ANEXO 1

FORMULARIO DE PARTICIPACIN PERSONAS NATURALES

FORMULARIO DE PARTICIPACIN PERSONAS NATURALES

CONVOCATORIA DE ESTMULOS 2015 - MINISTERIO DE CULTURA
Nota: El participante que no diligencie el formulario en su totalidad, no lo firme o no especifique en qu
convocatoria o en qu rea participa quedar automticamente descalificado.
INFORMACIN DE LA CONVOCATORIA EN LA CUAL PARTICIPA:

Nombre de la convocatoria: ______________________________________________________________

rea: ________________________________________________________________________________
Ttulo proyecto u obra: __________________________________________________________________
Seudnimo (si aplica): __________________________________________________________________
Nombre del tutor o institucin (si aplica): ____________________________________________________
Categora (si aplica):____________________________________________________________________
Informacin donde realizar el proyecto (si aplica):
Departamento: ____________________Ciudad/municipio: _____________________________________
INFORMACIN DE IDENTIFICACIN
Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________
Tipo de identificacin: C.C
C.E
Pasaporte
Nmero: _________________________Lugar de expedicin: ___________________________________
Sexo: Femenino
Masculino
INFORMACIN DE NACIMIENTO
Fecha de nacimiento: _____________________________________
Pas: ____________________ Ciudad si el pas de nacimiento no es Colombia: ____________________
Departamento: ____________________Ciudad/municipio: _____________________________________
INFORMACIN DE UBICACIN
Pas: ____________________ Ciudad si el pas no es Colombia: ________________________________
Departamento: ____________________Ciudad/municipio: _____________________________________
rea: Rural
Urbana
Direccin: ____________________________________________________________________________
Nmero telefnico: _________________________ Nmero celular: ______________________________
Correo electrnico: _____________________________________________________________________
Las notificaciones y comunicaciones por parte del Ministerio de Cultura se realizarn al correo electrnico
registrado en este formulario. Asegrese de escribirlo de manera clara y correcta.
OTRA INFORMACIN
Posee alguna discapacidad fsica? S
No
Cul? ______________________________________
Hace parte de algn grupo poblacional especfico? S
No
Cul? _________________________
Pertenece a alguna organizacin artstica o cultural? S
No
Cul? _______________________
Ha recibido recursos del Estado para el desarrollo del proyecto u obra que presenta? S
No
Cules? __________________________
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744 Convocatoria de Estmulos 2015

Trminos y condiciones
Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad para participar en las Convocatorias de Estmulos
2015 y que he ledo los requisitos generales y especficos de participacin de la convocatoria en la cual
participo. Autorizo al Ministerio de Cultura para que las copias del proyecto o la obra de mi propiedad que
no sean reclamadas durante el mes siguiente a la expedicin del acto administrativo que acredita a los
ganadores, sean destruidas y para que una (1) de las copias repose en el archivo del Programa Nacional
de Estmulos del Ministerio de Cultura. Con la presentacin de esta obra o proyecto manifiesto que
conozco y acepto todos los requerimientos que se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones
que me correspondan en caso de resultar beneficiario.
Autorizacin de uso
Autorizo al Ministerio de Cultura para que utilice dichas obras y/o fragmentos de ellas, con fines
nicamente culturales y pedaggicos. En virtud de lo anterior, se entiende que el Ministerio de Cultura
adquiere el derecho de reproduccin en todas sus modalidades, inclusive para uso audiovisual, y el de
comunicacin y distribucin pblica, nica y exclusivamente para los fines antes descritos. La presente
autorizacin no implica transferencia de los derechos de autor y el Ministerio de Cultura garantizar el
cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 11 de la Decisin Andina 351 de 1993, y 30 de la Ley 23 de
1982, en cuanto a la mencin del nombre del autor.
La presente autorizacin se entiende concedida a ttulo gratuito y podr ser utilizada a nivel nacional e
internacional, por cinco (5) aos prorrogables, previo acuerdo con el autor. Por virtud de este documento
el autor garantiza que es propietario integral de los derechos de explotacin de la(s) obra(s) y, en
consecuencia, puede autorizar su utilizacin, por no tener ningn tipo de gravamen, limitacin o
disposicin. En todo caso, responder por cualquier reclamo que en materia de derecho de autor se
pueda presentar, exonerando de cualquier responsabilidad al Ministerio de Cultura.
Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo.

Firma: _______________________________________________________________________________
Documento de identificacin No.__________________________________________________________
Ciudad y fecha: _______________________________________________________________________

Ministerio de Cultura 745