujeres casadas.
Antes se crea que las cifras ms altas de suicidio se daban en la vejez, pero datos
actuales afirman que el 60% son jvenes de 15 a 25 aos y representan el 28% de los
suicidios en todas las edades.
Los individuos ms violentos tienden a desarrollar esta conducta ms
frecuentemente. Los hombres son ms agresivos e impulsivos, y no pocas veces actan
bajo la influencia del alcohol y las drogas. sta puede conducir a la soledad, que
constituye un factor de riesgo en el comportamiento suicida.
De todos los suicidas, slo el 5% tiene serio intento de morir y este deseo
correlaciona con el mtodo adecuado. Los varones usan ms el arma de fuego y las
mujeres barbitricos. Las tasas de suicidio van en aumento. De 1980 a 2006 se advierte
un incremento del 25%.
En la prevalencia de poblacin infantil y adolescente se pueden apreciar diferentes.
El suicidio infantil es muy infrecuente pero nunca hay que dar por supuesto que un nio
pequeo no puede suicidarse ya que en la literatura aparecen casos por debajo de los 10
aos. En nios espaoles de 12 aos un 1.3% contesta que s al tem quiero matarme
y el 25% contestan afirmativamente a he pensado alguna vez en matarme y en nios
de 9 aos los datos son del 3% para intencin el 12 para ideacin. Las cifras medias se
mueven en el 8% y datos muy parecidos se encuentran en poblacin mdica. Esto no es
lo mismo que un intento de suicidio real, pero es algo a tener en cuenta por la gravedad
de la posibilidad que representa. En Mxico se ha encontrado un 7% en varones y un
17% en chicas de intentos de suicidio por lo que la cifra es alarmante.
El suicidio en la mayor parte de los casos juveniles es silente; el 85% de los chicos
que han cometido suicidio haban pasado desapercibidos para su entorno. Entre 5 y 14
aos la tasa de suicidio es del 0.8 por 100.000, en la adolescencia el 11.1 por 100.000 y
entre 15 y 16 aos sube a un 2-3%. En la adolescencia, el suicidio es la primera causa de
muerte entre varones de 15 a 19 aos. El mayor pico aparece entre 14-16 aos cuando la
impulsividad y los cambios corporales y biogrficos alcanzan el punto mximo.
La tasa de suicidio adolescente ha sufrido un incremento del 14% aunque en los
ltimos tiempos se advierte un retroceso patente en casi todos los pases.

1.3. Factores Asociados: Etiolgicos, Desencadenantes y Protectores


Los factores que originan y se asocian al suicidio son muy plurales aunque en el 40%
de los casos los motivos son las relaciones interpersonales. Basndose en estudios postmortem de los suicidas, se ha mostrado que suicidio est genticamente regulado a
travs del procesamiento de la serotonina. Tambin se han encontrado alteraciones en
reas cerebrales del hipotlamo.
La edad es otro de los elementos que explica la variabilidad de los motivos. Como el
suicidio tambin se da en la niez las causas ms comunes estn relacionadas con el
3

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

ambiente familiar, concretamente: dificultades escolares, privacin emocional,


expectativas paternas y crisis de identidad. En sujetos jvenes, las rupturas amorosas
son el desencadenante ms frecuente. En la edad adulta, la enfermedad, las
responsabilidades, los cambios de fortuna y la presin social son los motivos ms
habituales mientras que en la vejez lo es la enfermedad y la soledad.
Ciertas variables de personalidad como el neuroticismo y la falta de control
emocional incrementan la probabilidad de la conducta suicida; en esto influyen las bases
biolgicas.
Se ha sealado que la existencia de ideacin suicida es tambin un predictor potente
para la realizacin de un intento de suicidio y los intentos predicen en muchos casos la
consecucin. Por tanto, la deteccin de la ideacin suicida en adolescentes es esencial.
Entre todas las perturbaciones, la depresin es el antecedente ms frecuente. sta, no
solo aumenta el riego de conductas suicidas que incrementa la posibilidad de hallar
otros trastornos como problemas de control de impulsos, toxicomanas y ansiedad,
patologas que suelen estar relacionadas con un riesgo elevado de pensamientos
suicidas. Esto hace evidente la importancia de la evaluacin previa de la sintomatologa
depresiva y de las conductas suicidas.
A propsito de las relaciones entre alteracin mental y conductas suicidas se
distinguen dos tipos de conducta suicida: una interna asociada con severa depresin y,
aparentemente, en jvenes con DM o anorexia nerviosa, y una externa, manifestada a
travs de comportamientos violentos en jvenes con trastorno de conducta. Cuando se
asocian los dos trastornos, DM y trastorno de conducta, aumenta el riesgo de que se
produzca el suicidio.
Otros autores hacen mayor hincapi en aspectos cognitivos como la ideacin de
suicidio, tanto de pensamientos fugaces como fantasas autodestructivas que pueden
acabar en planes concretos para matarse. Este proceso suicida pasa de una ideacin
suicida pasiva a etapas ms activas de contemplacin y planificacin del propio
suicidio, as como la planeacin, preparacin y la ejecucin del intento hasta llegar a su
consumacin. Entre los rasgos que pueden incrementar la aparicin del suicidio a lo
largo de este proceso se encuentran la agresividad, la impulsividad, el alcohol y la droga
y sus efectos desinhibitorios y todo propiciado por la escasa facultad previa de
afrontamiento.
Se est llamando la atencin sobre un nuevo factor de riesgo que es internet, puesto
que es un modo rpido de comunicacin que puede expandir tanto la idea de suicidio
como su prevencin.
En poblacin infantil, las tasas medias, las diferencias de sexo y los desencadenantes
se parecen a los de la poblacin adulta. Tambin los trastornos de personalidad, la
agresin y la impulsividad. sta, est ligada a factores temperamentales con base
gentica y ha de ser tenida en cuenta porque eleva no solo el riesgo de suicidio sino el
nmero de intentos. En nios espaoles de 9 aos, la ideacin suicida es ms alta en los
que tienen puntuaciones elevadas en depresin, baja autoestima, desesperanza y mal
clima familiar. La bsqueda de sensaciones es un factor de riesgo ms.
El conflicto con los padres, las metas familiares desorganizadas y la depresin
familiar elevan el riesgo de suicidio entre adolescentes. Respecto de los estilos de
4

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

crianza se ha constatado que el autoritarismo y la negligencia paterna elevan los niveles


de suicidio en adolescentes. Tambin se ha advertido que los factores de riesgo actan
de diferente manera segn el sexo. Haber tenido anteriores intentos de suicidio es un
factor de riesgo ya que el 32% de ellos se suicidan.
El 50% de suicidios infantiles se da en hogares de padre nico. Entre los factores de
riesgo de suicidio infantil est el sexo, edad, psicopatologa, problemas de relacin
interpersonal, problemas familiares, patologa familiar y facilidad de acceso a armas
letales. De todos, la depresin, la psicosis y las circunstancias sociales precarias son los
ms potentes predictores del acto suicida. Dentro de las psicosis la esquizofrenia
presenta las mayores tasas de suicidio y parece que entre los esquizofrnicos tienen ms
riesgos aquellos que presentan sintomatologa depresiva y especialmente desesperanza.
Como contrapartida a estos desencadenantes, estn los factores protectores que hacen
menos probable la conducta suicida, entre estos se han sealado: tener familia de apoyo,
tener hijos, creencias religiosas, estar casado, tener un entorno vecinal protector y tener
ayuda profesional.
El perfil de riesgo extremo de suicidio resulta de la combinacin de: ideacin
suicida, planificacin inmediata con un mtodo letal disponible, malestar emocional
intenso, falta de apoyo, conflictiva familiar/social, escasas razones para vivir,
desesperanza, trastorno mental y ausencia de factores de proteccin.

Tabla 2: Principales Factores de Riesgo de las Conductas Suicidas


Factores Sociodemogrficos1
Factores Psicopatolgicos

Trastorno
mental*/2: Depresin, T. bipolar,
Mujeres (intentos), Hombres (Actos).
Esquizofrenia, Abuso o dependencia de
Adolescentes/Ancianos.
sustancias, T. personalidad lmite, T.
Viudos/solteros/separados (varones).
personalidad antisocial, T. personalidad
Desempleados.
esquizoide, Anorexia.
Inmigrantes.
Presencia de comorbilidad*/ 2.
Factores Mdicos y Salud Fsica
Factores Cognitivos
Problemas crnicos de salud: Sida, artritis
Desesperanza*/2.
reumatoide
Ideacin suicida*/ 2.
Problemas en el procesamiento de la
Planificacin suicida*/2.
5HT.
Indefensin.
Presencia de agitacin/desinhibicin por
Pensamiento polarizado (visin tnel).
efectos de antidepresivos (inhibidores de
Rigidez y restriccin de alternativas.
la recaptacin de la 5HT).
Factores Histricos (Antecedentes)
Factores Emocionales
Antecedentes familiares de suicidio.
Historia
de
relaciones
familiares
Intensos sentimientos de culpa.
altamente exigentes y poco afectuosas.
Emocionalidad
sobrecontrolada
o
Intentos previos de conductas suicidas o
hiperagitada.
autolesivas*.
Sentimientos de soledad.
Historia de victimizacin sexual o de
violencia.
Factores Vitales
Factores Ambientales/Circunstanciales
Prdidas importantes recientes*.
Disponibilidad de medios letales*.
Luchas con temas sexuales.
Ausencia de vigilancia o supervisin.
Crisis de identidad.
Mejora repentina tras ingreso en urgencia
psiquitrica.
Abuso fsico o sexual presente2.

Se asocia con un nivel de falsos positivos extremo.


Se asocia con un nivel de falsos positivos altos.
* Indicadores de alto o extremo riesgo.
2

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

Factores Sociales/Interpersonales/Familiares
Aislamiento*.
Falta de Apoyo social.
Relaciones familiares autoritarias y
negligentes.
Conflicto entre los padres.
Depresin familiar.

Divulgacin-contagio por internet.


Seales de aviso: despedidas, regala
posesiones, insinuaciones sobre la muerte,
repara rupturas personales.
Circunstancias sociales o econmicas
precarias.
Factores de Personalidad2
Elevado neuroticismo.
Problemas de autocontrol/autorregulacin.
Bajo autoestima.
Bsqueda de sensaciones en adolescentes.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis del Riesgo y la Presencia de Suicidio y Conductas
Autolticas
El primer objetivo es determinar la existencia de conductas suicidas. Hay que tener
en cuenta que la prevencin total del suicidio, mediante su evaluacin no es posible. El
suicidio es una conducta fluyente que cambia segn las circunstancias, por tanto,
cuando de evalan las conductas suicidas aparecen muchos falsos positivos y hay que
tenerlo en cuenta antes de iniciar cualquier evaluacin. Cuando se llevan a cabo
autopsias psicolgicas, una vez consumado el suicidio, se hace patente la alta
prevalencia de patologa psiquitrica en los sujetos suicidas y muchos pacientes no
verbalizan sus intenciones a no ser que se les pregunte directamente. Por ello es
recomendable la inclusin de preguntas directas que aborden este asunto en la historia
clnica del paciente, independientemente de la presencia o no de factores de riesgo.
El valor predictivo de las seales de aviso que se han establecido como indicadores
de suicidio se ha cuestionado por su falta de evidencia emprica y la errnea idea de que
hablar explcitamente de las conductas de suicidio incrementa el malestar o la
probabilidad de que la persona las lleve a cabo debe ser desterrada por su falta de rigor.
La recomendacin que la mayora de las guas de evaluacin sobre el suicido hacen es
la evaluacin clara y directa de dos reas: el riesgo suicida y las conductas suicidas.
Estas ltimas se centran en tres constructos principales: la ideacin suicida, la
planificacin suicida y los intentos previos de suicidio. Cuando hay constancia de un
intento reciente de suicidio conviene adems considerar los siguientes parmetros:

Letalidad del mtodo: Tanto objetiva como subjetiva (conviccin sobre el


riesgo de muerte).
Rescatabilidad: Posibilidad de ser descubierto.
Reaccin ante el fracaso del intento: Grado de alivio o no al ser salvado.
Intencionalidad: Propsito instrumental o no del comportamiento suicida.
Planificacin: Grado de organizacin y/o preparacin para realizar el intento.
Circunstancias: Existencia de acontecimientos psicolgicos, vitales o
ambientales que desencadenaron el comportamiento suicida.

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

2.1. Instrumentos de Evaluacin


Entre los instrumentos diseados para la delimitacin de las conductas suicidas
podemos encontrar entrevistas (estructuradas y semiestructuradas) y autoinformes
(escalas de puntuacin o cuestionarios). La mayora estn diseados con dos propsitos:
la evaluacin del riesgo suicida, cuya principal funcin es identificar los factores que
aumentan la probabilidad futura de cometer un acto suicida y la evaluacin de las
conductas suicidas propiamente dichas. stas incluyen la ideacin suicida, la
planificacin y las caractersticas de los intentos suicidas dentro de las que se analizan
los mtodos utilizados y la letalidad de los actos o los precipitantes. Ambos propsitos
tienen la finalidad de prevenir los actos suicidas futuros y sus consecuencias, sin
embargo, el foco de la evaluacin es diferente segn uno u otro: para la evaluacin del
riesgo se atiende a los factores de riesgo mientras que el anlisis de las conductas
suicidas se centran en la ideacin, planificacin y anlisis de la topografa y las
circunstancias acontecidas en los intentos previos realizados. No obstante, dado que las
conductas suicidas previas son tambin factores de riesgo, muchos de los instrumentos
incorporan todos los elementos.
Hay que diferenciar entre los instrumentos que permiten una evaluacin general de
las conductas suicidas de aquellos que evalan en profundidad la presencia, gravedad,
frecuencia y caractersticas de alguna de ellas o de los que permiten obtener una primera
aproximacin del riesgo suicida.
Tabla 3: Principales Entrevistas para la Delimitacin de las Conductas Suicidas 3
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Entrevista de
169 tems. Versin abreviada
Evala ideacin, planes, expresiones e
Pensamientos y
72 tems. Adultos y
intentos suicidas. Cada pregunta valora
Conductas
adolescentes. Cada pregunta se
diferentes parmetros de severidad,
Autolesivas SITBI.
valora con diferentes
frecuencia, mtodos usados, funcin,
Versin para padres
parmetros. Requiere
probabilidad futura de aparicin, factores
de adolescentes.
preparacin previa.
desencadenantes y asociados.
31 tems. Adultos. Dispone de
Analiza la topografa de los intentos de
versin informatizada.
suicidio: expectativas de resultados, mtodo,
Entrevista de
Requiere un alto coste de
letalidad del mtodo, consecuencias fsicas,
Autolesiones e Intento
tiempo para su administracin.
tratamiento mdico, planificacin previa,
Suicida SASII.
Diseada para el Trastorno
factores antecedentes y consecuentes.
lmite de personalidad.
21 tems. Escala Likert 3
Frecuencia y severidad de los pensamientos
Escala de Ideacin
puntos. Auto y
suicidas. Tiene 4 escalas: Actitud hacia la vida
Suicida SSI. Versin
heteroinformada. Adultos y
y la muerte, Pensamientos y deseos suicidas,
autoinformada BSI.
nios. Semiestructurada. 10
Proyecto o intento de suicidio, Realizacin del
minutos.
intento proyectado.
Evala las dimensiones de la SSI y adems el
Escala de Ideacin
coraje y competencia para intentar hablar y
18 tems (13 idnticos a la SII).
Suicida Modificada
escribir sobre la muerte. Tres factores: Deseo
Adultos igual formato SSI.
MSSI.
suicida, Preparacin para un intento,
Capacidad percibida para el intento.
Presencia y severidad de las conductas
Escalas Potenciales de Semiestructurada. Preguntas de
suicidas mediante ocho escalas: Conducta
s/no referidas a los ltimos 6
Suicidio Infantil
suicida, Acontecimientos precipitantes,
meses.
CSPS.
Conducta de afecto reciente, Antecedentes
familiares, Conducta y afecto pasado,
3

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

Escala de Evaluacin
Suicida SUAS.

20 tems. Semiestructurada.
Escala Likert 5 puntos. Punto
de corte = 39.

Concepto de muerte en el nio,


Funcionamiento del yo y mecanismos de
defensa. Clasificacin de gravedad en un
rango de 5 puntos.
Evala riesgo de suicidio en adultos con
intentos previos, especialmente til para
seguimiento. 6 subescalas: Afecto, Estado
corporal, Control, Afrontamiento, Reactividad
emocional, Pensamiento y Comportamiento
suicida.

Tabla 4: Principales Autoinformes para la Delimitacin de las Conductas Suicidas 4


Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Evala ideacin suicida actual, pasado y
Cuestionario de Conducta
futuro, intento de suicidio, conductas
90 tems. Adultos,
Suicida SBQ. Versin
autolesivas, amenazas de suicidio pasado,
adolescentes y nios.
Reducida SBQ-14. Versin
intentos futuros y probabilidad de muerte
infantil SBQ-C
futura.
Cuestionario de Autolesiones
30 tems. Adultos,
Evala la frecuencia, tipo y funciones de las
SIQ. Versin para
adolescentes o nios
conductas autolesivas. Tambin incluye
adolescentes. Versin para
(10 tems) segn
evaluacin del trauma infantil.
nios SIQ-JR.
versiones.

Tabla 5: Listado de Otros Instrumentos para la Evaluacin del Suicidio4


Escala de Autosupervisin de la Ideacin Suicida SMSI.

2.2. Evidencias de Validez y Fiabilidad para la Evaluacin del Riesgo y


la Deteccin de Conductas Suicidas
A pesar del nmero de instrumentos an no existe ninguno que permite evaluar con
exactitud el riesgo inminente de suicidio. La primera dificultad es que la conducta
suicida es variable en el tiempo y muy dependiente de elementos contextuales. Adems,
los factores de riesgo identificados estn asociados a niveles moderados y altos de falsos
positivos y especialmente los factores estticos como los demogrficos o histricos. La
presencia de ideacin suicida, alteracin afectiva y cognitiva junto con la historia de
intento de suicidio previo permiten mejorar la prediccin futura. Pero por estas razones
tanto los cuestionarios como las entrevistas parecen los mejores instrumentos para
descartar el riesgo de suicidio que para predecirlo y su mejor funcin parece ser la de
servir de herramientas de despistaje y exploracin inicial de las conductas suicidas.
La eleccin de entrevistas o autoinformes debe estar motivada por el objetivo de la
evaluacin y por las ventajas e inconvenientes asociados a cada uno. Si bien la
entrevista es ms flexible y permite aclarar y profundizar sobre los contenidos, son ms
costosas y requieren entrenamiento. En cambio, los autoinformes aunque son menos
costosos no pueden ser utilizados en aquellos casos en los que haya una sintomatologa
grave que afecte a los procesos de atencin y concentracin. La falta de correspondencia
hallada entre la informacin obtenida por entrevista y autoinforme hace recomendable
el uso combinado de ambos procedimientos. La obtencin de informacin procedente de
otras fuentes, como familiares u otros profesionales de la salud con los que la persona se
relacione es de gran utilidad para obtener datos de contraste que valide la informacin
obtenida.
4

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

La evaluacin del suicidio requiere una estrategia comprehensiva que incorpora


diferentes fuentes y mtodos con el fin de compensar las limitaciones de validez
predictiva de los instrumentos. Al mismo tiempo la informacin obtenida por estas
medidas debe ser analizada conjuntamente con los factores de riesgo y proteccin
presentes en el evaluado.
La mayora de los instrumentos presentan buenos niveles de consistencia interna,
validez concurrente y discriminativa. No obstante, su validez predictiva es la que ms se
resiente. Entre los instrumentos que ms apoyo han recibido y que dentro de estas
dificultades son de recomendado uso estn las entrevistas de Ideacin Suicida de Beck.
A pesar de estas recomendaciones, los evaluadores deben ser muy cautos con la
utilizacin de los instrumentos que evalan las conductas suicidas a la hora de
establecer predicciones de riesgo. Y estos deben ser usados dentro de una evaluacin
comprehensiva que incorpore diferentes mtodos y fuentes de informacin.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Suicidio y la Planificacin


del Tratamiento
Una de las formas ms frecuentes de conceptualizar el suicidio es mediante un
modelo conceptual de ditesis-estrs en que confluyen variables de vulnerabilidad
gentica y acontecimientos vitales aversivos que daan el desarrollo y la funcin de los
sistemas neurobiolgicos de regulacin de la conducta afectiva y la funcin cognitiva.
Las crisis suicidas seran la reaccin a las dificultades de manera que los
acontecimientos vitales estresantes en un intento drstico de reducir las situaciones de
dolor, rechazo social Dentro de este modelo el conjunto de factores de riesgo
formara parte de esa transaccin ditesis-estrs. La evaluacin de los problemas
suicidas y la planificacin del tratamiento va ms all de la identificacin y deteccin de
las conductas problema y trasciende hasta el conjunto de variables que se han
encontrado asociadas con su origen y mantenimiento.
Han sido objeto de inters para la planificacin del tratamiento aquellas variables
susceptibles de ser modificadas.

3.1. Principales Variables Relevantes Implicadas: Instrumentos para su


Evaluacin y Evidencias de Validez y Fiabilidad.
Del conjunto de variables asociadas a las conductas suicidas se han incluido para la
planificacin de la intervencin las siguientes:

Desesperanza: Se refiere al conjunto de expectativas negativas que la persona


tiene sobre su futuro y bienestar. Este constructo incluye pensamientos negativos
sobre el futuro y escasa motivacin y resignacin para superar las dificultades y
los problemas acontecidos. Es uno de los ms importantes predictores de la
conducta suicida y sobre el que es imprescindible intervenir en los casos de
suicidio.
Alteraciones psicopatolgicas: Son algunos de los ms importantes factores de
riesgo de las conductas suicidas, especialmente aquellos que tienen una
9

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

incidencia ms directa sobre los estados emocionales y el autocontrol o


desinhibicin. Se recomienda el diagnstico de los trastornos psicopticos
presentes mediante entrevista estructurada junto con la medida de la intensidad
depresiva y el nivel de ansiedad. La intervencin sobre las alteraciones
psicopatolgicas de base debe ser uno de los principales objetivos en la
planificacin del tratamiento de la conducta suicida.
Razones para vivir: Es un importante factor de proteccin. Entre ellas se
incluyen las creencias sobre el afrontamiento y la supervivencia, la familia, los
hijos, el sentido moral y religioso, las repercusiones y la desaprobacin social.
Variables sociocognitivas: Actitudes, creencias y procesos sociocognitivos
implicados en la intencin de llevar a cabo conductas autolticas, como la
autoeficacia percibida y las actitudes favorables y la percepcin de control sobre
la realizacin del acto suicida pueden ser modificadas para disuadir de la accin
suicida.
Alianza teraputica: El establecimiento del vnculo entre evaluador y
mantenimiento de una buena alianza mejorar la implicacin y el compromiso
del paciente con su recuperacin y el tratamiento.
Grado de apoyo y seguridad: Proporcionar un ambiente seguro y de proteccin
que brinden la oportunidad a la persona de acceder a fuentes de apoyo, el
bloqueo y control de la disponibilidad de mtodos letales.
Impulsividad, hostilidad y agresin: Son precursores y facilitadores de la
conducta impulsiva. El anlisis de estas variables y su modificacin aumentaran
el control emocional de la ira y los impulsos de autoagresin presentes en un
gran nmero de modelos de la conducta suicida.
Pensamientos distorsionados: Los errores cognitivos y pensamientos
distorsionados como la maximizacin, sobregeneralizacin, pensamiento
dicotmico implicados en la modulacin de la intensidad depresiva tienen un
efecto sobre la conducta suicida que conviene identificar para la planificacin de
la intervencin. Ello se justifica bajo la asuncin de que los pensamientos y las
expectativas positivas son amortiguadores del afecto negativo.
Habilidades de resolucin de problemas: La identificacin de los problemas,
su correcta definicin, la bsqueda de alternativas para su afrontamiento y la
eleccin de la alternativa ms adecuada son estrategias de utilidad para resolver
conflictos que pueden estar en la base de la problemtica que preocupa o
precipita el suicidio.
Acontecimientos estresantes: Acontecimientos que arrastran recuerdos
tormentosos, sentimientos de culpa o sobrecarga pueden ser disparadores de la
conducta suicida.
Funcionalidad: Los actos suicidas pueden funcionar como estrategias de
regulacin emocional, escape a una situacin percibida como insuperable,
afrontamiento a un estado de indefensin, estrategias de autocastigo o
reparadora ante elevados sentimientos de culpa. El anlisis de los antecedentes y
consecuentes de la conducta suicida ayudara a entender el papel y la
10

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

funcionalidad de las conductas autolticas, en general, y las suicidas en


particular.
No existe una correspondencia exacta entre cada variable y los instrumentos que
evalan. Algunas de estas medidas se han obtenido bien por registros o preguntas
pautadas en una entrevista o con instrumentos multidimensionales en el que se recogen
diferentes variables.
Tabla 6: Variables relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los Comportamientos
Suicidas (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin) 5
Identificacin
Caractersticas y Aspectos que Evala
Cogniciones, Actitudes y Creencias
Autoinforme. 14-24 aos. 10. 30 tems. Escala Likert 5 puntos.
Escala Multiactitudinal de la
Evala actitudes hacia la muerte y la vida con 4 escalas: Atraccin y
Conducta Suicida MAST.
Repulsin a la vida, Atraccin y Repulsin a la muerte.
Adolescentes y adultos. 20 tems verdadero/falso. Evala grado de
Escala de Desesperanza de
pensamientos positivos futuros en la ltima semana. 5. 3
Beck BHS.
dimensiones: Sentimientos sobre el futuro, Prdida de motivacin,
Expectativas de futuro.
Autoinforme. 48 tems. Escala Likert 6 puntos. Evala las razones
Inventario de Razones para
para vivir que disuaden del suicidio. Las subescalas incluyen
Vivir LRFL. Versin abreviada
Creencias de supervivencia y afrontamiento, Responsabilidad a la
BRFL. Versin para
familia, Preocupaciones por los hijos, Miedo al suicidio, Miedo a la
adolescentes CSRLI.
desaprobacin social y Objeciones morales.
Funcionalidad de las Conductas Suicidas
Entrevista de Pensamientos y
Conductas Autolesivas SITBI.
Ver Tabla 3.
Versin para padres de
adolescentes.

Estos instrumentos poseen adecuadas evidencias de fiabilidad y validez de


constructo. Todos han sido estudiados en relacin con comportamientos suicidas y las
variables que evalan han demostrado una significativa conexin y relacin estos. Los
que ms respaldo emprico han obtenido para la evaluacin de la formulacin y
conceptualizacin del suicidio son la Escala de la Desesperanza (DES), la Escala
Multiactitudinal de la Conducta Suicida MAST y el Inventario de Razones para Vivir
LRFL en sus diferentes versiones.

4. Evaluacin para la Valoracin del Tratamiento, su Progreso y los


Resultados de la Intervencin
La evaluacin de las conductas autolticas y suicidas son de gran relevancia en el
contexto del tratamiento. La intervencin sobre estos problemas se ha centrado ms en
la prevencin y por tanto, en la identificacin de las conductas presentes, su frecuencia
y su severidad. Existen escasos trabajos que hayan evaluado los cambios de las
conductas suicidas por efecto del tratamiento, excepto en el contexto de la intervencin
de trastornos depresivos. Por ello, la existencia de tratamientos basados en la evidencia
dirigidos a los comportamientos suicidas y el desarrollo de instrumentos para la
evaluacin son limitados.

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

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Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

Entre los instrumentos para la valoracin del tratamiento podemos incluir aquellos
diseados para la evaluacin de la presencia y riesgo suicidas que han mostrado
sensibilidad al tratamiento y pueden ser utilizados como medidas para evaluar los
efectos de la intervencin; y los instrumentos que especficamente se han diseado para
evaluar los resultados y el seguimiento de una intervencin. Podemos citar:

Entrevista de Pensamientos y Conductas Autolesivas SITBI.


Escala de Ideacin Suicida SSI. Versin autoinformada BSI.
Escala de Ideacin Suicida Modificada MSSI.
Escala de Desesperanza de Beck BHS.

A estos instrumentos se pueden aadir el uso de registros diarios que informen de las
conductas problema, tales como tarjetas diario que monitoricen la presencia de ideacin
suicida y conductas autolticas especficas, adems de medidas que exploren la
intensidad de la sintomatologa depresiva y ansiosa.
Tabla 7: Instrumentos para la Valoracin, Progreso y Seguimiento del Tratamiento
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Escala de la
3 tems de la escala SIS.
Evala la intensidad, duracin y nivel de control
Monitorizacin de la
Escala Likert de 4 y 5
sobre el intento suicida.
Ideacin Suicida
puntos. Se administra
SMSI.
diariamente.
Adultos. 12 tems. 6
Evala sufrimiento, presiones externas, malestar
Registro del Estado
autoinformados, 6
emocional, desesperanza, baja autoconciencia y
del Suicidio SSF.
puntuados por el clnico.
riesgo global de suicidio.
Likert 5 puntos. 5-10.
Evala la topografa, frecuencia, intensidad y
letalidad del mtodo de las conductas autolticas y
Entrevista del
Adultos. 48 tems.
suicidas tanto en el intento de suicidio reciente
Historial Parasuicida
Entrevista.
como en los intentos previos. 4 factores: Intento
PHI.
suicidio, Riesgo mdico, Impulsividad,
Instrumentalidad.

Los instrumentos para la evaluacin de los resultados del tratamiento han mostrado
buenas evidencias de fiabilidad y validez y se han utilizado para la evaluacin de los
cambios producidos tras el tratamiento de las conductas suicidas y autolticas. Sus
puntuaciones han mostrado cambios pre-post tratamiento indicando adecuada
sensibilidad a la intervencin.
Una de las recomendaciones para evaluar los resultados del tratamiento es la
revaluacin a lo largo de la intervencin del riesgo suicida y la seguridad del paciente.
Son buenos indicadores las medidas repetidas de la ideacin suicida, planificacin y
tentativas, desesperanza e intensidad depresiva y ansiosa. En el caso de una psicosis, es
importante evaluar tambin el contenido de las alucinaciones.
Esta reevaluacin debe realizarse peridicamente, pero especialmente tras sesiones
donde hayan surgido situaciones de descarga emocional, revelacin de conflictos o
acontecimientos traumticos, discontinuidad de la medicacin o intentos previos. En el
caso de estos ltimos la evaluacin debe realizarse con cautela.
Para amortiguar las limitaciones de la evaluacin de los resultados del tratamiento
sobre conductas suicidas, se recomienda el uso de instrumentos sistematizados con el
apoyo emprico que informen de la evolucin y el cambio producido de forma rigurosa.
12

Tema 9: Evaluacin de las Conductas Suicidas y Autolticas

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin del Riesgo y las


Conductas Suicidas
Existen diferentes propuestas que sintetizan el procedimiento bsico para la
evaluacin del suicidio. Se recomienda incluir, al menos, los siguientes pasos:
1. Evaluar objetivamente las conductas suicidas: ideacin, intencin, plan,
letalidad, conductas autolticas, acceso a medios y seguridad de la persona.
2. Realizar un examen mental.
3. Evaluar los antecedentes e historia de enfermedad, suicidio familiar y
tratamientos previos.
4. Evaluar las alteraciones mentales presentes mediante un diagnstico
multiaxial. Atencin a los trastornos de abuso de sustancias, agitacin,
depresin, T. bipolar, ansiedad, psicosis y problemas de control de impulsos.
5. Evaluar los sistemas de apoyo social.
6. Evaluar las prdidas recientes.
7. Evaluar problemas de salud, legales y laborales.
8. Estimar el riesgo de suicidio.
9. Reevaluar peridicamente los factores de riesgo modificables si se inicia una
intervencin.

Tabla 8: Protocolo Bsico para la Evaluacin de las Conductas Suicidas


Evaluacin para la Delimitacin del Problema
Escala de Ideacin Suicida SSI. Versin autoinformada BSI.
Escala de Ideacin Suicida Modificada MSSI.
Entrevista de Pensamientos y Conductas Autolesivas SITBI.
Entrevista de Autolesiones e Intento Suicida SASII.
Cuestionario de Conducta Suicida SBQ.

PARA NIOS:
Escalas Potenciales de Suicidio Infantil CSPS.
Cuestionario de Conducta Suicida-Versin infantil SBQ-C.
Cuestionario de Autolesiones SIQ. Versin para adolescentes. Versin para nios SIQ-JR.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Escala de Desesperanza de Beck BHS.
Escala Multiactitudinal de la Conducta Suicida MAST.
Inventario de Razones para Vivir LRFL. Diferentes versiones BRFL. Adolescentes CSRLI.
Registros funcionales (antecedentes-conductas problema-consecuentes).
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Escala de Monitorizacin de la Ideacin Suicida SMSI.
Escala de Evaluacin Suicida SUAS.
Registro del Estado del Suicidio SSF.
Entrevista del Historial Parasuicida PHI.
Evaluacin de la Intensidad Depresiva (Inventario de Depresin de Beck BDI-II) y Ansiosa
(Inventario de Ansiedad de Beck BAI).
Reevaluar los factores de riesgo modificables.
Reevaluar las variables de conceptualizacin identificadas como problemticas.

13

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

TEMA 10: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y
OTROS TRASTORNOS PSICTICOS
1. Introduccin
1.1. Delimitacin de la Esquizofrenia, sus Tipos y Otros Trastornos
Psicticos
La esquizofrenia es una de las afecciones ms graves y duraderas que puede padecer
una persona. Consiste en una perturbacin del concepto de realidad tal y como es
compartida por la mayor parte de la gente,
Tradicionalmente se la ha denominado locura, y consiste en la incapacidad para la
autonoma y la aparicin de conductas extraas tanto a nivel afectivo, conductual y
verbal. La exclusin social es una de las ms terribles consecuencias. Bleuler defina la
esquizofrenia como un grupo de psicosis, con brotes crnicos que incapacitan al sujeto
para llevar una vida normal. Actualmente, los nuevos frmacos, al suprimir alguno de
sus sntomas ms alarmantes, han logrado que el rechazo social haya menguado y que
muchos de los afectados, tras terapias de prevencin terciaria, puedan incorporarse a
una vida casi normal. La disfuncin que la esquizofrenia infringe a quienes la padecen
se extiende a su vida personal, laboral y social concedindole un carcter sumamente
incapacitante y una inquietante tendencia a la cronificacin. Es un dato a tener en
consideracin que alrededor del 70% de los esquizofrnicos permanece soltero, y en la
mayor parte de los casados, la esquizofrenia ha aparecido despus del matrimonio. Su
aparicin puede ser sbita o paulatina y en este caso el sujeto comienza lentamente una
transformacin de su conducta hasta que llega a niveles patolgicos.
Su manifestacin clnica puede resumirse en tres conjuntos de sntomas:

Sntomas positivos: Alucinaciones, ideas delirantes, sntomas motores o


comportamiento catatnico.
Sntomas negativos o rituales: Alogia o pobreza de lenguaje/pensamiento,
abulia-apata, anhedonia y aplanamiento afectivo, embotamiento,
asociabilidad y problemas de atencin.
Sntomas de desorganizacin: Lenguaje desorganizado o trastorno formal
del pensamiento, conductas desorganizadas y afecto inapropiado.

Adems es frecuente que la esquizofrenia se asocie a un deterioro de las habilidades


cognitivas lo que incluye problemas de atencin, concentracin, velocidad psicomotora,
aprendizaje y memoria as como alteraciones de las funciones ejecutivas.
Tabla 1: Criterios Diagnsticos para los Distintos Tipos de Trastornos Esquizofrnicos
Esquizofrenia
A. Dos o ms de los siguientes:
1. Delirios.
2. Alucinaciones.

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

3. Lenguaje.
4. Catatonia.
5. Desorganizacin.
6. Sntomas Negativos.
B. Disfuncin social u ocupacional.
C. Al menos 6 meses.
D. Exclusin de Trastornos afectivos o esquizoafectivos.
E. Exclusin de consumo de sustancias.
F. Se puede diagnosticar esquizofrenia en casos de autismo si hay alucinaciones o delirios.
Tipo Paranoide
A. Con lenguaje desorganizado. Comportamiento desorganizado. Afecto inadecuado.
B. No se cumplen criterios de catatonia.
Tipo Catatnico
A. Dos o ms de los siguientes:
1. Inmovilidad motora: catalepsia o estupor.
2. Actividad excesiva.
3. Negativismo.
4. Posturas extraas.
5. Ecolalia
Tipo Indiferenciado
Se cumplen los criterios A, pero ninguno especfico
Tipo Residual
A. Ausencia de ideas delirantes, Alucinaciones, Lenguaje desorganizado, Catatonia.
B. Con sntomas negativos, Percepciones extraas.

De todos, los ms caractersticos son las alucinaciones y los delirios que aparecen en
todas las culturas acompaando a los trastornos psicticos.
Los delirios son alteraciones del pensamiento consistente en creencias errneas que
provienen de malinterpretaciones de percepciones o experiencias que se trastocan e
interpretan de manera equivocada. Estas ideas pueden ser de todo tipo: religiosas, de
salud, blicas y persecutorias, estas ltimas son las ms frecuentes. Los estudios
transculturales han hecho notar como los delirios varan de unas culturas a otras y hay
temas de los que puede fecharse se aparicin. Cada cultura o poca tiene delirios, pero
con un idearium caracterstico.
Las alucinaciones, a pesar de que se fijan en alguno de los sentidos no tienen apoyo
perceptivo y aparecen de la nada. Or voces es la alucinacin ms habitual.
Con todo, el camino a recorrer es ingente sobre la psicosis es ingente y sus ltimas
causas permanecen en un camino de consolidacin sin datos concluyentes, excepto su
origen en alteraciones de tipo orgnico.
Se distinguen varios tipos de esquizofrenias aunque el DSM-V prefiere hablar del
espectro esquizofrnico donde se incluyen las formas posibles de manifestarse:

Tipo Paranoide: Tiene una sintomatologa de alucinaciones y delirios, por


eso tambin se llama trastorno delirante, que afecta a las percepciones y
creencias, pero no al rendimiento. Una persona que padece esquizofrenia
paranoide puede llevar a cabo tareas y empresas sin dificultad y si sus
sntomas no son muy violentos, puede incluso pasar desapercibido, siempre
que no haga patentes su creencias. El contenido de las alucinaciones se centra
en ideas persecutorias, ideas de peligro, espionaje, predestinacin o
grandiosidad. El centro de la perturbacin suele ser el pensamiento y la
percepcin. Su capacidad de relaciones interpersonales se encuentra muy
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Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

afectada. En ocasiones, puede llegar a tener conductas violentas alentadas por


sus ideas persecutorias y en ocasiones se vuelve contra s mismo. Los intentos
de suicidio son relativamente frecuentes. Su aparicin es ms tarda que en
otros tipos y tiende a cronificarse aunque es ms fcil que conserven la
capacidad de auto-mantenerse.
Tipo Desorganizado: Consiste en una conciencia de extraeza respecto de s
que produce una profunda desorganizacin de la percepcin externa e interna
que conduce a la despersonalizacin. Normalmente tiene una sintomatologa
ligada a problemas de lenguaje y conducta en donde la desorganizacin es su
caracterstica ms relevante. Suele manifestarse mediante sntomas precoces
y le antecede una personalidad premrbida que evoluciona lentamente hasta
el comienzo de la perturbacin propiamente dicha.
Tipo Catatnico: El campo de afectacin es motor y puede ser de carcter
variable, puesto que la sintomatologa puede ser hiperquintica o por el
contrario llegar al estupor. Si se da hiperactividad, no se orienta a ningn
propsito y es ajena a las circunstancias ambientales, pero puede llegar a ser
peligrosa para s mismo o para otros. Si se produce hipoactividad es
insensible a cualquier estimulacin o sugestin y adopta posturas raras o
inconvenientes, manierismos Presenta tambin sntomas de afectacin del
lenguaje que suelen ser verborrea, ecolalia o coprolalia.
Tipo Indiferenciado: La sintomatologa no rene todos los criterios propios
de la esquizofrenia ni los de los diferentes subtipos.
Tipo Residual: Es una forma leve que puede seguir a un brote agudo. Suelen
desaparecer las alucinaciones y los delirios, pero, si se mantienen, sin ms
atenuados. Hay sntomas que permanecen, especialmente, la ausencia de
afectividad y la desorganizacin intelectual. Se considera que es un episodio
en periodo de remisin y las personas afectadas mantienen un nivel de
ejecucin que les permite una vida autnoma.

Tabla 2: Descripcin de los Principales Trastornos del Espectro Esquizofrnico


Tipo de Trastorno
Descripcin
Esquizotpico de la
Alteraciones fundamentales en el funcionamiento de la personalidad y la
Personalidad.
presencia de rasgos patolgicos de personalidad.
Presencia de delirios por al menos 1 mes. Si aparecen alucinaciones son de
Delirante.
tipo tctiles y olfatorias y congruentes con el contenido delirante.
Presencia de sntomas psicticos por al menos 1 da y no ms de un mes.
Psictico Breve.
Tras la sintomatologa se retorna a un estado premrbido de
funcionamiento.
Inducido por
Presencia de sntomas psicticos debido al consumo de sustancias.
Sustancias.
Asociado a una
La presencia de sntomas se deriva por la presencia de una condicin
Condicin Mdica.
mdica identificable.
Presencia de los criterios de la esquizofrenia con una duracin entre 1 y 6
Esquizofreniforme.
meses.
Esquizoafectivo.
Se conjugan los criterios de la esquizofrenia y del Trastorno de DM.
Presencia de delirios, alucinaciones o discurso desorganizado durante un
Esquizofrenia.
mes. Pueden aparecer sntomas negativos y psicomotores. La afectacin
derivada de los sntomas debe persistir al menos 6 meses.

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

1.2. Epidemiologa
Afecta al 1% de la poblacin con un rango entre 0.5 y 2% segn qu tipo de
poblaciones y pases. Su incidencia no es alta, pero su gravedad ha producido una
copiosa investigacin sobre sus causas, evaluacin y tratamiento.
La edad de aparicin es la edad adulta excepto las hebefrenias que se llaman as
porque aparecen en jvenes, pero su aparicin es muy rara y en descenso.

1.3. Factores de Riesgo


Los expertos coinciden en el origen biolgico de la esquizofrenia, pero tambin en el
hecho de que un ambiente estresante puede desencadenar su aparicin en individuos
vulnerables. Los factores genticos parecen tener una fuerza explicativa especial en este
trastorno, prueba de ello son los datos sobre diferentes casos dentro de la misma familia
y los datos procedentes de estudios gemelos monocigticos, los cuales han aislado unos
cuantos genes responsables de la aparicin de la esquizofrenia. Adems, la
epidemiologa ha mostrado que en hermanos monocigticos desarrollan ambos
esquizofrenia en un 100%, los hijos de ambos padres esquizofrnicos en un 90%, los
hermanos en un 50%, los que tienen un solo progenitor esquizofrnico en un 50%,
sobrinos un 25%, mientras que la esposa que comparte ambiente, pero no genes un
0,5%.
Entre los factores fsicos estructurales se han aislado alteraciones fundamentalmente
en el rea prefrontal del crtex, en el tamao de los ventrculos, en la sustancia blanca
frontal y parietal de la sustancia gris y en la gla.
En un importante nmero de casos, ya sea a causa de los genes o de agentes
patgenos, stos actan durante la gestacin, especialmente hacia el 5 mes de
embarazo. Se ha deducido porque la mayor parte de los esquizofrnicos nacen en
primavera y la temporada de invierno es cuando los agentes patgenos estn ms
activos. Una de las consecuencias de estos ataques es una reduccin cerebral en la zona
del hipocampo que llega a alterar la funcin cerebral normal.
Desde el principio se ha estudiado la hiptesis funcional de una afectacin de los
neurotransmisores, principalmente NE y 5HT. Las neuroimagenes han encontrado
diferencias entre cerebros normales y patolgicos, consistentes en una baja actividad de
DA en las reas prefrontales de los esquizofrnicos.
Se ha relacionado el estrs con la aparicin de los episodios, especialmente en el caso
del estrs prenatal de la madre en los primeros meses de gestacin cuando se estn
generando las estructuras cerebrales relacionadas con la plasticidad sinptica. Tambin
se ha hallado que los perniciosos efectos de un estrs fsico como carencias
nutricionales de la madre, pueden afectar al feto en el perodo de gestacin, aunque hay
estudios de la vulnerabilidad que provocan agentes patgenos como la meningitis
durante la pregnancia.
Muchas de estas afecciones del funcionamiento del SN quedan silentes hasta la
adolescencia en donde comienza el funcionamiento global de todas las funciones
cerebrales y la conclusin del proceso de mielinizacin. Esto explicara la baja
incidencia de la esquizofrenia en la niez.
4

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

Se han aislado tambin factores de riesgo ambientales como consumo de drogas. Este
factor ambiental se combina con factores orgnicos, puesto que la droga puede activar
esos mecanismos latentes que suponen una vulnerabilidad orgnica previa a la ingesta.
Se ha sealado la mayor incidencia de la esquizofrenia en clases sociales deprimidas,
por esto, ms que un factor ambiental parece estar relacionado con la acumulacin de
los factores de riesgo orgnicos que acumulan los estamentos sociales ms bajos en
todas las sociedades, puesto que los factores patgenos tienen una peor prevencin e
intervencin.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
La evaluacin comienza como la de cualquier trastorno, es decir, se advierten
algunos signos en la primera entrevista de contacto y se inicia una evaluacin genrica
que confirme un primer esbozo diagnstico usando instrumentos ms especficos que
confirmen la hiptesis y permitan determinar el tipo de trastornos ante el que nos
encontramos.
La evaluacin para el diagnstico se puede abordar con una metodologa categorial o
dimensional. La evaluacin categorial consiste en la aplicacin de los criterios
diagnsticos pertinentes ya sean los contenidos en el DSM o en el CIE. La mayora de
estos criterios son evaluados mediante entrevistas estructuradas o semiestructuradas. La
evaluacin dimensional, en cambio, se centra en el anlisis de la sintomatologa y en la
cuantificacin de su nivel de gravedad. Para llevar a cabo este tipo de evaluacin se
emplean listados de sntomas, cuestionarios o inventarios.

2.1. Instrumentos Utilizados: Descripcin, Validez y Fiabilidad


2.1.1. Entrevistas Diagnsticas
Estos instrumentos se construyen siguiendo los criterios de los distintos sistemas
diagnsticos:

Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta CDI.


Entrevista SCID-I y SCID-IV. De sus seis mdulos, dos se refieren a
alteraciones psicticas, uno evala episodios psicticos y otro los trastornos.
Existe una versin autoinformada para el despistaje de las alteraciones.
Entrevista SADS.
Examen del Estado Presente PSE-10. Instrumento incorporado en una batera
de evaluacin clnica denominada SCAN. Una de las partes est diseada
para la evaluacin de los trastornos psicticos y el grado de afectacin
funcional de los pacientes. Permite correccin informatizada.
Entrevista Diagnstica DIS.

Para la evaluacin de la sintomatologa psictica en nios y adolescentes, adems de


la entrevista K-SAD pueden utilizarse: Entrevista DICA para Nios y Adolescentes,
5

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

Entrevista de Evaluacin Psiquitrica para Nios y Adolescentes CAPA. Versin para


nios CAPA-N y para padres CAPA-P. Entrevista para nios y adolescentes ISCA.
2.1.2. Escalas de Puntuacin y Cuestionarios
Desde una perspectiva dimensional, las escalas de puntuacin y los cuestionarios se
han diseado para la deteccin y valoracin de la sintomatologa y su gravedad.
Algunas permiten el diagnstico de las alteraciones mediante el establecimiento de
puntos de corte, aunque su principal objetivo es el anlisis de la sintomatologa, su
fenomenologa e intensidad ms que en el diagnstico.
Aquellos instrumentos aplicados con formato de entrevista no se engloban dentro de
las entrevistas estructuradas diagnsticas no slo por su formato sino tambin porque se
centran en la sintomatologa y manifestaciones clnicas del espectro esquizofrnico ms
que en los criterios diagnsticos recogido en los manuales clasificatorios.
El contenido de estos instrumentos incluye una amplia variedad de sintomatologa
tanto positiva como negativa o desorganizada. Sin embargo, algunas escalas estn ms
centradas en la sintomatologa negativa y en la residual o en otro tipo de sintomatologa
diferente a la propiamente psictica, caracterstica de las fases posteriores a los
episodios psicticos activos. Cabe mencionar las escalas referidas a sntomas bsicos
caractersticos del sndrome defectual (sintomatologa negativa persistente congruente
con la depresin) relativo a las quejas de los sujetos tras un episodio agudo y a la
sintomatologa ms relacionados con la vulnerabilidad del sujeto a la enfermedad.
Tabla 3: Principales Escalas y Cuestionarios para la Delimitacin de los Trastornos de Espectro
Esquizofrnico1
Identificacin
Aplicacin y Formato
Contenido/Dimensiones
18 tems: 12 sntomas
Evala la severidad de los sntomas durante la
psicticos, 6 afectivos.
semana previa. Incluye sntomas psicticos,
Escala Psiquitrica Breve
Heteroadministrada por
afecticos y de contenido cognitivo-conductual.
BPRS. Versin nios.
clnicos. Escala Likert 7
Evala la respuesta al tratamiento
puntos. 20-30.
farmacolgico.
Escala de Sntomas
3 subescalas: Sntomas Positivos (7 tems),
Positivos y Negativos del
Negativos (7 tems), Mixta-general (16 tems)
30 tems. Escala Likert 7
Sndrome de
que incluye diferentes sntomas
puntos.
Esquizofrenia PANSS.
psicopatolgicos. El punto de corte de la
Heteroadministrada por
Versin infantil Kidentrevista semiestructurada escala general es 52. Es especialmente buena
PANSS. Versin en
para la evaluacin de los sntomas positivos
o autoadministrada 30-40.
formato de entrevista
ms que los negativos.
SCI-PANSS.
10 escalas que cubren los criterios
diagnsticos: Ideas de referencia, Pensamiento
Cuestionario Oviedo para
51 tems. Escala Likert. 5
mgico, Experiencias perceptivas extraas,
la Evaluacin de la
puntos. Adolescentes (14Pensamientos y lenguaje raros, Ideacin
Esquizotipia ESQUIZO18 aos).
paranoide, Anhedonia fsica, Anhedonia
Q.
social, Comportamiento raro, Falta de amigos
ntimos y Ansiedad social excesiva.

