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Manual

CTO
de Medicina y Ciruga
1. edicin

Reumatologa

ISBN: 978-84-15946-33-5

ISBN: 978-84-15946-04-5

ENARM
Mxico

Manual
CTO
de Medicina y Ciruga
1. edicin

ERRNVPHGLFRVRUJ
Reumatologa
Autores
Luis Cabeza Osorio
Carlos de la Puente Bujidos

ENARM
Mxico

NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de conanza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modicaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL, S.L. 2014
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ISBN Reumatologa: 978-84-15946-33-5
ISBN Obra completa: 978-84-15946-04-5

Manual
CTO
de Medicina y Ciruga
1. edicin

Reumatologa

ENARM
Mxico

NDICE
01. Estructura articular

04. Artritis por microcristales

1.1.
1.2.

4.1.
4.2.

1.3.

Clasicacin de las articulaciones


Estructura de las articulaciones
diartrodiales o sinoviales
Articulaciones de los cuerpos vertebrales

Hiperuricemia y gota
Artritis debida a depsito de cristales de calcio

2.1.
2.2.
2.3.

Historia clnica y exploracin fsica


Exmenes de laboratorio
Mtodos de imagen en el diagnstico
de las enfermedades articulares

5
5
6

5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.

Epidemiologa
Etiopatogenia
Manifestaciones clnicas
Autoanticuerpos en el LES
Diagnstico
Sndrome antifosfolpido

06. Artritis reumatoide


9

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.

10
10
10
10
10
12

3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
3.19.

VI

33
34
34
34
38
38
40

03. Vasculitis
Denicin
Clasicacin
Patogenia
Diagnstico
Panarteritis nodosa clsica
Poliarteritis microscpica
Enfermedad de Churg-Strauss
(angetis y granulomatosis alrgica)
Granulomatosis de Wegener
Sndrome poliangetico de superposicin
Arteritis de la temporal
Arteritis de Takayasu
Prpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis predominantemente cutneas
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis aislada del sistema nervioso central
Tromboangetis obliterante
(enfermedad de Buerger)
Sndrome de Behet
Crioglobulinemias
Otras vasculitis

23
27

1
2

05. Lupus eritematoso sistmico


02. Estudio de las enfermedades
Musculoesquelticas

23

12
13
14
14
15
16
17
18
19
19
19
20
20

6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.8.

43

Denicin
Etiopatogenia
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Evolucin y pronstico
Diagnstico
Tratamiento
Artritis idioptica juvenil

44
44
44
45
47
47
48
49

07. Espondiloartropatas
seronegativas

53

7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.

Espondilitis anquilosante
Artritis reactiva
Espondiloartropatas en pacientes con VIH
Artropata psorisica
Artritis en la enfermedad
inamatoria intestinal (EII)
Otras espondilopatas

54
57
59
59
61
62

08. Enfermedades metablicas seas 65

12. Sndrome de Sjgren

8.1.
8.2.
8.3.

12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.

Osteoporosis
Raquitismo y osteomalacia
Enfermedad sea de Paget

09. Esclerosis sistmica


9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.
9.8.
9.9.
9.10.
9.11.
9.12.

Clasicacin
Epidemiologa
Etiopatogenia
Manifestaciones clinicopatolgicas
Datos de laboratorio
Diagnstico
Evolucin y pronstico
Tratamiento
Sndrome de eosinolia-mialgia (SEM)
Sndrome del aceite txico (SAT)
Fascitis eosinla
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC)

10. Artritis infecciosas


10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
10.7.
10.8.
10.9.

Artritis sptica no gonoccica


Artritis gonoccica
Diagnstico y tratamiento
Artritis por espiroquetas
Tuberculosis
Artritis mictica
Brucelosis
Artritis viral
Osteomielitis

11. Amiloidosis
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.

Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Fiebre mediterrnea familiar
(poliserositis familiar recurrente)

66
68
70

Etiopatogenia
Manifestaciones clnicas
Alteraciones de laboratorio
Diagnstico
Tratamiento

95
95
95
96
96
97

75
75
76
77
77
79
79
80
80
81
81
81
81

85
85
86
87
87
88
88
88
88
89

91

13. Polimiositis y dermatomiositis

99

13.1.
13.2.
13.3.
13.4.

99
99
100
101

Etiologa
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Tratamiento

14. Artrosis
14.1.
14.2.
14.3.
14.4.

Denicin
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Tratamiento

15. Otras artropatas


15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
15.5.

Policondritis recidivante
Artropata neuroptica (de Charcot)
Osteoartropata hipertrca
Fibromialgia
Polimialgia reumtica

Bibliografa

103
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104
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105

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108
109
110

117

92
93
93
93

VII

01

Reumatologa

ESTRUCTURA ARTICULAR

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Tema poco importante. Slo
hay que quedarse
con la clasificacin de las
articulaciones y, muy por
encima, con la estructura
de las sinoviales.

Las articulaciones ms numerosas en el organismo son las sinoviales y constan de cartlago, membrana y lquido
sinovial.

El cartlago es avascular y se encarga de amortiguar la carga y disminuir la friccin.

Los sinovitos B de la membrana sinovial sintetizan cido hialurnico que se aade al lquido sinovial, aumentando su
viscosidad. El estudio del lquido sinovial es especialmente til en el estudio de la monoartritis aguda.

Los discos intervertebrales son articulaciones cartilaginosas sin terminaciones nerviosas.

Se define articulacin como el tejido o el conjunto de estructuras que sirven de unin a dos huesos adyacentes.

1.1. Clasificacin de las articulaciones


Las articulaciones se clasifican en funcin de la movilidad que permiten (sinartrosis, anfiartrosis o diartrosis),
o bien por el tejido que las forma. As, se pueden distinguir los siguientes tipos de articulaciones:
Fibrosas: inmviles o sinartrosis, como las suturas (craneales), las sindesmosis (unin tibioperonea), o las
gonfosis (unin de dientes con mandbula y maxilar).
Cartilaginosas: poca movilidad o anfiartrosis, como las sincondrosis (cartlago hialino): placa epifisaria en los
huesos de crecimiento, o las snfisis (fibrocartlago): snfisis pbica y discos intervertebrales.
Sinoviales: diartrodiales con gran movilidad, como son todas las articulaciones perifricas y las interapofisarias vertebrales y sacroilacas.

RECUERDA
Al igual que la snfisis del pubis y los huesos en crecimiento, los discos intervertebrales son articulaciones cartilaginosas.

1.2. Estructura de las articulaciones diartrodiales o sinoviales


Los elementos fundamentales (Figura 1) que se deben conocer son los que se mencionan a continuacin.

Cartlago articular
El cartlago articular que recubre las superficies seas es liso, de color blanco azulado y de un espesor de
2-4 mm. Sus funciones son amortiguar la sobrecarga de presin de las superficies articulares y permitir el
desplazamiento de las superficies seas sin que se produzca friccin entre ellas. Carece de vascularizacin y
de inervacin.

Manual CTO de Medicina y Ciruga

01 Estructura articular

Est compuesto por una red de fibras de colgeno tipo II y proteoglucanos producidos por los condrocitos. Las fibras de colgeno forman
ms del 50% del peso seco y se encargan del mantenimiento de la
integridad del tejido. Los proteoglucanos son muy viscosos e hidrfilos,
lo que produce una gran resistencia a la compresin.

Sus funciones fundamentales son aportar estabilidad, soportar la carga


y amortiguar los aumentos de presin.
Estos meniscos se localizan en la rodilla y las articulaciones temporomandibular, esternoclavicular, acromioclavicular y radiocubital distal.

Cpsula articular y ligamentos


Ambas estructuras estn formadas por agua (70%), colgeno tipo I
y elastina. Su funcin es aumentar la estabilidad de la articulacin.
Los ligamentos tienen estructura cilndrica o aplanada y se insertan en
los dos extremos articulares.

1.3. Articulaciones de los cuerpos


vertebrales

Figura 1. Estructura de la articulacin sinovial

Membrana sinovial
La membrana sinovial es un tejido conjuntivo que reviste la cara interna de la cavidad articular, excepto donde se encuentra el cartlago
hialino. Se divide en dos capas: la ntima, donde se encuentran los
sinoviocitos, y la capa subntima, formada por un tejido fibroso (colgeno I y III), clulas adiposas, vasos sanguneos y linfticos, y nervios,
que se encuentra en contacto con la capa fibrosa externa.
La membrana sinovial interviene de forma activa en el transporte de
sustancias desde el plasma sanguneo a la cavidad articular.

Un tipo especial de articulacin es la de los cuerpos vertebrales (Figura 2). Est formada por los discos intervertebrales, que son 23. Estos
se interponen entre los cuerpos vertebrales; son como una lente bicncava fijada anterior y posteriormente a los ligamentos vertebrales
comunes.
La altura de estos discos aumenta en sentido descendente (son ms
altos en la columna lumbar). Constan de un ncleo pulposo alrededor
del cual se forma una estructura concntrica denominada anillo fibroso. La superficie sea del cuerpo vertebral se encuentra recubierta por
cartlago.
Los discos intervertebrales nicamente tienen vascularizacin en nios y adolescentes. No tienen nervios. Hay terminaciones nerviosas
en los puntos de unin de los ligamentos vertebrales comunes. Estos
discos permiten los movimientos de flexin y extensin, lateralizacin
y rotacin axial.

Lquido sinovial
El lquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma al que se aade cido
hialurnico sintetizado por los sinoviocitos B. Es viscoso, transparente,
amarillo plido y no coagula. Su concentracin de electrlitos y glucosa es semejante al plasma.
No contiene protenas de alto peso molecular, como el fibringeno y
las inmunoglobulinas, siendo la mayora albmina. El nmero de clulas es de 0-200 clulas/mm3. El 25% son polimorfonucleares y el resto
son monomorfonucleares.

Fibrocartlagos interarticulares o meniscos


Algunas articulaciones diartrodiales tienen fibrocartlagos o meniscos
firmemente fijados a la cpsula articular. Estn formados, sobre todo,
por colgeno tipo I y carecen de vascularizacin e inervacin.

Figura 2. Estructura del disco intervertebral

Reumatologa

Case study
A 58-year-old woman with a history of type 1 diabetes mellitus and arthrosis of both knees go to the emergency room with fever of 39 C along with

2) Treatment with intraarticular antibiotics.


3) Immunological study, including rheumatoid factor.

pain and swelling of 24 hours of evolution on her right knee. Which of the following attitudes or is more appropriate for complementary examinations?

4) Washing joint and intravenous antibiotics.


Correct answer: 1

1) Arthrocentesis, synovial liquid exam with polarized light microscopy and urgent Gram test.

02

Reumatologa

ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES


MUSCULOESQUELTICAS
Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
En este tema lo ms
importante es recordar las
diferentes caractersticas del
lquido sinovial segn la
patologa y las indicaciones
de artrocentesis y biopsia
sinovial. Es conveniente
utilizar la Tabla 1 para
repasar.

En una monoartritis aguda es prioritario practicar una artrocentesis para averiguar su causa.

El lquido sinovial no inflamatorio (menos de 3.000 clulas/mm3, alta viscosidad, glucosa normal y protenas de bajo
peso molecular del plasma) es caracterstico de la artrosis y de las articulaciones normales.

El lquido infeccioso (ms de 50.000 clulas, baja viscosidad, glucosa muy baja y elevacin de protenas) aparece en
las infecciones bacterianas agudas. El diagnstico definitivo, en este caso, lo dar el estudio microbiolgico (Gram y
cultivo).

El factor reumatoide es una inmunoglobulina (habitualmente IgM) dirigida contra IgG que aparece en el 70% de los
paciente con artritis reumatoide. Puede observarse tambin en otras enfermedades autoinmunitarias, sndrome de
Sjgren o el LES, o de otra naturaleza.

Los anticuerpos antinucleares en ttulos elevados aparecen en el LES, lupus inducido por frmacos, enfermedad mixta
del tejido conjuntivo y esclerodermia.

Los anticuerpos ms especficos del LES son los anti-ADN de doble cadena y los anti-Sm. Los pacientes con LES que
presentan anti-Ro tienen habitualmente lupus cutneo subagudo.

Los anticuerpos antifosfolpido se asocian a trombosis y abortos de repeticin, produciendo el sndrome antifosfolpido.

Los c-ANCA son anticuerpos muy especficos de la granulomatosis de Wegener. Los p-ANCA aparecen en mltiples
vasculitis sistmicas y en otras enfermedades inflamatorias.

Los individuos con sntomas musculoesquelticos se deben estudiar mediante la historia clnica, la exploracin
fsica y las pruebas de laboratorio. Con todo ello se puede establecer el diagnstico en la mayora de los casos.
Sin embargo, algunos no se pueden clasificar de manera inmediata. Muchas de estas enfermedades son similares
en las primeras fases, y pueden transcurrir meses, e incluso aos, hasta que se establezca el cuadro especfico.
Es importante el conocimiento de la zona anatmica afectada, determinar si el proceso es inflamatorio o de
caractersticas mecnicas, las posibles manifestaciones sistmicas y los datos de laboratorio compatibles con
inflamacin (velocidad de sedimentacin globular [VSG], trombocitosis, etc.). Segn todo ello, el mdico debe
decidir si continuar el estudio con otras pruebas diagnsticas, iniciar un tratamiento o continuar con la observacin durante un tiempo.

2.1. Historia clnica y exploracin fsica


Historia clnica
Son importantes ciertos aspectos del paciente, como la edad, el sexo, la raza y los antecedentes familiares. El
lupus eritematoso sistmico (LES) y la espondilitis anquilosante son ms frecuentes en personas jvenes, frente a
la artrosis y a la polimialgia reumtica, que lo son en la poblacin anciana (Tabla 1). La gota y las espondiloartropatas predominan en hombres, y la artritis reumatoide y, especialmente, el LES en mujeres.
La predileccin racial se manifiesta en la arteritis de clulas gigantes (caucsicos) frente a la sarcoidosis (afroamericanos). La agregacin familiar se observa en la espondilitis anquilosante, la gota, la artritis reumatoide, etc.

Manual CTO de Medicina y Ciruga

02 Estudio de las enfermedades musculoesquelticas

Exploracin fsica

PATOLOGAS SEGN LA EDAD


Jvenes

Ancianos

LES
EGD
Espondilitis anquilosante
Schlein-Henoch

Su finalidad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del


proceso, la intensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de
manifestaciones generales.

Paget
Arteritis temporal
Polimialgia reumtica
Hombro de Milwaukee

PATOLOGAS SEGN EL SEXO


Femenino

Masculino

2.2. Exmenes de laboratorio

Gota (9:1)
Behet
Espondiloartropatas

LES (9:1)
Artritis reumatoide (3:1)

Tabla 1. Enfermedades musculoesquelticas

Uno de los primeros datos que se debe recabar en el paciente que


consulta por sntomas musculoesquelticos es el patrn del dolor: se
denomina dolor mecnico al que disminuye con el reposo (artrosis) e
inflamatorio al que no se atena con el cese de la actividad (gota).
Es necesario identificar el nmero de articulaciones afectadas y su distribucin. Los trastornos articulares se clasifican en: monoarticulares
(una articulacin), oligoarticulares (dos o tres) y poliarticulares (cuatro
o ms).
Otros datos que se deben tener en cuenta en la historia clnica son: la
forma de comienzo (aguda, en artritis sptica y gota; crnica, en artrosis), la distribucin de las articulaciones afectadas (simtricas, en la
artritis reumatoide, o asimtricas, en espondiloartropatas); la localizacin en extremidades superiores (artritis reumatoide), inferiores (artritis
reactiva, gota), la afectacin del esqueleto axial (espondilitis anquilosante); as como la evolucin crnica (artrosis), intermitente (gota), migratoria (fiebre reumtica) y aditiva (artritis reactiva).
Asimismo, pueden proporcionar informacin los rasgos no relacionados con el sistema musculoesqueltico, como la fiebre (lupus
eritematoso sistmico), erupcin cutnea caracterstica (LES, artritis
reactiva [ARe], rigidez matutina prolongada (artropatas inflamatorias), afectacin ocular (enfermedad de Behet, ARe), digestiva o
genitourinaria (ARe), o sistema nervioso (vasculitis, enfermedad de
Lyme).

NORMAL

A menudo es necesario realizar estudios de laboratorio en el paciente con patologa reumatolgica. Estos pueden permitirnos detectar
la presencia o no de inflamacin (reactantes de fase aguda como
VSG o protena C reactiva), la afectacin de diferentes rganos, la
toxicidad derivada de los tratamientos o la frecuente comorbilidad
que presentan los pacientes (determinaciones generales como hemograma, bioqumica con funcin heptica o renal, coagulacin,
etc.).
Algunas determinaciones especiales son propias de algunas enfermedades reumticas, en general, con sensibilidad y especificidad limitada
pero, an as, de gran utilidad en el diagnstico (factor reumatoide,
anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolpido, etc.).

Examen del lquido sinovial


El anlisis del lquido sinovial es una tcnica sencilla que permite diferenciar el derrame causado por procesos inflamatorios de aqul provocado por procesos no inflamatorios o mecnicos.
Asimismo, permite confirmar o descartar la naturaleza infecciosa
de la artritis, por lo que es prioritario ante todo paciente con monoartritis aguda, ya que esta es la presentacin habitual de la artritis
sptica.
Segn las caractersticas estudiadas, el lquido sinovial se divide en no
inflamatorio, inflamatorio (Figura 3) o infeccioso (Tabla 2).

MECNICO

INFLAMATORIO

SPTICO

Color

Transparente, amarillo

Transparente-rojo
Amarillo-rojo

Turbio, amarillo

Turbio, opaco
Purulento

Viscosidad

Alta

Alta

Baja

Muy baja

Glucosa

Normal

Normal

Normal-baja

Muy baja

Clulas

0-200/mm (mononucleares)

< 3.000 (mononucleares)

3.000-50.000* (PMN)

> 50.000 (PMN)

PMN

25%

Hasta 30%

25-90%

> 90%

Protenas

Normal

Normal

Alto

Muy alto

Lctico

Normal

Normal

Alto

Alto

Complemento

Bajo en LES, AR

Alto en Reiter

Ejemplos

AR, LES, gota artritis inflamatoria


algunas artritis spticas

Artritis sptica, a veces en artritis


inflamatorias

Artrosis, traumatismo

* La artritis inflamatoria (AR, Reiter) y la microcristalina pueden superar a veces las 50.000 clulas
Por el contrario, las infecciones crnicas suelen no superar este valor (TBC, Brucella, hongos)

Tabla 2. Anlisis del lquido sinovial

Reumatologa
La positividad en ttulos altos es propia de los siguientes procesos: LES (95%), lupus por frmacos (100%), enfermedad mixta del
tejido conjuntivo (100%) y esclerodermia (60-90%). La Tabla 3
resume los distintos anticuerpos antinucleares y las asociaciones
clnicas.
ANA
Antinucleares

LES (98%) , lupus inducido (100%), EMTC (95-100%), esclerosis


sistmica cutnea (70-95%), sndrome Sjgren (70-90%)

Anti-ADN ss

LES, otras enfermedades del tejido conjuntivo, inespecfico

Anti-ADN ds

LES (70%) especfico. Se correlaciona con la actividad


de la enfermedad y se asocia a la nefritis y a la afectacin del SNC

Anti-Sm

LES (30%). El ms especfico del LES

Antihistona

LES inducido pero tambin en LES espontneo

Anti-Ro (SS-A)

Sndrome de Sjgren primario (60-70%), LES (30%), lupus


neonatal, LCSA. Menor riesgo de nefritis

Anti-La (SS-B)

Sndrome de Sjgren primario (50-60%), LES (10-15%).


Bajo riesgo de nefritis

Anti-Scl-70

ESC difusa (70%), ESC limitada (15%) , afectacin intersticial


pulmonar

Anticentrmero

ESC limitada (75%), ESC difusa (15%)

Anti-RNP

EMTC (100%), LES (30-50%). Artritis, fenmeno de Raynaud

Anti-Jo1

Dermatopolimiosistis (30%). Asociado a enfermedad pulmonar


intersticial, artritis y fenmeno de Raynaud

Figura 3. Lquido inflamatorio

El lquido puede ser hemorrgico en la artrosis y en los traumatismos.


Este debe ser analizado con microscopio de luz polarizada para investigar la presencia de cristales. Los cristales de urato monosdico que se
encuentran en la gota aparecen como agujas finas y largas con fuerte
birrefringencia negativa y son, con frecuencia, intracelulares. Los de
pirofosfato clcico dihidratado de la condrocalcinosis suelen ser pequeos, romboidales y con birrefringencia dbilmente positiva.
Cuando se sospecha una infeccin, se debe realizar la tincin de Gram
y los cultivos apropiados.

Pruebas serolgicas especficas


Las pruebas serolgicas para el factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, niveles de complemento, etc., nicamente deben realizarse
cuando existen datos clnicos que sugieran un diagnstico especfico.
a. Factor reumatoide. Los factores reumatoides son anticuerpos dirigidos contra determinantes del fragmento Fc de la IgG. El factor
reumatoide convencional es IgM contra la fraccin Fc de la IgG.
La determinacin por mtodos de RIA (radioinmunoanlisis) y
ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) es ms sensible
y permite el estudio de otros factores reumatoides diferentes al
de IgM. Los factores reumatoides no son especficos de la artritis
reumatoide y pueden encontrarse en otras enfermedades, e incluso en el 5% de las personas sanas, aumentando su frecuencia
con la edad. Slamente el 30% de los sujetos con factor reumatoide poseen criterios para el diagnstico de artritis reumatoide.
En el momento del diagnstico, aproximadamente el 70% de los
pacientes con artritis reumatoide tienen factor reumatoide (IgM)
positivo.
b. Anticuerpos antinucleares (ANA). Los anticuerpos antinucleares
pueden detectarse por mltiples mtodos, pero el ms utilizado es
la inmunofluorescencia indirecta. La positividad de los ANA en ttulos bajos es inespecfica, y puede aparecer en cualquier enfermedad
del tejido conjuntivo, enfermedades autoinmunitarias, infecciones
virales agudas, procesos inflamatorios agudos, e incluso en personas sanas.

ASOCIACIN CLNICA

Tabla 3. Anticuerpos antinucleares

c. Anticuerpos anticitoplasmticos. Anticuerpos antipptido citrulinado. Son muy especficos de la artritis reumatoide e identifican formas agresivas de la enfermedad.
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA). El patrn
citoplasmtico (c-ANCA) es muy caracterstico de las vasculitis de
pequeo vaso (especialmente la granulomatosis de Wegener). El
patrn perinuclear (p-ANCA) puede encontrarse, adems de en vasculitis, en otros procesos (enfermedad inflamatoria intestinal [EII],
etc.).
d. Anticuerpos antifosfolpido

2.3. Mtodos de imagen


en el diagnstico
de las enfermedades articulares
La radiologa convencional es la tcnica ms accesible, pero carece de sensibilidad y especificidad. La escasa sensibilidad se traduce
en que en cualquier proceso inflamatorio, en sus fases iniciales, la
radiologa nicamente suele mostrar tumefaccin de los tejidos blandos y desmineralizacin yuxtaarticular. En cuanto a la especificidad,
es baja porque diferentes procesos originan lesiones radiolgicas similares. La radiologa convencional permite apreciar lesiones seas
establecidas por lo que es til en patologa traumtica o en procesos
crnicos.
La ecografa es una tcnica no invasiva, rpida, barata y permite la
exploracin dinmica de las estructuras. Asimismo, es valiosa en la
deteccin de las alteraciones de partes blandas y es capaz de visuali-

Manual CTO de Medicina y Ciruga

02 Estudio de las enfermedades musculoesquelticas

zar la cortical pero no el hueso subcortical, por lo que es de eleccin


en mltiples procesos (hombro doloroso, quiste de Baker, trocanteritis,
etc.). Tambin es til para confirmar la presencia de artritis en articulaciones profundas en las que la semiologa no es muy expresiva, como
la cadera o el hombro. Adems, es el mejor mtodo para valorar la
displasia congnita de cadera en menores de tres meses.
La gammagrafa isotpica
es una tcnica muy sensible, ya que detecta las
alteraciones
funcionales
antes de que aparezca una
lesin estructural. Sin embargo, es poco especfica al
no tratarse de una tcnica
morfolgica. El istopo ms
frecuentemente
empleado son los compuestos de
tecnecio. El galio (Ga-67)
es til para identificar las
infecciones y los procesos
neoplsicos, ya que es en
estos tejidos en los que se
localiza (Figura 4).

Figura 4. Corte sagital mostrando vrtebra


angiomatosa y siringomielia

Los leucocitos marcados


con Indio-111 se utilizan
para aumentar la especificidad de los compuestos de
tecnecio en las infecciones
osteoarticulares.

RECUERDA
La ecografa es el mtodo de eleccin para el estudio de la patologa de partes
blandas y permite diagnosticar la artritis de articulaciones profundas.

La tomografa computarizada es la tcnica de eleccin para visualizar el


hueso, pero es inferior a la resonancia y a la ecografa para valorar las
partes blandas. La resonancia magntica (RMN) es excelente para visualizar las partes blandas, sin embargo, a nivel seo es una tcnica sensible, pero con menor especificidad que la TC. La tcnica permite valorar
la afectacin medular en la patologa compresiva del raquis (hernia de
disco, canal medular estrecho), la valoracin de las estructuras intraarticulares de la rodilla (patologa del menisco y de ligamentos).

RECUERDA
La resonancia magntica es de eleccin para el diagnstico de la patologa
del raquis.

Asimismo, es valiosa para el diagnstico de la sinovitis villonodular


pigmentada y en la patologa muscular inflamatoria (Tabla 4).
TRATAMIENTO EN REUMATOLOGA
Sntomas leves
No dao de rganos vitales

Sntomas graves
Dao de rganos vitales

AINE
+/CE A DOSIS BAJAS (< 15 mg/da)

CE DOSIS ALTAS ( 1 mg/kg/da)


+/INMUNOSUPRESORES

Tabla 4. Bases del tratamiento en reumatologa

Casos clnicos representativos


Un paciente de 40 aos, obeso e hipertenso, tratado con diurticos, vie-

1) Obtener una radiografa de rodillas.

ne al servicio de urgencias con una historia de 12 horas de dolor grave e


inflamacin de rodilla derecha, que le ha impedido conciliar el sueo. El
examen fsico muestra aumento de volumen, enrojecimiento y fluctuacin
de la sinovial derecha. Cul sera el proceder diagnstico de urgencia ms

2) Realizar una ecografa y una TC, para demostrar la presencia de lquido articular.
3) Solicitar los niveles de cido rico, creatinina, velocidad de sedimentacin y PCR.
4) Obtener el lquido sinovial por puncin e investigar la presencia de microcristales y bacterias.

adecuado?
RC: 4

Case study
What characteristics define better the synovial fluid in acute bacterial ar-

3) Low viscosity, leukocytosis> 50.000 ul predominantly polymorphonuclear,

thritis?

no crystals.
4) Low viscosity, lymphocytosis, no crystals.

1) High viscosity, leukocytosis < 2.000 ul predominantly polymorphonuclear,


pyrophosphate crystals.
2) High viscosity, leukocytosis < 2.000 ul predominantly polymorphonuclear,
uric acid crystals.

Correct answer: 3

Reumatologa

03

Reumatologa

VASCULITIS

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Atindase sobre todo
a los temas de SchnleinHenoch, arteritis
de la temporal, crioglobulemia
y Behet, y, especialmente,
las vasculitis necrotizantes
sistmicas.

La PAN y microPAN son vasculitis exclusivamente necrotizantes; la arteritis de la temporal y de Takayasu son
principalmente granulomatosas, mientras que el Churg-Strauss y Wegener son tanto necrotizantes como granulomatosas (aunque predomina esta ltima caracterstica).

Las vasculitis necrotizantes sistmicas se presentan implicando sndrome constitucional (astenia, anorexia y prdida de peso) con afectacin multisistmica (renal, cutnea, musculoesqueltica).

La presencia de prpura palpable o mononeuritis mltiple debe hacer pensar en vasculitis.

En general, las vasculitis se diagnostican mediante biopsia, aunque en algunos casos, como la vasculitis del sistema nervioso central, del intestino o de vasos de gran calibre, se utiliza la arteriografa.

La PAN clsica no afecta al pulmn.

La PAN se relaciona caractersticamente con el VHB, y en mucha menor medida con VHC (ms tpica su asociacin
con crioglobulinemia) y con la tricoleucemia.

En la microPAN, hasta el 50% de los pacientes presentan ANCA (porcentaje mucho mayor que en la PAN), la mayor parte de ellos p-ANCA, y una pequea proporcin c-ANCA.

La PAN microscpica tambin afecta a capilares y vnulas, puede presentar c-ANCA y p-ANCA y afecta, sobre
todo, al pulmn.

El ChurgStrauss se caracteriza por el antecedente de alergia, la clnica de asma y la eosinofilia en sangre perifrica.

10

El Wegener combina la afectacin de la va respiratoria superior (sinusitis crnica), pulmonar (ndulos cavitados)
y glomerulonefritis. Se asocia estrechamente a los c-ANCA.

11

Todas las vasculitis necrotizantes sistmicas (especialmente el Wegener) se tratan con ciclofosfamida y corticoides en dosis altas. El tratamiento suele ser prolongado.

