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TRABAJO DE ACTUALIZACIN
Dr. Felipe Imigo G , Dr. Erick Castillo F1, Dr. Alfonso Snchez H2
RESUMEN
La enfermedad tromboemblica es un trmino que incluye a la trombosis venosa profunda y el
tromboembolismo pulmonar, complicacin ms temida. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar
estas patologas destacan los perodos de inmovilizacin, pacientes sometidos a grandes cirugas y
pacientes cursando una patologa oncolgica. Estas condiciones son parte del perfil comn del paciente
hospitalizado en los servicios quirrgicos, situacin que es similar en nuestro subdepartamento. En
la siguiente revisin presentamos la norma creada por el Equipo de Vascular del Subdepartamento
de Ciruga del Hospital Base Valdivia abordando la estratificacin del paciente quirrgico hospitalizado,
las alternativas no farmacolgicas, farmacolgicas, destacando el uso de heparinas de bajo peso
molecular, los nuevos anticoagulantes orales, y cul es la recomendacin actual en cada situacin.
(Palabras claves/Key words: Trombosis venosa profunda/Deep Venous Thrombosis; Tromboembolismo
pulmonar/Pulmonary embolism; heparina/heparin; Heparina de bajo peso molecular/Low molecular
weight heparin).
INTRODUCCIN
La enfermedad tromboemblica (ETE), trmino
que involucra tanto a la Trombosis Venosa Profunda
(TVP) como a su complicacin ms temida, el
Tromboembolismo pulmonar (TEP), constituyen un
serio problema en el paciente hospitalizado,
especialmente en el paciente quirrgico.
El TEP constituye la primera causa prevenible
de muerte intrahospitalaria, siendo responsable
del 10% de las muertes en Estados Unidos. El
50 a 80% de los pacientes con TVP clnica tienen
un TEP asintomtico1,2.
En este documento presentamos la norma
del equipo de ciruga vascular para la
tromboprofilaxis de los pacientes del
Subdepartamento de Ciruga del Hospital Base
de Valdivia.
1
2
FISIOPATOLOGA
El ao 1884 Rudolp Virchow postul que la
formacin del trombo dependa de 3 factores
bsicos: Hipercoagulabilidad, stasis venoso y
dao intimal. Al analizar estos factores,
identificamos al menos 2 factores en cualquier
paciente quirrgico: durante el perodo
preoperatorio y postoperatorio el paciente
presenta un stasis sanguneo, el cual ser menor
o mayor dependiendo del tipo de ciruga, en la
cual se puede producir dao intimal (Ciruga del
trauma, ortopdica, vascular).
Actualmente se ha asociado un cuarto factor,
la hipoxia, la cual por si sola podra desencadenar
la formacin del trombo, esto a nivel de las vlvulas
venosas, donde se asocia adems al stasis
sanguneo3.
Residente de Ciruga General. Instituto de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile.
Cirujano Vascular. Subdepartamento de Ciruga. Hospital Regional Valdivia.
Profesor Asociado de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile.
Correspondencia a: Dr. Felipe Imigo, felipeimigo@gmail.com
Prevalencia
de TVP, %
Patologas mdicas
Ciruga General
Ciruga Ginecolgica Mayor
Ciruga Urolgica Mayor
Neurociruga
Accidente Vascular Cerebral
Artroplastia de Cadera, Rodilla
Trauma Mayor
Paciente Crticos
10-20
15-40
15-40
15-40
15-40
20-50
40-60
40-80
10-80
35
36
b.
c.
d.
e.
Profilaxis no farmacolgica
Deambulacin precoz: es el fin que debemos
pregonar en todos nuestros pacientes
quirrgicos, especialmente en aquellos de
bajo riesgo donde la terapia farmacolgica
no posee indicacin10.
Posicin Trendelemburg: Basta con la
elevacin de 15 grados, para disminuir 15
a 20% la incidencia de TVP10.
