MANEJO HOSPITALARIO DEL NIÑO SEVERAMENTE DESNUTRIDO

MI Cesia M Gallegos MI David G. Williams MI Eric S. Cerna MI Leonardo A. López

OBJETIVOS
Describir los aspectos generales de la

malnutrición, como sus causas, características, clasificación y pronóstico. las necesidades proteicocalóricas en el tratamiento en los niños desnutridos. alimentación en la desnutrición severa.

Investigar

 Mencionar las normas para el inicio de la

 

CONCEPTOS BÁSICOS

DESNUTRICIÓN
 Es

la manifestación clínica de la baja disponibilidad de nutrientes y energía a nivel celular.

 Comprende una diversidad de signos clínicos

relacionados con el déficit de calorías y las proteínas en el organismo, respecto a sus requerimientos básicos, también se asocia con otras deficiencias específicas (vitaminas, minerales, etc.)

Según la OMS:
“un

imbalance celular entre los nutrientes y energía consumida, y la demanda corporal de éstos para asegurar el crecimiento, mantenimiento y funciones específicas”.

E sta d ío s clín ico s :
Kwashiorkor. Forma mas severa. Manifestada

por edema, lesiones cutánea, irritabilidad.

 Marasmo. Pérdida de peso evidente  Kwashiorkor- marasmático o mixto

Diferencias entre marasmo y kwashiorkor
Signos
Retardo crecimiento Pérdida de peso Atrofia muscular Trastornos digestivos Alteraciones psíquicas Alteraciones cabello Hipoproteinemia Dermatosis pelagrosa Edema Esteatosis hepática

Marasmo
+++ +++ +++ ++ + + + 0 0 0

Kwashiorkor
+ + + + +++ +++ +++ +++ +++ ++ a +++

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Fisiopatología de la Desnutrición

RMGR

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DISTRIBUCIÓN DE DESNUTRICIÓN EN HONDURAS

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Talla / Edad. DC Peso / Talla. DA Peso / Edad. G Perímetro braquial

Clasificaciones
Porcentaje de Adecuaciones Puntaje Z

Porcentaje de Adecuaciones
Adecuación P/T  Peso kg x100

peso p50

Adecuación T/E  Talla cms x100

talla p50

P/T
Clasificación % Adecuación

T/E
Clasificación % Adecuación

Normal Leve Moderada Severa

90-110 80-89 70-79

Normal Leve Moderada

95

94-90 89-85 <85

<70 o edema Severa

Puntaje Z
z= x1-x2/ DE Interpretación Nutricional
 

Puntos de Corte Entre +1DE y +1DE Entre -1DE y -2DE Entre -2DE y -3DE Debajo de -3DE

DA Normal Retardo leve Retardo moderado Retardo severo

DC Normal Deficiencia leve Deficiencia moderada Deficiencia severa

Clasificación de Waterlow
Utiliza como parámetros: peso y talla para la edad y los agrupa en dos índices Peso en relación a talla P/T para la desnutrición presente Talla en relación a edad T/E, para desnutrición del pasado.

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Tablas de Ramos Galván
Se relacionan con el peso y talla que el niño

debería tener en relación con la edad. Son las mismas tablas del Consejo Nacional de Salud y Estadística de los Estados Unidos (NCHS), que recomienda la OMS como patrón de referencia internacional

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Clasificación de la OMS
Valores antropométricos normales entre

+1Z a –1Z Desnutrición leve, cuando el rango se ubica entre –1Z y –2Z Desnutrición moderada, entre –2Z y –3Z Desnutrición severa, menor de –3Z

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C R IT E R IO S D E M cla re n
LABORATORIO

ALBUMINA PROTEINAS PUNTAJE Menor de 1 menor de 3.25 7 puntos 1 a 1.49 3.25 a 3.99 6 puntos 1.5 a 1.99 4.00 a 4.74 5 puntos 2.0 a 2.49 4.75 a 5.49 4 puntos 2.5 a 2.99 5.50 a 6.24 3 puntos 3.0 a 3.49 6.25 a 6.99 2 puntos 3.5 a 3.99 7.00 a 7.74 1 puntos 4.0 o más Más de 7.75 0 puntos.

 

CLÍNICOS

Criterios Puntaje Edema y Dermatosis 6 p. Edema 3 p. Dermatosis 2 p. Cambios en el pelo 1 p. Hepatomegalia 1 p.  