2.1.3. Evidencias de Validez y Fiabilidad para el Diagnstico de los


Trastornos del Espectro Esquizofrnico
Respecto a la fiabilidad, se pueden encontrar las mayores discrepancias diagnsticas
de la psicologa y la psiquiatra, por tanto, conviene aquilatar la fiabilidad de los
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

instrumentos usados para elaborar un diagnstico preciso. Por ello, el diagnstico de


estos trastornos implica obtener un amplio rango de informacin que incluya tanto
estados subjetivos como observacin conductual e informes sobre el funcionamiento en
diferentes reas de la vida del paciente. El diagnstico tambin debe incluir preguntas
sobre la duracin de la sintomatologa. Dadas las limitaciones de muchas personas
afectadas para proporcionar informacin es necesaria la obtencin de informacin
complementaria por otras fuentes. La obtencin de informacin procedente por varias
fuentes y el uso de criterios diagnsticos objetivos proporcionados por entrevistas
estructuradas aumentan la fiabilidad de los diagnsticos y su validez.
Los instrumentos para el diagnstico y el anlisis de la sintomatologa de los
trastornos del espectro esquizofrnico han mostrado evidencias de fiabilidad y validez
adecuada. De todos, son altamente recomendables las entrevistas PSE y SCID-CV y las
escalas de puntuaciones BPRS Y PANSS.

2.2. Diagnstico Diferencial


Por la similitud entre los trastornos esquizofrnicos y algunos de los trastornos de
personalidad es conveniente tener en cuenta las caractersticas discriminativas de
ambos. La principal diferencia es la presencia de alucinaciones y delirios en los
primeros y la ausencia de ellos en los segundos.
Otros trastornos de los que hay que diferenciar las alteraciones del espectro
esquizofrnico son:

Trastornos psicticos debidos a una enfermedad mdica o inducidos por una


alteracin fsica o una droga que justifiquen la presencia de los sntomas.
Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. Los sntomas
psicticos aparecen exclusivamente en periodos de estado de nimo triste.
Trastorno esquizoafectivo. Aparecen episodios depresivos en congruencia
con la fase activa de la esquizofrenia.
Trastorno Esquizofreniforme o trastorno psictico breve. Duracin
restringida de los sntomas.
Trastorno delirante. Ausencia de alucinaciones.
Trastornos generalizaos del desarrollo. Aparicin en la infancia, ausencia de
alucinaciones y delirios.

2.3. Comorbilidad
Un 90% de los esquizofrnicos presentan algn grado de comorbilidad lo que hace
especialmente complicada su diagnosis. Es especialmente importante la comorbilidad
con la depresin o afecto negativo y con el consumo de sustancias. La esquizofrenia
puede desarrollarse con frecuencia a partir de un trastorno de personalidad o de un
TOC. Es frecuente el riesgo de suicidio y en menor medida el TEPT.
Existe un grupo de problemas no estrictamente psicolgicos asociados a la
esquizofrenia, entre los que destacan los trastornos infecciosos, la victimizacin por
violencia y la indigencia.
7

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
3.1. Principales Contenidos a Evaluar para el Tratamiento
La evaluacin para la conceptualizacin de los trastornos del espectro esquizofrnico
y la consecuente planificacin del tratamiento requieren al menos explorar:

Anlisis de la Sintomatologa Presente y Creencias Asociadas: El anlisis


de los sntomas requiere identificar las manifestaciones clnicas actuales tanto
propias del trastorno como asociadas. Es importante delimitar la
sintomatologa positiva y negativa y analizar sus particularidades. En el caso
de la sintomatologa positiva, es importante evaluar las distorsiones y
creencias errneas sobre sta y la relacin entre la interpretacin de su
sintomatologa y las emociones as como sus conductas defensivas. Conviene
identificar las capacidades de afrontamiento de los pacientes sobre esta
sintomatologa. Tambin hay que identificar los niveles de conviccin, de
frecuencia y de preocupacin o malestar respecto de los sntomas y los
efectos que estos tienen sobre la conducta. Para recoger la informacin es
imprescindible el uso de registros situacin-pensamiento-emocin en el que
se identifiquen los sucesos que anteceden a los sntomas y sus
interpretaciones, efectos emocionales y conductuales. Para el anlisis
particular de la sintomatologa se recomienda el uso de listados de sntomas.
Adherencia a la Medicacin y al Tratamiento: La mayora de las personas
con trastornos psicticos requieren de medicacin, lo que supone cierta
consistencia en la toma de los frmacos prescritos y un adecuado control y
seguimiento de la medicacin administrada y sus efectos. El principal
problema es la dificultad de estas personas para adherirse al tratamiento y
garantizar su control y seguimiento. La evaluacin de esta adherencia suele
realizarse mediante preguntas directas al paciente o autoinformes que
incluyen la evaluacin de motivos o razones por las que se produce esa falta
de adherencia. Los factores relacionados con la adherencia y la continuidad
en la medicacin incluyen, creencias sobre la medicacin y la enfermedad,
implicacin familiar, supervisin de los servicios sanitarios, miedo o no a la
medicacin y accesibilidad a la misma.
Funcionamiento y Adaptacin: Uno de los efectos fundamentales de los
trastornos del espectro esquizofrnico es la disminucin del ajuste y el
adecuado funcionamiento de la persona en sus diferentes contextos. Esto
interfiere sus niveles de adaptacin para la vida independiente, eficaz y
autnoma. Las habilidades de autocuidado se ven alteradas as como las
habilidades sociales, las del manejo cotidiano, el contacto regular con amigos,
el grado de satisfaccin con las relaciones interpersonales y las actividades de
ocio y tiempo libre. Dado que muchas veces el sujeto no proporciona
informacin fiable sobre estos contenidos, el reto es obtener informacin
8

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

precisa sobre la obtencin de la informacin mediante familiares o


profesionales.
Valoracin Subjetiva de Bienestar y Calidad de Vida: Es importante
valorar la actitud propia de la persona hacia su enfermedad y la variabilidad
subjetiva de sus circunstancias. Se trata de explorar el grado en que las
personas estn satisfechas con sus circunstancias vitales y generan actitudes
positivas hacia su recuperacin.
Actitudes Familiares: La familia es un elemento fundamental para la eficaz
intervencin de un trastorno esquizofrnico. Gran parte de los programas de
intervencin eficaces en los sntomas psicticos realizan una intervencin con
la familia, para implicarla en la recuperacin del paciente, potenciando el
apoyo y conocimiento de la enfermedad. Son contenidos relevantes a evaluar
sobre el entorno familiar, el grado de culpabilidad hacia la enfermedad, el
nivel de estrs, conductas de autosacrificio, habilidades de solucin de
problemas
Estado Neurolgico: Uno de los grupos de sntomas que incluye la
esquizofrenia est relacionado con un declive en el funcionamiento cognitivo.
Incluye dificultades en procesos atencionales y de concentracin, memoria y
aprendizaje y, alteraciones de las funciones ejecutivas. La exploracin de
estas funciones cognitivas es un predictor del grado de adaptacin social.
Riesgos Asociados (Abuso de sustancias, Riesgo de violencia, Suicidio):
El 50% de esquizofrnicos desarrollan dependencia al consumo de sustancias
en algn momento. Este consumo afecta a la gravedad de los sntomas y la
efectividad del tratamiento. Los comportamientos suicidas aparecen tambin
con frecuencia. La presencia de alteraciones afectivas y la prdida de control
sobre ellas parecen estar en la base de estos comportamientos que se
convierten en una de las causas ms comunes de muerte. Aunque la
asociacin entre enfermedad y riesgo de violencia ha sido sobreestimada
respecto de lo que ocurre en la realidad, la presencia de determinadas
alucinaciones persecutorias, delirios paranoides o el consumo de sustancias
pueden llevar a cometer actos violentos con mortales consecuencias. El abuso
de sustancias se ha mostrado como el principal riesgo de violencia asociada a
la enfermedad mental. La evaluacin del riesgo de violencia ms
recomendada es la correspondiente a un enfoque mixto clnico-actuarial que
se realiza mediante guas de valoracin del riesgo, en las que se incluyen una
serie de factores de riesgo previamente identificados. Una de las ms
conocidas es la Gua para la Valoracin de Riesgo de Comportamientos
Violentos HCR-20.

3.2. Instrumentos para su Contrastacin


Para la evaluacin de estos contenidos y la obtencin de informacin ms
sistematizada entre ellos se proponen diferentes cuestionarios. Es importante considerar
que la informacin obtenida mediante estos instrumentos, sea completada con la
9

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

administracin de registros de conducta auto o heteroaplicada. Ello permite explorar los


contenidos especficos propios del caso a evaluar.
Tabla 4: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los Trastornos del
Espectro Esquizofrnico (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin) 2
Hiptesis/Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Anlisis de Sntomas
Ver Tabla 2
Sntomas positivos, negativos y desorganizados.
Creencias/Pensamientos Disfuncionales/Metacognicin
Individual heteroaplicada. 7 tems. Adultos. Grado de sinsentido y conviccin sobre los sntomas mediante 7
Escala de Creencias de Brown BABS. componentes: Conviccin, Percepcin de la visin de los otros,
Explicacin de diferentes puntos de vista, Fijeza/rigidez,
Refutacin, Introspeccin, Pensamiento referencial.
94 tems. Escala Likert 4 puntos. 5 dimensiones: Creencia
Cuestionario de Metacognicin
positivas sobre la preocupacin, Incontrolabilidad y peligro,
MCQ. Versin abreviada MCQ-30.
Seguridad cognitiva, Necesidad de control de los pensamientos,
Versin para adolescentes MCQ-A.
Autoconciencia. Versin abreviada y para adolescentes 30 tems
similares dimensiones.
Registros de conductas.
Situacin, pensamiento, emocin.
Adherencia a la Medicacin
Entrevista semiestructurada y autoinforme. 32 tems. Escala
Likert 4 puntos. 3 dimensiones: Razones para la implicacin (7
Escala de Puntuacin de las
tems autoinformados), Razones para la no implicacin (14
Influencias de la Medicacin ROMI.
tems autoinformados), Juicio del evaluador sobre
implicacin/no implicacin (10 tems heteroinformados).
Funcionamiento y Adaptacin
Entrevista heteroaplicada o autoinformada. 70 tems. Evala el
Entrevista-Escala de Vida
grado de habilidades instrumentales necesarias para vivir
Independiente ILSS.
independiente.
Entrevista breve que evala: Implicacin social y retraimiento,
Escala de Funcionamiento Social
Comunicacin interpersonal, Habilidades para vivir
SFS.
independiente, Conducta social apropiada, Competencia y
ocupacin. Cada dominio posee escalas normativas.
Entrevista heteroaplicada o autoinformada. Evala la actuacin
de diferentes reas: Manejo del dinero, Vocacin, Preparacin
Evaluacin de las Fortalezas,
de comida, Transporte, Amigos, Ocio, Higiene personal,
Intereses y Metas del Cliente CASIG.
Cuidado de las propiedades. Cada rea contiene de 4 a 9 tems
dicotmicos.
Entrevista semiestructurada. 21 tems. Escala Likert 7 puntos. 45
minutos. Evala el funcionamiento y participacin del paciente
en su vida actual a travs de 4 escalas: Cognitiva, Relaciones
Escala de Calidad de Vida QLS.
interpersonales, Roles ocupacionales y de vida cotidiana. Alta
sensibilidad al tratamiento.
17 tems. Escala Likert 5 puntos. Heteroaplicada. Evala
Escala de Habilidades Comunitarias
diferentes dominios para el ajuste y el funcionamiento
Multimodal MCAS.
independiente, competencia social e integracin comunitaria.
Valoracin Subjetiva de Bienestar y Calidad de Vida
41 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala dimensiones relativas a
Escala de Evaluacin de la
Esperanza, Significado de la vida, Calidad de vida, Sntomas y
Recuperabilidad RAS.
Apoderamiento.
Riesgos Principales Asociados: Violencia, Suicidio, Adiccin
Evalan el consumo de sustancias de los ltimos seis meses
Escala de Uso de Alcohol AUS y
sobre una escala Likert de 5 puntos basadas en los criterios DSM
Escala de Uso de Drogas DUS.
para la gravedad del consumo: 1= abstinencia, 2 = uso sin dao,
3 = abuso, 4 = dependencia, 5= dependencia grave.
Escala de Desesperanza HS.
21 tems. Escala verdadero/falso. Evala las expectativas

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

10

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

negativas de futuro en 3 dimensiones: Sentimientos sobre el


futuro, Prdida de motivacin y Expectativas de futuro.

3.3. Evidencias de Fiabilidad y Validez de la Evaluacin para la


Conceptualizacin del Caso
Los instrumentos han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas. Los que ms
garantas poseen son los que cuentan con mayor grado de estructuracin como las
escalas de puntuacin cumplimentadas por expertos, pero adems evitan las dificultades
para informar que presentan los propios afectados. Las medidas ms escasas y con ms
dificultades son las diseadas para evaluar la adherencia a la medicacin, las actitudes
familiares y la valoracin subjetiva.
Los esquizofrnicos tienen una actitud variable hacia la evolucin y la intervencin,
por tanto, es imprescindible para captar su voluntad de participacin hacerles entender
las ventajas e inconvenientes de su colaboracin. Esto paliara alguna de las dificultades
psicomtricas de las medidas. Este tipo de pacientes estn sometidos a una intervencin
farmacolgica, por tanto la colaboracin entre psiquiatras y psiclogos es
imprescindible. El psiquiatra lleva la tarea de equilibrar los frmacos, cuyo efecto est
sometido a las diferencias individuales y los psiclogos se encargan de analizar la
conducta y las circunstancias del sujeto y ajustar, mediante generacin de hbitos
adecuados e inhibicin de los desadaptados, la persona a su medio de manera exitosa.
La mayora de las veces los frmacos producen decremento de la actividad y la
motivacin, incompatibles con la evaluacin. Entonces habra que consensuar con el
psiquiatra la posibilidad de rebajar la dosis hasta conseguir una activacin suficiente,
pero esto depende de la severidad y sintomatologa del paciente.
Cuando se fracasa en la obtencin de colaboracin del paciente los datos se pueden
obtener aplicando los instrumentos a una persona de referencia. Se debe poner especial
cuidado porque las concordancias entre distintas fuentes son bajas. Se debe completar la
toma de datos con la observacin de conducta para confirmar los informes de las
distintas fuentes.

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
Se realiza sobre similares contenidos a los evaluados en la conceptualizacin del
caso. Tras aplicar el tratamiento (para evaluar sus efectos) o a los agentes del mismo
(para el progreso y evolucin) conviene evaluar la sintomatologa, la medicacin, la
adaptacin al entorno familiar laboral y social, las actitudes familiares, la valoracin de
la calidad de vida percibida y el consumo de sustancias.
Es conveniente tener en cuenta que es frecuente una fluctuacin de sntomas
derivada de la medicacin, esto hace necesario reevaluar con frecuencia, no slo para
ajustar el tratamiento psicolgico, tambin el farmacolgico.
La Escala Psiquitrica Breve BPRS, la Escala para la Evaluacin de Sntomas
Positivos SANS y la Escala de Sntomas Positivos y Negativos del Sndrome de
Esquizofrenia PANSS son las ms recomendadas para la conceptualizacin del caso.
11

Tema 10: Evaluacin de los Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos

Para el ajuste y la adaptacin se recomiendan la Entrevista-Escala de Vida


Independiente ILSS, la Escala de Funcionamiento Social SFS, la Evaluacin de las
Fortalezas, Intereses y Metas del Cliente CASIG, la Escala de Evaluacin de la
Recuperabilidad RAS y para el consumo de sustancias la Escala de Uso de Alcohol
AUS y Escala de Uso de Drogas DUS. Todas se recomiendan para evaluar el
tratamiento por su sensibilidad al cambio.
Conviene no olvidar la importancia de los registros de conducta y la observacin
como instrumentos con un enorme potencial para identificar los cambios de
comportamiento. Un ejemplo es el registro de observacin para enfermeros, la Escala de
Observacin de Enfermeros para Pacientes Hospitalizados NOSIE-30. Muy utilizada en
contextos de intervencin para pacientes graves. Su aplicacin lleva 5-10. Contiene 30
tems con una escala Likert de 5 puntos agrupados en Funcionamiento social, Estrs,
Habilidad personal, Irritabilidad, Psicosis manifiesta, Retraso y Depresin. Se
recomienda por ser muy sensible a los pequeos cambios al tratamiento.

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos del


Espectro Esquizofrnico
Tabla 5: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos del Espectro Esquizofrnico
Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
1. Entrevista del Estado Presente PSE.
2. La Entrevista SCID-CV.
3. Escala Psiquitrica Breve BPRS.
4. Escala de Sntomas Positivos y Negativos del Sndrome de Esquizofrenia PANSS.
5. Cuestionario Oviedo para la Evaluacin de la Esquizotipia ESQUIZO-Q.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y Resultados del Tratamiento
1. Escala de Creencias de Brown BABS.
2. Cuestionario de Metacognicin MCQ-30.
3. Escala de Puntuacin de las Influencias de la Medicacin ROMI.
4. Entrevista-Escala de Vida Independiente ILSS.
5. Escala de Funcionamiento Social SFS.
6. Evaluacin de las Fortalezas, Intereses y Metas del Cliente CASIG.
7. Escala de Habilidades Comunitarias Multimodal MCAS.
8. Escala de Calidad de Vida QLS.
9. Escala de Evaluacin de la Recuperabilidad RAS.
10. Escala de Uso de Alcohol AUS.
11. Escala de Uso de Drogas DUS.
12. Registros de Conducta y Observacin.
13. Instrumentos para la Evaluacin de Riesgos Asociados: Violencia (HCR-20) y Suicidio (HS y
Escala de Ideacin Suicida de Beck
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y Resultados del Tratamiento
Instrumentos del 3 al 12.

12

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos

TEMA 11: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


DISOCIATIVOS
1. Introduccin
1.1. Descripcin
Son alteraciones mentales caracterizadas por la prdida de integracin en la
cognicin y por la desconexin y discontinuidad de la conciencia y la identidad
personal. Estas alteraciones o sus sntomas se manifiestan dentro de un continuo de
menor a mayor intensidad, que todos podemos experimentar en algn momento. Las
reacciones disociadas se entienden como reacciones adaptativas a situaciones
excepcionales altamente estresantes. La disociacin puede entenderse como una prdida
subjetiva de la integracin de la informacin y del control de procesos mentales como
memoria, identidad, percepcin, representacin corporal, control motor y conducta.
Si atendemos a la CIE-10 se incluyen fuga disociativa, trastorno de personalidad
mltiple, trastorno por despersonalizacin, estupor disociativo, trastornos de trance y
posesin, trastornos disociativos de la movilidad, convulsiones disociativas y, anestesia
y prdidas sensoriales disociativas.
El diagnstico de estas alteraciones como trastorno ha de cumplir con:

La percepcin de realidad se conserva intacta.


Los sntomas causan malestar clnico significativo y dao social, profesional
o en otras reas de funcionamiento de la personalidad, los sntomas no son
atribuibles a los efectos fisiolgicos de una sustancia o condicin mdica.
Los trastornos no se explican mejor por otro trastorno mental como la
esquizofrenia, la DM u otro trastorno disociativo.
El trastorno no es parte normal de una conducta cultural o religiosa aceptada.
En el caso de los nios, los sntomas no son atribuibles a juegos imaginarios.

Las manifestaciones clnicas de estos trastornos se traducen en sntomas cognitivos,


afectivos, conductuales o neurolgicos. Estas manifestaciones pueden ser muy diversas
pero todas responden a esa prdida de integracin de la cognicin y la identidad
personal que caracterizan los trastornos disociativos.
Tabla 1: Descripcin de los Principales Trastornos Disociativos
Tipo de Trastorno
Descripcin
Presencia de despersonalizacin y desrealizacin. Durante estas
Despersonalizacin/Desrealizacin.
experiencias la observacin de la realidad permanece intacta.
Incapacidad para recordar informacin autobiogrfica relevante y
relativa a un acontecimiento traumtico o estresante que es difcil
de olvidar. Evala dos formas bsicas: Amnesia localizada o
selectiva de un acontecimiento o episodio concreto, Amnesia
Ansiosa Disociativa.
generalizada respecto de la identificacin de su historia vital. Se
especifica el subtipo Fuga disociativa: viajes repentinos o
inesperados, confusin y/o desorientacin sobre la identidad.
Alteracin de la identidad caracterizada por dos o ms estados
Identidad Disociativa.
disociativos de personalidad o por una experiencia de posesin.

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos

No Clasificado en Otro Lugar.

Implica una marcada discontinuidad del yo y del juicio


acompaado de alteraciones del afecto, la conducta, la conciencia,
la memoria, la percepcin y el funcionamiento sensoriomotor.
Existen recurrentes olvidos de acontecimientos cotidianos o
traumticos, o de informacin personal importante que en otras
condiciones seran difciles de olvidar.
Incluye los trastornos en los que la caracterstica predominantes es
un sntoma disociativo no clasificable en ningn otro trastorno
disociativo.

Tabla 2: Principales Sntomas de Disociacin en Nios y Adultos


Nios
No recuerda o niega experiencias traumticas o dolorosas.
Estados tipo trance o suele aparecer como en las nubes, soando.
Rpidos cambios en su personalidad.
Olvidadizo/a o confuso/a acerca de cosas que sabe.
Pobre sentido del tiempo.
Marcadas variaciones en horas o das en sus habilidades, conocimientos, gustos sobre comidas,
habilidades fsicas.
Rpidas regresiones en el nivel evolutivo.
Se refiere a s mismo/a en tercera persona o insiste en ser llamado/a con otro nombre.
Cambia rpidamente de quejas fsicas.
Manifiesta or voces que le hablan.
Tiene un amigo o amigos imaginarios muy reales.
Frecuentes episodios de sonambulismo.
Tiene experiencias nocturnas inusuales.
Usa voces diferentes, discute o habla consigo mismo/a.
Posee dos o ms personalidades.
Adolescentes/Adultos
Sensacin de no haber escuchado parte o todo lo que se dice en una conversacin.
Encontrarse en un lugar sin tener idea de cmo llegaron.
Encontrarse vestido con ropa que no recuerda haberse puesto.
Encontrar cosas nuevas entre sus pertenencias que no recuerda haber comprado.
Encontrase con gente que los llama por otro nombre e insisten en que se conocen.
Sentir como si estuvieran de pie cerca de ellos mismos o mirndose hacer algo como si vieran a
otra persona.
No reconocer a miembros de su familia o amigos.
No recuerdan importantes momentos de su vida.
Tener la experiencia de mirarse al espejo y no reconocerse.
Experimentar que el mundo que les rodea, objetos o personas no son reales.
Tener la experiencia de sentir que su cuerpo no les pertenece.
Tener la experiencia de revivir un suceso pasado.
No estar seguros de qu cosas pasaron realmente o si slo las soaron.
Encontrarse en un lugar conocido como extrao y no familiar.
Mirar la televisin o una pelcula absortos en la trama.
Quedar envueltos en sueos o fantasas que sienten que realmente les estn pasando.
Encontrarse mirando un punto fijo sin pensar en nada y pasando el tiempo.
Hablar solos en voz alta con ellos mismos.
No poder recordar cuando hicieron algo o pensaron hacerlo.
Encontrar pruebas de haber hecho cosas que no recuerdan haberlas hecho.
Escuchar voces dentro de sus cabezas que les dicen cosas que hacer.
Sentir como si vieran el mundo a travs de una niebla.

1.2. Epidemiologa y Curso


Al contrario de lo que se pensaba, la investigacin reciente ha manifestado la elevada
frecuencia de los sntomas disociativos en la poblacin general y entre aquellas
2

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos


personas, bien con algn trastorno mental, o bien con experiencias pasadas de vivencias
altamente traumticas. En funcin del tipo de muestras y el pas de origen la prevalencia
oscila en poblacin clnica entre el 8 y el 38% y en poblacin general entre el 1-10%.
La sintomatologa puede manifestarse en la infancia y la adolescencia aunque su
presencia es frecuente en la etapa adulta previa a la cuarta dcada de vida. Es ms
frecuente en mujeres que en hombres en una relacin de 9 a 1. La duracin puede
oscilar desde minutos en episodios agudos, horas o meses hasta cursos crnicos. El
curso de la sintomatologa disociativa tiende a disminuir a favor de una sintomatologa
ms depresiva.

1.3. Factores Etiolgicos y Factores Asociados


Entre las variables de naturaleza ms biolgica se han sealado diferencias en el flujo
sanguneo y la presencia de neurotransmisores especficos vinculados a estados
anestsicos y alucingenos. Estudios de neuroimagen encuentran que la disociacin se
asocia con menor volumen del hipocampo y de la amgdala as como con alteraciones
en reas implicadas en la integracin. La vinculacin de la sintomatologa disociativa
con el TEPT tambin sugiere la implicacin de estructuras relacionadas con el miedo y
la regulacin del arousal, como el sistema coeruleus-noradrenrgico y estructuras
corticales como el crtex prefrontal, sensorial y parietal, el hipocampo, hipotlamo,
amgdala y mdula espinal. Se han encontrado evidencias sobre la base gentica de estas
alteraciones entre hermanos gemelos con efectos moderados.
Desde una perspectiva psicolgica, los grupos de variables vinculadas a la presencia
de disociacin son: variables ambientales y de aprendizaje, y variables cognitivas.
Respecto de los primeros, la disociacin se ha vinculado con la experiencia previa de
vivencias y acontecimientos traumticos. La asociacin por condicionamiento clsico de
las manifestaciones disociativas en respuesta a un acontecimiento estresante con
estmulos originalmente neutros pudieran explicar la aparicin de esta sintomatologa
ante estmulos relacionados con el trauma. Las consecuencias derivadas de la
asociacin, como el distanciamiento del recuerdo aversivo, la disminucin de los
estados de alerta o de la ansiedad pueden estar reforzando de forma operante la
sintomatologa.
En cuanto a las variables cognitivas, los trastornos disociativos se han explicado por
diferentes aproximaciones. Hilgard, desde una aproximacin neodisociativa, lo explica
por un fallo en los procesos centrales: la consciencia y el control voluntario. El
funcionamiento incorrecto de estos procesos lleva a un estado de conciencia dividida
que impide la representacin correcta de las percepciones, los pensamientos y los
recuerdos, la cual conduce a estados disociados. Kihlstrom explica la disociacin por un
inadecuado funcionamiento de la memoria autobiogrfica mediante el cual la persona
tiene dificultades para conectar la informacin autobiogrfica preexistente con la
representacin mental del s mismo como agente que vive una experiencia traumtica.
Es por esto que las personas que sobreviven a una experiencia traumtica tienen
dificultades para reconstruir una historia personal completa que integre la experiencia
acontecida.
3

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos


Los sntomas disociativos se han entendido tambin como respuesta de
afrontamiento a una experiencia dolorosa o traumtica. La disociacin se explicara
como una estrategia compleja de afrontamiento evitativo o defensa ante una experiencia
traumtica dolorosa. Esta estrategia es un mecanismo filogentico desarrollado para la
supervivencia que se observa en situaciones primarias de animales y que se traducen en
estados inmviles o de analgesia ante situaciones de peligro. En humanos, las
reacciones disociadas seran respuestas equivalentes y estas reacciones primarias
mediante las que se evitan los recuerdos relacionados con el trauma y se induce la
desconexin del contenido emocional asociado al mismo. Todo ello aunque produce un
alivio psicolgico dificulta el procesamiento adecuado de la experiencia e impide una
total exploracin de los componentes estimulares responsables de gran parte de la
sintomatologa de estos trastornos. Una manifestacin de este inadecuado
procesamiento se manifiesta en omisiones de partes importantes de un relato, en una
pobre concordancia entre los recuerdos recuperados en distintos momentos, as como la
aparicin de una memoria fragmentada. Ledoux propuso que la presencia de estas
alteraciones en el recuerdo se deban al almacenamiento de la informacin en dos
sistemas de memoria paralelos: uno explicito y consciente en el que est implicado el
hipocampo y las reas corticales relacionadas, y otro implcito o inconsciente en el que
se almacena el contenido temido condicionado. Este sistema opera a travs de la
amgdala. La falta de integracin entre estos sistemas puede explicar algunos de los
sntomas disociativos tras una experiencia traumtica.
Es importante sealar que no siempre existe una conexin entre la experiencia de un
acontecimiento traumtico y el desarrollo de sintomatologa disociativa. La correlacin
entre estas dos variables se ha mostrado moderada y parece estar medida por terceras
variables, como propensin a la fantasa, sugestionabilidad, pseudomemorias,
especialmente cuando se autoinforma de experiencias traumticas. Esta relacin parece
tambin estar mediada por factores de riesgo como la patologa familiar.
Desde una base cognitiva, Braun propone que las experiencias disociadas pueden ser
codificadas en lo que denominamos el Modelo BASK, Conducta (B), Afecto (A),
Sensacin (S) y Conocimientos (K). La descripcin por separado de cada componente
de la experiencia sufrida permite identificar los elementos disociados y aquellos
conscientes o no por parte de la persona. La codificacin disociada de estos
componentes explicara la aparicin de diferentes personalidades cada una de las cuales
representara una parte procesada de la experiencia y que resulta de los casos ms
graves de disociacin.
Van der Hart, Van der Kolk y Boon proponen un modelo jerrquico de la disociacin
que se organiza en tres niveles. El primero incluye un procesamiento fragmentado de los
eventos traumticos. El segundo implica la percepcin de un evento sin experimentar la
emocin asociada y el tercero implica el desarrollo de identidades separadas. Todos los
niveles suponen estados desintegrados y separados que explicaran la disociacin, pero
ninguno de estos niveles se asocian con procesos psicolgicos especficos.
Otro de los modelos de disociacin es el desarrollo desde la Teora Cognitiva de
Beck. La disociacin es producto del desacople inhibitorio de los procesos mentales en
los diferentes estadios del procesamiento de la informacin. Segn Beck hay tres
4

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos


estadios: Uno caracterizado por un procesamiento temprano automtico preconsciente
en el que se produce un desacople de las relaciones entre esquemas de orientacin que
permiten una identificacin correcta de la amenaza. El segundo estadio en el que el
desacople se produce entre esquemas afectivos, conductuales, cogniciones y fisiolgicos
correspondientes a una parte o mdulo de la personalidad del sujeto quedando
informacin desintegrada. El tercero, en el que los diferentes mdulos de la
personalidad en el que se codifican los diferentes esquemas, quedan desintegrados como
partes diferenciadas. Este sera el estadio de disociacin ms grave.
Desde una perspectiva evolutiva la disociacin en los nios puede ser entendida
como un fracaso en la consecucin de una integracin mayor en la conciencia de
experiencias traumticas, de forma que la disociacin es el resultado de los intentos del
nio para desarrollar un falso yo adaptativo a las demandas de su entorno.
En poblacin infantil an no hay consenso sobre la etiologa de la sintomatologa
disociativa pero diferentes modelos tericos coinciden en que las experiencias
estresantes y traumticas daan los patrones de apego padres-hijos. No obstante, la
sintomatologa disociativa puede derivarse de caractersticas propias de los nios como
susceptibilidad, propensin a la fantasa o a otros rasgos estables de personalidad.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
El evaluador que se enfrenta a la delimitacin de un posible caso de disociacin ha
de tener presente las dificultades que supone. Primero, muchos de los trastornos
disociativos se infra-diagnostican por la errnea creencia de que son alteraciones poco
comunes. Despus la alta comorbilidad y la manifestacin de estos trastornos con otras
alteraciones dificulta la identificacin de los mismos. Especialmente, cuando la
sintomatologa disociativa est relacionada con experiencias somticas suele
manifestarse asociada con todo un grupo de alteraciones clnicas que no se
corresponden estrictamente con la sintomatologa traumtica. Muchos evaluadores se
centran en uno ciertos trastornos obviando el ncleo fundamental del problema lo que
revertir en una inadecuada intervencin y una escasa mejora. Por ltimo, un gran
nmero de pacientes no informa abiertamente de este problema, bien porque no es
consciente de esta sintomatologa, o bien porque la oculta por vergenza o temor a
mostrar un desajuste ms grave. Por ello se sugiere estar siempre atentos a cualquier
indicio que pueda ser sospecha de un trastorno disociativo as como la necesidad de
incluir en los protocolos de evaluacin medidas de este tipo de sintomatologa.
El evaluador debe atender a dos condiciones previas relevantes: la presencia de
condiciones mdicas que pudieran mimetizar la aparicin de sntomas disociativos y la
existencia de tratamiento farmacolgico bajo el que no se recomienda la evaluacin de
la disociacin, especialmente en nios y adolescentes.
Para la delimitacin e identificacin de un trastorno disociativo es conveniente la
utilizacin inicial de medidas de despistaje o screening (entrevistas no estructuradas y
cuestionarios/listados breves) y posteriormente, en caso que el despistaje sea positivo, el
uso de entrevistas diagnsticas o cuestionarios estandarizados que confirmen la
5

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos


sospecha. Una vez realizado el diagnstico conviene explorar la sintomatologa y su
gravedad e intensidad mediante listados de conductas o cuestionarios.

2.1. Descripcin de los Principales Instrumentos de Evaluacin


Utilizados
Los principales instrumentos de evaluacin utilizados para los problemas
disociativos pueden agruparse en dos categoras: entrevistas (estructuradas y no
estructuradas) y listados/cuestionarios, en el que se incluyen listados de sntomas y
cuestionarios autoinformados.
2.1.1. Entrevistas
Entrevistas no estructuradas
La evaluacin de la disociacin puede realizarse mediante preguntas en formato de
entrevista ad hoc. Una entrevista no estructurada debe explorar diferentes aspectos que
se agrupan mediantes racimos de preguntas en reas temticas de exploracin. Estas
preguntas suelen referirse, en primer lugar, a un rea de sntomas principales: episodios
de amnesia, fuga, personalizacin/desrealizacin y confusin/alteracin de la identidad.
Otra de las reas de inters puede ser un rea de experiencias especiales, relativa a
episodios espontneos de regresin a otras edades, estados autohipnticos, experiencias
extrasensoriales o sntomas pasivos de influencia como los pensamientos, emociones o
conductas. Una tercera rea debe ser el rea conductual. Los evaluadores deben alertar
sobre manifestaciones conductuales indicativas de la disociacin como la postura, la
presentacin que hace el sujeto de s mismo, el vestido, la mirada
En pacientes con antecedentes de experiencias traumticas o de desapego esta
evaluacin resulta ms complicada por la desconfianza que los pacientes tienen sobre el
evaluador. Es muy importante que el evaluador antes de iniciar la evaluacin en
profundidad establezca una buena alianza con el evaluado.
En el caso de nios se deben considerar el grado de interferencia que los sntomas
disociativos ejercen sobre el normal desarrollo evolutivo. Es conveniente incluir otros
informantes fiables adems del propio nio como padres o profesores. Cuando la
evaluacin se realiza con poblacin infantil es conveniente tener presente:

Atender a la especificidad de la sintomatologa disociativa del nio.


Explorar el ambiente emocional y de seguridad familiar, los antecedentes de
enfermedad psiquitrica y los secretos de familia que pudieran haber
impactado al nio.
Explorar reas de relevancia especfica en relacin con la disociacin:
familiaridad con material sobre esta temtica y el inters de la familia sobre
el entendimiento de este fenmeno.
Explorar el funcionamiento del nio en los diferentes entornos en que se
desenvuelve.
Indicar los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores.

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos


El uso de entrevistas no estructuradas no es recomendable para diagnstico y slo
deben ser usadas como una primera aproximacin para la delimitacin del problema o
para su despistaje.
Entrevistas Estructuradas Diagnsticas
No hay muchas entrevistas estructuradas que incluyen un mdulo especfico de
trastornos disociativos. Una de las ms utilizadas es la entrevista clnica estructurada
para trastornos disociativos SCID-D-R acorde con los criterios DSM-IV. Permite la
obtencin de medidas de frecuencia y severidad para cada una de sus escalas adems de
una puntuacin total de gravedad. Su administracin requiere entrenamiento y
experiencia previa.
Adems cabe mencionar la entrevista de trastornos disociativo DDIS diseada para la
evaluacin especfica de estas alteraciones segn el DSM-IV. Esta entrevista evala los
criterios diagnsticos pero tiene escalas de intensidad que permitan evaluar la gravedad
y frecuencia de los sntomas. Una de sus ventajas es la incorporacin de tems
adicionales para evaluar otras alteraciones diferentes a las disociativas que pueden ser
de gran utilidad en la realizacin del diagnstico diferencial.
En poblacin infantil, la entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia KSADS contiene una seccin para evaluar los sntomas de conversin en nios y algunos
sntomas de la esquizofrenia prximos a la disociacin que pueden ser de utilidad para
el diagnstico diferencial y la exploracin de cierta sintomatologa disociativa. No
obstante, no contiene una seccin especfica para los trastornos de disociacin que
permitan su diagnstico.
Tabla 3: Principales Entrevistas para el Diagnstico de los Trastornos Disociativos 1
Entrevistas Estructuradas
Aplicacin y
Dimensiones
Identificacin
Formato
Evala 5 dimensiones de disociacin: Amnesia,
Entrevista
Despersonalizacin, Desrealizacin, Confusin de la
Individual
Estructurada
identidad, Alteracin de la identidad. Contiene
heteroaplicada. 277
Revisada para los
preguntas sobres experiencias especficas, ejemplos y
tems. Adultos. 45Trastornos
frecuencia de las mismas, as como el impacto social.
180. Requiere
Disociativos DSM-IV
Adems de evaluar los criterios diagnsticos se
entrenamiento previo.
SCID-D-R.
proporciona una puntuacin de impulsividad para cada
dimensin.

2.1.2. Listado de Sntomas y Cuestionarios


Pertenecen al grupo de instrumentos ms utilizados para la evaluacin de los
problemas de disociacin. S i bien la mayora de ellos no permiten un diagnstico que
suponen una primera aproximacin para la identificacin de las manifestaciones clnicas
de estos trastornos y una buena herramienta para la evaluacin de la intensidad de estas
alteraciones.
Tabla 4: Principales Listados y Cuestionarios para la Delimitacin de los Trastornos Disociativos 1
Aplicacin y
Contenido y Dimensiones
Identificacin
Formato
Inventario
218 tems: 168
Permite evaluar los criterios diagnsticos y la intensidad
Multidimensional de evalan disociacin,
de los trastornos disociativos y otros relacionados con
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos


Disociacin MID.

50 tems de validez.
30-90. Correccin
informatizada.

experiencias traumticas. Contiene los siguientes factores


de primer orden: Autoconfusin, Intrusiones de ira,
Desorientacin disociativa, Amnesia, Malestar por los
problemas de memoria, Experiencias de identidades
alternas, Desrealizacin/Despersonalizacin, Intrusiones
persecutoria, Trance, Flashbacks, Sntomas corporales y
Olvidos en la memoria autobiogrfica. Contiene un factor
de segundo orden: Disociacin patolgica.

Escala de
Experiencias
Disociativas DES.
Versin para
adolescentes DES-A.

Autoinforme. 28
tems. Escala Likert
0-100.
Versin
adolescentes: 30
tems, 11-17 aos.
Escala Likert 10
puntos.

Evala sntomas de absorcin, implicacin imaginativa,


despersonalizacin, desrealizacin, y amnesia. Contiene 8
tems que estiman la presencia de disociacin patolgica.

Cuestionario de
Disociacin
Somatomorfo SDQ20. Versin breve
SDQ-5.

Autoinforme 20
tems. Escala Likert
5 puntos. La versin
breve posee 5 tems.

Evala visin de tnel, distanciamiento auditivo,


contracciones musculares, ceguera psicgena, dificultad
urinaria, insensibilidad al dolor, parlisis psicgena y
convulsiones no epilpticas.

Autoinforme. 56
tems. Escala Likert
10 puntos.
Individual.
Heteroaplicada.
Adultos. 27 tems.
Escala Likert 5
puntos.

Siete dimensiones: Desrealizacin, Despersonalizacin,


Confusin de la identidad, Alteracin de la identidad,
Conversin, Amnesia e Hiperamnesia.

Escala de Estado de
Disociacin SDD.
Escala de Estados
Disociativos
Administrada por el
Clnico CADSS.

Evala estados disociativo y no sntomas retrospectivos.


Posee dos escalas: Subjetiva referida a sntomas de
amnesia, despersonalizacin y desrealizacin y Escala
para el Observador que evala conductas externas.

Dentro de este grupo se incluye aquellos instrumentos cuya finalidad es estrictamente


el despistaje o screening como los cuestionarios o listados cuya finalidad es el
diagnstico y/o la delimitacin de la sintomatologa. Los primeros suelen ser
cuestionarios o listados con un nmero reducido de tems, de contenido general y con
capacidad para discriminar entre poblacin con sintomatologa evolutiva normativa y
clnica. Los segundos, tienden a ser cuestionario o listados con un mayor nmero de
tems que exploran diferentes dimensiones prximas a los criterios diagnsticos y que
proporcionan una medida de intensidad de la sintomatologa. Muchos pueden ser
tambin utilizados como instrumentos de despistaje.
La mayora son autoinformes que evalan la sintomatologa retrospectivamente.
Existen cuestionarios o listados diseados para ser informados por terceros as como
cuestionarios que exploran la sintomatologa estado, es decir, en el momento presente
de la evaluacin. Entre los instrumentos recogidos se incluyen medidas que evalan la
disociacin durante el acontecimiento traumtico o en el periodo posterior no superior a
un mes. Algunos se han diseado o adaptado para poblacin infantil y adolescente como
la Escala de Disociacin DES-A.
Conviene destacar el listado de sntomas disociativos para explorar la severidad de la
alteracin disociativa en funcin de la frecuencia de los sntomas. Esta escala tiene una
finalidad de despistaje y es til para complementar el diagnstico categorial.
La facilidad y sensibilidad para ser hipnotizado es superior en estas personas que en
otras con similares trastornos. Se recomienda el uso de un instrumento que permita
evaluar este indicador para la realizacin del diagnstico diferencial.
8

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos

2.2. Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Delimitacin y el


Diagnstico
Los instrumentos han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas. La mayora
cuentan con buena consistencia interna, adecuada validez de constructo, validez
convergente y capacidad de discriminar entre poblacin clnica y general.
Para el diagnstico, la entrevista estructurada SCID es la ms recomendada por el
elevado grado de estructuracin y por su validez y fiabilidad interjueces. La entrevista
estructurada DIS tambin ha mostrado una adecuada fiabilidad interjueces y buena
especificidad y sensibilidad especialmente para el trastorno mltiple de la personalidad
o identidad disociada.
Uno de los cuestionarios ms estudiados y de los que ms evidencias de validez
tienen es la Escala DES. Este cuestionario ha mostrado elevada validez convergente con
la mayora de los instrumentos existentes que evalan disociacin y ha puesto de
manifiesto una elevada estabilidad test-retest, as como una buena validez predictiva en
relacin a los trastornos disociativo y con otros trastornos vinculados a experiencias
traumticas. Entre sus debilidades se ha mencionado su limitacin para predecir la
presencia del trastorno mltiple de personalidad, su elevada dependencia del CI y el
elevado nivel de comprensin lectora que requiere el evaluado para su correcta
cumplimentacin. La alta correlacin con el malestar o la psicopatologa general
cuestionan su validez discriminativa. Parece ser un instrumento susceptible a la
manipulacin y al engao que puede llevar a una sobrepuntuacin de los incidentes
traumticos. Por ello DES debe ser usado como una medida de despistaje.
El resto de instrumentos poseen menor evidencia acumulada de validez, no obstante,
se ha informado de adecuadas propiedades psicomtricas y en su mayora han utilizado
la DES como instrumento de referencia para el anlisis de validez convergente.

2.3. Diagnstico Diferencial


Los evaluadores deben estar alerta de los falsos positivos y los falsos negativos
cuando realizan un diagnstico de disociacin. Es importante que aprecien las
similitudes y diferencias entre los sntomas disociativos que se encuentran en otras
alteraciones como trastorno bipolar, afectivos, psicticos
Primero, el diagnstico diferencial debe hacerse con la presencia de cualquier
condicin mdica o fisiolgica o con el consumo de sustancias responsables de
sntomas disociativos. Despus deben apreciarse las adherencias con:

Trastornos de ansiedad, especialmente TEPT, estrs agudo y trastorno de


pnico o fobias donde es comn sntomas de despersonalizacin o
desrealizacin.
Demencias, deterioro cognitivo y trastornos facticios, cuando el sntoma
predominante es la amnesia.
Trastornos bipolares, especialmente en fase manaca.
Trastornos psicticos y esquizofrenia cuando aparecen sntomas relativos a la
fuga disociativa y los trastornos de identidad disociativo.
9

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos

Trastornos de personalidad lmite.


Trastornos somatomorfos.
DM en relacin con posibles sntomas de despersonalizacin.

A fin de obtener un indicador que nos ayude a discriminar una alteracin disociativa
de otra es recomendable el uso de un instrumento que evala el grado de
sugestionabilidad, el cual es mayor entre personas que poseen problemas disociativos.
Tabla 5: Diagnstico Diferencial en la Evaluacin de los Trastornos de Disociacin
Trastorno Disociativo
Trastornos a Diferenciar y Caractersticas
Alteracin de causa mdica/abuso de sustancias/intoxicacin.
Despersonalizacin/Desrealizacin. Prevalecen los siguientes trastornos frente al disociativo: Amnesia
disociativa, Trastorno de ansiedad, Trastorno depresivo y TEPT.
Traumatismo craneal, enfermedad mdica o intoxicacin.
Epilepsias: patrn tpico EEG, prdida de memoria inmediata con
alteraciones motoras.
Estado Confusional/demencia: la amnesia se acompaa con el
deterioro de otras funciones cognitivas, lingsticas y afectivas. La
amnesia no se restringe a informacin autobiogrfica.
Consumo de sustancias: Deterioro de la memoria a corto plazo,
dificultad para almacenar nueva informacin.
Amnesia Disociativa.
Identidad disociativa, TEPT o trastorno somatizacin: prevalecen
stos a la amnesia.
Trastornos facticios/simulacin: existe ganancia secundaria, no
aparecen otros sntomas disociativos, baja puntuacin en escalas de
hipnosis.
Mana: la fuga disociativa est asociada a situaciones de grandeza.
Esquizofrenia: presencia de sntomas especficos.
Alteraciones mdicas, fsicas o derivadas del consumo de
sustancias.
Amnesia disociativa/despersonalizacin/desrealizacin: prevalece
Identidad Disociativa.
la identidad disociativa sobre el resto de trastornos disociativos.
Esquizofrenia o Trastorno bipolar: presencia de otra sintomatologa
especfica.

2.4. Comorbilidad
Pueden aparecer asociados a trastornos conversivos, del estado de nimo, abuso de
sustancias, trastornos de personalidad, TEPT, trastornos sexuales, trastornos del sueo,
trastornos de la alimentacin e hipocondra. Se ha encontrado presencia de trastornos
disociativos con trastornos de somatizacin, alexitimia y presencia frecuente de
conductas suicidas.
En poblacin infantil, estos trastornos pueden aparecer conjuntamente con el TEPT,
el TOC y el trastorno reactivo de apego. En adolescentes puede coexistir con conductas
delictivas.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
La conceptualizacin de un caso relativo a un trastorno de disociacin debera, al
menos considerar las siguientes variables:

Condiciones mdicas, genticas y biolgicas.


10

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos

Experiencias traumticas previas.


Factores personales de vulnerabilidad y de riesgo.
Procesamiento emocional.
Afrontamiento.
Alteraciones comrbidas

El evaluador ha de contar con herramientas de evaluacin vlidas y fiables que le


permitan obtener informacin sobre cada variable.
Tabla 6: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los Trastornos
Disociativos 2
Hiptesis
Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Acontecimientos
Cuestionario de Experiencias
17 sucesos traumticos y grado de
Traumticos.
Traumticas TQ.
afectacin del trastorno.
Registro de Unidades Subjetivas de
Test Conductuales y
Evitacin Conductual.
Ansiedad ante situaciones o estmulos
Autorregistros en Vivo.
que la persona evita.
Instrumentos de Evaluacin
Experiencias disociativas de amnesia,
de la Disociacin DES y
despersonalizacin, desrealizacin,
MID, y para la somatizacin
imaginacin, absorcin, identidad
Procesamiento Emocional
SDQ-20.
Sntomas de somatizacin.
Deficitario (Disociacin y/o
Somatizacin).
Relatos del pasado por etapas biogrficas.
Registros Autobiogrficos.
Composicin de un lbum de fotos por
etapas. Redaccin de eventos pasados.
23 tems. Escala Likert 5 puntos. El
Escala Revisada de
contenido se relaciona con dificultades
Alexitimia de Toronto TASFactores de Vulnerabilidad:
para describir los sentimientos y
R.
Alexitimia,
pensamientos orientados externamente.
Sugestionabilidad,
Cuestionario de
66 tems. Escala Likert 4 puntos. Evala
Afrontamiento.
Afrontamiento Revisado
la frecuencia con la que una persona
WCQ.
afronta diferentes dificultades.

3.1. Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluacin de la


Conceptualizacin del Caso
No se han documentado instrumentos especficos para la conceptualizacin del caso
que permitan informar de evidencias de validez y fiabilidad de los mismos para tal fin.
No obstante, poseen adecuadas propiedades psicomtricas y son recomendables para el
propsito.
2

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

11

Tema 11: Evaluacin de los Trastornos Disociativos


Respecto a registros y diarios biogrficos, estos son instrumentos de elaboracin ad
hoc con un marcado carcter subjetivo cuya fiabilidad y validez son ms variables. Los
criterios psicomtricos dependern de la fuente informante y del grado de estructuracin
de su formato. A pesar de estas limitaciones psicomtricas, estn recomendados para la
obtencin de informacin personal que permiten una enorme versatilidad y adaptacin
al caso particular y a la planificacin de su tratamiento. Hay que destacar que la
importancia de estos instrumentos reside fundamentalmente en la informacin subjetiva
que proporcionan. Es recomendable combinar el uso de instrumentos ms estructurados
y objetivos frente a los claramente subjetivos.

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
Muchos instrumentos utilizados en la delimitacin del problema pueden ser
utilizados a modo de pretest-postest para comprobar los efectos de la intervencin y los
cambios producidos. La recomendacin es administrar los instrumentos no slo al
principio y al final de la intervencin sino en el curso de la misma a fin de evaluar la
evolucin del progreso del tratamiento.
Las escalas de puntuacin, al tener escalas de intensidad son ms sensibles al cambio
y permiten reflejar el progreso del tratamiento. Especficamente para los problemas de
disociacin, dos instrumentos han informado de sensibilidad al tratamiento, la Escala de
Estados Disociativos Administrada por el Clnico CADSS y la Escala de Estado de
Disociacin SDD.

