© Maria Luisa Hemandez, Milagros Romero, 2010 Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproduccién o transmisién total o parcial de este material por cualquier medio 0 procedimiento, electrénico 6 mecénico, fotocopiado 0 grabado por cualquier sistema de almacenamiento informético sin la autorizacién y permiso escrito de las autoras. ANEXOS EMBRIONARIOS Y FETALES Definicién Los anexos son estructuras bien diferenciadas indispensables para el desarrollo y crecimiento del producto de la concepcién durante el periodo prenatal. Estos son: saco vitelino, alantoides, corion, amnios, liquido amniético, cordén umbilical y placenta. Caracteristicas y funciones Los anexos embrio-fetales se caracterizan por: * Se originan totalmente del cigoto, a excepcién de la placenta, ya que, la decidua basal (tejido materno) contribuye a su formacién. + Se desarrollan durante las primeras 12 semanas de gestacién * Rodean al embrién/feto + Pueden o no formar parte del cuerpo del embrién/feto * Cumplen funciones especificas de nutricién, oxigenacién, eliminacién de las sustancias de desechos y proteccién. * Algunos persisten durante toda la gestacién (placenta, cordén umbilical, amnios, liquido amniético, corién) y otros una vez que cumplen sus funciones desaparecen durante la primera mitad del embarazo (saco vitelino y alantoides). Saco vitelino Origen, constitucién y evolucién El saco vitelino comienza a formarse durante la segunda semana del desarrollo, en la region ventral del disco germinativo bilaminar. Las células del hipoblasto proliferan, migran y forman una capa (ldmina de tejido) que recubre el interior de la cavidad del blastocisto. Asi, la parte superior (“techo”) de la cavidad del blastocisto esta en relacién con el disco germinativo y constitulda por hipoblasto, la pared de la cavidad esté formada por la membrana exocelémica internamente y externamente por el trofoblasto. Por lo tanto, estas modificaciones en© Maria Luisa Heréindez, Milagros Romero, 2010 la cavidad del blastocisto que ocurren el 9 postfecundacién dan origen al saco vitelino primitivo. (Fig. 1) Sincitiotrofoblasto Cavidad amniotica Epiblasto Hipoblasto Citotrofoblasto ‘Saco vitelino primitive Mesodermo extraembrioniario Figura No. 1. Saco vitelino primitivo, Blastocisto durante la segunda semana. Dia 12. Imagen modificada de Pearson Education, Inc. El saco vitelino experimenta otras modificaciones adicionales, estas son: las células del hipoblasto proliferan y migran nuevamente para constituir otra lamina de tejido que recubre el interior del saco vitelino primitivo, adicionalmente, con la formacién del mesodermo extraembrionario, una regién de éste, la hoja esplacnica o visceral, rodea la parte externa del saco vitelino. Estos cambios ocurren el dia 13 postfecundacién y generan la formacién del saco vitelino definitivo 6 secundario. Durante la tercera semana, con la gastrulacién, el hipoblasto es desplazado por el endodermo, De esta manera, el revestimiento interno del saco vitelino queda constituido por el endodermo del disco germinativo y externamente por la hoja esplacnica del _mesodermo extraembrionario. (Fig. 2 y 3) Al finalizar la cuarta semana, como consecuencia de los plegamientos, el “techo” del saco vitelino, se incorpora al cuerpo del embrién y forma el intestino primitivo, con sus tres regiones: anterior, media y posterior. Es importante resaltar que la zona restante del saco vitelino se desplaza hacia la region extraembrionaria y sdlo permanece© Maria Luisa Hernandez, Milagros Romero, 2010 en comunicacién con el embrién a través de una pequefia estructura tubular que se extiende entre el saco vitelino (extraembrionario) y la regién media del intestino primitivo a través del anillo umbilical. Esta conexién recibe el nombre de conducto onfalomesentérico o vitelino. (Fig. 4) Amnios Corion Ectodermo, Mesodermo Endodermo , Saco vitelino Mesodermo © _ vane extraembrioniario ~~ we al extraembrioniario placni esplacnico saretice Figura No. 2. Saco vitelino definitivo. Blastocisto durante la tercera semana. Imagen modificada de Pearson Education, Inc. Cevided Vellosided conénica amnience vaso Ammnios senguineo Corazon “ Alantoides primi Cevidad peticarcica Sacovitetino definitvo Figura No. 3. Saco vitelino definitivo. Embrién al final de la tercera semana. Imagen modificada de Pearson Education, Inc., segtin Sadler.