Revisiones

J. Kulisevsky
P. Otermin

Antipsicoticos y efectos extrapiramidales

.Seccion de Trastornos del Movimietito

Servicio de Neurologia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

Los antipsicoticos clasicos han constituido durante muchos aiios armas terapeuticas muy eficaces para el tratamiento de trastornos psiquiatricos y neurologicos. Sin embargo, su efecto beneficioso debe balancearse contra un
elevado riesgo de aparicion de efectos secundarios, en especial de tipo extrapiramidal. Con la llegada de los llamados
neurolepticos atipicos este riesgo se ha reducido de forma
considerable aunque no completa, por lo que su uso debe
ai:ompafiarse de un buen conoclmiento de sus caracteristicas farmacologicas y de su potencialpara desarrollar trastornos motores. En este articulo se revisan estos farmacos,
sus caracteristicas farmacologicas, asi como la fenomenologia de los sindromes extrapiramidales y la actuacion terapeutica recomendada.
Palabras ciave:
Antipsicoticos atipicos. Efectos extrapiramidaies. Acatisia. Parkinsonismo. Distonia tardia.

Neuroiagia 2003;18(5):262-268

Extrapyramidal effects of antipsychotic drugs

Conventional antipsychotics have been used for
many years to treat psychiatric and neurological disorders. Nevertheless, their effectiveness is often associated
with a high incidence of side effects, especially extrapyramidal ones (EPS). With the entrance of the socalled atypical neuroleptics, this risk has been considerably, although not completely, reduced. Thus, clinicians
should have good knowledge about the pharmacological
characteristics ofthe newer anti-psychotics and their associated risk of worsening or developing motor disturbances. This article reviews these drugs, their pharmacological characteristics as well as the phenomenology of

262

Correspondencia:
Jaime Kuiisevsky
Seccion de Trastornos del Movimiento
Servicio de Neurologia
Hospitai de Sant Pau
Av. Sant Antoni M.'Ciaret, 167
08025 Barceiona
Correo eiectr6nico:jkulisevsi<v@hsp.santpau.es

Recibido ei 18-9-02
Aceptado ei 14-11-02

the extrapyramidal syndromes and treatment of the EPS

recommended.
Key words:
Atypicai antipsychotics. Extrapyramidal effects. Akatbisia. Parkinsonism. Tardive dystonia.

INTRODUCCION
Desde la introduccion de los neurolepticos, potentes y
eficaces armas farmacologicas capaces de controlar los sintomas psicoticos, su utilizacion a largo plazo estuvo relacionada con la aparicion, en un alto porcentaje de pacientes,
de determinados trastornos del movimiento, los llamados
efectos extrapiramidales (EEP). Parkinsonismo, acatisia y
distonia, como trastornos de aparicion relativamente aguda,
y los llamados sindromes tardios, discinesia o distonia tardia, componen el espectro clinico de estos efectos secundariosV Cada uno de ellos tiene manifestaciones, curso clinico
y tratamientos diferentes. La aparicion de este grupo de
trastornos del movimiento suele afectar de forma importante la buena evolucion de los enfermos estabilizados psiquiatricamente, afectar la cumplimentacion o limitar el uso
de dosis terapeuticas. En este sentido, se ha comprobado
que los EEP tienen relacion, en algunos pacientes, con la dosis administrada. La mayoria de los antipsicoticos clasicos
utilizados se metabolizan por la via del citocromo P450. En
los ultimos afios, se han puesto en marcha estudios geneticos, comprobandose que clertos polimorfismos del gen del
citocromo P450 predisponen a una menor actividad metabolizadora. Esta menor metabolizacion puede aumentar
hasta cuatro veces el riesgo de EEP. De esto se induce que
muchas veces el riesgo viene determinado por el uso de dosis elevadas. Sin embargo, dada la dificultad de reconocer a
priori los pacientes con esa susceptibilidad, con el uso de
antipsicoticos atipicos, los cuales presentan una incidencia
menor de EEP dado su distinto perfil de union a receptores,
se limitaria este riesgo potenciaP.
La mayoria de estos efectos son reversibles con la aplicacion de una serie de medidas, entre las que se puede incluir la retirada del farmaco precipitante. Los sindromes tar-

