Manual Proceso de Certificación de Hospitales

.
Comisin para la Certificacin de

Establecimientos de Atencin Mdica
DEL PROCESO PARA LA

CERTIFICACIN DE
HOSPITALES
versin
Sistema Nacional de Certificacin de

Establecimientos de Atencin Mdica
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
COMISIN PARA LA CERTIFICACIN

DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA
Presidente de la Comisin
Secretaria Tcnica de la Comisin
Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata
Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Secretario del Consejo de Salubridad General
Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata
Directora General Adjunta de Articulacin
Telfono: 52.63.92.70 | 20.00.34.00 ext.59070
Correo electrnico: hilda.reyes@salud.gob.mx
Dr. Lino Campos lvarez
Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1073 | 20.00.34.00 ext.59073
Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx
Lic. ngel Fernando Galvn Garca
Director de Desarrollo
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 | 20.00.34.00 ext. 53519
Correo electrnico: angel.galvan@salud.gob.mx
Dra. Sara Fonseca-Castaol
Subdirectora de Desarrollo de Estndares y Capacitacin de Auditores
Telfono: 52.63.92.79 | 20.00.34.00 ext.59035
Correo electrnico: sarafonseca.csg@hotmail.com
Dra. Mara Guadalupe Garca Meraz
Subdirectora de Programacin de Auditoras
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 | 20.00.34.00 ext.59037
Correo electrnico: garcia_meraz@hotmail.com
Dra. Brisa Itzel Amparn Limas
Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 | 20.00.34.00 ext.59517
Correo electrnico: bial_dov@hotmail.com
Ing. Adriana Gonzlez Balderas
Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1065 | 20.00.34.00 ext.59519
Correo electrnico: agb_romand@live.com.mx
Pg.
INTRODUCCIN
SNTESIS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE HOSPITALES
11
ENFOQUE DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE HOSPITALES
15
PLAN ESPECFICO DE AUDITORA
17
Conferencia de Apertura
22
Presentacin del Hospital
23
Revisin de Documentos
24
Rastreador de Paciente
25
Rastreador del Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos
27
Rastreador del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones
28
Recorrido por las Instalaciones
29
Rastreador del Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones
30
Rastreador Indeterminado
31
Revisin de Expedientes Clnicos Cerrados
32
Revisin de Expedientes del Personal Clnico
33
Revisin de Expedientes del Personal No Clnico y Directivos
34
Sesin de Retroalimentacin
35
Rastreador del Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones
36
Sesin de Liderazgo
37
Sesin de Clausura y Entrega del Reporte Preliminar de Auditora
38
ANEXO 1: Documentacin Requerida para la Sesin de Revisin de Documentos
39
ANEXO 2: Evaluacin del Desempeo del Equipo Auditor por el Director del Hospital
54
ANEXO 3: Evaluacin de Expedientes Clnicos Cerrados
56
Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011
El objetivo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM) es

coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se
brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas
para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.
En este contexto, la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica es el proceso mediante el cual el
Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica, que participan de
manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la
atencin mdica y seguridad a los pacientes.
Las ventajas competitivas que adquiere un establecimiento al certificarse, son las siguientes:
Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la
calidad de la atencin, la seguridad hospitalaria, la normatividad vigente (exceptuando aquella
referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias en salud.
Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el personal
de la unidad y la sociedad.
Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa, demuestra a
los pacientes, familiares y a la ciudadana que su organizacin trabaja con estndares de la ms alta
calidad.
Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente.
Preferentemente ser considerado para la asignacin de personal en formacin.
En el caso de los hospitales privados, pueden:
Formar parte de una Institucin de Seguros Especializada en Salud (ISES).
Tener el reconocimiento y negocio con alguna Aseguradora.
Participar en los procesos de licitacin de servicios de atencin mdica que sean convocados por
cualquier Dependencia o Entidad de la Administracin Pblica, de los tres ordenes de gobierno.
En el caso de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud:
Podrn incorporarse o poder seguir prestando servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud.
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General
El Consejo de Salubridad General

El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871 durante la
presidencia del Lic. Benito Jurez Garca, su mbito de accin y competencia se encuentra fundamento en el
artculo 73, fraccin XVI de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece que
depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado y el
artculo 4 de la Ley General de Salud, le da el carcter de autoridad sanitaria del pas, precedido nicamente
por el Presidente de la Repblica.
El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen al
Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades
administrativas federales, estatales y municipales.
El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad
general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas en su
Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las
acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica.
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA), fue
convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad, Estados Unidos
de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir en los servicios de salud; el tema
analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases, para otorgar y
recibir atencin.
El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que para otorgar atencin mdica en
cualquiera de los tres pases, era necesario certificar las competencias de los mdicos, a travs de los
Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares prefijados.
En cuanto al trnsito de pacientes, resultaba de suma importancia que las organizaciones de atencin mdica
estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases, inclusive como requisito para que las
compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que se estuvieran ofertando.
Mxico careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer atencin mdica con
buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), como el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud, haban desarrollado y
aplicado procedimientos de evaluacin en forma independiente, en congruencia con los programas de
trabajo propios de cada Institucin; sin embargo, an no se contaba con alguna instancia reconocida ni con
estndares o criterios de evaluacin que permitieran comparar el desempeo y resultados de las

instituciones ni entre los sectores pblico y privado. Como antecedentes inmediatos se tena que:
En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la
Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y
uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios de
salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en
las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la Revista Salud Publica de Mxico en 1990, dichas
Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del IMSS
entre 1983 y 1985.
En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la coordinacin del
Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro Bsico
de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin de la Calidad
de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la Comisin de Normas de la Secretaria de
Salud.
Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin
mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una
reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de
Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador deba ser una Organizacin no
Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; por lo anterior, se constituy
la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la
entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los
instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y
privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, nunca pudo acreditarse como
entidad certificadora de establecimientos de atencin mdica.
A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones
relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la Comisin
Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la
intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que apoyara el
mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud.
Como resultado de lo anterior, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la Federacin:
Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de
Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999.
Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se modificaron el 13 de
junio de 2000.
Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la
Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que ser modificada en agosto del
ao 2000.
Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos para la Certificacin
de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las empresas evaluadoras; con ello, se respondi
a la necesidad de Certificar Hospitales y de contar con un Organismo Certificador.
Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto en un
50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la
certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343
hospitales.
En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo
del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la
Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.
Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud, el
22 de octubre de 2003.
Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de

Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica, se acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior, en el
Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y
actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios de salud para convertirlo en
el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.
Bajo el contexto antes descrito, el Consejo de Salubridad General public, el 13 de Junio de 2008, en el Diario
Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el fundamento jurdico
necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la integracin
de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar
en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los
pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para
alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.
Los subsistemas que conforman el SiNaCEAM son:
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Investigacin y Desarrollo de Indicadores, Mtodos y Estndares de Evaluacin de la Calidad.
Fortalecimiento permanente de los Auditores.
Articulacin del SiNaCEAM con otras Instituciones y Organizaciones.
Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin.
Entre otras funciones, se le asign al SiNaCEAM, la de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de
indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener
vigente el Modelo de Certificacin.
En este tenor, se decidi homologar los estndares del Consejo de Salubridad General con los de Joint
Comission International (JCI), paro lo cual se integr un Comit Tcnico con representantes de Instituciones
Pblicas y Privadas que brindan atencin a la salud y con miembros de JCI, integrndose una Cdula de
Evaluacin de Hospitales, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes,
Calidad de la Atencin Mdica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Polticas Nacionales
Prioritarias.
La primera versin de Estndares Internacionales Homologados para la Certificacin de Hospitales entr en
vigencia el primero de enero de 2009 y de su aplicacin se vi la necesidad de modificar su estructura.
10
del Proceso de Certificacin de Hospitales

El proceso para certificar hospitales est compuesto de 3 fases, a travs de las cuales el Consejo de
Salubridad General evala el cumplimiento de estndares de calidad y seguridad del paciente en la
estructura, procesos y resultados. Dichas fases son:
Inscripcin y Autoevaluacin.
Auditora.
Dictamen.
PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Para que un hospital se inscriba al SiNaCEAM, deber:
Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento.
Contar con las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables Sanitarios
que correspondan a los servicios que brinda.
No tener procedimientos administrativos abiertos con la Comisin Federal para la Proteccin contra
Riesgos Sanitarios o con reas de regulacin sanitaria a nivel entidad federativa.
En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud
que no cuenten con una Certificacin previa, debern aprobar en primer lugar la Acreditacin como
prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en
Salud.
La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en
la Ley General de Salud y sus Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas y en los Estndares para la
Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de enero de 2011; en este contexto, los estndares para la
Autoevaluacin especifican los requisitos de personal, estructura y equipamiento, as como los planes,
polticas, procedimientos y sistemas de informacin que son obligatorios para los hospitales que incursionen
en el proceso de certificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos
indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de un hospital.
Los estndares de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y Convenientes.
Para que los Hospitales accedan a la fase de Auditora, debern haber cumplido el 100% de los estndares
ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los Convenientes.
El formato de Solicitud de inscripcin para Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria y la
Autoevaluacin
pueden
obtenerse
de
la
pgina
web:
http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/cert_hospitales.html
11
SEGUNDA FASE: AUDITORA

