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CENTRO UNIVERSITARIO VALLE DE ANAHUAC

CONCENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: JUNIO 2015


Yo:

de

Edad:

Certifico que he sido informado (a) con la claridad y veracidad debida respecto
al ejercicio acadmico que la alumna (o)
Estudiante de 9 cuatrimestre de la licenciatura en Psicologa me ha invitado a
participar, que actu consecuentemente libre y voluntariamente como
colaborador contribuyendo a este procedimiento de manera activa.
Soy conocedor de la autonoma suficiente que poseo para retirarme cuando lo
estime conveniente, as mismo se que no me harn devolucin escrita y que
las actividades conllevan apoyo y no un tratamiento que garantice un avance
significativo debido al tiempo que se empleara para el programa y las
actividades.
Que se respeta la buena fe, la CONFIABILIDAD E INTIMIDAD de la
informacin por m suministrada, lo mismo que mi seguridad fsica y
psicolgica.

FIRMAS

Psiclogo (a)
completo)

Paciente (Nombre

Persona responsable si el paciente es


menor de edad
(Nombre completo y
firma)