ENSAYO DE LA GUIA TECNICA PARA LA INVESTIGACION

ANALISIS DE CAUSAS RAIZ DE LOS INCIDENTES Y/O

ACCIDENTES SSPA

INTRODUCCIN
En el presente documento se desarrolla un resumen de la gua tcnica para la
investigacin de causas raz de los incidentes y/o accidentes SSPA aplicable en todos los
centros de trabajo de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. As, es remarcable
el objetivo de la gua, que es contar con un mecanismo homologado para investigar y
analizar la(s) Causa(s) Raz de los accidentes y/o incidentes incluyendo la comunicacin y
difusin de los conocimientos que proporciona la investigacin, con el fin de prevenirlos y
evitar reincidencias.
El Anlisis Causa Raz (ACR) es un mtodo sistemtico de anlisis, que permite
identificar, prevenir y eliminar las causas que originan los incidentes y/o accidentes y que
permiten a una Organizacin alcanzar sus metas. En el desarrollo de la metodologa de
anlisis de causa raz presentada en dicha gua, aplica todas las normatividades
(estndares) de carcter internacional, nacional e internas de la empresa. Tambin en el
desarrollo del presente, se mostrar a pasos como realizar el ACR, quines deben estar
involucrados y las responsabilidades de cada nivel del sistema organizacional.

DESARROLLO
Cuando se realiza un Anlisis Causa Raz, todos los niveles organizacionales debern
hallarse involucradas, desde las Direcciones Generales de Organismos Subsidiarios y
Direcciones Corporativas de Petrleos Mexicanos, subdirecciones y gerencias de los
centros de trabajo.
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METODOLOGIA PARA INVESTIGACION Y ANALISIS DE CAUSAS RAIZ
Esta tcnica es de carcter obligatorio en todos los centros de trabajo destinada a todos
aquellos eventos indeseables que ya han sido evaluados como incidente o accidente que
reporta daos y ya clasificado en reportes preliminares; tambin se aplica en algunos
incidentes que bajo previo anlisis, son considerados como focos de alerta y que ofrecen
una enseanza para evitar no conformidades en el futuro.
El Anlisis de Causa Raz es una tcnica de en esencia siete pasos ordenados para llevar
la investigacin de Causas Raz en incidentes y/o accidentes; dichas Causas buscadas
son de tres tipos, causas fsicas, dadas por condiciones inseguras del rea de trabajo;
causas humanas, hechas por actos inseguros de parte del trabajador; y causas de
sistema, que son fallas en la administracin. Debido a la ambicin que se pretende
alcanzar con dicho procedimiento, el Anlisis Causa Raz es llevado a cabo, no solo por

algunos integrantes, sino que requiere de todo un equipo con las capacidades suficientes
para alcanzar todos los aspectos que involucran el hecho a investigar, podra
mencionarse algunos como expertos en el proceso donde est dicho punto de
investigacin, conocedores de mantenimientos, recursos humanos, adquisiciones,
contratos, adems de representantes de la Comisin Mixta se Seguridad e Higiene. Debe
ser sabido que ser una funcin directa del gerente o la mxima autoridad administrativa
del centro de trabajo nombrar a un lder del grupo multidisciplinario que estar a cargo de
la investigacin, dicho lder deber cumplir con las condiciones de ser imparcial durante
todo el tiempo que requiera la investigacin.
Cuando ya se halla designado dicho equipo de trabajo, as como tambin un lugar
especfico para realizar las actividades, deber ser que se realice un plan de trabajo que
involucre los tiempos destinados a cada etapa, recopilacin de informacin y evidencias,
ejecucin del anlisis de Causa Raz, elaboracin de recomendaciones efectivas, informe
final y actividades de difusin y comunicacin. En todo este tiempo se ejecutaran todas
las tcnicas de investigacin que esclarezcan las Causas Raz del incidente y/o accidente.
Un paso muy importante para realizar una investigacin efectiva ser la recoleccin de
evidencias. Esta etapa implica buscar evidencias fsicas, recoleccin de documentos y
registros relacionados con el incidente / accidente, y entrevistas al personal que pudo ser
testigo o pueda proporcionar informacin relevante. PEMEX asegura proporcionar
rdenes, permisos de trabajo, manuales de equipos, procedimientos, etc. Luego de esto,
ya es momento de ejecutar el Anlisis de Causa Raz.
Se mencion al inicio del texto el fin que persigue alcanzar esta tcnica, tambin se dijo
que en esencia consta de siete pasos que a continuacin se mencionan:
1. Definir el ttulo del evento.
Puede utilizarse el mismo nombre del reporte preliminar o un mejoramiento del mismo,
siendo indispensable que primeramente incluya el evento en s y complementando con
la(s) consecuencia(s) del mismo. Ser efectivo.

2. Establecer las observaciones o hechos relevantes, relacionados con la ocurrencia

del evento.
Aqu tiene una participacin muy activa todo el equipo de investigacin, pues de acuerdo
a sus alcances debern decirse todos los hechos relevantes que pudieran haber
favorecido al evento. Se dirn todas las observaciones que sean deducibles.

3. Ponderar cada observacin o hecho

Despus de conocer los hechos que probablemente causaron el accidente se les da un
nivel de importancia y se trabaja de acuerdo al o los hechos con un porcentaje ms
elevado