INSTITUTO ECUATORIANO DE CRDITO EDUCATIVO Y BECAS

PROGRAMA DE BECAS NACIONALES

SUBPROGRAMAS DE BECAS: Beneficiarios/as del Bono de Desarrollo Humano; Grupo GAR; Carreras de
Inters Pblico; Movilidad Territorial y Pueblos y Nacionalidades
NOTAS:
1. Lea detenidamente este formulario, llene todos los casilleros con la informacin solicitada y utilice letra de imprenta para
llenarlo.
2. La informacin proporcionada en este formulario ser sujeta a verificacin. La comprobacin en la falsedad de la misma
determina la eliminacin del proceso de becas.
3. Para efectos del proceso de seleccin de becas, se considerarn como requisitos nicamente los documentos exigidos en la
respectiva convocatoria de acuerdo al componente de beca al que se est aplicando.
1. INFORMACIN DEL POSTULANTE
CEDULA CIUDADANA

APELLIDOS

NOMBRES

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

AO

MES

DA

ESTADO CIVIL

PROVINCIA

SOLTERO

CASADO

DIVORCIADO/A
CANTN

PARROQUIA

GNERO
VIUDO

UNIN LIBRE

Indgena

Afroecuatoriano

NO

Mestizo

Montubio

1.1 DIRECCIN ACTUAL DEL POSTULANTE

CANTN

PROVINCIA

FEMENINO

Es usted beneficiario/a del bono de Desarrollo Humano

SI

Se autodefine como:

MASCULINO

Negro

Blanco

TELFONO
PARROQUIA
CELULAR

URBANA
CIUDAD

RURAL

CALLE Y NMERO

CORREO ELECTRNICO
APELLIDOS Y NOMBRES DE ALGN FAMILIAR QUE NO VIVA CON EL POSTULANTE
DIRECCIN DEL
FAMILIAR

PROVINCIA

TELFONO

CALLE Y
NUMERO

CANTN

1.2 INFORMACIN DEL LUGAR DE TRABAJO DEL POSTULANTE O DE QUIEN DEPENDE ECONMICAMENTE
CEDULA CIUDADANA

APELLIDOS

EMPRESA O ENTIDAD EN LA QUE TRABAJA

NOMBRES

CARGO QUE DESEMPEA

INGRESO
MENSUAL

Es beneficiario del Bono de Desarrollo Humano:

SI
1.3 DIRECCIN DEL TRABAJO
PROVINCIA
CANTN
CIUDAD, CALLE Y NMERO
2. INFORMACIN DE LOS ESTUDIOS A REALIZAR O EN CURSO
CENTRO DOCENTE:
ESTUDIOS:
TITULO A OBTENER:
AO, CICLO O NIVEL QUE CURSA:
LUGAR DE ESTUDIOS
DURACIN
PROVINCIA
NIVEL DE ESTUDIOS:

CIUDAD
TCNICO

DESDE

HASTA

TECNOLGICO SUPERIOR

PBLICO
OTRO
TERCER
NIVEL

DESDE
MES / AO
/
NO
TELFONOS

TIPO CENTRO
PRIVADO
CUARTO
NIVEL

SUPERIOR

TIPO
PRIVAD.

BACHILLERATO

Ao de
Graduacin
PBLICO

3. INFORMACIN ACADMICA DEL POSTULANTE

CENTRO EDUCATIVO DONDE CURS
Provincia
TTULO
LOS ESTUDIOS (SI ES DEL CASO):
ED. BSICA

3.1 MRITOS O DISTINCIONES ACADMICAS

2.

1.

4. COMPONENTE AL QUE APLICA EL POSTULANTE

MARQUE CON
UNA X

DETALLE
Beneficiarios del Bono de Desarrollo Humano.
GAR.
Carreras de inters pblico.
Movilidad Territorial.
Pueblos y Nacionalidades.
Observaciones:

Declaraciones:
1. Declaro que la informacin consignada en este formulario es verdica y la comprobacin en la falsedad de la misma
anula el proceso de seleccin de la beca a la que estoy aplicando.
2. Declaro no mantener obligaciones vencidas o glosas con instituciones del sector pblico, tanto como deudor y/o
garante.
3. Declaro no ser contratista incumplido o adjudicatario fallido del Estado.
4. Declaro no percibir beca por el mismo fin y los mismos conceptos.

LUGAR Y FECHA (Da/mes/ao):

FIRMA DEL POSTULANTE, REPRESENTANTE LEGAL O

APODERADO:

5. CONTROL PREVIO (espacio para uso del IECE)

La informacin consignada en esta solicitud de beca es correcta y completa y los requisitos y documentos dems
anexos presentados corresponden a los exigidos en cada componente de becas: Si
No
OBSERVACIONES:

LUGAR Y FECHA DE REVISIN DE

LA POSTULACIN

NOMBRE ANALISTA DE BECAS

FIRMA