© Maria Luisa Hemandez, Milagros Romero, 2010 Figura No.4. Plegamiento longitudinal. Formacién del intestino primitivo y conducto ‘onfalomesentérico. Imagen modificada de Mitchell et al. 2009. Embryology. A medida que se expande la cavidad amniética, el conducto onfalomensentérico se alarga progresivamente y el saco vitelino (extraembrionario) disminuye de tamafio, hasta que finalmente degenera. El conducto vitelino se incorpora a la regién proximal del cordén umbilical y luego se oblitera. (Fig. 5) Algunos describen que la obliteracién 0 cierre del conducto vitelino ocurre a medida que el Intestino medio realiza la rotacin y se retrae hasta la cavidad abdominal, mientras que para otros, la conexién entre el intestino medio y el saco vitelino desaparece entre las semanas 5 y 16 del desarrollo. Inwstno pester aotiourmnca ‘ode ene ‘secon ‘exstoenat Figura No.5. Embrién al final de la cuarta semana. Formacién del cordén umbilical. Imagen modificada de Larsen W.© Maria Luisa Heméndez, Milagros Romero, 2010 Funciones del saco vitelino Las principales funciones que cumple el saco vitelino en la especie humana pueden agruparse en: * Formacién de células sanguineas entre las semanas 3 y 6 del desarrollo. (Fig.3) * Formacién de los primeros vasos sanguineos embrionarios en el mesodermo extraembrionario del saco vitelino. (Fig.3) * Transferencia de nutrientes (incluyendo hierro y cido félico) y gases. + Biosintesis de proteinas y otras sustancias. * Formacién del intestino primitivo * Localizacién transitoria de las células germinativas primordiales. * Origen de la alantoides en su extremo caudal. (Fig. 2) Seguin estas funciones, resulta facil comprender la importancia del saco vitelino durante las primeras semanas del desarrollo embrionario. En este sentido, las anormalidades morfoldgicas del saco vitelino secundario se han asociado con abortos espontdneos, alteraciones embrionarias y de las vellosidades. Asi mismo, sacos vitelinos grandes o pequefios en comparacién a su tamafio promedio pueden predecir embarazos de pobre pronéstico. A través de ecografia transvaginal, el saco vitelino debe visualizarse dentro de la cavidad coriénica a partir de la semana 5, en todas las gestaciones con un saco coriénico con didmetro promedio mayor de 12 mm. Si el saco vitelino no es observable a esta edad, es muy probable el diagnéstico de muerte embrionaria temprana y la conducta a seguir es repetir el examen una semana después para confirmario. Saco vitelino. Anomalias La persistencia del conducto vitelino en cualquiera de sus porciones proximal, media o en su totalidad puede dar origen a: * Diverticulo vitelino (diverticulo de Meckel). Es una evaginacién localizada en el borde antimesentérico del ileon, entre 20 y 90 cm de la unién ileocecal. Su mecanismo© Maria Luisa Hemdndez, Milagros Romero, 2010 embriopatoldgico es la persistencia de restos del conducto vitelino en su regién proximal (unido al fleon). Se considera una anomalia leve de importancia en cirugia como diagnéstico diferencial de las causas de abdomen agudo quirirgico. (Fig. 6 y 7) * Quiste vitelino. Es la presencia de un quiste, que puede estar unido al intestino y al ombligo por una formacién (banda) fibrosa. Se produce cuando se mantiene la permeabilidad del conducto sélo en la regién media. Puede manifestarse con infeccién y formacién de abscesos. + Fistula vitelina. Es la presencia de una estructura permeable en todo su trayecto que comunica el ileon y el ombligo, se caracteriza en clinica por la presencia o descarga de contenido intestinal (fecal) y gases a través del ombligo. Se produce como resultado de la persistencia del conducto