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Antipsicoticos y efectos extrapiramidales

dios, en cambio, suelen ser de earacter irreversible. Con la

llegada de los antipsicoticos atipicos, se penso que los EEP
podrian pasar a ser algo anecdotico. Sin embargo, con la experiencia se ha comprobado que alguno de estos nuevos
agentes no esta libre de desencadenar estos efectos. Si a esto
ultimo le sumamos el hecho de que los antipsicotieos clasieos siguen siendo ampliamente utilizados, los EEP eontinuan
siendo un importante problema en la praetica clinica.

NUFVOS ANTIPSICOTICOS
Los denominados nuevos antipsicoticos fueron desarrollados en respuesta a los problemas existentes con los neurolepticos clasicos, entre los que pueden citarse la falta de
eficacia en algunos pacientes, pobre mejoria de los sintomas
negativos e importantes efectos secundarios, incluyendo
los EEP, Estos farmaeos comprenden el grupo de clozapina,
olanzapina, quetiapina y ziprasidona, principalmente. El termino atipico se utiliza para designar su relativa poca capaeidad para desarrollar EEP, dada su pobre espeeificidad
sobre los receptores dopaminergicos Dj de los ganglios basales (tabIa 1), En cuanto a la eficacia en el control de la sintomatologia psicotiea, hasta el momento, no esta comprobado que tengan mayor eficacia que los antiguos neurolepticos, Clozapina fue el primer antipsicotico atipico, y por
tanto el prototipo de esta familia. Sin embargo, durante su
utilizacion inieial se observo que tenia un potencial riesgo
vital al producir agranulocitosis en aproximadamente el 1 %
de los expuestos al farmaco''. Junto a esto, hemos de anadir
una reciente nueva advertencia por parte de la Agencia Europea del Medicamento por su posible relaeion con diversos
easos de pericarditis mortal, que de nuevo han determinado
su puesta en vigilancia, Pero la clozapina resultaba ser un
antipsicotieo muy eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia resistente y en otros trastornos psicoticos, y junto con
su potencial falta de efectos extrapiramidales, puso en marcha un importante impetu para el desarrollo de nuevas moieculas con un perfil de eficacia similar, pero sin el riesgo de
efectos graves como la agranuloeitosis, Asi fueron apareciendo la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, y mas re-

TabIa 1

cientemente la ziprasidona, Estos farmaeos se diferencian

entre si por el grado de eficacia antipsieotica, eapacidad de
produeir EEP y por el riesgo de producir otros efectos secundarios no extrapiramidales como erisis epilepticas, ganancia de peso, diabetes tipo II e hiperprolactinemia, Estas
diferencias se basan en sus earaeteristieas farmacologieas
que incluyen una fuerte actividad antiserotoninergica y anticolinergica eentral junto con una limitada accion antidopaminergica Dj, esta ultima centrada mas en circuitos mesolimbicos y mesocorticales y, en menor medida, sobre los
ganglios de la base: todo lo eontrario a los antipsieoticos
elasieos cuya diana de bloqueo dopaminergico se concentra
en la poblacion de receptores Dj de los ganglios de la base,
Se ha observado que el tratamiento repetido con la mayoria de estos farmaeos, tanto con los clasicos como eon los
nuevos, es capaz de incrementar la poblacion de reeeptores
Dj en las regiones corticales y limbica, y la poblaeion D4 en
las regiones estriatal y limbica, sin efecto sobre los receptores D, y D3. Una exeepeion a esto ultimo se aprecia con quetiapina, la cual practicamente no tiene impaeto sobre ninguna subpoblacion de reeeptores dopaminergicos, Al contrario, la risperidona tiene una relativa alta poteneia antagonista Dj de lo cual se deriva su mayor riesgo de EEP,
mientras que la olanzapina tiene una accion anti-Dj moderada muy en dependencia de la dosis. La ziprasidona es muy
similar quimica y farmacologicamente a la risperidona, aunque parece tener un menor riesgo de EEP^
En este articulo se revisan las earaeteristieas de los EEP
de los farmaeos antipsicoticos, haciendo especial referencia
a la experiencia actual que en este sentido se tiene de los llamados antipsicoticos atipicos.