Es la segunda fase del proceso de certificacin y se lleva a cabo por medio de la evaluacin de los estndares
centrados en el paciente, estndares centrados en la gestin, metas internacionales de seguridad de los
pacientes y estndares ponderados como indispensables calificados como cumplidos en la Autoevaluacin
del Hospital. La Auditora se desarrolla con rastreadores, los cuales pueden ser de tres tipos:
Rastreador de Sistemas
Para que la Auditora cumpla con el principio de transparencia que exige el SiNaCEAM, es necesario que:
Durante el desarrollo de los rastreadores, los auditores sean acompaados por una persona que
labore en el hospital (Secretario), quien tomar nota del desarrollo del proceso de rastreo. De esta
funcin quedan excluidos asesores, consultores o cualquier persona que no labore en el hospital.
Durante el desarrollo de los rastreadores el auditor explicar las observaciones de auditora que
realice, de tal modo que el personal evaluado identificar claramente sus reas de oportunidad.
Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor llevar a
cabo una breve sesin de retroalimentacin donde se sealarn los aspectos positivos y las
observaciones de auditora y hallazgos que comprometen la seguridad del paciente. Si el cuerpo de
gobierno, jefes de servicio o personal operativo implementa medidas correctivas inmediatas durante
el transcurso de la auditora, no cambiarn las calificaciones asentadas en los elementos medibles.
Al finalizar la auditora se entregar un Reporte Preliminar que contendr las observaciones ms
relevantes encontradas durante la auditora.
CANCELACIN O DIFERIMIENTO POR PARTE DEL HOSPITAL

En caso de cancelar o diferir la auditora programada, se le retirar del listado de Establecimientos en
Proceso de Certificacin publicado en la pgina web del Consejo de Salubridad General; en su caso, se
comunicar formalmente la cancelacin del documento firmado por el Secretario del Consejo de Salubridad
General donde se hace constar que se encuentra en Proceso de Certificacin y no se podr volver a inscribir
en los prximos seis meses.
Si la cancelacin o solicitud de diferimiento es de las tres semanas previas a la Auditora programada, se
considerar como agravante, por lo que no se podr volver a inscribir hasta haber transcurrido un ao.
Si la cancelacin es por parte de un hospital privado, dicha situacin se comunicar a la Asociacin de
Hospitales Privados (ANHP), Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) y a la Institucin de
Seguros Especializada en Salud (ISES)
12
TERCERA FASE: DICTAMEN

El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde, de forma colegiada y despus de haber revisado
puntualmente cada uno de los Informes de Auditora, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos
de Atencin Mdica (en adelante la Comisin) dictamina si un Hospital es Certificado o es No Certificado
bajo las siguientes 11 REGLAS DE DECISIN, aprobadas en la 8. Sesin Ordinaria del Consejo de Salubridad
General, celebrada el 28 de junio de 2010:
Se dictamina como CERTIFICADO un hospital cuando:
1.
Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin:

1.1 Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que
correspondan a los servicios que brinden y de acuerdo a la normatividad vigente.
1.2 No tiene Procedimientos Administrativos Abiertos con las instancias de regulacin
sanitaria estatales o federales.
1.3. Cumple todos los estndares ponderados como indispensables para la prestacin de
servicios de atencin mdica.
2.
Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a:

2.1 Cinco para cada estndar.
2.2 Seis para cada apartado.
2.3 Cinco en cada elemento medible de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
2.4 Seis en toda la Cdula (en adelante calificacin general aprobatoria).
3.
Los hospitales que obtengan una calificacin general aprobatoria pero incumplan o cumplan
parcialmente estndares ponderados como indispensables y/o con observaciones de auditora
relevantes (situaciones que ponen en riesgo la vida y seguridad de los pacientes, familiares y/o
trabajadores del hospital o que representan alguna transgresin a la normatividad vigente), se les
otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.
4.
Los hospitales que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9 pero incumplan
alguna o varias de las reglas enunciadas en el inciso 2, se les otorgar un plazo perentorio de 6
meses para cumplirlos.
5.
Una vez que el hospital notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda al numeral 3 y/o 4,
se programar una visita de verificacin y se presentar el resultado ante la Comisin para que
dictamine el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento requerido,
la Comisin lo dictaminar como No Certificado.
13
6.
Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria mayor o igual a 9 pero
incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgar el Certificado sealndoles que, despus
de un ao, se les realizar una Auditora de Seguimiento para constatar su cumplimiento, el resultado
se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el establecimiento no demuestra
cumplir el o los estndares sealados, se suspender la vigencia de su Certificado.
La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisin seguir las siguientes reglas:
7.
Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 7.4, la vigencia del Certificado
ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber recertificarse con una
calificacin general aprobatoria superior a 7.4, de lo contrario, la Comisin le otorgar un plazo
perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si
concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No
Certificado.
8.
Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria entre 7.5 y 8.4, la vigencia del Certificado
Certificado.
9.
Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria superior a 8.4, la vigencia del Certificado
Certificado.
10. El Hospital que obtenga un dictamen de NO CERTIFICADO por parte de la Comisin podr
inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a 6 meses. Por cada
dictamen consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses el plazo que deber esperar el
hospital para inscribirse al proceso de certificacin, el cual nunca ser mayor a 18 meses.
11. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la Comisin, el hospital,
segn aplique, deber:
11.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin o
Recertificacin, el cual deber demostrarlo en las Auditoras que aleatoriamente programe el
Consejo de Salubridad General.
11.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de regulacin sanitaria
estatales o federales, dentro del plazo que seale la Comisin.
11.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales o
federales, dictaminen quejas Con evidencia de mala prctica y/o Con responsabilidad
institucional.
14
del Proceso de Certificacin de Hospitales

El proceso de certificacin del Consejo de Salubridad General evala que los hospitales:
Asuman la responsabilidad de la Seguridad del Paciente como parte de su misin organizacional.
Brinden atencin mdica centrada en las necesidades especficas de cada paciente garantizando la
continuidad de la atencin.
Respeten en todo momento los derechos de los pacientes y propicien su participacin en los
procesos de atencin.
Cuenten con personal en cantidad y competencias idneas para las actividades, funciones y
responsabilidades que tienen a su cargo.
Tengan implementados procesos de atencin mdica estandarizados, uniformes y con criterios de

seguridad para los pacientes que atienden.
Brinden educacin al paciente y a su familia acorde a su contexto sociocultural.
Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental en ptimas condiciones, que garanticen un

ambiente seguro para el desarrollo de los procesos de atencin.
Gestionen la mejora continua de la calidad de la atencin mdica y seguridad de los pacientes con
base en la evidencia cientfica, uso de indicadores y aprendizaje de los eventos centinela, adversos y
cuasifallas.
Mantengan o desarrollen condiciones ptimas y deseables de seguridad y satisfaccin del personal

que ah labora.
Puedan brindar atencin mdica, en forma planificada y efectiva, durante y despus de una
emergencia y/o desastre.
Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes, donde la mxima hipocrtica de Primero no
daar sea una prioridad permanente de toda organizacin.
El director de un hospital que desee incursionar en el proceso de certificacin deber asegurarse, desde el
momento en que inscribe a su establecimiento ante el Consejo de Salubridad General, que cumple la
totalidad de los Estndares para la Certificacin de Hospitales ya que reconoce que el incumplimiento de
alguno de ellos implica, en mayor o menor medida, un riesgo para el paciente y/o para su personal.
15
REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE AUDITORA

El Director del establecimiento de atencin mdica deber:
a) Destinar un rea exclusiva y privada dentro del Hospital para Equipo Auditor que cuente con lo
siguiente:
Al menos tres equipos de cmputo con acceso a internet.
Impresora y un paquete de 500 hojas tamao carta.
La Documentacin Requerida para la Sesin de Revisin de Documentos impresa o en
electrnico (Anexo 1).
Los alimentos de los auditores debern proporcionarse en esta rea en los horarios establecidos
en el Plan especfico de Auditora y adicionalmente en los horarios requeridos por el Lder de
Auditora.
b) Realizar o hacerse cargo del traslado de los auditores hacia el Hospital de conformidad con la logstica
solicitada por el Auditor Lder.
c) Cuando as le sea requerido por parte del Consejo de Salubridad General, deber hacerse cargo del
hospedaje, traslado en avin y alimentacin del equipo auditor.
d) Asignar un secretario por auditor que ser responsable de:
Guiar al auditor por las diferentes reas del Hospital
Tomar nota de todos los comentarios, hallazgos y observaciones que realice el auditor
Explicar los avances en la implementacin de polticas, procedimientos, planes y programas
cuando el auditor se lo solicite. Por lo anterior los secretarios debern tener un perfil profesional
acorde a los procesos que se van a evaluar; por ejemplo, cuando el auditor evale el control de
calidad de los servicios subrogados, deber estar realizando la funcin de secretario, un
administrativo, abogado o un contador; o en el caso de estar evaluando el desempeo del
personal de enfermera deber realizar la funcin una enfermera.
Es recomendable que cada da los secretarios se renan con el director del Hospital y el
Responsable de Calidad para que comuniquen los hallazgos y observaciones realizadas por cada
uno de los miembros del equipo auditor.
e) Al finalizar la primera actividad de cada da de evaluacin, sealada en el Plan Especfico de Auditora,
el Coordinador del Proceso de Auditora deber entregar al Auditor Lder un censo actualizado de
todos los pacientes y la programacin quirrgica del da que contenga, como mnimo, la siguiente
informacin: nombre del paciente, edad, diagnstico y fecha de ingreso.
Al finalizar la auditora el director del hospital deber evaluar el desempeo del equipo auditor en el
formato del Anexo 2, el cual podr entregarlo directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a
hilda.reyes@salud.gob.mx o sinaceam@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo
confirmar su recepcin va telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.
16
17
PLAN ESPECFICO DE AUDITORA

