PATIENT ID

UCLA PROSTATE CANCER INDEX Short

Form (UCLA-PCI-SF),
incluyendo
RAND 12-Item Health Survey v2
(SF-12 v2)
CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA

Fecha de Hoy:
Mes

Da

Ao

El propsito de este cuestionario es enterarse de su salud en general y tambin

averiguar de qu manera su cncer de prstata, y cualquier tratamiento que recibe
usted, afecta su calidad de vida.
Por favor lea cada pregunta detenidamente antes de contestarlas. Si no est seguro
de cmo contestar una pregunta, responda lo mejor que pueda. Recuerde que no
hay respuestas correctas ni incorrectas. Las respuestas a este cuestionario se
mantendrn confidenciales y se usarn slo para fines de investigacin. La
informacin que d se combinar con las respuestas de otros pacientes que
completen el cuestionario y usted no ser identificado de ninguna manera.

Pagina 2
Estas primeras preguntas son sobre su salud en general, RELACIONADA y NO con su cncer de
prstata. Reconocemos que sus respuestas pueden ser afectadas por otras enfermedades adems
de su cncer de prstata. Favor de responder lo mejor que pueda y recuerde que no hay
respuestas correctas o incorrectas.

1. En trminos generales, dira que su salud es:

Excelente .............................................................................................. 1
Muy Buena ........................................................................................... 2
Buena......................................................................................................3
Regular ..................................................................................................4
Mala....................................................................................................... 5

(circule un nmero)

2. Las siguientes frases se refieren a actividades que usted hara en un da tpico. Lo limita
su salud para realizar las siguientes actividades? Si es as, en qu medida?

(circule 1, 2, o 3 en cada lnea.)

a. Actividades moderadas, tales como cambiar de sitio una mesa,
empujar una aspiradora, jugar al boliche o jugar al golf

No, no
me
S, me S, me
limita limita un limita en
poco absoluto
mucho
1

b. Subir varios pisos por la escalera

3. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, ha tenido usted alguno de los siguientes

problemas con el trabajo u otras actividades diarias regulares por causa de su SALUD
FSICA?
(Conteste S o NO a cada pregunta circulando el 1 o 2 en cada lnea)
a. Ha logrado menos de lo que le hubiera gustado?
b. Ha tenido limitaciones en cuanto al tipo de trabajo u otras actividades?

S
1
1

No
2
2

Pagina 3

4. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, ha tenido usted alguno de los siguientes

problemas con el trabajo u otras actividades diarias regulares por causa de cualquier
PROBLEMA EMOCIONAL (como sentirse deprimido o muy angustiado)?
(Conteste S o NO a cada pregunta circulando el 1 o 2 en cada lnea)
a. Ha logrado menos de lo que le hubiera gustado?
b. No ha hecho el trabajo u otras actividades con el cuidado de siempre

S
1
1

No
2
2

5. Cunto dolor fsico ha tenido usted durante las LTIMAS 4 SEMANAS?

Ningn dolor ........................................................................................ 1
Muy poco.............................................................................................. 2
Poco.......................................................................................................3
Moderado ............................................................................................. 4
Severo................................................................................................... 5
Muy severo........................................................................................... 6

(circule un nmero)

6. Estas preguntas se refieren a cmo se siente usted y cmo le ha ido durante las
TLIMAS 4 SEMANAS. Para cada pregunta, por favor d la respuesta que ms se acerca
a la manera como se ha sentido usted. Qu parte del tiempo en las LTIMAS 4
SEMANAS
La
Una
Mayor Gran
En
Parte pequea
parte
parte
del parte del ningn
del
del
Todo el
(circule un nmero en cada lnea.)
tiempo tiempo tiempo tiempo tiempo momento
a. Se ha sentido tranquilo y sosegado?
1
2
3
4
5
6
b. Ha tenido mucha energa?
1
2
3
4
5
6
c. Se ha sentido desanimado y triste?