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos


Disociativos

Tabla 7: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos Disociativos


Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Inventario Multidimensional de Disociacin MID.
Entrevista Estructurada Revisada para los Trastornos Disociativos DSM-IV SCID-D-R.
Escala de Experiencias Disociativas DES.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Escalas de puntuacin segn variables implicadas en el caso:
o Somatizacin SDQ-20.
o Alexitimia TAS-R.
o Afrontamiento WCQ.
o Antecedentes traumticos TQ.
Registros Conductuales ad hoc, Autorregistros y Diarios.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Severidad de los sntomas: Elegir escalas de puntuacin (MID, DES) e instrumentos sensibles al
cambio (CADSS, SDD).
Indicadores conductuales: Test de Aproximacin Conductual y Autorregistros.
Indicadores de integracin del relato autobiogrfico: Diario y Relatos de Sucesos Pasados
Biogrficos.

12

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos

TEMA 12: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


NEUROCOGNITIVOS
1. Introduccin
1.1. Descripcin
Existe un inters creciente por los trastornos neurocognitivos debido al dficit de las
funciones cognitivas que suponen y al cambio en la vida diaria de las personas que lo
padecen. De acuerdo con el DSM-IV-TR, dentro de este grupo se incluyen el delirio, los
trastornos neurocognitivos, los amnsicos y los cognoscitivos no especificados. En el
DSM-V se tratarn en tres grandes sndromes: delirio, trastorno neurocognitivo mayor y
trastorno neurocognitivo leve. Adems se proponen criterios para cada uno de los
subtipos neurolgicos de los trastornos neurocognitivos leve y mayor. Tambin se han
modificado los criterios diagnsticos para el trastorno neurocognitivo debido a la
enfermedad de Alzheimer y se ha aadido el trastorno neurocognitivo no clasificado
dado que, el Alzheimer constituye la primera causa de trastorno neurocognitivo en los
pases desarrollados, trastorno que era, hasta hace poco, desconocido para la poblacin.
En los ltimos aos se ha producido una gran difusin e informacin de esta
enfermedad, debido a su gran crecimiento experimentado pues la poblacin est
sufriendo un incremento en envejecimiento y cada vez ms personas llegan a los 80 y
90 aos. El Alzheimer es cada vez ms frecuente en la poblacin mayor de 60 aos,
pero tambin existen casos cuya edad es inferior. El trmino demencia implicaba
histricamente un curso progresivo o irreversible, sin embargo, la definicin que dar el
DSM-V establece la presencia de patrn de dficit cognoscitivo, que no conlleva
connotaciones acerca del pronstico y puede ser progresivo, esttico o en remisin. La
reversibilidad de los trastornos neurocognitivos est en funcin de la patologa
subyacente y de la disponibilidad de aplicacin del tratamiento. El modo de inicio y el
curso subsiguiente dependern tambin de la etiologa subyacente. As, el grado de
discapacidad no solo depender de la gravedad del deterioro cognoscitivo del individuo,
sino tambin de la disponibilidad del soporte social. En las formas avanzadas de los
trastornos neurocognitivos podemos encontrar que los individuos manifiesten
desconexin de su entorno y necesiten cuidados intensivos constantes.
El dao cerebral de origen traumtico constituye otro grave problema sociosanitario
por su alta incidencia (200/300 cada 100.000 habitantes) y sus consecuencias
personales, familiares, sanitarias y sociales. El dao cerebral producido por un
traumatismo craneoenceflico (TCE) implica una serie de cambios estructurales,
fisiolgicos y funcionales en la actividad del SNC; su naturaleza, extensin y lugar del
dao representan un papel primordial en la definicin de las secuelas. Si el traumatismo
es abierto o cerrado, si la lesin se produce en el hemisferio derecho o izquierdo, si se
produce en el crtex frontal o temporal, sern factores relacionados con los diferentes
efectos del dao cerebral. Existe tambin un nmero muy importante de alteraciones de
neurodesarrollo y de dao cerebral adquirido en etapas tempranas de la vida, que
1

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


resultan en un dao estructural y/o funcional de los lbulos frontales, con graves
consecuencias en el desempeo neuropsicolgico de los sujetos
Desde un punto de vista econmico y de utilizacin de recursos sociosanitarios, el
delirio tiene un elevado coste en estancias, rehabilitacin, asistencia domiciliaria y carga
del cuidado a pesar de su elevada prevalencia, en la mitad de las ocasiones pasa
desapercibido sin conseguir llegar a un diagnstico. Cuando se llega a un diagnstico
correcto, puede no ser transcrito en la historia clnica del paciente, al ser considerado
como un evento menor.
Por todo, es necesario establecer criterios, elaborar instrumentos de medida que
permitan una adecuada evaluacin psicolgica para establecer diagnsticos precisos
entre los diferentes trastornos neurocognitivos e incluso diferenciarlos de los delirios.
Tabla 1: Descripcin de los Trastornos Neurocognitivos
Tipo
Descripcin
Inducido por
sustancias.
Alteracin de la conciencia y cambio de las cogniciones que
Delirios
se desarrollan a lo largo de un breve periodo de tiempo.
No clasificados en
otros.
Disminucin en el rendimiento neurocognitivo, que no interfieren con la
Trastornos
independencia pero requieren un mayor esfuerzo y el uso de estrategias
Neurocognitivos
compensatorias.
Leves
Disminucin en el rendimiento neurocognitivo, que interfieren con la
Trastornos
independencia y necesitan asistencia con las actividades instrumentales de la vida
Neurocognitivos
diaria.
Mayores
Prdida de memoria, ideas delirantes de pensamiento y
celotipias, desorientacin, problemas en la discriminacin,
Alzheimer
parafasias y perseveracin.
Lesin cerebral debida a enfermedad vascular que conlleva
Vascular
deterioro cognitivo.
Apata y desinters, desinhibicin, cambio de personalidad,
falta de juicio social y de sensibilidad interpersonal,
incapacidad para el control de los impulsos con brotes de
agresividad, labilidad emocional, inatencin, dficits ticos
Frontotemporal
con la falta de respeto por las normas sociales. Incapacidad
de planificar, tomar decisiones, ordenar temporalmente los
hechos o mantener la atencin.
Dificultades en la atencin, aprendizaje y funcin ejecutiva
Por Lesin
producidas por una lesin cerebral traumtica, con prdida
Cerebral
de la conciencia, amnesia postraumtica, desorientacin y
Traumtica
confusin.
Subtipos (leves y
Cognicin fluctuante con variaciones pronunciadas en la
mayores)
atencin y estado de alerta, alucinaciones visuales
Demencia con
recurrentes, sntomas de la enfermedad de Parkinson. As
Cuerpos de Lewy
como alteraciones del sueo REM y trastornos de conducta.
Enfermedad de
Profundos dficit motores, depresin y deterioro cognitivo.
Parkinson
Alteracin de rendimiento en al menos dos dominios
Por Infeccin de
cognitivos.
SIDA
Cambios en la personalidad antes del inicio de la cornea.
Depresin y mana delirante, disminucin en la velocidad
Por Enfermedad
cognitiva, dficit en la memoria de evocacin, dficit en las
de Huntington
funciones frontales ejecutivas y sntomas motores.
El trastorno neurocognitivo es atribuible a las enfermedades
Por Enfermedad
por priones.
de Prion
Dficits cognitivos producidos por lesiones, tumores
Por otra
cerebrales, hidrocefalia, enfermedades metablicas o
Enfermedad

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


Mdica

No Clasificados
en Otros

nutricionales o trastornos de la funcin heptica y renal y


otras enfermedades neurolgicas.
Categora reservada para trastornos caracterizados por
disfunciones cognoscitivas debidas al efecto de una
enfermedad pero que no cumple los criterios para ninguno de
los especificados.

1.2. Epidemiologa y Curso


La prevalencia en pases desarrollados se duplica cada cinco aos en pacientes entre
65 y 94 aos. Va desde 1,4% en 65-69 aos hasta un 38,6% en 90-94.
Aproximadamente un 36% se debe a trastornos de tipo vascular y un 12% a Parkinson,
alcohlico y otras causas. Un trastorno de prevalencia considerable es el Alzheimer que
en Espaa muestra una incidencia anual media de 123 casos nuevos/100.000 habitantes,
aumentando sustancialmente con la edad, siendo su incidencia en torno al 7% en
mayores de 75 aos y su prevalencia global entre el 10 y 15%. Con respecto a la
prevalencia del deterioro cognitivo leve (DCL), el estudio cognitivo CHS indica una
prevalencia de DCL amnsico del 6% pero al contemplar la prevalencia global,
incluyendo el sujeto de mltiples dominios, esta tasa se incrementa al 19%.
La determinacin del pronstico de cualquier trastorno neurocognitivo constituye
una cuestin fundamental, dado que las estrategias de intervencin para el propio
paciente y la familia vienen condicionada en gran medida por el pronstico. La
precisin del diagnstico y del pronstico afectan de modo directo a la supervivencia y
calidad de vida del paciente, puesto que el nivel de recuperacin neurolgica, funcional
y cognitiva va a depender del esfuerzo de los clnicos y de la calidad y duracin de los
tratamientos recibidos. Los indicadores utilizados para predecir el pronstico se pueden
agrupar en torno a la gravedad y naturaleza de la lesin, las caractersticas del individuo
y la tipologa de los dficits neuropsicolgicos y emocionales.
La frecuencia del delirio en una poblacin determinada depende de la predisposicin
de los individuos de esa poblacin, estimndose que entre un 10 y 15% de los pacientes
de las salas mdicas quirrgicas padecen delirio. Con el aumento de la edad de la
poblacin es posible que esta estimacin se incremente todava ms. Entre el 25 y el
62% de los ancianos pueden presentar delirio durante una hospitalizacin. Los sntomas
del delirio se desarrollan habitualmente en el espacio de horas o das, pudiendo empezar
de forma brusca, pero resulta ms tpico que los sntomas aislados evolucionen hacia el
delirio completo en un periodo de 3 das. El cuadro se puede resolver en pocas horas o
persistir durante semanas, en especial en sujetos con trastorno neurocognitivo
coexistente; si se corrige o autolimita pronto el factor neurolgico subyacente, es ms
probable que la recuperacin sea completa. El pronstico vara con la etiologa y con el
mantenimiento del dao sobre el SNC mientras su evolucin depende de la prontitud y
reactividad del tratamiento y puede ocurrir bien una recuperacin total o bien la
progresin hacia el control de convulsiones, sndromes crnicos e incluso la muerte.

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos

1.3. Factores Etiolgicos


1.3.1. Delirio
Es un sndrome que sigue un modelo multifactorial, especialmente en ancianos, que
representa la interrelacin entre factores predisponentes, intrnsecos a un paciente
vulnerable y factores precipitantes externos. Muchas patologas, solas o en
combinacin, pueden causar delirio, se consideran como causas ms frecuentes las
infecciones respiratorias y urinarias, destacndose tambin varias situaciones como
alteraciones metablicas, endocrinopatas,
trastornos cardiopulmonares
y
gastrointestinales. Se han demostrado la implicacin de neurotransmisores como Ach,
DA, GABA y 5HT en los factores de riesgo de los delirios, los cuales, por exceso o por
defecto justificaran los sntomas. Estas alteraciones bioqumicas tambin explican la
efectividad de determinados frmacos utilizados en el tratamiento o el efecto adverso de
otras sustancias que, implicadas en determinados procesos, podran desencadenar un
episodio de delirio. Existen condiciones fisiopatolgicas del paciente que pueden
desencadenar el delirio, como la disminucin del nmero de neuronas y conexiones
dendrticas, disminucin del flujo cerebral, del nmero de neurotransmisores y sus
receptores, del flujo heptico y renal con el consiguiente descenso del metabolismo y
aclaramiento de sustancias, o disminucin de la albmina srica, que implica una mayor
biodisponibilidad de drogas. Todos stos son cambios propios del envejecimiento, lo
que explica su mayor prevalencia en personas ancianas, por tanto, a medida que avanza
la edad se producen una serie de cambios morfolgicos y fisiolgicos que disminuyen la
reserva funcional del individuo y lo hacen ms susceptible a cualquier agresin externa.
En el cerebro existe una prdida funcional, as como disminucin del flujo sanguneo
cerebral y alteracin de neurotransmisores y de sus receptores, que predisponen al
paciente a sufrir este sndrome.
Adems de la edad, los efectos secundarios de medicamentos son la principal causa
de los delirios, siendo los anticolinrgicos los ms implicados. Cabe mencionar los
estados de intoxicacin por frmacos, en estrecha relacin con los cambios
farmacocinticos y farmacodinmicos asociados a la edad, como la disminucin de
masa corporal con aumento de materia grasa, deterioro de la funcin heptica y de
protenas que hacen que dosis de medicamentos consideradas teraputicas sean txicas
en algunos pacientes, sobre todo en personas mayores.
Los estados de abstinencia producidos por la retirada brusca de sustancias, como
sedantes, hipnticos, opiceos o alcohol son tambin factores etiolgicos para los
delirios. Otros factores como la deprivacin del sueo, interrupcin de rutinas,
malnutricin pueden ser precipitantes del delirio.
1.3.2. Trastornos neurocognitivos
Diversos estudios sostienen que la prdida de memoria asociada a la edad y
relacionada con el Deterioro Cognitivo Leve (DCL) es consistente con la acumulacin
de ovillos neurofibrilares en el lbulo temporal medial, reas frontotemporales y otras
regiones neocorticales, lo que aumenta la creencia de que existe un continuo
4

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


neuropatolgico entre el envejecimiento, el DCL y el Alzheimer. Tambin se apunta
que las quejas cognitivas en adultos mayores, an sin ser constatables
psicomtricamente, pueden indicar cambios neurodegenerativos subyacentes. En un
estudio realizado por Saykin se observa que el grupo perteneciente a quejas cognitivas y
el grupo de DCL amnsico muestras patrones similares de prdida de sustancia gris, en
comparacin con el grupo normativo. Aunque los trastornos neurocognitivos afectan
generalmente en gente mayor, algunas alteraciones pueden darse en la infancia y
adolescencia como los traumatismos craneales, tumores cerebrales, infeccin por VIH,
accidentes cerebrovasculares y alteraciones neurodegenerativas. Puede presentarse tanto
en forma de deterioro en el funcionamiento escolar como en retraso del desarrollo
normal.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
La evaluacin psicolgica es una actividad prioritaria para la puesta en marcha de
estrategias de intervencin, destinadas tanto al paciente como al cambio familiar y/o
social. Se utilizan diversas tcnicas de registro de la actividad elctrica como EEG y
MEG y/o de carcter metablico como la TEP, la TAC y la RMF para el estudio de la
estructura y funcin cerebral. Son de gran utilidad para la deteccin y localizacin de la
lesin y permiten comparar y controlar diferentes trastornos patolgicos.

2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados: Descripcin y Evidencias


de Fiabilidad y Validez
El diagnstico neuropsicolgico no se puede elaborar solo a partir de pruebas
psicomtricas. Es necesario, realizar una recopilacin de datos previos del paciente que
incluya todos los autoinformes, tratamientos (mdico, farmacolgico, psicolgico, fsico
y logopdico) y pruebas de neuroimagen de las que se dispone desde el inicio de la
enfermedad. Esto permite una hiptesis de partida de la sintomatologa de la lesin, el
nivel de gravedad inicial, cmo se produjo, duracin, localizacin de la lesin cerebral,
tiempo de hospitalizacin, situacin fsica, cognitiva y funcional, tratamientos recibidos
y eficacia, presencia o no de complicaciones asociadas y evolucin sintomatolgica
hasta el momento.
2.1.1. Entrevistas estructuradas
Una vez recopilado la informacin y establecida la primera toma de contacto con el
paciente y su familia, la primera tarea es realizar una entrevista al paciente y algn
familiar. El principal objetivo es facilitar una informacin objetiva, crear un clima de
confianza, apoyo y seguridad a partir del cual ir conociendo la situacin del paciente y
la problemtica de adaptacin que pudiera tener. La informacin que nos proporciona la
entrevista es el conocimiento de los datos personales, quejas subjetivas de dficits, nivel
de funcionalidad, conciencia de la enfermedad y estado emocional del paciente.

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


La entrevista, que debe ser siempre administrada tanto al paciente como a los
familiares, nos va a permitir obtener un clima de confianza, aproximacin, comprensin
y colaboracin, todo necesario para el desarrollo de la evaluacin neuropsicolgica.
Podemos conocer tambin la percepcin que el paciente tiene sobre su situacin y sus
limitaciones, la importancia que les concede, el nivel de conciencia del dficit y las
expectativas de futuro.
Para el diagnstico de los delirios disponemos de la Entrevista de Evaluacin de la
Confusin CAM y de la Entrevista Estructurada de Sntomas del Delirio DIS.
Existen bateras que permiten determinar de manera precisa la existencia de dao
orgnico que pueden ser seleccionadas por el evaluador segn el nivel de experiencia.
Destacar el Diagnstico Neuropsicolgico de Luria DNL, del que se dispone una
versin espaola DNLA, la Batera Neuropsicolgica de Halstead-Reitan HRNTB, el
Test Barcelona Revisado, la Prueba de Exploracin de Cambridge Revisada para la
Valoracin de los Trastornos Mentales CAMDEX, que contiene en su seccin B una
prueba objetiva para el Examen Cognitivo CAMCOG y evala de forma objetiva una
amplia gama de funciones cognitivas.
Con respecto a la fiabilidad y validez de las entrevistas la DIS posee ndices altos. La
DNL es una prueba neuropsicolgica basada en la teora de los sistemas funcionales de
Luria, que surge como alternativa a la batera dominante en los aos 70.
Identificacin

Entrevista de
Sntomas del
Delirio DIS.

Batera Luria
DNL.

Test Barcelona
Revisado.

Tabla 2: Entrevistas Estructuradas1


Aplicacin y Formato
Dimensiones
Delirios
7 dimensiones: Desorientacin,
Entrevista basada en los criterios del
Alteraciones de la conciencia, Sueo y
DSM. Evala mediante 17 tems el
actividad psicomotora, Alucinaciones,
delirio. Su tiempo de administracin es
Incoherencia del habla, Alteracin del
de 10-15.
comportamiento.
Trastornos Neurocognitivos
De aplicacin individual a partir de 7
aos, con duracin estimada de
5 dimensiones: Visoespacial, Lenguaje,
aplicacin en torno a 50. Explora de
Memoria, Inteligencia y Atencin.
forma sistemtica un grupo amplio de
funciones y habilidades.
Formado por 42 apartados y 106
Fluencia y gramtica, Contenido
subtest, puede ser aplicado a sujetos a
informativo, Orientacin, Series verbales,
partir de 20 aos. Las pruebas se
Repeticin, Denominacin en todas sus
agrupan en reas funcionales. La forma
modalidades, Comprensin verbal,
de puntuar permite tener en
Lectura, Escritura, Gesto simblico,
consideracin no solo la ejecucin sino
Imitacin de posturas e Imgenes
su velocidad.
superpuestas.

2.1.2. Escalas de puntuacin


Son fciles de aplicar y que constan de varias preguntas relacionadas con las
diferentes funciones intelectuales; la puntuacin global obtenida sirve para discernir
entre normal y patolgico y para detectar los sujetos que precisen una evaluacin
neuropsicolgica ms detallada. Contamos con dos escalas basadas en los criterios
diagnsticos del DSM-IV-TR, como la Escala de Confusin CRS y la Escala de
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


Funcionamiento Cognitivo Global DRS, adems para evaluar los trastornos
neurocognitivos cabe destacar la escala de Barrow y Test Minimental MMSE.
La CRS es una herramienta importante en la supervisin de la severidad del delirio,
capaz descartarlo en un corto plazo de tiempo y resultando muy til cuando es utilizada
junto a otras pruebas que evalan el deterioro de las funciones cognitivas. La DRS
presenta buena validez para detectar el DCL, diseada para ser utilizada por los
profesionales de la salud como herramienta esencial para identificar el delirio y
diferenciarlo de los trastornos neurocognitivos y considerada como til para medir y
cuantificar la severidad del delirio. Tanto la Escala Barrow como el MMSE permiten un
examen neuropsicolgico de forma fcil y rpida (menos de 15).

2.2. Diagnstico Diferencial


El delirio es un cuadro de inicio brusco y curso fluctuante, con empeoramiento tpico
durante la noche o al atardecer y cuya duracin total debe ser inferior a los seis meses;
sus rasgos clnicos destacables son la alteracin de la atencin/concentracin y la
desorganizacin del pensamiento, pues el paciente experimenta una disminucin de la
capacidad de mantener la atencin a los estmulos ambientales y de la capacidad de
variar su centro de atencin de un grupo de estmulos a otros. El pensamiento y el
lenguaje estn desorganizados. Otros sntomas que pueden aparecer son alucinaciones,
alteraciones motoras como agitacin o inhibicin, delirio, desorientacin y deterioro de
la memoria reciente y alteraciones emocionales y trastornos del comportamiento.
Para su diagnstico diferencial se requiere la presencia de dos caractersticas de las
siguientes: Inicio agudo y curso fluctuante, inatencin, pensamiento desorganizado,
nivel alterado de conciencia. El diagnstico diferencial consiste en establecer si el sujeto
padece un trastorno neurocognitivo en lugar de un delirio, si tiene slo un delirio o ste
se sobreaade a un trastorno neurocognitivo preexistente. Distinguir entre delirio y
trastorno neurocognitivo puede ser extremadamente difcil, ya que ambos comparten
caractersticas clnicas similares como desorientacin, alteracin de la memoria, el
pensamiento y el juicio; aunque el deterioro puede ser debido tanto al delirio como al
trastorno neurocognitivo, este ltimo aparece en individuos relativamente alertas con
poca o ninguna alteracin de la conciencia. El criterio ms til para diferenciar ambos
trastornos es el inicio y el curso temporal de los deterioros cognoscitivos. En el delirio,
el inicio de los sntomas es mucho ms rpido y brusco, desarrollndose en el curso de
varias horas o das, mientras que el inicio temporal de los sntomas en el trastorno
neurocognitivo es menos agudo, es decir, crnicamente ms progresivo, y el ciclo de
sueo-vigilia parece estar menos deteriorado. En relacin con el curso temporal de la
sintomatologa se observan mayores fluctuaciones diarias en el delirio, no ocurriendo en
el trastorno neurocognitivo, que presenta mayor estabilidad. Aunque es posible hacer el
diagnstico diferencial con el neurocognitivo cuando se investiga el delirio, ambas
condiciones clnicas pueden coexistir. Las personas que padecen un trastorno
neurocognitivo tienen un riesgo aumentado de desarrollar delirio, de manera que para
determinar la preexistencia de un trastorno neurocognitivo cuando hay sntomas de

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


delirio, es til la informacin aportada por los familiares del paciente, los cuidadores del
enfermo o los datos de la historia.
Es frecuente que para el diagnstico diferencial se tengan en cuenta criterios mdicos
que se basan en: evaluacin del estado mental que debe realizarse por un lado, mediante
entrevista y por otro, mediante test psicolgicos; exploracin fsica que incluya un
examen neurolgico bsico, exploraciones complementarias bsicas que comprendan
bioqumica sangunea, anlisis de orina, electrocardiograma y exploraciones
complementarias segn el cuadro clnico que implica realizacin de EEG y TAC craneal
Las pautas diagnsticas de trastorno neurocognitivo son la presencia de mltiples
deficiencias cognoscitivas que incluyen fallos en la memoria y al menos uno de los
siguientes signos o sntomas: afasia, apraxia, agnosia o alteracin de las funciones
ejecutivas. Un signo temprano sueles ser el de los fallos en la memoria, donde la
dificultad se encuentra en el aprendizaje de nueva informacin y prdida de objetos u
olvidos de algunas situaciones comunes. En los casos severos se encuentran olvidos del
material ya aprendido, pudindose presentar tambin dificultades con la orientacin
espacial. Para realizar el diagnstico de trastorno neurocognitivo mayor los problemas
deben ser lo suficientemente severos como para causar alteraciones en el
funcionamiento social y ocupacional.
Por un lado, la depresin por s misma puede simular un cuadro de trastorno
neurocognitivo y llevar al diagnstico errneo de comorbilidad, aunque un cuadro de
depresin puro rara vez lleva a un dficit cognitivo severo. En los leves, los sntomas
depresivos suelen iniciarse antes y progresar rpidamente. El diagnstico diferencial
debe platearse primero los problemas mdicos generales, es decir, alteraciones
hormonales, patologa tiroidea, alteraciones del equilibrio, deficiencias vitamnicas,
abuso de sustancias y uso de medicamentos como beta bloqueadores, corticoides y
benzodiacepinas, deficiencias vitamnicas (B6, B12) que puedan ser causa o contribuir a
la sintomatologa depresiva.
Las tcnicas de neuroimagen permiten realizar diagnstico diferencial teniendo en
cuenta las alteraciones neurolgicas y la localizacin de la lesin. Estas tcnicas son
consideradas como precisas y econmicas para la localizacin del dao cerebral. Los
estudios con RMF encuentras que en los sujetos con deterioro cognitivo leve se produce
una hiperactivacin en la regin hipocampal. En Alzheimer se observa hipoperfusin en
hipocampo, reas temporoparietales y cngulo anterior y posterior. En los trastornos
neurocognitivos frontotemporales se produce hipoperfusin, a menudo asimtrica, en
reas frontales. En la demencia por cuerpo de Lewy la hipoperfusin es
predominantemente occipital. En los estudios de metabolismo cerebral se destace que en
el Alzheimer se localiza hipometabolismo en hipocampo, corteza temporoparietal y giro
cingulado anterior y posterior. El hipometabolismo temporoparietal se ha asociado con
la progresin de deterioro cognitivo leve de Alzheimer.
Tabla 3: Criterios Diagnstico Diferencial
Delirio
Trastorno Neurocognitivo
Sbito
Gradual
Comienzo
Oscilante
Progresivo
Curso
Reversible
Crnico
Duracin
Reducida
Normal
Conciencia

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


Atencin
Cognicin
Percepcin
Delirios
Orientacin
Actividad psicomotriz

Perturbada
Perturbada
Confusiones
Oscilantes
Reducida
Retardada

Normal
Perturbada
Alucinaciones
Ausentes
Reduccin Gradual
Normal

2.3. Comorbilidad
Su importancia radica en las implicaciones que pueden tener las patologas
concomitantes en la eleccin del tratamiento. Asociado con el delirio se encuentra el
abuso de sustancias y los trastornos neurocognitivos. La comorbilidad depresiva es
habitual en los trastornos neurocognitivos, sin embargo, difiere de la depresin clsica
debido a que, en el caso de los trastornos neurocognitivos, los sntomas depresivos son
resultado de dao cerebral, como se observa en el trastorno neurocognitivo vascular.
Las personas con algn episodio depresivo han tenido en general una historia de algn
otro trastorno psicopatolgico de ansiedad y ambos predisponen la gravedad de los
trastornos neurocognitivos. El Alzheimer y el trastorno neurocognitivo vascular son los
tipos ms frecuente de trastorno mental cognitivo; en personas mayores de 65 aos, la
prevalencia de dos o ms enfermedades crnicas como hipertensin, diabetes, artrosis y
cardiopata isqumica es alta, por lo que concurre un importante consumo de frmacos
de prescripcin crnica.
La relacin entre depresin y trastorno neurocognitivo se puede resumir teniendo en
cuenta tres diferentes formas de manifestarse. La primera es la aparicin de un episodio
depresivo en un paciente con trastorno cognitivo diagnostica; la segunda que un
episodio depresivo se manifiesta mediante quejas subjetivas de fallos cognitivos y se
confunda con un trastorno neurocognitivo y por ltimo, que el episodio depresivo
constituya la manifestacin clnica ms precoz de un trastorno neurocognitivo
degenerativo.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
La mayora de las veces los pacientes con accidentes cerebrovasculares de diferentes
orgenes suelen presentar sntomas y signos motores, sensitivos, dificultades
lingsticas, dficit cognitivos, conductuales y/o emocionales que pueden pasar
inadvertido en un examen mdico rutinario. La descripcin previa de estos aspectos
permitir adaptar los instrumentos de valoracin a las circunstancias del paciente para
que su dficit no impida conocer su estado cognitivo y, puesto que el dao cerebral
puede ser generalizado, ser importante conocer la dimensin de los dficits para evitar
diagnsticos errneos.
Para evaluar la orientacin disponemos del Test de Orientacin y Amnesia de
Galveston GOAT y de la Escala de Amnesia Postraumtica de Wertmead APT. Las
alteraciones especficas en diferentes procesos atencionales, como dficit para dirigir la
atencin a un estmulo, capacidad para mantener esa atencin durante un periodo
determinado, control de os elementos de distraccin, habilidad para cambiar la atencin
9

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


de una tarea a otra o llevar a cabo tareas que exigen prestar atencin a dos elementos de
forma simultnea, son frecuentes despus de un traumatismo craneoenceflico. La
persistencia de estas dificultades, junto con una menor velocidad de procesamiento de
informacin, tiene gran importancia desde el punto de vista del pronstico, y muestra
una relacin significativa con las limitaciones para actividades complejas de la vida
diaria. Para evaluar este mbito disponemos de una serie de medidas entre las que
destacan la Prueba de Rastreo o de Trazo TMT, el test de Palabras y Colores de Stroop
y el Test de Atencin de la Vida Diaria. Los dficit de memoria son secuelas
neuropsicolgicas de los pacientes que han sufrido lesiones cerebrales traumticos, y
entre las pruebas que podemos utilizar para la valoracin de estos aspectos se encuentra
la Escala de Memoria WAIS-III, el Test de Figura Compleja de Rey que valora la
memoria de tipo visoespacial, y el Test de Memoria Conceptual de Rivermead que
evala diferentes aspectos de la memoria.
Los pacientes con lesiones producidas por traumatismo craneoenceflico que afectan
al lbulo frontal de su cerebro, pueden presentar caractersticas especficas que oscilan
desde una leve exacerbacin de sus rasgos de personalidad previos al traumatismo,
pasando por cambios ms drsticos como el deterioro de la capacidad de iniciar una
actividad, disminucin o ausencia de motivacin, dficit en la planificacin y en el
desarrollo de una secuencia de actividades dirigidas a una meta, acciones que componen
rutinas y actividades de la vida diaria. Las lesiones en el lbulo frontal afectan a las
funciones ejecutivas y a la capacidad para la resolucin de problemas. Los pacientes con
lesiones frontales suelen aparecer como normales en la mayora de las pruebas
tradicionales pues sus dficit estn centrados en un amplio rango de habilidades
adaptativas, como el pensamiento abstracto, la creatividad, la introspeccin y los
procesos que permiten a la persona analizar lo que quiere planificar, cmo debe
conseguirlo y llevarlo a cabo de manera eficaz. Las funciones ejecutivas son
importantes en el comportamiento social y no es posible valorarlas con un solo test. Se
dispone de la Escala de Fluidez y Generacin de Alternativas FAS, la tarea de control
inhibitorio Go No Go, otra prueba de control inhibitorio Stroop, el Test de Clasificacin
de Cartas de Wisconsin WCST y la prueba Torre de Hani o Torre de Londres.
Para valorar el lenguaje despus de un accidente cerebral podemos mencionar el Test
de Boston que evala el lenguaje hablado tanto en su dimensin expresiva como
comprensiva para la evaluacin de la afasia y de trastornos asociados; es utilizado para
el diagnstico del nivel de actuacin del paciente a lo largo de un amplio rango de tareas
y para evaluar las capacidades el paciente con vistas a elaborar estrategias teraputicas.
Otra batera es el Test Barcelona, en el que la escritura y el sistema de puntuacin
permiten elaborar un perfil que resume algunas de las alteraciones lingsticas
habituales despus de la lesin.
Las habilidades visoespeciales y construccionales se evalan tanto a travs de la
copia de dibujos sencillos o complejos como mediante la construccin de figuras
tridimensionales; estas tareas que combinan y requieren de actividad perceptual con
respuestas motoras y tienen un componente espacial. Dado que la ejecucin de estas
tareas involucra la interaccin de funciones occipitales, frontales y parietales, es
frecuente que se encuentren alteraciones. Uno de los instrumentos que ms se ha
10

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


utilizado es la Figura Compleja de Rey-Osterreith, empleada para la evaluacin de
habilidades construccionales (copia) y para la memoria no verbal. Su valoracin se
puede hacer de forma cualitativa y cuantitativa. Tambin se pueden utilizar las
subescalas de cubos o de rompecabezas del WAIS-III.
Los trastornos afectivos y los sntomas asociados pueden alterar negativamente la
ejecucin de las pruebas neuropsicolgicas, por lo que es importante revisar tantos los
sntomas psicolgicos y psicopatolgicos que ha sufrido el paciente como los que
padece en el momento de la evaluacin y su impacto en sus actividades cotidianas.
Se puede utilizar el Test de Figura Compleja de Rey desarrollado para investigar la
organizacin perceptiva y la memoria visual en pacientes con alteraciones cerebrales;
desde entonces ha sido utilizado ampliamente en investigacin como en prctica clnica.
El Test de Memoria Conductual de Rivermead es una de las bateras de memoria de
mayor validez ecolgica, mostrndose como instrumento vlido para la medida de la
memoria en otros aspectos de la vida cotidiana. La escala de inteligencia WAIS-III es
aplicable en estudios de confiabilidad temporal, consistencia interna, calificacin por
jueces, validez predictiva, concurrente y de contenido y anlisis factoriales. El Test de
Clasificacin de Cartas de Wisconsin WCST presenta altos niveles de fiabilidad y
validez. El Test Barcelona incorpora gran nmero de pruebas y la posibilidad de hacer
un anlisis cualitativo de los sndromes neuropsicolgicos de forma fiable y vlida. La
utilizacin de test estandarizado proporciona la objetividad necesaria, permite comparar
las respuestas de un paciente con sujetos normales o del propio paciente; tambin
compone datos psicomtricos que pueden comunicarse entre profesionales.
Todas las pruebas anteriores se basan en el paradigma conductual proveniente de la
Psicologa Experimental, en el que se controlan y manipulan todas las variables criterios
y los dems factores para evitar su influencia sobre las variables observadas.
Tabla 4: Instrumentos de Evaluacin de las reas Neurocognitivas 2
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Orientacin
Test de
Orientacin temporoespacial y en
Mide de forma objetiva la existencia o no
Orientacin y
personas y amnesia (hechos que el
de amnesia postraumtica. 10 tems.
Amnesia de
paciente recuerda tras el accidente y el
Galveston GOAT.
ltimo antes del accidente).
Atencin
Evala la capacidad de un sujeto para
Consta de tres partes. Se obtienen
inhibir una respuesta automtica, la
cuatro medidas y una de ellas, la de
habilidad de atencin dividida y la
Test de Palabras y
interferencia, refleja la capacidad del
resistencia a la interferencia. Esta escala
Colores de Stroop.
sujeto para clasificar informacin de
se considera una buena medida de las
su entorno y reaccionar selectivamente
funciones ejecutivas, de resistencia a la
a esa informacin.
interferencia y control inhibitorio.
Memoria
Escala de Memoria
Tanto la puntuacin del ndice como el
El ndice de memoria de trabajo,
de Wechsler
rendimiento por separado ayudan a
consta de tres pruebas: Dgitos,
WAIS-III.
valorar la memoria operativa.
Aritmtica y Letras y nmeros.
Funcin Ejecutiva
Fluidez y
Escala funcional diseada para evaluar a
7 dimensiones: 1. Normal; 2.
Generacin de
los pacientes en las etapas ms avanzadas
Dificultad subjetiva en el mbito
Alternativas FAS.
del trastorno neurocognitivo cuando el
laboral; 3. Disminucin de la
2

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

11

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


MMSE no puede reflejar cambios en una
manera clnica significativa. En las
primeras etapas, el paciente puede ser
capaz de participar en la administracin
de FAST pero por lo general la
informacin se obtiene de un cuidador.

Tarea Go No Go.

Prueba Stroop de
Golden.
Test de
Clasificacin de
Cartas de
Wisconsin WCST.

Test Barcelona.

Subescala de
Cubos y Subescala
de Rompecabezas
de Wechsler
WAIS-III.

capacidad organizativa; 4.
Disminucin de la capacidad para
realizar tareas complejas; 5. Requiere
asistencia para escoger la ropa; 6.
Decremento de la habilidad para
vestirse, baarse y lavarse y 7. Prdida
del habla y de la capacidad motora.

Mide control inhibitorio e interferencia


atencional. Consiste en presentar en la
pantalla del ordenador una de dos
Cada participante realiza 100 ensayos
posibles letras distintas del abecedario. La
de decisin, divididos en dos bloques
tarea del sujeto es pulsar una tecla lo ms
de 50 ensayos, en el primer bloque
rpido posible, cuando aparezca una de
tienen que presionar cuando aparezca
las letras anteriores, y si aparece la otra
la primera de las dos letras mostradas
letra, tienen que inhibir la respuesta
en las instrucciones, y en el segundo
motora, no pulsando nada. Pueden
tienen que pulsar cuando aparezca la
producirse dos tipos de errores: De
segunda de las letras.
omisin (no responde al estmulo) y De
comisin (responde al estmulo no
deseado).
Tres lminas, cada una con 100 elementos
La interferencia es la variable
distribuidos en 5 columnas de 20
utilizada.
elementos. La tercera lmina introduce la
condicin de interferencia.
Evala la funcin cognitiva abstracta, y
4 dimensiones: Nmero de respuestas
que requiere clasificar cartas utilizando
correctas, Nmero de errores, Nmero
tras criterios que inicialmente se
de categoras completadas y Errores de
desconocen (color, forma y nmero).
perseveracin.
Lenguaje
La escritura y sistema de puntuacin de
esta prueba permite elaborar un perfil que
3 dimensiones: Lectura, Escritura y
resume de forma grfica alguna de las
Clculo.
alteraciones lingsticas habituales
despus de un dao cerebral.
Habilidades Motoras y Praxias
Consta de dos tipos de tems fciles y
4dimensiones: Organizacin
difciles. Los fciles implican colocar
perceptiva, Visualizacin espacial,
formas recortadas. Los difciles
Capacidades visomotoras,
demandan que la persona reproduzca
Capacidades de manipulacin.
diseos complejos.

4. Evaluacin Para la Rehabilitacin, su Progreso y los Resultados de


la Intervencin
El objetivo est considerado como el mayor desafo de la prctica clnica, pues no se
trata slo de informar sobre la presencia o no de dao, sino de qu discapacidad causa
este dao. La evaluacin debe centrarse en medir los progresos durante la rehabilitacin
tanto para evaluar la eficacia de la intervencin como para revisar los objetivos
planteados en la intervencin, si fuera necesario, analizar qu variables pueden interferir
y conocer qu habilidades de la vida cotidiana o laboral puede o no realizar.
Existe una pluralidad de instrumentos utilizados para la consecucin de estos
objetivos destacando la batera Luria-Nebraska (LNNB) que mide el comportamiento
real del paciente adems de los procesos cognoscitivos, permitiendo una exploracin
detallada de su comportamiento en diversas tareas que implican funciones mentales
12

Tema 12: Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos


superiores y una interpretacin sencilla para predecir el funcionamiento de su vida
diaria y los logros conseguidos en la rehabilitacin.
Un anlisis profundo de funciones cognitivas particulares como la orientacin,
memoria, atencin, funcin ejecutiva, lenguaje, habilidades motoras y del desempeo
personal del individuo, nos permite valorar y comparar los resultados desde la
evaluacin inicial hasta el inicio de la rehabilitacin y en el seguimiento de la misma.
Los dficits cognitivos que se observan ms frecuentemente se observan en el
traumatismo craneoenceflico son los de orientacin, atencin, memoria, lenguaje,
funcionamiento ejecutivo, destacando los atencionales, visoperceptivos, solucin de
problemas y toma de decisiones. Para evaluar las lesiones relacionadas con el
funcionamiento de los lbulos frontales han de tenerse en cuenta las variables cognitivas
relacionadas con el buen funcionamiento ejecutivo. Es decisin del especialista la
seleccin de aquellos instrumentos que se ajusten mejor a las caractersticas de la lesin
y del paciente y permitan obtener informacin comprehensiva en un tiempo limitado.
En las patologas cerebrales se encuentran quejas asociadas a trastornos emocionales
y a disfunciones sociales, que pueden ser causadas bien por el resultado directo de dao
estructural que afecte a la integridad de sistemas emocionales o bien por la frustracin
de los pacientes cuando son confrontados con la evidencia de sus dificultades.
La evaluacin de las actividades de la vida diaria bsicas (AVD) o actividades
prioritarias para la vida funcional del individuo y de las actividades de la vida diaria
instrumentales (AVDI), que conllevan roles sociales y calidad de vida resulta muy
importante en el proceso de evaluacin para la rehabilitacin y resultados de la misma.
Dichas habilidades conllevan la valoracin de funciones cognitivas.

5. Propuesta de un Protocolo Bsico Para la Evaluacin de los


Trastornos Neurocognitivos
Tabla 5: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos Neurocognitivos
Entrevista inicial, Entrevista a Familiares y Pauta de Evaluacin Familiar.
Batera Neuropsicolgica (Diagnstico Neuropsicolgico de Luria DNL/Entrevista de Sntomas
del Delirio DIS).
Si se observan alteraciones cognitivas:
a) Orientacin: Test de Orientacin y Amnesias de Galveston GOAT.
b) Atencionales: Test de Stroop.
c) Memoria: WAIS-III.
d) Ejecutivas: Test Fluidez y Generacin de Alternativa FAS, Tarea Go no Go, Tarea Stroop, Test
Clasificacin de Cartas de Wisconsin WCST.
e) Lenguaje: Test Barcelona.
f) Habilidades motoras y Praxias: WAIS-III: Subescalas de cubos y rompecabezas.
1.
2.

13

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin

TEMA 13: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


DE LA ALIMENTACIN
1. Introduccin
1.1. Descripcin
Los trastornos de conducta alimentaria hacen referencia al conjunto de alteraciones
emocionales y conductuales respecto de la alimentacin, el control del peso y la
percepcin corporal. Las personas que presentan alteraciones de este tipo ven
perjudicada su salud fsica y psicosocial sin que haya ningn otro trastorno diferente al
de la conducta alimentaria que lo justifique.
Aqu se incluye la anorexia nerviosa, la bulimia y un conjunto de trastornos
clasificados como trastornos no especificados, entre los que estn alteraciones prximas
a la anorexia o la bulimia pero que no cumplen la totalidad de los criterios junto con el
trastorno por atracn, hiperfagia o vmitos psicgenos. El DSM-V incluye adems la
pica, el trastorno por rumiacin y el trastorno por ingesta restrictiva o evitativa.
Tabla 1: Descripcin de los Principales Trastornos Alimentarios (TA) Segn Criterios DSM
Tipo de
Descripcin
Trastorno
Ingesta persistente de sustancias no nutritivas por un periodo de al menos un mes.
Pica.
Es inapropiada al nivel de desarrollo de la persona y no es una prctica cultural.
Regurgitacin repetida de comida (re-masticada, re-tragada o escupida) por un
Trastorno por
periodo de al menos un mes. No aparece en el curso de otro trastorno alimentario.
Rumiacin.
No hay condicin mdica que lo justifique.
Rechazo a mantener un peso corporal igual o por encima del normal considerado
segn edad y talla (peso inferior al 85% del esperado; IMC<17,5) con miedo
Anorexia Nerviosa
intenso a ganar peso o ser obeso, alteracin de la percepcin del peso y silueta
(AN).
corporal y presencia de amenorrea (al menos 3 ciclos consecutivos). Especificar
tipo restrictivo (no recurre regularmente a atracones o purgas) o purgativo.
Episodios recurrentes de atracn (ingesta de exceso de comida durante 2 horas)
Bulimia Nerviosa
acompaados de conductas compensatorias inapropiadas para evitar el aumento de
(BN).
peso al menos 2/veces semana durante 3 meses. No ocurre durante una AN.
Especificar tipo purgativo o restrictivo.
Episodios recurrentes de atracones (elevada ingesta en tiempos cortos y sensacin
Trastorno por
de prdida de control). Producen malestar. Tiene lugar al menos 2 das/semana
Atracn.
durante 6 meses. No se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas.
Fracaso persistente en encontrar las necesidades nutricionales y/o energticas
apropiadas asociado con al menos una de las condiciones siguientes: Prdida
significativa de peso, Prdida nutricional significativa, Dependencia de
Trastorno de
Ingesta Restrictivo suplementos nutricionales, Interferencia social significativa. Incluye falta de inters
por la comida, evitacin de las sensaciones corporales de comer o consecuencias
o Evitativo.
aversivas por comer. No es simplemente desinters por la comida, no hay
restricciones culturales y no ocurre en presencia de AN o BN.
Trastornos No
Trastornos que no se ajustan a los criterios de ninguno de los trastornos
Especificados en
especificados.
otro Lugar.

Las principales manifestaciones clnicas de estas alteraciones giran en torno a tres


caractersticas: patrones alimentarios alterados, valoracin excesiva del peso corporal
que se traduce en un reiterado y persistente control sobre el mismo y un desprecio por el
1

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin


aspecto fsico general y el cuerpo, en particular. Se podran detallar estas
manifestaciones en los siguientes niveles:

Nivel conductual: Pautas de alimentacin deficitarias, rituales de evitacin y


de comprobacin, presencia de purgas, uso de sustancias, dietas, ayuno y,
ejercicio fsico y actividad laboral desmedidas.
Nivel cognitivo: Ausencia de concienciacin de la enfermedad y, negacin
del problema, obstinacin en no comer, adhesin del valor de estar delgada
como creencia bsica identitaria, numerosas distorsiones y pensamientos
automticos en torno a la apariencia fsica y control de su alimentacin,
alteracin de la imagen corporal, presencia de continuas rumiaciones sobre el
peso y el cuerpo que interfieren sus niveles atencionales.
Nivel emocional: Aparecen dinmicas emocionales compensatorias de
ansiedad/disforia-ingesta-sobreingesta/atracn-culpa/vergenza,
ansiedad/miedo-posible incremento de peso, presin de los dems por su
estado-irritabilidad/hostilidad, percepcin corporal de asco/malestar
/insatisfaccin/ansiedad, fallos en sus estrategias de control-disforia/ansiedad,
orgullo/sobreestimacin-reduccin de peso se asocian como antecedentes o
consecuentes del comportamiento alimentario alterado.
Nivel fisiolgico: Son muchos los sntomas que aparecen como consecuencia
de un patrn alimentario deficitario, entre ellos, problemas cardacos,
dermatolgicos, cambios metablicos, seos, dentales o digestivos.
Nivel social: Aislamiento, conductas evitativos y engaos con las figuras
parentales, evitacin de situaciones sociales en las que se prevean
celebraciones en torno a comidas

1.2. Epidemiologa y Curso


En poblacin espaola la AN es del 0,2-0,7% y la BN del 0,4-1%. En poblacin
norteamericana los datos son similares. El trastorno por atracn y los alimentarios no
especificados poseen una frecuencia superior que oscila entre el 0,7-4% y puede
incrementarse hasta el 6% en personas obesas.
La aparicin de la pica se asocia con retraso mental o algn dficit de minerales y
vitaminas. Son escasos los datos epidemiolgicos que permitan especificar la
prevalencia de este trastorno. Suele aparecer en la infancia, su duracin se prolonga
hasta meses y raramente aparece en adolescencia o edad adulta. El trastorno por
rumiacin es de escasa frecuencia y se observa ms en varones durante el primer ao de
vida. Suele remitir espontneamente, salvo en casos graves del desarrollo en los que
puede perdurar.
La AN y la BN no son de los trastornos ms prevalentes pero su tendencia es
creciente. Suelen aparecen en mujeres (90%) procedentes de culturas industrializadas de
raza caucsica. El resto de trastornos tambin es ms frecuente en mujeres pero la
diferencia respecto de los hombres es menor (3:1).

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin


Respecto al curso de estos trastornos, la AN suele iniciarse en la preadolescencia o
adolescencia y el curso es muy variable. La adolescencia es una etapa de alto riesgo en
la que suele manifestarse este trastorno. Aproximadamente un 20% poseen un curso
crnico y el resto mantienen muchos de los sntomas. La BN suele iniciarse en la
adolescencia tarda o principios de la edad adulta, su curso tambin es variable aunque
su pronstico es ms esperanzador que la AN. El resto se inicia ms tardamente.
Durante el curso de los TA, generalmente se produce una transicin a diferentes
diagnsticos, principalmente desde AN a BN. El pronstico suele ser ms negativo en
casos de aparicin tarda, larga duracin, prdida exagerada de peso, presencia de
atracones y vmitos, as como sobrepeso en la infancia, baja autoestima y problemas de
personalidad. De todos los pronsticos el ms preocupante es el de la AN cuyas tasas de
mortalidad son superiores a cualquier otro trastorno mental.

1.3. Factores Etiolgicos y Factores Asociados


La explicacin de los trastornos alimentarios no responde a un modelo causal nico
bien establecido. Sin embargo, se han delimitado factores de procedencia biolgica,
psicolgica o sociocultural que parecen estar en la base de estas alteraciones. Las
variables socioculturales de esta patologa son claras, como muestra la mayor
prevalencia de alguna de estas alteraciones en las sociedades desarrolladas con un
destacado culto al cuerpo. La aparicin de los TA incide de manera ms contundente en
personas predispuestas genticamente que crecen en ambientes en el que concurren
determinados factores psicolgicos.
En apoyo a su base biolgica, su aparicin es ms frecuente en familiares de primer
grado y el sistema serotoninrgico juega un papel esencial al que se suma el efecto de
otros neurotransmisores como la DA.
Desde una perspectiva psicolgica, se han identificado variables cognitivas,
emocionales y conductuales. Las variables cognitivas se relacionan con determinadas
expectativas, creencias y sesgos sobre alimentacin, peso y cuerpo y caractersticas de
rigidez y perseverancia. Adems, determinados rasgos de personalidad se han asociado
a los TA, entre ellos, los rasgos perfeccionistas, obsesivo-compulsivos, impulsivos y de
inestabilidad emocional.
A un nivel emocional, se han destacado las variables referidas a la regulacin de los
procesos emocionales y la asociacin de los estados emocionales negativos con la
aparicin de conductas alimentarias desajustadas como estrategia de afrontamiento.
Conductualmente, bien como antecedentes o consecuentes, los patrones y hbitos de
alimentacin y nutricionales inadecuados contribuyen a gran parte de los trastornos. A
todos estos factores se aade un patrn de interaccin familiar invasivo y de relaciones
conflictivas y hostiles que contribuyen a estados emocionales negativos implicados en
las relaciones funcionales de los TA.
Es frecuente encontrar entre personas con TA la presencia de antecedentes
personales de victimizacin que seguramente posean un papel etiolgico o de riesgo.
Como factores etiolgico comunes a la mayora de las alteraciones se incluye la baja
autoestima, intolerancia a la emocin y problemas interpersonales arropados por un
3

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin


conjunto de creencias disfuncionales y distorsiones relativas al cuerpo, el peso, la
comida, el control y el perfeccionismo. Este sistema de creencias y pensamientos
particulares funcionan como mecanismos mantenedores del problema y son una diana
para los programas de intervencin eficaces.