La Auditora ser llevada a cabo con un enfoque multidisciplinario durante un mnimo tres das con tres
diferentes enfoques:
Medicacin.
Infecciones.
Instalaciones.
El nmero de auditores y das de evaluacin se determinarn segn la complejidad y tamao del hospital.
El Plan Especfico de Auditora seala las actividades diarias de evaluacin por cada enfoque, el cual ser
enviado al director del hospital con un mnimo de 2 semanas de antelacin a la fecha de inicio de la
Auditora; cualquier modificacin en el alcance de la auditora, sea por los horarios, actividades y/o das de
auditora ser sealada oportunamente por el Auditor Lder y tendr como motivo el profundizar la revisin y
anlisis de alguna situacin que comprometa la vida del paciente, familiar y/o trabajador del hospital.
La auditora se llevar a cabo mediante la Metodologa Rastreadora con las siguientes actividades:
Rastreadores de paciente.
Rastreadores de sistemas.
- Manejo y uso de medicamentos.
- Prevencin, control y reduccin de Infecciones.
- Administracin y seguridad de las instalaciones.
- Uso de la informacin para la gestin de calidad.
Rastreadores indeterminados.
Revisin de expedientes del personal.
Revisin de expedientes clnicos cerrados.
Recorrido por las Instalaciones.
Sesin de Liderazgo.
Las actividades antes mencionadas se basarn en la informacin que presente el hospital en la sesin de
Revisin de Documentos, ya que durante los rastreadores los auditores evaluarn la consistencia en la
operacin de lo que el establecimiento ha definido en sus polticas, procedimientos, planes y programas;
cabe destacar, que es muy importante que los documentos solicitados describan cmo se lleva a cabo en el
hospital lo solicitado en los propsitos de los estndares correspondientes.
A continuacin se presenta un ejemplo de Plan Especfico de Auditora, lo que no significa que al disear el
correspondiente a cada hospital siga los mismos horarios ni los mismos das de evaluacin, ya que esto
depende del tamao y complejidad del hospital.
18
HORARIO
08:30 09:00
ENFOQUE DE LOS AUDITORES

PREVENCIN, CONTROL
MANEJO Y USO DE
Y REDUCCIN DE
MEDICAMENTOS
INFECCIONES
Conferencia de Apertura
ADMINISTRACIN Y
SEGURIDAD DE LAS
INSTALACIONES
(Lder de Auditora)
09:00 10:00
Presentacin del Hospital

Contexto general del Hospital
Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente( polticas, implementacin,
avances)
10:00 13:00
Revisin de Documentos
Las Polticas, procedimientos y otros documentos que se enlistan en el Anexo 1
(Documentacin requerida para la Sesin de Revisin de Documentos) debern
encontrarse por escrito, ya sea en formato electrnico o impresos.
13:00 14:30
14:30 - 15:30
15:30 17:00
17:00 17:30
Recorrido por las

Instalaciones
COMIDA DEL EQUIPO AUDITOR Y SESIN DE PLANEACIN

Rastreador del Sistema de
Recorrido por las
Manejo y Uso de
Instalaciones
Medicamentos
Reunin del equipo auditor con el coordinador del proceso de auditora para
coordinar la logstica del da siguiente
19
HORARIO
08:30 09:00
09:00 10:30
10:30 12:00
12:00 14:00
14:00 15:00
MANEJO Y USO DE
MEDICAMENTOS
ADMINISTRACIN Y
SEGURIDAD DE LAS
INSTALACIONES
SESIN DE RETROALIMENTACIN CON LOS DIRECTIVOS DEL HOSPITAL

Revisin de Expedientes del
personal Clnico
(mdicos y otros
profesionales de la salud)
Revisin de Expedientes del

personal Clnico
(enfermera)
Revisin de Expedientes
Clnicos Cerrados
Rastreador del Sistema de

Prevencin, Control y
Reduccin de Infecciones
Recorrido por las

Instalaciones
Revisin de
Expedientes del
personal Administrativo
y Directivo
COMIDA DEL EQUIPO AUDITOR Y SESIN DE PLANEACIN
16:30 17:00

PREVENCIN, CONTROL Y
REDUCCIN DE
INFECCIONES
Rastreador del Sistema

de Administracin y
Seguridad de las
Instalaciones
Reunin del equipo auditor con el coordinador del proceso de auditora para
coordinar la logstica del da siguiente
20

HORARIO
08:30 09:00
09:00 11:00
11:00 12:00
PREVENCIN,
ADMINISTRACIN Y
MANEJO Y USO DE
CONTROL Y
SEGURIDAD DE LAS
MEDICAMENTOS
REDUCCIN DE
INSTALACIONES
INFECCIONES
SESIN DE RETROALIMENTACIN CON LOS DIRECTIVOS DEL
HOSPITAL
Rastreador del Sistema de Uso de la Informacin para la Gestin de
Calidad
Revisin de Indicadores de QPS.3.2 a QPS.3.22
Revisin de Gua Clnica y/o Protocolo de Atencin (QPS.2.1)
Rastreador
Rastreador
Rastreador
Indeterminado
Indeterminado
Indeterminado
12:00 12:30
Sesin de Liderazgo
12:30 15:00
COMIDA Y PREPARACIN DEL REPORTE PRELIMINAR DE

AUDITORA
15:00 15:30
Sesin de Clausura
Entrega del Reporte Preliminar de Auditora
21
CONFERENCIA DE APERTURA
PROPSITO
Que el Auditor Lder transmita al Cuerpo de Gobierno las expectativas que tiene el Consejo de Salubridad
General del hospital que se audita. Para ello, presentar el objetivo, alcance y mtodo de evaluacin,
enfatizar el principio de transparencia que tiene la auditora y la forma de darle cumplimiento;
posteriormente explicar, conforme se encuentra sealado en el Plan Especfico de Auditora, cada una de las
actividades de la auditora, puntualizando el objetivo de cada una de ellas y los requisitos de logstica que
debern cumplirse.
REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL
Presencia de todos los integrantes del Cuerpo de Gobierno del hospital.
Presencia de personal del hospital que el Director del hospital determine.
Todos los asistentes a la Conferencia de Apertura debern contar con el Plan Especfico de
Auditora. Una opcin para que el hospital cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de
Auditora sea proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los
asistentes.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la conferencia, de acuerdo al nmero de

participantes.
22
PRESENTACIN DEL HOSPITAL
PROPSITO
El Director del hospital deber presentar el contexto general del establecimiento de atencin mdica al
equipo de auditora, entre otros puntos, deber explicar su historia, misin, visin, estructura organizacional,
servicios que ofrece, poblacin que atiende, estadsticas y otros temas que considere de importancia para
que el equipo de auditora conozca la organizacin. Asimismo, debe presentar de manera general el Plan o
Programa de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente, basado en los estndares que solicita el
apartado de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS), y tambin debern presentar las
polticas y los avances en la implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP).
Esto le proporcionar al Equipo Auditor informacin bsica sobre la organizacin y sobre el plan de mejora de
la calidad y seguridad, lo cual ayudar a enfocar las actividades subsecuentes de la Auditora.
Presentacin con diapositivas. No est permitido que la presentacin del hospital sea solamente con
un discurso.
Presencia al menos del Coordinador de Auditora y del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al
Responsable de Calidad.
Deber ser la misma rea en donde se lleve a cabo la Conferencia de Apertura.
23
REVISIN DE DOCUMENTOS
PROPSITO
Que el equipo de auditora conozca:
a) Las polticas y procedimientos establecidos por la organizacin para respaldar, estandarizar y
sistematizar la atencin que se brinda en el hospital.
b) Los planes y programas que tiene la organizacin para gestionar la calidad y seguridad.
Es importante recalcar que las polticas, procedimientos y otros documentos que se solicitan por escrito
deben describir claramente cmo se llevar a cabo lo solicitado en el propsito del estndar
correspondiente.
Contar con la documentacin (impresa o en electrnico) requerida para la auditora, ordenada por
apartados. (Ver Anexo 1, Documentacin Requerida para la Auditora, la cual forma parte de la
Autoevaluacin y es ponderada como INDISPENSABLE). En caso de que llegara a faltar alguno de
estos documentos y sea solicitado por algn miembro del Equipo Auditor, la organizacin solamente
tendr como plazo el primer da de la auditora para entregarla.
Los documentos debern ponerse a disposicin del equipo auditor para su revisin en el rea privada
asignada para ellos y debern permanecer ah durante toda la auditora.
Adems de los documentos citados con anterioridad, es necesario contar con:

-
Formatos que se utilizan en el expediente clnico.
Plano actualizado de las instalaciones del hospital.
Copia simple de todas las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de

Responsables que correspondan a los servicios que proporciona el hospital.
La documentacin requerida para esta sesin es la mnima indispensable para realizar la auditora, lo
cual no debe entenderse como la nica documentacin que debe presentar el hospital, ya que los
Auditores pueden solicitar documentos adicionales en diferentes momentos de la auditora para
clarificar algn punto y/o para profundizar en el anlisis de polticas, procedimientos y desempeo
del hospital.
24
RASTREADOR DE PACIENTE
PROPSITO
El rastreador de paciente es un mtodo de evaluacin con el que los auditores seleccionan un paciente y
utilizan su expediente como gua para evaluar la atencin otorgada al paciente.
Durante un rastreador de paciente, el auditor har lo siguiente:
Seguir el curso de la atencin, tratamiento y/o servicios brindados al paciente dentro del
establecimiento.
Evaluar las interrelaciones entre los departamentos, programas, servicios o unidades, y los servicios
que estn siendo brindados.
Evaluar el desempeo de los procesos relevantes, con un enfoque particular en la integracin y

coordinacin de diferentes procesos interrelacionados.
Identificar riesgos potenciales dentro de los procesos relevantes.
Durante este proceso de rastreo, los auditores podrn entrevistar a:

a) Cualquier miembro del equipo multidisciplinario que otorga atencin al paciente, siempre y cuando
no se interrumpa el proceso de atencin.
b) Familiares y pacientes, siempre y cuando su condicin de salud lo permita y estn de acuerdo.
El rastreador inicia en Servicio Clnico donde se encuentra el paciente, y guiado por medio del Expediente
Clnico, el auditor puede rastrear todo el proceso de atencin del paciente desde su ingreso hasta su alta.
Es posible que se revisen los Expedientes Clnicos de varios pacientes durante una sola actividad rastreadora
para verificar la consistencia de algn hallazgo.
25
Los pacientes rastreados sern seleccionados del censo de pacientes y/o de la programacin quirrgica del
da correspondiente.
Censo actualizado de todos los pacientes y la programacin quirrgica del da, que contenga como
datos mnimos: nombre del paciente, edad, diagnstico y fecha de ingreso, de acuerdo a lo descrito
en los requisitos generales para el proceso de auditora.
Por cada rastreador de paciente que se realice es importante contar con un secretario de acuerdo a
lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora.
26
RASTREADOR DEL SISTEMA DE MANEJO Y USO DE