12

Los anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos pueden mostrar patrn perinuclear (p-ANCA) cuando el antgeno al que se dirigen es la mieloperoxidasa. Se encuentran en la microPAN, Churg-Strauss y procesos distintos a
las vasculitis. Cuando muestran un patrn citoplasmtico (c-ANCA), el antgeno es la proteasa-3, y son tpicos del
Wegener, y en menor medida, de la microPAN.

13

La arteritis de la temporal afecta a personas ancianas que presentan cefalea, prdidas de visin, dolor facial y
sntomas de polimialgia reumtica. Tienen VSG muy elevada, anemia y elevacin de la fosfatasa alcalina.

14

En la arteritis de la temporal, la manifestacin ms grave es la ocular, pudiendo dar lugar a una neuritis ptica
isqumica que debe ser tratada con corticoides en altas dosis, para evitar la ceguera establecida.

15

La arteritis de Takayasu afecta a ramas de la aorta, y da lugar a sntomas isqumicos del SNC en mujeres jvenes,
en las que suele apreciarse ausencia de pulso radial y soplo de insuficiencia artica.

16

La enfermedad de Schnlein-Henoch afecta sobre todo a nios que presentan prpura palpable en miembros
inferiores, artromialgias y dolor abdominal clico. La afectacin renal no suele ser grave.

17

Las vasculitis predominantemente cutneas slo afectan a la piel y tienen un pronstico excelente, salvo en los
casos que acompaan a otro proceso de mayor gravedad (procesos linfoproliferativos, etc.).

18

Si, en un episodio de urticaria, los habones persisten ms de 24 horas, habr que realizar una biopsia cutnea, ya
que seguramente se trate de una vasculitis urticariforme.

19

En la enfermedad de Behet, es obligatoria la presencia de lceras orales. La manifestacin ms grave es la uveitis


posterior, que requiere tratamiento con ciclosporina o anti TNF-.

20

La crioglobulinemia mixta se asocia casi siempre a la infeccin por el virus de la hepatitis C. Su manifestacin ms
comn es la prpura en miembros inferiores.

Manual CTO de Medicina y Ciruga

03 Vasculitis

3.1. Definicin

3.4. Diagnstico

Dentro del trmino vasculitis se engloban un grupo amplio y heterogneo de enfermedades cuyo denominador comn es la inflamacin de
la pared vascular. La localizacin de la inflamacin en vasos de muy
diverso calibre, el diferente tipo de reaccin inflamatoria y el tropismo
por uno u otro rgano dar lugar a cuadros clnicos de muy variada
expresin clnica y diferente gravedad.

El diagnstico de las vasculitis es, en la mayora de los casos, histolgico, objetivando la inflamacin de la pared vascular que caracteriza a
estos procesos. La rentabilidad es obviamente mayor cuando se obtenga la muestra de un rgano afectado.

3.2. Clasificacin
Existen varios intentos de clasificacin de las vasculitis en funcin
de su extensin (sistmica o localizada), del contexto en el que
aparecen (primarias o secundarias) o del calibre del vaso afectado.
Ninguna de estas clasificaciones est exenta de inconvenientes (Figura 5).
SCHNLEIN-HENOCH
LEUCOCITOCLSTICAS
CRIOGLOBULINEMIA
MIXTA

WEGENER
CHURGSTRAUSS
MICROPAN

PAN
CLSICA
KAWASAKI

ARTERITIS
DE LA
TEMPORAL
TAKAYASU

Vnulas
capilares

En algunos cuadros, el diagnstico es clnico (Behet, Kawasaki) o arteriogrfico (Takayasu), generalmente basndose en la acumulacin de
criterios publicados por las sociedades cientficas.
Las vasculitis necrotizantes sistmicas muestran una clnica abigarrada
donde coexisten sndrome constitucional (astenia, anorexia, febrcula y
prdida de peso) con afectacin multisistmica (renal, musculoesqueltica, cutnea, etc.). Algunas manifestaciones, como la prpura palpable
o la mononeuritis mltiple o los fenmenos isqumicos inexplicados
deben plantear siempre el diagnstico de vasculitis.

3.5. Panarteritis nodosa clsica


Es el paradigma de las vasculitis necrotizantes sistmicas. Como todas
ellas, es una enfermedad poco comn.

Patologa
Arteriolas

Arterias
musculares

Arterias
troncales
Figura 5. Clasificacin de las vasculitis

3.3. Patogenia
Aunque su conocimiento es incompleto, se asume que en la patogenia
de las vasculitis intervienen prioritariamente diversos mecanismos inmunopatognicos.
El depsito de inmunocomplejos en la pared vascular activara los
factores del complemento y desencadenara la reaccin inflamatoria.
La panarteritis nodosa clsica, la prpura de Schnlein-Henoch o la
crioglobulinemia mixta vinculada a la hepatitis C se produciran de
esta forma.
La presencia de anticuerpos dirigidos frente al citoplasma de los neutrfilos (ANCA) es un hallazgo frecuente en algunas vasculitis (granulomatosis de Wegener, poliarteritis microscpica).
La hipersensibilidad retardada e inmunidad celular tambin podran
estar implicadas, como sugiere la presencia de granulomas en la
histologa.

10

Se caracteriza por la inflamacin necrotizante de las arterias de pequeo y mediano calibre, esto es, hasta las arteriolas, respetando
capilares y vnulas. La lesin caracterstica es el infiltrado de polimorfonucleares y la necrosis fibrinoide. Dado que hay lesiones en
diferentes estadios evolutivos, en la fase crnica se puede encontrar
infiltrado por mononucleares.
Todos estos cambios condicionan disminucin de la luz vascular y,
por tanto, isquemia del territorio irrigado por dichos vasos. Es caracterstico de la de la panarteritis nodosa (PAN) clsica la ausencia de
granulomas y eosinfilos, y la formacin de microaneurismas (inferiores a 1 cm) apreciables en la arteriografa, que resultan de gran
utilidad cuando el territorio afectado es de difcil acceso para la toma
de biopsia. Todas estas lesiones aparecen de forma parcheada predominantemente en las zonas de bifurcacin.

Manifestaciones clnicas
Como en todas las vasculitis necrotizantes sistmicas, los pacientes
suelen tener sntomas inespecficos sistmicos, como astenia, anorexia,
prdida de peso, febrcula, etc., junto con afectacin multisistmica
(Tabla 5).
La afectacin renal se produce en el 70% de los pacientes, y se debe a
la isquemia glomerular (sin glomerulonefritis), lo que provoca deterioro
progresivo de la funcin renal y, a menudo, hipertensin arterial. La
proteinuria no alcanza el rango nefrtico.
Los sntomas musculoesquelticos son habituales (50-60%), pero muy
inespecficos: artralgias, artritis y mialgias.

Reumatologa

RGANO

MANIFESTACIN

INCIDENCIA (%)

Renal

Insuficiencia renal, HTA

70

Musculoesqueltica

Artralgias, mialgias, artritis

Cutnea

Prpura palpable

50

S. nervioso perifrico

Mononeuritis mltiple

50

Tubo digestivo

Dolor abdominal

40

Corazn

ICC, IAM, pericarditis

30

Genitourinario

Dolor

25

50-60

Tabla 5. Manifestaciones clnicas de la panarteritis nodosa

La afectacin cutnea es de mucha ms utilidad para el diagnstico,


y aparece en el 50% de los pacientes (Figura 6). La prpura palpable
(que no desaparece con la vitropresin) es la lesin que tpicamente
producen las vasculitis cuando asientan en la piel. No obstante, otras
lesiones cutneas (ndulos, livedo reticularis, gangrena digital...) pueden ser expresin de la PAN a nivel cutneo.

El sistema nervioso perifrico resulta afectado en la mitad de los casos,


y de forma caracterstica, cuando una vasculitis afecta a este rgano,
da lugar a una mononeuritis mltiple. La mononeuritis mltiple es la
afectacin de troncos nerviosos no contiguos que se produce de forma
secuencial y asimtrica.
Los sntomas digestivos se deben a la isquemia de los rganos abdominales y, por tanto, se trata habitualmente de dolor abdominal difuso,
aunque tambin es posible encontrar sntomas debidos a la afectacin
de un rgano de forma aislada (colecistitis alitisica, apendicitis, etc.).
La participacin del corazn y del sistema nervioso central es menos
frecuente.
La afectacin pulmonar es excepcional en la panarteritis nodosa clsica, de forma que su presencia debe hacer replantear el diagnstico
hacia cuadros que presentan manifestaciones parecidas, pero en los
que la afectacin pulmonar es habitual (Churg-Strauss, Wegener, microPAN).
La enfermedad se asocia a otros procesos como hepatitis B (30%),
C (5%) y, ocasionalmente, a la tricoleucemia.

Exploraciones complementarias
Los hallazgos analticos son frecuentes, pero inespecficos y, por tanto,
de escasa utilidad para el diagnstico. Es habitual la elevacin de la
VSG, leucocitosis, anemia de trastornos crnicos y alteraciones propias de la afectacin de diferentes rganos (CPK [creatinfosfocinasa] en
la participacin muscular, fosfatasa alcalina en la afectacin heptica,
etc.).
Los ANCA son poco habituales y, de aparecer, lo hacen con patrn
perinuclear (p-ANCA). En esta enfermedad hasta en el 30% de los casos
se puede encontrar positividad para los antgenos de superficie de la
hepatitis B.

Diagnstico
El diagnstico de certeza se realiza con la biopsia, que preferiblemente
debe tomarse de un rgano afectado para que resulte rentable (Tabla
6). La arteriografa puede resultar muy til cuando el territorio afectado
sea de difcil acceso.

Figura 6. Lesiones cutneas en la panarteritis nodosa

TAMAO DEL VASO

NECROSIS
FIBRINOIDE

PMN

MONONUCLEARES

EOSINFILOS

CLULAS
GIGANTES

GRANULOMAS

++++

+++

Fase crnica

+/

PAN

Pequeo/mediano

Wegener

Pequeo/mediano/capilares/vnulas

+++

+++

++

+++

Churg-Strauss

Pequeo/mediano/capilares/vnulas

+++

++

++

++++

++

++++

Poliarteritis microscpica

Pequeo/mediano/
capilares/vnulas

++++

+++

Fase crnica

Arteritis de la temporal

Grandes

+++

+/-

++++

+++

Leucocitoclsticas

Pequeo/mediano/capilares

++

+++

+++

Tabla 6. Histologa de las vasculitis necrotizantes sistmicas

11

Manual CTO de Medicina y Ciruga

03 Vasculitis

Tratamiento

des a dosis altas e inmunosupresores, especialmente la ciclofosfamida.

Se administran corticoides en dosis altas y ciclofosfamida, lo que ha


modificado favorablemente el pronstico, que sin tratamiento es muy
sombro. En los casos asociados a la hepatitis B, es conveniente asociar
a los corticoides interfern y plasmafresis.

3.6. Poliarteritis microscpica


Este trmino hace referencia a un proceso caracterizado por los mismos
hallazgos histolgicos que la PAN clsica, pero adems de afectarse los
vasos de pequeo y mediano calibre, se afectan predominantemente
capilares y vnulas. Las principales diferencias con la PAN clsica son:
En la patogenia de la forma microscpica no participa el depsito
de inmunocomplejos.
La afectacin pulmonar (capilaritis pulmonar) es habitual, mientras
que resultaba excepcional en la forma clsica. La complicacin ms
temible es la hemorragia alveolar.
La afectacin renal se produce en forma de glomerulonefritis que
es idntica a la que se produce en los casos de Wegener y es una
afectacin muy frecuente que suele producirse en forma de glomerulonefritis (GN) con progresin rpida.
No aparecen microaneurismas.
La asociacin con la hepatitis B es ms dbil.
Ms de la mitad de los pacientes presentan ANCA; predominantemente con patrn perinuclear.

3.7. Enfermedad de Churg-Strauss


(angetis y granulomatosis alrgica)
Se trata de un proceso caracterizado por asma, eosinofilia en sangre
perifrica y en los tejidos, vasculitis y granulomas. Al igual que las
dems vasculitis necrotizantes sistmicas es muy poco habitual. Los
rasgos que la definen son:
El rgano ms frecuentemente afectado es el pulmn, en el que aparecen infiltrados bilaterales migratorios no cavitados, y clnicamente da
lugar a episodios de broncospasmo grave (Figura 7).

RECUERDA
La diferencia entre la microPAN y el Wegener es que, en la primera, no hay
granulomas.

En cuanto al tratamiento, al igual que en otras vasculitis que afectan


a rganos vitales y que entraan gravedad, se realiza con corticoiTAMAO VASOS
PAN clsica

PAN
microscpica

Wegener

Churg-Strauss

Pequeo
Mediano
Pequeo
y mediano
Capilares
Vnulas
Pequeo
y mediano
Capilares
Vnulas
Pequeo
y mediano
Capilares
Vnulas

A. PATOLGICA

Figura 7. Afectacin pulmonar en la enfermedad de Churg-Strauss

CLNICA

Necrosis fibrinoide
PMN
Bifurcaciones

Isquemia glomerular
Prpura

Necrosis fibrinoide
PMN

PECULIARIDADES

Biopsia
Arteriografa

Asociacin VHB, VHC


Tricoleucemia
Aneurismas

Capilaritis pulmonar

Biopsia

Puede mostrar p-ANCA


(y c-ANCA)

Granulomas
Escasa necrosis
fibrinoide

VRS (sinusitis)
Ndulos pulmonares
cavitados no migratorios GN

Biopsia
(st. pulmonar)

Estrecha asociacin
con c-ANCA

Granulomas
Eosinofilia
Necrosis fibrinoide

Infiltrados migratorios
no cavitados

Biopsia

Eosinofilia perifrica
Asma
Alergia

Clnico +/biopsia

Excelente pronstico

Clnico +/biopsia

Predominio en edad
peditrica

Vasculitis por
hipersensibilidad

Capilares
y vnulas

Leucocitoclastia
+/- necrosis

Prpura palpable
No afectacin visceral

Schnlein-Henoch

Capilares
y vnulas

Leucocitoclastia
Depsito IgA

Prpura palpable
Artralgia

Arteritis
de la temporal

Gran calibre

Takayasu

Gran calibre

Infiltrado mononuclear
Cefalea
Clulas gigantes
Dolor facial
Granuloma
Isquemia distal al vaso
Infiltrado mononuclear
afectado
Clulas gigantes
Claudicacin
Granulomas
mandibular

Tabla 7. Diagnstico diferencial clinicopatolgico de las vasculitis

12

DIAGNSTICO

Mononeuritis
Artralgia

Dolor abdominal
Afectacin renal

Alteraciones visuales Biopsia temporal


Eco
PMR

Respuesta excelente a CE
Afecta a ancianos

Insuficiencia artica
Accidentes
isqumicos
transitorios

Mujeres jvenes (asiticas)


Ciruga vascular
tras corticoides
Metotrexato

Arteriografa

Reumatologa

La segunda afeccin ms frecuente es la mononeuritis mltiple, que


puede aparecer hasta en el 60-70% de los casos.
La afectacin renal es similar a la de la granulomatosis de Wegener
o la poliarteritis microscpica, en forma de glomerulonefritis, pero
es menos frecuente y grave. Asimismo, existen lesiones extraglomerulares (vasculitis granulomatosa).
Sobre todo es caracterstica la presencia de algn tipo de alergia
(rinitis o sinusitis) hasta en el 60% de los casos.
Es caracterstica la presencia de eosinofilia en sangre perifrica (mayor de 1.000 eosinfilos/ml).
La histologa muestra afectacin tanto de vasos de mediano y pequeo calibre como de capilares y vnulas. Adems de presentar
infiltrado de polimorfonucleares (PMN) y necrosis fibrinoide, el hallazgo caracterstico es la presencia de granulomas extravasculares
o incluso intravasculares.
Algo menos de la mitad de los pacientes presentan ANCA con patrn perinuclear.

RECUERDA
Tpicamente se manifiesta como un asma resistente al tratamiento y eosinofilia.

Al margen de estas diferencias, la enfermedad tiene un comportamiento similar a la PAN, con afectacin multisistmica (pulmonar, mononeuritis mltiple, afectacin cutnea, renal, cardaca), pero con un
pronstico algo mejor que esta, ya que al ser menos agresiva, a menudo permite prescindir de la ciclofosfamida y tratarla exclusivamente
con corticoides (Tabla 7).

RECUERDA
La principal causa de muerte en los pacientes afectados por esta vasculitis
es la afectacin cardaca.

pa los senos paranasales da lugar a una secrecin hemorrgica


o purulenta. El carcter localmente agresivo de este tejido puede
destruir el tabique nasal y dar lugar a una nariz en silla de montar u obstruir la trompa de Eustaquio, y provocar una otitis media.
Asimismo puede aparecer estenosis traqueal subgltica.
El pulmn tambin se afecta de forma precoz y frecuente (85%), y lo
hace con apariencia de infiltrados pulmonares cavitados, bilaterales y
no migratorios.
La glomerulonefritis no suele estar presente en el momento del
diagnstico, pero aparece en el 75% de los pacientes a lo largo
de la enfermedad. Se trata de una glomerulonefritis focal y segmentaria que, sin tratamiento, evoluciona de forma rpidamente
progresiva.
Adems de esta trada clsica, suelen presentarse sntomas inespecficos (astenia, anorexia, prdida de peso...), afectacin ocular
(dacriocistitis, epiescleritis, esclerouvetis granulomatosa o proptosis), manifestaciones musculoesquelticas, cutneas o neurolgicas.
Las determinaciones analticas ponen de manifiesto datos inespecficos que reflejan la presencia de un proceso inflamatorio, como el
aumento de la VSG, leucocitosis, anemia, trombocitosis e hipergammaglobulinemia (IgA). Sin embargo, la determinacin analtica de
ms trascendencia es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de
los neutrfilos (ANCA). Se trata de anticuerpos dirigidos contra determinadas protenas presentes en el citoplasma de los neutrfilos (Tabla 8). En funcin del patrn que adopte en la inmunofluorescencia
indirecta, se habla de:
c-ANCA (patrn difuso citoplasmtico) cuyo antgeno es la proteinasa 3.
p-ANCA (patrn perinuclear) cuyos antgenos son la mieloperoxidasa y la elastasa.

3.8. Granulomatosis de Wegener

ANCA
(p-ANCA) perinuclear
Elastasa, MPX

Es una enfermedad multisistmica caracterizada por la formacin de


granulomas e inflamacin necrotizante en los vasos de la va respiratoria
superior e inferior, muy frecuentemente asociada a la glomerulonefritis.

Patologa

PAN-m
GCS
PAN clsica
Wegener
Colitis ulcerosa, Crohn, hepatitis
autoinmunitarias
LES, lupus inducido, polimiositis, AR,
ACJ, espondiloartritis

(c- ANCA) citoplasmtico


Proteasa-3
Sensible y especfico
para el Wegener (90%)
Tambin aparece en:
- PAN-m
- Policondritis recidivante
- Algunas GN

Tabla 8. Anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA)

Se afectan vasos de mediano y pequeo calibre, pero especialmente


capilares y vnulas, en los que la lesin ms caracterstica es la presencia de granulomas intravasculares y extravasculares. El rgano ms rentable para documentar histolgicamente la enfermedad es el pulmn,
ya que es en donde se encuentra la expresin anatomopatolgica ms
completa, con vasculitis y granulomas. La biopsia de la va respiratoria
superior puede mostrar granulomas sin vasculitis, y en el rin se encontrar una glomerulonefritis sin granulomas.

Manifestaciones clnicas
El rgano ms frecuente (95%) y ms precozmente afectado es
la va respiratoria superior, donde el tejido inflamatorio que ocu-

Se puede encontrar p-ANCA en varias vasculitis (Churg-Strauss,


microPAN), glomerulonefritis o en el sndrome de Goodpasture.
Sin embargo, la presencia de c-ANCA es muy especfica (95%) y
sensible (88%) de la granulomatosis de Wegener. Independientemente de la relacin que pueda guardar la concentracin de cANCA con la actividad de la enfermedad, la toma de decisiones
se debe basar en la clnica y el ttulo de c-ANCA, a pesar de su
especificidad no debe sustituir a la documentacin histolgica en
el diagnstico.
A pesar de la estrecha relacin que existe entre la enfermedad de Wegener y los c-ANCA, estos se pueden encontrar en otras situaciones
como algunas glomerulonefritis, algunos casos de poliarteritis microscpica o la policondritis recidivante.

13

Manual CTO de Medicina y Ciruga

03 Vasculitis

RECUERDA
La enfermedad de Wegener puede plantear el diagnstico diferencial con el granuloma de la lnea media, que afecta al macizo facial
y es un proceso granulomatoso y destructivo. A diferencia de este,
en el Wegener no son comunes las extensas destrucciones cutneas
ni seas.

Tratamiento
La granulomatosis de Wegener es la vasculitis en la que la ciclofosfamida se ha mostrado ms eficaz y ha modificado de forma
ms drstica el pronstico, de tal manera que, de ser un proceso
de pronstico infausto antes del tratamiento con ciclofosfamida, ha
pasado a ser una enfermedad tratable, en la que la mortalidad no
supera el 15%, y ms del 90% de los pacientes tratados experimentan mejora clnica (75% remisin completa), e incluso las recadas
que pueden producirse, al disminuir o suspender el tratamiento,
responden tambin. La dosis de ciclofosfamida es inicialmente de 2
mg/kg/da. Sin embargo, esta dosis debe disminuirse en caso de que
se produzca uno de sus efectos secundarios habituales, la leucopenia, de forma que deben mantenerse cifras de leucocitos superiores
a 3.000/ml (> 1.500 neutrfilos). Durante los primeros meses de
tratamiento se aaden corticoides en dosis altas a la ciclofosfamida
(1 mg/kg/da durante el primer mes), que se disminuirn progresivamente.

RECUERDA
El principal efecto secundario de la ciclofosfamida es la leucopenia. Cuando esta aparezca, se sustituir por metotrexato, teniendo en cuenta que
puede dar lugar a fibrosis pulmonar y heptica.

La administracin de ciclofosfamida en bolos mensuales permite alcanzar una dosis acumulada inferior y minimizar los efectos secundarios a
largo plazo. Las recidivas se producen hasta en el 50% de los casos y
pueden condicionar algn tipo de secuela.
Los principales efectos secundarios de la ciclofosfamida son la pancitopenia, cistitis hemorrgica (40%), cncer vesical (5%), mielodisplasia,
aumento de la incidencia de infecciones o toxicidad gonadal. Por este
motivo el tratamiento de mantenimiento se suele llevar a cabo con otro
inmunosupresor de perfil ms seguro como metotrexato, azatioprina o
micofenolato mofetil.

3.9. Sndrome poliangetico


de superposicin
Dentro de este concepto se incluyen aquellos cuadros que comparten
caractersticas de diferentes entidades, sin poder ser tipificados como
uno concreto. Al tratarse de una vasculitis necrotizante sistmica tiene
el mismo pronstico y tratamiento que aquellas entidades de las que
presenta rasgos.

!
14

RECUERDA
La mitad de los pacientes con arteritis de la temporal presentan sntomas
de polimialgia reumtica.

3.10. Arteritis de la temporal


La arteritis de la temporal, tambin denominada arteritis de clulas gigantes, arteritis craneal o enfermedad de Horton, afecta a vasos de mediano y gran calibre, predominantemente arterias craneales externas, y
especialmente a la arteria temporal.
La enfermedad afecta de forma casi exclusiva a pacientes con edad
superior a los 55 aos. Es mucho ms comn que las vasculitis necrotizantes sistmicas. Es excepcional en la raza afroamericana, y es algo
ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino. Se han descrito casos de agregacin familiar que se ha atribuido a su asociacin
con el HLA DR-4.

Manifestaciones clnicas
La edad media de comienzo de los sntomas se sita en torno a los 70
aos. Estos sntomas pueden comenzar tanto de forma brusca como
insidiosa. La presentacin ms habitual es cefalea, fiebre, anemia y
elevacin de la VSG en un paciente de edad avanzada. Como en todas
las vasculitis, es comn que aparezcan sntomas inespecficos, como la
prdida de peso, astenia, anorexia, artralgias, sudoracin.
A menudo (50%) se asocia a la polimialgia reumtica, un cuadro clnico ms habitual que la arteritis de la temporal, caracterizado por dolor
y rigidez, especialmente referido a la cintura escapular y pelviana.
En ocasiones, se acompaa de sinovitis en rodillas, carpos y articulacin esternoclavicular, que tambin es propio de poblacin de edad
avanzada. Asimismo, cursa con elevacin de la VSG. Se estima que
entre el 10-15% de los pacientes con polimialgia reumtica sin signos
ni sntomas de arteritis presentan, sin embargo, hallazgos histolgicos
en la biopsia de la arteria temporal.
Puesto que el curso clnico de estos pacientes no difiere de aquellos
que no muestran alteraciones histolgicas en la arteria temporal, no
est justificada la realizacin de biopsia en los sujetos con polimialgia
reumtica sin sntomas de arteritis de la temporal.
El sntoma ms habitual es la cefalea (65%), de forma que, en el momento del diagnstico, el paciente suele referir la presencia, en las
ltimas semanas, de una cefalea no habitual en l, refractaria a los
analgsicos habituales. En ocasiones se aprecian signos inflamatorios
sobre el cuero cabelludo, como engrosamiento de la arteria afectada,
ndulos subcutneos o ausencia de pulso. Asimismo, es habitual que la
palpacin superficial sobre la zona desencadene dolor.
La manifestacin ms grave es la ocular (25-50%), que se produce por
oclusin de diferentes arterias oculares u orbitarias, dando lugar a episodios de prdida de visin transitoria (amaurosis fugax). La importancia radica en que la ceguera, que se puede derivar de una neuritis
ptica isqumica, se puede prevenir con el tratamiento precoz, de tal
forma que la incidencia de esta grave complicacin actualmente no
supera el 10% de los casos, gracias al diagnstico y tratamiento precoz.
El dolor facial, especialmente la claudicacin mandibular, se llega a
producir hasta en el 60% de los pacientes. En ocasiones se manifiesta
como prdida del gusto o dolor en la lengua.
Sin embargo, aunque estos son los sntomas ms habituales, el proceso
tiene una naturaleza sistmica, de forma que pueden encontrarse alte-

Reumatologa
raciones en otros territorios vasculares en forma de accidente cerebrovascular, neuropata perifrica, sordera, vasculitis coronaria, e incluso
diseccin y rotura artica.

poecoico (Figura 8) alrededor de la arteria afectada o el engrosamiento


de la pared con disminucin del flujo.

Exploraciones complementarias
La VSG est, de forma casi invariable, elevada (nicamente el 2% tiene
VSG normal), y adems es eficaz como mtodo para monitorizar la
eficacia del tratamiento. Es conveniente recordar que en la poblacin
anciana es habitual que, sin presentarse patologa, se aprecien moderadas elevaciones de la VSG.
La anemia es tambin un hallazgo frecuente. Se trata de una anemia de
trastornos crnicos, es decir, normocrmica o hipocrmica, que responde al tratamiento de la enfermedad. Pueden encontrarse elevados
otros reactantes de fase aguda como la protena C reactiva (PCR), etc.
Son frecuentes las alteraciones de las pruebas de funcin heptica, especialmente la fosfatasa alcalina (70%).
A pesar de que los sntomas de polimialgia reumtica pudieran sugerir
la existencia de una miopata inflamatoria, esto no ocurre, y los niveles
de CPK son normales (como lo son el electromiograma [EMG] o la
biopsia muscular).

Diagnstico
El diagnstico se debe sospechar ante el cuadro clnico compatible de
cefalea, fiebre y anemia, pero a pesar de lo caracterstico de las manifestaciones clnicas, el diagnstico definitivo se debe realizar por la
biopsia de la arteria afectada, habitualmente la temporal. Esta se debe
llevar a cabo lo antes posible, ya que con el tratamiento con corticoides, pasados unos das, pueden desaparecer algunos de los hallazgos
histolgicos.
Sin embargo, el tratamiento debe instaurarse precozmente, sin esperar
al resultado de la biopsia, ya que el objetivo primordial no es slo
la mejora sintomtica, sino prevenir las complicaciones oculares que
pueden conducir a la ceguera.
La afectacin patolgica de la arteria temporal es parcheada, por lo que
es preciso obtener una muestra amplia de tejido, a pesar de lo cual la
biopsia normal no excluye definitivamente el diagnstico.
Histolgicamente se produce una inflamacin de arterias de mediano
y gran calibre, caracterizada por un infiltrado de clulas mononucleares. Es frecuente la presencia de granulomas y clulas gigantes.
Existe, asimismo, proliferacin de la ntima y disrupcin de la lmina
elstica.
Se pueden encontrar alteraciones, generalmente inespecficas, en la
biopsia heptica en forma de inflamacin periportal e intralobular con
reas de necrosis, e incluso en ocasiones, granulomas.
La respuesta espectacular al tratamiento esteroideo puede confirmar el
diagnstico en aquellos casos en que la histologa no haya resultado
eficaz (tratamiento previo, falsos negativos, etc.).
Otro mtodo til en el diagnstico es la ecografa de las arterias temporales que puede mostrar hallazgos muy especficos como el halo hi-

Figura 8. Halo hipoecoico en la ecografa de la arteritis temporal

Tratamiento
El tratamiento se realiza con corticoides, que no slo es eficaz en
el alivio sintomtico (que se produce de forma tan espectacular
que la respuesta al tratamiento tiene tambin utilidad diagnstica
en aquellos casos en que la biopsia no haya sido concluyente) sino
que es tambin eficaz en la prevencin de las complicaciones oculares, que, como ya se ha citado, son las ms graves por el potencial desarrollo de prdida de visin secundaria a la neuritis ptica
isqumica.
La dosis usada es de 1 mg/kg/da durante las primeras semanas, con
lo que se controlan rpidamente los sntomas. Cuando esto se ha conseguido, se comienza a realizar un descenso gradual y progresivo de
la dosis de corticoides, hasta alcanzar la dosis mnima con la que se
controlan los sntomas. Para monitorizar la respuesta al tratamiento
son tiles la situacin clnica del paciente y la VSG. Suele ser preciso
mantener la medicacin durante un periodo prolongado, a menudo
superior a un ao.
Conviene recordar que el tratamiento de la polimialgia reumtica sin
sntomas de arteritis se debe realizar con corticoides, pero en este caso
slo son precisas dosis bajas (15-20 mg/da), ya que no existe el riesgo de
complicaciones oculares, que son las que justifican las dosis elevadas.

