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NOMBRE
DIRECCION
FECHA
DE
NACIMIENTO
PROFESION
ESTADO CIVIL
N DE HIJOS
NUMERO
DE
CONTACTO
ANTECEDENTES PERSONALES
PESO
TALLA
HABITOS
ALIMENTICIOS
DESAYUNO
ONCE
COMIDA
OTRA
IMC
CINTUR
A
CADERA
MUSLO
S
GLUTEO
S
BRAZOS
ACTIVIDAD FISICA
FUMA (cantidad)
Alcohol (cantidad)
MOTIVO DE ASISTENCIA AL
CENTRO
TRATAMIENTO
SESIONES
POR
SEMANA
FRECUENCIA
Hz
POTENCIA
PRODUCTOS UTILIZADOS
EMISION
TOTAL
DE
SESION
ES
N
SESION
ES
CUESTIONARIO
Sesin n.
Tratamiento:..........................................................................................................
................................
Productos
utilizados