MEDICAMENTOS
PROPSITO
Esta sesin tiene como propsito evaluar la integracin de todas las fases que conforman el manejo y uso de
medicamentos como un sistema que garantice la seguridad del paciente y reduzca la probabilidad de un error
de medicacin.
Los procesos vinculados con la medicacin que se evalan abarcan la seleccin, adquisicin,
almacenamiento, prescripcin, transcripcin, dispensacin, preparacin, administracin, desecho y control
de los efectos de los medicamentos, este ltimo, abarcando la Farmacovigilancia, el reporte y anlisis de los
errores y cuasifallas de medicacin. Adems, se evala la continuidad de los procesos de manejo de
medicamentos y su relacin con otros procesos y con otros apartados de la Cdula, por ejemplo: QPS (Mejora
de la Calidad y la Seguridad del Paciente) con respecto al rea de control clnico referente a Errores y
Cuasifallas de medicacin y con SQE (Calificaciones y Educacin del Personal) con respecto a la autorizacin
sobre quin tiene permitido prescribir y administrar medicamentos.
El rastreador del Sistema de manejo y uso de medicamentos ser realizado por el auditor(es) con el enfoque
en Medicacin, mediante un anlisis grupal en donde deben estar presentes en primer lugar, quien o quienes
realizan la supervisin del sistema, adems de todas las personas responsables de cada uno de los procesos
que conforman el sistema y personal operativo; la informacin obtenida en esta discusin grupal se
complementar con la informacin obtenida en otras actividades de la auditora.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de
participantes.
Contar con el plan o programa de manejo y uso de medicamentos y la revisin documentada de todo
el sistema de medicacin (MMU.1).
27
RASTREADOR DEL SISTEMA DE PREVENCIN Y CONTROL

DE INFECCIONES
PROPSITO
Esta sesin tiene como propsito evaluar cmo se ha conformado un sistema de prevencin y control de
infecciones que abarque a todo el establecimiento, pacientes, familiares, visitantes y personal; y que sea
respaldado por los lderes y por un Plan o Programa efectivo de prevencin y control de infecciones que est
integrado al Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente.
Se evaluar en este rastreador cmo se ha llevado a cabo el desarrollo, implementacin y evaluacin del Plan
o Programa de Prevencin y Control de Infecciones teniendo como prioridad garantizar la seguridad del
paciente y del personal al identificar riesgos y disear estrategias para reducirlos.
El rastreador del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones ser realizado por el auditor(es) con el
enfoque en Prevencin y Control de Infecciones, mediante un anlisis grupal en donde debe estar presente el
personal que es responsable del Plan o Programa, miembros del Comit de Control
y Deteccin de
Infecciones (CODECIN), personal responsable de realizar la vigilancia y personal operativo. El equipo auditor
puede solicitar la participacin de cualquier otra miembro del personal operativo, administrativo o directivo.
La informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en los
rastreadores de paciente y en los rastreadores indeterminados.
participantes.
Contar con el Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones y la Evaluacin de Procesos

asociados a riesgo de Infeccin (PCI.5, PCI.7)
28
RECORRIDO POR LAS INSTALACIONES
PROPSITO
Que el auditor realice una inspeccin fsica de las instalaciones para conocer el estado en que se encuentran
y del personal para observar su equipo de proteccin; asimismo, realizar entrevistas a personal del hospital
para conocer:
La forma en que procederan ante algn riesgo identificado.
La capacitacin que ha recibido en materia de seguridad hospitalaria.
El resultado de los simulacros en que ha participado.
El recorrido inicia en la azotea y termina en la planta baja o stano, segn corresponda. Los seis temas que se
revisan son:
Seguridad y proteccin.
Manejo de materiales, sustancias qumicas y residuos peligrosos.
Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias.
Seguridad contra incendios.
Mantenimiento de equipo mdico.
Aseguramiento de los sistemas de servicios bsicos.
Inspeccin documentada y vigente de las instalaciones.
Planos de las instalaciones.
Mapa de Riesgos del establecimiento.
Acompaamiento de los responsables de Ingeniera Biomdica, Mantenimiento, Seguridad, Medio

Ambiente y Salud Ocupacional.
Equipo de proteccin personal para el auditor y personal del hospital que participen en el recorrido,
29
RASTREADOR DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIN Y

SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
PROPSITO
El rastreador del sistema de administracin y seguridad de las instalaciones tiene como propsito evaluar la
precisin que tiene el personal del hospital en la identificacin y diagnstico de peligros y riesgos internos y
externos, y con base en ellos evaluar la existencia, avance y cumplimiento de programas que minimicen la
probabilidad de ocurrencia y el impacto de los peligros y riesgos, as como el mantenimiento y desarrollo de
condiciones seguras bajo la premisa de que el personal del hospital tenga una respuesta planificada y efectiva
ante los riesgos existentes.
Los seis temas que se revisan son:
Seguridad y proteccin.
Manejo de materiales, sustancias qumicas y residuos peligrosos.
Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias.
Seguridad contra incendios.
Mantenimiento de equipo mdico.
Aseguramiento de los sistemas de servicios bsicos.
Contar con los seis programas de seguridad de las instalaciones sealados en el apartado Gestin y
Seguridad de las Instalaciones (FMS) y con la documentacin que seale el auditor respectivo.
Presencia de los responsables de Ingeniera Biomdica, Mantenimiento, Seguridad, Medio Ambiente

y Salud Ocupacional.
participantes.
30
RASTREADOR INDETERMINADO
PROPSITO
Evaluar estructura, procesos y/o resultados del establecimiento que el equipo auditor considere relevantes,
por alguna o varias de las siguientes razones:
Son procesos o actividades crticas que no fueron posibles de evaluar durante los rastreadores de
pacientes y de sistemas.
Son estndares en los que falta obtener mayor evidencia para determinar, con objetividad y
justicia, el grado de cumplimiento.
Es estructura indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica.
El rastreador indeterminado tiene la caracterstica de indeterminado en el momento en que se disea el

Plan Especfico de la Auditora (aproximadamente 3 semanas antes del inicio de la auditora), pero una vez
que el equipo auditor va conociendo al hospital, estar en condiciones de decidir qu estructura, proceso o
resultado evaluar, teniendo siempre como alcance los Estndares para la Certificacin de Hospitales. Para
que la organizacin pueda preparar la informacin y logstica correspondiente, en la Sesin de
Retroalimentacin con los Directivos del Hospital el Auditor Lder sealar el rea o proceso que se revisar,
as como las personas y documentos que requiere para hacer la evaluacin.
Algunos ejemplos de los rastreadores indeterminados son:
Gestin de quejas.
Control de Calidad de Servicios Subrogados.
Estructura indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica.
Diagnstico de Necesidades de Capacitacin.
Los que en su momento seale el Auditor Lder.
31
REVISIN DE EXPEDIENTES CLNICOS CERRADOS
PROPSITO
Evaluar la sistematizacin de la documentacin y registros que se solicitan en los Estndares para la
Certificacin de Hospitales con el objetivo de que el expediente clnico sea una herramienta de comunicacin
entre todos los profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de atencin del paciente. Durante
esta revisin tambin se evala el grado de apego a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Se evaluar la consistencia en la documentacin de al menos lo cuatro meses previos al inicio de la auditora.

En esta sesin se revisan expedientes clnicos cerrados de pacientes que ya fueron egresados y la revisin se
realiza de acuerdo al Anexo 3.
Adems se evaluar lo relacionado la revisin de expedientes clnicos abiertos y cerrados por parte del
establecimiento segn lo solicitado en el apartado de MCI (Manejo de la Comunicacin y la Informacin) y su
relacin con el apartado de QPS (Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente).
Un da previo a la realizacin de la revisin de expedientes, durante la sesin de coordinacin de la logstica

del da de siguiente, se solicitarn los expedientes seleccionados de acuerdo a los criterios que el equipo
auditor seale, el nmero de expedientes seleccionados depender de la complejidad del hospital y de los
estndares relacionados con documentacin en el expediente clnico que el equipo auditor requiera de
evaluar de manera ms profunda.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin de
al menos un miembro del Comit del Expediente Clnico que explique al auditor(es) cul es el mtodo
de revisin de expedientes clnicos, sus resultados, avances y las estrategias que han implementado
para fomentar la documentacin en el expediente clnico para coadyuvar a la continuidad de la
atencin y a la comunicacin entre profesionales.
32
REVISIN DE EXPEDIENTES DEL PERSONAL CLNICO
PROPSITO
En esta sesin se analiza el proceso de reclutamiento, orientacin, capacitacin y evaluacin del personal
clnico del establecimiento (mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud). Adems, se profundizar
en el proceso de evaluacin de acuerdo a su descripcin del puesto y/o privilegios y su vinculacin con el Plan
o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente y en lo solicitado por la Seccin de Estndares
Centrados en el Paciente acerca de la descripcin del puesto y la capacitacin del personal, por ejemplo, las
responsabilidades y capacitacin del personal que realiza evaluaciones y revaloraciones.
Un da previo a la realizacin de la revisin de expedientes, durante la sesin de coordinacin de la logstica

del da de siguiente, se solicitarn los expedientes seleccionados de acuerdo a los criterios que el equipo
auditor seale, el nmero de expedientes seleccionados depender de la complejidad del hospital y de los
estndares relacionados con documentacin en el expediente clnico que el equipo auditor requiera de
evaluar de manera ms profunda.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin
del personal que participe en el proceso de reclutamiento, induccin, asignacin y evaluacin de
cada uno de los grupos de personal clnico: mdicos, enfermera y otros profesionales de la salud, por
ejemplo, nutrilogos, psiclogos, entre otros.
33
REVISIN DE EXPEDIENTES DEL PERSONAL NO CLNICO Y