PARKtNSQNtSMO tNDUCIDO POR FARMACOS

ANTIPSICOTICOS
El parkinsonismo fue el primer sindrome motor que se
reeonocio como efecto secundario al uso de antipsicoticos.
Este parkinsonismo farmacologico presenta un complejo

Poteneia de los nuevos antipsicoticos en el bloqueo de receptores dopaminergicos

y serotoninergicos

Poteneia sobre
receptores

Clozapina

Risperidona

Olanzapina

Ouetiapina

Ziprasidona

Muy bajo

Moderado

Bajo

Muy bajo

Bajo

D,
D,
D3
D4

5-HT,
5-HT2
Riesgo de EEP

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Antipsicoticos y efectos extrapiramidales

sintomatieo muy similar al de la enfermedad de Parkinson

idiopatica, constituido basicamente por la tetrada rigidez,
bradicinesia, temblor y alteracion de los reflejos posturales.
En estos casos predominan la bradicinesia y la rigidez, que
suelen ser de caracter simetrico. La alteracion de los reflejos
posturales y la presencia de sialorrea son tambien frecuentes. El temblor, sobre todo de reposo, aparece con menor
frecuencia, pero puede haber hasta un 50 % de paeientes en
los que el temblor se manifieste de forma asimetrica e inciuso afectando la mandibula, lengua y extremidades inferiores. El temblor perioral de baja frecueneia, tambien denominado ((temblor de conejo (rabbit tremor), es un signo
muy caracteristico de este tipo de parkinsonismo. Con frecuencia los enfermos combinan esta clinica con la aparicion
de diseinesia tardia, predominantemente craneal (diseinesia
bucolinguomastieatoria), lo cual debe hacer sospechar el
secundarismo farmacologico. Generalmente esta clinica
aparece en el primer mes de tratamiento aunque puede ser
mas tardia, y suele predominar en las mujeres (ineidencia
2:1), El diagnostico suele ser facil si se ha introducido recientemente el farmaco antipsicotico, Es especialmente frecuente con el uso de bloqueadores dopaminergicos Dj, en
general todos los antipsicoticos clasicos, y otros farmaeos
como deplectores dopaminergieos (reserpina), antiemeticos
de accion central (metoclopramida), bloqueantes de canales
de calcio, e inciuso puede presentarse con inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS),

Aunque menos frecuente, tambien es posible su aparicion con el uso de antipsicoticos atipicos. Con la risperidona
y la olanzapina puede darse su asociacion con dosis en rango terapeutico, pero se ha observado eomo un efecto proporcionalmente relaeionado con el aumento de la dosis (dosis de riesgo: risperidona > 6 mg/dia, olanzapina > 7,5
mg/dia, aumentan la incidencia de parkinsonismo)^ El tratamiento de la psicosis en la enfermedad de Parkinson constituye una prueba muy adecuada de la capacidad de estos
farmaeos para inducir o agravar el parkinsonismo, Cuando
se han utilizado risperidona u olanzapina como tratamiento
de la psicosis en la enfermedad de Parkinson a las dosis utilizadas en el resto de psieosis, se ha observado empeoramiento de los sintomas motores, que en algunos casos puede superar el 30 % de los pacientes tratados, Estos datos son
mas severos para el caso de la risperidona'', Los poreentajes
de empeoramiento motor se reducen cuando se trata de estudios eomparativos o controlados eon placebo, pero se
mantiene la relaciOn proporcional con la dosis utilizada''^.
En los estudios eomparativos entre risperidona y olanzapina,
se aprecia la existencia de una efieaeia antipsicOtica similar
entre ambos farmaeos, pero la olanzapina posee un menor
riesgo de efectos extrapiramidales, sobre todo en enfermos de
edad avanzada, ineluyendo los que presentan demeneia^"'l