vitelino en toda su extensién. (Fig. 6) Perea Pored Pered ‘abdominal Teen abdominal eon abdominal iii Figura No. 6. Anomalias vitelinas. A. Diverticulo vitelino libre. B. Diverticulo conectado a la pared abdominal con banda fibrosa. C. Fistula vitelina. Imagen modificada de Skandalakis y col. Alantoides Origen, constitucién y evolucién La alantoides es una evaginacién del endodermo del saco vitelino en la regién caudal y dorsal, que crece hacia el mesodermo del pediculo de fijacién (primordio del cordén umbilical). Se forma durante la tercera semana postfecundacién, dia 16. Esta relacién con el pediculo de© Maria Luisa Hemandez, Milagros Romero, 2010 fijacion explica su presencia en el cordén umbilical primitivo. (Fig. 2, 3 y 5) Figura No. 7. Diverticulo vitelino (de Meckel). Imagen modificada de Skandalakis y col. Posterior a los plegamientos y a la formacién del intestino primitivo, la alantoides establece relacién y comunicacién al principio con la cloaca (segmento terminal del intestino posterior). Cuando la cloaca se divide en dos regiones: seno urogenital y conducto anorrectal, la alantoides mantiene continuidad con la porcién cistica del seno urogenital, que luego dard origen a la vejiga urinaria en ambos sexos. Asi mismo, se desplaza en forma conjunta con el pediculo de fijacién durante los plegamientos. (Fig. 3, 4 y 5) De esta manera, la alantoides representa un conducto que se extiende desde la regién proximal del cordén umbilical hasta el vértice de la vejiga urinaria. Pueden describirse dos regiones: « Intraembrionaria: desde el seno urogenital hasta el anillo umbilical (pared corporal) « Extraembrionaria: desde el anillo umbilical hasta la regién proximal (fetal) del cordén umbilical. La obliteracién completa de la alantoides origina un conducto fibroso que se denomina uraco (ligamento umbilical medio). Existe controversia en cuanto a la edad del desarrollo en que ocurre el cierre de la alantoides, algunos la describen durante la semana 5, otros entre la semanas 6 y 12 y también se ha reportado alrededor de la semana 15 de gestacién. Asi mismo, desde el punto de vista ecografico, se ha demostrado la permeabilidad del uraco en recién nacidos asintomaticos© Maria Luisa Herndndez, Milagros Romero, 2010 y la involucién espontdnea del mismo dentro de los primeros seis meses de vida postnatal. Por otro lado, pueden encontrarse en el extremo fetal del cordén umbilical restos de alantoides distribuidos en forma discontinua. Funciones de la alantoides. Los vasos sanguineos que se forman alrededor de la alantoides constituiran los vasos umbilicales. Es considerado inductor de la formacién de estos. Alantoides. Anomalias Pueden originarse diversos tipos de anomalias uracales seguin la extensién del uraco que permanezca permeable. * Uraco permeable (Fistula uracal). Se mantiene la permeabilidad del uraco en toda su extensién. Se manifiesta con pérdida de orina a través del ombligo. (Fig.8) * Quiste uracal. Los extremos del uraco se obliteran y sélo se mantiene la permeabilidad en la regién central. Puede complicarse con infeccién, hemorragia. (Fig.8) * Seno uracal. Se origina por la dilatacién no comunicante del uraco en su extremo umbilical. (Fig.9) * Diverticulo uracal. Es la dilatacién del extremo vesical del uraco. Frecuentemente se asocia a obstruccién baja de las vias urinarias. (Fig. 9) Cordén umbilical El cordén umbilical representa otra estructura vital para el desarrollo prenatal y morfo-funcionalmente se incluye dentro de los anexos embrio-fetales. Se extiende desde la regién umbilical fetal hasta la superficie placentaria Origen y evolucién El primordio del cordén umbilical se origina durante la segunda semana del desarrollo y esta constituido por el mesodermo extraembrionario parietal (somatic) que forma el pediculo de fijacién o tallo de conexién, Este pediculo se localiza en la regién dorsal del© Maria Luisa Hemdndez, Milagros Romero, 2010 embrién bilaminar, lo conecta con el corion y a la vez lo suspende dentro de la cavidad coriénica 6 celoma extraembrionario. (Fig. 3 y 5) £4. 