DIRECTIVOS
PROPSITO
Constatar en los expedientes de personal administrativo y directivo el cumplimiento de las competencias y la
realizacin de, al menos, una evaluacin del desempeo por ao, as como la documentacin de la
capacitacin que ha recibido.
Contar con la siguiente documentacin:

o Manual de Organizacin.
o Perfiles de puesto, descripciones de puesto o profesiograma.
o Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente.
o Expedientes de personal solicitados por el auditor.
o Programa de Educacin del Personal.
Presencia de:
o Responsable de Recursos Humanos.
o Director de Administracin.
o Director General.
o Dueo, representante del Consejo de Administracin o Junta de Gobierno o representante
del corporativo del grupo hospitalario que realice la evaluacin del desempeo directivo.
participantes.
34
SESIN DE RETROALIMENTACIN
PROPSITO
Dar a conocer a los directivos del hospital las observaciones de auditora y hallazgos ms relevantes desde el
punto de vista del equipo de auditora, derivadas de las actividades de evaluacin realizadas el da anterior.
Asimismo se reiterarn, para el da que corresponda, las actividades sealadas en el Plan Especfico de
Auditora, puntualizando los requisitos de logstica.
Presencia de todos los integrantes del Cuerpo de Gobierno del hospital.
Todos los asistentes a la sesin debern contar con el Plan Especfico de Auditora. Una opcin para
que el hospital cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de Auditora sea proyectado en
diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los asistentes.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.
Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura.
35
RASTREADOR DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIN Y

SEGURIDAD
PROPSITO
Que la organizacin demuestre la forma en que mejora continuamente la calidad y seguridad de los
pacientes a partir de:
El uso de indicadores con enfoque de control clnico y control de gestin (QPS.3 a QPS.3.22).
La adopcin, adaptacin, difusin y monitorizacin de, al menos, una gua de prctica clnica o un
protocolo de atencin al ao (QPS.2.1).
Durante la sesin, el equipo auditor evaluar lo siguiente:
La confiabilidad del plan de monitorizacin de los indicadores.
La profundidad del anlisis de la informacin derivada de la medicin de los indicadores.
Las decisiones que se tomaron para mejorar.
La difusin y estandarizacin de las mejoras logradas
Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente.
Deber presentarse un indicador por cada rea de control de calidad, es decir, se presentarn los
grficos o tablas de 21 indicadores (el nico que puede no aplicar es el QPS.3.14).
La presentacin de los grficos o tablas deber ser con diapositivas. No est permitido que la
presentacin de los indicadores sea solamente con un discurso.
Cada indicador deber ser presentado por la persona responsable del proceso que se est midiendo.
La gua clnica o protocolo de atencin deber ser presentado por la persona responsable de su
difusin y monitorizacin.
Presencia obligada del Coordinador de Auditora y del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al
Responsable de Calidad.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el rastreador, de acuerdo al nmero de

participantes. Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura
36
SESIN DE LIDERAZGO
PROPSITO
Conocer la forma en que el cuerpo de gobierno del hospital participa activamente en la promocin e impulso
de una cultura de calidad y seguridad de los pacientes. La Sesin de Liderazgo se desarrolla mediante una
entrevista donde, a raz de preguntas especficas que formulen los auditores, los directivos expondrn sus
avances, logros y retos en materia de calidad y seguridad, as como la forma en que atienden y resuelven
temas relacionados con el desempeo del hospital.
Presencia obligada del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al Responsable de Calidad.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.
37
SESIN DE CLAUSURA Y ENTREGA DEL REPORTE

PRELIMINAR DE AUDITORA
PROPSITO
Cerrar el proceso de Auditora, haciendo entrega del Reporte Preliminar de Auditora al Director del
hospital, por parte del Auditor Lder, quien adems informar sobre la Fase de Dictamen.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la conferencia, de acuerdo al nmero de

participantes.
38
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
ESTNDARES INTERNACIONALES
DOCUMENTACIN REQUERIDA PARA LA

SESIN DE REVISIN DE DOCUMENTOS
39
La revisin de stos documentos se llevar a cabo como primera actividad durante la Auditora,
por lo cual es necesario contar con stos documentos en forma escrita, ya sea impresos o en
electrnico.
Favor de marcar con la columna de NA (No aplica) si la documentacin requerida no corresponde

al contexto de su organizacin, por ejemplo, lo relacionado a pacientes psiquitricos.
TODOS LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS, A EXCEPCIN DEL EJEMPLO SEALADO, SON

INDISPENSABLES PARA REALIZAR LA AUDITORA CON ESTNDARES INTERNACIONALES DEL
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL.
Por favor lea en la Cdula para certificar Hospitales del Consejo de Salubridad General el
enunciado del Estndar y el propsito del mismo para una mejor comprensin de los
requerimientos de cada elemento medible.
Todos los elementos medibles que se solicitan como Documentacin Requerida para la Sesin de
Revisin de Documentos son parte de la AUTOEVALUACIN y son ponderados como
indispensables.
40
MISP METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ESTNDAR
1.
MISP.1
MISP.2
MISP.3
2.
1.
1.
Existen las polticas y/o procedimientos que guen ubicacin, etiquetado y

almacenamiento seguro de electrlitos concentrados.
1.
Existen las polticas y/o procedimientos que estandarizan el uso del protocolo universal, a
fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto,
incluyendo procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones.
Se identifican los procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones en los que
se requiera el uso del protocolo universal.
Existen las polticas y/o procedimientos para reducir el riesgo de contraer infecciones
asociadas al cuidado de la salud.
Se cuenta con un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra
implementado.
Existen las polticas y/o procedimientos para la reduccin del riesgo de daos sufridos por
los pacientes a causa de cadas en el establecimiento.
Se cuenta con un programa efectivo de reduccin del riesgo de cadas y se encuentra
implementado.
MISP.4
2.
1.
MISP.5
3.
1.
MISP.6
ELEMENTO MEDIBLE
Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de la identificacin del
paciente.
Las polticas y/o procedimientos exigen el uso de dos identificadores del paciente, sin
incluir el nmero de habitacin ni la ubicacin del paciente.
Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de las rdenes verbales
y telefnicas
2.
NA
41
ACC ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN

ESTNDAR
1.
2.
ACC.1.1
6.
ACC.1.1.1
ACC.1.3
ELEMENTO MEDIBLE
Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de
aceptacin de pacientes para la atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencias.
Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de
atencin de pacientes ingresados al establecimiento (Hospitalizacin, Urgencias y
atencin Ambulatoria).
Las polticas y los procedimientos definen como atender a los pacientes cuando no hay
camas disponibles en los servicios.
3.
El establecimiento utiliza criterios estandarizados para priorizar a los pacientes con

necesidades que ponen en peligro su vida o con necesidades inmediatas.
1.
Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras

ms comunes en su poblacin de pacientes.
Existe un proceso para superar o limitar las barreras durante el proceso de admisin.
Existe un proceso para limitar el impacto de las barreras sobre la prestacin de
servicios.
El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus servicios o
unidades de cuidados intensivos y especializados, incluidos la investigacin en seres
humanos y otros programas, para atender las necesidades especiales de los pacientes.
Se establecen criterios o polticas que determinan la adecuada y oportuna transferencia
de los pacientes dentro del establecimiento.
Existen Polticas y Procedimientos que guan el proceso de interconsulta mediante el
cual se asegura la respuesta oportuna de cada servicio requerido para ejecutar un
tratamiento o coadyuvar en el tratamiento de un paciente hospitalizado.
2.
3.
4.
ACC.1.4
5.
ACC.2
6.
ACC.3
7.
Existe una poltica que establece la derivacin y/o el alta apropiados para los pacientes
ACC.4
8.
Existe una poltica que gua el traslado de pacientes a otro establecimiento.
NA
9.
AAC.4.1
ACC.5
Existen y son vigentes listados de opciones para referir a los pacientes que no puedan
ser atendidos en el establecimiento (contienen: nombres, direcciones y telfonos de
otros hospitales cercanos).
10. Existe un listado actualizado de servicios de ambulancia terrestre y area, cuando el
establecimiento no cuenta con los propios.
42
PFR
DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
ESTNDAR
PFR.1
PFR.1.3
5.
6.
7.
PFR.1.4
PFR.1.5
1.
El establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables.
1.
Se elaboran polticas y procedimientos para respaldar y promover la participacin del