264

Aunque la experiencia con quetiapina es mas eseasa, la

informaeiOn disponible es mas favorable, Tanto en estudios
abiertos como doble eiego en enfermos con esquizofrenia,
el parkinsonismo se halla praetieamente ausente"". En un
estudio comparative con haloperidol y controlado con pla-

cebo, la quetiapina producia una incidencia de parkinsonismo easi nula y era comparable al plaeebo'^ Existe poca experiencia en la psicosis de pacientes con enfermedad de
Parkinson, siendo la mayoria de estudios abiertos y no controlados, Una revision reeiente del potencial de la quetiapina en el control de la psieosis en enfermos parkinsonianos,
revelO una efieaeia similar al resto de antipsieoticos atipieos,
eficacia que apareee inciuso cuando otros de estos farmaeos
han fallado, estimandose un minimo (< 3 %) o nulo porcentaje de empeoramiento de la funcion motora, con dosis estandarizadas'^. Con la ziprasidona hay poea experiencia y
las observaciones hasta la fecha dan una incidencia de parkinsonismo relativamente baja", Diferentes estudios han
puesto de manifiesto una auseneia de parkinsonismo inducido en los paeientes tratados con clozapina'^ Junto a esto,
la clozapina demuestra ser muy efeetiva en el control de la
psicosis en enfermos con enfermedad de Parkinson sin riesgo de empeoramiento de la funciOn motora'l
Actualmente, y dada la difieultad de tratamiento eon
clozapina y el riesgo potencial de empeoramiento de la funcion motora al utilizar olanzapina y risperidona, quetiapina
parece ser la opcion mas ventajosa para el control de la psieosis en enfermos eon enfermedad de Parkinson idiopatica,
aunque seria necesario realizar estudios eomparativos entre
estos farmaeos para eonfirmar estos datos.
Para el tratamiento del parkinsonismo farmacolOgico,
la medida mas efectiva es la retirada del farmaco. En la mayoria de los enfermos, los signos parkinsonianos van desapareeiendo tras los dos primeros meses de la retirada. Sin
embargo, existen pacientes cuya mejoria puede retardarse
mas de un ario^. En los casos en que no se obtiene mejoria
puede plantearse la posibilidad de una enfermedad de Parkinson idiopatica. Si no fuera posible la retirada del farmaco, como en el easo de tratamiento con neuroleptieos elasieos, su reemplazo por un antipsicOtico atipico siempre es
una buena opciOn. En el caso de que los sintomas parkinsonianos hubieran aparecido con el tratamiento con un antipsicotico atipico, puede intentarse, si no hay contraindicacion, la reduccion de la dosis. Si no pueden realizarse estas
medidas o los sintomas persisten puede estar indicado iniciar tratamiento antiparkinsoniano. El parkinsonismo farmacolOgico suele mejorar tradicionalmente con antieolinergieos, Es todavia una praetica niuy extendida el uso de tratamiento profilactico con anticolinergicos al inieio de un
tratamiento con antipsicOticos.iPor lo general, se ha comprobado que esta practica no evita la aparieiOn de EEP y lo
maximo que eonsigue es la rerriisiOn parcial del euadro de
parkinsonismo, inciuso con el uso de dosis maximas^', Cuando este indieado, se puede utilizar biperideno, anticolinergieo con acciOn predominantemente eentral, para evitar efectos periferieos como la sequedad de boca, estreiiimiento o
difieultad en la aeomodaeiOn visual. Sin embargo, suele ser
frecuente la eonfusibn y el deterioro eognitivo, efectos que
suelen limitar la dosis, Los antieolinergicos deben evitarse
en paeientes aneianos, dementes y en aquellos que presenten diseinesia tardia, ya que pueden empeorarla. En estos

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Antipsicoticos y efectos extrapiramidales

casos puede ser util la amantadina, un farmaeo que generalmente presenta buena tolerancia^l Como ultimo recurso
puede utilizarse la levodopa, pero deberian usarse dosis bajas y tenerse en mente el riesgo de exacerbar la enfermedad
psiquiatriea subyacente.