7 snimispusann T Figura No. 8. Anomalias uracales. Uraco permeable y quiste uracal. Imagen modificada de Bunch y col. Figura No. 9. Anomalias uracales. Seno uracal y Diverticulo uracal. Imagen modificada de Bunch y col. Durante la tercera semana del desarrollo, la alantoides se forma desde la regién caudal del saco vitelino y se incorpora al interior del pediculo de fijacién. Los vasos umbilicales estan presentes el dia 20 post fecundacién. Como consecuencia de los plegamientos embrionarios (cuarta semana) el pediculo de fijacién junto con Ia alantoides se desplaza desde la regién dorso-caudal hacia la ventral, se forma el© Maria Luisa Hernandez, Milagros Romero, 2010 conducto vitelino y la pared ventrolateral del embrién en relacién directa con el origen del anillo umbilical primitivo. (Fig. 10) Cavidad Coriénica Cavidad amnistica Tallo de conexién ‘Saco vitelino Figura No. 10. Desarrollo de! cordén umbilical. Cuarta semana. Imagen modificada de Larsen W. De la misma forma, a medida que la cavidad amniética se expande comprime y desplaza al conducto vitelino con sus vasos sanguineos hacia el pediculo de fijacién, el saco amniético ahora recubre todo el cuerpo del embrién y la superficie lateral del pediculo de conexién. Este conjunto de modificaciones generan la formacién del cordén umbilical. (Fig. 10) Por lo tanto, al final de la quinta semana, puede identificarse el cord6n umbilical primitivo constituido por: (Fig.11) * Mesodermo extraembrionario del pediculo de fijacién. * Alantoides. * Conducto onfalomesentérico con los vasos vitelinos. * Vasos umbilicales (dos arterias y dos venas). * Todas estas estructuras rodeadas por amnios. La estructura del cordén umbilical primitivo cambia debido a las siguientes modificaciones, entre ellas: (Fig. 12 y 13) * Disminucién del grosor y alargamiento progresivo. * Diferenciacién de la gelatina de Wharton (tejido conectivo del cordén umbilical) a partir del mesodermo del tallo de conexi6n.© Maria Luisa Hernandez, Milagros Romero, 2010 + Atrofia de la vena umbilical derecha, durante el periodo fetal temprano (9 semana) + Obliteracién del conducto vitelino y la alantoides. * Hernia umbilical fisiolégica. Consiste en la salida del asa intestinal primitiva a través del celoma umbilical, que permite el desarrollo y rotacién del intestino medio. Estas asas intestinales regresan esponténeamente a la cavidad embrionaria. La hernia umbilical fisiolégica ocurre entre las semanas 6 y 10 del desarrollo, por lo tanto, durante este periodo de tiempo, se encontraran asas intestinales en la regién fetal del cordén umbilical. cided Coidace my | Poca secoy vee wetnos Pediculo de cone Con alamtowesy vases umbiea Sinica celeste senenica Figura No. 11, Desarrollo del cord6n umbilical. Quinta semana. Imagen modificada de Sadler T. Asi, a medida que transcurre el desarrollo el cordén umbilical definitivo y a término estara constituido por: * Gelatina de Wharton * Elementos vasculares: dos arterias y una vena * Cubierta amniética externa * Por examen microsc6pico, Pueden encontrarse en la regién proximal (fetal) del cordén umbilical restos de alantoides o conducto vitelino (20% de los casos).© Maria Luisa Heméndez, Milagros Romero, 2010 Cavidad Coriénica Corion liso Cavidad amnistica Corion velloso. ‘Cordén umbilical ‘Saco vitelino Amnios Figura No. 12. Desarrollo del cordén umbilical. Inicio de sexta semana. Imagen modificada de Larsen W. Corion liso Cavidad amnistica Obliteracion deta Cavidad coriénica Corion velloso ‘Amnios placentario Cordon umbilical Amnios reflejo Fusion amnios-corion Membrana amniocoriénica Sacovvitelino Smnigs umbilical Figura No. 13. Desarrollo del cordén umbilical. Octava semana. Imagen modificada de Larsen W. Funciones y caracteristicas del cordén umbilical EI cordén umbilical, a través de sus vasos sanguineos, es una estructura fundamental para la circulacién materno-fetal. Las arterias umbilicales llevan la sangre desoxigenada