N REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 RAZON SOCIAL O
DOMINACION SOCIAL

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

2 RUC

3 DOMICILIO (Direccion, distrito, departamento, provincia)

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
7 EQUIPOS DE EMERGENCIA
8 NOMBRE(S)DEL(LOS)EQUIO(S)DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADOS
LISTA DE DATOS DEL (LOS) Y TRABAJADOR (ES)

NOMBRES Y APELLIDOS

10 DNI

11 AREA

12 FECHA
DE
ENTREGA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RESPONSABLE EL REGISTRO
NOMBRRE:
CARGO:
FECHA:
FIRMA:

13 FECHA
DE
RENOVACI
ON

14 FIRMA

Logo

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD, SALUD OCUPA

AMBIENTE
Edicion:

Enero 2012
Control de entrega de EPI

DATOS DEL PERSONAL

Nombre y apellidos:
Categoria:

Especialidad
EQUIPOS DE PROTECCION INDIVIDUAL

EQUIPO DE PROTECCION INDIVIDULA

1 Caso de proteccion
2 Barbiquejo
3 Lentes de proteccion Luna Clara
4 Careta para esmerilar
5 Careta para soldar
6 Tapones auditivos
7 Orejeras
8 Respiradores 1/2 cara
9 Filtro para polvos y humos
10 Guante de jebe
11 Guante anticorte
12 Botas de cuero punta de acero
13 Botas dielctricas puntera reforzada
14 Botas de cuero punta de acero
15 Polo de la empresa (Uniforme)
16 Pantalon de la empresa (Uniforme)
17
18

CARGO
RECIBIDO

19
20

CONFORMIDAD DE LA ENTREGA DE E.P.I

VB encargado

GURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
Version:

00

de entrega de EPI

Codigo:

SGS-FT-00-01

S DEL PERSONAL
DNI:
Fecha de Ingreso:

ROTECCION INDIVIDUAL

CARGO DE ENTREGA
RECIBIDO

OBSERVACIONES

FIRMA DEL TRABAJADOR

REPORTE DIARIO DE ACTIVIDADES EN CAMPO

CLIENTE
CONTRATO:
ITEM

Frente:
DESCRIPCION DE AVANCE DE OBRA DIARIO
DESCRIPCION

INFORMACION DIARIA DE EQUIPOS UTILIZADO

DESCRIPCION DEL EQUIPO
Hora Entrada

ES EN CAMPO

Version
Codigo
Pagina 1 de 1

Fecha:
DE OBRA DIARIO
UNIDAD

RIA DE EQUIPOS UTILIZADOS

Hora Salida Horas Labor.

CANTIDAD

Horas Perdi.