ACATtSIA INDUCtDA POR ANTtPStCOTICOS

La acatisia es un efeeto secundario muy comun y generalmente de aparicion precoz, Los pacientes lo definen eomo
una sensaciOn subjetiva de inquietud, ansiedad y neeesidad
de moverse. Con frecuencia refieren clinica de piernas inquietas y una sensacion interna de tensiOn en el cuerpo que
les obliga a cambiar de una postura a otra con la intencion
de aliviarla, Se acompafia de signos objetivos de hiperactividad motora como ineapaeidad de sentarse quieto durante la
entrevista, cruzar y deseruzar las piernas, balancearse adelante y atras, y otros movimientos repetitivos no propositivos. En oeasiones estos pacientes pueden ser malinterpretados como easos de ansiedad o agitaciOn, lo que recalea la
importancia de tener siempre presente el diagnOstico de EEP,
La acatisia suele aparecer al inieio del tratamiento, en
las primeras horas de exposiciOn al antipsicotico, aunque
generalmente tarda dias o semanas en desarrollarse. Sin
embargo, tambien puede ocurrir despues de una exposieiOn
prolongada al mismo, A esta ultima eondiciOn se la suele
denominar aeatisia tardia. En algunos pacientes, la acatisia
puede aparecer tarde en el eurso de un tratamiento prolongado, debido al aumento de la dosis del antipsicOtieo o al
sustituirlo por uno de mayor poteneia.
La prevaleneia doeumentada es variable, pero las ultimas comunieaeiones eoinciden en que la aeatisia afecta entre un 20 a 40% de paeientes tratados eon antipsicoticos,
siendo mas freeuente con el uso de neurolepticos tipicos, Se
conocen una serie de factores de riesgo que favoreeen su
apariciOn, Estos factores incluyen el uso de antipsicOticos de
alta poteneia, dosis altas y escalada de dosis rapida, y la
toma concomitante de estimulantes (eafeina, eoeaina).
Tambien se ha encontrado una relaciOn (aunque esta es objeto de eontroversia) entre acatisia y la preseneia de niveles
de hierro serico bajo".
En euanto a su fisiopatologia, no hay teorias neuroanatOmicas eonvincentes que expliquen la aeatisia, Uno de los
mecanismos propuestos es el bloqueo de reeeptores dopaminergieos en zonas especificas del meseneefalo y la region
mesoeorticaP^ Otra de las eausas propuestas es que la acatisia sea modulada por via noadrenergica, que proyeeta desde el locus coeruleus al sistema limbico^^ El bloqueo de receptores dopaminergicos presinaptieos por antipsicotieos
aumentaria la actividad noradrenergiea y por tanto favoreeeria su
iiO^^
La aeatisia eontinua siendo el EEP peor entendido y, por
tanto, el mas eomplicado de tratar. En los easos en que sea

