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Hipertriroidismo PDF
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Medicina General
REVISIN
INTRODUCCIN
El tiroides adulto normal contiene dos lbulos
unidos por un istmo y se sita inmediatamente por
delante y por debajo de los cartlagos de la laringe;
su peso aproximado es de 15-20 g. Existen tabiques
fibrosos que dividen a la glndula en pseudolbulos
que, a su vez, se componen de vesculas conocidas
como acinos o folculos; adems tiene otra poblacin
de clulas, en menor nmero, que son las clulas C,
productoras de calcitonina, que pueden dar lugar al
carcinoma medular de tiroides.
La funcin normal del tiroides consiste en la secrecin de hormonas (T4 y T3) que influyen en procesos metablicos. Las enfermedades tiroideas se manifiestan por alteraciones cualitativas o cuantitativas
de la secrecin hormonal y el aumento del tamao
de la glndula. Una secrecin disminuida origina un
hipotiroidismo que conlleva una disminucin del gasto calrico; a su vez, una secrecin excesiva da lugar
a un estado hipermetablico (hipertiroidismo). Con
respecto al tamao glandular, ste puede aumentar
(bocio) de manera uniforme o focal y se asocia con
aumento, normalidad o disminucin de la secrecin
hormonal dependiendo de la enfermedad de base.
Para sintetizar las hormonas tiroideas es preciso
que se produzca una entrada de yodo a la glndula;
dicha entrada se hace por la accin de la TSH. Una
vez en su interior se forman las yodotironinas que se
unen a la tiroglobulina, el coloide que se encuentra
all. En el tiroides se produce la hidrlisis de la tiro-
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REVISIN
HIPERTIROIDISMO
TABLA I
2.
3.
4.
5.
6.
Piel y anejos:
Piel fina, caliente y sudorosa.
Prurito.
Pelo fino y frgil. Onicolisis.
Sistema cardiovascular:
Taquicardia, palpitaciones y fibrilacin auricular.
Insuficiencia cardiaca, angor pectoris, disnea
de esfuerzo, vasodilatacin.
Disminucin de la respuesta a la digital.
Aparato digestivo:
Hiperdefecacin.
Disfuncin heptica: hipertransaminasemia.
Aparato locomotor:
Debilidad y atrofia de la musculatura proximal.
Osteoporosis.
Aumento de la maduracin sea en nios.
Hiperreflexia, temblor distal, mioclonias.
Sistema nervioso:
Irritabilidad, nerviosismo e insomnio.
Psicosis, hipercinesia.
Otros:
Prdida de peso a pesar de la polifagia.
Intolerancia al calor.
Alteraciones menstruales y disminucin de la
fertilidad en mujeres.
ETIOLOGA DE LA TIROTOXICOSIS
Existen varias clasificaciones para agrupar a las
enfermedades del tiroides. Nosotros vamos a utilizar
una clasificacin fisiopatolgica, segn la existencia
o ausencia de hiperfuncin tiroidea (tabla II).
Dentro de cada tipo hay numerosas enfermedades, por lo que pasamos a describir las ms importantes.
TABLA II
Etiologa de la tirotoxicosis
Trastornos asociados con hiperfuncin tiroidea:
1. Produccin excesiva de TSH.
2. Estimuladores tiroideos anmalos:
Enfermedad de Graves-Basedow.
Tumor trofoblstico.
3. Autonoma tiroidea intrnseca:
Adenoma hiperfuncionante.
Bocio multinodular txico.
Trastornos no asociados con hiperfuncin tiroidea:
1. Alteraciones del almacenamiento hormonal:
Tiroiditis subaguda.
Tiroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria.
2. Fuentes extratiroideas de hormona:
Tirotoxicoxis facticia.
Toxicosis por hamburguesas.
Tejido tiroideo ectpico:
Estruma ovrico.
Carcinoma folicular funcionante.