desde el feto hasta la placenta y la vena umbilical retorna la sangre oxigenada hasta el feto. El cord6n umbilical maduro se caracteriza por: * Color blanco-grisdceo * Longitud promedio de aproximadamente 55 cm y puede variar entre 30 a 100 cm© Maria Luisa Hemandez, Milagros Romero, 2010 * Didmetro entre 0,8 y 2 cm. * Pueden observarse en la superficie varias nodulaciones, también llamados nudos falsos, estos se originan debido a que los vasos umbilicales tienen mayor longitud que el propio cordén y se pliegan y se muestran tortuosidades + La vena umbilical es de mayor diémetro en comparacién con las dos arterias. + Los vasos umbilicales se disponen a lo largo del cordén en forma de espiral. ‘al. Anomalias Cord6n umbi Son multiples los tipos de alteraciones que pueden presentarse en el cordén umbilical. Se describirén sélo algunas de ellas. Anomalias de insercién Se refieren a la relacién (insercién) del cordén umbilical en la superficie placentaria. Normalmente la insercién se localiza cercana 6 en el centro de la placenta. * Insercién marginal. Ocurre cuando el cordén umbilical se inserta en el borde placentario y origina la llamada placenta en “raqueta”. Se observa entre 5-7% de las placentas a término y_ tiene implicaciones clinicas minimas. + Insercién velamentosa. El cordén umbilical se inserta en las membranas. Por lo tanto, los vasos umbilicales corren a través de las membranas hasta llegar a la placenta, sin la proteccién de la gelatina de Wharton. Se presenta en el 1a 2% de las placentas y como resultado los vasos sanguineos son propensos a traumas, compresién, trombosis y desgarro. Anomalias de longitud * Cord6n umbilical corto. Se caracteriza por longitud menor a 30 cm. Otro valor de referencia es menor a 40 cm. Se asocia a restriccién del crecimiento intrauterino, anomalias congénitas (principalmente de la pared corporal), sufrimiento fetal intraparto, desprendimiento 13© Maria Luisa Heméndez, Milagros Romer, 2010 prematuro de la placenta, riesgo de muerte fetal, inversién uterina y alteraciones en la presentacin y situacién fetal. ¢ Cord6én umbilical largo. Longitud del cordén mayor a 100 cm. Esta condicién puede aumentar la probabilidad de prolapso del cordén, nudos verdaderos, circulares de cordén alrededor de diferentes segmentos corporales fetales, anomalias, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y muerte fetal. Anomalias vasculares. * Arteria umbilical Gnica. Se observa en aproximadamente el 1 % de las gestaciones a término y se refiere a la ausencia de una de las dos arterias umbilicales por: © Agenesia primaria, © Atrofia o atresia secundaria de una de arterias previamente formadas © Falla 6 interrupcin de las dos arterias umbilicales con la persistencia de la arteria alantoidea. La presencia de una sola arteria umbilical se ha reportado en asociacién con diversas anomalias congénitas. Los defectos que més frecuentemente se asocian a la arteria umbilical unica son las anomalias cardiovasculares y dentro de las anomallas con mayor especificidad se describen: agenesia renal bilateral, ano imperforado, agenesia renal unilateral y defectos vertebrales. Por otro lado, la arteria umbilical Unica como hallazgo aislado se relaciona con evolucién perinatal adversa, con mayor probabilidad de prematuridad, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal.© Maria Luisa Hernéndez, Milagros Romero, 2010 Amnios y ca’ jad ami ica Es la membrana fetal interna, avascular, que forma un saco y contiene en su interior: liquido amniético, embrién/feto y cordén umbilical. También recibe el nombre de membrana amniética. Origen y evolucién El amnios aparece durante la segunda semana, el dia 8 postfecundacién. Comienza a formarse entre las células del epiblasto del disco germinativo bilaminar. De esta manera las células amnidticas se originan de! embrioblasto. (Fig.1) La cavidad amniética primitiva se observa como una vesicula que se dispone y cubre la regién dorsal del disco embrionario. Posteriormente, al final de la cuarta