INTERPRETACIÓN:
criterios de los resultados de Laboratorio, nos hace la diferencia de los tipos de Desnutrición, según los puntajes siguientes:

La suma del punteo de los criterios alimenticios y

 a) MARASMO ----------> de 0 a 3 p. b) Marasmo-Kwashiorkor---> de 4 a 8 p. c) KWASHIORKOR------> de 9 a 15 p. 

Modificaciones Fisiológicas y Metabólicas
Desaparición de tej .adiposo Reducción de masa muscular Afección de piel e intestino Dificultad para termorregulación Respuesta febril afectada Reducción de síntesis y degradación de

proteinas Gh, insulina, catecolaminas, cortisol, glucagón

Reducción del GC Aumento de concentraciones de Na y K Disminución de capacidad de concentrar y

diluir orina Hipotonía intestinal, aclorhidia, IgA

Manejo

CRITERIOS DE INGRESO
NORMAS 1 . El personal de salud tomará las medidas antropométricas a todo niño(a) menor de 5 años que llegue a la consulta externa, emergencia, y a la sala independientemente de su estado nutricional. PROCEDIMIENTOS 1.1 Dejar al niño(a) con la ropa mínima para efectuar peso en Kg. 1.2 Tomar la talla acostado (a) si es menor de 2 años y de pie si es mayor de 2 años y registrarlo en cms. 1.3 Registrar las medidas antropométricas en el expediente clínico. 1.4 Preguntar a la madre la edad del niño y si es amamantado con qué frecuencia. 1.5 Se tomará la talla el día 1, 2 y al egreso

CRITERIOS DE INGRESO
NORMAS
2. El personal médico, evaluará el estado nutricional de los niños(as) desnutridos y decidirá su ingreso. Si el niño es amamantado admita también a su madre para que pueda permanecer con él y amamantarlo.

PROCEDIMIENTOS

2.1 Determinar si presenta algunos de los siguientes criterios: Peso talla <de 70% Edema bilateral

Nota: La presencia de un solo criterio será suficiente para la admisión del niño(a).

CRITERIOS DE INGRESO
NORMAS
3. El personal médico tratará con prioridad las patologías asociadas que amenazan la vida del niño(a) desnutrido antes de empezar el tratamiento nutricional. Deshidratación Hipoglicemia Choque Séptico Insuficiencia Cardíaca Carencia Vitamina A Hipotermia Anemia. Parasitosis Dermatitis

PROCEDIMIENTOS 3.1 Se tratara cada una de estas patologías individualmente pero mejorar el estado del niño (a)

TRATAMIENTO DE URGENCIA (FASE I)
Grado de Deshidratación Inquieto e Irritable. Ojos hundidos. Bebe ávidamente, con sed. Signo del pliegue cutáneo (lapiel vuelve lentamente a su estado normal y tomarlo en región pre esternal)


Administrar Litrosol modificado o Resomal 10ml. por kg./peso por hora en las primeras dos horas En las siguientes 10 horas administrar 5-10ml. por kg./peso por hora (evaluar al niño(a) cada hora).

TRATAMIENTO DE URGENCIA (FASE I)
Si el niño(a) es amamantado se le debe ofrecer

el pecho tan pronto como sea posible con una frecuencia de cada 30 minutos y una vez aceptado, dejarlo a libre demanda. Evaluar al niño(a) cada hora y al haber mejoría de los signos de deshidratación iniciarle dieta líquida en pequeñas cantidades a intervalos de dos a tres horas. Si da resomal, administrarlo en forma alterna con la dieta liquida.

TRATAMIENTO DE URGENCIA
Reponer pérdidas con 30-60ml. (una onza a dos onzas) por cada evacuación en menores de 9 meses y de 60-90ml. (dos onzas a tres onzas) para niños(as) mayores  Si al finalizar las doce horas de rehidratación aún se encuentran signos de deshidratación reevaluar clínicamente al niño(a) y reiniciar el esquema con Litrosol modificado o Resomal por doce horas.

No administrar Resomal y dieta líquida simultáneamente

TRATAMIENTO DE URGENCIA

Hidratar por vía intravenosa y por sonda naso gástrica, simultáneamente a todo niño(a) severamente desnutrido con deshidratación grave

Vigilar por signos de sobre hidratación: - Edema palpebral. - Aumento de frecuencia cardiaca. - Dificultad respiratoria. - Vena yugular externa dilatada.