2. Evaluacin Para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
El diagnstico y la delimitacin del TA se realizan principalmente mediante
entrevistas estructuradas. Existen cuestionarios y escalas que atienden a los criterios y la
sintomatologa diagnstica, los cuales pueden ser utilizaos para estos fines.
Previamente a la utilizacin de instrumentos especficos estructurados, el evaluador
suele administrar una entrevista no estructurada en la que explora a nivel de despistaje
la sintomatologa en cuestin. Si el evaluador encontrara la presencia de esta
sintomatologa procedera a la administracin de instrumentos ms estructurados
determinados a la confirmacin del diagnstico y la delimitacin del trastorno.
La evaluacin de pacientes con TA suele acompaarse de algunas dificultades que
pueden interferir en la delimitacin del problema y su posterior conceptualizacin y
evaluacin del tratamiento. Entre las dificultades se han sealado:

Negar o minimizar la sintomatologa, bien por falta de conciencia del


problema, bien por vergenza o miedo a la evaluacin. Se recomienda
mantener un clima cooperativo, evitar las crticas y la confrontacin y hacer
preguntas con formato abierto que abran preguntas ms especficas.
Sesgos en el recuerdo, derivados de los problemas de memoria y atencin
causados por el estado de desnutricin o por los estados emocionales
negativos. Para amortiguarlas se recomienda evaluar retrospectivamente
periodos de tiempo especficos hasta abarcar al menos 12 semanas.
Evaluacin de nios y adolescentes que requieren el uso de estrategias de
adaptadas a su nivel de comprensin: usos de metforas o analogas,
vocabulario sencillo, uso de dibujos o material pictogrfico A estas edades
aparecen dificultades para determinar ciertos aspectos cognitivos, algunas
valoraciones subjetivas, como identificar la ingesta de cantidades elevadas
respecto a lo normal, reconocer estado de prdidas de control, miedo al peso
o a informar adecuadamente de las caractersticas de su dieta.

2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados: Descripcin y Evidencias


de Fiabilidad y Validez
2.1.1. Descripcin: Entrevistas diagnsticas y cuestionarios o escalas
La realizacin del diagnstico y delimitacin de los trastornos alimentarios pueden
realizarse mediante entrevistas estructuradas, cuestionarios o escalas. Ambas evalan
los criterios diagnsticos y la sintomatologa especfica de cada trastorno que permite su
4

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin


delimitacin y diagnstico. Las entrevistas estn indicadas para la identificacin de
criterios diagnsticos y los cuestionarios para el anlisis de la sintomatologa y su
gravedad. Las entrevistas requieren entrenamiento previo y suponen mayor coste
temporal para su administracin. Los cuestionarios y escalas para el diagnstico son en
su mayora heteroinformados y es el clnico quien debe cumplimentarlos.
Para una evaluacin adecuada es importante establecer una buena alianza teraputica.
Dado que este tipo de pacientes no tiene conciencia de enfermedad y suelen incurrir en
el engao y la ocultacin, es recomendable buscar un objetivo de intervencin
alternativo a los problemas directos relativos al peso y el cuerpo; Esto facilitar la
colaboracin y participacin de los pacientes para su evaluacin.
Los instrumentos para el diagnstico y delimitacin de las alteraciones alimentarias
atienden a la identificacin de criterios diagnsticos y la presencia de sintomatologa
especfica que permiten diferenciar la presencia de un trastorno frente a otro. Los
contenidos de estos instrumentos incluyen los siguientes contenidos:

Nivel de peso.
Miedo a aumentar el peso.
Sobrevaluacin de la silueta y el peso.
Alteraciones en la imagen corporal.
Presencia y frecuencia de atracones.
Estado de la menstruacin.
Conciencia de las consecuencias del bajo/alto peso.
Conductas dietticas restrictivas y evitativos.

Tabla 2: Principales Entrevistas para el Diagnstico y Delimitacin de los Trastornos Alimentarios 1


Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
4 dimensiones: Restriccin,
Preocupacin comrbida,
Evala retrospectivamente durante los 3-6
Exploracin de los
Preocupacin por el cuerpo,
meses previos al momento actual. Escala
Trastornos
Preocupacin por el peso. Evala
Likert de severidad 0-6 puntos. Requiere
Alimentarios EDE.
episodios de bulimia y
entrenamiento.
sobreingesta.
Adultos. Mdulo especfico diseado para
los TA. Contiene preguntas sondeo y
Entrevista Clnica
Evala las alteraciones
especficas para cada trastorno. Escala de
Estructurada
psicopatolgicas segn los criterios
respuesta: 1 (falsa), 2 (subumbral),
SCID-IV.
DSM-IV.
3(umbral). Tiempo 45-90. Requiere
entrenamiento.
Tabla 3: Principales Cuestionarios/Escalas para el Diagnstico y Delimitacin de los Trastornos
Alimentarios1
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
4 dimensiones: Restriccin,
38 tems. Versin autoinformada.
Cuestionario de Examen
Preocupacin por el
Escala Likert 0-6 de severidad y
de los Trastornos
cuerpo/figura/peso. Procura
escala de frecuencia. Se trata de una
Alimentario EDE-Q.
informacin sobre episodios de
versin con formato de cuestionario
Versin infantil
atracones y conductas
de la correspondiente entrevista EDE.
ChEDE-Q.
compensatorias.
Escala Diagnstica de
22 tems. Diferentes formatos: Likert,
Genera posibles diagnsticos de TA.
los Trastornos
dicotmica, escala de frecuencia y
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin


Alimentarios EDDS.
Escala Yale-BrownCornell para los
Trastornos Alimentarios
YBC-EDS.

preguntas abiertas. Verdadero/falso.


Autoinforme.
65 tems sobre sntomas agrupados en
18 categoras y 19 cuestiones. Permite
dos puntuaciones separadas: gravedad
y motivacin.

Evala sntomas especficos y


preocupaciones y rituales. Refleja la
gravedad del trastorno y la
sensibilidad al cambio.

2.1.2. Evidencias de fiabilidad y validez para el diagnstico de los TA


Los instrumentos recogidos para la evaluacin del TA poseen adecuadas propiedades
psicomtricas. Las entrevistas estructuradas cuentan con mejores evidencias de validez
y fiabilidad cuando se trata de evaluar criterios diagnsticos. Se han obtenido adecuada
consistencia interna, test-retest, as como buenas evidencias de validez de constructo.
Las entrevistas recomendadas son la Exploracin de los Trastornos Alimentarios EDE y
la Entrevista Clnica Estructurada SCDI. Entre los cuestionarios y escalas, la Escala
Diagnstica de los Trastornos Alimentarios EDDS y la versin del EDE en formato de
escala son altamente recomendadas. En la EDDS, es necesario combinar la escala con la
evaluacin directa de los cuestionarios correspondientes a los episodios de atracones
para asegurar el diagnstico. La fiabilidad test-retest a pesar de ser adecuada presenta
limitaciones cuando se evalan los sntomas a lo largo de un periodo de tiempo. Los
cuestionarios EAT y EDI estn recomendados para el despistaje de los trastornos ms
que para su diagnstico general, los pacientes tienden a informar de ms sntomas
mediante cuestionarios autoinformados mediante entrevistas, lo que sugiere utilizar
ambos tipos de instrumentos de forma complementaria. En poblacin infantil u
adolescentes estas discrepancias son ms evidentes.
Las actitudes de falta de conciencia de enfermedad, de engao y ocultamiento las
hace recomendable para la mejora de los indicadores de validez y fiabilidad de la
informacin obtenida el uso de diferentes fuentes informantes y mtodos con el fin de
aumentar la fiabilidad y validez de la informacin obtenida.

2.2. Diagnstico Diferencial


Existe un grupo de trastornos fsicos que presentan entre sus sntomas la prdida del
apetito, por lo tanto, el primer diagnstico diferencial ha de realizarse con la presencia
de alguna alteracin fsica en la que los patrones de alimentacin y el peso estn
justificadamente afectados. De los trastornos psicolgicos, el diagnstico diferencial de
los trastornos alimentarios debe realizarse con los siguientes:

Trastornos Psicticos: Que incluyan delirios paranoides cuyo contenido es


el envenenamiento de ciertos alimentos.
Fobias Especficas: A ciertos alimentos, a tragar, a vomitar.
TOC: Con rituales o preocupaciones excesivas en torno al peso y el cuerpo.
Trastorno Dismrfico Corporal: En el que la percepcin del cuerpo est
claramente alterada.
Trastorno Somatomorfo: El vmito es un sntoma frecuente.
Fobia social: Manifiesta en la negativa a comer en situaciones sociales.
6

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin


Es importante hacer el diagnstico diferencial con todas aquellas condiciones
mdicas que pudieran cursar con una prdida de peso, con problemas de ansiedad y con
los diferentes trastornos de alimentacin entre s: anorexia, bulimia y atracones.
La presencia de los sntomas adems del resto de criterios clnicos especficos de los
TA, llevaran a un diagnstico de comorbilidad o a uno exclusivo de los primeros.
Tabla 4: Diagnstico Diferencial de los TA Segn Criterio DSM
Tipo de
Trastorno
Pica.
Trastorno por
Rumiacin.
Anorexia Nerviosa
(AN).
Bulimia Nerviosa
(BN).

Alteraciones Diferenciales
Trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia, sndrome de Kleine-Lewin.
Anomalas congnitas o enfermedades mdicas, vmitos de primera infancia. No se
diagnstica si aparece en el curso de AN o BN.
Enfermedades mdicas, trastorno DM (no hay deseo de adelgazar), esquizofrenia,
fobia social, TOC, trastorno dismrfico y BN (mantienen el peso).
Anorexia con conductas purgativas, sndrome de Kleine-Lewin, trastorno DM.

2.3. Comorbilidad
El desarrollo comrbido de los TA es comn tanto con los trastornos del Eje I como
los del Eje II. Respecto al Eje I, las tasas de prevalencia de los TA, los trastornos de
ansiedad y los del estado de nimo son muy altas oscilando entre un 20 y un 60%. El
TOC aparece con frecuencia conjuntamente con la AN, principalmente las restrictivas.
Es frecuente el abuso de sustancias. Respecto al Eje I, trastornos de personalidad
obsesiva, lmite, por evitacin e histrinico son los que se han asociado con los TA.
Dado que los pacientes con trastornos alimentarios pueden mostrar conductas
autolesivas en partes especficas del cuerpo stas deben ser evaluadas.

3. Evaluacin Para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
Los TA se han explicado por numerosas variables que requieren una aproximacin
multidisciplinar en la que se incluye la evaluacin y supervisin mdica. La
conceptualizacin de estos trastornos depender de la intervencin a seguir. Las
principales terapias recomendadas para el abordaje de estas alteraciones son la terapia
cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, la terapia conductual dialctica, la terapia
familiar de Maudsley, as como la terapia relacional-cultural. Dependiendo de la
evaluacin para la conceptualizacin del caso se centrar en unas variables u otras.

3.1. Principales Variables Relevantes Implicadas en los TA: Variables a


Evaluar para el Tratamiento
Las principales variables a evaluar para la conceptualizacin del caso pueden
resumirse en:

Complicaciones mdicas y estado fsico: Las variables ms relevantes que


deben incluirse en esta rea son, al menos: estado nutricional, IMC (Kg/m2),
pliegue cutneo, peso, estado de la piel, callosidad en el dorso de la mano
7

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin

consecuencia de las maniobras para provocarse el vmito (Signo de Russell);


estado dental y estado de las glndulas partidas. La evaluacin mdica debe
realizarse cuando existe un bajo IMC, cambios significativos y recientes en el
peso, presencia de conductas purgativas y sntomas de fatiga y mareo.
Anlisis especfico de sntomas, conductas problema y relaciones
funcionales: Aunque el diagnstico permite clasificar el caso dentro de un
trastorno particular, las manifestaciones clnicas de uno y otro paciente
pueden variar. Es importante realizar un anlisis especfico de su
sintomatologa y la severidad con que se manifiestan. Es recomendable
delimitar:
o Las conductas problema especficas, de evitacin de alimentos y
situaciones, y conductas compulsivas o rituales.
o Las relaciones funcionales de estas conductas con los antecedentes y
consecuentes de las mismas. Para la evaluacin de estos contenidos
pueden emplearse los instrumentos utilizados en la delimitacin del
problema, especialmente los diseados para el anlisis de la
sintomatologa y conductas asociadas. Es muy recomendable el uso de
autorregistros estructurados. Estos permiten que el paciente informe
especficamente de sus conductas problema y sus relaciones
funcionales.
Hbitos alimentarios: Nmero de comidas diarias, ingesta de caloras,
conductas durante la alimentacin, dieta y registro de alimentos y
restricciones en la dieta. Los comportamientos restrictivos tienen un papel
importante en el control de la dieta dado que desatan conductas de
sobreingesta cuando son incumplidos.
Imagen corporal y satisfaccin con el cuerpo: Una de las caractersticas
fundamentales que acompaan a alguno de los TA es la alteracin de la
imagen corporal, lo que supone una sobrestimacin del tamao corporal y la
aparicin de sentimientos y cogniciones de insatisfaccin sobre el cuerpo y su
apariencia. Todo esto conduce a la evitacin de situaciones en la que el
cuerpo pueda ser expuesto a ocultar partes de determinadas del cuerpo, a
realizar comprobaciones continuas para comprobar una talla o un defecto
sobre el cuerpo.
Ejercicio fsico excesivo o compulsivo: Parte de la sintomatologa de alguno
de los problemas alimentarios son las conductas compensatorias a la ingesta;
una es el excesivo ejercicio fsico, el nivel de actividad como medio para
quemar caloras o reducir la ansiedad por la ingesta de alimentos no deseados.
Motivacin/resistencia al cambio y conciencia de enfermedad: La
motivacin es el constructo multidimensional que incluye la percepcin de
los beneficios y costes de la enfermedad, as como la evitacin funcional
ansiosa (evitacin de emociones, dolorosas, toma de decisiones adulta y vida
de adulto). Ello est relacionado con el reconocimiento de los sntomas como
un problema o una alteracin.
8

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin

Cogniciones y actitudes disfuncionales: Las creencias, distorsiones


cognitivas vinculadas a la dieta, valoracin del cuerpo y del peso, creencias
sobre la alimentacin y pensamientos intrusivos, importantes mantenedores
de los problemas alimentarios. Es importante explorar algunas actitudes
frente a la alimentacin y la propia vida: ineficacia, perfeccionismo,
desconfianza interpersonal, consciencia interoceptiva, miedo a la madurez,
ascetismo, control de impulsos e inseguridad social.
Apoyo y dinmica familiar: Es importante comprender cmo las familias
organizan su vida en torno al problema y cmo el funcionamiento familiar
llega a formar parte del mismo. La familia puede funcionar como mantenedor
de determinadas conductas mediante su reforzamiento y adaptacin al
problema. Los trastornos emocionales generan consecuencias en el ambiente
familiar, creando un cierto grado de acomodacin y una reaccin emocional
por el problema. Conviene evaluar: grado de rigidez y compulsividad,
presencia de alteraciones alimentarias en los miembros, significado que los
TA poseen, grado de aislamiento, reacciones emocionales, estrategias o
tcticas que usan los pacientes para provocar o daar a sus familiares y
objetivos de cambio. Los pacientes con TA suele percibir a sus familias como
menos cohesivas y adaptables y ms rgidas.
Funcionamiento Psicosocial: Los problemas alimentarios suele conducir a
aislamiento y a problemas interpersonales y de relacin. Es importante la
evaluacin de las habilidades sociales, de resolucin de conflictos
interpersonales y, el grado de actividades sociales y apoyo social.
Emocionalidad negativa y regulacin emocional: Los problemas
alimentarios se asocian con estados emocionales negativos como culpa o ira
as como con sintomatologa depresiva y ansiosa. A veces, las conductas
alteradas de alimentacin responden a una forma de regular estos estados
negativos emocionales.
Calidad de vida: Los pacientes muestran peor percepcin en su calidad de
vida. La intervencin y la conceptualizacin del problema deberan incluir
una medida de la calidad de vida del paciente.

3.2. Instrumentos para su Contrastacin


La evaluacin utilizada para la contrastacin de las variables anteriores puede
realizarse a travs de entrevistas ad hoc, registros de conducta y cuestionarios. Los
registros y entrevistas no estructuradas son buenos instrumentos para la evaluacin
inicial del problema y las relaciones funcionales entre el contexto y las variables del
sujeto.
Un mtodo recomendado para la obtencin de esta informacin es la Evaluacin
Ecolgica Momentnea o Mtodo EMA. Mediante l se evalan las experiencias
cotidianas y los estados psicolgicos de los individuos en su ambiente natural. Se
incluye el muestreo de experiencias y el mtodo cotidiano. Cabe destacar: la evaluacin
tiene lugar en el contexto natural en que los pacientes desarrollan su vida cotidiana, los
9

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin


pacientes cumplimentan los instrumentos de evaluacin en relacin con su estado actual
ms que en relacin con semanas o das anteriores, se recogen medidas repetidas a lo
largo de un periodo de tiempo. Los sesgos del recuerdo quedan ms controlados, por
ello es especialmente recomendable para la evaluacin de variables de estado o
cambiables como las reacciones emocionales o de regulacin. La recogida de
informacin puede llevarse a cabo mediante intervalos contingentes, variables
contingentes o eventos contingentes. Se recomienda la combinacin de los tres
procedimientos para incrementar la validez ecolgica.
Adems se recomienda la administracin de cuestionarios o escalas de puntuacin
referidas a dimensiones o variables asociadas a los problemas de alimentacin. Algunos
de los utilizados para el diagnstico y la delimitacin del problema, pueden ser
utilizados para el anlisis de sntomas y la especificacin de las conductas problema.
Tabla 4: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los TA (Contrastacin
para las Hiptesis de Conceptualizacin) 2
Hiptesis/Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Imagen corporal/Apariencia/Satisfaccin Cuerpo
69 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala los aspectos actitudinales
respecto de la imagen corporal mediante 5 dominios: Evaluacin
Cuestionario Multidimensional de
de la apariencia, Orientacin de la apariencia, Satisfaccin con
las Relaciones Cuerpo-Self
reas del cuerpo, Preocupacin con el sobrepeso, Peso
MBSRQ.
autoclasificado. Se organizan en tres subescalas: Satisfaccin,
Preocupacin con el peso y Autoclasificacin respecto al peso.
Cuestionario de Figura Corporal
34 tems. Escala Likert 6 puntos. Evala las preocupaciones sobre
BSQ.
el peso, la figura y los sentimientos sobre su apariencia.
Conductas Restrictivas y Ejercicio Fsico
10 tems. Escala Likert 5 o 4 puntos segn los tems. Evala la
Escala de Restriccin RS.
dieta, hbitos alimentarios, preocupacin por el peso y fluctuacin
en el peso.
24 tems. Escala Likert 6 puntos. Autoinforme. Evala los factores
primarios que operan en el mantenimiento del ejercicio fsico
compulsivo implicado en las alteraciones alimentarias. Posee 5
Test de Ejercicio Compulsivo
escalas: Evitacin y conducta regulada por reglas, Ejercicio para
CET.
controlar el peso y figura, Mejora del estado de nimo, Falta de
disfrute con el ejercicio, Rigidez en el ejercicio.
Motivacin al Cambio, Emociones
30 tems. Evala motivacin al cambio y la toma de decisiones
Escala de Balance Decisional
mediante 3 factores: Coste (15 tems), Beneficios (8 tems) y
Evitacin funcional (7 tems).
25 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala diferentes emociones
Escala de Comer Emocional EES.
negativas en relacin con las conductas de comer. 3 factores:
Versin para nios EES-C.
Ira/frustracin, Depresin y Ansiedad.
Cogniciones, Creencias y Pensamientos
34 tems. Escala Likert. Autoinforme. Evala las expectativas
Inventario de Expectativas sobre la
cognitivas sobre la alimentacin. Contiene 5 escalas: Manejo
Alimentacin EEI.
afecto negativo, Planes y uso como refuerzo, Sentimientos de
control, Competencia cognitiva, Alivio del aburrimiento.
Inventario de Cogniciones
25 tems. Escala Likert 5 puntos. Escala unidimensional que evala
Perfeccionistas PCI.
la frecuencia de pensamientos y rumiaciones perfeccionistas.
19 tems. Autoinforme. Escala Likert 5 puntos. Evala 4 tipos de
Escala de Cogniciones de
cogniciones de comprobacin: Verificacin objetiva,
Comprobacin Corporal BCCS.
Reaseguracin, Creencias de seguridad, Control corporal.
Actitudes Disfuncionales
Test de Actitudes Alimentarias
40 tems. Escala Likert 6 puntos. Evala 7 dimensiones:
2

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

10

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin


EAT.

Preocupacin por la comida, Imagen corporal por la delgadez,


Vmitos y abuso de laxantes, Dieta, Comer lento, Comer
clandestino, Presin social para ganar peso.
Autoinforme 30 tems. Escala Likert 4 puntos. Evala varios
Escala de Impulsividad de Barratt
componentes de la impulsividad: Atencional, Motor, NoBIS.
planificacin. Proporciona una puntuacin por escala y una general
de impulsividad.
Dinmica Familiar, Funcionamiento Social y Calidad de Vida
Escala de Evaluacin de la
Autoinforme. 30 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala la
Cohesin y Adaptabilidad Familiar
percepcin de los miembros de la familia sobre el nivel de
FACES-II. Versin espaola
cohesin y adaptabilidad. Existe una versin breve de 20 tems.
FACE-III.
127 o 32 tems, segn versin. Escala de opcin mltiple o Likert 5
Inventario de Problemas
puntos, segn los tems. Evala un listado de problemas
Interpersonales IIP. Versin
interpersonales en pacientes con TA relacionados con sus
abreviada IIP-32.
dificultades para ser asertivo, sociable, obtener apoyo, ser cuidado,
ser demasiado dependiente o agresivo, implicarse o ser abierto.
Autoinforme. 50 tems. Escala Likert 6 puntos. Evala el impacto
Cuestionario de Calidad de Vida
de los trastornos de conducta alimentario sobre la vida de los
para los Trastornos Alimentarios
pacientes. Posee 8 dominios de sntomas: Conductas restrictivas,
HeRQoLED.
Imagen corporal, Salud mental, Papel emocional, Papel fsico,
Rasgos de personalidad, Relaciones sociales.

Adems, los TA requieren una evaluacin en profundidad de sntomas relacionados


con otras alteraciones como los trastornos del estado de nimo o de ansiedad.

3.3. Evidencias de Fiabilidad y Validez de la Evaluacin para la


Conceptualizacin del Caso
Los instrumentos presentan adecuadas propiedades psicomtricas. Todos han
mostrado buenos ndices de fiabilidad y evidencias de validez de constructo. La mayora
han sido estudiados con personas con TA y han mostrado su mayor capacidad para
discriminar entre grupos de sujetos con y sin TA. Muchas de estas escalas convergen
con otras medidas de sntomas propios de estos trastornos.
Los autorregistros elaborados ad hoc poseen propiedades psicomtricas limitadas
pero su uso est recomendado para la obtencin de informacin personal de difcil
acceso para otras personas distintas del propio paciente y por el tipo de informacin
particular que puede aportar.

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
Si bien pocas medidas han sido especficamente diseadas para la evaluacin de los
efectos del tratamiento en los TA, algunas de las medidas recogidas para el diagnstico
y la conceptualizacin de estos trastornos pueden ser empleadas para tal fin. Una de las
ms comunes es la Exploracin de los Trastornos Alimenticios EDE. El inconveniente
es el coste temporal que supone. Esto se subsana con la administracin de la versin
autoinformada EDE-Q que correlaciona altamente con la primera, excepto en los
trastornos por atracn en los que la convergencia es algo menor. La recomendacin es
utilizar consistentemente uno u otro antes o despus del tratamiento.

11

Tema 13: Evaluacin de los Trastornos de la Alimentacin


Han mostrado empricamente sensibilidad al tratamiento la Escala Diagnstica de los
TA EDDS, la Escala Yale-Brown-Cornell YBC-EDS y el Test Edimburgo de
Investigacin en Bulimia BITE. De los instrumentos para la conceptualizacin tambin
han mostrado sensibilidad al cambio el Inventario de Expectativas sobre la Restriccin
y la Delgadez TREI o el Test de Actitudes Alimentarias EAT. El resto podran ser
utilizados a modo de pretest-postest si las variables que evalan son objeto de
tratamiento. Las escalas referidas a la calidad de vida o al impacto de los trastornos
sobre el funcionamiento de los pacientes, son otra de las medias recomendadas para
evaluar los efectos del tratamiento. Conviene considerar que aquellas medidas que
proporcionan una puntuacin muy general poseen mayores dificultades para identificar
cambios individuales tras el tratamiento.
La Evaluacin Multifactorial de los Sntomas de los Trastornos Alimentario MAEDS
ha sido especficamente elaborada para evaluar los resultados del tratamiento. Se trata
de un autoinforme de 56 tems y 6 escalas: Depresin, Atracones, Conducta purgativa,
Miedo al ayuno, Conducta Restrictiva y Evitacin de los alimentos prohibidos. Es fcil
de administrar y por su diseo multifactorial recoge un conjunto de sntomas especficos
que suelen ser objeto de intervencin en este grupo de trastornos, especialmente los de
anorexia y bulimia.

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos de


Alimentacin
Tabla 5: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos de Alimentacin
Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Exploracin de los trastornos alimentarios EDE.
Entrevista Clnica Estructurada SCID-CV.
Cuestionario de Examen de los Trastornos Alimentarios EDE-Q.
Escala Diagnstica de los Trastornos Alimentarios EDDS.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Evaluacin Ecolgica Momentnea o Mtodo EMA. Autorregistros.
Cuestionario Multidimensional de las Relaciones Cuerpo-Self MBSRQ.
Cuestionario de Figura Corporal BSQ.
Escala de Restriccin RS.
Test de Ejercicio Compulsivo CET.
Escala de Balance Decisional.
Escala de Comer Emocional EES.
Inventario de Expectativas sobre la Alimentacin EEI.
Escala de Cogniciones de Comprobacin Corporal BCCS.
Inventario de Cogniciones Perfeccionistas PCI.
Escala de Impulsividad de Barratt BIS.
Escala de Evaluacin de la Cohesin y Adaptabilidad Familiar FACES-II.
Inventario de Problemas Interpersonales IIP 32.
Cuestionario de Calidad de Vida para los Trastornos Alimentarios HeRQoLED.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Mtodo EMA y Autorregistros.
Exploracin de los Trastornos Alimentarios EDE-Q.
Escala Diagnstica de los Trastornos Alimentarios EDDS.
Escala Yale-Brown-Cornell YBC-EDS.
Test de Actitudes Alimentarias EAT.
Evaluacin Multifactorial de los sntomas de los trastornos alimentarios MAEDS.

12

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin

TEMA 14: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


DE ELIMINACIN
1. Introduccin
El control de esfnteres es uno de los hitos en el desarrollo infantil que se alcanza
gracias a la madurez neuromuscular del nio y al entrenamiento procedente de su
entorno del control voluntario de la miccin y la evacuacin intestinal. Se logra antes el
control de eliminacin intestinal que el vesical y estos se adquieren primero durante el
da y posteriormente por la noche. Las nias adquieren el control antes que los nios. Se
trata de un proceso complejo que requiere la adquisicin de numerosas habilidades de
deteccin y reconocimiento de seales de tensin (distensin muscular y habilidades de
retencin y expulsin de orina y heces). En la adquisicin de estos hitos estn
implicados en numerosos factores: genticos, fisiolgicos, madurativos, psicolgicos y
socioeducativos. A partir de los 8 meses los nios empiezan a adquirir estas habilidades,
y prcticamente a los 3-4 aos muchos de ellos ya las han adquirido. Aproximadamente
a los 5 aos todos los nios deberan haber adquirido el control voluntario de sus
esfnteres. El proceso de adquisicin tiene una gran variabilidad debido a las
caractersticas madurativas del nio y a la exigencia o negligencia del entorno. En
nuestra cultura, las escuelas infantiles incluyen en su programa de hbitos higinicos el
control de esfnteres a los 2-3 aos intentando que este logro ya est adquirido cuando el
nio ingrese en la etapa escolar siguiente. Algunos centros educativos exigen que el
alumno tenga autonoma en su higiene personal y en muchos de los casos toman esta
informacin como dato indicativo de su proceso madurativo general para incorporarse a
la siguiente etapa. En todo caso, es un proceso de aprendizaje que puede extenderse
hasta el quinto ao de vida, se adquiere secuencial y progresivamente. Forma parte del
conjunto de hbitos de autocuidado e higiene en las que los nios son entrenados para
una mejor adaptacin.

1.1. Descripcin de los Principales Trastornos de Eliminacin


Nos referimos a la enuresis cuando existe una prdida repetida de orina, involuntaria
o intencionada durante el da o la noche ms all de los 5 aos. Se diferencia enuresis
diurna, nocturna y mixta. La diurna suele producirse mediante la prdida parcial o toral
de orina debida a la urgencia por miccionar o aplazar excesivamente el momento de ir al
bao (miccin moderada). No se considerar como enuresis si existe una afectacin
mdica que la origine ni la ingestin de alguna sustancia diurtica que la provoque.
En funcin de las caractersticas de la miccin, la enuresis nocturna puede ser
tipificada como sintomtica (no responde a una patologa neurolgica o urolgica de
base) o polisintomtica (patologa neurolgica-urolgica de base). La primera se
manifiesta con1-2 micciones durante el primer tercio de la noche cuando la vejiga est
llena. La segunda se manifiesta con micciones completas nocturnas y micciones diurnas
frecuentes y con urgencia.

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin


La encopresis est caracterizada por la presencia reiterada de deposiciones
voluntarias o intencionadas en lugares inadecuados que aparece en nios de ms de 4
aos. Esta alteracin no se deriva de ninguna enfermedad mdica y debe ser analizada
en relacin con la ocurrencia o no de estreimiento en el nio. Atendiendo a esta
condicin se diferencia la encopresis con estreimiento e incontinencia por
rebosamiento (retentiva) de la encopresis sin estreimiento ni incontinencia por
rebosamiento (no retentiva).
En la delimitacin de cualquiera de estos problemas de eliminacin se diferencia el
tipo primario, cuando no existe ningn periodo previo de control y contencin, del
secundario, cuando han existido periodos de al menos un ao con continencia y control.
Adems, la sintomatologa es clnicamente significativa por la frecuencia de su
sintomatologa como por el malestar y deterioro en el funcionamiento personal, social y
acadmico.
Las manifestaciones clnicas de estos trastornos pueden ser muy heterogneas con
implicaciones especficas para su evaluacin y tratamiento. De ah la importancia de
identificar las diferentes tipologas y sus caractersticas: diurna vs nocturna; primaria vs
secundarias, monosintomtica vs polisintomtica
Tabla 1: Resumen de los Criterios Diagnsticos Segn DSM-IV-TR y CIE-10
Enuresis
Encopresis
DSM-IV-TR
CIE-10
DSM-IV-TR
CIE-10
Edad
+5
+5
4
5
Involuntaria o
Involuntaria o
Voluntaria o
Intencionalidad
Involuntaria
Intencionada
Intencionada
Involuntaria
Frecuencia
2/semana
1/mes
1/mes
1/mes
Duracin
3 meses o ms
3 meses o ms
6 meses
Durante el
Durante el sueo
Lugares
sueo y/o
Situacin
Lugares inadecuados
y/o actividades
inadecuados
actividades
diurnas
diurnas
Impacto/malestar
Significativo
Significativo
No causas
No causas
Causas
No causas mdicas
No causas mdicas
mdicas
mdicas
Con fracaso en
Combina los tipos Con estreimiento
adquisicin del control
Diurna,
e incontinencia
DSM-IV-TR con
de esfnteres (Con
Tipos
Nocturna,
(retentiva) o sin l
Primaria y
control normal de
Mixta
(no retentiva)
Secundaria
esfnteres) o
Secundaria e retencin.

1.2. Epidemiologa y Curso


Atendiendo a los distintos tipos de enuresis, entre nios de 5 aos, la prevalencia es
del 7% en varones y el 3% en mujeres. Entre nios de 10 aos, los varones presentan un
3% y en las mujeres el 2%. Esta prevalencia se reduce a partir de los 18 aos con una
prevalencia del 1% en varones y menor en mujeres. En poblacin inglesa, la enuresis
nocturna se mantiene a los 7 en un 15,5% y diurna en el 7,7%. En poblacin espaola la
prevalencia en diferentes grupos de edad de 2 a 8 aos ha oscilado entre el 8 y el 23%.
La nocturna y la primaria son ms frecuentes.

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin


Las diferencias en la prevalencia por sexos indican ser mayor en los chicos. Cuando
se diferencia entre primaria y secundaria, los datos revelan mayor prevalencia en los
varones para la enuresis nocturna primaria y en las mujeres para la secundaria. No
obstante, existen variaciones segn el tipo de enuresis y la sintomatologa asociada.
En cuanto a la encopresis se presenta slo en el 1% de los nios de 5 aos, siendo
ms frecuente en nios: la encopresis diurna se observa en el 6,8% de nios y slo el
0,8% tiene encopresis nocturna. Los datos de prevalencia sobre esta alteracin son muy
variables y rondan entre el 1 y 3% con oscilaciones en funcin del tipo de encopresis, la
muestra, la edad o el nivel intelectual. La enuresis secundaria, la diurna y la retentiva
tienden a ser ms prevalentes.
Un constante en la prevalencia de los problemas del control de esfnteres es la
reduccin del nmero de casos en funcin de la edad, es por esto que al final de la
adolescencia slo el 1-2% de jvenes continan con problemas de miccin nocturna o
diurna y slo unos pocos no regulan la evacuacin intestinal. Los nios con enuresis o
encopresis ms severa tienen una menor prevalencia pero muestran una tendencia a
mantener la enuresis hasta el final de la adolescencia. El curso de los trastornos de
eliminacin tiende a ser decreciente y a remitir espontneamente.

1.3. Factores Etiolgicos y Variables Asociadas a los Trastornos de


Eliminacin
Los trastornos por eliminacin se han explicado por la interrelacin de mltiples
factores: la confluencia de variables fisiolgicas, madurativas, ambientales y
psicolgicas parecen ser la mejor opcin explicativa.
Los procesos de miccin como de defecacin son funciones biolgicas que
responden a procesos fisiolgicos naturales inicialmente reflejos y espontneos. A lo
largo del desarrollo las personas deben regular su funcionamiento para adaptarse a las
reglas del medio social y cultural en el que se desenvuelven. Esta regulacin responde a
mecanismos de aprendizaje mediante los cuales se controla el funcionamiento de
esfnteres y se adquieren las pautas de higiene culturalmente apropiadas. El desajuste
entre los factores fisiolgicos y de aprendizaje es el modelo bsico que explica la
alteracin de los procesos de control de la evacuacin.
Factores fisiolgicos
Respecto a la enuresis, los factores fisiolgicos se refieren a aquellos factores
relacionados con el incremento de la vulnerabilidad hacia la secrecin limitada de la
vasopresina, la hiperactividad de la vejiga y/o la escasa respuesta de activacin ante las
seales de la vejiga para llevar a cabo una miccin. La alteracin de la secrecin de la
vasopresina produce un exceso de orina durante el sueo que excede la capacidad de su
vejiga y culmina con la miccin involuntaria. La imposibilidad de despertar ante las
seales de la vejiga es uno de los factores que pueden explicar los casos de enuresis
nocturna monosintomtica a lo que se une su dificultad para inhibir las contracciones de
la vejiga durante el sueo. Esto produce una limitacin funcional de las capacidades de
la vejiga en el momento de la miccin. La combinacin de sobreproduccin de orina,

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin


hiperactividad de la vejiga y capacidad funcional reducida y estados profundos del
sueo son algunos de los principales factores implicados en la enuresis.
En la encopresis, los factores fisiolgicos estn asociados al ciclo de estreimientoensueamiento. El factor clave de indudable repercusin en el origen y el
mantenimiento de los episodios de encopresis se debe a la presencia de estreimiento y
las variables que lo facilitan. Otros factores de carcter orgnico tambin se han
vinculado a la encopresis como neuropata del recto, deficiencias sensoriales resultado
de defectos en la mdula espinal o esfnter interno defectuoso por anomalas del ano
rectal o por el dao derivado de un abuso sexual.
Factores genticos
Existe una influencia gentica en la capacidad de contener la miccin durante la
noche tal y como ha mostrado la tasa de enuresis nocturna entre gemelos idnticos
frente a no idnticos. Otro de los hallazgos que sugieren la presencia de cierta base
gentica es la aparicin de enuresis entre familiares con un patrn de adquisicin lento
de la continencia urinaria nocturna. Se ha encontrado predisposicin gentica a la
inestabilidad del msculo detrusor de la vejiga y a la descoordinacin con el esfnter.
La presencia de encopresis entre padres e hijos avala la predisposicin gentica como
base explicativa de esta alteracin aunque existen pocos estudios sobre esto.
Factores socioeconmicos
Hay coexistencia de problemas de control de esfnteres en poblacin con un nivel
socioeconmico bajo si bien no hay una clara explicacin a esta asociacin.
Factores emocionales
La adquisicin del control de esfnteres puede verse dificultada por el exceso de
ansiedad del nio lo que favorece el funcionamiento de una vejiga hiperactiva, la
inhibicin de la secrecin de la vasopresina o cierta urgencia miccional. Puede explicar
la presencia de enuresis como alteracin reactiva a experiencias difciles en la vida de
un nio, tal y como la separacin de los padres, problemas escolares Estos factores
suelen estar asociados a enuresis nocturna secundaria.
Con la encopresis secundaria se han asociado reacciones emocionales derivadas de
sucesos psicolgicos como accidentes traumticos, abuso sexual, separacin padres
Factores de aprendizaje
El modelo bsico multicausal incluye la adquisicin de control voluntario mediante
el aprendizaje. Requiere un entrenamiento de habilidades de reconocimiento de seales,
de distensin y contraccin muscular y control de la miccin. Este aprendizaje debe
realizarse con la correcta secuencia ajustada al nivel de desarrollo del nio. La ausencia
de entrenamiento o el incorrecto aprendizaje de estas habilidades pueden ser en parte,
los responsables de una enuresis.
Los factores de aprendizaje tienen tambin un papel relevante en el origen y
mantenimiento de la encopresis, concretamente, el entrenamiento inadecuado de los
hbitos de control intestinal ajustado al nivel madurativo del nio, el aprendizaje
incorrecto de habilidades y conductas previas para la integracin de los reflejos
defecatorios y el condicionamiento de las respuestas de inhibicin de las heces. En la
encopresis retentiva los estmulos aversivo de miedo, ansiedad, malestar, dolor
juegan un papel mantenedor importante. La presencia de las heces queda negativamente
4

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin


reforzada al eludir los estmulos aversivos asociados a la defecacin y positivamente
reforzada por la atencin familiar. En los casos en que se produce una fisura anal por el
estreimiento, la aversin a la defecacin y el mantenimiento de la retencin fecal se
ven incrementadas.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
La evaluacin de los problemas de control de esfnteres tiene como primera finalidad
determinar si existe o no un trastorno de eliminacin de acurdo con los criterios
diagnsticos establecidos. Una vez realizado el diagnstico conviene delimitar la
tipologa y las manifestaciones clnicas especficas. Dada la heterogeneidad en estas
manifestaciones la evaluacin inicial debe contrastar la presencia o no de determinados
indicadores y la exclusin de posibles causas orgnicas para lo cual es recomendable la
realizacin de un examen peditrico adems de la evaluacin psicolgica.
En la evaluacin inicial de los problemas de eliminacin con el nio, el evaluador
debe establecer un buen rapport y considerar los sentimientos de incomodidad y
vergenza que en algunos nios ocasiona hablar abiertamente de este problema. Por ello
debe centrarse en el carcter involuntario de estas dificultades y proporcionar ejemplos
de casos similares.

2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados: Descripcin y Evidencias


de Validez y Fiabilidad
2.1.1. Descripcin de los principales instrumentos
La recogida de informacin para el diagnstico de la enuresis y encopresis se realiza
mediante entrevistas y registros sistematizados de observacin de la conducta. Si bien el
uso de cuestionarios para la realizacin del diagnstico no es habitual, la entrevista y los
registros de observacin pueden combinarse con alguna escala o autoinforme puntual
que clarifique elementos importantes para la delimitacin del problema o la
clarificacin de un criterio diagnstico relevante.
Entrevistas
La mayora de las estructuradas poseen mdulos especficos para el diagnstico de
los problemas de eliminacin:

Entrevista Diagnstica Estructurada para nios DISC y su versin reciente


NIMD.
Entrevista de Evaluacin Psiquitrica para Nios y Adolescentes CAPA.
Versin para Nios (CAPA-N) y para Padres (CAPA-P).
Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes DICA. Versin para
Padres (DICA-P), para nios (DICA-C) y para adolescentes (DICA-A).

Estas entrevistas se centran en la contrastacin de los criterios delimitados en el


DSM-IV y la CIE-10: edad de aparicin, frecuencia de evacuacin, duracin del
5

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin


problema, significacin clnica y presencia de causas fsicas o mdicas. Incluyen
preguntas para la especificacin de la tipologa. La bondad de estas entrevistas est en
su nivel de estructuracin lo que permite identificar de una forma ms fiable cada uno
de los criterios diagnsticos. La delimitacin precisa de la frecuencia en la evacuacin,
o alguna de las manifestaciones clnicas que permiten delimitar con mayor seguridad la
tipologa de la alteracin requieren el uso combinado de registros de observacin por
parte de los padres; especialmente cuando los padres o el nio no informan con
exactitud en la entrevista sobre alguno de los criterios requeridos.
Adems de las entrevistas estructuradas, los evaluadores suelen utilizar entrevistas no
estructuradas que junto con la inclusin de preguntas referidas a los criterios
diagnsticos explorando variables asociadas al problema y diferentes indicadores se
descartan patologas mdicas asociadas. Estas cuestiones son de indudable inters para
la conceptualizacin y planificacin del tratamiento ms que para el diagnstico.
Registros de observacin
La entrevista debe ser completada con registros de observacin que recojan la
informacin sobre los valores cuantitativos especficos y sobre las manifestaciones
clnicas de estas alteraciones. En la enuresis, la Asociacin Espaola de Pediatra de
Atencin Primaria recomienda el uso de un registro sistematizado de la miccin diaria
al menos tres das completos. El registro recoge informacin relativa a parmetros de
frecuencia, cantidad y situaciones en la que se producen los episodios de incontinencia o
escape. Esta informacin es de relevancia para determinar el tipo de incontinencia y la
frecuencia miccional.
La frecuencia miccional normal es de 4 a 7 veces diarias; si el nio micciona ms de
8 veces o la frecuencia de miccin es superior a 1:15h se considera una frecuencia
aumentada. En las deposiciones si son inferiores a tres veces/semanas y la calidad de las
heces responde a un aspecto en bolitas o consistencia dura, existen indicadores que
sugieren la presencia de estreimiento y consecuentemente la facilitacin de escapes.
Los registros deben solicitar informacin sobre la topografa de estas conductas con
el fin de delimitar la presencia o no de urgencia miccional. Se solicita informacin sobre
el tipo de escape, el grado de aguante o retencin, de urgencia y el tipo de heces.
El registro adaptado por beda et al. se ha diseado para que lo completen los
adultos o padres, o el propio nio supervisado por los padres o algn otro adulto de
referencia. Se aconseja realizarlo durante dos fines de semana consecutivos y pueden
establecerse turnos entre padres/madres para facilitar la disponibilidad de uno y otro en
los periodos de vigilia y sueo. La consigna es cumplimentarlo a lo largo de tres das
consecutivos. Se trata de recoger datos que reflejen el funcionamiento normal de la
vejiga, sin ningn tipo de manipulacin, por lo que no se debe alterar ninguno de sus
comportamientos y costumbres habituales. Se propone directamente al nio que acte
como un detective, recogiendo la informacin lo ms fielmente posible a como ocurre
en la realidad. No hay datos ni buenos ni malos. Tras la primera recogida de
informacin, el registro debe ser revisado, resolver las cuestiones o dudas aparecidas y
repetir la recogida de datos.

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin

Tabla 2: Manifestaciones Clnicas e Indicadores de las Principales Tipologas de Enuresis y


Encopresis
Enuresis Primaria o Secundaria
Descripcin
Indicadores
Frecuencia de miccin: >7/da. Realiza
maniobras de contencin de la miccin;
Con urgencia miccional (repentina y
pequeos volmenes de escape; sensacin de
necesaria de orinar con sensacin de
orinar con muy poca orina en la vejiga;
incontinencia).
micciones reiteradas y prximas en el tiempo;
escape en la fase de llenado.
Miccin infrecuente: >5/da. Realiza maniobras
Con miccin postpuesta (retardo y
de contencin de la miccin; inquietud; grandes
Diurna
demora en el inicio de la miccin).
volmenes de escape; escapes cuando la vejiga
est llena.
Frecuencia de miccin normal. Esfuerzo en la
Con descoordinacin detrusor-esfnter
miccin; tiempo de miccin prolongada;
(descoordinacin entre la contraccin del
velocidad de flujo parcial o completamente
detrusor y la apertura del esfnter).
interrumpido; orina residual, problemas en la
fase de miccin.
Monosintomtica: miccin normal,
Ocurrencia en el primer tercio de la noche;
completa, con vaciado coordinado de
manchas grandes; volmenes miccionales
vejiga una vez alcanzada su capacidad
normales.
mxima. No responde a una patologa
neurolgica o urolgica de base.
Nocturna
Polisintomtica: miccin derivada de la
Urgencia miccional; alta frecuencia: >7/da;
frecuencia y amplitud de las
manchas variables; volmenes miccionales
contracciones del detrusor que es
pequeos; despertar tras la miccin.
inestable. Patologa neurolgica-urolgica
de base.
Encopresis Primaria o Secundaria
Rezumar fecal continuo, manchas nocturnas y
diurnas. Heces poco estructuradas. Escaso
Retentiva (estreimiento con incontinencia por
apetito. Estreimiento funcional. Dolor
rebosamiento)
abdominal y en la expulsin. Movimiento
intestinal frecuente.
Rezumar fecal discontinuo. Ensuciamiento
No Retentiva (sin estreimiento ni incontinencia por
nocturno infrecuente. Consistencia de las heces
rebosamiento)
normal (Niveles 4-5 en Escala de Bristol).

Tras cumplimentar el registro, se analizan los datos y se extrae la siguiente


informacin:

Nocturia: Nmero de micciones registradas durante la noche.


Frecuencia diurna: Nmero de micciones registradas durante el da tras el
despertar y antes de ir a dormir. Frecuencia normal = 7.
Frecuencia de 24 horas: Nmero total de micciones en el da completo.
Frecuencia Normal = 10.
Volumen miccional mximo o capacidad vesical funcional: Mximo
volumen de orina evacuado durante el da excluyendo la primera tras el
despertar. Valores normales segn la frmula de Koff Vol. (mil) = (Edad en
aos + 2) x 30.
Volumen miccional mximo nocturno o capacidad vesical funcional
nocturna: Mximo volumen de orina evacuado durante una nica miccin de
7

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin

la noche. Incluyendo la primera orina de la maana (muchas veces es la


nica). El valor normal es 1,6-2,1 veces.
Diuresis nocturna o volumen nocturno de orina: Volumen de orina
producido entre la hora de ir a la cama y la hora de levantarse (se excluye la
ltima miccin antes de ir a la cama e incluye la primera del despertar).
Diuresis de 24 horas: Volumen de toda la orina (Poliuria: >40 ml/kg/da o
2,8 litros por hora. Poliuria nocturna: la diuresis nocturna supone ms del
20% en adultos jvenes. En nios no est establecido aunque se admite un
valor igual o superior al 50%).
Urgencia: Es el deseo de orinar sbito y difcil de demorar. Es frecuente en
nios pequeos, no siempre patolgico.
Escapes diurnos: Incontinencia desde unas gotas que apenas moja la ropa
exterior hasta micciones completas y grandes que calan por completo.
Actitudes del nio: Retener la orina hasta el lmite porque est concentrado
y atrapado en alguna actividad y llega a olvidarse de ir al aseo.