posible, la primera estrategia para resolver la acatisia seria

disminuir la dosis del antipsicOtico, cambiarlo por otro de
menor poteneia o utilizar un agente atipico. Si esto no fuera posible 0 estas medidas no eontrolaran los sintomas, debe
agregarse un farmaeo con capacidad reduetora de la acatisia. Si, a pesar de todo, la acatisia fuera refractaria, puede
ser neeesaria la retirada del antipsieOtico. Entre los agentes
farmaeolOgicos mas eonsistentes para el tratamiento de la
acatisia inducida por neurolepticos se eneuentran los betabloqueantes", Aunque su mecanismo de aeciOn es incierto,
numerosos estudios han puesto de manifiesto no sOlo su
efieaeia sino tambien la espeeifieidad de los reeeptores a
bloquear (beta, frente a betaj) y el lugar de accion (central
frente a periferico), Generalmente se utilizan el propranolol,
a dosis de 30 a 80 mg/dia, o el metoprolol, a dosis de 50 a
200 mg/dia, Entre estos dos, los diferentes estudios tanto
abiertos como controlados con placebo, han eomprobado
que el propranolol es el agente que mejora de manera mas
consistente la acatisia^l Generalmente la maxima respuesta
aparece en las primeras 24-48 h, Los betabloqueantes son
bien tolerados en la mayoria de los pacientes y sus efectos
indeseados mas frecuentes son la disminueiOn de la frecuencia eardiaca y de la tension arterial.
En cuanto a los anticolinergieos, se ha eomprobado su
benefieio en algunos pacientes con parkinsonismo concomitante", Su eficacia, al contrario que los betabloqueantes, es
dificil de valorar debido a que los diferentes ensayos no son
comparables por la utilizaciOn de esealas de valoraciOn y metodologias diferentes, Un estudio doble eiego, cruzado y
controlado eon placebo de biperideno oral obtuvo una respuesta positiva en la mayoria de pacientes^", Por ultimo, las
benzodiazepinas pueden ser efeetivas en la aeatisia, pero los
estudios realizados son antiguos, eon muestras generalmente
pequerias y en los que muchos de los paeientes recibian coneomitantemente medicacion antiparkinsoniana. Las benzodiazepinas con mayor efieaeia son lorazepam a dosis de 5
mg/dia, diazepam (15 mg/dia) y elonazepam (0,5 mg/dia)''",
Otro farmaco utilizado eficazmente es la clonidina,
agonista reeeptor alfa2 a dosis de 0,2 a 0,8 mg/dia. Sin embargo, sus efectos secundarios, disminueion de la tension
arterial, hipotensiOn ortostatica y sedaeiOn, suelen limitar
sus dosis". La amantadina a dosis de 200 a 300 mg/dia ha
obtenido diseretos resultados aunque la toleraneia suele ser
buena^*. Por ultimo, existe algun easo reportado de efeetividad con litio, piracetam, amitriptilina, y el agonista opiaceo
propoxifeno'^

DISTONIA AGUDA INDUCIDA

POR ANTIPSICOTICOS
La distonia se earacteriza por la presencia de espasmos
musculares prOlongados que eausan movimientos repetitivos 0 sostenidos de caracter torsional y que determinan la
aparicion de posturas anomalas, Estas contracciones pueden
afectar a mas de un grupo muscular e ineluso llegar a ser