TRATAMIENTO DE URGENCIA

Diferenciar un choque séptico de una deshidratación grave en los niños(as) severamente desnutridos

Empezar tratamiento antibiótico de amplio espectro (cloranfenicol ampicilina). Mantener el niño(a) caliente para prevenir o tratar la hipotermia. No lavar ni bañar al niño(a). Alimentar al niño(a) lo más pronto posible puesto que estos niños(as) están casi siempre anoréxicos, el régimen debe administrarse por sonda naso gástrico u oro gástrico. Tratar una eventual hipo glicemia aunque no haya evidencia de eso.

Comparación de los Sg y Sx de DH y Choque Séptico

FALLO CARDIACO CONGESTIVO
Detener administración líquida oral o I.V. Al estabilizar iniciar líquidos V.O. o I. V. Si

administramos líquidos I. V. Usar 50 ml/kg/ día. KCL por cada 100 ml de solución

HIPOTERMIA
Utilizar calentadores disponibles en las Salas. Colocar al niño(a) donde no haya corrientes de

viento. Asegurarse de cerrar las ventanas principalmente en turnos vespertinos y Nocturnos. Abrigar al niño(a) con mantas o sábanas. Tomar la temperatura cada 30 minutos y registrarlo. No bañar al niño(a), limpiarlo con un paño húmedo tibio.

HIPOGLICEMIA
Si el niño(a) está consciente o se le puede

despertar y es capaz de beber hay que darle 10ml/kg peso de glucosa o sacarosa al 10% V.O. 6.2 Si el niño(a) esta letárgico, inconsciente o presenta convulsiones administrar inmediatamente por vía I.V. 5ml/kg/peso de glucosa al 10% seguido de 10 ml/kg de glucosa o sacarosa al 10% por S.N.G.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
 

Penicilina más Amino glucósidos

PARASITOSIS
Ascariasis --- piperazina 75 mg/Kg/24 horas

por 2 días
 Uncinariasis --- mebendazol 500mg V.O. una

sola dosis o albendazol 200mg una sola dosis
 Amebiasis aguda --- Metronidazol 30 ó 40

mg/K/g/día V.O. diluido en 3 dosis por diez días

CARENCIA DE VITAMINA A
Administrar vitamina A así: I.- Niños de 6 meses a 11 meses 29 días: 100.000 U V.O. c/24 horas por 2 dosis; repetir 100.000U1 a los 15 días. II.- Niños mayores de un año: 200.000UI V.O. c/24 horas por 2 dosis; repetir 200.000U1 a los 15 días. III.- Anotar las dosis y fechas de administración en la tarjeta del niño.

ANEMIA
1.Hierro 2.Ácido Fólico5mg. dosis única 3.Cuando losniveles de hemoglobina < 5 g/dl, transfundir con sangre completa a dosis de 10 ml/Kg; 4.Pacientes con DPE edematosa es mejor usar glóbulos rojos empacados a dosis de 6 ml/Kg, administrada en 2 a 3 horas

CHOQUE SÉPTICO

MANEJO DE URGENCIA DE UN PX DESNUTRIDO CON DH GRAVE O CHOQUE

Evaluar c/ 30 min

MEJORÍA
SI

NO Iniciar plasma o sangre total 10mL/kg en 3 h

Aparece pulso radial Desaparece frialdad Diuresis Mejora estado de conciencia

Continuar hidratando En 10 h. 5-10 mL/kg/h por SNG

SI

MEJORÍA

Características de Choque Séptico DIFERENCIAR!
Diarrea Acuosa Pulso débil Sed Ojos hundidos Frialdad Diuresis Estado mental Hipotermia Hipoglicemia Disnea Venas dilatadas 

Choque séptico
5ml/kg/h IV Iniciar VO por SNG al recobrar conciencia
 

ICC
No mejora despues de tx IV

Transfundir plasma o sangre

Si hay signos de insuficiencia hepática,

púrpura, ictericia, hepatomegalia dolorosa

Vit K 1 dosis IV

Manejo Dietético del Niño Severamente Desnutrido Menor de 6 Meses

Norma # 1
 

El médico realizará la historia clínica sobre la madre y el niño que deberá incluirse en el expediente, indagando los factores maternos, del niño y la familia.

Norma # 2

El médico(a), enfermera(o) profesional y auxiliar de enfermería valorará el estado nutricional del niño(a) y de la madre. La presencia de un solo criterio será suficiente para la admisión hospitalaria del niño(a).