semana, como consecuencia de los plegamientos embrionarios, la membrana amniética cubre y envuelve todo el cuerpo del embrién y al cordén umbilical primitvo. (Fig. 2, 3, 5 y 10). A medida que la gestacién avanza, la cavidad amniética se expande, entre las semanas 6 y 7, comienza la fusién del amnios con el corion, este proceso se inicia en la zona del cordén umbilical que se inserta en la placa coridnica, de alli se extiende al resto de la superficie coriénica alrededor de la semana 12. La fusién no es completa y las dos membranas pueden separase facilmente durante el examen macroscépico de los anexos. (Fig. 12 y 13) Las consecuencias de la fusion amnio-coriénica son: * Obliteracién de la cavidad extraembrionaria o cavidad coriénica y en adelante, seré ocupada por el saco amnitico y su contenido. (Fig.13) * Formacién de las = membranas (membrana amniocoriénica) al adherirse al corién liso. El término Membranas normalmente se utiliza para denotar al amnios y corion. (Fig.13) * Delimitacién de las tres regiones del amnios en relacién con: el cordén umbilical (amnios umbilical), la superficie fetal de la placenta (amnios placentario) y el corion liso (amnios reflejo). (Fig. 13)© Moria Luisa Heméndez, Milagros Romero, 2010 Funciones del amnios. Entre las funciones basicas del amnios se encuentran: Suministrar un ambiente protector para el embridn/feto de la temperatura, humedad y aislante de los microorganismos vaginales. Suministrar un ambiente para el crecimiento sin la influencia que ejerce la presién de las estructuras adyacentes. A través de las prostaglandinas amnidticas y la presién hidrostatica de la bolsa amnidtica sobre el cuello uterino, desempefia un papel fundamental durante el parto con el inicio y mantenimiento de las contracciones uterinas. El amnios es metabdlicamente activo a lo largo de toda la gestacién y es el responsable de la regulacién de! pH del liquido amnictico. Contribuye al mantenimiento de la homeostasis del liquido amniético a través del transporte de agua y solutos. s. Anomalias. + Sindrome de bandas amniséticas. Representa un conjunto de anomalias congénitas caracterizadas por amputaciones, constricciones, bandas, pseudosindactilia y miltiples defectos craneofaciales, viscerales y de la pared corporal. Se ha propuesto como mecanismo la ruptura temprana del amnios que trae como consecuencia la formacién de bandas que pueden establecer contacto con el feto y comprometer la Irrigaci6n sanguinea de diversas regiones corporales. Liquido amnistico. Es un liquido complejo de aspecto claro, que se acumula en el interior de la cavidad amnidtica durante la gestacién y es esencial para el bienestar fetal. Origen del liquido amni 0 El agua del liquido amniético (LA) inicialmente se origina del plasma materno y atraviesa las membranas fetales seguin las fuerzas hidrostéticas y osméticas. A medida que se desarrolla la placenta y los 16‘© Maria Luisa Heméndez, Milagros Romero, 2010 vasos fetales, el agua y los solutos del plasma materno, pasan a través de la placenta hacia el feto y luego alcanzan el LA. Es importante resaltar que el LA no es un fluido estancado y mantiene un constante recambio y circulacién. En este sentido, existe difusién bidireccional entre el feto y el LA a través de la piel fetal no queratinizada y la superficie del amnios, placenta y cordén umbilical, los cuales son permeables al agua y los solutos. Cuando ocurre el proceso de queratinizacin de la piel fetal (entre las 19 y 25 semanas), esta reduce notablemente su capacidad de transportar agua y por lo tanto, de originar LA. Son miiltiples las vias a través de las cuales puede llegar el LA a la cavidad. Esta claro que durante la primera mitad del embarazo las fuentes principales estén representadas por el transporte a través del amnios y la piel fetal. A partir de la segunda mitad del embarazo, ampliamente se reconocen las vias de entrada (origen) y de salida (eliminacién) del LA a través del saco amniético: (Fig. 14) Fuentes primarias del LA: (Fig. 14) * Orina fetal © Fluido pulmonar fetal * Secreciones de las cavidades nasales y orales fetal Vias de eliminacién del LA: (Fig. 14) * Deglucién y reabsorcién a través del intestino fetal * Absorcién directa del LA desde la cavidad amniética hacia hacia la sangre de vasos fetales a través de la superficie fetal de la placenta (también llamada via intramembranosa) Una via potencial de intercambio esta representada por el movimiento de LA hacia la circulacién materna a través de la pared uterina. (Via transmembranosa) Composicién del liquide amniético * Agua 98-99 % * Electrolitos© Maria Luisa Herandez, Milagros Romero, 2010 * Glucosa « Aminodcidos * Proteinas y péptidos Lipidos Urea Acido trico Creatinina Bilirrubina Hormonas Enzimas Lactato, piruvato Células que se desprenden del amnios, piel y aparatos gastrointestinal y genitourinario. * Vérnix caseosa (unto sebaceo de la piel del feto) + Lanugo (vello fetal) ‘ Vie teramanirenoes \ Placenta Piel fetal 4. Deusen 2. Fhiido pulmonar y otras secrgciones Figura No. 14. Origen, recambio y circulacién del LA. Imagen modificada de DeCherney CURRENT OB/GYN, 9e, 18© Maria Luisa Hemandez, Milagros Romero, 2010 Funciones del Liquido amniético El LA constituye el medio liquido que rodea al embridn/feto, proporciona y permite, entre otros: * Mecanismo de proteccién contra traumatismos * Movimiento y crecimiento fetal * Desarrollo musculoesquelético y del aparato digestivo * Desarrollo pulmonar * Mantenimiento de la temperatura y humedad * Funcién nutritiva + Propiedades antimicrobianas * Diagnéstico de salud fetal (a través de la amniocentesis) * Durante el trabajo de parto contribuye a la dilatacién del cuello uterino y lubrica el canal del parto. Volumen del LA EL volumen de liquido amniético (LA) cambia a lo largo de la gestacién debido a su incremento desde el primer trimestre hasta aproximadamente la semana 33, luego disminuye progresivamente hasta el nacimiento. Asi, el volumen del LA a las 10 semanas es de 25-30 mi, a las 16 semanas de 190 ml, a las 20 semanas a cerca de 400 ml, a las 28 semanas de 800 ml, a las 36 semanas alcanza aproximadamente 1000 mi. Al término del embarazo se ha estimado entre 700 y 800 mi de LA. Durante el embarazo, la evaluacién de la cantidad de liquido amniético se realiza por ultrasonido. Existen varios métodos para determinar si la cantidad de liquido amniético es normal, uno de los mas utilizados es el indice de liquido amniético (ILA) descrito por Phelan. Para calcular este indice, se divide el Utero en 4 cuadrantes, se localizan y se miden en el eje vertical los pozos de liquide amnidtico de mayor tamafio, resultados entre 5 y 24 cm de la sumatoria de los cuatro cuadrantes se consideran normales. Anomalias del liquido amniético Las anomalias del LA, oligoamnios 0 polihidramnios se asocian con alta morbimortalidad perinatal.© Maria Luisa Herndndez, Milagros Romero, 2010 Es la disminucién del volumen de LA. Segiin estudios que miden el volumen verdadero de LA, se han establecido cifras para definir el oligoamnios y estas varian entre 200 y 500 mi para los embarazos a término. Por ultrasonido, el ILA menor de 5 cm es diagnéstico de oligoamnios. La disminucién en la cantidad de LA generalmente se asocia a enfermedad materna 6 fetal. Entre las causas fetales se encuentran: + Anomalias cromosémicas * Anomalias congénitas: agenesia renal bilateral, enfermedad renal poliquistica, displasia renal multiquistica, uropatia obstructiva. + Muerte fetal + Restriccién del crecimiento intrauterino + Embarazo pos término + Ruptura prematura de membranas Los efectos fetales del oligoamnios incluyen: * Mecanismo compresivo (deformaciones en cara y miembros y alteracién en el crecimiento) * Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto * Hipoplasia pulmonar * Muerte Polihidramnios (hidramnios) Es el aumento en el volumen del LA. Cldsicamente se ha establecido como punto de corte igual o mayor de 2000 ml, mientras que algunos autores han reportado valores mayores a 