3.11. Arteritis de Takayasu


Tambin denominada sndrome del arco artico. Se trata de un proceso
inflamatorio crnico que afecta a la aorta y a sus principales ramas,
produciendo fundamentalmente sntomas isqumicos. El proceso suele
afectar a mujeres, con una correlacin de mujer a hombre de 8,5:1; por
debajo de los 40 aos. La enfermedad es poco frecuente, siendo ms
comn en Oriente, y se ha descrito una relacin con diferentes antgenos de histocompatibilidad (DR2 y MB1 en Oriente, y DR4 y MB3 en
Norteamrica) (Figura 9).

15

Manual CTO de Medicina y Ciruga

03 Vasculitis

RECUERDA
La arteria ms afectada es la subclavia dando lugar a claudicacin de
miembros superiores y asimetra de pulsos.

Diagnstico
Se ha objetivado un retraso diagnstico entre 2-11 aos.
La exploracin fsica suele mostrar la ausencia de pulsos, especialmente radiales, y soplos sobre las arterias afectadas.
Los datos de laboratorio son de poca utilidad: leucocitosis, anemia de
trastornos crnicos y elevacin de la VSG (se ha relacionado con la
mortalidad).
Dado el tamao y la localizacin de los vasos afectados, el diagnstico
no se suele realizar por biopsia sino por arteriografa, que debe examinar toda la aorta y sus ramas, ya que la extensin del proceso puede
ser muy amplia.

Figura 9. Arteritis de Takayasu

Manifestaciones clnicas
Aunque los sntomas ms frecuentes son los fenmenos isqumicos referidos al sistema nervioso central, en la fase inicial (temprana o preestentica) se puede apreciar, como en otras vasculitis, sntomas sistmicos que reflejan la presencia de una inflamacin subyacente, como
fiebre, malestar, astenia y dolor sobre la arteria afectada.
Se ha documentado HTA entre el 33-85% de los casos. Posteriormente,
en la denominada fase oclusiva, (tarda o postestentica) se producen
los sntomas derivados de la hipoperfusin en los territorios distales a la
arteria afectada, en forma de claudicacin de los miembros superiores
(subclavia), alteraciones visuales (visin borrosa, diplopa o amaurosis fugax, retinopata hipertensiva), dficit hemisfricos transitorios o
establecidos (arteria cartida comn), hipertensin y deterioro de la
funcin renal (arterias renales), insuficiencia artica e insuficiencia cardaca congestiva (raz y arco artico).
Se puede llegar a encontrar afectacin de vasos de gran calibre de cualquier
localizacin. Las localizaciones ms caractersticas se recogen en la Tabla 9.
ARTERIA

PORCENTAJE

CLNICA

Subclavia

93

Claudicacin de los brazos, fenmeno


de Raynaud

Cartida comn

58

Trastornos visuales, sncope, AIT, ictus

Aorta abdominal

47

Dolor abdominal, nuseas, vmitos

Arterias renales

38

Hipertensin, insuficiencia renal

Cayado y raz
de la aorta

35

Insuficiencia artica, IC

Vertebrales

35

Alteraciones visuales, mareos

Eje celaco

18

Dolor abdominal, nuseas, vmitos

Mesentrica
superior

18

Dolor abdominal, nuseas, vmitos

Ilacas

17

Claudicacin de las piernas

Pulmonares

10-40

Dolor torcico atpico, disnea

Coronarias

< 10

Dolor torcico, IAM

Tabla 9. Localizacin de los vasos afectados en la arteritis de Takayasu

16

Existe evidencia de que la determinacin de los niveles sricos de amiloide A (SAA) es de utilidad en la evaluacin de la actividad de la enfermedad en pacientes con AT.
Los hallazgos arteriogrficos mostrarn la presencia de estenosis o incluso oclusiones con dilataciones postestenticas y el posible desarrollo de circulacin colateral.

RECUERDA
Ante un paciente joven que sufre un accidente cerebrovascular, adems
de una arteritis de Takayasu se debe pensar en cardiopatas embolgenas,
diseccin carotdea, sndromes de hipercoagulabilidad o vasospasmo por
cocana.

Se pueden encontrar tambin aneurismas. Las alteraciones histolgicas, que son, por tanto, infrecuentemente confirmadas, son superponibles a las que se aprecian en la arteritis temporal (infiltrado
de clulas mononucleares con formacin de granulomas y clulas
gigantes).

Tratamiento
El tratamiento se basa en la combinacin de corticoides en dosis altas
e inmunosupresores (metotrexato), pero la medida ms importante
es la realizacin de tcnicas de ciruga vascular. Estas ltimas deberan, de forma ideal, llevarse a cabo cuando la inflamacin estuviese
controlada.

3.12. Prpura de Schnlein-Henoch


Tambin denominada prpura anafilactoide. En algunas de las clasificaciones de vasculitis se incluye dentro de las vasculitis por hipersensibilidad, por la preponderancia de las manifestaciones cutneas en
ambas, la histologa similar, localizada en los vasos de pequeo calibre
y el excelente pronstico que comparten.

Reumatologa
La diferencia fundamental es que, en la prpura Schnlein-Henoch,
existe afectacin visceral (articular, renal y gastrointestinal) en la mayora de los pacientes.
Afecta fundamentalmente a la poblacin infantil y adultos jvenes, aunque puede llegar a encontrarse en cualquier edad. Es ms frecuente en
varones (1,5/1) y en la poblacin de nivel socioeconmico ms bajo. Presenta un predominio estacional, siendo ms frecuente en la primavera.

La enfermedad se produce por el depsito de inmunocomplejos. La


IgA es el tipo de anticuerpo que se encuentra en estos. Se desconoce el
agente causal de este trastorno, aunque el hecho de que se produzca a
menudo despus de una infeccin respiratoria ha hecho plantearse que
algn microorganismo (Streptococcus) est implicado en la patogenia,
si bien se han relacionado otros antgenos desencadenantes, como frmacos, alimentos, inmunizaciones, picaduras, etctera.
La lesin histolgica subyacente es similar a la de otras vasculitis, predominantemente cutneas.

Dentro de este grupo se engloban aquellos cuadros que se caracterizan por presentar sntomas referidos de manera primordial a la
piel, generalmente en forma de prpura palpable, y por presentar un
pronstico mucho ms favorable que el resto de las vasculitis al no
prooducir dao visceral. Previamente eran denominadas vasculitis
leucocitoclsticas, haciendo referencia a su hallazgo histolgico ms
caracterstico.

Manifestaciones clnicas
La manifestacin inicial y ms constante es la prpura palpable no trombopnica en nalgas y miembros inferiores. En los adultos, la afectacin
de otros rganos no es comn, a diferencia de lo que ocurre en nios.
Entre el 60% y el 90% de los pacientes desarrollan sntomas articulares, generalmente limitados a artralgias, aunque algunos individuos
presentan una poliartritis que afecta fundamentalmente a tobillos,
rodillas, carpos y pequeas articulaciones de las manos. Suele ser
transitoria y no es erosiva ni deja secuelas.
Las manifestaciones gastrointestinales se producen por vasculitis en ese
mbito, con la aparicin de edema en la pared intestinal. Se manifiesta
en forma de episodios de dolor abdominal de tipo clico, nuseas y vmitos. Puede cursar con diarrea o estreimiento, y si se produce dao
de la mucosa, aparecer rectorragia. La invaginacin intestinal es una
complicacin poco usual.
La afectacin renal es una glomerulonefritis habitualmente asintomtica que mostrar la presencia de hematuria y proteinuria en el sedimento. En una minora de los casos aparecer hematuria macroscpica y
sndrome nefrtico. Es raro que curse con deterioro de la funcin renal
o evolucione a insuficiencia renal crnica.

Si es preciso tratamiento (sntomas abdominales o articulares intensos), se realiza con corticoides en dosis altas (1 mg/kg/da) durante
un periodo de tiempo limitado. En todos los casos es obligatorio el
reposo.

3.13. Vasculitis predominantemente


cutneas

Patogenia

RECUERDA
Es muy caracterstica la elevacin
srica de la IgA.

En casos aislados, la enfermedad adopta un curso crnico, y cuando es


as, la causa de muerte es la afectacin renal.

Las exploraciones complementarias mostrarn leucocitosis y elevacin de la IgA.

Tratamiento y pronstico
La enfermedad suele tener un curso, incluso sin tratamiento, aunque
pueden aparecer nuevos brotes (10-30%), que en cualquier caso se
comportan, al igual que el primero, de forma no agresiva.

RECUERDA
Estas vasculitis son las ms frecuentes y menos graves de todas.

Este trmino no es totalmente


apropiado, puesto que no todas presentan esta alteracin
anatomopatolgica.

Tambin se conocen como vasculitis por hipersensibilidad, aludiendo


al terico mecanismo patognico que las desencadena. Lo inapropiado de este trmino se deriva, por una parte, de que otras vasculitis
con afectacin sistmica se desencadenan probablemente por una
respuesta anmala ante un antgeno, y adems, en la mayora de los
casos se desconoce cul es el antgeno desencadenante. A pesar de
ello, en funcin del terico antgeno que lo desencadena, se ha establecido la clasificacin de las diferentes circunstancias en las que
pueden aparecer este tipo de vasculitis, que es mucho ms frecuente
que el resto y pueden aparecer a cualquier edad, sin mostrar predominio sexual.

Patologa
Se afectan vasos de pequeo calibre, especialmente las vnulas poscapilares, y la alteracin ms caracterstica es la leucocitoclastia, esto
es, la presencia de restos nucleares de polimorfonucleares en la pared
vascular. Cuando las lesiones se cronifican, el infiltrado es predominantemente de clulas mononucleares, y en algunos casos, de eosinfilos. Probablemente el mecanismo patognico es el depsito de inmunocomplejos.

Manifestaciones clnicas
El rasgo clnico que ms identifica a este grupo de vasculitis es la afectacin predominante o exclusivamente cutnea. Pueden verse afectados otros rganos, aunque cuando existe participacin sistmica, nunca es tan grave ni con tanta tendencia al dao irreversible, como lo era
en las vasculitis necrotizantes sistmicas. Asimismo, aparecen sntomas
sistmicos inespecficos, aunque no tan marcados como en las vasculitis de peor pronstico.

17

Manual CTO de Medicina y Ciruga

03 Vasculitis

La lesin cutnea ms habitual y caracterstica es la prpura palpable, que


normalmente aparece en las extremidades inferiores. No debe olvidarse
que la prpura se diferencia del eritema en que no desaparece con la
vitropresin. Igualmente, el hecho de que esta prpura sea palpable (son
ppulas y no mculas), permite diferenciar las vasculitis de otras prpuras
como la trombopnica. Estas lesiones pueden convertirse en vesculas,
ampollas o incluso lceras. Otras manifestaciones cutneas de vasculitis, adems de la prpura, pueden ser urticaria (denominndose entonces
vasculitis urticariforme), ndulos, livedo reticularis, lceras o vesculas.

Diagnstico
Es preciso realizar una biopsia cutnea para establecer el diagnstico,
que suele ser sencillo en la mayora de los casos, por lo caracterstico
de la lesin y por la accesibilidad para obtener tejido para la confirmacin histolgica. Ms difcil es determinar el supuesto antgeno desencadenante.

Tratamiento
A menudo no requieren tratamiento. En los casos en los que se identifique el antgeno desencadenante o una enfermedad subyacente asociada, la eliminacin de ese antgeno o el tratamiento de dicha enfermedad es la primera medida, que puede ser suficiente para controlar
las lesiones cutneas. El tratamiento estara indicado en aquellos casos
en los que existiese afectacin sistmica que pudiera condicionar dao
orgnico persistente, y en estos casos, el rgimen es similar al utilizado
en las vasculitis necrotizantes sistmicas.
Las situaciones en las que pueden aparecer son mltiples:
Vasculitis cutneas relacionadas con antgenos exgenos:
- Vasculitis secundaria a frmacos. Esta es slo una de las posibles
manifestaciones cutneas de los efectos secundarios inducidos
por frmacos.
- Enfermedad del suero y reacciones afines. La vasculitis no
es el mecanismo habitual por el que se produce este proceso, pero en ocasiones se encuentra venulitis cutnea como
sustrato patolgico. Sin embargo, la lesin cutnea ms caracterstica es la urticaria. Adems de esto se suele producir
fiebre, poliartralgias y adenopatas a los siete o diez das de
la exposicin primaria, o a los dos a cuatro das despus de la
exposicin secundaria.
- Vasculitis asociada a enfermedades infecciosas: virus de Epstein-Barr,
VIH, virus de la hepatitis B, estafilococos, estreptococos y E. coli.

18

Vasculitis cutneas relacionadas con tericos antgenos endgenos:


- Vasculitis asociadas a enfermedades neoplsicas; especialmente, enfermedades linfoproliferativas.
- Vasculitis asociadas a trastornos del tejido conjuntivo. Sobre
todo, en la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y sndrome de Sjgren.
- Vasculitis asociada a otras enfermedades subyacentes. Existen
mltiples enfermedades de diversa naturaleza que pueden presentar manifestaciones cutneas en forma de vasculitis cutnea.
Entre ellas se encuentran la cirrosis biliar primaria, la policondritis recidivante, el dficit de 1-antitripsina, el bypass intestinal,
la colitis ulcerosa, el sndrome de Goodpasture o la crioglobulinemia mixta esencial.
- Vasculitis asociadas a dficit congnitos del complemento.

Otras vasculitis cutneas:


- Vasculitis urticariforme. Es aquella en la que se produce un
importante edema drmico por el aumento de la permeabilidad de los pequeos vasos de la piel. Los habones que aparecen son persistentes (duran ms de 24 horas, lo que los
diferencia de la urticaria simple) y en muchas ocasiones dolorosos y poco pruriginosos; al desaparecer, dejan una prpura residual.
Puede ser idioptica o asociarse a lupus, macroglobulinemias o
infeccin por VHB. Se trata con corticoides orales.
- Eritema elevatum diutinum. Es una vasculitis leucocitoclstica de curso crnico que se manifiesta por ppulas y placas
eritematoviolceas en las zonas de extensin de las extremidades (codos, rodillas, dorso de las manos). Puede asociarse
a lupus, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal y gammapatas monoclonales IgA. Su tratamiento es la
sulfona.

3.14. Enfermedad de Kawasaki


Tambin se denomina sndrome linfomucocutneo. Es una enfermedad
infantil (80% en edades inferiores a los cinco aos) que aparece de
forma espordica o como brotes epidmicos. Aunque se ha descrito
en todos los continentes, especialmente en pases desarrollados, la enfermedad es ms frecuente en Oriente. Presenta un ligero predominio
masculino (1,5/1).
Este trastorno se presenta como un cuadro exantemtico febril, y su
sustrato patolgico es la presencia de vasculitis en vasos de pequeo calibre, aunque su principal complicacin, la afectacin coronaria,
demuestra que se produce tambin afectacin de vasos de mediano
calibre.
Las principales manifestaciones clnicas son:
Fiebre alta prolongada y que no responde a antibiticos.
Congestin conjuntival bilateral no exudativa.
Alteraciones en labios (enrojecimiento, fisuras, sangrado con
formacin de costras), mucosa oral (eritema) y lengua (en frambuesa).
Alteraciones cutneas palmoplantares: eritema indurado que, en
la fase de convalecencia, produce caractersticamente descamacin de la piel de los pulpejos de los dedos.
Adenopatas cervicales dolorosas.
Exantema en el tronco y las extremidades, que puede adoptar diversos aspectos: morbiliforme, urticarial, etc.
Sin embargo, la gravedad del cuadro viene determinada por la afectacin cardaca. Hasta el 80% de los pacientes llegan a presentar algn
tipo de carditis.
La formacin de aneurismas coronarios (detectable en la edad infantil con ecocardiografa) se produce en el 25% de los pacientes,
y todos los casos fatales (0,5-2,8%) presentan vasculitis coronaria.
La muerte se suele producir por miocarditis y arritmias en la fase
inicial o por rotura de los aneurismas e infarto de miocardio en la
fase tarda.
La enfermedad tiene un carcter multisistmico y puede afectar a otros
rganos, producindose artralgias y artritis, nuseas, vmitos, dolor abdominal, meningitis, etc.

Reumatologa
Las exploraciones complementarias muestran alteraciones inespecficas como leucocitosis, elevacin de los reactantes de fase aguda (VSG,
PCR), por lo que el diagnstico se establece ante la coexistencia de
fiebre y cuatro o ms manifestaciones clnicas.
El aspecto ms importante del tratamiento es que la administracin precoz de gammaglobulina (2 g/kg en dosis nica o 400 mg/kg durante
cuatro das), junto con salicilatos, disminuye el desarrollo de complicaciones cardacas. Slo se recomienda el uso de corticoesteroides para
el manejo de pacientes con sndrome mucocutneolinfonodular refractario al tratamiento. No se deben utilizar en el manejo inicial, ni en los
casos con falla en el tratamiento inicial.
No se recomienda el uso de corticosteroides, plasmafresis, citotxicos
ni anticuerpos monoclonales en el tratamiento inicial, ni en los casos
de falla en el tratamiento inicial.
Considerar el tratamiento con infliximab si hay falla al tratamiento con
metilprednisolona.
En los casos sin afectacin coronaria el pronstico es excelente.

3.15. Vasculitis aislada del sistema


nervioso central
Es un proceso grave e infrecuente, caracterizado por la afectacin
exclusiva de los vasos del sistema nervioso central. Puede verse afectado cualquier tipo de vaso, especialmente las arteriolas. La manifestacin inicial suele ser la cefalea intensa, a la que de forma progresiva
se aade el deterioro de las funciones superiores (alteraciones de la
memoria o personalidad) y, finalmente, la aparicin de dficit neurolgicos mltiples.
La enfermedad responde mal al tratamiento con corticoides, y probablemente la asociacin de estos con inmunosupresores podra mejorar
discretamente el pronstico, que es en cualquier caso muy sombro.

3.16. Tromboangetis obliterante


(enfermedad de Buerger)
Es un proceso caracterizado por la isquemia de las extremidades, en la
que la formacin de trombos es el mecanismo fundamental. Se incluye
en la clasificacin de las vasculitis por el intenso componente inflamatorio que rodea la formacin del trombo. Afecta a varones jvenes,
fumadores, sobre todo, orientales. A diferencia de las vasculitis autnticas, no se produce afectacin visceral.

3.17. Sndrome de Behet


Es una enfermedad crnica, multisistmica y de carcter recidivante. La
presencia de lceras orales dolorosas recurrentes se presenta en todos
los casos y, por tanto, es condicin indispensable para el diagnstico.

Incidencia y epidemiologa
La enfermedad es ms frecuente en Japn y en los pases ms orientales de la cuenca mediterrnea. Afecta a adultos jvenes, y en los varones, la enfermedad es ms agresiva. Se desconoce la etiopatogenia,
aunque se ha sospechado predisposicin gentica por la aparicin de
casos de agregacin familiar y la asociacin a los antgenos de histocompatibilidad HLA DR5 y B51.

Manifestaciones clnicas
La presencia de lceras orales (tres o ms episodios anuales) es un requisito imprescindible para el diagnstico. Son la primera manifestacin de
la enfermedad, son dolorosas, pueden adoptar cualquier localizacin en
la mucosa oral, y a pesar de ser profundas y presentar una base necrtica
amarillenta, curan en una o dos semanas sin dejar cicatriz.
Las lceras genitales (80%) tienen un aspecto similar a las orales, pero
en este caso s dejan cicatriz. En la mujer, su localizacin en la vulva
hace que puedan pasar inadvertidas.
La afectacin cutnea puede adoptar diferentes patrones: foliculitis
(80%), eritema nodoso (50%) o erupciones acneiformes.
La afectacin ocular representa la complicacin ms grave y temida
de la enfermedad de Behet. La uvetis posterior, que suele ser bilateral, es una manifestacin grave que puede condicionar el desarrollo
de prdida de visin (20%) y, por tanto, requiere tratamiento agresivo
con inmunosupresores (ciclosporina). La uvetis anterior aislada es infrecuente.

RECUERDA
La complicacin ms grave es una uvetis posterior que se debe tratar con
ciclosporina o anti-TNF.

Asimismo se puede producir el llamado fenmeno de patergia, es decir,


el desarrollo de una reaccin inflamatoria (pstula) tras la administracin de suero salino intradrmico es propio y relativamente especfico
de la enfermedad de Behet.
Las manifestaciones articulares suelen estar limitadas a la presencia de
artralgias (30-60%). Menos frecuente es la presencia de artritis franca,
que no es deformante y suele afectar a rodillas y tobillos.
Aunque la alteracin patolgica est fundamentalmente limitada a vasos de pequeo calibre, en ocasiones se afectan vasos grandes, habitualmente venas, que se manifiesta clnicamente como tromboflebitis
superficiales (25%) y, con menos frecuencia, trombosis venosas profundas. La afectacin arterial es an menos frecuente, con aortitis y
aneurismas en arterias perifricas.

RECUERDA
Aunque la afectacin tpica es la de vasos de pequeo calibre, en ocasiones tambin puede provocar tromboflebitis superficiales y profundas.

La afectacin pulmonar se puede producir por vasculitis de las arterias pulmonares, ocasionando disnea, hemoptisis, tos, dolor torci-

19

Manual CTO de Medicina y Ciruga

03 Vasculitis

co e infiltrados radiolgicos. Asimismo, es posible que se originen,


como consecuencia de la afectacin venosa, tromboembolismos
pulmonares.

La afectacin del sistema nervioso central suele aparecer en forma de


meningoencefalitis aspticas o hipertensin intracraneal, que evolucionan hacia el deterioro cognitivo y la aparicin de dficit neurolgicos diversos. A lo largo de todo el tracto digestivo, pueden aparecer
lceras en la mucosa, sobre todo, en la regin ileocecal que son parecidas a las que aparecen en la enfermedad de Crohn. Otras manifestaciones ms inusuales son la epididimitis o el desarrollo de amiloidosis
secundaria.

Diagnstico
Puesto que los hallazgos de laboratorio nicamente muestran alteraciones inespecficas, el diagnstico es clnico y, para ello, se establecen
los criterios diagnsticos (Tabla 10).
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Presencia de lceras orales recurrentes (imprescindible) asociadas a dos
de los siguientes:
1. lceras genitales recurrentes
2. Lesin ocular (uvetis posterior o anterior)
3. Lesiones cutneas (eritema nodoso, foliculitis...)
4. Fenmeno de patergia positivo

Recientemente se ha comprobado que las de tipo II y algunas de las de


tipo III (crioglobulinemia mixta) se hallan fuertemente asociadas a la
infeccin por VHC (84% de los casos) y, en algn caso, a VHB.
La investigacin de las crioglobulinas est indicada en:
Manifestaciones clnicas compatibles con sndrome de crioglobulinemia esencial.
Gammapatas monoclonales asociadas a manifestaciones de sndrome de hiperviscosidad plasmtica, acrocianosis, livedo reticularis o
fenmeno de Raynaud.
La etiologa de las crioglobulinemias mixtas policlonales (tipos II y III) es:
Enfermedades autoinmunitarias:
- Lupus eritematoso sistmico (LES).
- Artritis reumatoide (AR).
- Sndrome de Sjgren.
- Panarteritis nodosa (PAN).

Enfermedades infecciosas:
- Endocarditis subaguda.
- Procesos supurativos crnicos.
- Mononucleosis.
- Citomegalovirus.
- Lepra.
- Sfilis.
- Paludismo.

Otros:
- Glomerulonefritis.
- Cirrosis heptica.
- Hepatitis aguda y crnica.

Tabla 10. Criterios diagnsticos de la enfermedad de Behet

Tratamiento
Las lceras orales pueden tratarse con corticoides tpicos, colchicina,
pentoxifilina o corticoides orales. La afectacin articular se maneja con
los AINE o corticoides en dosis bajas. Las dosis altas se reservan para
las manifestaciones graves, como la afectacin del sistema nervioso
central. En ocasiones es preciso aadir inmunosupresores. La complicacin ms grave y frecuente, la uvetis posterior, se trata con ciclosporina (5-10 mg/kg/da), o anti-TNF-

por exposicin al fro (fenmeno de Raynaud, acrocianosis y livedo reticularis), prpura vascultica, astenia y, con menor frecuencia, glomerulonefritis, afeccin heptica y neuropata perifrica.
Tipo III: constituidas por dos inmunoglobulinas (IgM-IgG) o tres
(IgM-IgG-IgA), de carcter policlonal. Forman complejos Ag-Ac circulantes. Se asocian a procesos que cursan con inmunocomplejos,
como infecciones crnicas y cirrosis.

3.19. Otras vasculitis


3.18. Crioglobulinemias
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan de forma reversible con la exposicin al fro (4 C).

Clasificacin
Segn el tipo de inmunoglobulinas que se encuentren presentes en el
crioprecipitado y su carcter monoclonal o policlonal, estas se dividen
en los siguientes tipos:
Tipo I: constituidas por una sola inmunoglobulina, en general IgM.
Se asocia a la macroglobulinemia de Waldenstrm o al mieloma.
Tipo II: formadas por IgM monoclonal tipo K, que presenta actividad factor reumatoide, e IgG policlonal. Se asocia a sndromes
linfoproliferativos, o ms frecuentemente a la forma esencial, cursando con artralgias, fenmenos de insuficiencia vascular perifrica

20

Otros procesos muy infrecuentes tienen tambin como sustrato patolgico la presencia de vasculitis.

Sndrome de Cogan
Afecta a individuos jvenes. Se caracteriza por la presencia de queratitis intersticial no sifiltica asociada a disfuncin cocleovestibular, que
suele producir una hipoacusia grave. La vasculitis de la raz artica
puede originar insuficiencia artica (10%).

Enfermedad de Eales
Se trata de una vasculitis retiniana que produce hemorragias vtreas
y retinianas recidivantes que evolucionan hacia la prdida de visin.

Reumatologa

Casos clnicos representativos


Respecto a la poliarteritis nodosa (PAN), seale cul de las siguientes afirmaciones es FALSA:
1) La lesin vascular es de distribucin segmentaria y se localiza, sobre todo, en
la bifurcacin de los vasos.
2) Rin y corazn son los rganos ms afectados.
3) La afectacin heptica es ms frecuente en los casos asociados a los virus B o
C de la hepatitis.
4) El 98% de los casos presenta anticuerpos c-ANCA positivos.

Acude a Urgencias por accidente cerebrovascular isqumico. En la exploracin se detecta discrepancia de presin arterial entre los miembros superiores, con disminuicin marcada de pulsos en miembro superior derecho.
En la analtica, presenta anemia moderada y elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular. El diagnstico ms probable es:
1) Diseccin artica.
2) Enfermedad de Takayasu.
3) Sndrome de Leriche.
4) Enfermedad de Marfan.

RC: 4
RC: 2
Mujer de 30 aos, con historia de 15 aos de rinitis alrgica y de 10 aos de
asma extrnseco. Un estudio mdico, 5 aos atrs, demostr eosinofilia perifrica notable mantenida desde entonces. En el momento actual, refiere do-

Un paciente de 50 aos desarrolla una prpura palpable en extremidades inferiores poco despus de tomar alopurinol. Se toma muestra de biopsia cutnea y se

lor abdominal, presenta un rash cutneo y signos clnicos de mononeuritis


mltiple, as como infiltrados pulmonares en la radiologa simple de trax.
Con ms probabilidad, esta paciente tendr:

retira el frmaco. Seale cul ser el hallazgo ms probable en la biopsia cutnea:

1) Granulomatosis de Wegener.

3) Vasculitis granulomatosa.
4) Vasculitis leucocitoclstica.

2) Lupus eritematoso sistmico.


3) Sndrome de Churg-Strauss.
4) Linfangioleiomiomatosis.

1) Vasculitis eosinfila.
2) Infiltracin cutnea por mastocitos.

RC: 4

RC: 3

Qu prueba resultara ms definitiva para el diagnstico en un paciente de


60 aos que presenta sinusitis, disnea, tos, mononeuritis mltiple, insuficiencia renal rpidamente progresiva con hematuria y proteinuria?
1) Anticuerpos antinucleares.
2) Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos.
3) Anticuerpos antimitocondriales.