Compresin elstica graduada: Se realiza
con medias que presentan distintos nivel de
presin a distal a proximal (mayor a menor
presin respectivamente), las cuales por un
mecanismo de compresin externa reducen
el rea transversal de la extremidad inferior
y aumenta la velocidad de flujo sanguneo
tanto de las venas superficiales como
profundas. No presenta complicaciones y
reduce la ETE en pacientes hospitalizados
en un 50%. Hay distintas longitudes (pierna,
muslo, cadera) existiendo controversia sobre
cual es la adecuada. Su uso debe ser durante
todo el da, con un mximo de 30 min sin
medias11.
Compresin neumtica intermitente:
dispositivo que ejerce compresiones
graduales por intervalo determinado de
tiempo en forma ascendente evitando el
estasis venoso y aumentando la actividad
fibrinoltica endgena. Es muy eficaz en
pacientes de riesgo moderado, pero no
modifica el TEP letal. La nica
contraindicacin absoluta es la isquemia, y
es una excelente alternativa en los pacientes
con alto riesgo de hemorragia12,13.
Bomba pedia venosa: Dispositivo que se
instala en el pie y mejora el retorno venoso
a producir aplanamiento del arco plantar,
similar al que se produce con el apoyo y la
marcha13.
Profilaxis farmacolgica
Durante muchos aos se consider a la
Aspirina como una medida efectiva de
b.
c.
37
Dosis Da
Riesgo Bajo / Moderado
d.
e.
Dalteparina (Fragmin)
Nadroparina (Fraxiparina)
2500
2850
Enoxaparina (Clexane)
20 mg
b.
c.
d.
Ciruga General
Riesgo bajo: Pacientes que son sometidos
a ciruga menor en < 40 aos y sin factores
de riesgo no requieren profilaxis especfica
procurando un movilizacin precoz y
persistente.
Riesgo moderado: Aquellos pacientes
sometidos a ciruga menor con factores de
riesgo, ciruga menor entre 40 y 60 aos,
ciruga mayor en < 40 aos sin factores de
riesgo. Se recomienda utilizar HNF 5000 cada
12 hrs sc, HBPM dosis baja o Fondaparinux.
Riesgo Alto: Ciruga menor en > 60 aos,
ciruga mayor con factores de riesgo. Se
recomienda utilizar HNF 5000 cada 8 hrs
sc, HBPM dosis alta o Fondaparinux.
Riesgo Muy Alto: Ciruga mayor y mltiples
factores de riesgo, ciruga traumatolgica y
ortopdica, pacientes con cncer. Se
recomienda utilizar HNF 5000 cada 8 hrs sc,
HBPM dosis alta o Fondaparinux y
combinarlas con medidas no farmacolgicas.
En la ciruga ortopdica la continuacin se
puede realizar con los inhibidores de la
vitamina K para obtener un INR de 2 a 323.
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SITUACIONES ESPECIALES
Ciruga laparoscpica: Pacientes sometidos
en forma completa a ciruga laparoscpica, que
no tienen factores de riesgo no deben recibir
profilaxis ms que la deambulacin precoz.
Aquellos pacientes con factores de riesgo
adicionales se recomienda usar una o ms de las
s i g u i e n t e s m o d a l i d a d e s : H N F, H B P M ,
Fondaparinux, MCG o CNI.
Ciruga Baritrica: Se recomienda de rutina
profilaxis con HBPM, HNF 3 veces al da o
Fondaparinux. La dosis de profilaxis deben ser
de alto riesgo23.
Trauma: Todos los pacientes deben recibirla.
Se prefiere utilizar HBPM. Ante alto riesgo de
sangrado se recomienda utilizar CNI o MCG23.
Quemaduras: Todos aquellos pacientes que
presenten algn factor de riesgo deben recibir
profilaxis. Se prefiere utilizar HBPM23.
Ciruga vascular: en pacientes sin factores
de riesgo, solo deambulacin precoz. En pacientes
en quienes se realiza ciruga vascular mayor y
Recomendacin
Bajo
Moderado
Alto
10 a 14 das
4 a 6 semanas
Muy Alto
Ciruga General
Ciruga de cadera y rodilla
Duracin
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REFERENCIAS
1.
2.
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6.
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9.