Estos datos no permiten establecer el diagnstico y la lnea base del trastorno y


posteriormente para analizar el progreso del tratamiento.
De manera similar, es recomendable que los registros sobre encopresis soliciten
informacin sobre el lugar, frecuencia, tipo o consistencia de las heces, tamao de las
heces, cantidad, ensuciamiento fuera de la ropa interior y presencia o no de dolor. Ms
que para el diagnstico para la conceptualizacin del problema se recogen datos en
mayor profundidad sobre los antecedentes y consecuentes de la conducta problema, as
como la conciencia o no del ensuciamiento.
El formato de los registros suele ser de lpiz y papel con estructura de tabla
direccional. Para nios pequeos se emplean registros con motivos pictricos, colores y
escalas analgico-visuales que permiten estimar de forma intuitiva la cantidad o
frecuencia de alguna de las medidas de inters. Estos formatos no slo facilitan la
comprensin de lo que se pretende medir sino que resultan ms atractivos para su
cumplimentacin.
Autoinformes
No es frecuente el uso de cuestionarios ni escalas para la evaluacin de eliminacin y
no existen autoinformes validados que permitan el diagnstico de estas alteraciones. Se
han diseado algunos autoinformes para el uso complementario del diagnstico cuyo
objetivo es contrastar informacin puntual relevante o facilitar el cribado de los
sntomas como el Cuestionario de Miccin no Coordinada para la enuresis y la Escala
de Heces de Bristol y el Cuestionario de Encopresis-Versin Cribado para la encopresis.
El Cuestionario Clnico de Miccin no Coordinada consta de 10 tems (9 contesta el
nio y 1 los padres), cada uno de los cuales posee una escala tipo Likert de 4 puntos. La
escala est diseada para la evaluacin de la miccin no coordinada o disfuncional. Se
trata de una alteracin sin base orgnica caracterizada por una miccin obstructiva
funcional, que se acompaa de urgencia miccional con vaciado incompleto y que
predispone a infecciones urinarias. Esta alteracin debe ser descartada antes de concluir

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin


un diagnstico de enuresis. Se considera el punto de corte en las nias para 6 y en los
nios para 9. La sensibilidad y especificidad son superiores al 80%.
La Escala de Heces de Bristol es una escala descriptiva visual que muestra diferentes
dibujos de heces con distintas consistencias y estructuras clasificadas en tipos: Tipo 1
(trozos duros separados que pasan con dificultad), Tipo 2 (como una salchicha
compuesta de fragmentos), Tipo 3 (con forma de morcilla con grietas en la superficie),
Tipo 4 (como una salchicha o serpiente lisa y blanda), Tipo 5 (trozos de masa pastosa
con bordes irregulares y consistencia pastosa), Tipo 6 (fragmentos blandos y esponjosos
con bordes irregulares y consistencia pastosa), Tipo 7 (acuosa, totalmente lquida). Los
padres o el propio nio deben indicar la tipologa que mejor se ajusta a las
caractersticas de sus heces. Los tipos 1 y 2 son indicativos de estreimiento, 3 y 4 son
tipos adecuados y 5, 6 y 7 indicativos de diarrea o clera.
2.1.2. Evidencias de validez y fiabilidad para el diagnstico de los
trastornos de eliminacin
La validez emprica de los subtipos de enuresis y encopresis no est establecida por
lo que la clasificacin depende de la pericia clnica del psiclogo que utiliza la
entrevista para la recogida de informacin con una fiabilidad relativa al caso pero escasa
validez diagnstica y por el registro de observacin utilizado que facilita un valor del
pronstico en funcin de los parmetros evaluados. El grado de estructuracin en la
entrevista como la sistematizacin y operativizacin de las variables a medir en los
registros permite un aumento de la fiabilidad y validez de los instrumentos. Por ello, al
menos para el diagnstico se recomienda el uso de entrevistas estructuradas. En los
registros diseados para la enuresis y encopresis son diseados ad hoc y existe una gran
variedad. Esto no permite generalizar y concluir sobre la fiabilidad y validez de estas
medidas para la evaluacin de estos trastornos.

2.2. Diagnstico Diferencial


Se realiza con alteraciones mdicas relacionadas y con los propios trastornos y
subtipos entre s. En la enuresis el diagnstico diferencial debe realizarse con la
presencia de una vejiga neurognica o de una enfermedad mdica que cause urgencia o
infecciones del tracto urinario. Sin embargo, es compatible con estos procesos en el
caso de que la incontinencia urinaria se presentara durante la enfermedad mdica, o si
persiste tras un tratamiento adecuado. Se recomienda explorar la apnea obstructiva del
sueo para descartarla en caso de enuresis secundaria.
El diagnstico diferencial de la encopresis, debe realizarse con los trastornos
gastrointestinales, secuelas de lesiones postquirrgicas, y el anlisis etiolgico del
estreimiento. Este ltimo diferencial es importante para la distincin entre encopresis
retentiva y no retentiva. La etiologa del estreimiento puede deberse a anomalas
anorrectales, neurolgicas, endocrinas metablicas o por la ingestin de diferentes
frmacos. Todos ellos son motivos de descarte del diagnstico de encopresis y por
tanto, su diagnstico no se justifica. Por ello, el diagnstico de los trastornos de
eliminacin solo puede realizarse una vez que se hayan descartado los trastornos
9

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin


orgnicos o la existencia de algunas sustancias que lo originen. Es importante tambin
diferenciar la encopresis de los problemas de ensuciamiento debidos a la presencia de
gases, diarrea o hbitos de limpieza inadecuados del nio.

2.3. Comorbilidad
Los nios con problemas de control de esfnteres pueden presentar otros problemas
simultneamente. Dada las limitaciones que los problemas de incontinencia pueden
generar en las relaciones con los compaeros y en la autonoma del nio es frecuente
encontrar nios que junto con los problemas de eliminacin manifiestan una tendencia
hacia la evitacin social, cierta vulnerabilidad a la victimizacin y un incremento de sus
niveles de actividad e impulsividad. La vulnerabilidad para los problemas de conducta
est relacionada con la enuresis nocturna secundaria y con los escapes de orina diurnos.
En este caso es ms probable que los problemas psicolgicos se muestren antes que el
inicio de la enuresis, lo que parece sugerir la existencia de una casa comn para ambos
relacionada con sucesos estresantes cotidianos o de adversidad social.
La enuresis nocturna coexiste en muchos casos con cefalea crnica, sin que esto
implique una consecuencia pronstica o teraputica particular. Otros trastornos
asociados con la enuresis nocturna, especialmente entre nios en los que sta persiste
despus de los 10 aos, son el TDAH, los trastornos de conducta y la ansiedad. Se ha
encontrado que los nios que posponen la miccin presentan ms problemas de
conducta disruptiva, infecciones urinarias recurrentes y miccin disfuncional.
En la encopresis, el estreimiento es el principal problema comrbido, pero tambin
es frecuente entre los nios encoprticos la enuresis secundaria y primaria. Con la
encopresis no retentiva primaria se han asociado problemas neurolgicos y cognitivos
que dificultan el aprendizaje del control intestinal, y con la encopresis retentiva
secundaria, los trastornos de conducta, disocial y TDAH. Tambin se han encontrado
asociaciones con ansiedad de separacin, fobias especficas y ansiedad generalizada.
Por las implicaciones de rechazo y ridiculizacin entre compaeros que generan ms
problemas de encopresis, se asocian con mayores niveles de ansiedad, problemas de
conducta, de autoestima y retraimiento.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
La planificacin del tratamiento teraputico requiere de una adecuada
conceptualizacin y formulacin del caso. Una exploracin de la sintomatologa
concurrente con el diagnstico de la evaluacin inicial, ayuda a concretar las
caractersticas especficas que constituyen la casustica de la conducta-problema, a
partir de cuyos datos se disear el tratamiento. Hay dos objetivos: establecer una lnea
base sobre las manifestaciones clnicas del problema especfico de eliminacin que
permitan evaluar la evolucin de la intervencin y de analizar el conjunto de variables
que originan y mantienen el problema. Parte de este anlisis incluye la identificacin y
anlisis de los factores de riesgo y los posibles problemas emocionales, conductuales,
sociales y acadmicos que afectan la adaptacin del nio y su pronstico.
10

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin


Una vez establecido el diagnstico del trastorno de eliminacin y especificada su
tipologa, la conceptualizacin del caso requiere la evaluacin y anlisis de las
siguientes reas y variables:

Antecedentes familiares y personales: Es recomendable el anlisis de los


antecedentes familiares con problemas de incontinencia. Conviene analizar el
inicio del problema y el curso de los sntomas.
Antecedentes mdicos y tratamientos previos: La presencia de alteraciones
orgnicas o complicaciones mdicas deben ser analizadas con la finalidad de
descartar el posible origen orgnico. Igualmente explorar los tratamientos
previos y el tipo de intervencin recibida.
Examen fsico mdico peditrico: Junto con el anlisis diurno de los
sntomas realizado en el diagnstico mediante registros se recomienda la
realizacin de un examen clnico mdico que explore las posibles causas
orgnicas y mdicas. Es importante diferenciar el estreimiento crnico del
ocasional. El pediatra de acuerdo a los indicios hallados podr prescribir el
anlisis bacteriolgico de las heces, radiologa del abdomen y colon,
manometra, endoscopia, biopsia, examen neurolgico y rectal.
Hbitos de ingesta y dieta: En caso de la enuresis conviene evaluar la
ingesta de lquidos y, nmero y hora de los episodios. Conviene saber la
cantidad de lquido que se ingiere, especialmente durante las dos horas
previas a acostarse y el tipo de bebidas que favorecen la incontinencia. En
encopresis, el anlisis de la dieta y el contenido en fibra de los alimentos que
ingiere y la cualidad astrigente o laxante de stos para controlar los efectos
del estreimiento.
Hbitos de sueo: El anlisis de stos en relacin con las dificultades en el
despertar, sueo agitado, momento de la noche en que se produce la miccin,
calidad respiratoria durante el sueo debe ser explorado. Esta informacin
adems de ayudar en el diagnstico del tipo de trastorno es de gran utilidad
para identificar las variables explicativas del problema.
Hbitos higinicos y conducta en el bao: Se refieren a la evaluacin de las
conductas durante la evacuacin, frecuencia, regularidad, uso de paales
Hbitos de aprendizaje y entrenamiento: En relacin con lo anterior est el
anlisis del aprendizaje de hbitos y entrenamiento para el control de
esfnteres, cuidado personal y autonoma. Estrategias de los padres en la
enseanza de estos hbitos, el uso de castigos, ridiculizaciones y refuerzos as
como las reacciones de los padres y profesores ante los episodios de
evacuacin. Disponibilidad del retrete, acceso al bao y presencia de rutinas
en el uso del aseo.
Problemas psicolgicos y de ajuste emocional y conductual: En el anlisis
de la comorbilidad se ha recogido el conjunto de trastornos de ansiedad y de
conducta que aparecen asociados a los problemas de eliminacin. Especial
detenimiento merece el TDAH. Los problemas de conducta deben ser
11

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin

analizados con ms detenimiento, en aquellos casos en los que se trata de


evacuaciones intencionadas o voluntarias.
Acontecimientos vitales estresantes: La presencia de conflictos familiares,
nacimiento de un hermano, cambio de colegio puede facilitar u originar la
presencia de episodios de enuresis o encopresis. Uno de los acontecimientos
traumticos asociados es el abuso sexual. Los evaluadores deben estar alerta
y estudiar a fondo los posibles indicadores de este acontecimiento.
Preparacin del nio para la recepcin del tratamiento: La percepcin del
nio del problema, la motivacin al cambio y el malestar que le genera el
problema, son elementos a evaluar, con la finalidad de planificar la
intervencin. Es importante evaluar el grado en el que el nio est motivado
para llevar a cabo una intervencin y su grado de malestar y reaccin con los
episodios de enuresis o encopresis.

Entre los instrumentos que pueden ser utilizados para la evaluacin de estas variables
estn: entrevistas ad hoc con las cuestiones referidas a los aspectos mencionados, los
registros de conducta tanto los utilizados para el diagnstico y el anlisis de los
sntomas como los registros de antecedentes y consecuentes de las conductas problemas
y cuestionarios estandarizados que evalan los factores de riesgo y las variables
asociadas
Respecto a los cuestionarios pueden utilizarse:

Sistema de Evaluacin Emprica de Achenbach ASEBA. Versiones


autoinformadas: Adolescentes (YSR). Versiones heteroinformadas: Padres
(CBCL 1-5 aos y 6-18 aos), profesores (TRF); Entrevista Clnica
Semiestructurada (SCICA); Observacin Directa (DOF), durante la
evaluacin (TDF), Versin para adultos (ASR) y ancianos (OASR). Se trata
de un conjunto de instrumentos con diferentes formatos como autoinforme,
Heteroinforme, entrevista y observacin que pueden ser cumplimentados por
el clnico, los padres, el profesor o los propios jvenes. Evala los niveles de
adaptacin social y diferentes problemas de conducta exteriorizados e
interiorizados que se corresponden con los sndromes clnicos del DSM-IV.
Sistema de Evaluacin de la Conducta en Nios y Adolescentes BASC.
Escala para padres (P, desde 3 aos), profesores (T) autoinformes (S2-6/11
aos, S3-12/18 aos). Incluye sistema de observacin en clase (O), historia
evolutiva estructurada (H). Es un sistema de evaluacin multifuentes y
multimtodo similar al anterior. Evala las dimensiones positivas de
liderazgo, adaptabilidad, habilidades sociales y diversas dimensiones
patolgicas que incluyen alteraciones exteriorizadas
Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptacin Infantil TAMAI. 175
tems con escala dicotmica que evalan los niveles de inadaptacin personal,
escolar, social y familiar del nio. Evala las actitudes educadoras de los
padres. Est diseado para nios (a partir de 8 aos) y adultos.

12

Tema 14: Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin

Escala de Acontecimientos Multiculturales para Adolescentes MESA. 82


tems agrupados en 8 categoras: cambio de familia, conflicto familiar,
compaeros, conflictos, escuela, discriminacin, victimizacin y economa.

4. Evaluacin del Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
El registro sistemtico de la observacin de la conducta es el instrumento de eleccin
para evaluar la evolucin de la sintomatologa en el tratamiento y los resultados del
mismo.
La entrevista ad hoc complementar la recogida de informacin mediante los
registros, haciendo hincapi en las variables de conceptualizacin antes detalladas. Se
recomienda administrar al final del tratamiento aquellos instrumentos aplicados en la
fase de diagnstico y conceptualizacin a fin de realizar comparaciones entre las
medidas recogidas antes y despus de la intervencin.

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos de


Eliminacin

Tabla 3: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos de Eliminacin


Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Entrevista Estructurada DICA.
Registros de Observacin: Diario miccional, diario de deposiciones.
Escala de Heces de Bristol.
Cuestionario Clnico de Miccin no Coordinada.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Entrevista ad hoc sobre antecedentes familiares, personales y mdicos; hbitos de ingesta y
dieta, de sueo, higinicos y conducta en el bao, de aprendizaje y entretenimiento; problemas
de psicolgicos y de ajuste emocional y conductual; acontecimientos vitales estresantes,
motivacin al tratamiento y percepcin del problema.
Registros de Sueo y Comida.
Evaluacin del ajuste psicolgico infantil: Sistema ASEBA, Sistema BASC, TAMAI.
Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes MESA.
Registros antecedentes-conducta problema-consecuentes.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento
Registros de observacin.
Entrevistas ad hoc sobre los hbitos y conductas entrenadas.
Instrumentos previamente administrados en la fase de diagnstico o conceptualizacin a modo
de postest.
Dichos instrumentos debern obtener informacin sobre el seguimiento de frecuencia y lugar de
los episodios de evacuacin, hbitos de ingesta y dieta, de sueo, higinico y conductuales en el
bao, de aprendizaje y entrenamiento, psicolgicos y de ajuste emocional y conductual.

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Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales

TEMA 15: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


SEXUALES
1. Introduccin
1.1. Descripcin
Hasta que en 1987 la OMS defini la salud sexual como un derecho bsico del ser
humano, sta era considerada como parte integrante del mismo. Actualmente es definida
como un estado de bienestar fsico, emocional, mental y social relacionado con la
sexualidad; no es solamente ausencia de enfermedad, disfuncin o incapacidad. Para
que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas
deben ser respetados, protegidos y ejercidos a plenitud.
La simple consideracin de la sexualidad por parte de la OMS, as como la elevada
incidencia de los trastornos sexuales, constituyen razones suficientes para que el
psiclogo se implique en el estudio, la evaluacin y el tratamiento de la sexualidad de
sus pacientes. Estudios recientes ponen de manifiesto que todas las disfunciones
sexuales alteran la calidad de vida e indican que a lo largo del ciclo vital es comn
presentar algn tipo de disfuncin sexual. Adems los problemas sexuales no solo
repercuten en el paciente, sino que tambin se va a encontrar afectada la pareja, el
entorno familiar y social.
Las disfunciones sexuales pueden definirse como alteraciones del deseo sexual y de
los cambios psicofisiolgicos que caracterizan al ciclo de respuesta sexual y provocan
un acusado malestar y problemas interpersonales. Bajo el nombre de disfunciones
sexuales se incluyen todas aquellas alteraciones que se producen en cualquiera de las
fases de la respuesta sexual y que impiden o dificultan el disfrute satisfactorio de la
sexualidad.
Para la especificacin de las categoras diagnsticas, el DSM-IV-TR indica que los
trastornos sexuales se caracterizan por una alteracin de los procesos propios del ciclo
de la respuesta sexual o por dolor asociado con la realizacin del acto sexual. El ciclo
completo de la respuesta sexual se divide en las siguientes fases:

Deseo: Fantasas sobre la actividad sexual y el deseo de llevarlas a cabo.


Excitacin: Consiste en la sensacin subjetiva de placer sexual y va
acompaada de cambios fisiolgicos.
Orgasmo: Implica el punto culminante del placer sexual, con la eliminacin
de la tensin sexual y la contraccin rtmica de los msculos del perineo y los
rganos reproductores.
Resolucin: Conlleva una sensacin de relajacin muscular y de bienestar
general.

El DSM considera estas cuatro categoras principales de disfunciones:

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales

Trastorno del deseo sexual: Incluye deseo sexual inhibido y por aversin al
sexo.
Trastornos de la excitacin sexual: Diferencindolo en el hombre (trastorno
de la ereccin) y en la mujer (trastorno de la excitacin sexual en la mujer).
Trastorno del orgasmo: Diferencindolo entre disfuncin orgsmica
masculina y femenina e incluyendo una categora para la eyaculacin precoz.
Trastornos sexuales por dolor: Comprenden la dispareunia y el vaginismo.

A estas categoras se aaden: disfuncin sexual debida a la condicin mdica


general, disfuncin sexual inducida por sustancias y disfuncin sexual no especificada.
Para cumplir los criterios diagnstico, es preciso que la disfuncin no ocurra durante
el curso de otro trastorno del Eje I y no se deba exclusivamente al efecto directo de
sustancias ni a condiciones mdicas. Por ello estas ltimas categoras incluyen
modalidades etiolgicamente relacionadas con una condicin mdica o con el uso de
sustancias psicoactivas.
Tabla 1: Clasificacin de las Disfunciones Sexuales Segn el DSM-IV-TR
Trastorno del Deseo Sexual
Deseo Sexual
Tanto en el hombre como en la mujer, ausencia o deficiencia de fantasas sexuales
Hipoactivo.
y de deseos de actividad sexual.
Trastorno por
Tanto en el hombre como en la mujer, aversin y evitacin activa del contacto
Aversin al Sexo.
sexual genital con la pareja
Trastorno de la Excitacin Sexual
Trastorno de la
Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de
Excitacin Sexual
lubricacin propia de la fase de excitacin hasta la terminacin de la actividad
en la Mujer.
sexual.
Trastorno de la
Incapacidad, persistente o recurrente para obtener o mantener una ereccin
Ereccin en el
apropiada hasta el final de la actividad sexual.
Hombre.
Trastornos Orgsmicos
Trastorno
Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo en la mujer despus de una
Orgsmico
fase de excitacin sexual normal.
Femenino.
Trastorno
Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo en el hombre despus de
Orgsmico
una fase de excitacin sexual normal.
Masculino.
En el hombre, aparicin de un orgasmo y eyaculacin persistente o recurrente en
Eyaculacin
respuesta a una estimulacin sexual mnima, antes, durante o poco despus de la
Precoz.
penetracin y antes de que la persona lo desee.
Trastornos Sexuales por Dolor
En el hombre y la mujer, dolor genital durante el coito, tambin puede aparecer
Dispareunia.
antes o despus de la relacin sexual.
En la mujer, contraccin involuntaria, de manera recurrente o persistente, de los
Vaginismo.
msculos perineales del tercio externo de la vagina, frente a la introduccin del
pene, los dedos, los tampones o los espculos.
Otras Categoras
Presencia de una alteracin sexual clnicamente significativa, que se considera
Trastorno Sexual
producida exclusivamente por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
Debido a
mdica. Puede presentarse dolor durante el coito, deseo sexual hipoactivo,
Enfermedad
disfuncin erctil en el hombre u otras formas de disfuncin sexual y debe
Mdica
provocar malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
Alteracin sexual clnicamente significativa que provoca malestar acusado o
Trastorno Sexual
dificultad en las relaciones interpersonales. Segn sea la sustancia consumida, el
Inducido por
trastorno puede alterar el deseo y la excitacin sexual, as como el orgasmo y
Sustancias.
producir dolor. La alteracin puede explicarse en su totalidad por los efectos

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales

Trastorno Sexual
no Especificado.

fisiolgicos de una sustancia.


Trastornos sexuales que no cumplen los criterios para un trastorno sexual
especfico.

Los criterios diagnsticos del DSM para las disfunciones sexuales no especifican una
duracin y frecuencia mnimas, sino que vienen determinados por la presencia de un
alto grado de malestar y dificultades interpersonales asociadas al problema. Cada
disfuncin puede caracterizarse en subtipos que incluyen tres diferenciaciones:

Si ha sucedido desde el inicio de la actividad sexual del paciente (primaria) o


ha sido adquirida despus de un funcionamiento sexual normal (secundaria).
Si ocurre en todas las situaciones con todas las parejas (generalizada) o si se
limita a determinados tipos de estimulaciones, situaciones o parejas
(situacional).
Si el problema responde a una causa orgnica o mdica (orgnico) o si, una
vez descartada, son los factores psicolgicos o funcionales los que lo pueden
estar produciendo (funcional).

Tabla 2: Comparativa entre las Clasificaciones de las Disfunciones Sexuales Propuestas por el
DSM-IV-TR y el DSM-V
DSM-IV-TR
DSM-V
Trastornos del Deseo Sexual
Trastornos del inters y de la excitacin
Deseo sexual hipoactivo (ambos).
sexual (ambos)2.
1
Trastorno por aversin al sexo (ambos) .
Trastorno hipersexual (ambos) 3.
Trastornos de la Excitacin Sexual
Trastorno de la excitacin sexual en la
Trastornos del inters y de la excitacin
mujer.
sexual (ambos)2.
Trastorno de la ereccin en el hombre.
Disfuncin erctil masculina.
Trastornos Orgsmicos
Trastorno Orgsmico (ambos).
Trastorno Orgsmico (ambos).
Eyaculacin Precoz.
Eyaculacin Precoz
Trastornos Sexuales por Dolor
Dispareunia (ambos) 4.
Trastorno de dolor genitoplvico durante
la penetracin, en la mujer.
Vaginismo.
Otras Categoras
Trastorno sexual debido a una
Trastorno sexual debido a una
enfermedad mdica.
enfermedad mdica.
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Trastorno sexual no especificado.
Trastorno sexual no especificado.

1.2. Epidemiologa
A pesar de que existen estudios epidemiolgicos referentes a la incidencia de los
trastornos sexuales, los datos existentes manifiestan una gran variabilidad. Por ello no
1

Por sus caractersticas podran eliminarse del mbito de las disfunciones sexuales e incluirse dentro
de las fobias especficas.
2
Se incluira una nueva categora denominada trastorno de inters/excitacin sexual en la mujer,
uniendo el trastorno del deseo sexual hipoactivo y el trastorno de excitacin sexual femenino.
3
Conocido como adiccin al sexo, en el DSM-IV-TR se inclua en la categora de trastornos sexuales
no especificados.
4
Se suprimen en los hombres debido a su baja incidencia y se incluyen dentro de trastornos sexuales
no especificados. Lo mismo sucede con el vaginismo y se incluye en una nueva categora diagnstica
denominada trastorno de dolor genitoplvico y de la penetracin.

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


se conoce con exactitud cul es la prevalencia exacta de las disfunciones sexuales en la
poblacin general. En lo que s coinciden es en la elevada prevalencia de los trastornos
sexuales en ambos sexos.
Estudios de revisin coinciden en que los problemas ms frecuentes son, en hombres,
la eyaculacin precoz seguido de los trastornos de ereccin, mientras que en las
mujeres, es el trastorno del deseo sexual hipoactivo seguido del trastorno orgsmico. La
mayora de estudios aaden en tercer y cuarto lugar los trastornos orgsmicos y la
dispareunia en hombres y los trastornos de excitacin y la dispareunia en mujeres.

1.3. Etiologa y Curso


Son muchos los factores implicados tanto en el inicio como en el mantenimiento de
las disfunciones sexuales. Por ello, en la mayora de los casos, no es posible hablar de
un nico factor como responsable de la etiologa del trastorno concreto y es necesario
recurrir a modelos multicausales. Lo que podemos afirmar es que en la mayora de los
casos son los factores no orgnicos los que desempean un papel fundamental en la
etiologa de los problemas sexuales. Los principales factores relacionados con las
disfunciones sexuales son:

Psicolgicos: Existe una gran variedad de factores psicolgicos implicados


en la etiologa de las disfunciones sexuales. Se destacan tres aspectos que se
manifiestan en la mayora de las disfunciones: la ansiedad asociada a las
relaciones sexuales, falta de habilidades y conocimiento sexual propio y de la
pareja, y adopcin del rol de espectador. Hay que destacar tambin una
inadecuada educacin sexual. Segn el momento de actuacin hay tres tipos:
o Predisponentes: Incluyen todos los factores que preparan o facilitan la
aparicin de la disfuncin a medio o a largo plazo. Educacin moral y
religiosa restrictiva, relaciones deterioradas entre padres en la
infancia, educacin sexual inadecuada, experiencias sexuales
traumticas durante la infancia e inseguridad en el rol psicosexual
durante los primeros aos.
o Precipitantes: Constituyen experiencias o situaciones que actan como
desencadenantes a corto plazo en la aparicin de la disfuncin. Parto,
problemas de relacin de la pareja, infidelidad, expectativas poco
razonables, disfuncin en la pareja con la que se mantiene la relacin,
fracaso espordico, reaccin a algn trastorno orgnico, edad,
depresin y ansiedad, y experiencias sexuales traumticas.
o De mantenimiento: Explican la persistencia de la disfuncin a lo largo
del tiempo. Ansiedad ante la interaccin sexual, anticipacin de fallo
o fracaso, sentimientos de culpabilidad, falta de atraccin entre los
miembros de la pareja, comunicacin pobre en la pareja, problemas
generales de pareja, miedo a la intimidad, deterioro de la autoimagen,
informacin sexual inadecuada, escaso tiempo dedicado a caricias
previas al coito, trastornos comportamentales.
4

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales

Factores fsicos: Dos tipos de causas fsicas en la etiologa de las


disfunciones sexuales: las que ejercen un efecto indirecto sobre la disfuncin
produciendo reacciones negativas en la persona que se ve afectada por la
enfermedad, sobre todo anticipacin de resultados negativos ante el acto
sexual y las que ejercen un efecto directo sobre la disfuncin, entre las que se
encuentran las relacionadas con el sistema cardiovascular, el endocrino, el
tracto genitourinario, el msculo-esqueltico y el nervioso.
Efecto de frmacos y drogas: Pueden actuar directamente sobre la conducta
sexual o la afectan de forma indirecta como efecto secundario a su accin.

En relacin al curso de las disfunciones sexuales, en funcin de su origen, pueden


considerarse de carcter primario o secundario. Tiene carcter primario si el problema
tiene su inicio en el comienzo de la historia sexual del sujeto, y carcter secundario si ha
mantenido una historia sexual satisfactoria previa y a partir de cierto acontecimiento o
experiencia sexual o no sexual ha comenzado padecer la disfuncin sexual concreta.

2. Evaluacin de las Disfunciones Sexuales


Para llevar a cabo el proceso de evaluacin el terapeuta debe recoger dos tipos de
informacin fundamental: la necesaria para realizar el diagnstico clnico de la
disfuncin concreta de que se trate y la necesaria para poder efectuar el anlisis causal o
etiolgico que le permitan conceptualizar el caso y llevar a cabo una planificacin del
tratamiento.
Para llevar a cabo el proceso de diagnstico clnico del problema el terapeuta puede
utilizar los actuales manuales diagnsticos que contienen criterios diagnsticos
establecidos y consensuados internacionalmente. Para ello se solicitar la informacin
necesaria al paciente sobre su problema, y los datos obtenidos se compararn con el
conjunto de sntomas o caractersticas que contienen los correspondientes cuadros
diagnsticos que ofrecen los manuales para cada una de las disfunciones sexuales
existentes de manera que el clnico decide en cul puede clasificar el problema. A esta
accin es a lo que se denomina clnicamente diagnstico.
Despus, la siguiente tarea es establecer las posibilidades causas del trastorno sexual
que se est considerando y consiste en establecer las posibles causas orgnicas,
relacionales o contextuales que pueden estar generando o manteniendo el problema
concreto, de manera que despus se pueda orientar la intervencin teraputica. Se
propone un esquema simplificado para la determinacin de las causas del problema
denominado Sistema Clasificatorio Integrado Tipolgico Funcional para la evaluacin
de los problemas sexuales y que sugiere la recogida de informacin sobre cuatro
aspectos o dimensiones bsicas del problema.
Tabla 3: Informacin Bsica a Recoger Siguiendo el Sistema Clasificatorio Integrado Tipolgico
Funcional
Dimensin Etiolgica
Orgnica
Funcional
Causa orgnica o mdica
Causas relacionales o funcionales
Dimensin Temporal
Primaria
Secundaria

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


Inicio del problema al comienzo de la historia
El problema se origina a partir de un determinado
sexual del paciente
suceso o experiencia sexual o no sexual
Dimensin Situacional
Generalizada
Situacional
El problema se ha extendido a un amplio nmero o
El problema se reduce a una o unas experiencias
al total de las experiencias sexuales
sexuales determinadas o aisladas
Dimensin de Gravedad
Total
Parcial
El problema se manifiesta en su mximo nivel
La alteracin no es total

El protocolo de evaluacin de las disfunciones sexuales debe incluir las siguientes


reas:

rea mdica: La determinacin de posibles causas orgnicas en el origen de


una disfuncin sexual nos conducir a un tratamiento de tipo mdico. En el
caso contrario, o en caso de establecerse causas de tipo mixto, se necesitar
un tratamiento psicolgico. La determinacin es la dimensin situacional del
problema que permitir descartar un problema de causa orgnica, dado que si
la disfuncin aparece slo en situaciones especficas podemos afirmar con
seguridad que el problema tiene origen psicolgico.
rea psquica: Se debe recoger informacin acerca del estado mental del
paciente, dado que la disfuncin sexual podra ser un sntoma ms de una
disfuncin mental grave. Es importante descartar trastornos depresivos,
fobias La actitud que mantenga el paciente en la entrevista suele
proporcionar una idea al respecto.
rea de pareja: La situacin en la relacin de pareja puede constituir una
causa de la disfuncin sexual. Podemos destacar el temor al rechazo, la falta
de atraccin o comunicacin, e incluso puede ser la propia disfuncin sexual
la que conlleve situaciones conflictivas en la pareja. El terapeuta puede
descubrir el tipo de relacin que se establece a travs de la simple
observacin en la forma de actuar o interactuar de la misma.
rea de la sexualidad: Es importante realizar una historia psicosexual del
paciente as como determinar la condicin sexual o experiencias sexuales
actorales.

2.1. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contraste de


Hiptesis Diagnsticas
En primer lugar, el clnico debe recoger la informacin necesaria para poder llevar a
cabo un juicio diagnstico sobre el problema.
2.1.1. Instrumentos de evaluacin para la delimitacin del problema
Para recoger la informacin, el clnico dispone de gran variedad de tcnicas e
instrumentos adaptados al mbito de los trastornos sexuales debido a la naturaleza y
connotaciones personales, ticas y culturales asociadas a este tipo de trastornos.

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


2.1.1.1. La entrevista
Constituye la principal herramienta y el pilar bsico en la evaluacin de las
disfunciones sexuales. A diferencia de cmo sucede en otros trastornos de los Ejes I y
II, en el caso de los trastornos sexuales no existen entrevistas estandarizadas validadas
psicomtricamente. Tampoco las entrevistas de carcter general DIS o SCID para los
trastornos del DSM-IV cubren en ninguno de sus apartados la evaluacin de estas
disfunciones.
Es el clnico el que ha de elaborar una entrevista que cubra todos los aspectos
necesarios para llevar a cabo un diagnstico acertado del problema. La entrevista para la
evaluacin de los problemas sexuales se puede descomponer en dos formatos que se
complementan: la entrevista para la evaluacin inicial del problema y la entrevista de
evaluacin o historia sexual propiamente dicha.

Entrevista para la evaluacin inicial del problema: Presenta dos objetivos


fundamentales: determinar la naturaleza del problema y si requiere una
terapia sexual u otro tipo de terapia y comprobar si se dan los requisitos
bsicos para llevar a cabo una terapia sexual.

Tabla 4: Entrevista para la Evaluacin Inicial del Problema


Naturaleza del Problema y Adecuacin del Mismo para una Terapia Sexual
Factores
Tipo y naturaleza del
problema sexual presentado
Objetivo bsico de la asistencia a la consulta.
por el cliente o la pareja.
Es conveniente someter a los pacientes a un reconocimiento
Existencia o no de patologa o
ginecolgico o urolgico como parte de la entrevista inicial,
causa orgnica.
especialmente en problemas como impotencia o dispareunia, donde la
patologa orgnica es frecuente.
En caso de existir, se ha de establecer la posible relacin causa-efecto
Existencia o no de patologa
entre el problema sexual y el psicolgico, y concretar las prioridades
psicolgica relacionada con el teraputicas entre ambos para asegurarse que el problema sexual no est
problema sexual.
afectando al comportamiento normal del paciente, ni interfiera en la
terapia sexual.
Con el objetivo de descartar la posible existencia de problemas
Posibles problemas maritales
maritales. Dado que en la mayora de los casos se presentan
o de relacin interpersonal.
conjuntamente y es difcil decidir si es prioritaria la terapia de pareja o
la terapia sexual, se suele llevar a cabo conjuntamente.
Nivel de motivacin hacia el
cambio.
Grado de cooperacin y
compromiso esperado durante
la posible terapia.
El grado de aparicin de estos factores va a determinar el curso de la
Posibles estilos de vida
terapia y el nivel de xito de la misma.
inadecuados.
Adecuacin y grado de
relacin establecidos durante
la entrevista entre el terapeuta
y los clientes.

Entrevista de evaluacin o historia sexual propiamente dicha: Han de


descubrirse dos objetivos: realizar un anlisis funcional de la conducta y de
los problemas de la pareja y obtener una historia sobre la evolucin del
7

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


problema, de forma que se exploren las creencias, actitudes y conductas
sexuales y su relacin con el/los problema/s del cliente. La obtencin de estos
datos permitir disear las hiptesis explicativas correspondientes para el
posterior desarrollo del programa de intervencin teraputica.
2.1.1.2. Escalas de puntuacin y evidencias de fiabilidad y validez
Frente a la informacin proporcionada por la entrevista, las escalas de puntuacin
permiten realizar un diagnstico dimensional considerando las puntuaciones obtenidas
por el individuo evaluado en relacin a su grupo de referencia. Adems de adecuados
ndices psicomtricos, considerando las caractersticas de las disfunciones sexuales los
instrumentos utilizados para la evaluacin deberan cumplir las siguientes propiedades:

Factibilidad: Deben ser breves y poco intrusivos.


Especificidad segn el sexo: Con preguntas exclusivas para varones y
mujeres. Dado que las disfunciones sexuales presentan caractersticas
diferentes en funcin del gnero, y aunque la tendencia de las clasificaciones
psiquitricas es equipararlas y definir caractersticas comunes, esto no es
posible sin distorsionar la naturaleza de los procesos de disfuncin en el
hombre y la mujer.
Especificidad segn la fase del ciclo de la respuesta sexual que se
pretenda evaluar: Con preguntas especficas que permitan detectar y evaluar
los posibles problemas de disfuncin sexual en cada una de ellas.
Capacidad para discriminar la etiologa de la disfuncin sexual que se
detecte: Con preguntas redactadas de forma que permitan discernir los
problemas de disfuncin sexual debidos a la propia enfermedad de aqullos
debidos al tratamiento de psicofrmacos.
Capacidad para discriminar entre la incidencia de la disfuncin sexual y
la disfuncin sexual premrbida: Con preguntas redactadas de forma que
permiten distinguir la disfuncin sexual debida a tratamiento con
psicofrmacos de la preexistente debido a otras causas.

Como instrumento de valoracin del funcionamiento sexual global y para utilizar con
hombres, mujeres y parejas se propone el Inventario de Satisfaccin Sexual de
Golombok-Rust GRISS y la Entrevista para el Funcionamiento Sexual de Derogatis
DISF/DISF-R. Para utilizar nicamente con mujeres destaca el ndice Breve del
Funcionamiento Sexual en las Mujeres BISF-W, el Cuestionario sobre la Funcin
Sexual Femenina FSFI, el Cuestionario McCoy de Sexualidad Femenina MFSQ, el
Cuestionario de Funcionamiento Sexual SFQ y el Mtodo Estructurado de Diagnstico
SDM; y para hombres, el Inventario Breve de Funcin Sexual para Hombres BISF-M,
el ndice Internacional de Funcin Erctil IIEF y el Cuestionario de Salud Sexual para
Hombres MSHQ. Como instrumentos de diagnstico para disfunciones especficas, la
Escala de Aversin Sexual SAS y el ndice Internacional de Funcin Erctil IIEF.
Todos muestran entre adecuadas y excelentes propiedades psicomtricas, referidas
tanto a ndices de fiabilidad como de validez, a excepcin del SAS cuyos estudios de
8

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


validez de constructo an no han sido llevados a cabo, y de la SMD cuyos estudios de
fiabilidad tampoco se han generalizado. Todos manifiestan una adecuada utilidad
clnica en el contexto de la diagnosis del caso.
Tabla 5: Instrumentos de Autoinforme Utilizados para el Diagnstico de los Problemas Sexuales
Funcionamiento Sexual Global
Utilizar con Hombres, Mujeres y Parejas
Evala la existencia y gravedad de problemas
sexuales. Proporciona informacin sobre 5
subescalas especficas para hombres (disfuncin
erctil, eyaculacin precoz, falta de sensualidad,
evitacin e insatisfaccin), 5 para mujeres
(anorgasmia, vaginismo, falta de sensualidad,
Inventario de
56 tems (28 para hombres y
evitacin e insatisfaccin) y 2 comunes
Satisfaccin Sexual
28 para mujeres). Escala tipo
(infrecuencia y falta de comunicacin acerca del
de Golombok-Rust
Likert de 5 puntos. 5.
sexo).
GRISS.
Proporciona una puntuacin global
(independiente para hombres y mujeres) sobre la
calidad del funcionamiento sexual en el contexto
de la relacin de pareja, adems de puntuaciones
en cada subescala.
Se trata de un instrumento breve, especfico para
cada sexo y multidimensional. Mide el nivel de
funcionamiento sexual a travs de 5 dimensiones:
Entrevista para el
cogniciones sexuales/fantasa, arousal,
DISF Heteroaplicado, DISFFuncionamiento
conductas/experiencias sexuales, orgasmo y
R Autoaplicado. 26 tems. 15Sexual de Derogatis
motivacin sexual/pareja.
20.
DISF/DISF-R.
Permite obtener un ndice global de
funcionamiento sexual sumando las puntuaciones
obtenidas en cada escala.
Uso Exclusivo en Mujeres
Proporciona informacin sobre el funcionamiento
22 tems con respuesta de
ndice Breve del
sexual global a travs de 5 dimensiones:
diferentes tipos (escalas de
Funcionamiento
inters/deseo sexual, activacin, frecuencia de la
adjetivos, eleccin mltiple y
Sexual en las
actividad sexual, receptividad/iniciacin y
de verdadero y falso). 15-20. problemas que afectan al funcionamiento sexual.
Mujeres BISF-W.
Aplicable a heterosexuales y homosexuales.
Evala la funcin sexual a travs de 5
Cuestionario autoaplicado de
dimensiones: deseo/activacin, lubricacin,
Cuestionario Sobre
19 tems evaluados a travs
orgasmo, satisfaccin y dolor. Proporciona una
la Funcin Sexual
de una escala tipo Likert de 5
puntuacin de la funcin sexual.
Femenina FSFI.
puntos. 15.
Se recomienda su uso como instrumento de
screening ms que de diagnstico.
Cuestionario
Evala el nivel de inters y respuesta sexual en
McCoy de
19 tems. 10.
las cuatro semanas anteriores a la aplicacin del
Sexualidad
cuestionario.
Femenina MFSQ.
Evala las mltiples dimensiones de la funcin
sexual y la satisfaccin sexual sometida a ensayos
Cuestionario de
clnicos farmacolgicos. Las dimensiones
Funcionamiento
34 tems. 15-20.
evaluadas son: deseo, arousal-sensaciones,
Sexual SFQ.
arousal-lubricacin, arousal subjetivo, disfrute,
orgasmo, miedo y relaciones de pareja.
Mtodo novedoso para el diagnstico de
Consiste en la aplicacin de
Mtodo
disfunciones sexuales en postmenopusicas. Las
cuatro medidas de
Estructurado de
cuatro medidas de autoinforme son el FSDS, las
autoinforme seguida de una
Diagnstico SDM.
primeras 7 preguntas del componente sexual del
entrevista clnica.
SFQ.
Uso Exclusivo para Hombres
Cuestionario Breve
11 tems. Escala Likert de 5
Evala disfuncin sexual en: impulso sexual,

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


de Funcin Sexual
para Hombres
BSFI-M.

ndice Internacional
de Funcin Erctil
IIEF.

Cuestionario de
Salud Sexual para
Hombres MSHQ.

Escala de Aversin
Sexual SAS.
ndice Internacional
de Funcin Erctil
IIEF.

puntos.

ereccin, eyaculacin, problemas subjetivos en la


evaluacin del impulso y satisfaccin global.

Evala la funcin erctil a travs de las fases de


la respuesta sexual y la satisfaccin con la vida
sexual. Recoge 5 dimensiones: deseo, ereccin,
orgasmo, satisfaccin en la relacin sexual y
satisfaccin global. Aunque se usa para evaluar
los cambios debidos al tratamiento, tambin sirve
como instrumento de diagnstico.
Evala el funcionamiento sexual y la satisfaccin
en hombres de edad avanzada con problemas
25 tems autoadministrados.
urogenitales relacionados con enfermedades
fsicas. Aplicable a heterosexuales y
homosexuales.
Disfunciones Especficas
Evala miedo y evitacin fbica al contacto
30 tems en escala Likert de 4
sexual asociados a traumas sexuales, culpa,
puntos.
inhibiciones sociales y miedo a ETS.
Cuestionario autoaplicado de
15 tems evaluados a travs
de una escala Likert de 5
puntos que hacen referencia a
frecuencia, dificultad,
intensidad o satisfaccin. 15.

Mirar arriba.

2.1.2. Diagnstico diferencial y comorbilidad


El diagnstico de un trastorno completo no es siempre claro, debido no slo al
solapamiento que se puede producir entre ellos mismos sino tambin al que se puede
producir con otros trastornos, tanto de tipo psicolgico (Ejes I y II) como de tipo
mdico. Para llevar a cabo el diagnstico diferencial de un trastorno sexual el evaluador
deber considerar:

Si se establece que el trastorno sexual est causado exclusivamente por los


factores fisiolgicos de una enfermedad mdica especfica, el diagnstico
debe ser trastorno sexual debido a enfermedad mdica.
En caso de que se considere que el trastorno sexual est causado
exclusivamente por los efectos fisiolgicos de drogas, frmacos o exposicin
de txicos, el diagnstico debe ser trastorno sexual inducido por sustancias.
Si el evaluador determina que el trastorno sexual es debido tanto a una
enfermedad mdica como al consumo de sustancias, deben efectuarse los dos
diagnsticos: trastorno sexual debido a enfermedad mdica e inducido por
sustancias.
Si en la etiologa del problema se establece la combinacin de factores
psicolgicos y una enfermedad mdica o consumo de sustancia, pero ninguna
es causa suficiente para explicar el problema, el diagnstico ha de ser
trastorno sexual con subtipo debido a factores combinados.
Si no se puede determinar el papel etiolgico de los factores psicolgicos, de
alguna enfermedad mdica o del consumo de sustancia, debe establecerse el
diagnstico de trastorno sexual no especificado.
No debe establecerse el diagnstico de trastorno sexual si la disfuncin sexual
se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I.
10

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales

Si la disfuncin sexual antecede al trastorno del Eje I o constituye objeto de


atencin clnica independiente, debe establecerse el diagnstico adicional de
trastorno sexual.
Si cuando aparece un trastorno sexual se observan otros trastornos sexuales,
deben diagnosticarse todos ellos.
Puede coexistir un trastorno de la personalidad con un trastorno sexual, en ese
caso el trastorno sexual debe registrase en el Eje I, y el de personalidad en el
II.
Cuando otro problema clnico se asocia a una alteracin de la funcin sexual,
debe diagnosticarse el trastorno sexual y ha de incluirse el problema clnico
en el Eje I.
Las alteraciones eventuales del deseo sexual, de la excitacin o del orgasmo,
que no sean persistentes ni recurrentes o no vayan acompaadas de malestar
intenso o dificultades interpersonales no se consideran trastornos sexuales.

En relacin a la comorbilidad, las clasificaciones de los trastornos sexuales llevadas a


cabo en funcin de las fases de la respuesta sexual conllevan en ocasiones
solapamientos diagnsticos. En estos casos es difcil establecer qu condicin es
primaria, resultando esta decisin de gran relevancia clnica. Son frecuentes las
disfunciones sexuales asociadas a trastornos del Eje I.
Tabla 6: Diagnstico Diferencial y Comorbilidad de los Trastornos Sexuales
Trastornos del Deseo Sexual
Trastorno sexual debido a enfermedad mdica: alteraciones neurolgicas,
hormonales y metablicas.
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Deseo Sexual
Hipoactivo.
Otros trastornos del Eje I: DM, TOC, TEPT
Comrbido con otras disfunciones como el trastorno de la ereccin en el
hombre.
Otros trastornos del Eje I: DM, TOC, TEP
Trastorno por
Puede cumplir con el criterio de fobia especfica.
Aversin al Sexo.
Comrbido con otras disfunciones como la dispareunia.
Cuando es secundario a un trastorno del humor se debe diagnosticar de esta
Impulso Sexual
forma.
Excesivo.
Cuando aparece en los estadios inciales de la demanda tambin se debe
diagnosticar como impulso sexual excesivo.
Trastornos de la Excitacin
Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica: disminucin de niveles de
estrgenos en la menopausia, vaginitis atrfica, diabetes miellitus, radioterapia
Trastorno de la
de la pelvis, reduccin de la lubricacin durante la lactancia.
Excitacin Sexual
Trastorno sexual inducido por sustancias: lubricacin disminuida producida
en la Mujer.
por antihipertensivos o antihistamnicos.
Comrbido con otras disfunciones como el trastorno orgsmico femenino.
Trastorno sexual debido a enfermedad mdica: diabetes miellitus, esclerosis
mltiple, insuficiencia renal, neuropata perifrica, trastorno vascular
perifrico, lesin medular, alteraciones del SN vegetativo producidas por
Trastorno de la
radiacin o ciruga.
Excitacin Sexual
Trastorno sexual inducido por sustancias: antidepresivos, antihipertensivos,
en el Hombre.
neurolpticos o drogas.
Otros trastornos del Eje I: DM o TOC.
Comrbido con otras disfunciones como eyaculacin precoz.
Trastornos del Orgasmo

11

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales

Trastorno
Orgsmico
Femenino.

Trastorno
Orgsmico
Masculino.

Eyaculacin
Precoz.

Dispareunia.

Vaginismo.

Trastorno sexual debido a enfermedad mdica: lesin medular.


Trastorno sexual inducido por sustancias: antidepresivos, benzodiazepinas,
opiceos
Otros trastornos del Eje I: DM.
Comrbido con otras disfunciones como trastornos de la excitacin sexual en
la mujer.
Trastorno sexual debido a enfermedad mdica: hiperprolactinemia. Las
medidas del umbral sensitivo pueden mostrar reduccin de la sensibilidad
cutnea del pene debido a enfermedad neurolgica (lesiones medulares o
neuropatas sensoriales).
Trastorno sexual inducido por sustancias: alcohol, opiceos, hipertensivos,
antidepresivos, neurolpticos.
Otros trastornos del Eje I: DM.
Trastorno sexual no especificado: eyaculacin sin orgasmo placentero,
orgasmo sin eyaculacin o con derrames en lugar de descarga.
Comrbido con otras disfunciones como los trastornos de la ereccin.
Trastorno sexual inducido por sustancias: abstinencia de opiceos y de alcohol.
Trastorno de la ereccin debido a enfermedad mdica. Deben diferenciarse
ambos trastornos ya que algunos individuos con trastorno erctil pueden
suprimir las estrategias utilizadas para retrasar el orgasmo. Otros necesitan
estimulacin no coital prolongada con el fin de obtener el grado de ereccin
suficiente para la penetracin. En estas personas la excitacin puede ser tan
intensa que la eyaculacin se produce inmediatamente.
Trastornos Sexuales por Dolor
Trastorno sexual debido a enfermedad mdica: insuficiente lubricacin
vaginal, tejido cicatrizal de la vagina, endometriosis o adherencias, atrofia
vaginal postmenopusicas, deprivacin temporal de estrgenos durante la
lactancia, irritaciones o infecciones del tracto urinario o vaginal, enfermedades
gastrointestinales.
Trastorno sexual inducido por sustancias: flufenacina, tioridazina o
amoxapina, pueden hacer que el orgasmo resulte doloroso.
Otros trastornos del Eje I: trastorno de somatizacin.
Comrbido con otras disfunciones al margen del vaginismo, como el trastorno
por aversin al sexo.
Trastorno sexual debido a enfermedad mdica: endometriosis o irritacin
vaginal.
Aunque en el vaginismo puede aparecer dolor durante el coite no debe
efectuarse diagnstico de dispareunia. Tampoco se diagnosticara vaginismo si
los espasmos vaginales se explican por otro trastorno del Eje I como el
trastorno de somatizacin.
Comrbido con otras disfunciones como el deseo sexual hipoactivo.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
3.1. Variables Asociadas
Disfunciones Sexuales

al

Origen

Mantenimiento

de

las

Una vez llevado a cabo el diagnstico, el siguiente paso es determinar cules de las
posibles variables que las investigaciones han relacionado con los trastornos, son las
responsables del origen y mantenimiento del problema concreto. As, se podr llevar a
cabo una conceptualizacin en caso que gue la posterior planificacin del tratamiento a
seguir.