Varn de 28 aos que presenta, en su ojo izquierdo, cuadro de vasculitis retiniana


grave y edema macular con una agudeza visual 0,1. El paciente refiere historia de
aftas bucales y genitales recidivantes. En base a los hallazgos clnicos y a la historia
del paciente, cul considera, de los siguientes, que es el diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)

Sarcoidosis.
Enfermedad de Behet.
Esclerosis mltiple.
Sfilis.

4) Test de Kveim.
RC: 2
RC: 2

La actitud diagnstica inicial ms correcta en un paciente de 65 aos con un


cuadro clnico de cefalea frontoparietal rebelde a analgsicos habituales, de
dos meses de evolucin, acompaada de astenia, anorexia, prdida de peso,
fiebre y debilidad en cinturas escapular y pelviana, con anemia y VSG de 110

Una mujer de 45 aos consulta por fiebre, disnea, tos, rash cutneo, diarrea y
disminucin de sensibilidad en la pierna derecha, de dos meses de duracin.
Tiene antecedentes de rinitis y asma con control difcil desde hace 15 aos;
sigue tratamiento con corticoesteroides orales frecuentemente, con buena
respuesta. En la exploracin, presenta ndulos subcutneos en superficies ex-

mm en la primera hora, debe ser realizar:

tensoras de miembros superiores, sibilancias en la auscultacin respiratoria y


dficit sensitivo en pierna derecha. En el hemograma presenta: hematocrito

1) TC craneal.
2) Puncin lumbar.
3) Biopsia de la arteria temporal.

36%, leucocitos 12.500 con un 38% de eosinfilos; la funcin renal y el anlisis


de orina son normales. En la radiografa de trax, se aprecian infiltrados alveolares parcheados. Cul de los siguientes diagnsticos es el ms probable?

4) Radiografa de senos paranasales.


1) Granulomatosis alrgica de Churg-Strauss.
RC: 3

2) Neumona eosinfila crnica.


3) Sndrome hipereosinfilo.
4) Granulomatosis linfomatoide.

Mujer de 35 aos, sin antecedentes cardiovasculares, que presenta cuadro


de tres meses de evolucin de fiebre, prdida de peso, artralgias y anorexia.

RC: 1

21

Manual CTO de Medicina y Ciruga

03 Vasculitis

Case study
40-year-old patient with fever and constitutional syndrome (asthenia, anorexia, weight loss), recurrent epistaxis and nasal septum pain. We perfor-

78-year-old woman who has lost left eye vision. In the last three weeks has
presented mild fever sore shoulders, neck and hips as well as moderate

med a chest radiography, showing bilateral pulmonary infiltrates nodular


cavitation. Analytical is practiced with these results: 12.000 leukocytes
with 68% neutrophils (7.822 per mm3), 23% lymphocytes (2.760 per mm3),
5% monocytes (600 per mm3) and 1% eosinophils (120 per mm3), normal
creatinine levels, positive neutrophil anticytoplasmic antibodies (c-ANCA).

headache. The funduscopy evidences a pale optic disc. No alterations were


observed on palpation of the temporal arteries. Analysis: hemoglobin 9,7

What would you suspect in this patient?

1) Request a temporal artery Doppler ultrasonography.


2) Initiate treatment with prednisone 60 mg per day and aspirin 100 mg per

1) Classic polyarteritis nodosa.


2) Allergic granulomatosis of Churg-Strauss.
3) Wegener granulomatosis.

day.
3) Initiate treatment with prednisone 10 mg per day.
4) Request a temporal artery biopsy.

g/dL, ferritin 450 ng/mL, ESR 115 mm/h. What is the most appropriate immediate action in this patient?

4) Takayusu arteritis.
Correct answer: 2
Correct answer: 3

22

04

Reumatologa

ARTRITIS POR MICROCRISTALES

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Los temas ms importantes
son la artritis gotosa y la
condrocalcinosis. Hay que
aprender a distinguirlas segn
sus antecedentes, localizacin,
lquido sinovial y tratamiento.
De la gota, lo ms importante
es el tratamiento; es
conveniente recordar tambin
los factores desencadenantes.
En la condrocalcinosis, es
muy til hacer una lista con
las enfermedades sistmicas
asociadas. En el resto,
simplemente recordar la foto
tpica de la enfermedad.

La hiperuricemia se define como cido rico en sangre superior a 7 mg/dl, y es muy raro que aparezca antes de la
pubertad en los varones, y de la menopausia en las mujeres.

La hiperuricemia por aumento de produccin de cido rico se debe al aumento del catabolismo de las purinas (enfermedades tumorales, psoriasis) o a trastornos hereditarios como el sndrome de Lesch-Nyhan.

La hiperuricemia asintomtica no se trata.

La artitis gotosa aguda se trata con reposo, AINE, colchicina o corticoides intraarticulares.

El depsito de cristales de pirofosfato es muy habitual en ancianos, en la mayora de los casos estn asintomticos.

En las personas de menos de 50 aos que presentan depsitos de cristales de pirofosfatos, hay que descartar cuatro
enfermedades metablicas que favorecen su depsito: hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia.

Los cristales de pirofosfato tienen forma romboidal y son dbilmente birrefringentes, mientras que los de urato tienen
forma de aguja y fuerte birrefringencia negativa.

El depsito de oxalato clcico generalmente se manifiesta como una artritis en un paciente con insuficiencia renal
terminal sometido a dilisis.

El tratamiento de un episodio inflamatorio articular agudo por microcristales es independiente del tipo de cristal: colchicina o AINE o corticoides intraarticulares.

10

La nica forma de poder asegurar el diagnstico de una artritis por microcristales es mediante el estudio del lquido
sinovial, al visualizar los cristales en este medio.

4.1. Hiperuricemia y gota


El cido rico es el producto de la degradacin de las purinas. Los uratos son la forma ionizada del cido rico
y predominan en plasma, lquido extracelular y lquido sinovial. Se denomina hiperuricemia a la concentracin
de acido rico en plasma a partir de la que este se satura y, por tanto, puede precipitar en los tejidos, esto ocurre
a partir de concentraciones de 6,8 mg/dl.
El urato nicamente se sintetiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, sobre todo, hgado e intestino delgado. La mayor parte del urato se elimina por los riones (entre el 60-75%) y gran parte del resto lo hace en el
intestino.
Los niveles sricos de cido rico se mantienen muy bajos antes de la pubertad. Posteriormente, en los
varones, aumentan progresivamente, y en las mujeres ascienden despus de la menopausia, pero sin alcanzar los niveles de los varones. Esto puede explicarse por el efecto uricosrico de los estrgenos.

Causas de hiperuricemia (Tabla 11)

Sntesis de urato aumentada (representa el 10% de las causas de hiperuricemia):


- Hiperuricemia por aumento del catabolismo de purinas.En la mayora de los pacientes con hiperuricemia por aumento de sntesis de cido rico, la anomala subyacente es un aumento del catabolismo

23

Manual CTO de Medicina y Ciruga

04 Artritis por microcristales

de las purinas. Se observa en cualquier situacin en la que


haya un aumento de recambio celular: las enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas, mieloma y otros tumores,
sobre todo si se tratan con quimioterapia, por la gran destruccin celular que se deriva, asimismo puede observarse en la
hemlisis, policitemia vera, psoriasis extensa o enfermedad de
Paget.
La dieta, aunque es tambin una fuente de purinas que se pueden metabolizar a cido rico, tiene mucha menor importancia.
De hecho, la restriccin estricta de la ingesta de purinas reduce
la concentracin plasmtica media de urato en solo 1 mg/dl, y la
eliminacin urinaria de cido rico en 200 mg/da.
Cuando se ingieren alimentos con alto contenido en cidos nucleicos (riones, hgado, etc.), se incrementa de forma significativa la concentracin urinaria de urato.
AUMENTO DE SNTESIS (10%)
Recambio celular aumentado
(Enfermedades mieloproliferativas
o linfoproliferativas, hemlisis,
rabdomilisis, etc.)
Paget, psoriasis extensos
Alteraciones enzimticas
Dficit HGPRT (Lesch-Nyham-Kelly
Seegmiller)
Aumento actividad PRPP sinttica
Ejercicio, obesidad
Glucogenosis III, V, VII

aunque de nuevo se reabsorbe el 40%. De esta manera, la hiperuricemia por alteracin de la excrecin puede deberse a un aumento
de la absorcin de uratos, a una disminucin de la secrecin, o a la
disminucin en la filtracin. En la prctica no se suele identificar el
mecanismo por el que se produce la disminucin de la eliminacin
de cido rico.
- El aumento de la absorcin se produce en situaciones de disminucin del volumen extracelular (uso de diurticos, diabetes
inspida, etc.). El empleo de diurticos constituye, en la actualidad, la causa identificable ms frecuente de hiperuricemia.
Otros frmacos, como el cido aceltilsaliclico en dosis bajas,
el cido nicotnico, el etambutol y la ciclosporina A tambin
pueden producir hiperuricemia.
- La disminucin de la secrecin se produce en aquellas situaciones en las que hay cidos que compiten con el rico en el
sistema de transporte tubular (cetoacidosis diabtica, acidosis
lctica, ingesta de salicilatos, etc.).
- La reduccin de la filtracin de urato no parece ocasionar hiperuricemia primaria, pero contribuye a la hiperuricemia de
la insuficiencia renal. A pesar de la presencia invariable de hiperuricemia en la insuficiencia renal, la artritis gotosa aparece
en menos de un 1% de los pacientes con insuficiencia renal
crnica. La poliquistosis renal es una excepcin, con una prevalencia del 30%. En los pacientes en hemodilisis se pueden
presentar ataques recurrentes de artritis o periartritis aguda,
tanto por cristales de urato como de fosfato clcico (apatita) u
oxalato clcico.

DISMINUCIN EXCRECIN (90%)

Insuficiencia renal
Enfermedad renal poliqustica
Diabetes inspida
Acidosis (lctica, cetoacidosis)
Sarcoidosis
Hipotiroidismo, hiper-PTH,
saturnismo
Frmacos: salicilatos (< 2 g/da),
diurticos, etambutol, pirazinamida,
ciclosporina A, cido nicotnico,
levodopa

MECANISMO COMBINADO

Dficit glucosa-6-fosfatasa
Dficit fructosa-1 fosfato-aldolasa
Alcohol
Shock

Tabla 11. Etiologa de la hiperuricemia

24

Defectos hereditarios enzimticos:


Aumento de la actividad de la PRPP (fosforribosilpirofosfato)
sintetasa. Es un trastorno ligado al cromosoma X. El aumento
de la actividad de la PRPP sintetasa incrementa la sntesis
de PRPP y acelera la biosntesis de novo. Los sujetos que
padecen este trastorno metablico congnito tienen sobreproduccin de purinas, hiperuricemia e hiperaciduria, por lo
que presentan clculos de cido rico y gota antes de los 20
aos.
Dficit de HGPRT (hipoxantina guamina fosforribosiltransferasa). Es un trastorno ligado al cromosoma X. El dficit puede
ser completo o parcial:
Dficit completo de HGPRT (sndrome de Lesch-Nyhan).
Manifiesta hiperuricemia, hiperaciduria, clculos de cido rico y gota debido a la sobreproduccin de uratos.
Asimismo, conlleva automutilacin, coreoatetosis y otros
trastornos neurolgicos.
Dficit parcial de HGPRT (sndrome de Kelley-Seegmiller). nicamente presenta gota y clculos renales.

Excrecin disminuida de cido rico (representa el 90% de las causas de hiperuricemia):


El cido rico realiza varias entradas y salidas a lo largo de su
recorrido por la nefrona. El 10% del urato filtrado por el glomrulo
se excreta por la orina en forma de cido rico. Tras la filtracin
inicial, prcticamente todo el urato se reabsorbe. Permaneciendo
todava en el tbulo proximal, se secreta aproximadamente el 50%,

RECUERDA
La causa de hiperuricemia identificable ms habitual es el empleo de diurticos.

En los pacientes con trasplante renal se puede apreciar frecuentemente


ataques de gota, sobre todo, en los que reciben ciclosporina y corticoides (hasta el 10% de los pacientes la presentan), ya que la primera
disminuye la depuracin renal de uratos. Los ataques de gota son la
excepcin en pacientes trasplantados en tratamiento con corticoides
y azatioprina.
Otras causas de hiperuricemia de causa renal son:
Algunas enfermedades endocrinolgicas, como el hipotiroidismo y
el hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo.
Intoxicacin crnica por plomo (gota saturnina).

RECUERDA
Los salicilatos en dosis superiores a 2 g/da son uricosricos.

Mecanismos combinados

Dficit de glucosa-6-fosfatasa. Enzima que hidroliza la glucosa6-fosfato a glucosa. Presentan hiperuricemia desde la infancia. Tambin pueden mostrar hiperlactacidemia que bloquea la eliminacin
de cido rico, al reducir su secrecin tubular.
Dficit de fructosa-1-fosfato-aldolasa. Tienen intolerancia a la fructosa, y presentan hiperuricemia por aumento de la sntesis y por
disminucin de la eliminacin renal.
Alcohol. Asimismo produce hiperuricemia por ambos mecanismos,
aumenta la sntesis de uratos y puede causar hiperlactacidemia que
bloquea la secrecin de cido rico.

Reumatologa

Manifestaciones clnicas
La manifestaciones clnicas podran seguir una secuencia que comprendera la progresin desde hiperuricemia asintomtica, artritis gotosa aguda, gota intercrtica y gota crnica con formacin de tofos.
La nefrolitiasis puede aparecer antes o despus del primer ataque de
artritis gotosa.
La prevalencia de hiperuricemia oscila entre el 2 y 13,2%, mientras
que la prevalencia de gota vara entre el 1,3 y el 3,7% de la poblacin
general. Cuanto mayor es la concentracin plasmtica de urato, mayores son las probabilidades de padecer gota. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que slo el 10% de los pacientes con hiperuricemia
desarrollarn manifestaciones clnicas (Figura 10).

lngica. El mecanismo por el que se produce la artritis gotosa aguda


es la interaccin entre los cristales de urato y los leucocitos polimorfonucleares, y comprende la activacin de mecanismos inflamatorios
humorales y celulares.
A menudo, en los ataques se pueden identificar situaciones desencadenantes, como los traumatismos, infecciones, hospitalizacin, ciruga,
ayuno, disminucin de peso, hiperalimentacin, comidas copiosas, alcohol y medicamentos. Los cambios bruscos en la uricemia, tanto los
ascensos como los descensos (por ej., el inicio del tratamiento con frmacos que modifican las uricemia) asimismo, pueden precipitar crisis
agudas.
Tras el primer ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna
recurrencia en un tiempo que es variable. El 75% sufre una segunda
crisis en los dos aos siguientes, aunque este intervalo puede ser de
hasta 40 aos. No obstante, aunque menos frecuente, existen casos de
un nico episodio de gota sin afectacin posterior.
El diagnstico de artritis gotosa aguda nicamente se puede realizar
identificando cristales de acido rico en el lquido sinovial de la articulacin afectada.

Gota intercrtica
Se denomina as a los periodos asintomticos entre los episodios de
artritis aguda.
Figura 10. Historia natural de la gota

Hiperuricemia asintomtica
Se denomina hiperuricemia asintomtica a la presencia de cifras elevadas de uricemia sin asociarse a ninguna manifestacin clnica derivada
del depsito de cido rico en los tejidos. El 90% de los pacientes con
hiperuricemia asintomtica nunca llegarn a presentar manifestaciones
clnicas, por ello, en la mayora de estos casos no est indicado el
tratamiento de estos pacientes. En caso de aparecer manifestaciones lo
harn tras aos de hiperuricemia, y lo ms comn es que se presente
una artritis gotosa aguda.

Gota tofcea crnica


Con el tiempo, si no hay tratamiento, se puede desarrollar la gota tofcea crnica (Figura 11). Los tofos son granulomas que se forman alrededor de cristales de urato monosdico. Tienen gran capacidad erosiva
en los huesos afectados. Sus localizaciones ms caractersticas son la
primera articulacin metatarsofalngica, las articulaciones de manos,
sobre tendones como el aquleo y en superficies cutneas como el
codo o pabellones auriculares.

Artritis gotosa
Caractersticamente la gota empieza a manifestarse clnicamente
como episodios de monoartritis aguda de repeticin, aunque a menudo se ven implicadas otras estructuras sinoviales, como las bursas. En
los episodios, los signos inflamatorios son muy intensos (tumefaccin,
aumento de temperatura, eritema y dolor), e incluso puede asociarse
febrcula. La duracin del cuadro es de unos das, remitiendo an sin
tratamiento (que acelera esta remisin y disminuye los sntomas). La
piel sobre la zona afectada puede descamarse a medida que se resuelve el episodio.
Ocasionalmente despus de mltiples episodios (y tambin en las mujeres), el ataque de gota puede ser poliarticular. Las articulaciones ms
afectadas son las perifricas de las extremidades inferiores, y de ellas,
la que lo hace ms tpica y frecuentemente es la primera metatarsofa-

Figura 11. Tofo gotoso

La alteracin radiolgica tpica que se aprecia en la gota es una erosin


sea, que puede ser intraarticular, paraarticular o a distancia de la ar-

25

Manual CTO de Medicina y Ciruga

04 Artritis por microcristales

ticulacin. Las erosiones suelen ser redondeadas y con un borde bien


definido (en sacabocados) y estn rodeadas de un borde esclertico.
Puede existir un margen o labio sobresaliente (Figura 12).

Figura 12. Erosin sea que se produce en la gota

Igualmente, la hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos renales como los que se exponen a continuacin:
Nefrolitiasis. Las personas con hiperuricemia presentan litiasis con
frecuencia. Cuando los ataques de gota y la nefrolitiasis se producen
en un mismo paciente, el orden de aparicin no es constante (la
nefrolitiasis puede preceder a la instauracin de la artritis gotosa en
el 40% de los pacientes). El ambiente sobresaturado de cristales de
urato no slo favorece la formacin de litiasis rica; estos cristales
pueden formar el ncleo sobre el que se depositan sales de calcio,
formando clculos de oxalato o fosfato clcico (de todas formas,
mucho menos frecuentes que los de cido rico).
Nefropata por urato. Es un tipo de nefropata intersticial causada
por el depsito de este material, con desarrollo de una reaccin inflamatoria con clulas gigantes. Se produce en fases avanzadas de la
enfermedad, y no puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa.
El espectro de afectacin clnica es muy variable, ya que va desde
casos asintomticos, hasta el desarrollo de proteinuria, hipertensin e insuficiencia renal. Actualmente, gracias al uso de frmacos
en fases menos avanzadas de la enfermedad, es mucho menos
frecuente.
Nefropata por cido rico. Se presenta en situaciones de produccin intensa y aguda de cido rico (por ej., quimioterapia). El
urato se deposita en los tbulos distales y colectores, produciendo
insuficiencia renal aguda. Si se diagnostica de forma precoz, puede
ser reversible. En la mayor parte de los casos de insuficiencia renal
aguda oligrica, el contenido de cido rico en la orina es normal o
est reducido, y el ndice cido rico/creatinina es menor de 1. En
la nefropata aguda por cido rico, el ndice cido rico/creatinina
tambin es mayor de 1.

Tratamiento

26

Hiperuricemia asintomtica. Actualmente no est indicado el tratamiento de la hiperuricemia asintomtica, pues la mayora de los
sujetos con hiperuricemia nunca desarrollan gota.

Si se diagnostica hiperuricemia asintomtica, es necesario determinar la causa. Si se trata de un trastorno secundario (caso de la
ingestin de determinados frmacos, como los diurticos), se deben
corregir los factores etiolgicos y controlar los problemas asociados,
como la hipertensin, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y
la obesidad.
Artritis gotosa aguda. El tratamiento adecuado de esta alteracin
requiere un diagnstico preciso. El diagnstico definitivo requiere
la aspiracin de la articulacin o del tejido articular afectado y la
demostracin de cristales de urato monosdico intracelulares en los
leucocitos polimorfonucleares del lquido sinovial o en los agregados tofceos.
Una vez confirmado el diagnstico de artritis gotosa, el tratamiento
se puede realizar con:
- Reposo de la articulacin.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se toleran mejor que
la colchicina, por lo que en la actualidad se eligen en la mayora
de los pacientes, mostrando una eficacia similar entre los distintos AINE utilizados.
El tratamiento es ms eficaz cuanto ms precozmente se inicie,
y se mantiene durante tres o cuatro das despus de la desaparicin de los signos de inflamacin. Estn contraindicados en
pacientes con enfermedad pptica activa y se deben utilizar con
precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca. Pueden producir hiperpotasemia e insuficiencia renal.
- Colchicina. Inhibe la liberacin del factor quimiotctico leucocitario inducido por cristales. Su eficacia se ve limitada por
el hecho de que las dosis necesarias como monoterapia se
asocian a efectos secundarios gastrointestinales frecuentes
(diarrea, dolor abdominal), aunque puede presentarse en algunos casos toxicidad grave hematolgica, renal o heptica.
Por ello, se utiliza a dosis intermedias (0,5-1 mg cada 8 horas)
que son mejor toleradas, asociada a AINE para optimizar la
respuesta.
- Glucocorticoides. Se ha recomendado la inyeccin intraarticular
de glucocorticoides en pacientes con gota aguda con diagnstico confirmado que no pueden tomar medicacin oral, cuando
la colchicina o los AINE estn contraindicados o en los casos
resistentes. En caso de no poder utilizar la va intraarticular, se
pueden emplear por va oral o parenteral.
Tan importante como llevar a cabo estas medidas es evitar modificar los niveles plasmticos de cido rico, durante el episodio
agudo por lo que el tratamiento hipouricemiante o uricosrico
no debe iniciarse, ni modificar la dosis si ya se estaba realizando
durante el periodo sintomtico.
Gota intercrtica y crnica. Debe tratarse la hiperuricemia en todos los pacientes con artritis aguda recidivante, los que han presentado artritis gotosa y nefrolitiasis y los que padecen artropata
crnica tofcea. Los niveles de uricemia pueden reducirse por dos
mecanismos diferentes: disminucin de la sntesis de cido rico
(alopurinol) o aumento de su eliminacin renal (uricosrico). El
alopurinol es hipouricemiante, al ser sustrato de la enzima xantina
oxidasa. Los uricosricos son la benzobromarona, sulfinpirazona
y el probenecid.

RECUERDA
Los uricosricos estn contraindicados si ha habido nefrolitiasis y son ineficaces en la insuficiencia renal.

Antes de iniciar el tratamiento con agentes reductores de los uratos,


el paciente no debe presentar signo alguno de inflamacin y debe

Reumatologa
haber comenzado a tomar colchicina como profilaxis. El descenso
brusco del urato plasmtico, como consecuencia del inicio del tratamiento con alopurinol o agentes uricosricos, puede prolongar o
precipitar un ataque agudo. El papel de la dieta es limitado. Sin embargo, el consejo diettico es importante para el control completo
del paciente y se dirige contra los factores de riesgo cardiovascular,
como obesidad, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensin y
consumo de alcohol. Para el tratamiento se dispone de:
- Alopurinol. Est indicado en pacientes normosecretores (excrecin renal mayor de 800 mg/24 h con dieta normal y mayor de
600 mg/24 h con dieta sin purinas) en aquellos en los que est
contraindicado el uso de uricosricos (antecedentes de nefrolitiasis o deterioro de la funcin renal). Tambin est indicado en
pacientes con gota tofcea crnica (Figura 13).

Al favorecer la excrecin de cido rico, los agentes uricosricos pueden desencadenar la aparicin de nefrolitiasis. Esta rara
complicacin se puede evitar si se inicia el tratamiento con dosis bajas, forzando la hidratacin y alcalinizando la orina. Los
principales efectos colaterales son hipersensibilidad, erupcin
cutnea y molestias digestivas.
Es poco habitual la toxicidad grave, pero puede aparecer necrosis
heptica y sndrome nefrtico. Se puede plantear el tratamiento
combinado con alopurinol y uricosricos en pacientes normosecretores o hiposecretores con gota tofcea grave, y en los que
tienen respuesta insuficiente a monoterapia. Una vez que se instaura el tratamiento, es de por vida, mantenindose dosis bajas
de colchicina durante los primeros 6-12 meses.
Nefrolitiasis. El tratamiento hipouricemiante es recomendable en
pacientes con artritis gotosa y nefrolitiasis.
Se aconseja la ingestin de agua suficiente para crear un volumen
de orina al da mayor de dos litros, alcalinizar la orina con bicarbonato sdico o acetazolamida para aumentar la solubilidad del
cido rico y administrar alopurinol para disminuir la uricemia.
Una alternativa al alopurinol en el tratamiento de los clculos de
cido rico, o mezcla de cido rico y calcio, es el citrato potsico
por va oral.
Nefropata por cido rico. La hidratacin intravenosa intensa y la
furosemida diluyen el cido rico en los tbulos y aumentan el flujo
de orina minimizando las posibilidades de que el soluto precipite.
La administracin de acetazolamida y de bicarbonato sdico va
oral incrementa la alcalinidad de la orina y disminuye las posibilidades de que cido rico precipite. Adems, se debe administrar
alopurinol de forma temporal para bloquear la sntesis de cido rico. La rasburicasa (urato oxidasa) sera una alternativa al alopurinol
(Tabla 12).

NEFROPATA POR URATO


Figura 13. Actitud teraputica en la gota intercrtica

Los efectos colaterales ms frecuentes son: erupcin cutnea, malestar digestivo, diarrea y cefaleas. Los efectos adversos graves comprenden: alopecia, fiebre, linfadenopatas, supresin de la mdula
sea, toxicidad heptica, nefritis intersticial, insuficiencia renal, vasculitis por hipersensibilidad y muerte. Esta toxicidad es excepcional,
pero aparece con ms frecuencia en pacientes con insuficiencia renal o tratamiento con diurticos tiazdicos.
Es conveniente tener en cuenta las posibles interacciones farmacolgicas con el alopurinol. Dado que la 6-mercaptopurina
y la azatioprina se inactivan por la xantina oxidasa, el alopurinol prolonga la vida media de ambos agentes y potencia sus
efectos teraputicos y txicos. Asimismo, potencia la toxicidad
de la ciclofosfamida. Si se utiliza asociado con la ampicilina y
amoxicilina, puede llegar a ocasionar erupciones cutneas con
una frecuencia tres veces mayor a la habitual.
- Uricosricos. Estn indicados en hiperuricemia atribuible a un
descenso de la excrecin de cido rico con funcin renal satisfactoria y ausencia de antecedentes de nefrolitiasis. Los uricosricos son eficaces en el 70-80% de los pacientes. Los salicilatos
bloquean la accin uricosrica de estos agentes, probablemente
por inhibicin de la secrecin de urato.
Los agentes uricosricos pierden eficacia a medida que se
reduce el aclaramiento de creatinina y son ineficaces cuando
la filtracin glomerular desciende por debajo de 30 ml/min.
Los agentes uricosricos ms utilizados son el probenecid y
la sulfinpirazona.

Gota tofcea
IRC
Depsito intersticial
Tratamiento: alopurinol

NEFROPATA POR CIDO RICO

Pacientes oncolgicos
FRA
Depsito tubular
Tratamiento:
- Hidratacin
- Furosemida
- Bicarbonato
- Alopurinol (rasburicasa)

Tabla 12. Diagnstico diferencial de nefropata por urato


frente a nefropata por cido rico

4.2. Artritis debida a depsito


de cristales de calcio
Depsito de cristales de pirofosfato clcico
dihidratado (PPCD)
El depsito de cristales de PPCD en estructuras articulares es un proceso
muy frecuente, especialmente en edades avanzadas, alcanzando entre el
30-60% de las personas de ms de 80 aos.
Lo habitual es que en las personas que presenten depsito de pirofosfato no exista ningn proceso subyacente excepto la edad avanzada. En una minora de pacientes con depsito de PPCD existe alguna

27

Manual CTO de Medicina y Ciruga

04 Artritis por microcristales

enfermedad metablica o hereditaria. Entre los procesos metablicos


que estimulan el depsito de PPCD cabe destacar: hiperparatiroidismo primario, hemocromatosis, hipofosfatasia, hipomagnesemia. Otros
procesos a los que se ha asociado el depsito de pirofosfato con menor
evidencia son hipotiroidismo, enfermedad de Wilson, ocronosis (alcaptonuria), gota tofcea.
Habr que sospechar una enfermedad metablica subyacente cuando
el depsito de pirofosfato se produzca en personas jvenes (Tabla 13).

Se han descrito los mismos desencadenantes (hospitalizacin, intervenciones quirrgicas, etc.) que los que se han especificado en
la gota. El tratamiento es idntico al de la artritis gotosa aguda. En
este caso, la administracin de corticoides es ms habitual al ser la
rodilla la articulacin ms frecuentemente afectada, lo que permitir
evitar el empleo de AINE en personas de edad avanzada, que son
quienes sufren con mayor frecuencia los efectos secundarios de este
tratamiento. En caso de episodios muy frecuentes de pseudogota el
empleo de forma mantenida de dosis bajas de colchicina para evitar
el desarrollo de estos episodios puede ser de utilidad.