Pagina 4

7. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, qu parte del tiempo ha interferido su salud fsica
o problemas emocionales con sus actividades sociales (como visitar amigos, parientes, etc.)?
Todo el tiempo ..................................................................................... 1
La mayor parte del tiempo.................................................................... 2
Parte del tiempo.................................................................................... 3
Una pequea parte del tiempo.............................................................. 4
En ningn momento............................................................................. 5

(circule un nmero)

FUNCIN URINARIA
Esta seccin es sobre sus hbitos urinarios. Por favor tome en consideracin las LTIMAS 4
SEMANAS SOLAMENTE.

8. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, cuntas veces ha goteado orina?

Todo los das ........................................................................................ 1
Alrededor de una vez a la semana......................................................... 2
Menos de una vez en la semana ........................................................... 3
Nunca ................................................................................................... 4

(circule un nmero)

9. Cul de las siguientes situaciones describe mejor su control urinario durante las
LTIMAS 4 SEMANAS?
Ningn control en absoluto .................................................................. 1
Goteo frecuente .................................................................................... 2
Goteo ocasional.................................................................................... 3
Control total ......................................................................................... 4

(circule un nmero)

10. Por lo general, cuntos protectores o paales para adultos utiliz usted diariamente
durante las LTIMAS 4 SEMANAS para controlar el goteo de orina?
3 o ms protectores por da .................................................................. 1
1-2 protectores por da ......................................................................... 2
Ningn protector .................................................................................. 3
No es necesario .................................................................................... 4

(circule un nmero)

Pagina 5

11. Qu problemas, si alguno, ha tenido usted con cada una de las siguientes cosas?

(circule un nmero en cada

Ningn
Problema Problema Problema
lnea.)
problema muy pequeo pequeo moderado
Goteo de orina u orinarse en los
pantalones
1
2
3
4

Gran
problema

12. En general, qu tan problemtico ha sido para usted su funcin urinaria durante las
LTIMAS 4 SEMANAS?
Ningn problema.................................................................................. 1
Problema muy pequeo........................................................................ 2
Problema pequeo................................................................................ 3
Problema moderado ............................................................................. 4
Gran problema...................................................................................... 5

(circule un nmero)

HBITOS DE EVACUACIN INTESTINAL

Esta seccin es sobre sus hbitos de evacuar y dolor abdominal. Por favor tome en consideracin
las LTIMAS 4 SEMANAS SOLAMENTE.

13. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, con qu frecuencia ha tenido usted urgencia
rectal (ha sentido que tiene que defecar pero no lo hizo)?
Ms de una vez al da ........................................................................... 1
Alrededor de una vez al da.................................................................. 2
Ms de una vez a la semana ................................................................. 3
Alrededor de una vez a la semana......................................................... 4
Rara la vez o nunca .............................................................................. 5

(circule un nmero)

Pagina 6

14. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, cunta angustia le han causado sus hbitos de
evacuacin intestinal?
Angustia severa .................................................................................... 1
Angustia moderada............................................................................... 2
Poca angustia........................................................................................ 3
Ninguna angustia.................................................................................. 4

(circule un nmero)

15. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, con qu frecuencia ha tenido en el rea del
abdomen o pelvis?
Varias veces al da................................................................................ 1
Alrededor de una vez al da.................................................................. 2
Varias veces a la semana...................................................................... 3
Alrededor de una vez a la semana........................................................ 4
Alrededor de una vez al mes ............................................................... 5
Raramente o nunca............................................................................... 6

(circule un nmero)

16. En general, qu tan problemticos han sido para usted sus hbitos de evacuacin
intestinal durante las LTIMAS 4 SEMANAS?
Un gran problema................................................................................. 1
Un problema moderado........................................................................ 2
Un problema pequeo .......................................................................... 3
Un problema muy pequeo .................................................................. 4
Ningn problema................................................................................... 5

(circule un nmero)

Pagina 7

FUNCIN SEXUAL
La siguiente seccin es sobre su funcin sexual y satisfaccin sexual. Muchas de las preguntas
son muy personales, pero nos ayudarn a entender los asuntos importantes que usted enfrenta
cada da. Recuerde que las respuestas a este cuestionario son confidenciales y slo se utilizarn
para fines de investigacin. Por favor conteste honestamente acerca de LAS LTIMAS 4
SEMANAS SOLAMENTE.
17. Durante las LTIMAS 4 SEMANAS, cmo clasifica usted cada una de las siguientes
categoras?