12

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


Trastornos del Deseo Sexual
Se han explicado a partir de dos componentes principalmente: factores orgnicos y
psicolgicos. En relacin a los componentes orgnicos, en los trastornos endocrinos y la
insuficiencia renal los ms frecuentes, considerando tambin el consumo de alcohol y/o
frmacos. Son los factores de tipo psicolgico los que en la mayora de los casos
subyacen a este tipo de disfunciones. Entre los factores psicolgicos destacan los
problemas de ansiedad relacionados con el hecho de tener relaciones sexuales, la
existencia de una imagen negativa y/o sentimientos negativos hacia uno mismo y los
problemas en la relacin de pareja o en el funcionamiento sexual de la pareja, dando
lugar a rutina en las relaciones de pareja.
En relacin con los problemas de aversin al sexo, los pacientes suelen manifestar
elevados niveles de ansiedad y pnico ante determinadas situaciones, objetos o
actividades sexuales, ms propios de un trastorno fbico. La diferencia ms importante
con las personas que padecen deseo sexual inhibido en el componente evitativo que
tiene lugar en estos casos. Se establecen cuatro grupos de causas para los problemas de
aversin al sexo o fobias sexuales: actitudes y creencias muy negativas respecto al sexo
por parte de los padres, haber sufrido algn tipo de trauma de carcter sexual, como
violacin, incesto o abusos sexuales, presin sexual por parte del otro miembro de la
pareja y confusin o indefinicin en el sujeto en cuanto al gnero o identidad sexual.
El trastorno de impulso sexual excesivo se caracteriza por conllevar una obsesin por
el sexo. El paciente presenta pensamiento, preocupaciones mrbidas y fantasas
sexuales que pueden alterar su funcionamiento habitual, adems actan sexualmente de
manera repetida y frentica, bien a travs de la realizacin del coito, bien a travs de la
masturbacin. Las causas que subyacen a este comportamiento suelen ser la
imposibilidad para saciarse sexualmente, lo cual conlleva una sensacin anormal de
insatisfaccin sexual, dado que el orgasmo no culmina con la relacin completa. Las
personas que padecen esta disfuncin manifiestan una incapacidad de satisfaccin, lo
cual les induce a buscar placer mediante persistentes repeticiones del acto sexual. En el
origen de esta disfuncin suelen encontrarse factores de tipo orgnico y psicolgico, por
ello algunos autores los incluyen como un sntoma de un TOC.
Trastorno de la Excitacin
En el trastorno femenino, los principales problemas orgnicos que explican el origen
de la disfuncin son alteraciones hormonales que dificultan la aparicin de la respuesta
vaginal ante la excitacin sexual. Es en perodos como la menopausia o tras el parto
cuando aparecen con mayor frecuencia este tipo de problemas. En relacin a las
variables de carcter psicolgico o aprendido stas juegan un papel fundamental en el
origen y mantenimiento de los trastornos de la educacin en la mujer. Se destaca la
vergenza a mostrarse excitada, el conocimiento sobre el propio funcionamiento sexual,
o interacciones sexuales en las que el hombre busca nicamente su propia satisfaccin
sexual. A ello se aade la ansiedad y el miedo que provoca todo lo relacionado con el
sexo en una persona con baja actividad sexual, pudindose incluso llegar a establecer un
conocimiento entre la percepcin de sensaciones agradables con la experimentacin de
sentimientos negativos.

13

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


En el trastorno masculino, los factores responsables son tanto de origen fsico como
psicolgico. Los factores fsicos son responsables de un tercio de este tipo de
disfunciones como trastornos arteriales o musculares de la zona genital, erecciones
dolorosas o priapismo, lesiones neurolgicas, deficiencias emocionales, varicocele,
diabetes o consumo de drogas o frmacos. Pero son los factores psicolgicos los que
desempean un papel fundamental tanto en el origen como en el mantenimiento de los
trastornos de ereccin en el hombre. Existen tres tipos implicados: la ansiedad
relacionada con la actividad sexual (exigencia de lograr y mantener una buena ereccin,
satisfacer apropiadamente a la pareja durante el coito, miedo a no estar a la altura),
existencia de estrs en situaciones de la vida cotidiana como el trabajo, las relaciones de
pareja, las relaciones familiares o cansancio acumulado, y creencias, expectativas o
estilos cognitivos que la persona tiene respecto a la sexualidad en general, y a su propio
funcionamiento sexual.
Trastornos del Orgasmo
En la anorgasmia femenina se han propuesto factores de tipo orgnico responsables
del trastorno. No obstante, no existen estudios concluyentes sobre la influencia de las
variables orgnicas en la consecucin del orgasmo femenino. Son por lo tanto las
variables de tipo psicolgico las que juegan un papel determinante en los problemas del
orgasmo femenino. Se destacan el efecto de los estados emocionales sobre la respuesta
sexual, particularmente los estados de miedo y ansiedad, aunque tambin otras
emociones negativas como el enfado o resentimiento, ignorancia o informacin
inadecuada sobre temas sexuales y sentimientos negativos al respecto, y sentimientos
negativas respecto a uno mismo y hacia la pareja.
Debido a lo infrecuente de la anorgasmia masculina, no se conoce demasiado los
factores y variables que lo mantienen. Entre los factores fsicos se destacan las
enfermedades neurolgicas que afectan al SN que controla la respuesta de eyaculacin.
La concurrencia de estos trastornos orgnicos en la aparicin de este problema es
mnima. Desde el punto de vista psicolgico destacan la ansiedad o miedo a desagradar
a la pareja o que no lo considere suficientemente hombre por no ser capaz de
eyacular, educacin sexual estricta y sesgada, y problemas en la relacin de pareja.
Respecto a la eyaculacin precoz se pone de manifiesto que son principalmente las
variables psicolgicas las que explican la mayora de los casos. Destacan la ansiedad, la
falta de informacin y la falta de concienciacin sensorial. En relacin a las variables
orgnicas se han propuesto la inflamacin de la prstata, la esclerosis mltiple y en
endurecimiento arterial en hombres de edad avanzada aunque estos datos no son
concluyentes.
Trastornos Sexuales por Dolor
La dispareunia es una de las disfunciones sexuales donde los factores orgnicos
parecen desempear un papel ms importante. Hasta en un 30 o 40% de los casos de
dispareunia femenina puede encontrarse algn tipo de patologa plvica. Adems se
puede destacar defectos anatmico, infecciones en el tracto genito-urinario, irritacin
genital, tumores En relacin a las variables psicolgicas se pueden agrupar en tres
categoras: factores de desarrollo o referidos al aprendizaje en relacin a la conducta
sexual, factores traumticos referidos a la adquisicin de miedos relacionados con
14

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


vivencias de experiencias de coito dolorosas, y factores relacionales que tienen que ver
con la relacin de pareja.
Respecto a la dispareunia masculina se puede destacar la existencia de sensibilidad
excesiva en el glande que les provoca no tolerar los bajos nivele de PH de la vagina,
adherencias fibrosas y angulaciones o curvaturas en el pene o inflamacin debida a
alguna infeccin. Con respecto a las variables psicolgicas, suelen ser las mismas que
en la dispareunia femenina excluyendo las que slo pueden afectar a la mujer.
Respecto al vaginismo, la mayora de explicaciones sobre el origen del mismo hacen
referencia a procesos de aprendizaje implicados en la adquisicin de dicho reflejo, esto
es, se considera una repuesta condicionada a la respuesta fbica hacia la penetracin
vaginal. En cuanto a las variables de mantenimiento del problema se suele destacar el
papel desempeado por la pareja y sobre todo la ansiedad mostrada por la mujer ante la
penetracin. Se han sugerido como factores orgnicos como endometriosis, dao en los
msculos plvico, himen inflexible

3.2. Escalas de Puntuacin y Propiedades Psicomtricas


Los autoinformes constituyen la tcnica que, junto con la entrevista clnica se ha
utilizado con mayor frecuencia para detectar las variables implicadas en el origen y
mantenimiento de las disfunciones sexuales. Constituyen herramientas tiles en el
proceso de conceptualizacin del caso y la planificacin del tratamiento.
Los instrumentos seleccionados para llevar a cabo esta labor se han clasificado segn
evalen el funcionamiento sexual global o se refieran a disfunciones especficas. Como
instrumentos de valoracin del funcionamiento sexual global en ambos sexos y parejas
se proponen la Escala de Ajuste Didico DAS, la Entrevista para el Funcionamiento
Sexual de Derogatis DISF, el Inventario de Satisfaccin Sexual de Golombok-Rust
GRISS, el Inventario de Funcionamiento Sexual de Derogatis DSFI, el ndice de
Satisfaccin Sexual ISS y el Inventario de Interaccin Sexual SII. Tambin como
instrumentos de evaluacin del funcionamiento sexual global pero para utilizar
nicamente en mujeres destacan la Escala de Distrs Sexual para Mujeres FSDS y la
Escala de Satisfaccin Sexual para Mujeres SSS-W. En la evaluacin de disfunciones
especficas se indican el Inventario de Deseo Sexual SDI, el Inventario de Inters y
Deseo Sexual SIDI-F, el Perfil de la Funcin Sexual Femenina PFSF, el Cuestionario de
Inters Sexual en la Menopausia MSIQ, la Escala de Aversin Sexual SAS, la Escala de
Experiencia Sexual de Arizona ASEX y el Cuestionario de Disfuncin Sexual
Secundario a Frmacos PRSexDQ.
Todos estos instrumentos poseen entre adecuados y excelentes ndices de fiabilidad
referidos a consistencia interna y fiabilidad test-retest, as como referidos a validez de
constructo y contenido. La nica excepcin es el SAS que pese a disponer de adecuados
ndices de fiabilidad y validez de contenido, no han sido llevados a cabo los estudios de
validez de constructo. Todos ellos manifiestan una adecuada utilidad clnica en el
contexto de la conceptualizacin del caso y planificacin del tratamiento.

15

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


Tabla 7: Instrumentos de Autoinforme Utilizados para la Conceptualizacin del Caso y la
Planificacin del Tratamiento5
Aplicacin y
Dimensiones
Identificacin
Formato
Funcionamiento Sexual Global
Con Hombres, Mujeres y Parejas
Instrumento ms utilizado para la evaluacin de la calidad
de la relacin de pareja. Se estructura en 4 subescalas:
32 tems con
Consenso didico, Satisfaccin didica, Cohesin didica
diferentes formatos
Escala de Ajuste
y Expresin afectiva. Permite discriminar entre parejas
de respuesta. 10Didico DAS.
armoniosas y en conflicto y detectar casos de parejas en
15.
alto riesgo.
Permite la evaluacin de parejas gays y lesbianas.
Entrevista para el
Funcionamiento
Ver Tabla 5.
Sexual de Derogatis
DISF.
Inventario de
Satisfaccin Sexual
Ver Tabla 5.
de Golombok-Rust
GRISS.
Constituye una medida multidimensional que permite
evaluar el funcionamiento sexual y el nivel general de
bienestar. Proporciona un perfil en 10 reas del
funcionamiento sexual: informacin, experiencias,
Escala autoaplicada
Inventario de
motivacin, actitudes, sntomas psicolgicos, afectos,
de 245 tems, en
Funcionamiento
definicin del rol sexual, fantasa, imagen corporal y
escala Likert y de
Sexual de Derogatis
satisfaccin sexual. Permite obtener un ndice global de
respuesta
DSFI.
funcionamiento sexual y un ndice del nivel de satisfaccin
dicotmica. 40.
con su funcionamiento sexual que proporciona la
percepcin subjetiva que tiene el individuo de su
funcionamiento sexual.
Exclusivamente en Mujeres
20 tems. Existe una
Escala de Distrs
versin reducida de
Mide distrs ante las conductas sexuales.
Sexual para Mujeres
2 tems en una
FSDS.
escala Likert de 4
puntos.
Disfunciones Especficas
Escala de Aversin
Ver Tabla 5.
Sexual SAS.

Otros cuestionarios que tambin permiten evaluar variables implicadas en la


disfuncin y facilitan la conceptualizacin del caso son el Cuestionario de Mitos y
Falacias Sexuales, la Escala de Evaluacin de Conocimientos y Actitudes Sexuales
ECAS, el Inventario de Actitudes Hacia el Sexo de Eysenck, el Inventario de Miedos
Sexuales de Annon o la Escala de Fantasas Sexuales de Wilson.

3.3. Otras Tcnicas de Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso


Adems de los cuestionarios especficos se pueden utilizar otras tcnicas de
evaluacin diferentes como la observacin, los autorregistros, los registros
psicofisiolgicos y los exmenes fsicos o mdicos, con el objetivo tanto de
proporcionar una evaluacin ms completa como de incrementar su fiabilidad y validez.
5

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

16

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


3.3.1. La observacin
Considerando los problemas de reactividad que genera la evaluacin de la conducta
sexual, a los que se aaden las dificultades de carcter tico, la observacin constituye
una tcnica de uso limitado. No obstante, se proponen observaciones directas y registro
de las actividades sexuales por parte del terapeuta o de la pareja, grabaciones y anlisis
posterior de las filmaciones y exmenes sexolgicos que consisten en la estimulacin
directa de los genitales y el pecho del paciente del sexo opuesto. La modalidad de
observacin ms utilizada es el role-playing a travs del cual el terapeuta analiza la
interaccin fsica de la pareja durante la realizacin de alguna conducta preestablecida,
lo que permite comprobar si los pacientes han entendido los procedimientos sugeridos
adems de detectar dficits en las habilidades sociales o posibles conductas agresivas.
Su uso suele quedar restringido al mbito de la investigacin.
3.3.2. Autorregistros
Permite tener informacin sobre las conductas privadas de los pacientes a las que no
es posible acceder mediante otras tcnicas. Presenta mltiples ventajas: posibilita
establecer una lnea base y permite establecer la evolucin del problema a lo largo del
tratamiento. Adems facilita la realizacin del anlisis funcional de la conducta al
proporcionar un anlisis topogrfico de la misma en trminos de frecuencia, estmulos
antecedentes y consecuencias.
3.3.3. Registros psicofisiolgicos
Permiten integrar la evaluacin fisiolgica y psicolgica en el contexto de los
problemas sexuales. Dada la complejidad tcnica e instrumental, se utilizan con menor
frecuencia en el mbito clnico y mayoritariamente en la investigacin. Los
componentes fisiolgicos que se puede registrar y estudiar son diversos: los
relacionados con los centros neuronales de control de la respuesta sexual como los
registros psicofisiolgicos asociados a la reactividad del SNA.
Las dos tcnicas ms utilizadas son la pletismografa de distensin para medir la
circunferencia del pene y la fotopletismografa para medir la vasodilatacin en el
interior de la vagina.
Las reas de evaluacin donde estas tcnicas han jugado un papel ms importante
han sido en el diagnstico de los problemas de excitacin tanto en hombres como en
mujeres, as como la determinacin de la orientacin sexual y en los problemas de
ereccin masculina.
3.3.4. Examen fsico o mdico
Pese a que el 90% de las disfunciones tienen un origen psicolgico, la evaluacin
mdica se lleva a cabo en aquellos casos en que supone una etiologa orgnica en la
disfuncin sexual. La evaluacin mdica debe incluir tres reas: historial mdico,
examen fsico y examen de laboratorio.

17

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


La historia mdica proporciona la informacin de si el paciente ha padecido o padece
alguna enfermedad que puede afectar a la conducta sexual o si consume algn tipo de
frmacos o drogas.
El examen fsico incluye el examen de los rganos genitales, una evaluacin del
SNA y una evaluacin neurolgica.
Las pruebas de laboratorio que se suelen utilizar son de carcter endocrinolgico
como la medicin de la hormona folculo estimulante (FSH), la luteinizante (LH), la
testosterona, la prolactina, la estimulante del tiroides y la tiroxina. Entre las pruebas
especficas puede destacarse, en el caso de los problemas de ereccin en el hombre, el
Test de la Inyeccin de Papaverina. Consiste en la provocacin artificial de una ereccin
por medio de una inyeccin en el tejido cavernoso del pene de una sustancia
vasodilatadora y observar el grado y duracin de la ereccin obtenida.

4. Evaluacin Especfica de los Diferentes Trastornos


4.1. Trastornos del Deseo Sexual
Tanto en el trastorno del deseo sexual hipoactivo como en el trastorno por aversin al
sexo, la herramienta bsica para la evaluacin es la entrevista clnica. Las medidas de
autoinforme proporcionan una medida complementaria til para la operativizacin de la
severidad del problema.
En el caso del trastorno del deseo sexual hipoactivo, el Cuestionario en el
Funcionamiento Sexual CSFQ, la Entrevista para el Funcionamiento Sexual de
Derogatis DISF, el Inventario de Funcionamiento Sexual de Derogatis DSFI y el
Inventario de Satisfaccin Sexual de Golombok-Rust GRISS como medidas del
funcionamiento sexual global, contienen dimensiones especficas para la evaluacin del
deseo sexual en ambos sexos. En las mujeres, el ndice Breve del Funcionamiento
Sexual en las Mujeres BISF-W, el Cuestionario sobre la Funcin Sexual Femenina
FSFI, el Cuestionario de Sexualidad McCoy MFSQ, el Cuestionario de Funcionamiento
Sexual SFQ y el Mtodo Estructurado de Diagnstico SDM. Para mujeres
menopusicas, los instrumentos que permiten la evaluacin especfica de la dimensin
de deseo. El Inventario Breve de Funcin Sexual para Hombres BISF-M y el ndice
Internacional de Funcin Erctil IEF son los instrumentos para evaluar en los hombres.
La utilizacin de estas medidas de carcter multidimensional proporcionan una serie
de ventajas: permiten determinar la existencia de otro trastorno comrbido, pueden ser
administradas a la pareja y en ocasiones proporcionan informacin sobre la calidad de la
relacin y el nivel de satisfaccin del individuo.
Para el trastorno por aversin al sexo se dispone de una nica medida de autoinforme
que permite evaluar el miedo y la evitacin sexual, la Escala de Aversin Sexual SAS.

4.2. Trastornos de la Excitacin Sexual


En la mujer, el Cuestionario de Cambios en el Funcionamiento Sexual CSFQ, el
ndice Breve del Funcionamiento Sexual en las Mujeres BISF-W y el Cuestionario de
Sexualidad Femenina en McCoy MFSQ proporcionan informacin acerca del grado de
18

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


excitacin tanto a nivel general como en trminos de lubricacin, aunque en todos, la
informacin se limita a la proporcionada por uno o dos tems. El Perfil de la Funcin
Sexual Femenina PFSF y el Inventario de Inters y Deseo Sexual SIDI-F tambin
contienen preguntas relacionadas con la excitacin sexual femenina aunque la
informacin que ofrecen tambin es breve. Las dos medidas que permiten una
evaluacin ms completa son el Cuestionario sobre la Funcin Sexual Femenina FSFI,
que contiene cuatro preguntas sobre la excitacin sexual general y cuatro sobre
lubricacin, y el Cuestionario de Funcionamiento Sexual SFQ que contiene ocho
preguntas relacionadas con la excitacin y distingue entre excitacin genital y subjetiva.
En el trastorno de ereccin del hombre, las medidas referentes al funcionamiento
sexual global y que proporcionan informacin al respecto son el Cuestionario de
Cambios en el Funcionamiento Sexual CSFQ, la Entrevista para el Funcionamiento
Sexual de Derogatis DISF-R y el Inventario de Satisfaccin Sexual de Golombok-Rust
GRISS. Las medidas especficas para el hombre que exploren la existencia de un
trastorno de disfuncin erctil con mayor detalle son el Inventario Breve de
Funcionamiento Sexual para Hombres BSFI-M y el ndice Internacional de Funcin
Erctil IIEF y IIEF-5.
En los trastornos de la excitacin es de especial relevancia la realizacin de una
entrevista clnica exhaustiva que incluya tanto la historia psicosexual como mdica del
paciente as como exmenes fsicos y pruebas de laboratorio.
Cobran especial inters las tcnicas de evaluacin de carcter psicofisiolgico. En el
trastorno de la excitacin sexual en la mujer se han utilizado medidas de lubricacin,
contracciones uterinas o medidas del flujo sanguneo y en el masculino, la
pletismografa o el Doppler de ultrasonidos.

4.3. Trastornos del Orgasmo


En anorgasmia femenina casi todos los cuestionarios especficos contienen tems
especficos que proporcionan informacin sobre el orgasmo. La Escala de Valoracin
del Orgasmo ORS es til para la evaluacin de la funcin orgnica en ambos sexos. No
evala anorgasmia en s misma pero s los componentes cognitivos-afectivos y
sensoriales del orgasmo, y aunque necesita ms estudios de validacin puede constituir
una medida de evaluacin de este tipo de trastornos.
En anorgasmia masculina, tanto el ndice Internacional de Funcin Erctil IIEF como
el Inventario Breve de Funcin Sexual para Hombres BSFI-M contienen tems
especficos sobre la ocurrencia y las dificultades para obtener la eyaculacin. El
instrumento que mejor permite la evaluacin es el Cuestionario de Salud Sexual para
Hombres MSHQ que contiene cinco preguntas especficas relativas a la eyaculacin:
retraso, volumen, fuerza, dolor y placer. Aunque el MSHQ fue creado para hombres de
edad avanzada, tambin puede ser utilizado con hombres de cualquier edad con
anorgasmia.
La evaluacin de la eyaculacin precoz es complicada porque existen diferentes
propuestas acerca de cul es la latencia concreta para considerar una eyaculacin como
normal. No existen medidas de autoinforme especficas que proporcionen informacin
19

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


sobre la evaluacin de esta disfuncin. As que es la entrevista clnica el instrumento
que aportar la informacin necesaria para la evaluacin de este problema.

4.4. Evaluacin Especfica de los Trastornos por Dolor


Para entender la dispareunia como el vaginismo es necesario llevar a cabo una
evaluacin de la funcin sexual y el dolor. El Cuestionario de Cambios en el
Funcionamiento Sexual CSFQ, el Inventario de Satisfaccin Sexual de Golombok-Rust
GRISS, el Cuestionario de Sexualidad Femenina de McCoy MFSQ y el ndice Breve
del Funcionamiento Sexual en las Mujeres BISF-W contienen tems que evalan la
existencia y la frecuencia de dolor durante el coito. El Cuestionario de Funcionamiento
Sexual SFQ y el Cuestionario sobre la Funcin Sexual Femenina FSFI contienen
preguntas sobre la frecuencia e intensidad del dolor durante el acto sexual.
Tambin se han utilizado medidas especficas de dolor en la conceptualizacin y
planificacin del tratamiento de la dispareunia como son el Cuestionario de Dolor de
McGill MPQ, la Escala de Dolor Catastrfico PCS y Escalas Visuales Anlogas y
Diarios de Dolor.
Considerando la influencia de las variables de tipo orgnico en el origen y
mantenimiento de la dispareunia, tanto la entrevista clnica como un examen completo
de tipo fsico constituyen elementos imprescindibles en la evaluacin del trastorno.

5. Evaluacin del Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
La manera de cuantificar el xito de cualquier intervencin es llevando a cabo un
seguimiento del tratamiento y una evaluacin de los resultados del mismo. Una forma
efectiva de llevar a cabo estos objetivos es mediante el uso de medidas estandarizadas,
de hecho constituyen los instrumentos de eleccin considerando que se manifiestan
sensibles a la efectividad del tratamiento.
Tabla 8: Instrumentos Utilizados para la Evaluacin del Progreso del Tratamiento y los
Resultados de la Intervencin6
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Funcionamiento Sexual Global
Hombres, Mujeres y Parejas
Entrevista para el
Funcionamiento Sexual de
Ver Tabla 5.
Derogatis DISF.
Inventario de Satisfaccin
Sexual de Golombok-Rust
Ver Tabla 5.
GRISS.
Evala 5 dimensiones del
Los primeros 21 tems se aplican
Cuestionario de Cambios en el
funcionamiento sexual:
a ambos, 36 siguientes a
Funcionamiento Sexual
Frecuencia de la actividad
hombres y 35 ltimos a mujeres
CSFQ/CSFQ-14.
sexual, Deseo sexual, Placer,
en escala Likert de 5 puntos.
Arousal y Capacidad orgsmica.
Solo en Mujeres
ndice Breve del
Ver Tabla 5.
Funcionamiento Sexual en las
6

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

20

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales


Mujeres BISF-W.
Escala de Distrs Sexual para
Mujeres FSDS.
Cuestionario sobre la Funcin
Sexual Femenina FSFI.
Cuestionario de Sexualidad
Femenina de McCoy MFSQ.

Ver Tabla 7.
Ver Tabla 5.
Ver Tabla 5.
Solo en Hombres

ndice Internacional de Funcin


Erctil IIEF.
Cuestionario de Salud Sexual
para Hombres MSHQ.
ndice Internacional de
Disfuncin Erctil IIEF-5.

Ver Tabla 5.
Ver Tabla 5.

5 tems pertenecientes al IEEF.

Mide funcin erctil y


satisfaccin sexual. Diseado
para detectar problemas de
ereccin y comprobar los cabios
debidos al tratamiento.

Si consideramos medidas aplicables a hombres, mujeres y parejas existen datos que


avalan que la Entrevista para el Funcionamiento Sexual de Derogatis DISF, el
Inventario de Satisfaccin Sexual de Golombok-Rust GRISS, el ndice de Satisfaccin
Sexual ISS y el Inventario de Interaccin Sexual SII, se muestran sensibles a los efectos
del tratamiento. Se han diseado instrumentos especficos para detectar cambios en el
funcionamiento sexual asociados a enfermedad psiquitrica y efectos de la medicacin
como el Cuestionario de Cambios en el Funcionamiento Sexual CSFQ y CSFQ-14 que
puede ser administrado por el clnico como una entrevista estructurada (CSFQ-I) o
autoadministrado y posee versiones especficas segn el sexo. Se dispone de una forma
abreviada autoadministrada, el CSFQ-14. Dicha escala a mostrado ndices de fiabilidad
y validez aceptables, encontrndose mejores ndices psicomtricos en mujeres que
hombres y en las versiones autoadministradas. El CSFQ-14 parece superar los
resultados de la versin extensa, sobre todo en poblacin masculina. El CSFQ tambin
se est mostrando como til, de uso general y no restringido a poblacin clnica.
Para las disfunciones sexuales femeninas, el ndice Breve del Funcionamiento Sexual
en las Mujeres BISF-W, la Escala de Distrs Sexual para Mujeres FSDS, el
Cuestionario sobre la Funcin Sexual Femenina FSFI y el Cuestionario de Sexualidad
Femenina de McCoy MSFQ son sensibles a los cambios debidos a los efectos del
tratamiento, as como el ndice Internacional de Funcin Erctil IIEF en la disfuncin
erctil en los hombres. En instrumentos como el Cuestionario de Salud Sexual para
Hombres MSHQ, aunque se utiliza como instrumento de seguimiento, requiere estudios
de validacin ms avanzados para establecer su uso correcto.
Considerando las disfunciones especficas, son el Inventario de Deseo Sexual SDI, el
Inventario de Intereses Sexuales en la Menopausia MSIQ y el ndice Internacin de
Funcin Erctil IIEF-5, las escalas que han mostrado resultados ms validos y fiables en
los casos de seguimiento y valoracin de los efectos del tratamiento.
Todos muestran entre excelentes y adecuados ndices de fiabilidad tanto de test-retest
como de consistencia interna, as como entre buenos y adecuados ndices de validez de
constructo y de contenido. Aunque lo ms destacado es que poseen una alta sensibilidad
al tratamiento, adems de una elevada utilidad clnica.

21

Tema 15: Evaluacin de los Trastornos Sexuales

6. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de las Disfunciones


Sexuales
Tabla 9: Protocolo Bsico de Evaluacin de las Disfunciones Sexuales
Evaluacin para el Diagnstico y la Delimitacin del Problema
Entrevista clnica.
Hombres, mujeres y parejas: Elegir entre
DISF y GRISS.
Medidas de autoinforme.
Mujeres: Elegir entre FSFI, MFSQ y SFQ.
Hombres: IIEF.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y Planificacin del Tratamiento
Hombres, mujeres y parejas: Elegir entre
DAS y GRISS.
Medidas de autoinforme (evaluacin general).
Mujeres: FSDS.
Medidas de autoinforme (evaluacin especfica).
Trastornos del Deseo Sexual
Hombres, mujeres y parejas: Elegir entre
CSFQ, DSFI y GRISS.
Deseo sexual hipoactivo.
Mujeres: Elegir entre BISF-F, FSFI, MFSQ,
SPQ y SDM.
Hombres: BSFI-M y IIEF.
Aversin al sexo.
SAS.
Trastornos de la Excitacin Sexual
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer.
Elegir entre FSFI y SFQ.
Trastorno de ereccin en el hombre.
Elegir entre BSFI-M y IIEF o IIEF-5.
Trastornos del Orgasmo
Anorgasmia femenina.
ORS.
Anorgasmia masculina.
MSHQ.
No existen medidas de autoinforme
Eyaculacin precoz.
especficas.
Trastornos por Dolor
Elegir entre CSFQ, GRISS, MFSQ, BISFVaginismo y Dispareunia.
W, SFQ y FSFI.
MPQ, PCS, Escalas visuales anlogas y
Dispareunia.
Diarios de dolor.
Registros Psicofisiolgicos.
Autorregistros.
Examen mdico y fsico
Evaluacin para el Progreso y la Eficacia del Tratamiento
Hombres, mujeres y parejas: Elegir entre
GRISS y CSFQ/CSFQ-14.
Medidas de autoinforme.
Mujeres: Elegir entre FSFI y MFSQ.
Hombres: IIEF.

22

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos

TEMA 16: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


PARAFLICOS
1. Introduccin
1.1. Descripcin de los Principales Trastornos Paraflicos
En el DSM-IV-TR, las parafilias se consideran impulsos sexuales intensos y
recurrentes, fantasas o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones
poco habituales y que producen malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes para la actividad del individuo.
La caracterstica esencial de una parafilia es la presencia de repetidas e intensas
fantasas sexuales de tipo excitatorio de impulsos o de comportamientos sexuales que en
la mayora de los casos implican objetos no humanos y sufrimiento o humillacin de
uno mismo, la pareja, nios u otras personas que no consienten, y que se presentan
durante al menos 6 meses.
En algunos individuos, las fantasas o los estmulos paraflicos son necesarios para
obtener excitacin y constituyen elementos fundamentales para el desarrollo de la
actividad sexual. En otros, las conductas de tipo paraflico se presentan slo
episdicamente, e incluso en algunas ocasiones el individuo es capaz de funcionar
sexualmente sin fantasas ni estmulos de este tipo.
Los sujetos que presentan este tipo de disfuncin pueden intentar llevar a cabo el
desarrollo de sus fantasas en contra de la voluntad de la pareja o de otros, con
resultados peligrosos para terceros, como en el caso del sadismo sexual o en la
pedofilia. Dichas conductas podran constituir un delito contra la libertad e indemnidad
sexual contemplado en el Cdigo Penal Espaol. De ah la controversia que genera la
distincin entre el delito y la conducta psicopatolgica en este tipo de trastornos con la
consecuente dificultad para diferenciar entre ambos. Tambin es frecuente la
presentacin de conductas de tipo paraflico que pueden conducir a autolesiones como
en el caso del masoquismo sexual. Considerando lo anterior y dada la naturaleza de este
tipo de problemas, estos individuos rara vez acuden espontneamente a los
profesionales de la salud mental. Cuando lo hacen es porque su comportamiento les ha
ocasionado problemas con su pareja sexual o con la sociedad.
Las parafilias se pueden manifestar de diferentes formas entre las que el DSM
distingue: exhibicionismo, fetichismo, froteurismo, paidofilia, masoquismo sexual,
sadismo sexual, travestismo fetichista, voyeurismo y parafilias no especificadas.
Los trastornos paraflicos se incluyen en el DSM-IV-TR como parte del conjunto de
las disfunciones sexuales. En el DSM-V se considerarn como alteracin independiente
constituyendo una categora propia. Entre los cambios ms importantes destacan: la
paidofilia que incluye un subtipo adicional denominado hebeflico (atraccin sexual por
nios prepberes, menores de 11 aos) y la inclusin del trastorno hipersexual y el
trastorno coercitivo (abordaje coactivo que sufren algunas mujeres por parte de los

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


hombres). Estos dos ltimos se proponen para ser incluidos en la Seccin III, apartado
reservado a los trastornos que necesitan mayor investigacin.
Tabla 1: Clasificacin de los Trastornos Paraflicos segn el DSM-IV-TR
Descripcin
Observaciones
Es predominantemente masculina y lo
Fantasas sexuales recurrentes y
habitual es que el hombre mantenga una
altamente excitantes, impulsos sexuales
ereccin durante la exhibicin y en
Trastorno
o comportamientos que implican la
algunos casos realizan una masturbacin.
Exhibicionista.
exposicin de los propios genitales a un
Es inusual que el individuo intente
extrao que no lo espera.
mantener una actividad sexual posterior
con la persona desconocida.
Fantasas sexuales recurrentes y
altamente excitantes, impulsos sexuales
o comportamientos ligados al uso de
objetos no animados. Los fetiches no
La actividad ms caracterstica es la de
deben ser nicamente prendas de vestir
Trastorno
masturbarse al tiempo que huele, mira o
femeninas como los utilizados para
Fetichista.
acaricia el objeto fetiche.
travestirse, o aparatos diseados con el
propsito de estimular los genitales y
puede constituir una atencin altamente
especfica sobre una parte distinta a los
genitales o parcialismo.
La actividad consiste en presionar sus
genitales contra el trasero u otra parte de
la anatoma de la vctima, normalmente
mujer o en intentar tocarle la zona pbica
Fantasas sexuales recurrentes y
o el pecho con las manos. Actan en
altamente excitantes, impulsos sexuales
Trastorno
lugares o situaciones pblicas muy
o comportamientos ligados al hecho de
Froteurista.
tocar y rozar a una persona en contra de concurridas. El individuo fantasea con que
est teniendo una relacin sexual
su voluntad.
consentida con la vctima y despus le
sirve como fantasa para activarse
sexualmente.
Fantasas sexuales recurrentes y
La naturaleza de la actividad es muy
altamente excitantes, impulsos sexuales
variada y va desde acariciarlos sin
o comportamientos que implican la
violencia u observarlos desnudos y
actividad sexual con nios prepberes o
masturbarse delante de ellos a incluir
algo mayores (13 aos o menos). El
penetraciones anales, vaginales o bucales.
individuo tiene al menos 16 aos y es
Paidofilia.
En todos los casos constituyen delito. En
por lo menos cinco aos mayor que
la mayora de los casos los individuos
el/los nio/s objeto de excitacin. La
mantienen relacin de parentesco con sus
atraccin sexual puede ser por los
vctimas y en otros casos practican ciertas
hombres, las mujeres o ambos sexos,
profesiones que los relacionan con ellas.
puede limitarse a situaciones de incesto
o incluir atraccin hacia los adultos.
Las actividades masoquistas son variadas
y se puede producir tanto en mbito de
Fantasas sexuales recurrentes y
una relacin de pareja o aplicadas sobre s
altamente excitantes, impulsos sexuales
mismo por el propio sujeto. Una forma
Trastorno de
o comportamientos que implican el
relevante por su alto grado de gravedad es
Masoquismo
hecho de ser humillado, pegado, atado,
la hipofixiofilia, asfixiofilia o
Sexual.
golpeado o cualquier otra forma de
estrangulacin autoertica que consiste en
sufrimiento.
alcanzar el orgasmo o intensificarlo
mediante la privacin de oxgeno.
Fantasas sexuales recurrentes y
Estas actividades pueden realizarse sobre
altamente excitantes, impulsos sexuales
Trastorno de
una persona que consiente libremente y
o comportamientos que implican actos
Sadismo
con frecuencia masoquista sexual o con
en los que el sufrimiento psicolgico o
Sexual.
personas en contra de su voluntad.
fsico de la vctima es sexualmente
Trastorno

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos

Fetichismo
Transvestista.

Voyeurismo.

Parafilia no
Especificada.

excitante para el individuo.


Fantasas sexuales recurrentes y
altamente excitantes, impulsos sexuales
o comportamientos que implican el acto
de travestirse en un varn heterosexual
o de forma ms amplia, vestirse con
ropas del otro sexo. En caso en los que
el individuo presente malestar
persistente con su papel o identidad
sexual (disforia sexual), debe valorarse
un diagnstico alternativo de trastorno
de la identidad sexual.
Fantasas sexuales y altamente
excitantes, impulsos sexuales o
comportamientos que implican el hecho
de observar ocultamente a personas
desnudas, desnudndose o en plena
actividad sexual.
Se incluyen las parafilias que no
cumplen los criterios para ninguna de
las categoras especficas. Se incluyen:
Escatologa telefnica, Zoofilia,
Necrofilia, Coprofilia y Parcialismo que
el DSM-V lo propone como variante
especfica de fetichismo.

La mayora son hombres heterosexuales


aunque tambin se encuentran
transvestistas homosexuales y raramente
transexuales. La actividad sexual se
produce no por la ropa en s mismo, sino
por el hecho de vestirse o de verse o
imaginarse como una mujer
(autoginefilia).
El objetivo es el de excitarse sexualmente
y masturbarse mientras observa, o hacerlo
con posterioridad ante el recuerdo.
Raramente se pretende mantener actividad
sexual con la persona observada,
normalmente desconocida.

1.2. Epidemiologa y Curso


Existen pocos datos epidemiolgicos sobre los trastornos paraflicos dada la
naturaleza controvertida de los mismos: los individuos que los padecen tienden a
ocultarlos dado el rechazo social que provocan. Entre las dificultades que plantea la
investigacin en este campo se pueden destacar los problemas que plantea la definicin
cultural de lo anormal y/o lo desviado afectando a la consideracin de
legalidad/ilegalidad de determinados comportamientos sexuales, el reconocimiento de
los comportamientos paraflicos, la baja demanda de ayuda clnica y la dependencia
cultural del establecimiento de tasas de comportamientos paraflicos.
A pesar de estas limitaciones, el mercado de la pornografa y lo relacionado con ella
indican que la prevalencia de estos trastornos puede ser elevada. Respecto a la
diferenciacin por sexos, las estadsticas indican que las parafilias afectan ms a
hombres que a mujeres, las cuales constituyen una mnima muestra en todas las
parafilias existentes. La mayora de estudios indican que la casi totalidad de los casos de
trastornos paraflicos son exclusivamente masculinos. Tan slo cabe destacar el caso del
masoquismo sexual que es el ms frecuente encontrado en mujeres. Se encuentra una
ratio de 20 hombres por 1 mujer. La mayora de las mujeres con parafilia originalmente
buscan ayuda para otros problemas como depresin, promiscuidad
En funcin de las categoras, el exhibicionismo constituye la parafilia ms frecuente
en la poblacin general y la ms tratada en centros especializados, de hecho, constituye
un tercio de todas las parafilias existentes. Las otras que se presentan con mayor
frecuencia son la pedofilia y el voyeurismo. El masoquismo y el sadismo sexual se
observan con una frecuencia menor. La mitad de individuos que presenta parafilias

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


estn casados. La prevalencia de las parafilias no especificadas es bastante desigual y
raramente se solicita tratamiento para este tipo de problemas.
En relacin a la edad de inicio, aunque algunas fantasas y comportamientos
asociados a las parafilias suelen iniciarse en la infancia o las primeras etapas de la
adolescencia, su desarrollo se define y se elabora durante la adolescencia y el inicio de
la vida adulta, estimndose que un 50% comienzan sus actividades paraflicas antes de
los 18 aos. Las fantasas e impulsos asociados son recurrentes; no obstante y aunque
estas alteraciones tienden a cronificarse y a durar muchos aos, tanto las fantasas como
los comportamientos disminuyen a menudo con el paso de los aos, de forma que es
difcil encontrar a individuos mostrado comportamientos paraflicos superados los 50
aos. Dichos comportamientos pueden incrementarse en respuestas a estmulos
psicosociales estresantes, en relacin con otros trastornos mentales o con la oportunidad
de poder practicar la parafilia. Con frecuencia, los pacientes paraflicos suelen presentar
parafilias mltiples y simultneas, o bien se han ido alterando a lo largo de sus vidas. En
algunas ocasiones pueden ser un sntoma de otros trastornos mentales como la
esquizofrenia, trastornos de personalidad o de conducta.

1.3. Factores Etiolgicos y Factores Asociados


Las parafilias constituyen trastornos muy complejos para los cuales se han propuesto
diferentes tipos de teoras tanto de carcter biolgico como psicolgico.
Desde una perspectiva biolgica, se han propuesto mltiple factores biolgicos como
responsables de los comportamientos paraflicos. Se sugiere la existencia de niveles
alterados de neurotransmisores monoaminrgicos en los sujetos paraflicos, siendo el
ms relevante la 5HT. Otras propuestas indican la presencia de niveles alterados de
hormonas andrognicas, particularmente la testosterona. Existen hiptesis que implican
la presencia de alteraciones en los lbulos temporales y frontales. Tambin se han
detectado relaciones entre los trastornos de esclerosis hipocmpicas bilaterales y la
paidofilia homosexual. Sin embargo, no existe evidencia emprica suficiente que avale
ninguno de los factores propuestos como responsables absolutos de la conducta
paraflica.
Son las teoras explicativas de carcter psicolgico las que se proponen como ms
aceptables para la explicacin del comportamiento paraflico, particularmente las que
hacen referencia a conductas patolgicas aprendidas mediante procesos de
condicionamiento tanto clsico como operante e incluso a travs de procesos de
aprendizaje vicario o imitacin de modelos, sobre todo en la infancia y adolescencia.
Dentro de este grupo se incluye la teora de la terminacin conductual de McConaghy,
basada en el carcter compulsivo que tienen muchos de los comportamientos
paraflicos. El individuo, ante determinadas claves estimulares asociadas a conductas
habituales experimenta una intensa activacin general que le impulsa a no detener la
conducta y completarla; as desaparece la activacin y el malestar subjetivo asociado.
Se han propuesto hiptesis alternativas como las que sugieren que dichos
comportamientos tienen un carcter adictivo considerando la cualidad compulsiva que
tienen dichos trastornos desde una perspectiva etolgica que explicara las desviaciones
4

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


sexuales como un trastorno del cortejo, provocndose alteraciones en el patrn de
activacin que se produce en las diferentes fases de las interacciones sexuales humanas.
En relacin a los factores asociados, en algunos casos los sujetos manifiestan que el
nico problema es el conflicto social, consecuencia de la reaccin a su comportamiento.
En otros casos manifiestan sentimientos de vergenza, culpa o depresin por el hecho
de realizar actividades no aceptadas socialmente e incluso inmorales. Tambin es
frecuente el desarrollo de disfunciones sexuales, trastornos de la personalidad y
sntomas de carcter depresivo como consecuencia de su conducta, lo que suele
provocar un incremento de la frecuencia e intensidad del comportamiento paraflico.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contraste de


Hiptesis Diagnsticas
La evaluacin de las conductas paraflicas se lleva a cabo en dos situaciones: en
contextos forenses, donde la parafilia se asocia a conductas criminales como es el caso
de pedofilia o abuso sexual infantil, sadismo sexual o exhibicionismo y en contextos
clnicos, en los que el paciente solicita asesoramiento psicolgico considerando que sus
conductas, pensamientos, impulsos o fantasas sexuales dificultan sus relaciones
interpersonales o sus relaciones de pareja.
En cualquier caso, en primer lugar ha de llevarse a cabo una identificacin del
problema, proceder a la realizacin de un diagnstico clnico. Inicialmente se requiere la
realizacin de una entrevista clnica en la que se recoge una historia exhaustiva acerca
del historial sexual del paciente. Al igual que se indic en las disfunciones sexuales, no
existen entrevistas clnicas estandarizadas para llevar a cabo la evaluacin de los
trastornos paraflicos; es por ello que corresponde al evaluador elaborar una entrevista
que cubra todos los objetivos necesarios para poder llevar a cabo un diagnstico
acertado del problema.
Hay que resaltar que aunque la entrevista proporciona una informacin detallada, es
frecuente que en este contexto la validez de la informacin obtenida se vea afectada
considerando la naturaleza controvertida de los trastornos paraflicos. Ante ciertas
preguntas el paciente puede sentirse intimidado y experimentar vergenza acerca de su
comportamiento sexual, e incluso sentirse comprometido legal o socialmente.

2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados: Descripcin y Evidencias


de Fiabilidad y Validez
Adems de la entrevista clnica, se dispone de otras tcnicas para llevar a cabo el
proceso de diagnstico.
2.1.1. Medidas de autoinforme: descripcin y propiedades psicomtricas
Las medidas de autoinforme proporcionan una alternativa estandarizada a la
informacin proporcionada en la entrevista clnica para llevar a cabo la diagnosis del
problema. Adems, en el caso de los trastornos paraflicos, la utilizacin de medidas de

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


autoinforme pueden ayudar a reducir la reticencia a responder las cuestiones como se
requiere en caso de la entrevista clnica.
Los principales instrumentos de autoinforme utilizados para la realizacin del
diagnstico son el Cuestionario Cardsort de Intereses Sexuales SICQ, la Evaluacin
Multidimensional de Sexo y Agresin MASA y el Inventario Multifsico del Sexo MSI.
Estos cuestionarios cuentan con propiedades psicomtricas adecuadas. El MSI
muestra alta fiabilidad en trminos de consistencia interna y test-retest. Las escalas de
sadismo y otras parafilias del MASA tambin muestran alta fiabilidad en trminos de
consistencia interna y de fiabilidad test-retest. Adems los tems relativos a sadismo
figuran en la evaluacin de modelos tericos de abuso sexual en mujeres. En cuanto al
SICQ se informa de altas correlaciones entre los resultados obtenidos por el mismo y las
clasificaciones llevadas a cabo por los clnicos, con lo cual resulta un instrumento til
en la evaluacin de las parafilias.
2.1.2. Otros instrumentos utilizados en el diagnstico
2.1.2.1. Historia conductual
Se utiliza fundamentalmente en casos de pedofilia, considerando que se han
relacionado las caractersticas de las vctimas con los intereses de los individuos
pedoflicos diferenciando dichas preferencias con las de otros agresores sexuales.
A fin de determinar las caractersticas concretas de las vctimas de abusos sexuales
que son objeto de atraccin de los sujetos pedoflicos. Seto y Lalumire han
desarrollado la Escala de Screening de Intereses Pedoflicos SPPI, una escala de 4 tems
en las que se mide la activacin del pene en respuesta a imgenes de nios frente a
imgenes de adultos. Los agresores sexuales que obtienen puntuaciones altas en la
escala son ms susceptibles de padecer un trastorno pedoflico que los que obtienen
bajas puntuaciones. El SSPI se considera muy til en riesgo esttico.
El instrumento ha mostrado altos ndices de validez tanto en adultos como en
adolescentes agresiones sexuales cuyas vctimas son nios, as como una elevada
utilidad clnica.
2.1.2.2. Medidas conductuales
2.1.2.2.1. Tiempo de visualizacin o tiempo de reaccin visual
Los agresores sexuales a nios invierten un tiempo de visualizacin mayor ante
imgenes de nios vestidos, semivestidos o desnudos que ante adultos con las mismas
caractersticas.
Se han desarrollado medidas comerciales como la Evaluacin de Abel de Intereses
Sexuales AASI para la evaluacin de las parafilias, en las que adems del tiempo de
visualizacin se incluye un cuestionario para completar a travs del ordenador.
No obstante, el tiempo de visualizacin no es una variable que permite por si misma
discriminar a los agresores sexuales frente a los sujetos controles, por ello su baja
validez discriminante.
6

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


2.1.2.2.2. Pletismografa peneana
La pletismografa peneana o falometra se refiere a la medicin del flujo sanguneo
del pene respuesta a determinados estmulos visuales o auditivos, con el objetivo de
determinar el grado de excitacin sexual.
Esto se ha utilizado en la evaluacin de las diferentes parafilias, concretamente en los
trastornos pedoflicos en los que se ha comparado el grado de excitacin sexual de
posibles agresores sexuales a menores ante imgenes de nios frente a imgenes de
adultos.
Los estudios de validez discriminante demuestran que permite discriminar entre
agresores sexuales a nios frente a sujetos controles. Tambin permite discriminar entre
sujetos violadores frente a los no violadores, as como detectar a individuos con
diferentes parafilias como sadismo, transvestismo o exhibicionismo.
Tambin ha mostrado altos ndices de validez predictiva en relacin a la prediccin
de recadas en agresores sexuales a nios. En cuanto a la fiabilidad, los estudios
realizados muestran bajos ndices de fiabilidad test-retest pero se considera una
herramienta muy til en la evaluacin de los trastornos paraflicos debido a su alta
utilidad clnica.
Tabla 2: Instrumentos Utilizados en la Realizacin del Diagnstico de los Trastornos Paraflicos 1
Aplicacin
Dimensiones
Identificacin
y Formato
Medidas de Autoinforme
Instrumento de autoinforme diseado para el uso con delincuentes
sexuales que adopta un formato semejante al MMPI. Entre las escalas
que mide se destacan: deseabilidad social o justificacin, obsesiones
Inventario
sexual, escalas de mentira y distorsiones cognitivas. A su vez la
Multifsico del
200 tems.
escala de obsesiones sexuales incluye dos subescalas: desviaciones
Sexo MSI.
sexuales (paidofilia, exhibicionismo y violacin) y conducta sexual
atpica.
Historia Conductual
Escala de Despistaje de Intereses Pedoflicos SSPI.
Medidas Conductuales
Tiempo de Visualizacin.
Pletismografa peneana.

2.2. Diagnstico Diferencial


En las parafilias, las fantasas, los comportamientos o los objetos deben provocar
malestar o alteraciones clnicamente significativas. De esta manera, la parafilia debe
diferenciarse del simple uso de fantasas o comportamientos sexuales no patolgicos o
de objetos como un estmulo para la excitacin sexual en sujetos normales.
Otras patologas como el RM, la demencia, el cambio de personalidad debido a
enfermedad mdica, intoxicacin por sustancias, episodio manaco o esquizofrenia
pueden producir un comportamiento sexual alterado debido a la disminucin de la
capacidad de juicio, de las habilidades sociales o de control de impulsos. Se diferencias
de las parafilias por los siguientes factores: el comportamiento sexual no constituye el
patrn obligatorio o preferido del individuo, los sntomas sexuales alterados aparecen
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


exclusivamente durante el trascurso de los trastornos mentales, y los actos sexuales
inusuales tienden a ser aislados ms que recurrentes y tienen un inicio ms tardo.
Se han encontrado similitudes con los trastornos del control de los impulsos, as
como con las adicciones sexuales. Las personas con parafilias suelen manifestar
patrones de comportamiento tpicos de trastornos como la BN, trastornos por abusos de
sustancias o juego patolgico.
Las parafilias hay que diferenciarlas tambin de los trastornos de identidad de
gnero. En el fetichismo Transvestista, en el que se hace uso de ropa del sexo opuesto,
puede asociarse a disforia sexual. Si no se cumplen todos los criterios para el trastorno
de identidad sexual el diagnstico ha de ser de fetichismo Transvestista con disforia
sexual. Los individuos deben recibir el diagnstico adicional de trastorno de la identidad
sexual si su cuadro clnico cumple todos sus criterios.
Las parafilias individuales se diferencian entre s segn las caractersticas del centro
de inters paraflico. Si las preferencias sexuales del individuo cumplen los criterios
diagnsticos para ms de una parafilia, deben diagnosticarse todas.