1500 mi. Valores de ILA mayores de 24 cm hacen el diagnéstico de polihidramnios. Entre las causas fetales se describen: * Anomalias congénitas: atresia esofagica, anencefalia, tumores tordcicos que impidan la deglucién, higroma quistico, hidrops fetal no inmune. * Sindrome de transfusién intergemelar * Insuficiencia cardiaca fetal 20@ Maria Luisa Hernandez, Milagros Romero, 2010 * Anemia fetal severa El polihidramnios puede ocasionar en la madre distensién abdominal, disnea (dificultad respiratoria), edema en miembros inferiores y en el feto parto prematuro y alteraciones de la presentacién, En general, cuando se analizan las causas de las alteraciones del LA, se debe tomar en cuenta que si el feto presenta falla en la produccién de orina se origina oligoamnios y si por razones variadas no degiute se desarrollara polihidramnios. Sin embargo, no siempre las alteraciones en el LA son consecuencia de anomalias congénitas fetales; asi por ejemplo, entre las causas més frecuentes de oligoamnios se encuentra la ruptura prematura de membranas y de polihidramnios la diabetes gestacional. Corion El corion se forma durante la segunda semana y constituye una membrana que conforma la pared del saco coriénico 0 saco gestacional El saco gestacional contiene una cavidad que se denomina cavidad coriénica © celoma extraembrionario y en su interior se encuentra el disco embrionario, rodeado por el amnios y el saco vitelino, todas estas estructuras estén suspendidas en la cavidad coriénica a través del pediculo de fijacién 0 pediculo de conexidn, esto es, una regién del mesodermo extraembrionario somatico. (Fig. 2, 3 y 10) EL corién esta constituido por los siguientes elementos, desde el interior a la periferia: * Mesodermo extraembrionario somatico * Trofoblasto: citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. A medida que transcurre el desarrollo, desde la superficie externa del corion, emergen una serie de prolongaciones hacia la periferia del saco gestacional, que recibiran el nombre de vellosidades coridnicas. (Fig.3) Al principio, estas vellosidades estardn formadas por un centro de citotrofoblasto y una cubierta externa de sincitiotrofoblasto, son las vellosidades coriénicas primarias, que aparecen entre los 2I© Maria Luisa Hernéndez, Milagros Romero, 2010 dias 11 y 13. Durante la tercera semana, el mesodermo extraembrionario del corion se introduce en el centro de citotrofoblasto de las vellosidades, para asi modificar la constitucién y entre los dias 15-18 post fecundacién formar las vellosidades coriénicas secundarias. Al final de la tercera semana, dia 19, se originan vasos sanguineos en el interior del mesodermo vellositario, estos vasos, luego estableceran conexién con los vasos embrionarios. Las vellosidades que contienen estructuras vasculares en su interior se denominan vellosidades coriénicas terciarias. (Fig. 15) Sincitiottofoblasto Centro mesodérmico _Capilar vellositario itotrofoblasto A Naat Oe Vellosidad Vellosidad primaria secundaria terciaria Figura No. 15. Vellosidades coriénicas seguin constitucién histolégica. Imagen modificada de Sadler. Al final de la cuarta semana, las vellosidades coriénicas rodean toda la superficie del saco coriénico, pero a medida que progresa el desarrollo, este recubrimiento vellositario experimenta modificaciones representadas por la desaparicién de las vellosidades en la regién anembrionada. Esta modificacién ocurre cercana al final de periodo embrionario (semanas 8-9) y trae como consecuencia que se diferencien claramente dos regiones en el corion: * Corion liso. Sin vellosidades coriénicas. Esta regién posteriormente formard la membrana coriénica, que luego se fusionaré con el amnios para formar las membranas. (Fig. 12 y 13) * Corion frondoso 6 vellloso. Con vellosidades terciarias, en relacién con la decidua basal. Esta regién formard el componente fetal de la placenta. (Fig. 13) Este material esta preparado solo con fines educativos y el contenido es basico y utilizable en pregrado. 22