ENFERMEDADES PREDISPONENTES
AL DEPSITO DE CALCIO
Enfermedad

Hiperparatiroidismo primario
Hemocromatosis
Hipofosfatasia
Hipomagnesemia
Ocronosis
Gota tofcea

Determinacin

Ca, P, PTH
Ferritina, estudio gentico
Fostatasa alcalina
Magnesio
cido homogenttico (orina)
Depsitos tisulares cido rico

Artropata crnica (artropata por pirofosfato)


Se trata de un cuadro muy parecido a la artrosis primaria, es decir,
un proceso escasamente inflamatorio, lentamente progresivo y fundamentalmente degenerativo. Incluso su radiologa presenta muchos hallazgos comunes con este proceso como la disminucin irregular del
espacio articular, la esclerosis subcondral y los osteofitos.

Tabla 13. Enfermedades metablicas asociadas al depsito de pirofosfato

Asimismo, las formas familiares suelen iniciarse entre la tercera y


la quinta dcada de la vida, con afectacin poliarticular grave. El
mecanismo de transmisin parece ser autosmico dominante, observndose en algunas familias defectos genticos en los cromosomas
5q y 8q. Por esta razn, en los pacientes jvenes que desarrollan la
enfermedad (menos de 50 aos) es necesario realizar pruebas para
descartar las enfermedades antes mencionadas. Se solicitarn niveles
sricos de calcio, fsforo, PTH, fosfatasa alcalina, magnesio y ferritina, y se realizarn estudios de agregacin familiar.

Manifestaciones clnicas

A diferencia de la artrosis muestra una distribucin articular diferente, en la


que ambos procesos comparten la rodilla como una localizacin habitual,
pero la artropata por pirofosfato afecta a las articulaciones metacarpofalngicas, mueca, codo, hombro y tobillo, localizaciones que son impropias de
la artrosis primaria. Radiolgicamente se diferencian en que la artropata por
pirofosfato muestra depsitos densos puntiformes, lineales o ambos a los que
se denomina condrocalcinosis, y que se pueden apreciar en la rodilla (Figura
14), en el menisco fibrocartilaginoso o en el cartlago hialino articular, en
el ligamento triangular del carpo o en la snfisis del pubis. El tratamiento en
estos casos es similar al de la artrosis con analgesia y medidas fsicas.

RECUERDA
La condrocalcinosis (imagen radiolgica producida por el depsito de
pirofosfato) se aprecia caractersticamente en el ligamento triangular del
carpo, la rodilla y la snfisis del pubis.

Afortunadamente, en la inmensa mayora de las ocasiones el depsito


es un proceso asintomtico, no obstante, al ser un proceso tan comn,
el pequeo porcentaje de casos en los que se producen manifestaciones clnicas basta para que se trate de un motivo de consulta habitual
(Tabla 14). Existen diferentes manifestaciones clnicas provocadas por
el deposito de pirofosfato.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Artropata por pirofostato


Pseudogota
Depsito poliarticular (semeja AR)
Depsito intervertebral (semeja EA)
Artropata destructiva (semeja artropata neuroptica)

Tabla 14. Enfermedad por depsito de pirofosfato (EDPP)

Artritis aguda (pseudogota)


Da lugar a episodios de monoartritis aguda de repeticin como la artritis gotosa aguda, pero a diferencia de lo que ocurre en esta la pseudogota afecta, sobre todo, a mujeres de edad avanzada. La articulacin
que ms frecuentemente resulta implicada es la rodilla, seguida del
carpo, del hombro, del tobillo, del codo y de las articulaciones de manos y pies. El diagnstico se establece mediante el estudio del lquido
sinovial que muestra cristales romboidales con birrefringencia dbilmente positiva, en un lquido de caractersticas inflamatorias. Puede
acompaarse de febrcula o de fiebre.

28

Figura 14. Condrocalcinosis radiolgica

Otras formas clnicas


Ocasionalmente el depsito de pirofosfato se produce en las articulaciones metacarpofalngicas dando lugar a un cuadro de poliartritis
simtrica de pequeas articulaciones de manos, que remeda la artritis
reumatoide. Esto ocurre en la artropata asociada a la hemocromatosis

Reumatologa
donde caractersticamente se afectan la segunda y tercera articulaciones
metacarpofalngicas.
Otras veces el depsito predomina en el disco intervertebral originando
sntomas que pueden parecerse a los de la espondilitis anquilosante.
Incluso estn descritos procesos inducidos por el pirofosfato en los que
se produce una intensa destruccin articular que puede parecerse a
una artropata neuroptica.

Enfermedad por depsito


de hidroxiapatita clcica
Patogenia
La hidroxiapatita clcica (HA) es el mineral principal del hueso y de los
dientes. La mayora de las calcificaciones de partes blandas del organismo son producidas por la hidroxiapatita.
En la mayora de los casos, como ocurre con el depsito de cristales de
pirofosfato, el depsito es idioptico, pero existen una serie de enfermedades asociadas en las que el depsito est favorecido; entre estas
se pueden mencionar las siguientes:
Conectivopatas: LES, dermatomiositis infantil, esclerodermia.
Enfermedades metablicas: hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia,
intoxicacin por vitamina D, sndrome de leche-alcalinos, insuficiencia renal crnica, hemodilisis y diabetes mellitus.
Trastornos neurolgicos: accidente cerebrovascular y traumas medulares.

RECUERDA
La hidroxiapatita es la causa ms frecuente de calcificacin de partes blandas, no tiene birrefringencia.

Clnica
Los depsitos articulares y periarticulares suelen ser asintomticos, pero
al igual que sucede con los otros cristales revisados, pueden asociarse
a artritis aguda, artropata crnica ms o menos destructiva, bursitis y
periartritis sintomticas.
Los cuadros ms relevantes son:
Periartritis calcificante: el hombro es la localizacin ms habitual.
Puede ser asintomtica o asociarse a dolor con la movilizacin del
tendn calcificado.
En la radiologa suele observarse calcificacin sobre la estructura afectada.
Artrosis: se han identificado cristales en el lquido sinovial en un 50%,
aproximadamente, de los pacientes con artrosis. Se desconoce si son
un fenmeno primario que favorece el desarrollo de la artrosis o son
secundarios a la degeneracin del cartlago. La liberacin de cristales
puede estar asociada a la formacin de ndulos de Heberden calientes.
Artritis: similar al cuadro de pseudogota descrito anteriormente.
Artropata destructiva: afecta preferentemente a la rodilla y al hombro (hombro de Milwaukee) y predomina en mujeres mayores de
60 aos. Se caracteriza por la marcada destruccin articular con
inestabilidad debida a la degeneracin del manguito de los rotadores. Se acompaa de derrame sinovial de caractersticas mecnicas
y, en ocasiones, hemorrgico.

Diagnstico
La radiologa puede mostrar calcificaciones intraarticulares o periarticulares, con o sin cambios en el hueso vecino, como erosiones, destruccin o hipertrofia. Asimismo, se puede encontrar
una radiologa normal. El aspirado de lquido sinovial presenta un
lquido con pocas clulas (menos de 1.000/mm3), que puede ser
hemtico.
El diagnstico definitivo se basa en la identificacin de los cristales en
el lquido o en el tejido sinovial. Los cristales son muy pequeos (no
identificables en microscopa ptica), no birrefringentes, y slamente pueden observarse con microscopa electrnica. Los acmulos de
cristales se pueden percibir como glbulos brillantes, intracelulares o
extracelulares, que se tien de prpura con la tincin de Wright y de
rojo brillante con alizarina roja.

Tratamiento
En los episodios de inflamacin aguda se pueden administrar AINE,
colchicina o infiltraciones con esteroides.
Puede ser necesaria la ciruga ortopdica reparadora en los casos con
graves cambios destructivos.

Enfermedad por depsito de cristales


de oxalato clcico (OXCA)
Patogenia
El oxalato es un producto final del metabolismo del cido ascrbico y
de algunos aminocidos.
Se alcanzan concentraciones sricas de sobresaturacin como consecuencia de una excrecin renal disminuida y de otros factores, como
ingesta elevada de vitamina C.
Aunque existe una forma de oxalosis primaria, enfermedad hereditaria
infrecuente asociada a hiperoxalemia, nefrolitiasis, insuficiencia renal
y muerte alrededor de los 20 aos, la mayora de los casos de oxalosis
se asocian a insuficiencia renal terminal (oxalosis secundaria).

Clnica y diagnstico
Los agregados de OXCA pueden localizarse en el cartlago, la sinovial
y los tejidos periarticulares, pudiendo producir artritis ms o menos
agresiva y periartritis. Se afectan con ms frecuencia las articulaciones
de rodillas y manos.
La radiografa puede mostrar condrocalcinosis, un rasgo comn al depsito de PPCD y OXCA. Los derrames sinoviales inducidos por OXCA
no suelen ser inflamatorios y hay menos de 2.000 clulas/ml. En la
mayora de los casos, los depsitos son extracelulares, pero tambin se
han identificado dentro de los neutrfilos.
El aspecto y la birrefringencia de los cristales de OXCA es variable.
Lo ms frecuente es que sean bipiramidales y con birrefringencia muy
positiva.

29

Manual CTO de Medicina y Ciruga

04 Artritis por microcristales

Tratamiento
En la oxalosis primaria, el trasplante heptico reduce el depsito de
cristales. La artropata por cristales de OXCA se trata con los AINE,
colchicina y corticoides intraarticulares.

PIROFOSFATO CLCICO (PPCD)

Actualmente se evitan los suplementos de vitamina C en los pacientes


con insuficiencia renal. El incremento de la frecuencia de la hemodilisis nicamente produce mejora parcial (Tabla 15).

HIDROXIAPATITA (HA)

OXALATO CLCICO (OXCA)

Romboidal
Forma del cristal

URATO MONOSDICO (UMS)

Bipiramidal
Muy pequeos
Aguja

Birrefringencia

Dbil +

No tiene

Fuertemente positiva

Fuertemente negativa

Lquido sinovial

INFLAMATORIO (pseudogota)
MECNICO (artropata
por microcristales)

MECNICO

MECNICO
Suele tener menos
de 2.000 cl.

INFLAMATORIO
Predominio de neutrfilos

Radiologa

Condrocalcinosis
simtrica

Calcificaciones distrficas
y metastsicas

Condrocalcinosis

Erosiones
Geodas

Localizacin
ms frecuente

RODILLA, MUECA, TOBILLO,


CARPO

RODILLA, HOMBRO

CUALQUIERA

1. METATARSOFALNGICA

Diagnstico

MICROSCOPIO
POLARIZACIN

MICROSCOPIO ELECTRNICO
Se tie de rojo con
alizarina roja

MICROSCOPIO
POLARIZACIN

MICROSCOPIO
POLARIZACIN

Oxalosis secundaria
a insuficiencia renal terminal
(IRT) en dilisis y vitamina C

ANCIANOS con artrosis


Edad ms
frecuente

Presentacin
clnica

Si es menor de 50 aos, hay que


pensar en alteracin metablica
o hereditaria
ASINTOMTICOS
AGUDA: pseudogota
CRNICA: artropata
por pirofosfato

ANCIANOS

Varn a partir 5. dcada

Oxalosis primaria en paciente


menor de 20 aos
Asintomtica
Artritis aguda
Periartritis
Hombro Milwaukee

Sinovitis en paciente con IRT

GOTA aguda

Tabla 15. Artritis por microcristales

Casos clnicos representativos


Una causa comn de hiperuricemia es:
1) El uso de diurticos.
2) La administracin de frmacos anticoagulantes.
3) La esteatorrea.
4) La desnutricin.
RC: 1

3) Una artritis por pirofosfato clcico.


4) Un hemartros.
RC: 3
Un varn de 36 aos, con artritis de rodilla causada por microcristales de
pirofosfato clcico, presenta una analtica sangunea con glucemia basal de
230 mg/dl (valor normal < de 90) y hepatomegalia. Qu pruebas complementarias cree ms especficas para valorar la presencia de alguna enfermedad asociada a su artropata?

Una paciente de 66 aos acude a su consulta por presentar dolor intenso y tumefaccin en su rodilla derecha desde el da anterior, confirmndose la presen-

1) Determinacin de hormonas tiroideas.

cia de un derrame sinovial en la exploracin. Una radiografa de la articulacin


podr aportar datos tiles para el diagnstico slamente si el paciente sufre:

2) Radiologa de manos y rodillas.


3) Determinacin del ndice de saturacin de transferrina y ferritina.
4) Determinacin de metabolitos de porfirinas en orina.

1) Una artritis sptica.


2) Una espondiloartropata.

30

RC: 3

Reumatologa

Casos clnicos representativos


Un hombre de 58 aos, diagnosticado de artritis gotosa tofcea y litiasis ureteral por clculos de cido rico no tratado previamente, consulta por monoartri-

2) Colchicina intravenosa como tratamiento del episodio de artritis aguda, y dieta con
restriccin de purinas y alopurinol, 300 mg, como tratamiento hipouricemiante.

tis aguda de rodilla. El anlisis del lquido sinovial obtenido por artrocentesis
muestra abundantes microcristales de urato intraleucocitarios. El cido rico

3) Colchicina oral, 3 mg diarios, hasta la resolucin del episodio agudo de artritis,


y dieta con restriccin de purinas y frmacos uricosricos, como benzobroma-

srico es de 9,4 mg/dl (valor normal < 7 mg/dl) y la creatinina est en rango normal. Cul de las siguientes estrategias teraputicas le parece ms adecuada?

rona, 100 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante.


4) Antiinflamatorios no esteroideos durante el episodio de artritris aguda, y col-

1) Antiinflamatorios no esteroideos o colchicina durante el episodio de artritris


aguda, profilaxis de nuevos episodios de artritris con colchicina, 1 mg diario
oral, y dieta con restriccin de purinas y alopurinol, 300 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante.

chicina oral, 1 mg diario, de forma ininterrumpida, como profilaxis de nuevos


episodios de artritis.
RC: 1

Case study
A patient with hyperuricemia which usually take 100 mg of allopurinol per
day goes to the ER with severe pain and signs of inflammation in his right

1) Stopping and starting allopurinol colchicine treatment.


2) Suspend allopurinol and start with NSAIDs.

knee. After arthrocentesis, in polarized light microscopy we can observe


intracellular negatively birefringent crystals. What therapeutic approach
among those indicated below, is right in this case?

3) Add an NSAID until the crisis subsides.


4) Increasing the dose of allopurinol 300 mg/day.
Correct answer: 3

31

05

Reumatologa

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Se deben estudiar los criterios
diagnsticos y diferenciarlos
de la clnica ms frecuente.
Hay que recordar los
anticuerpos asociados a cada
subtipo.
Es conveniente recordar
la clnica del SAF, anticuerpos
y tratamiento, especialmente
en la mujer embarazada.

El lupus es la enfermedad autoinmunitaria por excelencia. La mayora de los casos se producen en mujeres en edad
frtil. Factores genticos, hormonales, la luz ultravioleta y alteraciones en la funcin de los linfocitos B y T estn
implicados en la patogenia.

Las manifestaciones ms frecuentes son las musculoesquelticas, fundamentalmente artralgias, mialgias y


artritis. La artritis es intermitente y no erosiva. La deformidad articular slo se produce en un 10% (artropata de
Jaccoud). Ante la existencia de un dolor persistente localizado en rodilla, hombro o cadera, hay que considerar la
posibilidad de una osteonecrosis.

Las manifestaciones hematolgicas suelen ser asintomticas. La ms frecuente es la anemia de trastornos crnicos. La leucopenia leve que no precisa tratamiento y la linfopenia son habituales. La anemia hemoltica es infrecuente y grave. Las alteraciones de la coagulacin suelen deberse a anticuerpos antifosfolpido.

La manifestacin pulmonar ms frecuente es la pleuritis, y algo menos el derrame pleural. La causa ms frecuente
de infiltrados son las infecciones. Otras causas de afectacin pulmonar ms raras, pero mucho ms graves, son la
neumonitis lpica y la hemorragia alveolar.

Las manifestaciones cutneas pueden ser inespecficas o especficas. Dentro de estas ltimas, las agudas (rash
malar) son las ms frecuentes. Suelen acompaar a otras manifestaciones sistmicas y curan sin dejar cicatriz. Las
subagudas (lupus anular policclico o psoriasiforme) no suelen presentar manifestaciones viscerales (s artritis).
Las crnicas (lupus discoide) generalmente son un problema exclusivamente cutneo, aunque pueden aparecer
en formas sistmicas (20%) y dejan cicatriz. Excepcionalmente, el lupus discoide evoluciona a lupus sistmico, y
si lo hace, ser a una forma de buen pronstico. La manifestacin cutnea ms frecuente es la fotosensibilidad.

La afectacin fisiopalotgica renal aparece en el 50% de los pacientes. La forma proliferativa difusa es la ms grave,
por su evolucin sin tratamiento a insuficiencia renal. La obtencin en la biopsia de datos de fibrosis intersticial,
esclerosis glomerular, semilunas fibrosas o atrofia tubular son datos de dao irreversible, por lo que se deben
tratar slo las manifestaciones extrarrenales.

La alteracin fisiopatolgica ms caracterstica del LES es la presencia de autoanticuerpos. Los anticuerpos ms


frecuentemente detectados son los anticuerpos antinucleares (ANA). Los ms especficos son los anti-ADN ds y
anti-Sm. Los anti-ADN ds se relacionan con el desarrollo de nefritis lpica y su ttulo con la actividad de la enfermedad. Los anti-Ro se relacionan con la aparicin de lupus cutneo subagudo y lupus neonatal. Los anti-La
disminuyen el riesgo de nefritis.

El lupus inducido aparece, sobre todo, secundario a hidralacina y procainamida. Los pacientes desarrollan prcticamente siempre ANA, la mayora de ellos anti-histona. La clnica suele consistir en alteraciones cutneas, articulares y serositis, SIN afectacin renal ni del sistema nervioso central ni anti-ADN ds.

El tratamiento del LES va dirigido en funcin del rgano que est afectado. Cuando existe artritis, pleuritis o sntomas generales, suele ser suficiente con AINE o corticoides en dosis bajas. En el caso de la artritis, adems de lo
anterior, suele usarse hidroxicloroquina, y puede administrarse metotrexato en caso de persistencia.

10

Las manifestaciones cutneas precisan fotoproteccin, y pueden usarse corticoides tpicos o antipaldicos.

11

Las manifestaciones graves requieren generalmente el uso de inmunosupresores y corticoides en dosis altas. En
el caso de la nefritis grave, suele utilizarse ciclofosfamida en pulsos y corticoides en dosis altas. Una alternativa
puede ser el micofenolato o la azatioprina de mantenimiento.

12

El sndrome antifosfolpido es causa de trombosis y patologa obsttrica. Se diagnostica mediante la existencia de


un criterio clnico (trombosis o patologa obsttrica) y uno analtico (anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante
lpico). Puede ser primario o secundario (generalmente a lupus). Precisa tratamiento con anticoagulacion oral, en
caso de trombosis, y con heparina de bajo peso y cido acetilsaliclico, en caso de una embarazada con abortos
de repeticin previos. En el caso de presentar anticuerpos sin clnica, puede administrarse cido acetilsaliclico
(aunque no es definitiva la indicacin).

33

Manual CTO de Medicina y Ciruga

05 Lupus eritematoso sistmico

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad crnica inflamatoria multisistmica, y, aunque su etiologa es desconocida, es la
enfermedad autoinmunitaria por excelencia en la que existe una produccin exagerada de autoanticuerpos que pueden daar prcticamente cualquier rgano o sistema. El curso y el pronstico son extremadamente variables segn los casos.

5.1. Epidemiologa

RECUERDA
El lupus es una enfermedad provocada por inmunocomplejos (hipersensibilidad tipo III).

FACTORES GENTICOS
(HLA-DR2, DR3)
FACTORES HORMONALES
(Entorno estrognico)

La enfermedad es propia de mujeres en edad frtil (90%), aunque pueden aparecer casos en varones, ancianos y nios. El predominio femenino de la enfermedad (9/1) se atena en estas situaciones.

FACTORES AMBIENTALES
(Frmacos, Rx UV)

La enfermedad tiene una distribucin mundial y existe predisposicin


en todas las razas, aunque es ms frecuente y ms agresiva en la etnia
afroamericana, pero existen otros grupos tnicos, como los hispanos y
asiticos, que son tambin ms susceptibles a la enfermedad.

ALTERACIN
LINFOCITOS CD8

La prevalencia vara entre 15-50 casos/100.000 en Estados Unidos.

PRDIDA SUPRESIN
LINFOCITOS B

5.2. Etiopatogenia
Los agentes etiolgicos concretos se desconocen. Sin embargo, diferentes observaciones clnicas y epidemiolgicas permiten que se
pueda afirmar que influyen varios factores en el desarrollo de la enfermedad:
Factores genticos: asociacin con HLA-DR2, DR3 y B8, con dficit
congnitos del complemento, como C1q sobre todo, y tambin C2
o C4, mayor incidencia entre familiares de primer grado, concordancia entre gemelos monocigticos.
Factores externos: radiacin ultravioleta (claramente implicada), ciertos medicamentos (LES inducido) y posibles agentes
infecciosos.
Factores hormonales: existe mayor prevalencia en el sexo femenino, que se pierde en las edades premenopusica y posmenopusica;
mayor incidencia en los varones con sndrome de Klinefelter y una
posible exacerbacin de los sntomas en el puerperio o tras la administracin de estrgenos exgenos.
Factores inmunolgicos: en todos los pacientes con LES existe un trastorno en la regulacin de la inmunidad. En trminos
globales, producira una disminucin de la supresin por parte
de los linfocitos supresores, de tal forma que los linfocitos B
generaran una cantidad desmesurada de autoanticuerpos. Estos autoanticuerpos podran actuar de forma especfica frente
a determinados antgenos (anticuerpos antiplaquetarios, antifosfolpido) o bien formar inmunocomplejos (circulantes o in
situ que, al depositarse, generaran una repuesta inflamatoria
responsable de las alteraciones patolgicas y clnicas de la enfermedad. La apoptosis puede jugar un papel importante en la
patogenia de la enfermedad.
A modo de resumen se puede decir que determinados individuos genticamente predispuestos en un entorno estrognico favorecedor, al
exponerse a factores ambientales (desconocidos, en la mayora de los
casos) desarrollaran la alteracin inmunitaria y las manifestaciones clnicas del LES (Figura 15).

34

PRDIDA SUPRESIN
LINFOCITOS CD8
Produccin exagerada
de anticuerpos

Figura 15. Patogenia del lupus eritematoso sistmico

5.3. Manifestaciones clnicas


El curso clnico y la gravedad son muy variables. La mayora de los
pacientes presentan un curso intermitente con periodos de actividad y remisin, pudiendo mostrar en algunos casos una remisin
completa.
Cualquier rgano puede resultar afectado (Tabla 16). De hecho, frecuentemente (95%), los pacientes presentan manifestaciones generales
inespecficas, como febrcula, malestar, astenia, anorexia y prdida de
peso.
Manifestaciones musculoesquelticas: son las ms habituales (95%).
- Lo ms frecuente son artralgias y mialgias inespecficas, pero la
mayora de los pacientes (60%) presentan una artritis migratoria e intermitente, no deformante, que puede ser poliarticular
y simtrica. Suele localizarse en articulaciones interfalngicas
proximales (IFP) y metacarpofalngicas (MCF), carpos y rodillas.
Un 10% de los pacientes desarrollan artritis persistente con deformidades, pero sin que existan erosiones (a diferencia de la
artritis reumatoide). La deformidad ms caracterstica es la artropata de Jaccoud, que consiste en la desviacin cubital en rfaga
reductible, junto con deformidad en cuello de cisne de los
dedos y pulgar en Z.
- Pueden encontrarse desde laxitud ligamentosa hasta roturas tendinosas, e incluso ndulos subcutneos idnticos a los ndulos
reumatoides.

Reumatologa
medad, y si el paciente requiere corticoides. La presencia de
anticuerpos antifosfolpido tambin predispone a esta complicacin.

PORCENTAJE DE PACIENTES CON POSITIVIDAD DURANTE


LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
Sistmicas

Fatiga, malestar, fiebre, anorexia,


nuseas, prdida de peso

Musculoesquelticas

Hematolgicas

Anemia (en la enfermedad


crnica)
Anemia hemoltica
Leucopenia (> 4.000/mm3)
Linfopenia (> 1.500/mm3)
Trombocitopenia (> 100.000/mm3)
Esplenomegalia
Linfadenopata

Artralgias/mialgias
Poliartritis no erosiva
Deformidades en manos
Miositis
Necrosis sea isqumica

95
95
60
10
5
15/30
70
10
65
50
15
15
20
50
20
70
40

Neurolgicas

Disfuncin cognitiva
Sndrome neural orgnico
Convulsiones
Neuropata perifrica
ACVA

50
35
20
15
10

Cardiopulmonares

Pleuritis
Pericarditis
Miocarditis
Endocarditis (Libman-Sacks)
Derrames pleurales
Neumonitis lpica
Fibrosis intersticial
Hipertensin pulmonar
SDRA/hemorragia

50
30
10
10
30
10
5
>5
>5

Proteinuria > 500 mg/24 horas


Cilindros celulares
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal terminal

30
50
25
5-10

Cutneas

Renales

Gastrointestinales

Trombosis

Inespecficas (anorexia, nuseas,


dolor leve, diarrea)
Vasculitis con hemorragia
o perforacin
Ascitis
Alteraciones en la concentracin
de enzimas hepticas
Venosa
Arterial

Aborto

95

85

Erupcin malar
Erupcin discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Otras erupciones: maculopapular,
urticante, ampollosa, lupus
cutneo subagudo
Alopecia
Vasculitis
Paniculitis

Las alteraciones hematolgicas (85%) suelen ser asintomticas.


- La anemia (70%) es la manifestacin hematolgica ms habitual.
La causa ms frecuente es la anemia de trastornos crnicos y su
intensidad se correlaciona bien con la actividad de la enfermedad. La presencia de un test de Coombs positivo se produce en
el 25% de los casos, aunque slo un 10% desarrollar hemlisis.
- La leucopenia (60%) suele ser leve, no predispone a la infeccin
y no precisa tratamiento. Generalmente, se acompaa de linfopenia y sugiere actividad de la enfermedad.
- La trombopenia (15-25%) no suele tener importancia clnica, ya
que en menos del 5% de los casos es intensa y se acompaa de
fenmenos hemorrgicos. La asociacin de anemia hemoltica
autoinmunitaria y trombocitopenia se denomina sndrome de
Evans.

80
40
40
20
5

60

En la coagulacin, aunque se pueden detectar anticuerpos frente


a factores de la coagulacin, la alteracin ms frecuente que
se detecta es la presencia de anticoagulante lpico/anticuerpos
antifosfolpido. Son excepcionales las manifestaciones hemorrgicas, y ms habituales, los fenmenos trombticos.

Manifestaciones cutneas: se producen en el 80% de los pacientes


en algn momento de la enfermedad (Tabla 17).

60
LESIONES ESPECFICAS

Agudas

Eritema malar
Lesiones eritematosas
no malares
Lesiones ampollosas

Subagudas

Lupus anular
policclico
Lupus psoriasiforme

Crnicas

Lupus discoide
localizado
Lupus discoide
generalizado
Lupus profundo
(paniculitis lpica)

50

30
5
>5

45

40
10
5

15
30

(DE EMBARAZOS)

La afectacin muscular suele producirse en forma de mialgias y


debilidad, aunque el 5% de los pacientes presentan una autntica miopata inflamatoria. Se debe considerar tambin la posibilidad de una miopata secundaria a frmacos (hidroxicloroquina
o esteroides).
La osteonecrosis asptica o necrosis avascular es asimismo frecuente en los pacientes con LES (15-30%), y debe sospecharse
siempre que se encuentre dolor persistente de ritmo mecnico
localizado en el hombro, la rodilla, y especialmente cadera,
sobre todo en ausencia de otros datos de actividad de la enfer-

LESIONES INESPECFICAS

Fotosensibilidad
Telangiectasias
Livedo reticularis
lceras orales crnicas
Ndulos subcutneos
Urticaria
Alopecia
Vasculitis cutnea

Tabla 17. Manifestaciones cutneas del LES

Tabla 16. Manifestaciones clnicas del lupus eritematoso sistmico

RECUERDA
Son muy raras las hemorragias, a pesar de la trombopenia, y ms habituales las trombosis por un sndrome antifosfolpido secundario.

Manifestaciones inespecficas: las ms comunes son la fotosensibilidad (70%), telangiectasias, livedo reticularis, aftas orales o
nasofarngeas (40%), ndulos subcutneos, urticaria, alopecia,
vasculitis cutnea.
Manifestaciones especficas:
Lesiones agudas (en el 50% de los pacientes con LES). La ms
caracterstica es el eritema en alas de mariposa (rash malar
o eritema en vespertilio). Se trata de un exantema eritematoso
que se localiza sobre las mejillas y dorso de la nariz, respetando el surco nasogeniano y las reas periorbitarias. Pueden
aparecer tambin erupciones eritematosas agudas por encima
de la cintura, y, con menos frecuencia, erupciones ampollosas.
Las lesiones agudas son fotosensibles y suelen aparecer coincidiendo con un brote de actividad de la enfermedad (Figura 16).

35

Manual CTO de Medicina y Ciruga

05 Lupus eritematoso sistmico

RECUERDA
Las lceras orales, la fotosensibilidad, el LED y el rash en alas de mariposa
son criterios diagnsticos.

Figura 17. Lesiones en el lupus cutneo subagudo

Figura 16. Eritema en alas de mariposa

Lesiones subagudas (en el 10% de los pacientes con LES).