2.3. Comorbilidad
Los trastornos del Eje I que ms frecuentemente coexisten con las parafilias son los
trastornos de ansiedad, del estado de nimo, el TDAH, trastorno por consumo de
sustancias y de control de impulsos (juego patolgico, TOC o BN). Tambin se han
relacionado los trastornos de la personalidad (Eje II) con las conductas paraflicas, y
concretamente, el ms frecuente parece ser el trastorno de la personalidad antisocial. En
las mujeres, existe una alta comorbilidad con depresin, promiscuidad y problemas de
pareja.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
3.1. Variables Relevantes Implicadas en la Dinmica Funcional de las
Parafilias e Instrumentos para su Evaluacin
Tras el diagnstico, el siguiente paso en el proceso de evaluacin es determinar las
posibles variables responsables del origen y mantenimiento del problema paraflico. As
se podr llevar a cabo una conceptualizacin del caso que guiar la posterior
planificacin del tratamiento a seguir.
En las parafilias se han considerado cinco variables a evaluar: Tendencias
antisociales, Negacin o minimizacin de la responsabilidad personal en la agresin
sexual, Actitudes y creencias tolerantes hacia la agresin sexual, Dficits en la
capacidad de autorregulacin general y sexual y Riesgo de recadas (peligrosidad) en
agresores sexuales.
Tendencias antisociales
Algunas investigaciones han puesto de manifiesto que los pacientes con trastornos
paraflicos y tendencias agresoras que muestran elevadas puntuaciones en personalidad,
8

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


creencias o actitudes antisociales presentan mayores ndices de recadas que aqullos
que presentan bajas puntuaciones.
Existen muchas medidas vlidas y fiables para la evaluacin de la conducta
antisocial. Destaca la Escala de Evaluacin de Psicopatologa de Hare Revisada PCL
que permite evaluar psicopata y conductas antisociales en adultos con historial violento
o delictivo. Es una escala de 20 tems basada en el juicio clnico donde cada tem se
punta de forma independiente a partir de una entrevista semi-estructurada y fuentes de
informacin colateral. Existe una versin de cribado PCL-SV y otra para adolescentes
PCL-V. Se utiliza en contextos forenses, penitenciarios y clnicos. Se considera muy til
de riesgo esttico.
Esta medida presenta elevados ndices de fiabilidad, tanto en trminos de
consistencia interna como test-retest. Muestra excelente validez de constructo,
contenido y generalizacin. La utilidad clnica de la herramienta se califica como
excelente.
Negacin o minimizacin de la responsabilidad personal en la agresin sexual
Entre los agresores sexuales es frecuente la tendencia a la minimizacin o negacin
de la responsabilidad en los aspectos violentos. Esto suele constituir un problema en el
momento de llevar a cabo el tratamiento, dado que el individuo considera que ste no es
necesario y por tanto no se implican en el desarrollo exitoso del mismo.
Se destacan la Escala de Negacin o Minimizacin incluida en el Inventario
Multifsico del Sexo MSI y la Medida de la Negacin incluida en la Evaluacin de las
Facetas de los Agresores Sexuales FoSOD, un cuestionario de 65 tems para evaluar a
agresores sexuales infantiles.
Estos instrumentos presentan adecuadas propiedades psicomtricas, referidos tanto a
fiabilidad como a validez, as como a una elevada utilidad clnica.
Actitudes y creencias tolerantes hacia la agresin sexual
Es frecuente que los agresores sexuales manifiesten una actitud tolerante ante las
conductas violentas.
Destacan la escala de Inmadurez y Distorsin Cognitiva y la escala de Justificacin,
incluidas en el MSI, la Escala de Cogniciones de Abel y Becker y la Escala MOLEST
de Bumby.
Tambin se incluyen el Inventario de la Conducta Sexual Agresiva, que mide el
grado de agresin sexual infligido por hombres a mujeres as como actitudes machistas,
y la Escala de Actitudes Favorables a la Violacin, que evala creencias y actitudes en
relacin con la violacin.
La herramienta de evaluacin del riesgo Stable-2000 tambin permite evaluar las
actitudes y pensamientos tolerantes a la agresin sexual.
Dficit en la capacidad de autorregulacin general y sexual
Hay datos que muestran la existencia de dificultades en la autorregulacin tanto
general como sexual en sujetos agresores sexuales. As, los sujetos paraflicos
manifestaran problemas para controlar sus impulsos sexuales.
La Stable-2000 contiene tems que evalan posibles dficit tanto en la
autorregulacin general como sexual. Esta variable tambin puede ser evaluada
mediante medidas de personalidad como la impulsividad o bsqueda de sensaciones.
9

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


Riesgo de recadas (peligrosidad) en agresores sexuales
En muchos casos de parafilias, especialmente en aquellas que conllevan agresin
sexual, tanto la conceptualizacin del caso como el tratamiento se focalizan en
determinar y controlar el riesgo ante futuros ataques agresivos. La peligrosidad se
establece como la posibilidad de futuras recadas en relacin a las conductas agresivas
de tipo sexual por parte del individuo.
En la evaluacin del riesgo de la peligrosidad de agresores sexuales se distinguen dos
tipos de factores de riesgo: los estticos y los dinmicos. Los estticos hacen referencia
a las caractersticas histricas del sujeto que no son susceptibles de cambio y los
dinmicos los que permiten ser cambios y/o fluctan a lo largo del tiempo.
Tabla 3: Factores de Riesgo Relevantes en la Valoracin de la Peligrosidad Criminal
Violencia General
Violencia Sexual
Agresiones sexuales previas.
Una o ms vctimas masculinas.
Vctimas extrafamiliares.
Contacto previo con el Sistema
Preferencia sexual por menores.
Judicial o de Salud Mental.
Factores
Agresores sexuales que reinciden
Delitos violentos previos.
Estticos
cometiendo delitos violentos no
Trastorno mental.
sexuales.
Historia de abuso de sustancias.
Jvenes.
De raza minoritaria.
Solteros.
Personalidad antisocial.
Escaso apoyo social.
Logro social.
Factores
Estilo de vida antisocial.
Conflictos interpersonales.
Dinmicos
Actitud tolerante ante agresiones de
Logros sociales.
tipo sexual.
Abuso de sustancias.

En la actualidad existen diferentes mtodos para evaluar la peligrosidad,


considerando los diferentes factores de riesgo. Se pueden diferenciar dos tipos de
mtodos para la prediccin del riesgo: clnico y estticos. Los instrumentos clnicos de
que se dispone hoy da son relativamente subjetivos, incluyen entrevistas, observacin
del comportamiento y el uso de inventarios o escalas diseadas para tal fin, como el
PCL-R. Los mtodos estticos son explcitos, objetivos y no requieren ningn juicio de
valor por parte del evaluador.
La distincin entre ambas medidas no est del todo clara dado que ambas se basan en
la clasificacin del sujeto utilizando factores de riesgo conocidos, pero en el caso de los
mtodos actuariales las reglas por las que se combinan dichos factores son objetivas,
explcitas y no requieren juicios de valor; de ellas se obtiene una nica puntuacin para
determinar el nivel de riesgo del sujeto. La diferencia entre unas y otras no radica en el
tipo de variables utilizadas sino en el mtodo por el cual se llega al resultado.
Los mtodos utilizados con ms frecuencia son: la Gua para la Valoracin del
Riesgo de Agresin Sexual, Evaluacin Rpida del Riesgo de Reincidencia en
Agresores Sexuales, la Herramienta Minnesota de Screening de Agresin Sexual
Revisada y el Stable-2000. La Escala de Screening de Intereses Pedoflicos tambin se
considera una medida actuarial de riesgo.
El Stable-2000 se considera la nica herramienta para la evaluacin de riesgo
dinmico. Presenta ndice de fiabilidad interjueces as como ndices adecuados de
10

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


validez de contenido, de constructo y de generalizacin, adems de una utilidad clnica
apropiada.
El resto de los mtodos evalan el riesgo esttico y el Stati-99 el que mejores
propiedades psicomtricas presenta, y por tanto el instrumento de eleccin. Se han
identificado excelentes ndices de fiabilidad interjueces y entre adecuados y excelentes
ndices de validez de contenido, de constructo y de generalizacin, adems de una
utilidad clnica apropiada.
Se ha propuesto la pletismografa peneana como instrumento til para la evaluacin
del riesgo en pacientes paraflicos.
Tabla 4: Instrumentos Utilizados para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin del
Tratamiento2
Variables
Instrumentos
Definicin
Escala de Evaluacin de
Escala de puntuacin de
Psicopatologa de Hare Revisada
riesgo esttico.
Tendencias Antisociales
PCL-R. Tambin PCL-SV y PCLInstrumento clnico.
VY.
Negacin o Minimizacin de la
Inventario Multifsico del Sexo MSI.
Medida de autoinforme.
Responsabilidad Personal en la
Agresin Sexual
Actitudes y Creencias Tolerantes
Inventario Multifsico del Sexo MSI.
Medida de autoinforme.
hacia la Agresin Sexual
Escala de puntuacin de
Dficit en la Capacidad de
riesgo dinmico. Mtodo
Stable-2000.
Autorregulacin General y
estadstico.
Sexual
Escala de Evaluacin de
Escala de puntuacin de
Psicopatologa de Hare Revisada
riesgo esttico.
PCL-R. Tambin PCL-SV y PCLInstrumento clnico.
Riesgo de Recadas (Peligrosidad)
VY.
en Agresores Sexuales
Escala de puntuacin
Static-99.
riesgo esttico. Mtodo
estadstico.

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
Para realizar el seguimiento es necesario disponer de una serie de instrumentos
sensibles a los cambios provocados por la intervencin. Entre las tcnicas seleccionadas
para tal fin se encuentran:

Medidas de autoinforme: Escala de Inmadurez y Distorsin Cognitiva,


Escala de Cognicin de Abel y Becker, Escala MOLEST de Bumby y
Evaluacin de las Facetas de los Agresores Sexuales FoSOD.
Escalas de puntuacin para evaluar cambios en el riesgo dinmico:
Escala de Puntuacin del Tratamiento en Agresores Sexuales y Stable-2000.
Medidas conductuales: Pletismografa para evaluar cambios en la activacin
sexual.

En el contexto de la agresin sexual, la Escala de Puntuacin del Tratamiento en


Agresores Sexuales SOTRS es un instrumento que se utiliza de manera especfica para
2

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

11

Tema 16: Evaluacin de los Trastornos Paraflicos


evaluar el xito del tratamiento. Consta de 54 tems y mide seis aspectos relacionados
con el desarrollo de la intervencin: motivos, actitudes y creencias subyacentes a las
agresiones; fantasas e impulsos sexuales atpicos; conciencia de la existencia de
factores de riesgo situacionales; motivacin para el cambio personal mediante el
tratamiento; empata con las victimas sexuales; y patrn de agresin y sus detalles. El
instrumento muestra un excelente ndice de consistencia interna e ndices aceptables de
fiabilidad interjueces y test-retest.
Todas las medidas propuestas poseen propiedades psicomtricas adecuadas, adems
de una elevada utilidad clnica y sensibilidad al tratamiento.
Tabla 5: Instrumentos Utilizados para la Evaluacin del Progreso del Tratamiento y los Resultados
de la Intervencin3
Autoinformes
Inventario Multifsico del Sexo MSI. Escala de Inmadurez y Distorsin Cognitivo. Escala de
Justificacin y la Escala de Obsesin Sexual.
Escalas de Puntuacin
Escala de Puntuacin del Tratamiento en Agresores Sexuales SOTRS.
Stable-2000.
Medidas Conductuales
Pletismografa peneana.

5. Propuesta de un Protocolo de Evaluacin para los Trastornos


Paraflicos
Tabla 6: Protocolo Bsico de Evaluacin de los Trastornos Paraflicos
Evaluacin para el Diagnstico y la Delimitacin del Problema
Entrevista clnica.
Medidas de autoinforme.
Inventario Multifsico del Sexo MSI.
Historia conductual.
Escala de Despistaje de Intereses Pedoflicos SSPI.
Medidas conductuales.
Pletismografa Peneana.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y Planificacin del Tratamiento
Escala de Evaluacin de Psicopatologa de Hare Revisada
Tendencias antisociales.
PCL-R (Tambin PCL-SV y PCL-YV).
Negacin o minimizacin de la
Inventario Multifsico del Sexo MSI. Escala de Negacin
responsabilidad personal en la agresin
o Minimizacin.
sexual.
Inventario Multifsico del Sexo MSI. Escala de
Actitudes y creencias tolerantes hacia la
Inmadurez y Distorsin Cognitiva y escala de
agresin sexual.
Justificacin.
Dficits en la capacidad de autorregulacin
Stable-2000.
general y sexual.
Escala de Evaluacin de Psicopatologa de Hare Revisada
Rango de recadas (peligrosidad) en
PCL-R (Tambin PCL-SV y PCL-YV).
agresores sexuales.
Static-99.
Evaluacin para el Progreso y la Eficacia del Tratamiento
Inventario Multifsico del Sexo MSI. Escala de
Medidas de autoinforme.
Inmadurez y Distorsin Cognitiva y escala de
Justificacin.
Escala de Puntuacin del Tratamiento en Agresores
Sexuales, SOTRS.
Escalas de puntuacin.
Stable-2000.
Medidas conductuales.
Pletismografa peneana.

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

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Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

TEMA 17: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


ADICTIVOS Y POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
1. Introduccin
1.1. Descripcin de los Trastornos por Consumo de Sustancias
El consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales constituye uno de los fenmenos
ms complejos y difcilmente abordables dentro del contexto europeo y nacional de
salud. El abuso de dichas sustancias tiene consecuencias adversas en la salud individual,
en la integracin familiar y en el desarrollo y estabilidad biopsicosocial. El concepto de
adiccin se liga al consumo de las sustancias qumicas o drogas que consumidas a
travs de cualquier va de administracin, altera el humor, el nivel de percepcin o el
funcionamiento cerebral; causan intoxicacin, inducen dependencia psicolgica y son
autoadministradas por el individuo para cambiar su nivel de conciencia o incrementar su
bienestar psicolgico. El origen de la adiccin es multifactorial, implicando factores
biolgicos, genricos, psicolgicos y/o sociales; sus manifestaciones clnicas dependen
de las caractersticas individuales de personalidad de cada individuo, as como de sus
circunstancias socio-culturales, siendo su principal sntoma la necesidad compulsiva de
volver a consumir para experimentar la recompensa que produce y evitar el sndrome de
abstinencia. Desde un punto de vista biolgico, se sabe que la capacidad adictiva de una
droga depende de la intensidad con que se producen los componentes de tolerancia,
dependencia y sndrome de abstinencia. La tolerancia se considera como una menor
respuesta al efecto de la droga debido a la permanencia, explicada tanto por la
farmacintica como por la farmacodinmica; es el proceso por el que la persona tiene la
necesidad de incrementar la ingesta de sustancia para alcanzar el efecto que obtena al
principio o el efecto deseado, provocndose una notable disminucin de los efectos de
la sustancia con su uso continuado a igualdad de dosis consumida. La dependencia de
una sustancia se caracteriza por un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que
conlleva un deterioro o malestar significativo expresado por tres o ms sntomas durante
un periodo continuado de 12 meses y de acuerdo con el DSM-IV-TR, dicho criterio
puede ser aplicado a toda clase de sustancias a excepcin de la cafena. El sndrome de
abstinencia est caracterizado por la inhibicin de la transmisin dopaminrgica y el
deterioro del sistema de recompensa natural. Durante la tolerancia, el circuito de
recompensa o refuerzo positivo se modifica debido al uso crnico, producindose una
adaptacin de las neuronas con cambios que van a producir sus efectos como esfuerzos
negativos.
No existe una nica clasificacin de las drogas, pudindose establecer clasificaciones
segn su estructura qumica, su origen, su accin sobre el SN La OMS clasific las
drogas agrupndolas segn sus efectos (depresores, estimulantes y alucingenas) y el
DSM-IV-TR determina doce sustancias (alcohol, alucingenos, anfetaminas y
sustancias afines, cafena, cannabis, cocana, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina
y sustancias afines, sedantes, hipnticos o ansiolticos, y otras sustancias), presentando
1

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

criterios uniformes de dependencia y abuso, exceptuando la cafena, que no ocasiona un


sndrome de dependencia o abuso, y la nicotina, que carece de un sndrome de abuso
definido. Cada una presenta un cuadro delimitado de intoxicacin y abstinencia
relacionado con el efecto fisiolgico de la droga, sin considerar el efecto psicolgico.
El diagnstico de dependencia se alcanza mediante la aplicacin de diversos criterios
sintomticos, conductuales y temporales; los siete criterios pueden dividirse en tres
grupos: de dependencia fsica (1 y 2), de consumo compulsivo (3, 4 y 7) y de efectos
adversos del consumo de la sustancia (5 y 6). El DSM-IV-TR establece que la
dependencia puede subclasificarse en dependencia con y sin dependencia fsica segn
estn o no incluidos los criterios 1 y 2, es decir, la dependencia fsica se ndica por la
presencia de tolerancia o abstinencia. El abuso se describe por cuatro tems de los que
slo es necesaria la presencia de uno para establecer el diagnstico.
Tabla 1: Criterios para la Dependencia de Sustancias
Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente
significativo, expresado por tres o ms de los tems siguientes en un periodo continuado de 12 meses:
1) Tolerancia, definida por:
a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir el efecto
deseado o
b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo
continuado.
2) Abstinencia, definida por:
a) El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia o
b) Se toma la misma sustancia, o una similar, para aliviar o evitar los sntomas de la abstinencia.
3) La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que
se pretenda.
4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la
sustancia.
5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia, en el consumo
de la sustancia o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.
6) Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la
sustancia.
7) Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia.
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia.
Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia.

El DSM-IV-TR circunscribe el consumo de drogas al apartado de trastornos


relacionados con sustancias e incluye solo a las drogas de abuso. Dentro del apartado de
dependencia de sustancias, profundiza en el concepto de tolerancia y matiza que para
una determinada sustancia pueden aparecer diversos grados de tolerancia para cada uno
de sus distintos efectos sobre el SNC. En el apartado de abstinencia puntualiza sobre
los sntomas, incluye el cannabis como un solo grupo de sustancias, los estimulantes
como las anfetaminas, la cocana y la nicotina, exponiendo que ni la tolerancia ni la
abstinencia son condiciones necesarias o suficientes para diagnosticar una dependencia
de sustancias. Propone una serie de criterios para clasificar estos trastornos dividindolo
en dos grupos: el primero con los trastornos por consumo de sustancias entre los que
incluye la dependencia y el abuso, y el segundo con trastornos inducidos por sustancias,
en los que circunscribe la intoxicacin, abstinencia y otros trastornos mentales
inducidos por sustancias.

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

El DSM-IV-TR define la intoxicacin aguda como desadaptacin conductual. La


intoxicacin produce un sndrome especfico para cada sustancia, por lo que el DSMIV-TR propone criterios diferenciados para cada una.
Tabla 2: Criterios para la Intoxicacin por Sustancias
1) Presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su ingestin reciente o a su
exposicin.
2) Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos debidos al
efecto de la sustancia sobre el SNC durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus.
3) Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.

El sndrome de abstinencia es el conjunto de sntomas o signos que se dan en una


persona dependiente de una sustancia cuando deja bruscamente de consumirla o la
cantidad consumida es insuficiente, aunque habitualmente los trastornos inducidos por
sustancias provocan una cantidad de sntomas que son caractersticos de estos trastornos
mentales. La informacin sobre la topografa y las caractersticas que proporcionan los
sistemas de clasificacin ayudan a determinar la existencia de un problema o bien
facilitan la homogeneizacin de un diagnstico, funciones que resultan muy tiles para
llevar a cabo estudios que evalen la eficacia de los tratamientos. Ambas clasificaciones
convergen y sirven de base para nuestra categorizacin; sin embargo, esta informacin
no es suficiente para la comprensin del problema y la planificacin de un tratamiento,
que debe basarse en la delimitacin precisa de las reas del estilo de vida que se
utilizarn otros instrumentos de evaluacin, como entrevistas estructuradas, informacin
por parte de familiares, cuestionarios de cribado, de gravedad de la dependencia
Tabla 3: Criterios para la Abstinencia de la Sustancia
1) Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese o reduccin de su consumo
prolongado y en grandes cantidades.
2) El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro de
la actividad laboral y social o en otras reas importantes.
3) Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
Tabla 4: Trastornos Mentales Inducidos por Sustancias
Delirium inducido por sustancias.
Demencia persistente inducida por sustancias.
Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias.
Trastorno psictico inducido por sustancias.
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Trastorno de sueo inducido por sustancias.
Trastorno perceptivo inducido por sustancias (flashback).

Se han encontrado una serie de conductas potencialmente adictivas,


comportamientos que no implican el consumo de sustancias, sino que resultan de
nuestra sociedad tecnolgica. Los chats, la telefona mvil, los videojuegos estn
provocando numerosos casos de dependencia en personas que obtienen, de estas
herramientas, un refugio que las aleja de sus problemas emocionales o familiares; se
trata de conductas repetitivas que resultan placenteras en las primeras fases, pero que
despus no pueden ser controladas por el individuo. No existen criterios diagnsticos
especficos y consensuados para estas adicciones, aunque la experiencia clnica pone de
manifiesto que el uso excesivo de las nuevas tecnologas resulta un problema real que
3

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

afecta gravemente a algunas personas. El DSM-IV-TR considera el juego patolgico


como un trastorno del control de impulsos y la persona que padece este trastorno se
convierte, de forma crnica y progresiva, en alguien incapaz de resistir el impulso de
jugar, y lo clasifican junto a otros trastornos en un epgrafe general denominado
Trastornos en el Control de los Impulsos no Clasificados en otros Apartados. En el
futuro DSM-V se tratarn como trastornos inducidos por sustancias, mientras que el
resto de adicciones sin sustancia siguen siendo objeto de controversia y confusin. No
existen para estas adicciones criterios diagnsticos especficos y consensuados, sin
embargo, desde la experiencia clnica, se pone de manifiesto que el uso abusivo de las
nuevas tecnologas es un problema real que afecta gravemente a quien lo padece.

1.2. Epidemiologa
En la mayora de los pases conviven drogas aceptadas por la sociedad cuya
produccin, venta y consumo estn legalmente permitidas, junto a otras que estn
sancionadas. Espaa es uno de los pases donde el alcohol sigue siendo la sustancia ms
consumida. Entre las drogas ilegales, el hachs y la herona tambin presentan un ndice
de consumo alto. En los aos 90 el consumo de cocana se encuentra al alza y adems
aparecen las drogas de sntesis. Todo ello, junto a la tendencia al policonsumo, dificulta
el abordaje de este fenmeno.
Las drogas y el alcohol han conseguido actualmente una relevancia sorprendente, si
tenemos en cuenta que existen ms tipos de drogas a las que acceder y que la adiccin
no se limita a barrios marginales de las grandes ciudades, sino que afecta tanto a las
clases media y alta como a las capas bajas. El consumo de drogas, tanto en poblacin
general como escolar, ha ido creciendo desde mediados de los 90, siendo las sustancias
ms consumidas el tabaco (44,7%) y el alcohol (74%). En cuanto a las drogas ilegales,
la de mayor consumo es el cannabis y derivados (14,8%), seguida de la cocana (4,2%)
y el xtasis (1,2%), el consumo del resto est poco extendido aunque se ha
incrementado el uso de hipnosedantes, cuya prevalencia se sita en 2,2%. En relacin
con el sexo, los hombres consumen ms que las mujeres aunque existen tipos o patrones
de consumo para ciertas sustancias (consumo diario de tabaco, consumo de riesgo de
alcohol e intoxicaciones etlicas) en las que las prevalencias en mujeres de determinados
grupos de edad se ha visto aumentado llegando a ser incluso superior que en hombres en
el grupo de 15 a 34 aos. Las drogas ms consumidas por los estudiantes de 14 a 18
aos siguen siendo el alcohol, el tabaco y el cannabis. Se est reduciendo el consumo de
la mayora de las sustancias, ms acusado en el caso del tabaco, cannabis, cocana y
herona. Cannabis y cocana han sido las drogas ilegales ms extendidas desde los 90.
En la ltima dcada los datos en poblacin general de adiccin al juego oscilan entre
el 0,1 y el 1,5%, mientras que se considera que entre el 1,6 y el 2,5% son jugadores
patolgicos. Es mucho ms frecuente en hombres que en mujeres, aunque stas son ms
reacias a buscar ayuda. Por orden de importancia de gasto se encuentran mquinas
tragaperras, bingo, loteras, loteras de organismos benficos (ONCE), primitiva,
bonoloto y casino.

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

1.3. Factores Etiolgicos


Desde un punto de vista biolgico, la capacidad adictiva de una droga se vincula con
los mecanismos bioqumicos. Se sabe que diversas sustancias adictivas como el alcohol,
cannabis, cocana y opiceos, producen modificaciones significativas de los niveles
cerebrales de monoaminas biognicas y pptidos opiceos, indicando que la adiccin es
un fenmeno bioqumico complejo en el que se observa una participacin de la casi
totalidad del SNC. La necesidad imperiosa de obtener sensaciones especficas podra
entenderse como una respuesta encaminada al mantenimiento de los niveles
bioqumicos. Esta respuesta es el consumo de drogas y permite cambiar estados
desagradables por otros ms placenteros o reforzantes.
La adolescencia est relacionada con la adquisicin de una amplia base de
repertorios inciales, entre los que la influencia que ejerce el grupo de iguales
especficamente por conductas de imitacin, la presin del grupo y el aumento del
reconocimiento social, son factores relacionados con el consumo de drogas. En este
patrn se integran otro grupo de variables individuales como actitudes, bsqueda de
sensaciones y tendencias socioculturales.
El inters por el contexto familiar de las drogodependencias data de los aos 70,
concedindose cada vez mayor importancia a la familia en la gnesis, persistencia y
disminucin de los problemas relacionados con las drogas. Desde el modelo de terapia
familiar funcional, los trastornos adictivos se consideran como una conducta
disfuncional que tiene lugar dentro de un contexto en el que interaccionan la historia
pasada, las expectativas futuras del drogodependiente y de cada miembro de la familia.
Se basan en la teora de aprendizaje social y en procedimientos de intervencin
conductual como el contrato de contingencias, el entrenamiento en habilidades de
solucin de problemas y de comunicacin y en el intercambio de conductas.
Otro factor de relevancia es el aprendizaje por condicionamiento clsico y operante.
Desde este aprendizaje por condicionamiento clsico se explican dos fenmenos
implicados en el proceso de la adiccin, la tolerancia condicionada y el sndrome de
abstinencia condicionado. La tolerancia condicionada se refiere al efecto que tiene la
sustancia en el individuo como consecuencia del aprendizaje o de los estmulos
ambientales presentes en el momento de la administracin de la sustancia. Consiste en
modular los efectos de la droga por medio de seales ambientales presentes en el
momento de la administracin de la misma, influyendo las expectativas o el estado de
nimo, que pueden cambiar la intensidad de los efectos.
El sndrome de abstinencia condicionado se origina al relacionarse el contexto en el
que se consume la droga con sus efectos; as, despus del proceso de desintoxicacin, el
drogodependiente puede presentar un nuevo sndrome de abstinencia por el simple
hecho de incorporarse a dicho entorno. El inicio de estas conductas se produce por la
presencia de reforzadores positivos, los cuales controlan dicha conducta; se trata del
poder placentero de la conducta en s misma. Pero conforme se instaura la dependencia
y comienza a aparecer el sndrome de abstinencia, el control del comportamiento, es
decir, el mantenimiento de la adiccin, se lleva a cabo mediante reforzadores negativos,
es decir, el alivio del malestar. Desde el aprendizaje por condicionamiento operante, se
5

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

entiende el poder de las drogas sobre la conducta tanto por sus efectos directamente
placenteros como por su capacidad para eliminar los sntomas de retirada.
Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los relacionados con la ingestin
de una droga de abuso, los efectos secundarios de un medicamento y la exposicin a
txicos.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
Los instrumentos de referencia para el diagnstico son las entrevistas y las medidas de
autoinforme, diferencindose estas segn estn centradas en la dependencia de las
consecuencias, en el sndrome de dependencia o en la gravedad del sndrome de
abstinencia.

2.1. Entrevistas Estructuradas


La entrevista constituye una fuente de datos clave sobre el comportamiento del
drogodependiente; los elementos no verbales, paralingsticos y verbales, su apariencia
general y su estilo de comportamiento ayudan a contextualizar el problema que padece.
Existen diferentes tipos de entrevistas en funcin de su grado de estructuracin; as,
las entrevistas clnicas estructuradas presentan un guin de preguntas y respuestas
cerradas, mientras que las semiestructuradas implican un juicio clnico, requieren
formacin en psicopatologa y un entrenamiento especfico para su manejo.
En la primera entrevista es necesario hacer preguntas para realizar el anlisis de la
demanda, la resistencia al cambio y las caractersticas de la peticin del
drogodependiente; tambin es importante contextualizar la relacin de todo el proceso
de intervencin, es decir, el momento para informar sobre el derecho a la
confidencialidad y preguntar a quin le permite que conozca su evolucin y
seguimiento. La entrevista inicial cumple tres objetivos: la creacin de una atmsfera de
dilogo para que el paciente sienta que sus problemas son comprendidos, establecer un
marco de referencia para contextualizar la relacin sobre el terapeuta y paciente que
implique la definicin de las normas, tiempos y condiciones durante el proceso de
intervencin y analizar la demanda entendida como la valoracin, compartida con el
paciente, de lo que pide, cmo lo pide y la respuesta que se le va a ofrecer, remarcando
las posibilidades y lmites de la intervencin.
Las primeras entrevistas son claves y definitorias para la evolucin. Siempre que se
pueda, se debe contrastar la informacin obtenida por el paciente con la que aportan
familiares y otras personas de su entorno, ya que completan el anlisis de la demanda
sesgado que tiene el individuo, que tienden a minimizar su problema, la dosis
consumida, los problemas familiares, sociales
La evaluacin de la gravedad de la dependencia se realiza a partir de la presencia o
ausencia de los sntomas descritos en el trastorno por abuso y dependencia de las
sustancias psicoactivas, as como de las repercusiones que estos sntomas tienen en la
vida de la persona, proporcionando informacin tanto para la evaluacin de las
necesidades del drogodependiente como para la elaboracin de las estrategias de
6

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

intervencin y seguimiento. Entre las ms conocidas se dispone del ndice de Gravedad


de la Adiccin ASI y/o el EuropASI. Existe una adaptacin de la ASI para valorar la
gravedad del juego patolgico.
La EuropASI proporciona informacin para describir las necesidades de los
pacientes al inicio del tratamiento, asignar a los pacientes a las estrategias teraputicas
adecuadas y evaluar los resultados de las intervenciones. Las dos entrevistas tienen una
gran fiabilidad y validez.
Tabla 5: Principales Entrevistas Estructuradas de la Gravedad de la Dependencia
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Evala problemas relacionados con el
150 tems. Semiestructurada y
consumo de drogas y proporciona
estandarizada. Organizada en
informacin de la situacin en la que se
diferentes reas con preguntas
ndice de
encuentra el paciente. 6 escalas: Situacin
objetivas que miden el nmero,
Gravedad de la
mdica (16 tems), Situacin laboral y
extensin y duracin de los sntomas a
Adiccin ASI.
social (26 tems), Consumo de drogas y
lo largo de la vida del paciente y en los
Versin europea
alcohol (28 tems), Situacin legal (23
ltimos 30 das. 40-50. Se obtiene
EuropASI.
tems), Relaciones familiares y sociales
informacin de la gravedad del
(26 tems) y Estado psicopatolgico (22
problema en una escala de 0 a 9.
tems).

2.2. Medidas de Autoinforme de Gravedad de la Dependencia


Tras la entrevista el proceso de evaluacin puede continuar con la cumplimentacin
de otros instrumentos de autoinforme. Sin embargo, no debe utilizarse por s solos para
realizar el diagnstico de dependencia, sino como complemento. Cabe destacar la
Escala de Evaluacin de Consumo de Drogas DTES, que describe desde la polaridad de
estar completamente libre de drogas hasta el mximo grado de trastorno por consumo;
los tres primeros grados se consideran rea de normalidad, los tres siguientes rea
sintomtica y los tres ltimos rea problemtica. El Cuestionario de Dependencia LDQ
es sensible a los cambios que se producen en los consumidores de drogas. El ms
utilizado para evaluar la dependencia de la nicotina es el Test Fagerstrn de
Dependencia de la Nicotina FAGERSTROM. En ludpatas tenernos el Cuestionario de
Juego de South Oaks SOGS y de la que existe una versin para adolescentes SOGS-RA.
La DTES es un buen instrumento para caracterizar poblaciones drogodependientes y
evaluar la eficacia de los tratamientos de deshabituacin. En el tabaco, el
FAGERSTROM ha sido validado con medidas fisiolgicas del contenido de nicotina en
sangre; por ello, esta caracterstica permite que sea utilizado para medir el grado de
dependencia fisiolgica. La relacin entre este cuestionario y las medidas fisiolgicas de
fumar son altas, siendo su estructura factorial consistente.
Tabla 6: Principales Medidas de Autoinforme de la Gravedad de la
Identificacin
Aplicacin y Formato
Nicotina
De administracin sencilla y gran utilidad
prctica. 6 tems con dos o cuatro
Test Fagerstrn de
alternativas. El punto de corte es 6 o ms
Dependencia de la Nicotina
para la dependencia o dependencia alta.
FAGERSTROM.
Puntuacin de 0 a 11.

Dependencia1
Aspectos que Evala

Permite evaluar el nivel


de nicotina del fumador
y su nivel de
dependencia.

Solo aparecen los instrumentos que son materias de examen.

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

Trastornos de Control de Impulsos (Juego Patolgico)


Cuestionario de Juego de
20 tems. Punto de corte 4 (probable jugador
South Oaks SOGS. Versin
patolgico). La puntuacin oscila de 0 a 20.
para adolescentes SOGS-RA.

Evala juego
patolgico.

2.3. Diagnstico Diferencial


La coexistencia en un mismo paciente de trastornos por uso de sustancias con otras
psicopatologas constituye un importante problema sanitario. Los drogodependientes
con comorbilidad psicopatolgica constituyen un grupo de riesgo elevado desde las
perspectivas clnica y social. Desde la perspectiva clnica, resulta frecuente la
utilizacin de los servicios de urgencias, requieren ms ingresos psicopatolgicos,
presentan una elevada prevalencia de suicido y tienen un elevado riesgo de infecciones
y responden mal al tratamiento. Desde la perspectiva social, presentan marcada
conflictividad social, acusadas tasas de desempleo y marginalidad, as como conductas
violentas y cercanas a la criminalidad o conductas delincuenciales y violentas.
Para realizar el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta que los efectos
agudos y crnicos del alcohol y/o drogas simulan sntomas de muchos trastornos
mentales, por lo que resulta difcil diferenciar entre los sntomas del consumo o la
abstinencia de la sustancia y los propios de un trastorno psicopatolgico.
El DSM-IV-TR recomienda que se identifique la/s sustancia/s psicotrpicas
involucradas en los trastornos mediante anlisis objetivos de anlisis, sangre, pelo
Cuando se trata de un policonsumo continuo es necesario valorar la sustancia que causa
el trastorno, considerando la que se consume con ms frecuencia o de manera
preferente. Dicha clasificacin proporciona criterios especficos para diferenciar entre
trastornos primarios y resultantes del consumo de sustancias, pero slo para los
trastornos psicticos. Excluye los episodios psicticos que pueden atribuirse al consumo
de sustancias de la clasificacin de primario. La psicosis puede atribuirse al consumo de
sustancias cuando se dan tres condiciones: que los sntomas ocurran en las 2 semanas
siguientes al consumo, que los sntomas psicticos persistan ms de 48 horas y que la
duracin del trastorno no excedan los 6 meses. Un trastorno psictico atribuido al
consumo de una sustancia psicoactiva puede ser especificado como predominantemente
depresivo o manaco. El trastorno mental orgnico incluye los trastornos relacionados
con el alcohol y otras drogas y no pueden usarse las categoras trastorno del estado de
nimo orgnico y trastorno delirante orgnico para diagnosticar los episodios que
ocurren en los consumos de sustancias psicoactivas.
Para realizar el diagnstico diferencial hay que considerar tres cuestiones: la relacin
entre el consumo de drogas y los sntomas psicopatolgicos, comprobar si la
psicopatologa es ms grave de la que suele aparecer durante episodios de intoxicacin
o del sndrome de abstinencia, y establecer la cronologa de aparicin de los trastornos,
antecedentes personales y/o familiares y la resolucin del episodio tras varias semanas
de abstinencia. La realizacin de la historia clnica de forma minuciosa y extensa es un
elemento clave para la realizacin del diagnstico diferencial.
En este grupo se incluyen las entrevistas clnicas estructuradas y semiestructuradas
pero que en este caso son especficas para el diagnstico de trastornos psicopatolgicos.
8

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

Entre las ms usadas se destacan la Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos
del Eje SCID-I, con la que podemos establecer los diagnsticos ms importantes del Eje
I y de acuerdo con los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR.
La evaluacin de los trastornos de personalidad suele hacerse mediante la Entrevista
Clnica Estructurada para los Trastornos del Eje II del DSM-IV-TR, SCID-II, que
diagnostica los trastornos de personalidad que se corresponden con el Eje II del DSMIV-TR y para su administracin se requiere un entrevistador experto y entrenado en su
manejo, siendo el juicio del clnico el que, en base a la informacin obtenida, determina
si el criterio se cumple o no.
La ventaja de estos instrumentos es su exhaustividad, pues permite definir la
presencia de los diferentes trastornos psicopatolgicos que pudiera tener el paciente
adems de los relacionados con el consumo de drogas. Pero su aplicacin en el caso
concreto de la realizacin del diagnstico diferencial en pacientes con dependencia de
sustancias, presenta el inconveniente de la mutua exclusin, es decir, evala cada
diagnstico independientemente, de forma que difcilmente se puede precisar si un
trastorno psiquitrico es previo o drogoinducido. Para resolver este inconveniente es
necesario que tengamos en cuenta el perfil de consumo del paciente y la relacin de
cada trastorno con dicho perfil, ya que, para el diagnstico diferencial, tan importante es
el instrumento como el procedimiento de evaluacin. En la misma lnea, la SCID-II
necesita que el evaluador tenga una amplia formacin en psicopatologa y realice una
estandarizacin especfica del instrumento.

2.4. Comorbilidad
La comorbilidad representa un tema de inters clnico creciente, pues est asociada a
una mayor probabilidad de problemas psicosociales e interpersonales, al riesgo de
suicidio, a menor adherencia al tratamiento y a mayor dificultad en el mantenimiento de
la abstinencia. Existe una elevada prevalencia de pacientes con patologa dual entre los
sujetos que buscan tratamiento siendo mayor en la red de atencin al drogodependiente
y ms alta entre aquellos con dependencia de alcohol y cocana. La comorbilidad ms
alta de la dependencia del alcohol se da con los trastornos de ansiedad, los afectivos y la
esquizofrenia. Por lo que se refiere a los trastornos de personalidad, la tasa de
comorbilidad de la dependencia del alcohol oscila entre el 40-44%. La mayor
comorbilidad aparece con TOC, personalidad antisocial, paranoide y dependiente. En el
consumo de cocana, su abuso y dependencia se asocia con trastorno DM y bipolar y
riesgo de suicidio y con el trastorno antisocial de la personalidad. La prevalencia del
consumo de cocana en esquizofrnicos es variable oscilando entre 22-31%. Los
esquizofrnicos abusan de la cocana para combatir los sntomas negativos de la
enfermedad, los trastornos depresivos postpsicticos y los efectos colaterales de los
antipsicticos.
El cannabis es la droga ilegal ms consumida, producindose un aumento
exponencial en la poblacin adolescente y a edades cada vez ms tempranas. Adems se
est produciendo una disminucin de la percepcin de riesgo. Se ha encontrado

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

comorbilidad con trastorno de ansiedad y afectivo siendo ms probable en mujeres la


aparicin de un trastorno afectivo.
Es difcil encontrar un drogodependiente que consuma una sola sustancia ya que lo
habitual es el policonsumo. Los pacientes que solicitan tratamiento por consumo de
cocana abusan del alcohol, aunque su consumo se utiliza para paliar el deseo intenso
por el consumo de cocana a pesar de que produce efectos contrarios. En otras
ocasiones, el alcohol acta como factor precipitante de las recadas en periodos de
deshabituacin de cocana, de ah la trascendencia de la abstinencia de ambas sustancias
como premisa fundamental para alcanzar la estabilidad y normalidad. El alcohol puede
preceder a la cocana o acompaarla en un intento de aprovechar sus efectos sedantes
para aliviar la inquietud y disforia asociadas pero tambin es utilizada despus de haber
ingerido alcohol buscando su efecto estimulante con el nico objetivo de seguir
bebiendo. El uso combinado de ambas drogas da lugar en el organismo al compuesto
denominado cocaetileno, sustancia de alto poder txico que incrementa el efecto
euforizante de la cocana a la vez que sus efectos txicos en los sistemas cardiovascular
y nervioso. En la actualidad, la cocana se consume asociada al alcohol, siendo difcil
establecer su cronologa. El consumo de cocana se asocia al de otras sustancias como
cannabis, benzodiazepinas y herona. Los pacientes en tratamiento con metadona por la
adiccin a opiceos consumen cocana. El consumo de cocana puede coexistir con
estos trastornos de control de impulsos como ludopata, sexo compulsivo, parafilias,
complicando su tratamiento, evolucin y pronstico. Cuando el consumo de cocana es
concurrente con la ludopata se ha podido comprobar que existen mayores problemas de
impulsividad y dificultad para controlar el deseo.
Dado el inters por otros trastornos relativos al control de impulsos, se han
encontrado que un 37% de los compradores compulsivos coexisten adems otros
problemas de control de impulsos, otros trastornos de personalidad, as como trastornos
de ansiedad.
Existe una elevad prevalencia de pacientes con comorbilidad, considerando como tal
la presencia de un diagnstico actual de trastorno por uso de sustancias distinto a la
sustancia problema entre pacientes que buscan tratamiento, siendo mayor en la red de
atencin al drogodependiente y mayor entre aquellos con dependencia de alcohol o
cocana. El conocimiento de estos antecedentes puede ayudar a la hora de planificar los
recursos atencionales para este tipo de pacientes.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
Puesto que la conducta adictiva no se produce de manera aislada, es necesario
explorar todas las reas de la vida del paciente y analizar los factores relacionados con
el inicio y mantenimiento de la conducta adictiva, es decir, las caractersticas del
drogodependiente. Para esto servirn de ayuda entrevistas, escalas, cuestionarios e
inventarios de evaluacin diseadas hasta ahora.
En estos trastornos, el estado fsico y mdico resulta a veces determinante. Muchas
personas desarrollan enfermedades directamente relacionadas con el consumo de la
10

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

sustancia, enfermedades o problemas fsicos que pueden condicionar el tratamiento, por


lo que deben tenerse en cuenta para la planificacin de la intervencin.
El proceso de evaluacin debe proseguir con la cumplimentacin de otros
instrumentos que valores los trastornos asociados al consumo de drogas. En este sentido
se utilizarn distintas escalas y cuestionarios, as como evaluaciones ms especficas
que pueden ser determinantes para la evaluacin. La personalidad del paciente, su
estado de salud y su estado psicolgico general es de gran relevancia para conocer el
estado actual del individuo. Podemos utilizar numerosas estrategias de evaluacin que
den contenido al anlisis funcional, autorregistros y medidas de autoinforme.

3.1. Autorregistros
El empleo de autorregistros es un proceder muy habitual en el campo de la adiccin y
su fiabilidad como mtodo objetivo e valoracin de la conducta de consumo de drogas
ha sido ampliamente estudiada. La realizacin de los autorregistros ayudar al paciente
a tomar conciencia de su comportamiento mecnico y, adems, puede registrar y
cuantificar objetivamente las variables que controlan su conducta adictiva. Para su
realizacin es el necesario que fijemos previamente los parmetros concretos que el
paciente debe observar y registrar, esto es, las condiciones en las que ocurre y las
consecuencias que le siguen, siendo posible que la conducta empiece a modificarse por
el hecho de estarla observando, fenmeno que se conoce por el nombre de efectos
reactivos. No obstante, la reactividad de la autoobservacin es un fenmeno frecuente,
aunque sus efectos son poco duraderos. En el caso del consumo de tabaco, los
fumadores, la mayora de las veces encienden un cigarrillo de forma automtica e
inconsciente debido al hbito producido, es decir, por la multitud de veces que lo han
realizado durante su historia de fumador. Para cambiar este comportamiento mecnico,
observarlo y conocerlo es necesario hacer autorregistros. Tambin son de gran utilidad
en el caso del juego, dado que permite detectar las circunstancias individuales que
ponen en marcha la conducta de juego y las consecuencias derivadas de dicha conducta;
en este caso el paciente puede recoger datos sobre fecha, hora, pensamientos, lugares y
tiempo empleado, sobre el tipo de juego, la compaa y el dinero gastado, as como
sobre las consecuencias experimentadas.

3.2. Medidas de Autoinforme Relativas a la Personalidad


Los cuestionarios, inventarios o escalas se emplean para evaluar la presencia o
ausencia de conductas o sntomas asociados al consumo de drogas y alcohol y ayudan a
muestrear toda una serie de comportamientos manifiestos o encubiertos del paciente que
contribuyen al mantenimiento del problema. Tambin ofrecen informacin de los
efectos del tratamiento al ser aplicadas en los periodos de lnea base y de
postratamiento/seguimiento.
Los instrumentos para la evaluacin de personalidad son en su mayora cuestionarios
autoadministrados y con un elevado nmero de tems. Suelen estar basados en teoras de
personalidad especficas y no siempre coincidentes con los criterios diagnsticos DSMIV-TR. Aportan datos multifactoriales para elaborar un informe con un perfil de rasgos
11

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

de personalidad. Destaca el Cuestionario Factorial de Personalidad 16-PF y el


Inventario de Personalidad de Cloninger TCI-R.
Aunque presentan distintos formatos, estos cuestionarios contienen un conjunto de
elementos verbales estructurales referentes a caractersticas personales, opiniones,
actitudes, deseos, sentimientos y/o comportamientos. Se han desarrollado desde una
perspectiva terica y metodolgica a partir de la teora de los rasgos y el enfoque de
investigacin correlacional, utilizando estrategias factoriales (16PF) o empricas (TCIR). Estos instrumentos disponen de considerados estudios empricos que demuestran su
fiabilidad y validez.
Tabla 7: Principales Medidas de Autoinforme Relativas a la Personalidad 2
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
185 tems. Uno de los
Mide los 16 rasgos de personalidad. Posee
Cuestionario
cuestionarios de personalidad ms
tambin una escala de inteligencia y escalas
Factorial de
utilizados. Solo pueden corregirse
de control para asegurar la sinceridad de la
Personalidad
con un CD de correccin y perfil
persona evaluada (Manipulacin de la
16PF-5.
que consume un uso por sujeto
imagen (MI), de infrecuencia (IN) y
evaluado.
Aquiescencia (AQ).

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
Las diversidades tanto clnicas y asistenciales como sociales en consumidores de
drogas lleva a plantear la intervencin desde una perspectiva dinmica, advirtiendo la
aparicin de diferencias en la motivacin para realizar tratamiento y para el
mantenimiento de la abstinencia. En el proceso de cambio de una conducta adictiva se
dan tres dimensiones: Estadios, Procesos y Niveles de Cambio, donde los Estadios
hacen referencia a las etapas motivacionales, los Procesos son conductas que realizan
encaminadas a modificar su comportamiento adictivo, referidas a las estrategias de
afrontamiento que tienen que poner en prctica en los estadios de cambio y los Niveles
son cambios necesarios que se tienen que producir para abandonar la conducta adictiva.
Los estadios de cambio se definen como los pasos que preceden y siguen a la toma
de decisin de una persona sobre si debe seguir o no consumiendo, pasos descritos
dentro de un proceso dinmico que implica la progresin a travs de seis estadios de
cambio: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin, mantenimiento y
recada. En el estadio de precontemplacin el drogodependiente no se ha planteado
modificar su conducta adictiva, la falta de reconocimiento del problema o dficit de
insight se ha citado como factor determinante de la resistencia a la bsqueda de
tratamiento. En la contemplacin los drogodependientes van tomando conciencia de su
problema pero no han desarrollado un compromiso firme de cambio. En el estadio de
preparacin se toma la decisin y se compromete a abandonar su adiccin. La etapa en
la que el individuo cambia es denominada por el modelo como de accin para pasar al
mantenimiento de la abstinencia. Si este falla, el drogodependiente pasa a la recada.
Basndose en el Modelo Transterico de Cambio se han elaborado una serie de
cuestionarios para evaluar los estadios, procesos y niveles de cambio. Cabe destacar el
2

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

12

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

Cuestionario de los Procesos de Cambio para la Adiccin al Alcohol y/o Drogas PCQ y
el Cuestionario de Disposicin al Cambio RCQ.
El PCQ dispone de una fiabilidad alta y es uno de los cuestionarios ms utilizados en
las terapias cognitivo-conductuales para dependientes de cocana. Con relacin a la
validacin del RCQ se han encontrado coeficientes de fiabilidad altos.