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Medicina General
(existe un aumento de la frecuencia de los haplotipos
HLA B8 y DRw3 en la raza caucasiana), sobre el que
incidiran distintos agentes desencadenantes como infecciones, frmacos u hormonas. El trastorno central
consiste en una anomala de los mecanismos que regulan la secrecin hormonal y las necesidades de los
tejidos perifricos. Esta anomala se produce por la
presencia de estimuladores tiroideos anmalos que se
debe a inmunoglobulinas estimulantes del tiroides
(TSI) del tipo IgG, elaboradas por linfocitos de pacientes con enfermedad de Graves.
Existen varios mtodos para la deteccin y medicin de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides;
uno de los ms utilizados es el que mide la inhibicin que producen las inmunoglobulinas del paciente
sobre la unin de la TSH a su receptor (a las que tienen la capacidad de inhibir la unin de TSH se les
denomina TBII). La deteccin de inmunoglobulinas
estimulantes es importante en la prediccin de las recidivas de la enfermedad de Graves despus del tratamiento con frmacos antitiroideos. Por tanto, es
comprensible que exista una predisposicin familiar y
que est relacionada con otras enfermedades autoinmunes.
Clnicamente, adems de las manifestaciones
del hipertiroidismo, tiene las manifestaciones propias
de la enfermedad:
El bocio est presente en la mayora de los
pacientes, suele ser difuso y simtrico y de consistencia elstica; en ocasiones puede notarse un thrill y
auscultarse un soplo en la glndula.
La oftalmopata es evidente en la mitad de los
casos y se clasifica en dos componentes: espstico,
que acompaa a la tirotoxicosis y que se suele normalizar, y mecnico, que se caracteriza por proptosis
con oftalmoplejia y oculopata congestiva, que se
produce por un infiltrado de clulas entre las que
predominan los linfocitos T, con un espacio intersticial edematoso que contiene colgeno y glicosaminoglicanos.
La dermopata aparece en el dorso de las
piernas y se denomina tambien mixedema localizado
o pretibial; el rea afectada se eleva, aumenta de grosor, adopta un aspecto de piel de naranja y se acompaa de prurito y de hiperpigmentacin.
Adenoma hiperfuncionante o txico: El hipertiroidismo se produce por un adenoma que asienta sobre un tiroides intrnsecamente normal. Generalmente es nico y no suele producir clnica hasta los
2,5-3 cm de diamtro. Dicho adenoma funciona de
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REVISIN
HIPERTIROIDISMO
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Como en cualquier otra patologa el diagnstico
se basa en:
1. Historia clnica detallada, fundamental para
la sospecha de la enfermedad y la orientacin de las
pruebas a elegir. Recordemos que estamos ante una
enfermedad relativamente frecuente por lo que hay
que pensar en ella, ms an si hay familiares con
trastornos tiroideos. A pesar de tener una clnica
muy florida, es fcil que pase desapercibida si no es
tan llamativa; por ejemplo, en los ancianos los datos
de hipermetabolismo son muy escasos y los pacientes muestran rasgos miopticos con predominio de
los signos cardiovasculares; as se debe descartar tirotoxicosis en todo paciente con insuficiencia cardaca no filiada o arritmias auriculares. Algunos signos o sntomas del hipertiroidismo son similares a
los de otras enfermedades como la ansiedad, la anorexia, el carcinoma metastsico, la miastenia gravis,
el hiperparatiroidismo o la distrofia muscular. La oftalmopata unilateral puede sugerir una enfermedad
intracraneal o intraorbitaria, y la oftalmoplejia una
diabetes mellitus.