Debe valorarse también el estado de salud de la madre mediante un examen físico completo y si es necesario, realizará además exámenes de laboratorio y dará o solicitará apoyo para el mejoramiento nutricional y/o  biopsicosocial de ésta si así se requiere.

La desnutrición de la madre no contraindica la  lactancia, ya que la concentración de  nutrientes en su leche es adecuada para las  necesidades del (la) niño(a).

Norma # 3
El medico, enfermera y auxiliar de enfermeria

debera evaluar el tipo de alimentacion que esta recibiendoel niño/a. En los casos en los cuales por alguna razonse ha interrumpido la lactancia materna, el personal informara a la madre acerca de la importancia de la misma y las ventajas q proporciona.

Debera explicar que existen metodos para

aumentar la produccion de de leche y apoyara a la madre a mantener la lactancia materna a relactar si ya ha sido suspendida.

Norma # 4

El medico, enfermera debera valorar la recuperacion nutricional del niño/a, si despues de 15 dias, la curva de peso es ascendente, debera:

4.1.- Al día 16, disminuir la cantidad de Leche

terapéutica a la mitad. 4.2.- Al día 18, suspender completamente  la suplementación con leche  terapéutica y dejarlo exclusivamente con  Leche materna.

4.3.- Mantener la hospitalización del
  

niño (a) hasta el día 23, después de haber suspendido la suplementación, para Observar y asegurar su progreso.

CAUSAS FRECUENTES DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO
1.Problemas relacionados con las facilidades del tratamiento: 2. - Ambiente inadecuado para el desnutrido -Preparación o administración incorrecta de las comidas - Personal insuficiente o inadecuadamente capacitado - Mala interpretación de la gráfica de peso para talla - Balanzas inexactas.

2. Problemas individuales del niño(a) - Alimentación insuficiente. - Déficit de vitaminas o minerales - Mala absorción de los nutrientes - Rumiación - Infecciones, diarreas, disentería, otitis media, neumonía, tuberculosis, infección urinaria, malaria, helmintiasis intestinales, VIH/SIDA. - Problemas congénitos, metabólicos, inmunológicos, cáncer, etc.

CRITERIOS QUE INDICAN EL FRACASO DEL TRATAMIENTO
CRITERIOS TIEMPO DESPUÉS DEL INGRESO

1. Fracaso Inicial. - No retorno del apetito 4 días - No disminución de los edemas 4 días - Edemas todavía presentes 10 días - No ganancia de peso mínimo 5-8g/Kg/día 10 días

2. Fracaso Tardío - No ganancia de peso mínimo de 5-8 g/kg/día

Durante 3 días seguidos.

El fracaso del tratamiento debe provocar la

revisión de la evaluación del hospital para ver dónde están las fallas, por ejemplo, las muertes que ocurren en los 2 primeros días de tratamiento son provocados en un alto porcentaje por la hipo glicemia y el choque séptico que no fue tratado correctamente o simplemente no fue diagnosticado; mientras que las muertes que ocurren después de los 2 primeros días son debido, en su mayoría, a la insuficiencia cardíaca. Por otro lado un aumento de las muertes durante la noche el fin de semana sugiere la revisión del monitoreo de los desnutridos durante estos períodos.

CRITERIOS DE EGRESO

Cuando el niño ha alcanzado el P/Tde 85% de

adecuación. d.

Ausencia de edemas bilaterales por un mínimo de 7

Come

cantidad suficiente de un régimen de alimentación que la madre puede preparar en casa. gr/kg/día o mayor. minerales.

Gana peso con un ritmo normal de 30 gr/día o 5-10

Se ha tratado todas las carencias vitamínicas y

Se han tratado o se están tratando las infecciones y

otras enfermedades. ha iniciado un

Se

programa

de

inmunización

GRACIAS !

BIBLIOGRAFÍA
Manual

de Normas y Procedimientos : Hospitalario del Niño Desnutrido Agudo Ministerio de Salud de Honduras. de Normas y Procedimientos : Ambulatorio del Niño Desnutrido Agudo Ministerio de Salud de Honduras. Proteico-Calórica. Guía de Desastres. Guatemalteco de Seguridad Social.

Manejo Severo. Manejo Severo.


Manual


Pérez, S. Criterios de Mclaren en la Desnutrición

Instituto


Behrman R E, Vaughan V C: Tratado de Pediatría de

NELSON. 17ª Ed. Vol 1. InterAme-ricana, McGraw Hill, México. 2004

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