4.1. Evaluacin del Balance Decisional


En el balance decisional, se encuentran los procesos de cambio que se refieren a la
forma en que los individuos van modificando su conducta, incluyendo sus actuaciones
manifiestas encubiertas. Se define como la valoracin de las ventajas frente a las
desventajas de la realizacin de la conducta adictiva. Desde la perspectiva del modelo
Transterico del cambio, las personas que se sitan en las primeras etapas de
precontemplacin y contemplacin niegan las consecuencias negativas del consumo y
se centran en los efectos placenteros de las mismas. Segn se avanza en las etapas, la
tendencia se hace inversa, los efectos placenteros del consumo de drogas se valoran
mucho menos y se le otorga mayor importancia a las consecuencias negativas del
consumo. Una forma de valorar el grado de motivacin para consumir alcohol y/o
drogas o para realizar la conducta adictiva, es a travs de preguntas en las que se pide al
drogodependiente sus razones para realizar la conducta y los motivos para el abandono
de la misma.
Los instrumentos que examinan el balance decisional investigan los aspectos
positivos y negativos de un comportamiento en particular, pues el ejercicio de balance
Decisional ayuda a los individuos a identificar los beneficios y costos de la realizacin
de la conducta adictiva; una comparacin con un fin determinado de los costos y
beneficios parece que facilita el reconocimiento y resolucin de los problemas
asociados y consiste en pedirle que est interesado en hacer un cambio de
comportamiento, que hagan una lista de los beneficios y costos de cambiar y no
cambien en columnas paralelas.
Uno de los instrumentos ms utilizados es la Escala de Balance Decisional para
Adictos, diseada para valorar el conflicto o balance Decisional relacionado con el
abandono de la conducta adictiva, basados en la teora del balance Decisional de Janis y
Mann que proponen que el drogodependiente, en la toma de decisiones, utiliza un
esquema de balance decisional que permite representar los aspectos cognitivos y
motivacionales de la toma de decisiones.
La validacin de la Escala de Balance Decisional para Adictos proporciona
informacin sobre los pacientes que se encuentran motivados o sin motivacin para el
tratamiento, en funcin de si han dado un mayor peso a las ventajas o inconvenientes.
Para los que se encuentran en fase de contemplacin y los que han recado, las ventajas
e inconvenientes acerca del consumo tienden a equipararse. En los que han dejado de
consumir recientemente, los inconvenientes tienen ms peso minimizndose la
importancia de invonenientes y ventajas, mientras que los pacientes abstinentes durante
un periodo prolongado de tiempo conceden ms relevancia a los inconvenientes, aunque
estos y las ventajas poseen escasa importancia para l. Se espera al final del tratamiento
13

Tema 17: Evaluacin de los Trastornos Adictivos y por Consumo de Sustancias

que en los pacientes predominen los inconvenientes sobre las ventajas en la valoracin
del consumo de alcohol y drogas para evitar la recada.
Tabla 8: Principales Medidas de Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de
la Intervencin3
Identificacin
Aplicacin y Formato
Dimensiones
Evaluacin de las Etapas o Estadios de Cambio
30 tems. Escala tipo Likert de 5
puntos. Los puntos de coste se
9 dimensiones que coinciden con los 10
establecen a partir de 8 o ms para
procesos bsicos que propone el modelo:
hombres (hasta los 60) o de 4 o
Aumento de la concienciacin,
Cuestionario de
ms para las mujeres, adolescentes
Autorreevaluacin, Reevaluacin ambiental,
los Procesos de
y hombres mayores de 60. Su
Relieve dramtico, Autoliberacin, Manejo de
Cambio para la
ventaja es que identifica a los
contingencias, Relaciones de ayuda,
Adiccin al
consumidores de drogas y
Contracondicionamiento, Control de
Alcohol y/o
bebedores de riesgo que no tienen
estimulos. Evala el proceso de cambio que
Drogas PCQ.
criterios de dependencia e incluye
ha desarrollado el paciente para despus
indicadores de consumo
aplicar una estrategia de intervencin
problemtico, de dependencia, del
destinada, en ltima instancia a la abstinencia.
patrn de consumo y de la
problemtica actual y anterior.
Evaluacin de las Etapas o Estadios de Cambio
Balance
Decisional para
42 tems con respuesta tipo Likert
Dos dimensiones de 21 tems (ventajas e
Adictos (herona,
de 5 puntos.
inconvenientes).
cocana, alcohol y
tabaco).

5. Propuesta de un Protocolo Bsico para la Evaluacin de los


Trastornos por Consumo de Sustancias
Tabla 9: Principales Medidas de Autoinforme Relativas a la Personalidad
Evaluacin para:
Nicotina
Alcohol Cocana Opiceos
Diagnstico y delimitacin del problema
FAGERSTROM
EuropASI
Conceptualizacin del caso y planificacin
AUTORREGISTRO//16PF-5
del tratamiento
Tratamiento, progreso y resultados de la
PCQ//BALANCE DECISIONAL
intervencin

Juego
SOGS

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

14

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

TEMA 18: EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS


SOMATOMORFOS O DE SNTOMAS SOMTICOS
1. Introduccin
Los trastornos somatomorfos son aquellos en los que el sujeto manifiesta un elevado
malestar caracterizado por numerosas quejas fsicas focalizadas en partes concretas de
su cuerpo u otras dolencias fsicas que no se corresponden con ninguna patologa
orgnica y no se explican a travs de ninguna enfermedad mdica. La ausencia de un
diagnstico mdico les lleva a visitar a numerosos mdicos y especialistas y les
convierte en usuarios habituales de los servicios sanitarios. Este hecho genera un
elevado malestar emocional en estas personas que se sienten incomprendidas por los
profesionales de la salud e incluso por sus familiares y amigos. Los numerosos sntomas
y dolencias que presentan interfieren su vida familiar y laboral, y condicionan sus
relaciones interpersonales y su funcionamiento cotidiano con importantes repercusiones
sobre su calidad de vida. Este malestar se traduce en un elevado coste econmico para la
Salud Pblica y la Seguridad Social debido a las frecuentes bajas laborales, concesiones
de invalidez, visitas a los servicios sanitarios y consumo de frmacos, especialmente
analgsicos.

1.1. Descripcin de los Principales Trastornos Somatomorfos


De acuerdo con el DSM-IV dentro de este grupo de trastornos se incluye el trastorno
de somatizacin, el Somatomorfo indiferenciado, de conversin, por dolor, hipocondra,
dismrfico corporal y Somatomorfo no especificado.
El DSM-V realiza cambios sustanciales en la clasificacin relativa a los trastornos
somatomorfos: cambios de denominacin (Trastornos de Sntomas Somticos),
modificacin de criterios diagnsticos, reubicacin de algunos trastornos en otros
epgrafes, propuestas de categoras ms globales Con estos cambios se trata de
generan una nomenclatura ms psicolgica y mejorar la discriminacin entre el Eje I y
el III para elevar la fiabilidad diagnstica sin asumir la dualidad cuerpo-mente.
Algunos de los cambios acontecidos en la versin DSM-V son: la inclusin del
trastorno de dolor dentro de la categora Trastornos somticos con predominancia de
dolor relacionado con el trastorno de adaptacin y con factores psicolgicos que afectan
a una condicin mdica; la integracin del trastorno dismrfico corporal como parte del
TOC, y la denominacin de la hipocondra como trastorno de ansiedad por enfermedad.
Independientemente de las clasificaciones, las manifestaciones clnicas comunes a
estas alturas se caracterizan por: presencia de (miedo a) sntomas somticos y quejas,
cogniciones caractersticas sobre los sntomas, malestar emocional y deterioro
funcional.
Tabla 1: Descripcin de los Principales Trastornos de Sntomas Somticos o Somatomorfos Segn
Criterios DSM
DSM-IV-TR
Trastornos Somatomorfos
Trastorno de Somatizacin.
Patrn de sntomas somticos, recurrentes y

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos


clnicamente significativos presentes antes de los
30 aos.
Uno o ms sntomas fsicos que persisten ms de 6
Trastorno Somatomorfo Indiferenciado.
meses.
Sntomas o dficit que afectan a la funcin motora
Trastorno de Conversin.
o sensorial y que sugieren una enfermedad
neurolgica o mdica.
Dolor como sntoma principal y que merece
Trastorno del Dolor.
atencin mdica.
Miedo a padecer o estar convencido de padecer
Hipocondra.
una enfermedad grave.
Preocupacin desproporcionada por algn defecto
Trastorno Dismrfico Corporal.
en el aspecto fsico.
Sntomas somatomorfos que no cumplen todos los
Trastorno Somatomorfo no Especificado.
criterios anteriores.
DSM-V
Trastorno de Sntomas Somticos
Patrn de sntomas positivos (de ansiedad).
Excesivos pensamientos, sentimientos y conductas
en respuesta a los sntomas. La sintomatologa
Trastorno de Sntomas Somticos.
persiste ms de 6 meses. Se especifica si hay
predominio de dolor.
Preocupacin y ansiedad excesivas y
desproporcionadas por tener o adquirir una
enfermedad grave. La persona realiza numerosas
Trastorno de Ansiedad por Enfermedad (antigua
conductas relacionadas con la salud o con la
Hipocondra).
evitacin desadaptativa. El estado de preocupacin
es de al menos 6 meses. Se especifica Subtipo de
bsqueda de cuidados y de evitacin de cuidados.
Similar al DSM-IV pero se propone que la
Trastorno de Conversin (Neurolgico Funcional). ausencia de simulacin y la presencia necesaria de
un estresor no sean criterios diagnsticos.
Presencia de uno o ms factores psicolgicos o
Factores Psicolgicos que Afectan a una
conductuales que afectan a una condicin mdica
Condicin Mdica.
incrementando su riesgo de sufrimiento, muerte o
invalidez.
Trastorno de Sntomas Somticos no Clasificado
No se cumplen con exactitud los criterios de los
en Otro Lugar.
trastornos anteriores.
Preocupacin por uno o ms defectos percibidos o
defectos en la apariencia fsica que no son
observables o levemente observables por los otros.
La persona realiza conductas repetitivas o actos
mentales como respuesta a su preocupacin por la
Trastorno Dismrfico Corporal.
apariencia. Se especfica si existe dismorfia
muscular. Se incluye dentro de la categora TOC
y Relacionados y se excluye de los Trastornos de
Sntomas Somticos.

1.2. Epidemiologa y Curso


En poblacin espaola la prevalencia de los trastornos somatomorfos es del 21,3% en
la consulta del mdico de familia y del 6% en el centro de salud mental. Parecen ser los
trastornos ms frecuentes tras los problemas de ansiedad y depresin. El trastorno de
somatizacin muestra unos ndices de prevalencia variables del 0,2-2%. En poblacin
no clnica se encuentra una prevalencia del trastorno de somatizacin del 0,4 y entre el
0,02-7,7% para la hipocondra, el 1,7% para el dismrfico corporal y el 8,1% para el del
dolor en los primeros 12 meses. A pesar de que la epidemiologa no es muy alta, el
2

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

grado de malestar que genera en el sujeto y la sobrecarga que sufren los centros de
atencin primaria, hace importante su estudio y tratamiento. En poblacin infantil
aparecen tambin somatizaciones pero es escasa su prevalencia antes de los 10 aos.
En cuanto a las diferencias de sexo, existe mayor prevalencia en mujeres en el
trastorno de somatizacin (3,3% vs 1,9%) y del dolor. En la hipocondra y el trastorno
dismrfico corporal no aparecen diferencias en la prevalencia por sexos.
Respecto al curso, aunque es variable, en su mayora se inician en la adolescencia o
principios de la edad adulta y muestran una tendencia a la cronificacin. La intensidad,
frecuencia y gravedad de los sntomas es un indicador de cronificacin y mal
pronstico. Se observan tasas de mejora entre un 50-75% en los sujetos con sntomas
sin explicacin mdica y entre un 30-50% para los que padecen hipocondra. La
recuperacin del trastorno est mediada por otras variables tales como la prdida o no
de la actividad social y laboral o expectativas de remisin que la persona tenga.

1.3. Factores Etiolgicos y Asociados


Los modelos explicativos de los trastornos de somatizacin incluyen numerosos
factores consistentes con una perspectiva multicausal del problema:

Factores de predisposicin familiar: Avalados por la presencia de estos


trastornos entre miembros de una misma familia (10-20% de las mujeres con
parentescos de primer grado presentan trastornos de somatizacin) y padres
con altos niveles de psicopatologa.
Factores cognitivo-perceptivos: Son los factores que ms importancia
parecen tener en la aparicin de estos trastornos. Entre ellos se han destacado:
interpretacin y anticipacin catastrfica de los sntomas, atribuciones
incorrectas sobre la enfermedad, actitudes hacia la salud, atencin selectiva y
focalizacin en las reacciones corporales, hipervigilancia y escrutinio de las
sensaciones
Experiencias previas de enfermedad y experiencias traumticas: La
presencia de enfermedades bien propias o de personas cercanas parece
facilitar la instauracin de un patrn cognitivo de preocupacin y ansiedad
por el cuerpo y la salud, as como determinadas actitudes y creencias sobre
sta- Experiencias traumticas han explicado el valor disociativo funcional
que la somatizacin o conversin pudieran tener.
Afrontamiento inadecuado: Dificultades de afrontamiento ante situaciones
de estrs o situaciones que demandan responsabilidad, dificultades
interpersonales y de pareja, exigencias de madurez para la vida adulta y la
independencia.
Caractersticas de personalidad y emocionalidad: Se han encontrado
dificultades para reconocer y comunicar emociones como expresin de rasgos
elexitmicos, elevados niveles de afecto negativo o ansiedad rasgo que
posiblemente funcionen como dilatadores de las percepciones y reacciones
corporales y un estilo egocntrico y seductor.
3

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

Apego inseguro y relaciones familiares de escasa calidad: Las dificultades


con el vnculo afectivo de apego se han asociado a estos trastornos como un
elemento que propicia las dificultades de autorregulacin de estas personas,
especialmente ante situaciones de prdida o separacin. Las relaciones
familiares poco cohesionadas incluso negligentes parecen estar en la base de
estas alteraciones.

2. Evaluacin para la Delimitacin del Problema: Contrastacin de


Hiptesis Diagnsticas
Para delimitar y diagnosticar los trastornos de sntomas somticos y su gravedad
contamos con distintas tcnicas de evaluacin psicolgica entre las que destacan las
entrevistas estructuradas, para el anlisis de los criterios diagnsticos y, los
cuestionarios, escalas de puntuacin y autorregistros para el anlisis de la intensidad de
los sntomas y las manifestaciones clnicas especficas. Conviene advertir que la
evaluacin psicolgica debe ser precedida por una evaluacin mdica que descarte la
posible presencia de causas orgnicas en la aparicin de estos sntomas. Los resultados
mdicos sern fundamentales como pruebas de realidad para que la persona que padece
estos sntomas entienda la naturaleza psicolgica de su problema.

2.1. Instrumentos de Evaluacin: Descripcin y Caractersticas


Entrevistas
Varias de las entrevistas estructuradas diseadas para el diagnstico clnico
contienen un mdulo especfico para la evaluacin de los trastornos somatomorfos. Este
mdulo, de forma similar a como ocurre en los dems, incluye preguntas que exploran
cada criterio diagnstico. Las ltimas versiones atienden a los criterios DSM-IV o CIE10. Generalmente, inician la exploracin del trastorno con las preguntas llave o sondeo
que se refieren a criterios clave sin los cuales no es posible realizar el diagnstico. Si la
respuesta corrobora el criterio evaluado se contina con las preguntas referidas al resto
de criterios hasta confirmar o no el diagnstico. Si por el contrario, las preguntas llave
no corroboran el criterio diagnstico clave, se contina con la exploracin del siguiente
trastorno a evaluar.
Para los adultos, una de las entrevistas estructuradas que permite evaluar los
trastornos somatomorfos de acuerdo con los criterios DSM-IV es la Entrevista
Estructurada SCID-I-CV. Adems de las preguntas de cribado permite el diagnstico de
los siguientes trastornos: trastorno por somatizacin, por dolor, no especfico,
dismrfico corporal e hipocondra. La Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta
CIDI slo cuenta con un mdulo de exploracin de los sntomas fsicos al que denomina
Neurastenia pero no permite el diagnstico de los diferentes trastornos segn los
criterios al uso. Esta escala puede ser utilizada para el anlisis de los sntomas y el
cribado de los trastornos pero no para su diagnstico. En el caso de la hipocondra
existen dos entrevistas estructuradas: la Entrevista Diagnstica Estructurada para la
Hipocondra que evala los criterios diagnsticos del DSM-IV, y la Entrevista
Estructurada Breve para la Fobia Especfica a la Enfermedad y la Hipocondra basada
4

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

en la anterior pero centrada en la diferenciacin entre la hipocondra y la fobia a la


enfermedad. Para el diagnstico del trastorno dismrfico corporal tenemos la Entrevista
para el Trastorno Dismrfico Corporal BDDE.
Tabla 2: Principales Entrevistas Diagnsticas para la Evaluacin de los Trastornos de Sntomas
Somticos o Somatomorfos
Identificacin
Caractersticas
Diseadas para el diagnstico de las alteraciones psicopatolgicas segn los
Entrevista Clnica
criterios DSM-IV. Contiene un mdulo especfico para los trastornos
Estructurada SCID-I
somatomorfos que adems de las preguntas de cribado permite el
(SCID-CV versin
diagnstico de trastorno por somatizacin, por dolor, no especfico,
clnica).
dismrfico corporal e hipocondra.
Entrevista Diagnstica
Evala los criterios diagnsticos de la hipocondra segn los criterios del
Estructurada para la
DSM-IV. Contiene preguntas referidas a los criterios diagnsticos con
Hipocondra.
escala dicotmica.
Entrevista Estructurada
25 preguntas que evalan los criterios diagnsticos de la hipocondra y la
Breve para la Fobia
fobia a la enfermedad. Las preguntas se agrupan en dos partes: Hipocondra
Especfica a la
(9 preguntas) y Fobia a la enfermedad (16). Basada en la entrevista anterior.
Enfermedad y la
Hipocondra.
Semiestructurada. 28 preguntas en escala Likert de 7 puntos. 30. Evala las
Entrevista para el
partes corporales percibidas como defectuosas, el carcter delirante o no de
Trastorno Dismrfico
la creencia y tres dimensiones relativas a los sntomas del trastorno y la
Corporal BDDE.
imagen corporal: Insatisfaccin/preocupacin, Conductas de evitacin y
Defecto fsico/conocimiento social.

En nios y adolescentes las entrevistas que permiten un diagnstico en consonancia


con los criterios DSM-IV para estos trastornos son:

Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes DICA con tres versiones:


padres (DICA-P), nios (DICA-C) y adolescentes (DICA-A).
Entrevista de Evaluacin Psiquitrica para Nios y Adolescentes CAPA con
dos versiones: nios (CAPA-N) y padres (CAPA-P).

Adems pueden utilizarse para el diagnstico entrevistas ad hoc no estructuradas, en


las que el evaluador pregunta sobre los criterios diagnsticos de los correspondientes
trastornos. Debido a las limitaciones de fiabilidad y validez que poseen este tipo de
entrevistas slo se recomienda con finalidades de cribado ms que de diagnstico. Su
uso es inevitable para el anlisis de la historia del problema y su delimitacin. Con esta
finalidad, el evaluador ha de tener presente algunas consideraciones relevantes respecto
de la interaccin evaluador-evaluado cuando administra una entrevista a personas con
trastornos de sntomas somticos. Los pacientes con este tipo de problemas tienden a
persistir en sus quejas sobre los sntomas fsicos, rechazan las explicaciones mdicas
tranquilizadoras, muestran cierto desafo a la autoridad mdica a quien cuestionan sus
explicaciones y muestran cierto desinters por la intervencin. En esta lnea se busca
ms una explicacin de los sntomas que una intervencin psicolgica. El efecto de este
comportamiento en la entrevista y en la interaccin con el profesional de la salud genera
una respuesta de rechazo e incomodidad en el evaluador o terapeuta quienes
experimentan sentimientos de ineficacia y negativa a tratar este tipo de problemas. El
clnico ha de tener presente estas peculiaridades en la interaccin a fin de favorecer la
continuidad en la intervencin y garantizar su adherencia.
5

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

Cuestionarios y Escalas de Puntuacin


Los cuestionarios y escalas de puntuacin son autoinformes aunque en algunos casos
estos pueden ser heteroinformados por los padres, profesores o el propio evaluador.
Estos instrumentos permiten una evaluacin dimensional de los trastornos, es decir, bajo
la concepcin de la alteracin psicolgica como un continuo, estiman la frecuencia y el
nivel de gravedad o intensidad de la sintomatologa que permite identificar la posible
presencia del trastorno. Estos instrumentos permiten delimitar y analizar el problema
pero no establecer un diagnstico categorial.
Se puede diferenciar los instrumentos generales y multidimensionales de los
especficos, diseados exclusivamente para la evaluacin de un trastorno en particular.
Entre los primeros estn los que poseen una escala o dimensin para la evaluacin de
los sntomas fsicos los cuales proporcionan un punto de corte a partir del cual se
considera la presencia patolgica de la sintomatologa en cuestin. Entre los segundos,
estn aquellos que analizan la sintomatologa especfica, sus manifestaciones clnicas y
la intensidad de las mismas.
Entre los cuestionarios que contienen una dimensin para la evaluacin de los
sntomas fsicos estn:

Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota MMPI-2. Versin


reformulada MMPI-2-RF.Versin para adolescentes MMPI-A.
Inventario Clnico Multiaxial de Millon MCMI-II y MCMI-III. Versin
para adolescentes MACI.
Listado de Sntomas de Derogatis SCL-90-R. Contiene un factor de
somatizacin
Cuestionario de Anlisis Clnico CAQ. Contiene una escala de hipocondra.
Sistema de Evaluacin de la Conducta en Nios y Adolescentes BASC.
Contiene una escala de somatizacin.
Sistema de Evaluacin Emprica de Achenbach ASEBA. Contiene una escala
de somatizacin.

Tabla 3: Instrumentos Utilizados para la Delimitacin y Anlisis de la Sintomatologa de los


Trastornos de Sntomas Somticos o Somatomorfos 1
Identificacin
Caractersticas y Aspectos que Evalan
Especficos para Hipocondra y Ansiedad por la Enfermedad
62 tems. Evala conviccin de enfermedad, percepcin psicolgica vs
Cuestionario de Conducta
somtica, inhibicin afectiva, perturbacin afectiva, negacin e
de Enfermedad IBQ.
irritabilidad.
Forma parte del IBQ. 14 tems. Escala dicotmica con tres dimensiones:
ndice de Whiteley IW.
preocupacin por el cuerpo, fobia a la enfermedad y conviccin de
enfermedad.
27 tems. Escala Likert 5 puntos. Medidas de conducta anormal de
Escalas de Actitud hacia la
enfermedad. Evala la hipocondra, nivel de ansiedad por la salud fsica y
Enfermedad IAS. Versin
el miedo a una posible enfermedad. 9 escalas: preocupacin por la
para jvenes.
enfermedad, por el dolor, por el cuerpo, hbitos de salud, creencias
hipocondriacas, tanatofobia, miedo a la enfermedad, experiencia de
1

Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos


tratamiento, efectos de los sntomas. Versin para jvenes a partir de 11
aos. 21 tems.
Especficas para el Trastorno Dismrfico Corporal
Cuestionario de Figura
34 tems. Escala Likert 6 puntos. Autoinforme. Evala las preocupaciones
Corporal BSQ.
sobre el peso, la figura y los sentimientos sobre su apariencia.
Cuestionario de
23 tems. Evala conductas de exploracin y comprobacin corporal sobre
Comprobacin Corporal
la apariencia general, o de partes especficas del cuerpo.
BCQ.
69 tems. Escala Likert 5 puntos. Evala los aspectos actitudinales respecto
Cuestionario
de la imagen corporal mediante 5 dominios: evaluacin de la apariencia,
Multidimensional de las
orientacin de la apariencia, satisfaccin con reas del cuerpo,
Relaciones Cuerpo-Self
preocupacin con el sobrepeso, peso autoclasificado. Estos dominios se
MBSRQ.
organizan en tres subescalas: satisfaccin, preocupacin con el peso y
Autoclasificacin respecto al peso.
Especficas para el Trastorno de Dolor
Inventario
Evala dolor crnico, respuesta del entorno y participacin en las
Multidimensional de Dolor
actividades diarias.
WHYMPI.
Cuestionario de Intensidad
20 tems. Versin abreviada 15 tems. Contiene una relacin de adjetivos
del Dolor de McGill MPQ.
que valoran la intensidad del dolor que son puntuados en una escala de
Versin Abreviada MPQintensidad.
SF.

Autorregistros
Son usados de forma verstil especialmente para la identificacin de pensamientos y
emociones en las diferentes situaciones especficas en las que se desenvuelve la
persona. Para la evaluacin de la intensidad y cualidad del dolor, estn indicadas el uso
de escalas. Pueden ser de tres tipos: numricas, se componen de una dimensin
numrica progresiva des 0 a 100 o de 0 a 10; verbales, se componen de una dimensin
progresiva mediante categoras verbales, y analgicas que permiten estimar la
percepcin subjetiva de la intensidad del dolor mediante colores de diferente
graduacin, longitudes o tamaos de figuras geomtricas en progresin de menos a ms
intensidad, o caras que gesticulan en funcin del nivel de intensidad de dolor Es
habitual el uso combinado o compuesto de estas escalas (escalas mixtas) en las que se
acompaa una escala analgica con nmeros o categoras verbales. Algunas de estas
escalas son, la Escala Facial para el Dolor Revisada que incluye una relacin de caras
con diferentes expresiones indicativas de dolor segn su intensidad y la Escala de Dolor
Peditrico para Adolescentes APPT, la cual combina elementos pictricos (para
identificar la localizacin del dolor), grfico-analgicos (intensidad) y verbales
(cualidad del dolor).
Tambin se utilizan los diarios de dolor, mediante los que la persona registra en
tiempo real la intensidad percibida de dolor (0-100), localizacin, calidad, duracin y
alguna informacin adicional de inters como consumo o no de analgsicos, alcohol
La alternativa son los dispositivos electrnicos en los que el paciente anota bajo aviso
de alarma su nivel de percepcin del dolor, pero por su costa, an son poco utilizados.

2.2. Evidencias de Fiabilidad o Validez


A pesar de las dificultades de fiabilidad y validez que ha existido para la medida de
los trastornos de sntomas fsicos, hoy contamos con un gran nmero de instrumentos
que permiten una evaluacin adecuada de estos trastornos.
7

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

Las entrevistas estructuradas son las que ms evidencias de validez y fiabilidad


tienen para el diagnstico categorial de los trastornos somatomorfos y por tanto, las que
se recomiendan. Una buena eleccin es la Entrevista Estructurada SCDI, para el
conjunto de trastornos. Para la hipocondra la Entrevista Diagnstica Estructurada
SDUH o la Entrevista Breve para la Fobia Especfica a la Enfermedad y la Hipocondra;
y para el trastorno dismrfico corporal la Entrevista BDDE. Estas ltimas, por su
carcter especfico y sus buenas propiedades psicomtricas son mejores opciones
cuando se pretenda evaluar un trastorno de hipocondra.
Para el anlisis de sntomas y la estimacin de intensidad, las dimensiones de
somatizacin de los instrumentos clnicos genricos han mostrado buena fiabilidad y
capacidad discriminativa entre sujetos con o sin psicopatologa somtica. Se
recomiendan para el cribado y la estimacin de la gravedad pero no para el diagnstico.
Los cuestionarios especficos cuentan con adecuadas propiedades psicomtricas que
avalan su uso y pueden ser utilizados para las manifestaciones clnicas concretas de un
trastorno en particular. En la hipocondra se recomienda el ndice de Whiteley IW, las
Escalas de Actitud hacia la Enfermedad IAS, y el Cuestionario de Conducta de
Enfermedad IBQ. Para el trastorno dismrfico el Cuestionario Multidimensional de las
Relaciones Cuerpo-Self, MBSRQ, el Cuestionario de Figura Corporal, BSQ y el
Cuestionario de Comprobacin Corporal BCQ. En caso de los sntomas por dolor el
Cuestionario de Intensidad del Dolor de McGill MPQ o su versin reducida MPQ-SF.
Los autorregistros, especialmente para estimar la intensidad del dolor, tienen la
ventaja de proporcionar informacin en tiempo real, lo que permite mejor validez que la
informacin aportada retrospectivamente.

2.3. Diagnstico Diferencial


El primer y ms importante diagnstico diferencial que debe hacerse es el de la
presencia de una enfermedad mdica. Hay que considerar que puede coexistir la
presencia de un trastorno orgnico con un trastorno de sntomas somticos.
Adems de los trastornos orgnicos, el diagnstico diferencial debe realizarse con los
trastornos de ansiedad, los sntomas somticos entre s y los depresivos.
Respecto del diferencial con los trastornos de ansiedad, es necesario distinguir entre
la fobia a la enfermedad y el trastorno de ansiedad por enfermedad o hipocondra. En el
primer caso, las respuestas de ansiedad son propias de la fobia especfica, responden a
estmulos externos y slo ante ellos se desatan las reacciones de ansiedad y las
conductas de evitacin. En el segundo caso la persona tiene menor conciencia de lo
excesivo de su miedo, los estmulos temidos tienden a ser internos y se manifiesta en
cualquier momento mediante la preocupacin reiterada de poseer una enfermedad grave
y de conductas de evitacin activas o de neutralizacin. La hipocondra o ansiedad a la
enfermedad es ms resistente a la tranquilizacin mdica que la fobia.
Otra de las alteraciones de ansiedad a diferenciar con la hipocondra es el trastorno
de pnico. En este caso, la preocupacin est en la posibilidad de sufrir otra crisis de
pnico o en la de padecer una enfermedad cardaca y morir por infarto. Su preocupacin
se centra en la activacin fisiolgica y su evitacin es fundamentalmente pasiva. No es
8

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

caracterstico de estos sujetos las actitudes de enfermedad y las conductas de evitacin


activa o neutralizadora.
Respecto a trastornos de sntomas somticos y la hipocondra, la queja en aquellos es
ms desproporcionada, general, mutable y centrada en los sntomas fsicos. En la
hipocondra la queja es ms especfica y el malestar gira en torno a la interpretacin del
sntoma como signo de enfermedad grave, con un carcter ms obsesivo y menos
afectivo.
A diferencia de los trastornos depresivos, los sntomas fsicos que pueden acompaar
a la depresin desaparecen o disminuyen cuando el estado de nimo mejora, indicando
su carcter secundario. No es el caso en los trastornos de sntomas somticos.

2.4. Comorbilidad
Los principales trastornos comrbidos con los trastornos de sntomas somticos son
los trastornos de ansiedad y depresin. Es frecuente la aparicin conjunta de diferentes
trastornos de sntomas somticos.
Entre los patrones comrbidos de mayor frecuencia est el trastorno de sntomas
somticos con predominio del dolor con la ansiedad generalizada y la distmia, el
trastorno de ansiedad por enfermedad y DM, trastorno de pnico con o sin agorafobia y
TOC, trastorno dismrfico corporal, DM y fobia social, TOC y consumo de sustancias
junto con la adiccin al ejercicio fsico y los trastornos de alimentacin.
Adems de la comorbilidad con el Eje I, los trastornos de sntomas somticos se
asocian tambin con trastorno de personalidad histrinica, lmite y antisocial.
Tambin es frecuente la aparicin conjunta de diferentes trastornos de sntomas
somticos y la comorbilidad con los trastornos disociativos.

3. Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso y la Planificacin


del Tratamiento
3.1. Variables Relevantes
Contrastacin

Evaluar

Instrumentos

para

su

La explicacin de los trastornos somatomorfos y sntomas somticos poseen una


naturaleza multicausal que debe ser el punto de partida para la evaluacin de su
conceptualizacin. Partiendo de los principales modelos tericos que han intentado
explicar estos trastornos, se destacan las variables que deben ser objeto de evaluacin
para una formulacin de estos trastornos.

Variables cognitivo-perceptivas: La interpretacin y atribucin errneas de


los sntomas que llevan a una explicacin ms fsica que emocional de los
sntomas, la anticipacin y expectativa catastrfica de las sensaciones
corporales y los sntomas; la preocupacin sobre la enfermedad; un estilo
perceptivo amplificador consistente en la excesiva vigilancia y atencin del
cuerpo acompaadas de conductas de escrutinio y comprobacin de sntomas;
alta sensibilidad a las respuestas corporales de ansiedad; la percepcin de baja
9

Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

eficacia ante la enfermedad; creencias sobre la enfermedad y grado de


conviccin sobre el padecimientos de una enfermedad fsica.
Reacciones emocionales: De ansiedad, depresin, ira, y especialmente miedo
anticipado al padecimiento de una enfermedad grave o la muerte. La vivencia
de los sntomas fsicos de las personas con problemas somticos es
fundamentalmente de ansiedad por el miedo anticipatorio de poseer una
enfermedad grave. No obstante, la permanencia de los sntomas sin la
presencia de una causa mdica que los justifique y el impacto sobre su vida
cotidiana terminan generando estados depresivos y reacciones de ira e
irritabilidad. De aqu la importancia de la intervencin sobre los estados
emocionales negativos.
Afrontamiento inadecuado de la enfermedad: La persona afronta los
sntomas mediante la evitacin o un afrontamiento activo pero insuficiente o
inadecuado. El afrontamiento evitativo se manifiesta mediante conductas de
evitacin pasiva y activa. Entre las primeras, la evitacin a estmulos como
hospitales, mdicos, personas con alguna enfermedad fsica; y entre las
segundas, conductas relativas a la reiterada comprobacin de estado corporal
y el escrutinio de los sntomas, bsqueda constante de informacin
tranquilizadora sobre la enfermedad y exploraciones mdicas reiteradas. El
afrontamiento insuficiente o ineficaz, se traduce en estrategias inadecuadas
de manejo del dolor y escasos recursos para su afrontamiento. Entre estas
estrategias, la ausencia de una actividad fsica regular tiene un importante
papel en la intensidad y percepcin del dolor, as como la instauracin de
hbitos saludables de descanso y actividades placenteras. Es habitual la
negacin de los sntomas como una expresin de manifestaciones
emocionales
psicolgicas.
La
toma
abusiva
de
medicacin,
fundamentalmente analgsica, o de consumo de alcohol u otros
psicofrmacos es una estrategia habitual para el afrontamiento de estos
problemas que debe ser explorada.
Reacciones de los otros y falta de apoyo social: A veces, los familiares y
amigos reaccionan con conductas de atencin y cuidado, y otras veces con ira
y malestar. La ausencia de apoyo social funcionara como un factor de riesgo
para incrementar el malestar.
Significado de los sntomas: En relacin con las conductas de afrontamiento
y las reacciones del contexto, analizar el significado de los sntomas requiere,
explorar, al menos: si los sntomas fsicos y las quejas responden a un
mecanismo instrumental o funcional mantenido por reforzamiento positivo o
negativo. Si los sntomas responden a una evitacin de las exigencias de
madurez para la vida adulta y la independencia; o si es la expresin
comunicativa y/o emocional en el marco de unas relaciones interpersonales
conflictivas. Dentro de los beneficios secundarios, cabe mencionar, las bajas
laborales, el mantenimiento de rol de enfermo bajo el que se controlan
algunas contingencias Incluso, el sentido simblico que puedan tener unos
sntomas y no de otros de acuerdo a su historia personal.
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Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

Acontecimientos estresantes relativos: Bien a experiencias previas de


enfermedad propia o de personas cercanas significativas, o bien, relativos a
vivencias traumticas, como experiencias de maltrato, abandono o abuso
sexual.
Caractersticas de personalidad: Las dos que han recibido ms atencin son
la alexitimia y el afecto negativo o neuroticismo. La primera explicara la
aparicin de los sntomas como la expresin de una dificultad para la
comunicacin emocional y la dificultad para conectar la presencia de
problemas cotidianos, personales e interpersonales (cuya presencia se niega
en ocasiones) con la presencia de malestar emocional; la segunda como un
dilatador de la percepcin negativa de las reacciones fsicas y una relacin
desproporcionada ante ellas.
Impacto sobre el funcionamiento y la actividad del sujeto: Pos su
implicacin fsica, el nivel de actividad y la afectacin en el mbito laboral,
social y familiar tiene gran relevancia. Por esto deben ser evaluados el
impacto de la alteracin sobre la calidad de vida y el nivel de interferencia en
el funcionamiento cotidiano de la persona.
Relaciones de apego inseguro y calidad de las relaciones familiares: La
exploracin de las relaciones de vnculo con sus figuras de referencia y la
calidad de las relaciones pasadas y presentes pueden ayudar a entender la
sintomatologa y el anlisis de las posibles causas de origen del problema.
Anlisis de la dinmica funcional de las variables expuestas: El conjunto
de variables puede afectar de diferente manera en el problema. Pueden ser
variables con un papel en el origen o en el mantenimiento del problema. Por
ello es recomendable analizar las contingencias entre estas variables en cada
caso particular: factores predisponentes y desencadenadores, mecanismos
mantenedores por reforzamiento positivo y negativo as como los crculos de
retroalimentacin entre las cogniciones y las conductas de autoescrutinio de
las sensaciones corporales que aumentan su percepcin y favorecen su
intensidad.

Para evaluar estas variables existen diferentes instrumentos que deben ser
completados con registros de autoobservacin o autorregistros y entrevistas ad hoc para
el anlisis de la dinmica funcional de las variables expuestas.
Tabla 4: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin de los Trastornos de
Sntomas Somticos o Somatomorfos (Contrastacin para las Hiptesis de Conceptualizacin)
Hiptesis/Instrumentos
Dimensiones y Caractersticas
Cogniciones Cognitivo-Perceptivas
10 tems. Escala Likert 5 puntos. Detecta un estilo somtico
Escala de Amplificacin
amplificador mediante la preocupacin por las sensaciones viscerales
Somatosensorial SAS.
y somticas que no corresponden a enfermedades graves.
Escala de Catastrofizacin del
13 tems. Escala Likert 4 puntos. Evala el estilo catastrofista
Dolor PCS.
relacionado con el dolor.
Cuestionario de Autoeficacia en
Evala 3 factores: Manejo del dolor, afrontamiento a los sntomas y
Dolor Crnico CPSS.
funcionamiento fsico.
Cuestionario de Vigilancia y
16 tems. Escala Likert 6 puntos. Evala la atencin al dolor.
Conciencia del Dolor PVAQ.

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Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

Escala de Vigilancia Corporal


BVS.
Escala de Actitud hacia la
Enfermedad IAS.
Cuestionario de Pensamientos
Automticos sobre la Imagen
Corporal BIATQ.

4 tems. Evala tendencia a atender a las sensaciones corporales


relacionadas con el dolor: focalizacin, sensibilidad a los cambios y
tiempo empleado en atender a las sensaciones.
Versin autoinformada para jvenes a partir de 11 aos. 21 tems.
Escala Likert 5 puntos. Evala el nivel de ansiedad por la salud fsica
y el miedo a una enfermedad.
52 tems. Escala Likert 5 puntos. Dos dimensiones: Pensamientos
positivos y negativos.

Afrontamiento del Dolor y los Sntomas


64 tems. Evala 8 subescalas: descanso, vigilancia, demanda de
Inventario de Afrontamiento del
atencin, relajacin, persistencia en la tarea, ejercicio/estiramiento,
Dolor Crnico CPCI.
autoinstrucciones, bsqueda de apoyo social.
49 tems. Evala diferentes estrategias de afrontamiento a travs de 11
Inventario Multidimensional de
subescalas: solucin de problemas, revaluacin positiva, distraccin,
Afrontamiento del Dolor de
confrontacin, distanciamiento/negacin, estoicismo, uso de la
Vanderbilt VCPMI.
religin, Autoculpa, auto-aislamiento.
Cuestionario de Dependencia de
4 tems. Escala dicotmica si/no. Permite el cribado del consumo de
Alcohol CAGE.
alcohol.
19 tems. Evala conductas activas y pasivas relacionadas con la
Cuestionario de Evitacin de la
exposicin a determinadas partes del cuerpo. 4 escalas: manera de
Imagen Corporal BIAQ.
arreglarse, actividades sociales, restriccin de la ingesta, conducta de
aseo y peso.
Escala de Disociacin de la
Versin adulto autoinformada. 21 tems. Escala Likert 10 puntos.
Tensin DSS.
Evala caractersticas disociativas y somatomorfas.
Reacciones Emocionales
Inventario de Depresin de
Autoinforme. 15. Adultos y adolescentes. La sintomatologa se evala
Beck BDI-II. Versin
con 21 tems formulados con tems de distinta intensidad (0-3-4). El
abreviada. Versin infantil
sujeto escoge el que mejor le describe. Versin abreviada 13 tems.
CDI.
A partir de 16 aos. 49 tems. Escala Likert 4 puntos. Evala la
experiencia, expresin y control de la ira en sus manifestaciones
estado y rasgo. Escalas y subescalas: Ira-estado (sentimiento de ira,
Inventario de Ira STAXI.
expresin fsica de la ira, expresin verbal de la ira), Ira-rasgo
Versin infantil STAXI-NA.
(temperamento de ira y reaccin de ira), Expresin y control de la ira
(expresin interna y externa, y control interno y externo).
Individual o colectiva. 224 tems: 22 situaciones y 24 respuestas
Inventario de Situaciones y
representativas. A partir de 16 aos. Frecuencia de distintas reacciones
Respuestas de Ansiedad ISRA.
de ansiedad ante diferentes situaciones. 4 dimensiones de ansiedad:
ante la evaluacin, interpersonal, fbica y vida cotidiana.
19 tems. Escala Likert 5 puntos. Se punta nivel de ansiedad
Escala de Ansiedad Estado
experimentado ante partes del cuerpo. La parte de rasgo evala nivel
Rasgos ante la Apariencia
caracterolgico o de personalidad de la ansiedad ante la imagen
Fsica PASTAS.
corporal. Versin estado ms sensible a los cambios de intervencin.
Escala de Sntomas de
40 tems. Escala Likert 6 puntos. Evala el miedo y la ansiedad como
Ansiedad ante el Dolor PASSrespuesta al dolor.
20.
Caractersticas de Personalidad
23 tems. Escala Likert 5 puntos. Dos factores: dificultades para
Escala Revisada de Alexitimia
distinguir sensaciones y sentimientos, y pensamiento orientado
de Toronto TAS-R.
externamente.
Escalas de Afecto Positivo y
Negativo PANAS. Versin
20 tems. Evala afecto positivo y negativo. Escala Likert 3 puntos.
infantil PANASN
Cuestionario de Personalidad
240 tems. Escala Likert 5 puntos. 5 escalas: Neuroticismo,
NEO-PI-R. Versin breve
Extraversin, Apertura, Amabilidad y Responsabilidad. Versin breve
NEO-FFI.
60 tems.
Acontecimientos Estresantes/Experiencias Previas
Inventario para el Despistaje de
6-18 aos versin autoinformada. 0-6 aos versin para padres.

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Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos


Acontecimientos Traumtico
TESI-PRR/TESI-SRR.

Escala de Reajuste Social


SRRS.

Cuestionario e Sucesos Vitales


CSV.

Evaluacin Psiquitrica del


Funcionamiento del Paciente,
Eje K.
Escala de Evaluacin de la
Actividad Global EEAG.
Versin infantil CGAS.
Entrevista de Calidad de Vida
de Lehman QOLI.
ndice de Invalidez por Dolor
PDI.

Perfil de Impacto de la
Enfermedad SIP.
Cuestionario del Deterioro
Funcional FDI.
Listado de Evaluacin de
Apoyo Interpersonal ISEL.
Cuestionario de Apoyo Social
CAS.
Entrevista de Apego para
Adultos AAI. Versin infantil
CAI.

Tambin versin de entrevista para clnicos. 24 tems. Evala


exposicin a diferentes acontecimientos traumticos que incluyen
daos previos, hospitalizacin, violencia domstica y comunitaria,
desastres, accidentes, maltrato fsico y sexual. Valora amenaza que el
suceso supone a la integridad fsica del nio y reacciones de ste al
mismo.
61 tems. Evala acontecimientos que alteran el estado habitual de las
personas a las que se les presentan. Se valora de 0 a 100 segn la
intensidad de la reaccin emocional, impacto, estrs o cambio que
pueden inducir en un individuo normal.
Evala ocurrencia e intensidad del estrs percibido que suscitan 62
acontecimientos vitales en los ltimos 12 meses. Cada tem se presenta
con una escala de 10 puntos de menor a mayor intensidad referidos a
trabajo, pareja, familia, salud, residencia, social, legal y finanzas.
Impacto y Calidad de Vida
Evala deterioro psicolgico, habilidades sociales y de la vida
cotidiana, violencia, abuso de sustancias, deterioro mdico y
secundario.
Evala funcionamiento psicosocial en funcin de la intensidad de los
sntomas y el nivel de actividad.
Evala calidad de vida en enfermos mentales crnicos en diferentes
reas de la vida cotidiana, familia, ocio, trabajo y salud. Proporciona
una medida de satisfaccin global.
7 tems. Evala el grado de invalidez e interferencia percibida que
genera el dolor en relacin con las responsabilidades familiares y
domsticas, el ocio, las actividades sociales, empleo, conducta sexual,
autocuidado y actividades vitales de apoyo.
136 tems. Evala nivel disfuncional fsico y psicosocial: movilidad,
cuidado corporal, interaccin social, comunicacin, alerta, sueo y
descanso, comida, trabajo, manejo domstico, ocio y conducta
emocional.
Evala el funcionamiento fsico y social en jvenes con enfermedades
fsicas. 14 tems. Versin infantil de 8-17 aos.
Apoyo Social/Relaciones de Apego
40 tems dicotmicos. Evala la disponibilidad percibida de los otros.
4 dominios: apoyo tangible, valoracin-consejo, autoestima y
pertenencia.
9 tems con escala Likert 5 puntos. Evala el apoyo social necesitado y
la satisfaccin con dicho apoyo.
Evala retrospectivamente las experiencias de apego de la persona con
sus figuras de referencia, la valoracin e interpretacin de las mismas
as como la regulacin emocional suscitada al rememorar recuerdos.
El conjunto de emociones evaluadas es un indicador del sistema de
regulacin emocional de la persona y su representacin mental del
apego relacionado con el sistema de cuidado.

3.2. Evidencias de Fiabilidad y Validez para la Evaluacin de la


Conceptualizacin del Caso.
Todos los instrumentos han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas para la
medida del constructo que han sido elaborados, especialmente han mostrado buenas
evidencias de validez de constructo y fiabilidad, principalmente de consistencia interna.

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Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

4. Evaluacin para el Tratamiento, su Progreso y los Resultados de la


Intervencin
Cuando el objetivo de la evaluacin es valorar los efectos del tratamiento y su
progreso, se recomienda, al menos la medida de tres reas: el uso de instrumentos
especficos que evalen los cambios en la sintomatologa y las manifestaciones clnicas
del trastorno, los cambios en las variables de conceptualizacin del caso que han sido
objeto de intervencin y el cambio en el impacto que produce el trastorno en la vida
cotidiana y el funcionamiento de la persona.
Para evaluar la modificacin de la sintomatologa o el descenso de su intensidad, lo
ms adecuado es administrar los instrumentos indicados para la evaluacin dimensional
del trastorno. Para la evaluacin de los efectos del tratamiento de la hipocondra, La
Escala de Actitud hacia la Enfermedad IAS, el Cuestionario de Conducta de
Enfermedad IBQ y el ndice Whiteley IW contenido en este ltimo cuestionario son
sensibles a los cambios teraputicos y por tanto, detectan los cambios producidos como
consecuencia del tratamiento. Para el trastorno dismrfico tanto la Entrevista para el
Trastorno Dismrfico Corporal BDDE como el Cuestionario de Figura Corporal, BSQ,
el Cuestionario de Comprobacin Corporal BCQ y el Cuestionario Multidimensional de
las Relaciones Cuerpo-Self, MBRSQ se han utilizado para la medida de los efectos del
tratamiento y han resultado ser buenas medidas para la deteccin de los cambios
derivados de la intervencin. En los trastornos de dolor, el Cuestionario Abreviado de
Dolor MPQ-SF y el Inventario Multidimensional WHYMPI son los recomendables.
Para medir los cambios en las variables asociadas o causales del problema aquellos
instrumentos administrados para la conceptualizacin del caso deberan ser
administrados nuevamente y comprar las medidas pre y postest. Se recomienda utilizar
los cambios producidos en las medidas genricas de impacto de la enfermedad e
interferencia en el funcionamiento y la actividad regular. Los instrumentos de calidad de
vida QOLI o de nivel de actividad Eje K o EEAG estn recomendados.
Las medidas en los autorregistros y diarios acumulados durante la intervencin son
buenos indicadores para evaluar el cambio producido.

5. Propuesta de un Protocolo para la Evaluacin de los Trastornos de


Sntomas Somticos o Somatomorfos
Tabla 5: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos de Sntomas Somticos o
Somatomorfos
Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema
Evaluacin categorial de los criterios diagnsticos:
o Para el conjunto de los trastornos:
Entrevista Clnica Estructurada SCID-I.
o Para Hipocondra y Ansiedad a la Enfermedad:
Entrevista Diagnstica Estructurada para la Hipocondra.
Entrevista Estructurada Breve para la Fobia Especfica a la Enfermedad y la Hipocondra.
o Para el Trastorno Dismrfico Corporal:
Entrevista para el Trastorno Dismrfico Corporal BDDE.
Evaluacin dimensional de la sintomatologa (severidad de los stnomas):
o Para la Hipocondra:
Escala de Actitud hacia la Enfermedad IAS.

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Tema 18: Evaluacin de los Trastornos Somatomorfos o de Sntomas Somticos

Cuestionario de Conducta de Enfermedad IBQ.


ndice Whiteley IW.
o Para el Trastorno Dismrfico:
Entrevista para el Trastorno Dismrfico Corporal BDDE.
Cuestionario de Figura Corporal BSQ.
Cuestionario de Comprobacin Corporal BCQ.
Cuestionario Multidimensional de las Relaciones Cuerpo-Self MBSRQ.
o Para Trastornos de Dolor:
Cuestionario de Dolor de McGill MPQ y MPQ-SF.
Inventario Multidimensional de doror WHYMPI.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Utilizar los instrumentos de la Tabla 4 segn las variables relevantes identificadas en la
formulacin del caso.
Autorregistros y diarios.
Evaluacin de los Resultados del Tratamiento, Evolucin y Seguimiento
Medidas postest de los instrumentos de evaluacin dimensional de la Conceptualizacin del
Caso).
Medidas genricas de impacto de la enfermedad y funcionamiento:
o Escala de Evaluacin de la Actividad Global EEAG.
o Nivel de Actividad Eje K.
Instrumentos de calidad de vida:
o Entrevista de Calidad de Vida de Lehman QOLI.

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