2. Examen fsico, que en las enfermedades tiroideas es de vital importancia. Primero debe hacerse
una exploracin general en busca de hallazgos que
nos hagan sospechar una enfermedad tiroidea. Por
ejemplo, encontrar unos ojos brillantes, con poco
parpadeo y mirada de asombro, puede ser indicativo
de una enfermedad de Graves; unos reflejos exaltados, con piel lisa y brillante, de un hipertiroidismo de
cualquier etiologa. Posteriormente la exploracin se
debe centrar en el tiroides. La palpacin del tiroides
debe realizarse colocndose el examinador por detrs
del paciente y palpando el tiroides con ambas manos. As nos podemos encontrar con varias posibilidades: si existe un bocio simtrico y difuso, de tamao moderado o grande, sugiere una enfermedad de
Graves, especialmente si se acompaa de un soplo
local; sin embargo, hay casos en los que un bocio
grande se debe a un hipertiroidismo por un exceso
de TSH. La deteccin de un ndulo tiroideo, si es solitario, sugiere un adenoma txico mientras que si
son varios indicar un bocio multinodular txico. El
dolor tiroideo local, con un ndulo firme, es compatible con una tiroiditis subaguda; un bocio pequeo
de consistencia firme, pero no doloroso, puede ser
una tiroiditis crnica con tirotoxicosis de resolucin
espontnea. La ausencia de un tiroides palpable puede indicar el origen extratiroideo hormonal.
3. Pruebas complementarias: se dividen en varias clases.
Pruebas de funcin tiroidea:
a) Determinacin de hormonas tiroideas:
L-tiroxina (T4) que circula en plasma unida
en su mayora a la protena transportadora (TBG), y
menos del 0,1% libre. Aunque slo esta pequea
porcin est libre, es la concentracin de T4 libre
ms que la T4 total la que indica la actividad tiroidea; por lo tanto, en la mayora de los casos slo es
necesario determinar la T4 libre, que estar elevada
en los casos de hipertiroidismo.
L-triyodotironina (T3): se produce por la desyodacin perifrica de T4; es regulada por factores
independientes de la funcin tiroidea. En algunos pacientes hipertiroideos la concentracin de T3 est
elevada cuando no lo est la de T4.
TSH, producida por clulas de la adenohipfisis, que controla la funcin tiroidea por accin directa positiva y que es controlada a su vez por la
TRH hipotalmica con efecto positivo estimulador. En
los casos de hipertiroidismo primario la TSH estar
inhibida por el sistema de retroalimentacin debido
al exceso de hormonas tiroideas perifricas (T4 y T3).
La TSH tiene una mayor sensibilidad para el diagnstico del hipertiroidismo que la T4 libre. Sin embargo,
no es del todo especfica, es decir, una TSH baja no
siempre indica hipertiroidismo.
TRH sintetizada a nivel hipotalmico. No se
suele determinar en la prctica clnica. Existen algunos casos en los que la concentracin de T3 yT4 se
encuentran en el lmite superior de la normalidad y
persiste la sospecha de hipertiroidismo. En estos casos la administracin de TRH no produce ningn in-
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Medicina General
cremento en los niveles de TSH en los hipertiroidismos primarios (test de TRH para TSH).
As pues, para el diagnstico de un hipertiroidismo utilizaremos bsicamente los niveles de TSH y T4
libre.
Existen algunas situaciones en las que es necesario extremar las precauciones para evitar un diagnstico errneo de hipertiroidismo, como son el embarazo y las mujeres que toman anticonceptivos
(existe un aumento de TBG y de T4 total, pero la T4
libre y TSH estn normales), los pacientes hospitalizados por psicosis aguda y el 1% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (sndrome del eutiroideo enfermo).
b) Anticuerpos antitiroideos: se pueden determinar dos tipos de anticuerpos: los antitiroglobulina y
antiperoxidasa tiroidea. Su positividad sugiere la presencia de una enfermedad autoinmune del tiroides
como puede ser la enfermedad de Graves o la tiroiditis crnica linfocitaria de Hashimoto.
c) Anticuerpos estimulantes del receptor de TSH
(TSI): estimulan la glndula tiroidea y aportan informacin en el diagnstico, seguimiento y recidiva de
la enfermedad de Graves.
Estudios por imagen:
a) Gammagrafa tiroidea, que se basa en las caractersticas funcionales del tiroides reflejadas mediante la distribucin del istopo sobre la glndula.