Se trata de lesiones eritematosas anulares confluentes (LECS
anular policclico), en las que en ocasiones predomina la
descamacin (LECS psoriasiforme). Aparecen en reas fotoexpuestas como cuello, escote o dorso de los brazos. Los
pacientes con LECS presentan un perfil peculiar. A menudo,
presentan manifestaciones articulares ms persistentes de lo
que es habitual en la enfermedad y fatigabilidad, aunque no
se produce ni afectacin renal ni del SNC. Algunos de estos
pacientes son ANA-negativos. En cambio, la mayora son positivos frente a anti-Ro (SS-A).
Las lesiones agudas y subagudas curan sin dejar cicatriz, aunque en las subagudas puede aparecer como secuela un rea
hipopigmentada o hiperpigmentada (Figura 17).
Lesiones crnicas o lupus discoide (20%). Es la forma ms
frecuente de lupus cutneo, y slo excepcionalmente (5%
de los casos) evoluciona a LES, si bien el 50% son ANA-positivos. Sin embargo, un 20% de los pacientes con LES tiene
lesiones de LECD. Las lesiones se localizan por encima del
cuello (cara, cuero cabelludo y pabellones auriculares), as
como en el dorso de las manos. Son circulares, infiltradas
con un borde eritematoso elevado, que presentan descamacin, taponamiento folicular y telangiectasias. A diferencia
de las anteriores, dejan una cicatriz central deprimida, hipopigmentacin y afectan a los anejos (Figura 18). Pueden
coexistir con lesiones de paniculitis en miembros inferiores
(lupus profundo).

Figura 18. Lupus discoide. Imagen cedida por Didac Barco. Hospital de la Santa Creu
i Sant Pau

Las manifestaciones neurolgicas: (50-60% de los casos) pueden ser


muy variadas y afectar a cualquier parte del sistema nervioso central
o perifrico, ya que los posibles mecanismos patognicos son mltiples (anticuerpos antineuronales, anticuerpos antimielina, depsito
de inmunocomplejos, vasculitis inflamatoria o lesiones vasculares
trombticas mediadas por la presencia de anticuerpos antifosfolpido). El diagnstico de neurolupus debe ser clnico, ya que no existen
pruebas especficas (hasta un 70% presentan alteraciones inespecficas en el EEG, y un 50% en el LCR como proteinorraquia).
- Las manifestaciones que se consideran criterios diagnsticos son
las convulsiones y la psicosis. Esta ltima se puede encontrar
formando parte del sndrome mental orgnico, que es la manifestacin mayor ms habitual (35%). Lo ms frecuente (50%) son
alteraciones cognitivas leves y adems son usuales las cefaleas.

!
-

En el LES, la inmunofluorescencia directa demostrar depsitos de IgM o IgG en la membrana basal de la piel daada en
casi todos los casos; sobre piel sana, esto ocurrir en los casos
agudos, en algunos de los subagudos y rara vez en los lupus
discoides.

36

RECUERDA
La psicosis puede ser tanto una manifestacin clnica del lupus eritematoso sistmico como un efecto secundario de los corticoides empleados en
el tratamiento de la enfermedad.

Otras manifestaciones pueden ser: meningitis asptica, pseudotumor cerebral, hemorragias o accidentes cerebrovasculares,
neuritis craneal o polineuropatas sensitivomotoras. Aunque infrecuentes, por su importancia, hay que saber identificar la vasculitis
retiniana y la mielitis transversa, ya que requieren un tratamiento
inmunosupresor agresivo, para evitar sus terribles consecuencias.

Reumatologa

RECUERDA
El tratamiento de la pleuritis o la pericarditis puede realizarse con AINE o
CE en dosis bajas. Las afectaciones parenquimatosas (miocarditis, neumonitis...) requieren tratamientos ms agresivos.

Las manifestaciones cardiopulmonares se presentan en un 60% de


enfermos:
- La pleuritis (50%), con frecuencia bilateral y que puede producir
o no derrame pleural (30%), es la ms habitual de las alteraciones
cardiopulmonares. La neumonitis lpica (10%) produce fiebre,
dolor pleurtico, tos, infiltrados pulmonares fugaces de predominio basal y atelectasias laminares. Sin embargo, la causa ms comn de infiltrados pulmonares en el LES es la infeccin. Otras manifestaciones pulmonares menos usuales son la fibrosis pulmonar,
la hipertensin pulmonar, el sndrome del pulmn encogido y
la hemorragia alveolar masiva (de mortalidad muy elevada).

TIPO I

Nefropata lpica mesangial mnima

TIPO II

Nefropata lpica mesangial

TIPO III

Nefropata lpica focal

TIPO IV

Nefropata lpica difusa

TIPO V

Nefropata lpica membranosa

TIPO VI

Nefropata lpica esclerosante

Tabla 18. Clasificacin de la nefropata lpica

- Dentro de la afectacin carRECUERDA


daca, la pericarditis (30%)
La causa ms frecuente de infiles la ms comn. No son
trado pulmonar en el lupus es
la infeccin.
frecuentes ni el taponamiento cardaco ni la pericarditis
constrictiva. La miocarditis
(15%) se debe sospechar ante la existencia de cardiomegalia,
fallo cardaco izquierdo, arritmias o alteraciones de la conduccin sin causa que lo justifique. La endocarditis de Libman-Sacks
(10%), que habitualmente es asintomtica, puede producir insuficiencia artica o mitral. En fases avanzadas, como consecuencia de la corticoterapia prolongada, se produce un aumento de
la incidencia de cardiopata isqumica arteriosclertica, tanto
por efecto secundario de estos frmacos como por un probable
aumento de la velocidad de crecimiento y nmero de placas
vulnerables por el ambiente inflamatorio del LES.

La afectacin tubulointersticial puede ser frecuente, pero habitualmente es subclnica. La separacin entre un tipo histolgico
y otro no es tan neta, por ejemplo, la nefropata membranosa
puede coexistir con la nefropata mesangial, la nefropata focal
o la forma difusa. Puede darse transformacin histolgica de
uno a otro tipo, y adems, tanto o ms que el tipo histolgico,
interesa conocer si las lesiones son reversibles (y con ello tratables) o irreversibles y crnicas, que hacen intil (y, por tanto,
contraindicado) el tratamiento agresivo de ellas (Tabla 19).

RECUERDA
La endocarditis de Libman-Sacks suele ser asintomtica y puede producir
una insuficiencia artica o mitral.

La afectacin renal tiene lugar, habitualmente, en forma de glomerulonefritis y aparece en el 50% de los pacientes, aunque prcticamente todos los pacientes con LES presentaran lesiones en el
glomrulo en algn momennto de la evolucin si se investigase por
inmunofluorescencia o microscopia electrnica. Las formas histolgicas se recogen en la Tabla 18. Es la ms trascendente de todas
las manifestaciones clnicas, por ser la que condiciona el pronstico
y la primera causa de mortalidad, junto con las infecciones, en la
primera dcada de evolucin de la enfermedad.

MNIMA

MESANGIAL

La glomerulonefritis membranosa: suele producir proteinuria de


rango nefrtico, con escasa hematuria y sin HTA ni deterioro de la
funcin renal, al menos hasta fases avanzadas.
La glomerulonefritis mesangial: produce mnima proteinuria y
hematuria con buen pronstico, ya que no evoluciona a insuficiencia renal.
La situacin ms preocupante es la existencia de depsitos y
proliferacin, no slo en el mesangio, sino tambin en la vertiente endotelial de la nefrona, lo que constituye una glomerulonefritis proliferativa focal (si se afectan menos del 50% de los
glomrulos) o difusa (si se afectan ms de la mitad):
Cuando la afectacin es focal se produce hematuria y proteinuria, que no suelen ocasionar un sndrome nefrtico (inferior al 20%) y no se altera el filtrado glomerular.
En la glomerulonefritis proliferativa difusa, sin embargo, se origina sndrome nefrtico, hematuria con cilindros hemticos,
y la mitad de los pacientes presentan deterioro de la funcin
renal (precisa tratamiento agresivo para detener la progresin a
lesiones irreversibles).

REVERSIBLES

IRREVERSIBLES

Necrosis fibrinoide
Semilunas epiteliales
Infiltrados inflamatorios intersticiales

Esclerosis
Semilunas fibrosas
Fibrosis intersticial

Vasculitis necrotizante

Atrofia tubular

Tabla 19. Hallazgos reversibles e irreversibles en la nefritis lpica

FOCAL

DIFUSA

MEMBRANOSA

Microscopia
ptica

Normal

Proliferacin
mesangial

Proliferacin mesangial
y endotelial (< 50%)

Proliferacin mesangial
y endotelial (> 50%)

Engrosamiento difuso pared


capilar

IF + ME

Depsitos granulares
mesangiales
(escasos)

Depsitos granulares
mesangiales

Igs + C en mesangio
y subendoteliales

Igs + C en mesangio
y subendoteliales
en grandes cantidades

Spikes

Cuerpos hematoxilnicos, asas


de alambre, trombos hialinos

Otras

Clnica

Funcin renal normal

Funcin renal normal,


proteinuria,
microhematuria

SN < 20%

Insuficiencia renal, HTA, sndrome


nefrtico (90%)
Microhematuria, cilindros

Proteinuria abundante
Sndrome nefrtico, hematuria
Funcin renal conservada

Tabla 20. Formas de nefropata lpica

37

Manual CTO de Medicina y Ciruga

05 Lupus eritematoso sistmico

Otra lesin renal que puede ocasionar insuficiencia renal es la


microangiopata trombtica. A diferencia de las descritas previamente, es una lesin poco inflamatoria que se encuentra en
pacientes con anticuerpos antifosfolpido y cursa con sndrome
nefrtico e HTA. Se asocia a la anemia hemoltica microangioptica.
Un 5-20% de los pacientes con LES termina con insuficiencia renal
terminal. Entre los datos de mal pronstico se encuentran:
- HTA.
- Creatinina > 1,4 mg/dl.
- Nefropata lpica difusa.
- Cambios crnicos en la biopsia renal.
- Hematocrito < 20%.
Una vez iniciada la dilisis, son raros los brotes de la enfermedad.
La biopsia renal permite diferenciar los distintos patrones (ya que no
siempre el tipo se correlaciona con los datos clnicos) y, por tanto,
ayuda a plantear la actitud teraputica. El ndice histolgico de cronicidad es un importante predictor de desenlace de la funcin renal
en pacientes con nefritis lpica.
Estudios clnico-patolgicos han demostrado que el dao intersticial
crnico es el mejor predictor de insuficiencia renal terminal.
Los pacientes con glomerulonefritis proliferativa o membranosa
(clase III, IV y V de la OMS) tienen un riesgo mayor de desarrollar
insuficiencia renal.
Los anticuerpos anti-DNA producen dao renal a travs de una lesin directa sobre antgenos in situ (DNA, histonas, ncleos), componentes de la membrana basal glomerular (laminina, colgeno IV
y heparn sulfato) o a travs de la formacin previa de complejos
inmunes con nucleosomas que se depositan posteriormente sobre la
membrana basal glomerular con la que establecen puentes de histona. La determinacin de anticuerpos anti-DNA de doble cadena
y fracciones C3 y C4 del complemento son marcadores tiles para
evaluar la actividad de la enfermedad renal.
El gnero femenino y la premenopausia son factores predictores de
exacerbacin (actividad) de la nefritis lpica.
El trasplante renal fracasa dos veces ms que en pacientes con glomerulonefritis de otras etiologas, aunque la supervivencia de estos
pacientes es parecida (Tabla 20).
Las manifestaciones gastrointestinales (30%): suelen ser inespecficas (diarrea, nuseas...) y a menudo derivadas de la toxicidad del
tratamiento. Pueden presentar cuadros tan variados como ascitis,
pancreatitis aguda (por la enfermedad o farmacolgica).La complicacin intestinal ms grave es la vasculitis. Las transaminasas suelen
estar elevadas, sobre todo, durante los brotes, aunque esto no se traduzca en lesin heptica alguna, o ser secundarias a toxicidad por
frmacos, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante o BuddChiari, entre otros.
Manifestaciones vasculares: es frecuente la afectacin vascular por
varias causas: anticuerpos antifosfolpidos, vasculitis, alteraciones
degenerativas vasculares por exposicin prolongada a inmunocomplejos o hiperlipemia por el tratamiento esteroideo crnico. Por
ello, algunos pacientes se benefician ms de una anticoagulacin
eficaz que del tratamiento inmunosupresor.
Otras manifestaciones que se pueden encontrar en el LES son:
la esplenomegalia (20%), adenopatas (50%), secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) o el hipotiroidismo
subclnico.

!
38

RECUERDA
Los anticuerpos ms especficos son los anti-Sm. Los anti-ADN ds se
correlacionan con la actividad de la nefritis.

5.4. Autoanticuerpos en el LES


La alteracin analtica ms caracterstica del LES es la presencia de diferentes autoanticuerpos, especialmente los anticuerpos antinucleares
(98%) y anti-ADN.
Algunos de estos se asocian a determinadas manifestaciones o formas
clnicas del LES.
Otros anticuerpos con menor especificidad son los antieritrocitarios
(60%), antiplaquetarios (> 10%), antilinfocitarios (70%) y antineuronales (60%). Se correlacionan con la presencia de anemia hemoltica,
trombopenia, leucopenia o disfuncin linfocitaria, y afectacin difusa
del sistema nervioso central, respectivamente.
Otras alteraciones de laboratorio:
En las fases de actividad de la enfermedad es habitual la elevacin
de la VSG, la exacerbacin de la anemia de trastornos crnicos,
los ttulos elevados de anti-ADN ds y el consumo de complemento
(niveles bajos de C3, C4 y CH50).
El factor reumatoide aparece en el 25% de los casos, y las crioglobulinas en el 20%.
Es frecuente la hipergammaglobulinemia. El LES y la artritis reumatoide se asocian frecuentemente al dficit de IgA.

5.5. Diagnstico

Eritema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
lceras orales o nasofarngeas
Artritis
Serositis (pleuritis o pericarditis)
Enfermedad renal (proteinuria o cilindros celulares)
Enfermedad neurolgica (psicosis o convulsiones)
Alteracin hematolgica:
- Leucopenia < 4.000/mm3
- Linfopenia < 1.500/mm3
- Trombopenia < 100.000 plaquetas/mm3
- Anemia hemoltica

Trastorno inmunolgico: anticuerpos anti-ADN ds, anti-Sm, antifosfolpido


o cualquier combinacin de ellos
Anticuerpos antinucleares
Tabla 21. Criterios diagnsticos en el lupus eritematoso sistmico

Dado que se desconoce la etiologa exacta y que las alteraciones


histolgicas no son especficas, el diagnstico se debe realizar mediante los criterios diagnsticos (Tabla 21). Este se establece cuando
se encuentran cuatro de los 11 criterios utilizados.

Situaciones clnicas peculiares


Lupus inducido por frmacos. Los frmacos ms claramente relacionados con el desarrollo de esta enfermedad son la hidralacina
y la procainamida, aunque tambin se han relacionado otros tan-

Reumatologa
tos como: isoniacida, clorpromacina, D-penicilamina, quinidina,
interfern , fenitona, etc. Es muy comn el desarrollo de ANA
sin llegar a producir clnica, aunque un 10-20% de aquellos en
los que han aparecido anticuerpos antinucleares desarrollarn la
enfermedad.
El LES inducido se asocia con HLA-DR4, no tiene predominio femenino
y es ms frecuente en los acetiladores lentos (Tabla 22). Los pacientes
presentan, semanas o meses desde el inicio del tratamiento, desarrollo
de ANA, en la mayora de tipo anti-histonas. La aparicin de las manifestaciones clnicas suele ser brusca, con clnica cutnea, articular o
de serosa.
La principal diferencia con el lupus espontneo es la negatividad de los
anticuerpos anti-ADN ds y la ausencia de afectacin renal o de SNC.
El tratamiento consiste en la retirada del frmaco y corticoides en caso
de persistir los sntomas.
EPIDEMIOLOGA

Lupus
eritematoso
sistmico

Lupus
inducido

Predominio
femenino 9:1
Edad frtil

No predominio
sexual
Acetiladores
lentos

CLNICA
Articular,
serosa,
cutnea,
renal,
pulmonar,
SNC

No
afectacin
SNC,
ni renal

Lupus neonatal. Se produce en un pequeo porcentaje (menos del 5%)


de los recin nacidos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y/o
anti-La, ya se trate de sndrome de Sjgren o LES, y hasta el 25% se
produce en recin nacidos de madres sanas con anticuerpos anti-Ro
circulantes.
Las manifestaciones clnicas consisten en la aparicin de lesiones cutneas similares a las de LECS en reas fotoexpuestas a partir de los
dos meses de vida, bloqueo AV permanente y alteraciones hematolgicas. La causa es el paso de anticuerpos desde la madre al feto. Estos
se mantienen durante seis meses, negativizndose posteriormente,
momento en que las lesiones cutneas desaparecen. Es excepcional
que estos nios desarrollen una enfermedad autoinmunitaria en la
edad adulta.

ANTICUERPOS

ANA (98%)
Anti-DNA ds,
Anti-Sm

En algunos casos se desarrollan brotes de la enfermedad, o incluso el


debut de la misma durante el periodo posparto.

RECUERDA
El lupus neonatal nicamente aparece en el 5% de los casos de madres con
anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, aun sin enfermedad..

Inicio
progresivo

Evolucin y pronstico
AAN 100%
No anti-DNA ds
ni anti-Sm

Inicio
abrupto
(semanas
o meses
despus
del consumo
del frmaco)

ds: doble cadena (double chain)

El curso clnico es variable, desde formas poco agresivas que no modifican la supervivencia, hasta formas rpidamente progresivas que
llevan al paciente a la muerte. Lo ms frecuente es la presencia de
un curso intermitente con exacerbaciones y remisiones. Las remisiones
autnticas, que permiten al paciente prescindir de los tratamientos,
se producen en el 20% de los mismos.

Tabla 22. Lupus inducido frente al lupus eritematoso sistmico

Lupus cutneo subagudo. La mitad de los pacientes con lupus cutneo subagudo desarrollan manifestaciones clnicas como artralgias,
artritis, astenia y fiebre, aunque es poco habitual que se asocie a
manifestaciones neurolgicas o afectacin renal. Pueden presentar
leucopenia, y los ANA slo aparecen en el 80% de los pacientes.
Se asocia a los anticuerpos anti-Ro y anti-La, y a los haplotipos B8
y DR3.
Lupus y embarazo. La fertilidad es normal en las pacientes con LES.
Sin embargo, los abortos espontneos, prematuridad y muertes fetales alcanzan el 30-40%, especialmente, en las portadoras de anticuerpos antifosfolpido, o las pacientes con nefritis activa durante
la gestacin.
Aunque no est completamente demostrado que el embarazo suponga
un empeoramiento para el curso clnico del LES, se aconseja que este
se produzca cuando la enfermedad est inactiva. En este sentido, se recomiendan como mtodo anticonceptivo las medidas fsicas evitando
los dispositivos intrauterinos y los anticonceptivos orales (por aumento
de riesgo cardiovascular).
Durante el embarazo, si se precisan corticoides, deben evitarse los de
vida media prolongada (dexametasona, betametasona), ya que no son
inactivados por la-hidroxilasa placentaria y, por tanto, atraviesan la
barrera placentaria slo estaran indicados cuando se pretendiera que
estos tuviesen algn efecto teraputico sobre el feto (miocarditis fetal).
Se debe procurar evitar durante el embarazo los AINE, los inmunosupresores y los antipaldicos.

El principal factor que condiciona la supervivencia del paciente es la


afectacin renal, de forma que son factores de mal pronstico el deterioro de la funcin renal que provoque una creatinina > 1,4 mg/dl, la
presencia de hipertensin o el sndrome nefrtico.
Otros datos extrarrenales que indican mal pronstico son la anemia,
hipoalbuminemia o el consumo de complemento en el momento del
diagnstico, el nivel socioeconmico bajo y con menor evidencia, la
presencia de anticuerpos antifosfolpido, la afectacin difusa del SNC
y la trombopenia. Asimismo, tienen peor pronstico los pacientes de
raza no caucsica.

MORTALIDAD

Corto plazo

INFECCIN
Rin
SNC

Largo plazo

Arterioesclerosis

Mortalidad 10 aos
25%

Figura 19. Causas de mortalidad en el lupus

39

Manual CTO de Medicina y Ciruga

05 Lupus eritematoso sistmico


res de corticoides, ya que la dosis de estos debe reducirse de forma
paulatina, una vez controlados los sntomas, hasta administrar una
dosis mnima eficaz.
El ms utilizado es la ciclofosfamida, aunque tambin se han empleado la ciclosporina, la azatioprina o el metrotexato, este ltimo especialmente en la afectacin articular persistente. La lesin
donde ms eficacia ha mostrado la ciclofosfamida asociada a glucocorticoides es en la glomerulonefritis proliferativa difusa, administrada en pulsos intravenosos mensuales de 10-15 mg/kg (que
producen menos toxicidad vesical que las dosis diarias orales),
dado que la proporcin de pacientes receptores de dicho tratamiento que evolucionan a insuficiencia renal es significativamente
menor.
El micofenolato es una alternativa eficaz al tratamiento con ciclofosfamida de la nefritis lpica. La azatioprina parece menos
eficaz, por lo que se reserva para el mantenimiento de la remisin. No obstante, existen otras manifestaciones clnicas que no
responden a la inmunosupresin:
- El manejo de las manifestaciones trombticas o los abortos de
repeticin asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolpido no responden al tratamiento inmunosupresor, y precisan
tratamiento anticoagulante o antiagregante.
- Algunas manifestaciones neuropsiquitricas no son sensibles al
tratamiento corticoideo o inmunosupresor. De hecho, los corticoides pueden producir o empeorar las alteraciones de tipo psictico.
- En la afectacin renal, en sus fases avanzadas, cuando las alteraciones histolgicas son crnicas y, por tanto, no reversibles, los tratamientos que resultaban eficaces en las fases iniciales de la glomerulonefritis proliferativa difusa (corticoides
en dosis altas y ciclofosfamida) no son tiles. En esa fase, el
tratamiento debe dirigirse a las manifestaciones extrarrenales.
Cuando se alcance la insuficiencia renal terminal, se tratar
con dilisis o trasplante renal. La supervivencia de los pacientes con LES tratados con estos procedimientos es similar
a la de los pacientes con insuficiencia renal derivada de otras
glomerulonefritis.

La principal causa de muerte son las infecciones, la nefropata y la


afectacin del sistema nervioso central (Figura 19). Los fenmenos
trombticos, derivados de la arteriosclerosis secundaria al tratamiento
corticoideo prolongado y a la inflamacin crnica , se manifiestan en
las formas de larga evolucin de la enfermedad.
La supervivencia global de los pacientes con LES alcanza aproximadamente los siguientes valores: dos aos el 95%; cinco aos el 85%;
diez aos el 75%.

Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado. Al tratarse de una enfermedad
crnica con requerimientos prolongados de corticoides, siempre se debe
buscar la dosis mnima que permita controlar los sntomas para minimizar los efectos secundarios y limitar su uso a aquellas manifestaciones
no controlables mediante otros tratamientos menos txicos (Tabla 23).
MANIFESTACIONES

TRATAMIENTO

Leves
(artritis, fiebre, serositis)

AINE corticoides en dosis bajas


hidroxicloroquina

Cutneas

Evitar la exposicin solar


Corticoides tpicos hidroxicloroquina

Graves
(afectacin
neurolgica, renal...)

Corticoides en dosis altas inmunosupresores

Tabla 23. Tratamiento del lupus en funcin de su gravedad

Manifestaciones leves. Los AINE resultan tiles para el tratamiento


de manifestaciones menores, como artralgias, artritis, mialgias,
fiebre, astenia y serositis moderada (aunque son ms frecuentes
efectos secundarios como meningitis asptica, hepatotoxicidad o
deterioro de la funcin renal). Cuando los AINE no resultan eficaces puede indicarse tratamiento con corticoides en dosis bajas (<
20 mg/da).
Adems, la hidroxicloroquina en dosis de 400 mg/da est indicada
para el tratamiento de las manifestaciones cutneas, la astenia y
la artritis. La principal toxicidad de este frmaco es la retiniana, lo
que exige controles oftalmolgicos cada seis meses. Puede producir
toxicidad neuromuscular y rash.

40

RECUERDA
Para el tratamiento de la artritis del LES son tiles los AINE, corticoides en
dosis bajas y antipaldicos. En casos persistentes, al igual que en la artritis
reumatoide, puede emplearse el metotrexato.

Manifestaciones cutneas. Es imprescindible la fotoproteccin en


los pacientes con LES. Los corticoides tpicos y los antipaldicos
tambin se usan en el tratamiento del lupus cutneo subagudo y
crnico.
Manifestaciones graves. La afectacin difusa del sistema nervioso
central, la glomerulonefritis proliferativa difusa, y otras manifestaciones graves (neumonitis, trombopenia, anemia hemoltica, mielitis)
requieren dosis altas de corticoides (1-2 mg/kg/da). El uso de bolos
de corticoides en dosis muy altas (1g va intravenosa durante 3-5
das) se utiliza en pacientes con enfermedad grave activa.
En muchas ocasiones, asociado al tratamiento con corticoides en
dosis altas, se emplean inmunosupresores, sobre todo, en pacientes
que no responden a los corticoides en dosis altas o como ahorrado-

5.6. Sndrome antifosfolpido


El sndrome antifosfolpido (SAF) se define por la coexistencia de trombosis y/o patologa obsttrica con la presencia de anticuerpos antifosfolpido, frecuentemente anticuerpos anticardiolipina de tipo IgG.
Cuando aparece de forma aislada, se puede hablar de SAF primario,
pero lo ms habitual es que se encuentre dentro de otra enfermedad
(lo ms frecuente es en pacientes con LES), tratndose entonces de SAF
secundario. Es ms usual en mujeres.

Manifestaciones clnicas

Las trombosis pueden ser tanto arteriales como venosas. Las ms


comunes son las trombosis venosas profundas de los miembros inferiores, que pueden generar tromboembolismos pulmonares. Son
tambin frecuentes los fenmenos trombticos arteriales cerebrales.
Las muertes fetales se pueden producir en cualquier momento
de la gestacin, pero son ms comunes en el segundo y tercer
trimestre.

Reumatologa

Adems de las manifestaciones clnicas que forman parte de los criterios diagnsticos, los anticuerpos antifosfolpido se asocian a otras
mltiples manifestaciones clnicas como livedo reticularis, valvulopata, trombopenia, anemia hemoltica, mielitis transversa, hipertensin pulmonar y sndrome de Guillain-Barr, entre otras.

Diagnstico

Estas tcnicas no son completamente superponibles debido a la gran


heterogeneidad de los diferentes anticuerpos, por lo que a menudo un
paciente no tiene las tres pruebas positivas cuando es portador de anticuerpos antifosfolpido.
El diagnstico se establece mediante los criterios siguientes (Tabla
24).
MANIFESTACIONES CLNICAS

Anticuerpos antifosfolpido. Su presencia es imprescindible para el


diagnstico. Estos pueden ponerse de manifiesto por diferentes tcnicas:
Inmunolgicas. Permiten la deteccin directa de estos anticuerpos. Frecuentemente se trata de anticuerpos anticardiolipina de
tipo IgG que en muchas ocasiones detectan fosfolpidos de la
membrana plaquetaria unidos con protenas plasmticas, fundamentalmente la 2-glicoprotena 1. Actualmente tambin existen
tcnicas que detectan anticuerpos dirigidos especficamente contra esta protena, relacionados con el sndrome antifosfolpido (A/
2-glicoprotena 1).
Coagulomtricas. Se denomina anticoagulante lpico (ALE) a la alteracin coagulomtrica consistente en la prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada que no se corrige al aadir
plasma fresco (como sera de esperar, si la causa fuese un dficit de
factores de la coagulacin).
Reagnicas. La presencia de serologa lutica falsamente positiva
(VDRL, RPR) indica de forma indirecta la presencia de anticuerpos
dirigidos contra diferentes fosfolpidos.

RECUERDA
Si un paciente con aumento del ttPa responde a la infusin de plasma, la
causa seguramente es un dficit de factores de la coagulacin.

Trombosis arterial o venosa


Abortos de repeticin

ALTERACIONES ANALTICAS
Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM
Anticoagulante lpico

El diagnstico se establece cuando se presente un criterio clnico acompaado


de un criterio analtico
Tabla 24. Criterios diagnsticos del sndrome antifosfolpido (SAF)

El tratamiento del sndrome antifosfolpido o de la presencia de anticuerpos anticardiolipina, en ausencia de manifestaciones clnicas, es
fruto de controversias. La Tabla 25 muestra la actitud ms habitual en
estas situaciones.
NO EMBARAZADA
Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin clnica asociada...
Trombosis...

Nada o AAS
Anticoagulacin mantenida
con INR 2,5-3,5

EMBARAZADA
Presencia de anticuerpos antifosfolpido
sin clnica asociada (trombosis o abortos
previos)...
Trombosis o abortos previos...