J. Kulisevsky, etal.

Antipsicoticos y efectos extrapiramidales

generalizadas. La distonia puede eonstituir un sindrome en

si misma o ser un sintoma de algun trastorno asoeiado a un
faetor espeeifieo, eomo los farmaeos, o formar parte del
conjunto sintomatieo mas eompiejo, eomo es el easo de
ciertas enfermedades neurodegenerativas.
La distonia aguda seeundaria a farmaeos antipsieotieos
suele aparecer en ias primeras 48 h de ia instauraeion de los
mismos. Prineipaimente afeeta a ia musculatura craneocervicai, aunque es posible una afeetaeion axial o generalizada.
Tiene una incidencia estimada de un 2-3 % en pacientes esquizofrenicos en tratamiento con antipsieotieos. Esta incideneia es ciaramente mayor cuando se utiiizan neuroleptieos eiasieos^'^. En ei caso de los antipsieotieos atipicos, ei
riesgo es menor, aunque no sueie ser rara su aparieion tras
ei inieio de tratamientos con risperidona u oianzapina^ Entre ios faetores de riesgo para su aparicion esta ia edad
(siendo mas susceptibies ios jovenes), ei sexo (con ieve predominaneia maseulina) y ia potencia bioqueadora de receptores Dj del antipsieotieo^^ Aunque se desconoce ia eausa,
se iia visto que ios pacientes que desarroiian un episodio
distonieo agudo tienen mayor predisposieion a padeeer
nuevos episodios distonieos y, eon el tratamiento proiongado, a desarroiiar cuadros tardios.
A parte de ios antipsicoticos, existen otros farmaeos
eon eapaeidad inductora de distonia aguda, ia mayoria con
aigun efecto antidopaminergieo^^ Entre ias teorias barajadas en su patogenia, se habia de la existencia de una suseeptibiiidad previa de ios reeeptores dopaminergieos, y de ia
creacion, tras ei inicio de tratamiento con antipsicoticos, de
un desequilibrio bruseo del balance entre ia funeion de ios
reeeptores dopaminergieos y otros sistemas de neurotransmision eomo el eoiinergieo o el serotoninergico^'.
Para su tratamiento, ia primera medida es ia redueeion
de la dosis o retirada dei farmaeo antipsieotieo, siempre que
eilo sea posibie. En easo contrario, ia opeion terapeutiea
mas efieaz son ios antieolinergieos^^. Ei biperideno a dosis
de 6-12 mg/dia sueie ser suficiente para revertir ei euadro.
En easos de erisis distonieas severas puede usarse la via parenteral, eonsiguiendo mejorar ei cuadro en pocas horas.
Otros tratamientos utiiizados con menor exito, y que pueden utiiizarse en caso de eontraindieaeion de los antieoiinergieos, han sido ia apomorfina a dosis bajas, las benzodiazepinas, eomo reiajantes muscuiares, y ciertos antihistaminicos tipo H,, como ia difenhidramina, que tienen eierta aecion anticoiinergica.

SINDROMES TARDIOS

266

Los sindromes tardios (ST), que incluyen la diseinesia y

ia distonia tardia, son compiicaciones dei tratamiento con
antipsieotieos a iargo piazo que eon frecuencia devienen. Se
caraeterizan por movimientos o posturas anormaies e involuntarias de determinadas zonas museuiares. En el easo de ia
diseinesia tardia, ios movimientos son de tipo eoreieo y sue-

ien afeetar fundamentaimente la muscuiatura craneai^^ en

forma de movimientos bueolinguomasticatorios. En la distonia tardia, ios movimientos son sostenidos y con freeueneia afeetan ia museulatura eervieoeraneal, aunque tambien
es freeuente ia afeetaeion dei troneo y extremidades""'"'.
Ocurren en cerea dei 3 al 5 % de ios paeientes expuestos de
manera eroniea a ios antipsieotieos eiasicos, riesgo que se
inerementa en las personas aneianas. En este grupo de edad
ia incidencia aumenta con el tiempo de tratamiento, y asi,
despues de 2 afios, mas de la mitad de ios pacientes desarroiiara SV^. Los faetores de riesgo identificados son, ademas de ia edad, ei sexo femenino, ia preseneia precoz de
otros EEP y ia existencia de lesiones eerebraies''^ La introduecion de ios antipsicoticos atipicos parece haber cambiado la situacion. Es posibie que tras la introduccion ciinica de
ios antipsieotieos atipieos, ia proporcion de casos con ST
haya disminuido entre un 5 a 10% en eomparacion eon ios
eiasicos. Sin embargo, estas eifras son difieiies de evaiuar,
puesto que en ia mayoria de ios easos se trata de eambios
de tratamiento a este tipo de antipsicoticos, una vez que ei
ST ya ha apareeido. En ei easo de la ciozapina, no hay trabajos convineentes en cuanto ai riesgo de ST en pacientes que
no han reeibido tratamiento antipsieotieo previo''''. Diferentes casos reportados indiean ia posibiiidad de ST en paeientes en tratamiento con risperidona''^
Fundamentaimente, la risperidona tiene mayor riesgo
en grupos de paeientes de edad avanzada eon o sin demencia. Sin embargo, en estudios eomparativos eon antipsieotieos elasieos, su ineideneia siempre es mucho menor, ineluso
en grupos de alto riesgo eomo ios de edad avanzada'"''". Hay
poeos easos pubiieados de trastornos tardios atribuibies a la
oianzapina'"'''^ Sin embargo, el riesgo, aunque mareadamente menor que eon los antipsieotieos eiasieos, no es trivial, sobre todo en aquelios enfermos que han sido tratados
eon otros antipsieotieos previamente, aunque no tengan
evideneia de ST en el momento de inieiar ei tratamiento^". El
riego de ST eon ia exposieion a iargo piazo de quetiapina es
deseonoeido, pero pareee ser bajo. Existe un easo pubiieado
de discinesia tardia tras 6 meses de tratamiento eon quetiapina pero que seguia a tratamientos previos con otros antipsicoticos durante
Para el tratamiento del ST se han utiiizado diferentes
medidas. Haee unos afios, y en reiacion con ia teoria de ia
hipersensibilizaeion dopaminergiea eomo eausa de los ST, se
penso que ia reaiizaeion de interrupeiones dei tratamiento
impediria en unos easos, y mejoraria en otros, ios ST. Lo que
se eomprobo poeo despues es que diehas interrupeiones no
solo no disminuian la ineideneia de discinesia tardia, sino
que ademas esta praetiea exaeerbaba la ciinica en aquellos
paeientes que ya presentaban el euadro^l Otras terapeutieas utiiizadas han sido ios depleetores dopaminergieos eomo
ia reserpina, poeo aeonsejabie por su importante perfii de
efeetos seeundarios, o ia tetrabenazina. La vitamina E, por
su efeeto antioxidante y basado en ia teoria de iesion oxidativa neuronai por efeeto eontinuado del tratamiento, tambien ha sido empieada, pero ia evidencia hasta el momento