paciente y su familia en los procesos de atencin. (Ver COP.7.2, EM 5; PFE.2, EM 5; PFE.5,
EM 2; ACC.2, EM 4 y ACC.3, EM 3)
El establecimiento ha identificado su posicin ante la negativa de un paciente a
someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar
de manera innecesaria su vida
Se implementan polticas y procedimientos, tanto para guiar el proceso de toma de
decisiones de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el transcurso de
la atencin
Los dilemas que surgen durante el proceso de atencin se revisan conforme al
mecanismo del establecimiento.
El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado claramente
definido, descrito en las polticas y procedimientos.
El establecimiento cuenta con un proceso para aquellos casos en que terceros pueden
otorgar el consentimiento informado.
El establecimiento cuenta con un listado que contiene los nombres de los procedimientos
y tratamientos que requieren un consentimiento informado especfico.
Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de informacin y decisin.
(estudios clnicos, investigaciones o ensayos clnicos en seres humanos)
El establecimiento ha definido las actividades de supervisin del comit y el propsito de
cada una de ellas.
Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de procuracin y donacin.
Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de transplante.
PFR.2
1.
PFR.2.3
PFR.3
PFR.6
PFR.6.2
PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.9
PFR.11
ELEMENTO MEDIBLE
Las polticas y procedimientos orientan y respaldan los derechos de los pacientes y sus
familiares en el establecimiento.
El establecimiento determin su nivel de responsabilidad por las pertenencias de los
pacientes.
Existen polticas y procedimientos que establecen cmo actuar en casos donde se
atienden pacientes con problemas sistmicos que presentan estados de agresividad,
violencia o problemas psiquitricos.
3.
3.
1.
1.
1.
7.
3.
1.
2.
NA
43
AOP
EVALUACIN DEL PACIENTE
ESTNDAR
1.
AOP.1
2.
3.
1.
AOP.1.1
AOP.1.2
AOP.1.4
2.
1.
1.
1.
AOP.1.6
AOP.1.7
AOP.1.8
AOP.1.8.1
4.
1.
1.
1.
3.
AOP.2
AOP.2
5.
5.
ELEMENTO MEDIBLE
Hay polticas y procedimientos que definen la informacin que debe ser obtenida en los
pacientes hospitalizados.
Hay polticas y procedimientos que definen la informacin que debe ser obtenida en los
pacientes ambulatorios.
Hay polticas y procedimientos que identifican la informacin que se documentar para
las evaluaciones.
El contenido de las evaluaciones realizadas por cada disciplina clnica se define en las
polticas.
El contenido de las evaluaciones realizadas a pacientes hospitalizados y ambulatorios
se define en las polticas.
A todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios se les realiza una evaluacin inicial
conforme a la poltica del establecimiento.
Se establecen marcos de tiempo apropiados para la realizacin de las evaluaciones en
todos los entornos y servicios.
El personal calificado elabora criterios para identificar pacientes que requieren una
evaluacin nutricional ms exhaustiva.
El personal calificado elabora criterios para identificar pacientes que requieren una
evaluacin funcional ms exhaustiva.
El establecimiento identifica a aquellas poblaciones de pacientes y situaciones
especiales para las cuales se modifica el proceso de evaluacin inicial.
Se cuenta con criterios que ayudan a identificar si el paciente necesita evaluaciones
especializadas adicionales.
Existe un proceso para identificar a aquellos pacientes en quienes es crtica la
planificacin del alta.
Se revalora a los pacientes a intervalos adecuados segn su estado, plan de atencin y
necesidades individuales, o conforme a las polticas y procedimientos del
establecimiento. (Ver ASC.3, EM 1)
Una poltica establece las circunstancias, tipo de pacientes y/o poblaciones de
pacientes en quienes la evaluacin del mdico podr realizarse con ms de 1 da de
intervalo, e identifica el intervalo de revaloracin para dichos pacientes( por ejemplo
cada 2 o 3 das).
Las responsabilidades de quienes realizan las evaluaciones y revaloraciones de los
pacientes estn definidas por escrito. (Ver SQE.1.1, EM 1 y 2; y SQE.10, EM 1)
NA
44
SAD
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
NA
SERVICIOS DE LABORATORIO
1.
SAD.1.6
1.
2.
3.
4.
Existe un programa de seguridad implementado en los Servicios de Laboratorio, adecuado

para los riesgos y peligros que se encuentran
Hay polticas y procedimientos escritos que se ocupan de la manipulacin y desecho de
materiales infecciosos y peligrosos. (Ver FMS.5, EM 2)
El establecimiento ha definido el tiempo esperado para los resultados.
Existe un programa de administracin de equipo en los Servicios de Laboratorio, que est
implementado
Procedimientos que guan la solicitud de anlisis.
Procedimientos que guan la recoleccin e identificacin de muestras.
Procedimientos que guan el transporte, almacenamiento y conservacin de muestras.
Procedimientos que guan la recepcin y rastreo de muestras.
SAD.1.9
1.
Existe un programa de control de calidad para los Servicios de Laboratorio.
SAD.1.1
SAD.1.3
SAD.1.4
3.
1.
1.
SERVICIOS DE RADIOLOGA Y DIAGNSTICO POR IMGEN

SAD.2.2
1.
4.
1.
SAD.2.2.1
SAD.2.4
SAD.2.5
SAD.2.8
El establecimiento ha implementado un programa de seguridad radiolgica.

Hay polticas y procedimientos escritos que se ocupan de la manipulacin y desecho de
materiales infecciosos y peligrosos. (Ver FMS.5, EM 2)
Se implementa un programa de seguridad del paciente en los servicios de radiologa y
diagnstico por imagen que se coordina con el plan o programa de Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente (Ver QPS)
2.
El establecimiento ha definido el tiempo del informe para los resultados.
1.
El establecimiento ha implementado un programa de administracin de equipo de

radiologa y diagnstico por imagen (Ver FMS.8, EM 1)
El establecimiento ha implementado un programa de control de calidad para los servicios
de radiologa y diagnstico por imagen.
1.
45
COP
ATENCIN DE PACIENTES
ESTNDAR
COP.1
COP.2.2
COP.3
COP.3.1
COP.3.2
2.
1.
1.
1.
1.
1.
COP.3.3
2.
3.
1.
2.
COP.3.4
4.
1.
COP.3.5
2.
COP.3.6
1.
COP.3.7
1.
1.
COP.3.8
2.
3.
COP.3.9
1.
1.
COP.8
COP.8.1
6.
7.
8.
1.
3.
1.
COP.8.4
COP.9
2.
1.
1.
COP.10
4.
ELEMENTO MEDIBLE
Las polticas y procedimientos guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de
las leyes y reglamentaciones relevantes.
Las rdenes se emiten cuando es necesario y cumplen la poltica del establecimiento.
(Ver MMU.4)
Los lderes del establecimiento identificaron los pacientes y servicios de alto riesgo.
Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes de urgencia.
Hay polticas y procedimientos que guan el uso uniforme de servicios de reanimacin en
todo el establecimiento
Hay polticas y procedimientos que guan la manipulacin, el uso y la administracin de
sangre y hemoderivados.
Las polticas y procedimientos priorizan situaciones crticas, por ejemplo hemorragia
vaginal de la mujer gestante.
Las polticas y procedimientos garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las
24 horas del da, los 365 das del ao o los mecanismos para conseguirla.
Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes comatosos.
Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes en
soporte vital.
Hay polticas y procedimientos que guan el cuidado integral de los pacientes en las
Unidades de Cuidados intensivos (adultos, peditricos y neonatales)
Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes con enfermedades
contagiosas.
Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes
inmunodeprimidos.
Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes dializados.
NA
Hay polticas y procedimientos que guan el empleo de la sujecin.

Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes adultos mayores
delicados y dependientes.
peditricos dependientes.
Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes en
riesgo de abuso y con discapacidad.
sometidos a quimioterapia, medicamentos experimentales y radiactivos.
Existen polticas y procedimientos que guan la atencin del embarazo, parto y
puerperio
Existen polticas y procedimientos que guan la Planificacin Familiar
Existen polticas y procedimientos que guan sobre la atencin a vctimas de violencia
familiar.
Existen polticas y procedimientos que guan sobre deteccin oportuna de cncer.
El establecimiento ha definido las indicaciones para practicar una cesrea.
El establecimiento ha definido las indicaciones para la realizacin de legrado uterino
instrumentado.
Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias
ginecobsttricas
Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias neonatales.
Existen polticas y procedimientos que guan prctica de Acupuntura de acuerdo a las
reglamentaciones y normatividad vigente
Existen polticas y procedimientos que guan el tratamiento integral y multidisciplinario
del paciente con sobrepeso y obesidad.
Cuando corresponde, se cuenta con polticas y procedimientos que guan la Ciruga
Baritrica.
46
ASC
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA
ESTNDAR
1.
ASC.3
2.
3.
ASC.4
ASC.5.3
ASC.7
3.
5.
ELEMENTO MEDIBLE
Hay polticas y procedimientos que se utilizan para guiar la atencin de los pacientes
sometidos a sedacin moderada y profunda; en dnde se identifican al menos los
elementos mencionados en el propsito.
Las polticas y procedimientos guan el proceso de aplicacin de sedacin por un
mdico no anestesilogo. Se identifican los mdicos y los servicios autorizados.
NA
Hay polticas y procedimientos que se utilizan para guiar la atencin que se les
administrar anestesia, en dnde se identifican al menos los elementos mencionados en
el propsito.
Polticas y procedimientos guan la monitorizacin del paciente durante la administracin
de anestesia.
Se cuenta con un listado de los procedimientos quirrgicos e invasivos que se realizan
fuera de quirfano.
47
MMU
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
ESTNDAR
1.
MMU.1
3.
4.
MMU.2
MMU.2.1
MMU.3
2.
Existe una lista de medicamentos existentes dentro del establecimiento o fcilmente

disponibles en otros establecimientos o servicios subrogados.
3.
Hay criterios que guan las decisiones de agregar o eliminar medicamentos de la lista.
5.
Una poltica define cmo los medicamentos que el paciente trae consigo al
establecimiento son identificados y almacenados.
La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los productos
nutricionales.
La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los medicamentos
radiactivos, experimentales y de naturaleza similar.
La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y controlan los
medicamentos de muestra.
La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y conservan los
medicamentos que se utilizan en casos de urgencia.
Las polticas y procedimientos impiden el uso de medicamentos caducos o fuera de uso
Las polticas y procedimientos se ocupan de la destruccin de los medicamentos
caducos o fuera de uso.
Las polticas y procedimientos guan la prescripcin de medicamentos en el
establecimiento.
Las polticas y procedimientos establecen las acciones a seguir cuando las rdenes y/o
recetas son ilegibles.
Las indicaciones mdicas iniciales se comparan con la lista de medicamentos que el
paciente tomaba antes de la admisin, de acuerdo al proceso establecido por el
establecimiento.
Las polticas y procedimientos guan la transcripcin de medicamentos en el
establecimiento.
Las polticas y procedimientos establecen las acciones a seguir cuando las
transcripciones son ilegibles.
Las polticas y procedimientos establecen las acciones para garantizar la correcta
transcripcin de las indicaciones mdicas.
Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de conciliacin de
medicamentos.
1.
2.
MMU.3.1
3.
4.
MMU.3.3
2.
3.
1.
2.
MMU.4
6.
1.
MMU.4.3
2.
3.
MMU.4.5
MMU.5.1
MMU.4.1
MMU.5.1
1.
1.
Se cuenta con un proceso efectivo para revisar la idoneidad de la prescripcin.
1.
Las rdenes o recetas de medicamentos aceptables estn definidas en la(s) poltica(s), y