Nada o AAS

HBPM AAS

Tabla 25. Tratamiento del sndrome antifosfolpido

Casos clnicos representativos


Paciente de 32 aos que, cuando acude a la consulta, refiere que hace unos 20
das, despus de una exposicin solar, le aparecieron en la zona externa, hombros, brazos y regin escapular, unas lesiones anulares, eritematoedematosas
en su borde y con regresin central, algunas confluentes, de dos o tres cent-

1)
2)
3)
4)

Determinacin de glucosa.
Test de la D-xilosa.
Determinacin de anticuerpos anticardiolipina.
Determinacin de hidroxiprolina.

metros de dimetro, que apenas le ocasionan molestias. El diagnstico sera:


RC: 3
1) Eritema polimorfo.
2) Liquen plano.

Una mujer de 32 aos consulta por un episodio de hemiparesia izquierda su-

3) Porfiria hepatocutnea.
4) Lupus eritematoso cutneo subagudo.

gerente de ictus. Entre sus antecedentes, refiere un hbito tabquico, no se ha


documentado hipertensin ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de

RC: 4

amaurosis fugax y dos episodios de tromboflebitis en extremidades inferiores.


No refiere antecedentes quirrgicos ni ingesta de medicacin. Ha tenido tres
abortos espontneos. El hemograma y el estudio de coagulacin son normales.

Mujer de 33 aos, que presenta prdida de fuerza y sensibilidad en miem-

La funcin heptica y renal y los electrlitos son normales. El colesterol total es


de 260 mg/dl (normal < 240) y los triglicridos de 160 mg/dl (normal < 150). La

bros derechos, establecida en unas horas. En la exploracin se aprecia una


hemiparesia y hemihipoestesia derechas, con signo de Babinski bilateral.
Reinterrogada, reconoce que dos aos antes haba presentado durante

TC en la fase aguda no aporta datos significativos. Cul sera su planteamiento?

unos das un dficit motor leve en los miembros izquierdos, que recuper
por completo. Tena antecedentes de abortos mltiples. El LCR era normal.

Iniciara tratamiento antibitico emprico, en espera de los cultivos.


2) El cuadro corresponde a un accidente aterotrombtico en una paciente

La resonancia magntica mostraba lesiones bilaterales subcorticales, una de


ellas de forma triangular con base cortical. Entre las pruebas de laboratorio
que a continuacin se mencionan, cul podra aclarar el diagnstico?

con una hiperlipemia familiar. El origen ms probable es la cartida. Solicitara un estudio de troncos supraarticos. Iniciara tratamiento hipolipemiante.

1) Se trata de una endocarditis infecciosa a partir de una tromboflebitis sptica.

41

Manual CTO de Medicina y Ciruga

05 Lupus eritematoso sistmico

Casos clnicos representativos


3) Se trata de un embolismo de origen cardaco en una paciente con una valvulopata silente. Solicitara un ecocardiograma urgente.

de artralgias generalizadas, astenia, abultamientos ganglionares y fiebre.


Cul de las siguientes pruebas de laboratorio cree de mayor utilidad para

4) El primer diagnstico sera el de sndrome antifosfolpido. Solicitara una determinacin de anticuerpos anticardiolipina.

llegar al diagnstico?
1) Factor reumatoide y anticuerpos antinucleares (ANA).
2) Anticuerpos antinucleares (ANA) y anticardiolipina.
3) Factor reumatoide y anticuerpo de la enfermedad de Lyme.

RC: 4

4) Anticuerpo anti-ADN nativo y anti-Ro (SSA).


Paciente de 36 aos, con antecedentes de esplenectoma por trombocitopenia a los 22 aos y cuatro abortos, el ltimo seguido de un cuadro de trombosis venosa profunda. Desde hace unas ocho semanas, presenta un cuadro

RC: 2

Case study
25-year-old woman with 2-month history of symmetrical arthritis in hands,
photosensitive rash, hypertension and fever. Analysis: leukocytes/mm3
3.500 CBC, platelets 85.000/mm3, creatinine and normal transaminases. Positive antinuclear antibody 1/320, positive native antiDNA and hypocomplementemia. Which of the following tests would provide more relevant
information for the management of this case?
1)
2)
3)
4)

X-ray of hands.
Determination of cyclic citrullinated-peptide antibodies.
Determination of anti-Sm antibodies.
Urinalysis.

Correct answer: 4

42

Women of 35 years without cardiovascular risk factors, with a history of


fetal death, which has a stroke. In physical examination revealed livedo
reticularis. On coagulation tests shows APTT elongation. What is the most
likely diagnosis?
1)
2)
3)
4)

Polyarteritis nodosa.
Systemic sclerosis.
Hemophilia.
Antiphospholipid syndrome.

Correct answer: 4

06

Reumatologa

ARTRITIS REUMATOIDE

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Quiz despus de las
vasculitis, el tema ms
importante. Es imprescindible
saber reconocer el cuadro
mediante el tipo de afectacin
articular y estudiar muy
bien las manifestaciones
extraarticulares.

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica sistmica, de etiologa desconocida, que clnicamente se caracteriza por ser una poliartritis crnica simtrica, destructiva y erosiva, que afecta prcticamente a cualquier articulacin,
pero de manera predominante a pequeas articulaciones de las manos.

Se supone que, sobre un individuo genticamente predispuesto (HLA-DR4), a travs de la estimulacin de un antgeno no conocido, se produce una activacin de linfocitos CD4 que generan citocinas proinflamatorias, con la consiguiente estimulacin de macrfagos a nivel sinovial que producen TNF- e IL-1, responsables de perpetuar los sntomas inflamatorios y de la sintomatologa sistmica, adems de contribuir a la degradacin del cartlago y del hueso
por la activacin de proteasas y osteoclastos. En el infiltrado sinovial se encuentran sobre todo CD4, pero tambin
CD8, y macrfagos y linfocitos B (produccin de FR).

La artritis reumatoide puede provocar inflamacin de cualquier articulacin diartrodial, pero caractersticamente
no se afectan articulaciones interfalngicas distales, articulaciones sacroilacas ni de columna dorsal ni lumbar. En
cervicales, puede producirse subluxacin atloaxoidea. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas al inicio son
las metacarpofalngicas.

La clnica consiste en dolor e inflamacin articular, generalmente acompaados de rigidez articular prolongada.
Posteriormente es frecuente el desarrollo de deformidades (dedos en ojal, en cuello de cisne, en martillo, rfaga
cubital...). Afecta con ms frecuencia a mujeres (3/1) y en edad media, pero puede darse en cualquier sexo y
edad.

La artritis reumatoide (AR) puede dar manifestaciones extraarticulares que suelen aparecer en los pacientes con
factor reumatoide de (FR) positivo.

En la artritis reumatoide, la patogenia corre a cargo de la inmunidad celular. Por ello, hay poco consumo de complemento; si se observa una gran disminucin del mismo, se estar ante una vasculitis reumatoide.

Las manifestaciones pulmonares aparecen ms en varones. Las ms importantes son: derrame pleural (con glucosa
baja, adenosindeaminasa alta y complemento bajo), ndulos (pueden cavitarse e infectarse) (la aparicin en pacientes con neumoconiosis se llama sndrome de Caplan) y fibrosis pulmonar (otras menos frecuentes: bronquiolitis
obliterante e hipertensin pulmonar).

Otras manifestaciones que hay que conocer son: sndrome de Felty (esplenomegalia y neutropenia); pericarditis,
osteoporosis, anemia de trastornos crnicos y, aunque poco frecuente, amiloidosis (pensar en ella ante el desarrollo
de proteinuria en un paciente con artritis reumatoide de larga evolucin con actividad mantenida).

En cuanto a la analtica, hay que saber que la VSG y la PCR son marcadores de actividad de la enfermedad, as como
la anemia. El factor reumatoide aparece en el 70% de los pacientes, y es un factor pronstico y uno de los criterios
diagnsticos, pero no es en absoluto especfico (aparece en sanos, infecciones, hepatopatas, vacunaciones, etc. y,
con mucha frecuencia, en el sndrome de Sjgren). Otros ms especficos son los anti-citrulina, que identifica formas
con mal pronstico.

10

El tratamiento de la enfermedad persigue evitar la inflamacin, y con ello, las deformidades. Es una enfermedad grave
que deja secuelas muy serias, por lo que deben instaurarse desde el principio frmacos modificadores de la enfermedad. De ellos, el ms utilizado por su eficacia y tolerancia es el metotrexato. Una alternativa a este tratamiento
es la leflunomida. Si falla este tratamiento, se usan combinaciones de frmacos (metotrexato + hidroxicloroquina +
sulfasalazina) y/o se pasa a terapias biolgicas.

11

Los frmacos biolgicos ms empleados actualmente en el tratamiento de la enfermedad son los dirigidos contra
el TNF- (infliximab, etanercept y adalimumab). Si es posible, deben utilizarse en combinacin con metotrexato.
Su efecto secundario ms frecuente son las infecciones (hay que hacer cribado y profilaxis en caso necesario de
tuberculosis). No deben usarse tampoco en pacientes con tumores, enfermedades desmielinizantes e insuficiencias
cardacas graves.

12

La forma ms frecuente de artritis idioptica juvenil (AIJ) es la oligoarticular, que se caracteriza por afectar, sobre
todo, a nias pequeas y ANA positivo en la mayora, con alto riesgo de desarrollo de uvetis crnica que puede
evolucionar a ceguera. Otra forma importante es la sistmica, que se caracteriza por manifestarse con fiebre en picos,
rash, adenopatas, esplenomegalia y artritis. En los nios, el tratamiento es similar al adulto, aunque inicialmente
las formas oligoarticulares suelen tratarse con AINE. El metotrexato y el etanercept son los frmacos de fondo ms
empleados en las formas agresivas.

43

Manual CTO de Medicina y Ciruga

06 Artritis reumatoide

6.1. Definicin
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica, sistmica,
inflamatoria, de etiologa desconocida, que afecta de forma predominante a las articulaciones perifricas produciendo una sinovitis
inflamatoria con distribucin simtrica que provoca destruccin
del cartlago, con erosiones seas y deformidades articulares en
fases tardas.
La evolucin de la AR es variable, desde un proceso oligoarticular
breve y con lesiones articulares mnimas, hasta una poliartritis progresiva con deformidades articulares importantes; la mayora tiene
una evolucin intermedia.
La prevalencia de la AR es cercana al 0,8% (0,3 a 2,1%). Es ms
habitual su debut en la cuarta y quinta dcada de la vida, y su
afectacin en las mujeres (3:1), aunque esta tendencia disminuye
en las edades avanzadas y en las formas seropositivas de la enfermedad.

RECUERDA
El primer diagnstico a pensar ante una poliartritis crnica, erosiva y
simtrica que afecta a manos es una artritis reumatoide.

6.2. Etiopatogenia
La etiologa de la AR permanece an desconocida. Se postula, como
la teora ms aceptada, la existencia de un agente infeccioso como
desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genticamente
predispuesto. La predisposicin gentica parece clara, ya que existe
mayor prevalencia entre los familiares de primer grado, un 20% de
concordancia en homocigotos y una elevada asociacin con HLADR4 (70% en pacientes con AR).
En otras razas se han identificado otros haplotipos del sistema HLA,
como DR1, DR9 y DR10. Ciertos alelos HLA-DR, como DR2, DR3,
DR5 y DR7, podran proteger frente a la aparicin de AR. La presencia de HLA-DR3 se asocia al desarrollo de toxicidad renal por sales de
oro y D-penicilamina, y a la aparicin de toxicidad cutnea y hematolgica por sales de oro.

ANTGENO
DESCONOCIDO
+
PREDISPOSICIN
GENTICA

Respuesta inmunitaria-reaccin
inflamatoria con activacin
de clulas plasmticas y linfocitos T

Infiltracin sinovial por linfocitos T


CD4 > CD8 y monocitos

Formacin de tejido de granulacin


por activacin de fibroblastos (pannus)
con hiperplasia de clulas mviles

Manifestaciones
generales por citocinas
secretadas
por los macrfagos

Destruccin articular
y sea por citocinas
formadas
en el pannus

Figura 20. Etiopatogenia de la artritis reumatoide

6.3. Anatoma patolgica


En el estudio anatomopatolgico se aprecia un aumento de estas clulas de revestimiento, junto con inflamacin perivascular por clulas
mononucleares. La sinovial aparece edematosa y sobresale en la cavidad articular con proyecciones vellosas (pannus sinovial). Este pannus
(tejido de granulacin formado por fibroblastos, vasos y mononucleares) produce gran cantidad de enzimas de degradacin que daan los
tejidos.
La clula infiltrante predominante es el linfocito T. Las clulas CD4+
(colaboradoras) predominan sobre las CD8+ (supresoras) y suelen hallarse en ntima vecindad con los macrfagos HLA-DR+ y clulas dendrticas. Las CD8+ pertenecen sobre todo al fenotipo citotxico, y no
al supresor.
Por ltimo, se debe recordar que el ndulo reumatoide tiene una histologa caracterstica, con una zona central necrtica, una intermedia
con macrfagos en empalizada que expresan antgenos DR y una zona
externa con tejido de granulacin (Figura 21).

A grandes rasgos, el antgeno desatara una respuesta inmunitaria en el


husped, provocndose una reaccin inflamatoria. Se activan linfocitos
T en el infiltrado sinovial, predominantemente CD4 con actividad TH1
que producen INF- (citocina proinflamatoria), y en escasa medida, citocina antiinflamatoria (IL-4).
El interfern, sin la influencia reguladora de IL-4, activa macrfagos que producen varias citocinas, fundamentalmente TNF e IL-1.
Estas citocinas favorecen la neovascularizacin, el reclutamiento
de clulas proinflamatorias (perpetuando el proceso), la activacin
de osteoclastos y la produccin de proteasas, con el consiguiente
dao articular. Asimismo, estas citocinas son la causa de sntomas
sistmicos.
Es posible que los inmunocomplejos producidos dentro del tejido sinovial y que pasan a la circulacin tambin contribuyan a manifestaciones sistmicas (Figura 20), como la vasculitis.

44

Figura 21. Imagen histolgica de un ndulo reumatoide

Reumatologa

6.4. Manifestaciones clnicas


La AR es una poliartritis crnica simtrica. En muchos casos se inicia de
forma insidiosa con astenia, anorexia, sintomatologa musculoesqueltica imprecisa hasta que se produce habitualmente una poliartritis,
sobre todo, de manos, muecas, rodillas y pies y, casi siempre, simtrica. Es mucho menos frecuente el debut agudo con poliartritis, fiebre,
adenopatas, etc., y el inicio monoarticular u oligoarticular.

Afectacin articular
Distribucin
En la AR lo ms caracterstico es la simetra y la afectacin de las manos, aunque puede daar prcticamente cualquier articulacin diartrodial. Sin embargo, la afectacin de las interfalngicas distales resulta muy excepcional.
Las que ms habitualmente se afectan (Figura 22) al inicio de la enfermedad
son las metacarpofalngicas y, casi con igual frecuencia, los carpos. Las interfalngicas proximales y metatarsofalngicas tambin son usuales al inicio.

RECUERDA
En las espondiloartropatias, la clnica suele ser al contrario. Se afectan
las sacroilacas, puede afectarse toda la columna, y la artritis perifrica
suele ser asimtrica y, sobre todo, de miembros inferiores.

Clnica articular
La clnica suele comenzar con dolor e inflamacin (con derrame y/o hipertrofia sinovial) en las articulaciones afectadas. La rigidez matutina prolongada (mayor de una hora) es tpica de la enfermedad. Adems de la
inflamacin y el dolor articular, los pacientes pueden presentar tenosinovitis, bursitis, roturas tendinosas y problemas musculares, como debilidad
y atrofia. En la rodilla, el aumento de volumen y dolor en la zona posterior
puede deberse a la aparicin de un quiste de Baker. Si la enfermedad progresa, aparecen deformidades articulares que son muy habituales. Se desarrollan subluxaciones y luxaciones causadas por anquilosis, destruccin
sea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos.
Las deformidades ms caractersticas (Figura 23) de la enfermedad son:
desviacin en rfaga cubital por subluxacin de articulaciones metacarpofalngicas, flexin de la interfalngica distal (IFD) (dedo en martillo) y,
en el primer dedo, hiperextensin de la metacarpofalngica (MCF) con flexin de IF (deformidad en Z). En los pies, la lesin ms caracterstica es el
hundimiento del antepi, pero tambin el ensanchamiento del metatarso,
el hallux valgus, la subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos,
los dedos en martillo con desviacin lateral, de forma que el primero se
sita en ocasiones por encima o por debajo del segundo.
Una forma prctica de buscar la inflamacin de articulaciones MCF o MTF
es buscar intencionadamente el signo de Morton, que es la compresin
suave de los bordes de la mano o del pie, lo que provoca una compresin
de las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalgicas una contra
otra. Ello produce un dolor exquisito en caso de presencia de inflamacin.

RECUERDA
La artritis reumatoide no afecta a las articulaciones sacroilacas ni interfalngicas distales.

Figura 22. Afectacin articular en la artritis reumatoide

Puede afectarse, asimismo, la articulacin cricoaritenoidea con ronquera, dolor, e incluso obstruccin. A nivel axial slamente se afecta
la columna cervical, fundamentalmente la articulacin atloaxoidea,
pudiendo llegar a producirse en fases avanzadas subluxacin atloaxoidea. Esta complicacin suele manifestarse con dolor occipital, pero
con muy poca frecuencia puede provocar compresin medular. Si se
presenta dolor lumbar o sacroilcaco, hay que considerar que se debe a
otro motivo, a diferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatas.

Figura 23. Deformidades de las falanges en la artritis reumatoide

45

Manual CTO de Medicina y Ciruga

06 Artritis reumatoide

Manifestaciones extraarticulares
A veces, estas son el signo principal de actividad de la enfermedad,
aunque en la mayora de los casos no tienen una gran importancia
clnica. Los sntomas generales, como la astenia, son habituales. Estas
manifestaciones aparecen ms frecuentemente en pacientes con ttulos
altos de factor reumatoide.
Ndulos reumatoides (20-30% de los pacientes con AR). Pueden
aparecer en cualquier rgano, pero habitualmente se localizan
en zonas de presin, como el codo, tendn de Aquiles, rodilla,
occipucio, etc. Surgen en pacientes con factor reumatoide (FR)
positivo.
Son de consistencia firme, estn adheridos a planos profundos y,
salvo cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos. El fenmeno inicial parece ser una vasculitis focal.
Manifestaciones oculares. La queratoconjuntivitis seca derivada
de un sndrome de Sjgren secundario es la manifestacin ocular
ms comn (20%). La presencia de epiescleritis (suele ser leve y
transitoria) o escleritis (con afectacin de capas profundas y ms
grave) es poco habitual (1%). La lesin es similar al ndulo reumatoide y puede causar un adelgazamiento con perforacin del
globo ocular (escleromalacia perforante).

LES

AR

TBC

EMPIEMA

Tipo

Exudado

Exudado

Exudado

Exudado

Celularidad

Escasa

Variable

Variable

Muy abundante

Glucosa

Normal

Disminuida

Disminuida

Muy disminuida

ADA

Normal

Aumentado

Aumentado

Normal

Complemento

Muy disminuido

Disminuido

Normal

Normal

Tabla 26. Diagnstico diferencial del derrame pleural de la artritis reumatoide

46

RECUERDA
La artritis reumatoide a nivel oftalmolgico, al contrario que las espondiloartropatas y la artritis idioptica juvenil no suele producir uveitis sino
epiescleritis.

Manifestaciones pleuropulmonares. Son ms frecuentes en varones. Las ms importantes son:


- Pleuritis: es la ms habitual, aunque suele ser asintomtica. El lquido pleural presenta aumento de protenas (4 g/
dl), LDH y ADA, con un marcado descenso de los niveles de
glucosa (30 mg/dl) y de complemento. El FR es positivo. A
menudo se resuelven cuando mejora la afectacin articular
(Tabla 26).
- Neumonitis intersticial/fibrosis pulmonar: sobre todo en bases.
Aparece en las AR graves. Puede producir una alteracin de la
capacidad de difusin pulmonar inicialmente, y posteriormente
el patrn en panal caracterstico. Empeora el pronstico de la
enfermedad.
- Ndulos pulmonares: pueden ser nicos o mltiples, y suelen
localizarse en situacin perifrica y lbulos superiores. Generalmente son asintomticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfectarse o provocar un neumotrax. Si aparecen en pacientes con
neumoconiosis, se denomina sndrome de Caplan.
- Bronquiolitis obliterante: con obstruccin de pequeos bronquios y bronquiolos. Poco frecuente, pero grave.
- Hipertensin pulmonar: es poco frecuente, pero empeora el
pronstico.

Vasculitis reumatoide. Puede


afectar a cualquier rgano.
Es ms frecuente en AR
grave, de larga evolucin y
con ttulos altos de FR.
Puede producir desde lesiones digitales aisladas por arteritis (infartos hemorrgicos en el lecho ungueal o en pulpejos), hasta cuadros
sistmicos graves con implicacin del SNP (mononeuritis mltiple
o polineuropata), afectacin cutnea (prpura palpable, lceras o
necorosis cutnea, sobre todo en miembros inferiores) o afectacin
visceral (pulmn, intestino, hgado, bazo, etc.). La vasculitis renal
es excepcional. La histologa de esta vasculitis es similar a la de la
PAN clsica. Puede haber vasculitis leucocitoclstica.
Manifestaciones cardacas. La pericarditis es la manifestacin
cardaca ms frecuente y suele ser asintomtica. El derrame pericrdico tiene caractersticas similares al descrito en la pleuritis.
Raramente evoluciona a taponamiento. Otras formas de afectacin cardaca son la pericarditis constrictiva crnica, endocarditis
(valvulitis, sobre todo, de vlvula artica), miocarditis o depsito
de amiloide. En estudios en necropsias es frecuente la afectacin
cardaca.
Manifestaciones neurolgicas. La compresin de nervios perifricos
por la sinovitis inflamatoria o por las deformidades articulares es la
manifestacin ms habitual. Puede producirse sndrome del tnel
del carpo (mediano) por la frecuente afectacin de las muecas o
del tarso, o atrapamiento de otros nervios como el cubital o radial.
La presencia de vasculitis se puede asociar a neuropata perifrica.
La subluxacin atloaxoidea puede ocasionar una mielopata (prdida de fuerza en MMII, hiperrrefllexia, Babinski). La afectacin del
SNC es excepcional.
Manifestaciones seas. Aparte de la osteopenia yuxtaarticular, es
habitual el desarrollo de una osteoporosis generalizada multifactorial (inmovilidad, tratamiento corticoideo y por la actividad de la
enfermedad).
Manifestaciones renales. Generalmente se produce debido al uso
de frmacos (glomerulonefritis membranosa por sales de oro o Dpenicilamina; nefropata por AINE), pero ante una proteinuria en un
paciente con AR de larga evolucin, tambin se debe considerar la
posibilidad de amiloidosis.
Manifestaciones hepticas. No es infrecuente la elevacin de las
enzimas hepticas en relacin a la actividad de la enfermedad y
asociada a la presencia de otros parmetros de actividad. Pero tambin es habitual la elevacin enzimtica aislada secundaria al uso
de frmacos hepatotxicos, como los AINE y, fundamentalmente
metotrexato (MTX) o leflunomida. Generalmente, se produce normalizacin de los niveles al suspenderlos. La cirrosis biliar primaria
se asocia con frecuencia a la artritis reumatoide, como lo hace con
otras enfermedades de naturaleza autoinmunitaria (Sjgren, esclerosis sistmica, etc.).
Sndrome de Felty. Aparicin de esplenomegalia y neutropenia en
pacientes con AR. A veces presentan anemia, trombopenia, fiebre,
astenia, etc. Es ms frecuente en AR de larga evolucin con niveles
altos de FR, ndulos subcutneos y otras afectaciones sistmicas.
Suelen presentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistmico del complemento. Pueden producirse infecciones como consecuencia de la neutropenia.
Amiloidosis. Es una complicacin infrecuente de los pacientes con
AR de larga evolucin y persistencia de la actividad de la enfermedad. Puede ocasionar mltiples sntomas por afectarse cualquier
rgano (colestasis por depsito en el hgado, diarrea por depsito en
el intestino o insuficiencia cardaca), aunque el rgano ms frecuentemente daado es el rin donde aparece proteinuria que suele
alcanzar rango nefrtico.

RECUERDA
El metotrexato tambin puede
causar fibrosis pulmonar.

Reumatologa

RECUERDA
El amiloide que se deposita en las formas secundarias es de tipo AA. El
diagnstico se hace por biopsia renal, rectal o aspiracin de grasa abdominal.

Manifestaciones hematolgicas. La anemia es multifactorial, asociada tanto al proceso inflamatorio crnico como a la ferropenia.
Suele existir una anemia normoctica normocrmica como reflejo
de una alteracin de la eritropoyesis.
Se relaciona con el grado de afectacin articular y es la manifestacin hematolgica ms frecuente. Puede observarse, en casos
graves, eosinofilia. En relacin con la actividad de la enfermedad, se puede apreciar trombocitosis. Habitualmente el recuento
leucocitario es normal. Puede existir leucopenia en el sndrome
de Felty. Se ha relacionado la artritis reumatoide con una mayor probabilidad de desarrollar linfoma, sobre todo, de clulas B
grandes. Esta complicacin se ocasiona con mayor probabilidad
en los pacientes con actividad inflamatoria marcada, aunque los
tratamientos administrados para la enfermedad podran influir en
esta complicacin.

6.5. Evolucin y pronstico

Sexo femenino
Factor reumatoide elevado
PCR elevada
VSG elevada
Ndulos subcutneos
Erosiones radiolgicas
Afectacin de ms de 20 articulaciones
HLA-DR4
Bajo nivel socioeconmico
Anticuerpos anti-CCP

Tabla 27. Factores de mal pronstico en la artritis reumatoide

En artritis reumatoide temprana se deben investigar factores predictivos de una enfermedad persistente y erosiva: rigidez matutina igual o
mayor a 1 hora, artritis de 3 o ms articulaciones, presencia de factor
reumatoide, presencia de anticuerpos anti-CCP y erosiones en radiografas de manos y pies.
El cuestionario HAQ (Health Assessment Questionnaire) es un instrumento de autoevaluacin, de respuesta fcil y rpida, con buena reproducibilidad y consistencia interna. Es efectivo para predecir deterioro
funcional, discapacidad laboral, ciruga articular y mortalidad prematura.

La evolucin de la AR es variable, pero la mayora tiene (Figura 24) una


actividad mantenida, fluctuante, con un grado variable de deformidad
articular. Las remisiones son ms probables durante el primer ao.

RECUERDA
La infeccin es la principal causa de muerte, pero tambin existe un aumento de riesgo cardiovascular que contribuye a la disminucin de la esperanza de vida.

6.6. Diagnstico

Actividad
inflamatoria

Datos de laboratorio
Agresiva

Fluctuante
(+ F)

Autolimitada
Aos
Figura 24. Evolucin de la artritis reumatoide

La esperanza de vida se acorta en la artritis reumatoide. La mortalidad


est ligada a la afectacin articular ms grave, y se atribuye a infeccin, hemorragia gastrointestinal y efectos secundarios de los frmacos.
Asimismo, est descrito que las enfermedades cardiovasculares contribuyen tambin a un aumento de la mortalidad en los pacientes con
AR, que puede disminuirse mediante un eficaz control de la actividad
inflamatoria.
Determinados rasgos clnicos y analticos se asocian a un peor pronstico (Tabla 27).

No existe ninguna prueba especfica para el diagnstico de la AR. Los


hallazgos analticos caractersticos son:
Factor reumatoide. Los factores reumatoides (FR) son anticuerpos que reaccionan con la porcin Fc de la IgG. Generalmente,
el tipo de anticuerpo detectado suele ser IgM. El FR aparece en
las dos terceras partes de los pacientes adultos con AR, aunque
no es especfico de esta enfermedad en absoluto. La positividad
no establece el diagnstico de AR, pero puede tener importancia
pronstica, ya que los pacientes con ttulos elevados suelen tener una afectacin ms grave y progresiva, con clnica extraarticular. Suele ser constante en pacientes con ndulos o vasculitis.
Otros anticuerpos. En los ltimos aos ha cobrado mucha importancia la determinacin de anticuerpos dirigidos contra el pptido
citrulinado (anticitrulina). Estos anticuerpos tienen una sensibilidad
parecida al factor reumatoide pero son ms especficos que este, resultan muy tiles en el diagnstico precoz (cuando quiz el paciente no rena an criterios diagnsticos) y tienen tambin un papel
pronstico, ya que identifican formas ms agresivas. La presencia
de anti-CCP y factor reumatoide en un mismo paciente alcanza un
valor predicitivo positivo para artritis reumatoide del 100%.
En el 15-40% se encuentra ANA en ttulos bajos con patrn homogneo. No se encuentran anti-ADN, como en el LES. El complemento srico suele estar normal, salvo en los casos graves, sobre todo,
asociados a vasculitis, en que desciende.
En la AR existe con frecuencia anemia normoctica y normocrmica, que se relaciona con la actividad de la enfermedad.

47

Manual CTO de Medicina y Ciruga

06 Artritis reumatoide

La VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda, como la ceruloplasmina, suelen estar elevados en la AR y se correlacionan con la actividad (el
FR tiene menos utilidad para monitorizar la actividad de la enfermedad).
El lquido sinovial es inflamatorio con complemento bajo.