Es especialmente til para la clasificacin diagnstica
del hipertiroidismo; por ejemplo, una ausencia de
captacin nos podra indicar la presencia de un hipertiroidismo exgeno, bien por hormona tiroidea,
por frmacos que producen hipertiroidismo o por una
tiroiditis subaguda de De Qervain. Sin embargo, si la
captacin est aumentada difusamente hablara a favor de una enfermedad de Graves. Si la captacin se
produce en un ndulo podra tratarse de un adenoma
txico y si hay varios ndulos hipercaptantes se tratara de un bocio multinodular txico. Adems se ha
demostrado de gran utilidad para la localizacin del
tejido tiroideo ectpico, la valoracin funcional de la
captacin y organificacin tiroideas y la identificacin de enfermedad tumoral persistente o recurrente.
b) Ecografa tiroidea: constituye el mtodo de
eleccin para el estudio morfolgico del tiroides, debido a su gran sensibilidad para detectar ndulos de
pequeo tamao. Aunque existen algunas caractersticas ecogrficas que pueden sugerir la benignidad o
malignidad de los ndulos, no es posible diferenciarlo con total seguridad con esta tcnica. En relacin
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con el hipertiroidismo, la ecografa es til para diferenciar la patologa nodular de la patologa tiroidea
difusa (que posteriormente puede ser por uno o varios ndulos txicos) y adems permite valorar el
aumento de la glndula y la extensin de la enfermedad (que en los pases ms desarrollados es debido a tiroiditis crnicas y la enfermedad de Graves).
Adems la ecografa sirve para la realizacin, haciendo de gua, de una puncin-aspiracin con aguja fina.
c) Radiologa simple, TAC y RNM: son menos
sensibles que la ecografa para la deteccin de lesiones intratiroideas; su utilidad fundamental reside en
el estudio de la extensin mediastnica o retroesternal
del tiroides o de las metstasis de una posible neoplasia tarda.
Estudios histolgicos: se realizan mediante
una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) que da
el diagnstico citolgico definitivo sobre la enfermedad tiroidea. En los casos de hipertiroidismo es poco
utilizada, ya que la clnica y las pruebas hormonales
suelen ser suficientes para el diagnstico. Si se trata
de ndulos palpables, aunque stos sean calientes, es
utilizada por la posibilidad de un cncer subyacente
al mismo.
TRATAMIENTO
Existen varias opciones de tratamiento, dependiendo de la enfermedad de que se trate. Ahora vamos
a exponer brevemente todos los tipos de tratamiento
haciendo hincapi en las enfermedades en concreto.
1. Antitiroideos de sntesis
Hay tres tipos de antitiroideos: carbimazol, metimazol y propiltiouracilo (que no est comercializado en Espaa). Su utilidad terapetica reside en cinco
puntos: son los frmacos fundamentales en el tratamiento de la enfermedad de Graves, en el manejo
inicial de los hipertiroidismos por patologa nodular
(adenoma txico y BMN txico), en las crisis tirotxicas, en la preparacin para la ciruga y antes y despus de la administracin de yodo.
En la enfermedad de Graves la pauta consiste
en administrar dosis iniciales altas de antitiroideos cada 6-8 horas hasta conseguir el control clnico y analtico del hipertiroidismo; posteriormente se reduce
de forma progresiva la dosis hasta lograr mantener al
paciente eutiroideo. El tratamiento se debe continuar
REVISIN
HIPERTIROIDISMO
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SUMARIO
Medicina General
dicaciones del tratamiento mdico o quirrgico y
puede ser el tratamiento de eleccin en los mayores
de 25-30 aos.
En el adenoma txico si es de pequeo tamao.
En el bocio multinodular hiperfuncionante, si no
es muy grande o si hay contraindicacin para la ciruga.
Los inconvenientes son el hipotiroidismo permanente (hasta un 40-70% de los pacientes lo pueden presentar a los 10 aos) o transitorio, recidiva del
hipertiroidismo y en el embarazo la posibilidad de hipotiroidismo fetal o neonatal.
8. Otras enfermedades pueden requerir tratamiento especfico, como la sobredosificacin de hormonas, la ingesta de carne contaminada y el uso de
productos que contengan yodo.
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