al menos se abarcan los elementos mencionados en el propsito.
Se cuenta con un proceso efectivo para revisar la idoneidad de la prescripcin.
1.
1.
MMU.6.2
2.
3.
MMU.7.1
MMU.8
ELEMENTO MEDIBLE
Existe un plan, poltica u otro documento que identifica el modo en que los
medicamentos se organizan y manejan en todo el establecimiento.
Hay polticas que guan todas las fases del manejo y uso de medicamentos dentro del
establecimiento
Existe al menos una revisin documentada del sistema de manejo y uso de
medicamentos dentro de los 12 meses previos.
1.
2.
NA
Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la autoadministracin de

medicamentos por parte del paciente.
Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la documentacin y el manejo
de todo medicamento que el paciente traiga al establecimiento.
Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la disponibilidad y el uso de
las muestras de medicamentos.
Se definen los errores de medicacin y las cuasifallas en medicacin
Cuando corresponda, hay polticas y procedimientos que guan el abasto,
conservacin, almacenamiento y administracin de vacunas.
48
PFE
EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
ESTNDAR
PFE.1
1.
ELEMENTO MEDIBLE
Existe una estructura y un proceso adecuado para la educacin en todo el
establecimiento.
NA
49
QPS
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTNDAR
3.
QPS.1
2.
3.
QPS.1.1
4.
1.
QPS.1.2
QPS.1.5
2.
1.
1.
2.
QPS.2.1
5.
1.
QPS.3
QPS.3.2
QPS.5
2.
3.
1.
2.
QPS.6
QPS.7
3.
1.
2.
1.
QPS.10
3.
ELEMENTO MEDIBLE
Existe un plan o programa de Calidad y Seguridad del Paciente elaborado en colaboracin
con los lderes del establecimiento, de manera multidisciplinaria y coordinado por el
responsable de calidad, que abarca todo el establecimiento con un enfoque sistmico y
proactivo.
El programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente abarca a todo el
establecimiento.
El programa se ocupa de los sistemas del establecimiento y del rol de diseo y rediseo
del sistema en la mejora de la calidad y la seguridad.
El programa se ocupa de la coordinacin entre todos los componentes de las actividades
de control y supervisin de la calidad del establecimiento. El programa emplea un
enfoque sistmico para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente.
Los directivos y responsables de las reas del establecimiento establecen prioridades
para las actividades de control.
Los directivos y responsables de las reas del establecimiento establecen prioridades
para las actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Existe un programa de capacitacin para el personal, acorde con su rol en el programa de
mejora de la calidad y seguridad del paciente.
Se emplean guas de prctica clnica para dar atencin al paciente.
Se emplean vas clnicas o protocolos de atencin para estandarizar la atencin de
padecimientos y/o procesos especficos.
Se cuenta con normas, lineamientos, guas, protocolos y/o algoritmos para los 10
principales motivos de atencin.
Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas
claves (indicadores) para controlar las reas clnicas.
Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas
claves (indicadores) para controlar las reas de gestin.
El control de gestin incluye las seis metas internacionales de seguridad del paciente
NA
Se ha establecido una definicin de evento centinela que incluye al menos los puntos
abordados en el propsito.
Se ha establecido una definicin de evento adverso y el tipo de eventos que deben
reportarse.
Se cuenta con un proceso para reportar los eventos adversos.
Se ha establecido una definicin de cuasifalla y el tipo de eventos que debe reportarse.
Se cuenta un proceso para reportar las cuasifallas.
Se ejecuta sistemticamente un proceso mediante el cual se identifican reas de alto
riesgo en trminos de seguridad del paciente y del personal.
El establecimiento documenta el uso de una herramienta proactiva de reduccin de
riesgos, al menos una vez por ao, sobre uno de los procesos identificados como de
riesgo prioritario.
50
PCI PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES

ESTNDAR
1.
PCI.5
2.
6.
3.
PCI.7.1
2.
PCI.7.4
2.
PCI.8
GLD
ELEMENTO MEDIBLE
Existe un plan o programa para la prevencin y reduccin de infecciones asociadas con la
atencin mdica en los pacientes.
Existe un plan o programa para la prevencin y reduccin de infecciones asociadas con la
atencin mdica en el personal.
Los objetivos y metas para la reduccin de riesgos, se definen y se revisan regularmente.
Cuando se vuelven a utilizar dispositivos y materiales desechables, existe una poltica que
incluye los puntos abordados en el propsito, la poltica est implementada.
NA
Existen polticas y procedimientos que garanticen el manejo y la preparacin adecuada

e higinica de los alimentos.
Las polticas y procedimientos se ocupan del aislamiento de los pacientes con
enfermedades contagiosas y del personal que corre ms riesgo por causa de
inmunodepresin o por otros motivos.
GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN
ESTNDAR
GLD.1
1.
2.
3.
5.
4.
GLD.3.2
GLD.3.3
1.
1.
GLD.5.5
1.
GLD.6
2.
ELEMENTO MEDIBLE
La estructura directiva del establecimiento se describe en documentos escritos.
En los documentos se describen las responsabilidades de los directivos.
Los documentos describen el modo en que se evaluar el desempeo de los directivos.
Existe un organigrama o un manual de organizacin.
Los directivos y responsables de reas cuentan con un proceso para revisar y aprobar,
antes de que sean utilizados en la atencin del paciente, aquellos procedimientos,
tecnologas y productos farmacuticos considerados como experimentales.
Existe un proceso para la supervisin de contratos por parte los directivos y reas
tcnicas correspondientes.
Los responsables de cada rea o servicio implementan controles de calidad en los
servicios prestados en su rea o servicio, incluidos los siguientes criterios, segn sea
adecuado para el rea o servicio:
a) las prioridades de control y mejora del establecimiento relacionadas con el
rea o servicio;
b) la evaluacin de los servicios prestados a travs de encuestas al paciente y
anlisis de quejas;
c) la necesidad de entender la eficiencia y la rentabilidad de los servicios
prestados; y
d) el control de los servicios prestados, en virtud de acuerdos contractuales.
Los directivos definen normativas ticas y legales que protegen a los pacientes y sus
derechos
Los directivos establecen un marco para el manejo tico del establecimiento.
NA
51
FMS
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
ESTNDAR
FMS.8
1.
ELEMENTO MEDIBLE
Existe un plan documentado, que se ocupa de las 6 reas de riesgo mencionadas en el
propsito.
El establecimiento cuenta con un Dictamen de Seguridad Estructural vigente
El establecimiento cuenta con un Mapa de Riesgos que identifique los fenmenos a los
que est expuesto el Hospital y que pueden representar riesgos importantes, como son
los de tipo: geolgico, hidrometeorolgico, socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y
qumico-tecnolgicos, as como posibles debilidades por inadecuadas propiedades
geotcnicas del suelo.
Existe un plan para controlar todos los aspectos del programa de manejo de riesgos de la
instalacin.
El establecimiento cuenta con un programa para proporcionar una instalacin fsica
segura y protegida.
El establecimiento cuenta con una inspeccin documentada, vigente y precisa de sus
instalaciones fsicas.
El establecimiento tiene un plan para reducir los riesgos evidentes basndose en la
inspeccin.
El establecimiento identifica los materiales y residuos peligrosos, y posee una lista
actualizada de todos esos materiales dentro del establecimiento.
Se cuenta con un Programa para el inventario, manejo, almacenamiento y uso de
materiales peligrosos.
El establecimiento tiene identificados los principales desastres internos y externos; as
como las principales epidemias que tienen amplias probabilidades de ocurrir.
Se cuenta con un programa de manejo de emergencias.
El establecimiento elabora un programa para asegurar que todos los ocupantes de las
instalaciones del establecimiento estn a salvo del fuego, el humo u otras emergencias
no relacionadas con el fuego.
El programa incluye la reduccin de riesgos de incendio
El establecimiento cuenta con una poltica y un programa implementados para eliminar el
tabaquismo.
El equipo mdico se maneja, en todo el establecimiento, conforme a un programa.
FMS.10.2
2.
Se cuenta con un programa de gestin del sistema de servicios bsicos.
FMS.2
1.
4.
5.
FMS.3
FMS.3.1
FMS.4
1.
1.
1.
FMS.4.1
2.
1.
FMS.5
2.
1.
FMS.6
2.
1.
FMS.7
FMS.7.1
FMS.7.3
1.
1.
NA
52
SQE
CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL
ESTNDAR
SQE.2
SQE.6
SQE.8.4
SQE.10
MCI
1.
2.
3.
1.
4.
5.
6.
1.
ELEMENTO MEDIBLE
Existe un proceso para reclutar personal.
Existe un proceso para evaluar las competencias del personal nuevo.
Existe un proceso para designar personal.
Existe un plan escrito para la asignacin de personal.
Se cuenta con un plan o programa de salud y seguridad del personal que forma parte
del programa de mejora de calidad y seguridad del paciente.
Existe una poltica sobre el suministro de vacunas para el personal.
Existe una poltica sobre la atencin, asesora y seguimiento del personal expuesto a
enfermedades infecciosas, que est coordinada con el programa de prevencin y
control de infecciones
Existe un procedimiento estandarizado para otorgar privilegios a los facultativos en el
nombramiento inicial y en la ratificacin del nombramiento.
NA
MANEJO DE LA COMUNICACIN Y LA INFORMACIN
ESTNDAR
MCI.1
MCI.7
MCI.10
1.
2.
1.
1.
MCI.11
MCI.12
1.
1.
2.
MCI.18
3.
4.
ELEMENTO MEDIBLE
El establecimiento ha identificado sus grupos comunitarios y poblacin de inters.
La poltica determina qu prestadores de atencin tienen acceso al expediente clnico
del paciente
Existe una poltica escrita que se ocupa de la privacidad y confidencialidad de la
informacin conforme a las leyes y reglamentaciones.
El establecimiento cuenta con una poltica escrita que se ocupa de la seguridad de la
informacin, incluida la integridad de los datos, que se basa en las leyes y
reglamentaciones vigentes.
El establecimiento cuenta con una poltica sobre la conservacin y retencin de los
expedientes clnicos de pacientes y dems datos e informacin.
Existe una poltica o protocolo, por escrito, que define los requisitos para la elaboracin
y actualizacin de polticas y procedimientos, que incluyen al menos los puntos
mencionados en el propsito, y estn implementados.
Existe un protocolo escrito que describe el modo en que se controlarn las polticas y
procedimientos originados fuera del establecimiento, y est implementado.
Existe una poltica o protocolo, por escrito, que define la retencin de polticas y
procedimientos obsoletos durante al menos el tiempo exigido por las leyes y
reglamentaciones, mientras se asegura que no se utilicen por error, y estn
implementados.
Existe una poltica o protocolo, por escrito, que describen el modo en que se
identificarn y seguirn todas las polticas y procedimientos en circulacin, y estn
implementados.
NA
53
DEL EQUIPO AUDITOR POR EL DIRECTOR DEL HOSPITAL