J. Kulisevsky, et ai.

Antipsicoticos y efectos extrapiramidaies

no le adjudiea un impaeto signifieativo. La toxina botuiiniea

puede ser iitii en easos ioeorregionaies como torticoiis o retroeoiis, eon mejoria dei movimiento y del doior si esta pre-

La introdueeion de los nuevos antipsieoticos no soio ha

redueido su ineideneia, sino que ha servido tambien eomo
arma terapeutica eontra los euadros tardios. El eambio de
un antipsieotieo eiasieo a uno de estos farmaeos es una
buena opcion, no solo por el menor riesgo de produeir ST
sino tambien por ei heeho de que pueden mejorar ia eliniea.
Asi, ia eiozapina, por ejempio, puede ser muy utii para easos
de distonia tardia''^'^''. Para la diseinesia eoreiea ei agente
mas potente pareee ser ia risperidona^^ La oianzapina t a m bien ha eonseguido redueir ia severidad del ST apareeido
previamente eon otros tratamientos^^.
Con la experieneia aetuai, io que pareee bastante seguro es que ia utiiizaeion de antipsieotieos atipieos reduee en
gran medida ei riesgo de desarroiiar sindromes tardios, y en
ei caso de ia poblacion anciana, ios neuroleptieos elasieos
deben eonstituir la ultima opeion terapeutiea.

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CONCLUSIONES
En ia aetualidad, existe una experieneia sufieiente para
asegurar que el tratamiento eon los iiamados antipsieotieos
atipieos eonileva una ineideneia mueho menor de EEP que eon
ei uso de ios antipsieotieos eonveneionaies. Sin embargo, eon
ia remareabie exeepeion de la elozapina (y muy posibiemente
ia quetiapina), el resto de estos farmacos presentan un reiativo
riesgo de deseneadenar estos efeetos, sobre todo en ia pobiaeion de mas edad. Las medidas reeomendadas para evitar ia
aparieion de EEP ineluyen ei uso de ia menor dosis efieaz,
identifiear preeozmente ia presencia de estos efeetos y tratarlos adeeuadamente, y en easo de tratamiento eon antipsicoticos eiasicos, realizar ei eambio a un antipsieotieo atipieo para
disminuir el riesgo de aparieion de ios mismos. En los proximos
afios, sera neeesario mantener ias investigaeiones y ia observaeion eliniea con ei fin de esciarecer ei verdadero poteneiai de
estos farmaeos para indueir trastornos del movimiento.

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