(circule un nmero en cada lnea.)

a. Su habilidad de tener una ereccin?

Muy
pobre
1

Pobre
2

Regular
3

Bueno
4

Muy
bueno
5

b. Su habilidad de lograr un orgasmo

(llegar al clmax)?

18. Cmo describira usted la CALIDAD usual de sus erecciones?

Ninguna en absoluto............................................................................. 1
No lo suficientemente firme para una actividad sexual ....................... 2
Lo suficientemente firme para masturbacin y estimulacin
antes del acto sexual ............................................................................ 3
Lo suficientemente firme para coito sexual ......................................... 4

(circule un nmero)

19. Cmo describira usted la FRECUENCIA de sus erecciones?

Yo NUNCA tuve una ereccin cuando la quera ................................. 1
Tuve una ereccin MENOS DE LA MITAD de las veces deseadas.. 2
Tuve una ereccin APROXIMADAMENTE LA MITAD
de las veces deseadas............................................................................ 3
Tuve una ereccin MAS DE LA MITAD de las veces deseadas ....... 4
Tuve una ereccin CADA VEZ que la quera .................................... 5

(circule un nmero)

Pagina 8

20. En general, cmo clasificara usted su habilidad de funcionar sexualmente durante las
LTIMAS 4 SEMANAS?
Muy pobre .............................................................................................. 1
Pobre ...................................................................................................... 2
Moderada................................................................................................ 3
Buena...................................................................................................... 4
Muy buena.............................................................................................. 5

(circule un nmero)

21. En general, qu tan problemtico ha sido la funcin sexual para usted durante las
ltimas 4 semanas?
Ningn problema.....................................................................................1
Un problema muy pequeo .....................................................................2
Un problema pequeo .............................................................................3
Un problema moderado...........................................................................4
Un problema grande................................................................................5

(circule un nmero)

INFORMACIN MDICA Y DEMOGRFICA

22.

Qu edad cumpli en su ltimo cumpleaos?

_______

(Anote la edad.)

23. Cmo describira su origen tnico?

Blanco/Anglosajn................................................1
Negro/Afro-Americano .........................................2
Latino/Hispano......................................................3
Asitico/de las Islas del Pacfico...........................4
Multi-Racial ..........................................................5
Otro:_____________________________________

(circule un nmero.)

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24. Cul de las siguientes describe mejor su relacin actual?
Vivo con mi esposa o pareja................................................................1
En una relacin importante, pero no vivimos juntos............................2
No tengo una relacin importante.........................................................3

25. Qu nivel escolar termin?

Escuela primaria o menos ..................................................................1
Algo de secundaria o escuela tcnica.................................................2
Graduado de secundaria o escuela tcnica.........................................3
Algo de universidad ...........................................................................4
Graduado de universidad ...................................................................5
Postgrado o estudios profesionales despus de la universidad ..........6

(circule un nmero.)

(circule un nmero.)

26. Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes condiciones mdicas?

(Por favor circule s o no por cada lnea.)

No

a.

Diabetes. .

b.

Ataque al corazn, dolor en el pecho........

c.

Embolia cerebral...

d.

Amputacin ..

e.

Problemas de circulacin en pies o piernas......

f.

Asma, enfisema pulmonar, problemas

respiratorios..........................................................

g.

Ulcera estomacal, intestino irritable.....

h.

Enfermedades del rin............

I.

Depresin.......... ...

j.

Convulsiones.....

k.

Alcoholismo o problemas con el alcohol..........

l.

Problemas con las drogas..

Pagina 10
27.

Trabaja usted actualmente?

S, tiempo completo......... ...............................................................1

S, medio tiempo .............................................................................2
No, pero estoy buscando empleo ....................................................3
No, estoy jubilado ...........................................................................4
No, estoy discapacitado ..................................................................5

(circule un nmero.)

Comentarios:

Muchas gracias por su tiempo! Por favor recuerde enviar su cuestionario en

el sobre adjunto.