Con el propsito de mejorar la calidad de los procesos de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica que
realiza el Consejo de Salubridad, se estn efectuando distintas evaluaciones. Por ello le pedimos que conteste este
cuestionario para conocer su opinin respecto al desempeo del equipo de auditores que evaluaron el establecimiento
de atencin mdica que Usted dirige. La informacin que nos brinde es muy importante para identificar oportunidades
de mejora, en el entendido de que ser manejada con estricta confidencialidad.
Esta Evaluacin podr entregarla directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a
hilda.reyes@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va
telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.
Nombre del Hospital

Fecha de Auditora
Nombre del Auditor Lder evaluado
Lea cuidadosamente y anote en el parntesis la calificacin que corresponda al nivel de cumplimiento que Usted
considere corresponde a la actuacin del Auditor Lder durante la visita de auditora.
( 0 ) No cumpli.
( 1 ) Cumpli parcialmente.
( 2 ) Cumpli totalmente
( 3 ). No aplica
1. PUNTUALIDAD
1.1 El equipo inici con puntualidad la reunin de apertura de la auditora
1.2 Concluyeron en el tiempo previsto las actividades de auditora
( )
( )
2. ORGANIZACIN
2.1 El auditor lder present el plan de trabajo al inicio de la auditora
2.2 En caso de presentarse modificaciones al plan de trabajo,
el auditor lder le inform al respecto
2.3 Se cumpli con el alcance de la auditora?
2.4 Se realiz la reunin de cierre
( )
( )
( )
( )
54
3. INTERACCIN
3.1 Se presentaron los integrantes del equipo de auditores a las
autoridades de la Unidad
3.2 Los integrantes del equipo se condujeron con respeto
hacia todo el personal de la Unidad
3.3 Usaron Gafete que los identific como Auditores del
Consejo de Salubridad General
( )
( )
( )
4. Fue profesional la imagen que proyect el equipo de auditora?

Si
( )
No
( )
En caso negativo describa por qu
5. Fue resuelta cualquier duda manifestada por el personal del Hospital?

Si
( )
No
( )
En caso afirmativo: Quin fue el Auditor que no le pudo resolver su duda?
Cul fue la duda?
5. El equipo auditor extrajo alguna informacin del hospital en documentos, medio electrnico o tomando fotografas?
Si
( )
No
( )
En caso afirmativo describa qu informacin:
6. Algn miembro del equipo Auditor inform si el hospital iba a Certificar o No Certificar?
Si
( )
No
( )
7. Previamente a la visita de auditora, Conoca usted a algn miembro del Equipo de Auditora?
Si
( )
No
( )
En caso afirmativo Por qu lo conoca?
CONSIGNE LOS COMENTARIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES
Nombre Completo, Firma y Fecha
55
EVALUACIN DE EXPEDIENTES CLNICOS CERRADOS

Expediente
Clnico No. 1
ESTNDAR
DOCUMENTACIN
REQUERIDA
Expediente
Clnico No. 2
Expediente
Clnico No. 3
No.
No.
No.
Dx.
Dx.
Dx.
Si
No
NA
Si
No
NA
Si
No
NA
Historia Clnica
AOP.1.2
Evaluacin Psicolgica de tamizaje

Evaluacin social y econmica
AOP.1.8.1
Criterios para planificar el alta
AOP.1.8.2
Evaluacin y Revaloracin del Dolor
PFR.1.1.
(AOP.1.2)
Identificacin de valores y
creencias
AOP.1.7
Evaluaciones Especializadas
Evaluacin inicial de enfermera en
las primeras 24 hrs
AOP.1.5
Evaluacin mdica inicial en las
primeras 24 hrs
Valoracin Nutricional de tamizaje
AOP.1.6
Valoracin Funcional de tamizaje

Valoracin Exhaustiva
AOP.2
Evaluacin inicial del Dolor
PFE.2
Deteccin de Necesidades de
Educacin
ASC.3
Evaluacin Presedacin
ASC.4
Evaluacin Preanestsica
Barreras del Aprendizaje
PFE.2.1
Disposicin para Aprender
56
Expediente
Clnico No. 1
ESTNDAR
DOCUMENTACIN
REQUERIDA
Expediente
Clnico No. 3
No.
No.
No.
Dx.
Dx.
Dx.
Si
PFR.6.3
Expediente
Clnico No. 2
No
NA
Si
No
NA
Si
No
NA
Consentimiento de ingreso
Procedimientos Quirrgicos
PFR.6.4
(Consentimiento
Informado)
Anestesia y Sedacin
Sangre y Hemoderivados
Procedimientos y
Tratamientos de Alto Riesgo
ASC.6.4.1
Consentimientos Especiales
ASC.5.1
Riesgos, beneficios y
alternativas de la anestesia
(Formato de Consentimiento
Informado)
ASC.7.1
Riesgos, beneficios y
potenciales complicaciones
de los procedimientos
quirrgicos e invasivos
(Formato de Consentimiento
Informado)
PFR.8
Investigacin
ASC.5
Plan de anestesia
ASC.5.3
Registro transanestsico
ASC.6
Nota postanestsica
ASC.7
Nota prequrrgica
ASC.7.2
Nota Postquirrgica
ASC.7.2
Nota de tcnica quirrgica

quirrgica
ASC.6
Hora de ingreso y egreso de

recuperacin
57
Expediente
Clnico No. 1
ESTNDAR
DOCUMENTACIN
REQUERIDA
Lista de medicamentos que

tomaba el paciente antes de
la admisin
MMU.4.3
Registro de medicamentos
prescritos y administrados
COP.8
Partograma
COP.8.1
(COP.8.1.1)
Justificacin de la Cesrea
(Primera Vez)
Expediente
Clnico No. 3
No.
No.
No.
Dx.
Dx.
Dx.
Si
MMU.4.5
Expediente
Clnico No. 2
No
NA
Si
No
NA
Si
No
NA
Notas Mdicas cada 24

horas
AOP.1.4.1
Notas de enfermera cada
24 horas
MCI.19.3
Fecha, hora y firma en todas

las notas
ACC.3.2.1
Resumen de egreso
58
Homero 213 Piso 2 Col. Chapultepec Morales

C.P.: 11570 Del. Miguel Hidalgo, Mxico DF
Tel.: 52 63 92 50 Ext. 1098 y 1065
20 00 34 00 Ext. 59036 y 53522
www.csg.gob.mx
59

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Comisin para la Certificacin de

DEL PROCESO PARA LA

Sistema Nacional de Certificacin de

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

SNTESIS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE HOSPITALES

ENFOQUE DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE HOSPITALES

PLAN ESPECFICO DE AUDITORA

Presentacin del Hospital

Rastreador del Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos

Rastreador del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones

Recorrido por las Instalaciones

Rastreador del Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones

Revisin de Expedientes Clnicos Cerrados

Revisin de Expedientes del Personal Clnico

Revisin de Expedientes del Personal No Clnico y Directivos

Rastreador del Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones

Sesin de Clausura y Entrega del Reporte Preliminar de Auditora

ANEXO 1: Documentacin Requerida para la Sesin de Revisin de Documentos

ANEXO 3: Evaluacin de Expedientes Clnicos Cerrados

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

El objetivo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM) es

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

El Consejo de Salubridad General

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

estndares o criterios de evaluacin que permitieran comparar el desempeo y resultados de las

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

del Proceso de Certificacin de Hospitales

PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

SEGUNDA FASE: AUDITORA

CANCELACIN O DIFERIMIENTO POR PARTE DEL HOSPITAL

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

TERCERA FASE: DICTAMEN

Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin:

Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a:

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

del Proceso de Certificacin de Hospitales

Asuman la responsabilidad de la Seguridad del Paciente como parte de su misin organizacional.

Tengan implementados procesos de atencin mdica estandarizados, uniformes y con criterios de

Brinden educacin al paciente y a su familia acorde a su contexto sociocultural.

Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental en ptimas condiciones, que garanticen un

Mantengan o desarrollen condiciones ptimas y deseables de seguridad y satisfaccin del personal

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE AUDITORA

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

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