Radiologa
Inicialmente, nicamente existe tumefaccin de partes blandas, como
en cualquier artritis. Cuando avanza la enfermedad, hay un patrn caracterstico con afectacin articular simtrica, osteopenia yuxtaarticular (en banda), prdida de cartlago articular (pinzamiento articular)
y erosiones seas (subcondrales). La resonancia magntica (RM) puede
detectar muy precozmente erosiones. Incluso con radiografas normales, descubre con mayor anticipacin las lesiones seas, aunque no
suele usarse en el diagnstico, salvo si existen dudas (Figura 25).
El seguimiento del dao estructural debe evaluarse con radiografas de
manos, pies, cadera y columna cervical. Las radiografas de manos y
pies se repetirn con una periodicidad anual durante los tres primeros
aos de evolucin de la enfermedad y posteriormente cada vez que se
considere oportuno.

6.7. Tratamiento
El tratamiento en la AR tiene un enfoque global y persigue fundamentalmente el control del dolor y de la inflamacin articular, para conseguir
evitar las deformidades y conservar una buena capacidad funcional.
Por supuesto, asimismo, se deben controlar los sntomas extraarticulares, cuando aparecen.
Debe ser un tratamiento fundamentalmente farmacolgico apoyado por
una buena fisioterapia, y reservando la ciruga para casos precisos de
alguna articulacin en la que ya no hay posibilidad de solucin mdica.

Fisioterapia y rehabilitacin
El ejercicio adecuado es necesario para mantener la movilidad articular
y evitar la atrofia muscular.
El uso de frulas puede contribuir a mejorar o evitar las deformidades.
Se debe reservar el reposo para situaciones concretas de brotes articulares, y evitando que sea prolongado.

Alimentacin
Existen algunos estudios que promulgan el consumo de alimentos ricos
en grasas poliinsaturadas para disminuir la actividad inflamatoria.

Frmacos

Figura 25. Radiografa de un paciente con artritis reumatoide

Criterios diagnsticos
Los criterios clsicos elaborados por el American college of Rheumatology para el diagnstico de la AR (Tabla 28) muestran una alta sensibilidad y especifidad pero no son tiles para el diagnstico precoz,
por lo que se estn modificando para emplear otros datos como la
presencia de anticuerpos anticitrulina y la elevacin de la PCR como
marcadores de la enfermedad en formas de inicio.

Rigidez articular prolongada tras la inactividad (superior a una hora)


Afectacin poliarticular (al menos tres reas de forma simultnea)*
Afectacin de las articulaciones de las manos
Distribucin simtrica
Ndulos reumatoides
Factor reumatoide srico
Alteraciones radiolgicas (erosiones u osteoporosis yuxtaarticular)
* Las 14 reas articulares que se pueden afectar incluyen IFP, MCF, carpos, codos,
rodilla, tobillo, MTF (izquierda y derecha)

Tabla 28. Criterios diagnsticos de la artritis reumatoide (se precisan cuatro)

48

Analgsicos y AINE. Son precisos prcticamente en todos los pacientes durante muchos periodos de la enfermedad. Se puede utilizar cualquiera.
Su misin es disminuir la inflamacin y el dolor, pero no alteran el
curso de la enfermedad, por lo que se usan de forma concomitante
a los tratamientos modificadores, siempre que sean precisos.
El cido acetilsaliclico y otros AINE poseen propiedades analgsicas
y antiinflamatorias tiles en el control de los sntomas de la enfermedad, aunque tienen muchos efectos adversos relacionados con la
inhibicin de la ciclooxigenasa-1 (irritacin gstrica, hiperazoemia,
disfuncin plaquetaria, exacerbacin de rinitis alrgica y asma).
Los inhibidores selectivos de la COX-2 ofrecen la ventaja de
presentar menor riesgo de complicaciones gastrointestinales,
por lo que pueden ser eficaces en el tratamiento de la enfermedad, aunque se debe tener cuidado con su uso debido a los
potenciales efectos secundarios cardiovasculares que pueden
presentar.
Corticoides. Se usan en dosis bajas (inferiores a 15 mg de prednisona) como frmaco antiinflamatorio y, en la mayora de los casos,
mejoran los sntomas. Incluso han demostrado en algunos estudios
que retrasan la progresin radiolgica.
Sin embargo, debido a la frecuencia de efectos secundarios, incluso
en dosis bajas, se deben emplear con precaucin.

RECUERDA
El tratamiento de eleccin es el
metotrexato.

Se pueden usar tambin infiltraciones locales intraarticulares.

Reumatologa

Frmacos modificadores de la enfermedad (FAME) (Figura 26). Se incluyen dentro de este grupo los frmacos que frenan o retrasan la destruccin articular. El tratamiento con ellos debe iniciarse desde el primer
momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado
que su uso temprano modifica la progresin de la enfermedad. Su efecto
no empieza a notarse hasta trascurridos semanas o meses desde su inicio.
Se usan de forma conjunta con los AINE y/o los corticoides. Si no
se produce respuesta a uno de ellos, puede cambiarse por otro, o
incluso utilizarse en terapia combinada.

Frmacos anti-TNF: infliximab (anticuerpo monoclonal quimrico (humano/ratn) dirigido contra el TNF-), adalimumab (anticuerpo totalmente humanizado frente a TNF) o etanercept (protena de funcin
recombinante del receptor TNF).
Estos frmacos se utilizan actualmente con mucha frecuencia, sobre
todo en pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento anterior. Resultan eficaces, con o sin MTX asociado, aunque en el caso
de infliximab, se recomienda el uso asociado.
Como efectos secundarios cabe destacar que:
- Aumentan la posibilidad de padecer infecciones y, sobre todo,
de reactivar una tuberculosis latente (hay que realizar Mantoux
y radiografa de trax para valorar la profilaxis).
- Pueden inducir la formacin de anticuerpos antinucleares, aunque rara vez se desarrolla un lupus inducido.
- Reacciones locales en el lugar de inyeccin o reacciones alrgicas.
- Empeoramiento de insuficiencia cardaca.
- Rara vez pueden provocar una enfermedad desmielinizante.

AINE + CORTICOIDES
EN DOSIS BAJAS
(Terapia sintomtica)

Aadir metotrexato/leflunomida

Triple terapia (MTX + hidroxicloroquina + sulfasalacina)


o leflunomida + MTX
(solo o en combinacin)

RECUERDA
Los frmacos anti-TNF aumentan la posibilidad de que se reactive una tuberculosis latente.

Otros tratamientos biolgicos disponibles son:


- Anakinra: frmaco antagonista recombinante de los receptores
de IL-1.
- Rituximab: anticuerpo monoclonal dirigido contra linfocitos CD20.
- Tocilizumab: anti-IL-6.
- Abatacept: modulador de los linfocitos T.

Si resultado insatisfactorio, aadir anti-TNF


Figura 26. Esquema teraputico de la artritis reumatoide

Se incluyen:
- Metotrexato. Actualmente es el frmaco preferido para el tratamiento de la AR debido a su eficacia y tolerancia. Se administra
en una nica dosis semanal de 7,5 a 25 mg. El uso simultneo de
cido flico o folnico disminuye algunos efectos adversos.
Los efectos secundarios que se deben tener en cuenta para su
control son: molestias gastrointestinales (que disminuyen con la
administracin parenteral), lceras orales, toxicidad hematolgica, heptica y desarrollo de neumonitis.
- Sulfasalacina. Frmaco eficaz, aunque con frecuencia presenta intolerancia gastrointestinal. Suele utilizarse en combinacin
con otros medicamentos (MTX, fundamentalmente +/- hidroxicloroquina [HCQ]).
- Antipaldicos. Actualmente se emplea ms la hidroxicloroquina
que la cloroquina debido a su menor frecuencia de efectos secundarios (retinopata fundamentalmente). Se usa en terapia combinada, sobre todo (con MTX, habitualmente +/- sulfasalacina [SSZ]).
- Leflunomida. Inhibe la proliferacin de linfocitos T, impidiendo
la sntesis de pirimidinas. Se puede administrar sola o en combinacin con metotrexato, atendiendo a su principal efecto secundario, la hepatotoxicidad, que aparece ms frecuentemente
cuando se usa en combinacin con MTX. Constituye la principal
alternativa al tratamiento con MTX.
- Sales de oro y D-penicilamina. Apenas se usan actualmente
debido a su toxicidad hematolgica y renal (desarrollo de GN
membranosa).

Agentes biolgicos. Son sustancias dirigidas contra las citocinas implicadas en la AR. Han demostrado eficacia en pacientes en los
que la terapia convencional con FAME no ha resultado efectiva, y
tambin al principio de la enfermedad. Disminuyen la incapacidad
y el deterioro articular:

RECUERDA
Por tanto, el tratamiento suele realizarse con MTX (en ocasiones con leflunomida) y, en casos de no respuesta, combinar tratamientos y/o pasar a terapias biolgicas. Concomitantemente, se administran AINE y/o corticoides, si se precisan.

Inmunosupresores. La azatioprina, la ciclofosfamida y la ciclosporina se han utilizado en los pacientes con enfermedad grave y parecen
tan eficaces como los FAME aunque, dados sus efectos secundarios,
han sido relegados a pacientes que no responden a los frmacos
modificadores de la enfermedad y a terapias biolgicas, o que presentan manifestaciones graves extraarticulares, como la vasculitis.

Ciruga
Se realiza en articulaciones gravemente lesionadas mediante artroplastia (rodilla, cadera).
Tambin puede llevarse a cabo, de forma ms precoz, la sinovectoma,
que mejora los sntomas, pero no parece que retrase la destruccin
articular.

6.8. Artritis idioptica juvenil


Se engloban bajo este trmino todas las artritis de causa desconocida,
de ms de seis semanas de duracin, que aparecen en pacientes de
menos de 16 aos. Se habla de inicio poliarticular cuando se afectan
cinco o ms articulaciones en los primeros seis meses de la enferme-

49

Manual CTO de Medicina y Ciruga

FORMAS CLNICAS

EDAD

06 Artritis reumatoide

SEXO

FR

ANA

HLA

AFECTACIN ARTICULAR

COMPLICACIONES
SISTMICAS

Sistmica

<5

M=H

DR4, DR5, DR8

Poliartritis

Fiebre, rash en cara, tronco


y extremidades evanescente,
adenopatas,
hepatoesplenomegalia,
serositis

Poliartritis FR+

> 14

M>H

50-75% +

DR4, DR5, DR7

Poliartritis simtrica similar al adulto

Fiebre, sndrome de Felty, etc.

Poliartritis FR_

< 14

M>H

20% +

DR8, DQ4

Poliartritis menos agresiva,


puede ser asimtrica

Febrcula, anemia, etc.

Oligoarticular
persistente

<6

M>H

75-90% +

DR5

Oligoarticular
expandida

Oligoarticular asimtrica con


afectacin de grandes y pequeas
articulaciones de las manos
Similar, pero luego se extiende
a poliarticular
Se engloban las
espondiloartropatas
(EII, EA, ARe)

Artritis asociada
a entesitis

>8

H>M

HLA-B27

Oligoartritis asimtrica de MMII


Suelen iniciarse como entesitis

Iridociclitis crnica
(sobre todo en ANA+)

EA: uvetis aguda anterior


AReactiva: uretritis, conjuntivitis,
lesiones cutneas excepcionales
EII: sntomas, gastrointestinales,
eritema nodoso, aftas, etc.

Afectacin axial posterior


Artritis
psorisica

Variable

H<M

25-50% +

DR1 y DR6
HLA-B27
si sacroiletis

Oligoartritis asimtrica de grandes


y pequeas articulaciones

Dactilitis, pitting, psoriasis


(o antecedentes familiares),
sacroiletis, entesitis

Tabla 29. Formas clnicas de la artritis idioptica juvenil (AIJ)

dad, mientras que se habla de inicio oligoarticular cuando se afectan


cuatro o menos articulaciones en ese periodo.

Se desconoce la etiopatogenia de esta enfermedad. Se han valorado infecciones extraarticulares por patgenos como el virus de Epstein-Barr,
parvovirus o rubola, y tambin una cierta base hereditaria, aunque
son excepcionales los casos dentro de una misma familia.

Se clasifican en ocho grupos, segn su evolucin durante los seis primeros meses de enfermedad (Tabla 29):
Artritis sistmica.
Poliartritis seropositiva.
Poliartritis seronegativa.
Oligoartritis persistente.
Oligoartritis extendida.
Artritis asociada a entesitis.
Artritis psorisica.
Artritis indiferenciadas.
A continuacin, se desarrollarn nicamente dos tipos, por su importancia y frecuencia.

Pacientes con forma sistmica


o enfermedad de Still
Sobre todo, afecta a nios pequeos menores de cinco aos. Caractersticamente, cursa con fiebre, rash y artralgias o artritis, adems de otras
manifestaciones sistmicas que en muchos casos dominan el cuadro.
Este grupo tiene especialmente mal pronstico. Las caractersticas de
las manifestaciones ms frecuentes son:
Fiebre: intermitente, con uno o dos picos diarios.

50

Rash maculopapular: localizado en el tronco y las extremidades,


evanescente (coincidiendo con la fiebre), migratorio, y no suele ser
pruriginoso.
Artritis: afecta principalmente a rodillas, tobillos, muecas y columna cervical; puede ser muy destructiva.
Linfadenopatas generalizadas: en ocasiones la afectacin mesentrica puede dar lugar a dolor abdominal.
Esplenomegalia y/o hepatomegalia (menos frecuente).
Manifestaciones pleuropulmonares: generalmente pericarditis subclnica. La miocarditis y la endocarditis son excepcionales. Menos
frecuentemente se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis.
Otras: pueden evolucionar a amiloidosis (5%) (debe sospecharse
si existe proteinuria). Tambin pueden desarrollar un sndrome de
activacin macrofgica que es potencialmente mortal.

Durante los periodos de actividad de la enfermedad, se produce retraso


del crecimiento. Los marcadores inespecficos de inflamacin (VSG,
PCR, ferritina, factores de complemento, IgG) se elevan, sobre todo, en
fases de actividad. Caractersticamente se produce anemia, leucocitosis
y trombocitosis. El factor reumatoide y los ANA son negativos.
El curso de la enfermedad puede ser en un nico o varios brotes en
unos aos, para posteriormente entrar en remisin o evolucionar
en forma crnica recurrente. Evidentemente, esta presenta peor pronstico, y los pacientes pueden desarrollar destrucciones articulares y
retrasos o alteraciones graves del crecimiento.

Artritis idioptica juvenil oligoarticular


Es la forma ms frecuente. Predomina en nias menores de seis aos.
La artritis afecta, sobre todo, a grandes articulaciones (rodillas, tobillos
y codos), respetando habitualmente la cadera. Es frecuente la asimetra.
El FR es negativo y la mayora tiene ANA positivo (70-90%). En algunos

Reumatologa
casos (hasta un tercio) pueden evolucionar a formas poliarticulares con
peor pronstico funcional, pero, fundamentalmente en las formas oligoarticulares persistentes, el mayor riesgo es desarrollar uvetis crnica
que puede llegar a evolucionar a ceguera. Suele aparecer durante los
dos primeros aos de la enfermedad, e incluso puede preceder a la
artritis.
Por supuesto, si la artritis no se trata correctamente, puede dejar graves
secuelas, an cuando se trate de pocas articulaciones.

El pronstico oftalmolgico depende del diagnstico y del tratamiento


precoz, por lo que se deben realizar controles oftalmolgicos muy frecuentes con lmpara de hendidura.
El tratamiento se inicia con corticoides y midriticos tpicos, y si no se
controla, se pueden administrar corticoides subconjuntivales, esteroides sistmicos, inmunosupresores o frmacos anti-TNF.

Tratamiento
El tratamiento es similar al del adulto, adecuando la dosis de los frmacos al peso del nio.

Las medidas generales, como fisioterapia, frulas y el ejercicio de movilizacin de las articulaciones afectadas, son especialmente importantes en los nios para evitar deformidades, atrofia muscular y conservar
la funcin articular.

AINE. Son la base del tratamiento inicial, sobre todo, en las formas
oligoarticulares y con buen pronstico, aunque en aquellas formas
agresivas y poliarticulares se debe realizar un tratamiento precoz
con modificadores de la enfermedad, igual que en el adulto. Los
salicilatos apenas se usan como AINE debido a los efectos secundarios (hepticos o sndrome de Reye); son preferibles otros, como
el naproxeno. La mejora suele aparecer en 3 semanas, aunque hay
ocasiones en las que se puede tardar 12 semanas.
Corticoides. Debido a la alta tasa de efectos secundarios debe limitarse su uso a las situaciones indiscutiblemente necesarias, fundamentalmente en complicaciones y brotes de la forma sistmica.
Sin embargo, los corticoides intraarticulares se usan muy frecuentemente y son muy tiles en las formas oligoarticulares. Los efectos
secundarios se relacionan con la dosis total, no con la duracin del
tratamiento.
FAME. Se usa MTX (de primera eleccin en formas poliarticulares
o en aquellas con afectacin persistente o grave, e incluso en
uvetis crnica resistente a corticoides). Tiene un perfil de seguridad adecuado para el uso a largo plazo. Sulfasalazina (en las
espondiloartropatas) e hidroxicloroquina (en combinacin con
MTX +/-SSZ).
Frmacos biolgicos. Etanercept y adalimumab. Se utilizan, sobre
todo, en aquellos casos poliarticulares refractarios a MTX.
Inmunosupresores. Su utilizacin es muy limitada debido a sus
efectos secundarios, aunque pueden considerarse en casos de formas sistmicas graves. Adems, la ciclosporina puede ser eficaz en
el tratamiento de la uvetis crnica refractaria a corticoides, y en el
sndrome de activacin macrofgica.

Casos clnicos representativos


Paciente, mujer, de 48 aos, sin antecedentes mdicos de inters, que presenta cuadro de aproximadamente tres meses de evolucin, consistente en:
poliartritis de manos, muecas y rodillas, con rigidez matutina de dos horas
y factor reumatoide elevado en la analtica que le realiz su mdico de cabe-

Un paciente de 35 aos lleva padeciendo artralgias en las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), muecas y tobillos desde hace cuatro meses. Posteriormente, desarrolla artritis en MCF, interfalngicas proximales de manos,
metatarsofalngicas, muecas y tobillos, acompaada de rigidez matutina de

cera. Respecto a su enfermedad, cul de las siguientes afirmaciones resulta

ms de 3 horas de duracin. Cul es el diagnstico ms probable?

INCORRECTA?
1) Por la clnica que presenta la paciente, padece una artritis reumatoide (AR).

1) Artrosis generalizada.
2) Reumatismo poliarticular agudo (fiebre reumtica).

2) Parece adecuado comenzar tratamiento con AINE y/o corticoides en bajas dosis para conseguir alivio sintomtico.

3) Gota poliarticular.
4) Artritis reumatoide.

3) Es importante comenzar lo antes posible tratamiento con frmacos modificadores de la enfermedad (FME), incluso en combinacin.
4) Antes de empezar el tratamiento con FME, se debe esperar otros tres meses a

RC: 4

comprobar la respuesta al tratamiento con AINE y/o corticoides.


RC: 4

Un paciente diagnosticado de artritis reumatoide de larga evolucin presenta un sndrome nefrtico. El sedimento urinario y la funcin renal son normales. Una ecografa renal muestra riones aumentados de tamao. Qu
entidad es la causante de la afectacin renal con mayor probabilidad?
1) Mieloma mltiple.
2) Crioglobulinemia mixta.

Hombre de 35 aos que presenta, desde hace un mes, fiebre en agujas, artralgias y artritis y exantema asalmonado vespertino. La exploracin fsica
puso de manifiesto artritis en pequeas y grandes articulaciones. Se palpaba una hepatomegalia de 2 cm lisa y un polo de bazo. La velocidad de sedimentacin estaba aumentada: 140 mm en la primera hora. En el hemograma se evidenci una leucocitosis de 23.000/mm3, con 80% de neutrfilos. La
ferritinemia plasmtica era de 10.000 ng/ml (N = 15-90). Los hemocultivos
fueron negativos. El ecocardiograma transtorcico fue normal. La radiografa de trax fue normal. Cul es su diagnstico?
1) Endocarditis aguda.

3) Amiloidosis.
4) Nefropata por cadenas ligeras.

2) Lupus eritematoso sistmico.


3) Enfermedad de Still del adulto.
4) Sepsis por Staphylococcus aureus.

RC: 3

RC: 3

51

Manual CTO de Medicina y Ciruga

06 Artritis reumatoide

Casos clnicos representativos


Paciente de 25 aos consulta por dolor articular en rodillas, tobillos, codos,
muecas y articulaciones pequeas de las manos y de los pies, de cuatro me-

de no obtenerse la remisin de la enfermedad, debe realizarse un tratamiento combinado o iniciar la administracin de agentes inhibidores de

ses de evolucin, con una rigidez matutina de seis horas de duracin. En la


exploracin, se observa una poliartritis con derrame prominente en ambas

TNF-.
3) La artritis reumatoide es una enfermedad grave, y debe tratarse inmediata-

rodillas y ndulos subcutneos en los codos. En el estudio realizado, presenta un aumento importante de la velocidad de sedimentacin y la protena C
reactiva, factor reumatoide positivo y varias erosiones radiolgicas en los

mente con dosis bajas de corticoides, metotrexato o leflunomida. En caso de


no obtenerse la remisin de la enfermedad, deben administrarse dosis altas
de corticoides y tratamiento sintomtico para el dolor.

carpos. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?


1) No puede descartarse el desarrollo de un lupus eritematoso sistmico, por lo
que deben administrarse corticoides y antipaldicos y realizar controles peridicos de hemograma, anticuerpos anti-ADN, orina y sedimento.
2) La artritis reumatoide es una enfermedad grave y debe tratarse inmediatamente con dosis bajas de corticoides, metotrexato o leflunomida. En caso

4) La paciente presenta una forma simtrica de espondiloartritis, probablemente una psoriasis por la deteccin de factor reumatoide, y basta con administrar antiinflamatorios no esteroideos. En caso de no obtenerse respuesta, puede precisar anti-TNF-.
RC: 2

Case study
48-year-old female patient with no medical history of interest, which has
a 3-month history of polyarthritis of hands, wrists and knees, with 2-hour
morning stiffness and high rheumatoid factor. Regarding her disease,
which of the following statements is FALSE?

3) It is important to begin treatment as soon as possible disease-modifying


drugs (FME).
4) Before starting treatment with FME, wait another 3 months in order to check
the response to treatment gift NSAIDs and/or corticosteroids.

1) The symptoms of the patient show she has rheumatoid arthritis (RA).
2) It seems appropriate to start treatment with NSAIDs and/or low-dose corticosteroids for symptomatic relief.

Correct answer: 3

52

07

Reumatologa

ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Lo primordial es saber
reconocer los casos clnicos
que describen una espondilitis
anquilosante o la artritis
reactiva.

Las espondiloartropatas producen oligoartritis asimtrica, predominantemente en miembros inferiores, y casi siempre
sntomas referidos al esqueleto axial (sacroiletis o espondilitis).

El sntoma ms frecuente y comn de la espondilitis anquilosante es el dolor dorsolumbar inflamatorio, de comienzo insidioso por debajo de los 40 aos, que empeora con el reposo y se acompaa de rigidez tras la inactividad.

Todos los pacientes con espondilitis anquilosante tienen sacroiletis radiolgica. Otros hallazgos, aunque tpicos (sindesmofitos, cuadratura vertebral) no son tan constantes.

En la espondilitis anquilosante, la uvetis anterior aguda es la manifestacin extraarticular ms frecuente. Suele ser unilateral, benigna y recurrente.

La base del tratamiento es el control del dolor con AINE y evitar la deformidad y minimizar la limitacin funcional con la
rehabilitacin. Los anti-TNF estn mostrando resultados ms que alentadores en estos pacientes.

La artritis reactiva es una sinovitis estril que se produce como complicacin de infecciones gastrointestinales (Shigella
flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter) o genitourinarias (Chlamydia).

Los pacientes con infeccin por VIH presentan artritis reactivas con manifestaciones articulares y extraarticulares ms
acusadas.

Dentro del grupo de las espondiloartropatas o espondiloartritis se engloban un conjunto de enfermedades


que comparten caractersticas clnicas, radiolgicas, patognicas y especialmente de predisposicin gentica,
peculiares para este grupo, y que las diferencia de otras enfermedades reumticas, sobre todo, de la artritis reumatoide.
Las caractersticas comunes de estas enfermedades (Tabla 30) se encuentran de forma ms acentuada en la espondilitis anquilosante, que es el paradigma de ellas.
Ausencia de factor reumatoide
Ausencia de ndulos reumatoides
Artritis asimtrica de predominio en miembros
inferiores, monoarticular u oligoarticular
Sacroiletis y frecuente afectacin axial
Manifestaciones sistmicas caractersticas
(mucocutneas, genitourinarias, intestinales y oculares)
Asociacin a antgeno HLA-B27
Agregacin familiar
Presencia de entesitis
Tabla 30. Caractersticas de las espondiloartropatas

Espondilitis anquilosante
Artropata psorisica
Artritis reactiva
Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal
Espondilitis juvenil
Espondiloartropatas indiferenciadas
Sndrome SAPHO

Tabla 31. Entidades incluidas dentro


de la espondiloartritis

RECUERDA
Hay que sospechar una espondiloartropata ante una artritis asimtrica monoarticular u oligoarticular de miembros inferiores.

Las enfermedades que se incluyen dentro de este grupo se reflejan en la Tabla 31. La enfermedad de Whipple,
e incluso la enfermedad de Behet, que llegaron a considerarse integrantes de este tipo de enfermedades, hoy
no forman parte de ellas.

53

Manual CTO de Medicina y Ciruga

07 Espondiloartropatas seronegativas

La espondiloartropata indiferenciada incluira a aquellos pacientes


con rasgos clnicos, biolgicos y radiolgicos de las espondiloartropatas, pero que no pueden ser tipificados dentro de una entidad nosolgica concreta, de acuerdo con los criterios clsicos que se utilizan para
el diagnstico de cada una de ellas.
La entesitis o entesopata es la inflamacin de las zonas de hueso donde se insertan los ligamentos, tendones y fascias. La localizacin ms
caracterstica es la insercin de la fascia plantar o del tendn de Aquiles en el calcneo.

7.1. Espondilitis anquilosante

Puede aparecer dolor producido por la entesopata en crestas ilacas,


trocnter mayor, tuberosidad isquitica y, sobre todo, talones.
El dolor torcico se produce por afectacin de la columna dorsal, incluyendo las articulaciones costovertebrales o la entesopata en las
articulaciones costoesternales. Aunque la limitacin de la expansin
torcica es un criterio diagnstico de la enfermedad, esta no llega a
tener trascendencia clnica condicionando una limitacin ventilatoria.
La evolucin de la enfermedad es variable, y el desarrollo de anquilosis
se produce slamente en algunos casos de la enfermedad. Cuando esto
ocurre, generalmente al cabo de ms de diez aos, llega a afectarse
la columna cervical, de forma que el paciente adopta una postura inconfundible con la prdida de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal, el
aplanamiento torcico y la cifosis cervical (Figura 27).

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad crnica, inflamatoria y sistmica que afecta predominantemente al esqueleto axial. Su
hallazgo distintivo es la afectacin de las sacroilacas.

Epidemiologa
La enfermedad es ms frecuente en varones (3/1), y suele comenzar entre los 15 y los 30 aos. Es infrecuente el comienzo antes
de los nueve aos o despus de los 40. La incidencia de la enfermedad es paralela a la prevalencia del antgeno HLA-B27, al que
se asocia estrechamente. Ms del 90% de los pacientes con EA
muestran a HLA-B27, mientras que en la poblacin general esta
prevalencia es del 7%. Existen, sin embargo, otros determinantes,
tambin genticos, que favorecen la aparicin de la enfermedad.
As, mientras que el 2% de la poblacin HLA-B27 positiva padece
EA, esta incidencia se eleva al 20% cuando la poblacin HLA-B27
analizada es familiar en primer grado de pacientes con EA. Esta
predisposicin gentica suplementaria podra estar mediada por
el HLA-B60.
Adems, existe un aumento de concordancia de la enfermedad en gemelos monocigticos, lo que sugiere un modelo de susceptibilidad gentica polignica.

RECUERDA
Se sospechar EA en un varn joven con un dolor lumbar que no cede
con el reposo y sacroiletis radiolgica.

Manifestaciones clnicas
Las principales manifestaciones clnicas son las referidas al esqueleto axial.
El dolor lumbar es el sntoma inicial, el ms caracterstico y el ms
frecuente. Las cualidades del dolor propio de la EA (que lo distinguen de otras causas de dolor de naturaleza no inflamatoria y mucho ms habituales) son el comienzo insidioso, duracin superior a
tres meses y su carcter inflamatorio, esto es, que no mejora con el
reposo (de hecho empeora con l) llegando a despertar al paciente durante la noche; mejora con el ejercicio, tras un periodo ms
o menos prolongado de rigidez matutina. Adems de la columna
lumbar, puede haber dolor glteo secundario a la afectacin de las
sacroilacas, que habitualmente es bilateral.

54

Figura 27. Espondilitis anquilosante

La afectacin de las articulaciones perifricas es menos habitual. Cuando


se produce, las articulaciones ms afectadas son la cadera y el hombro
(las ms cercanas al esqueleto axial). Esto suele suceder cuando la enfer-

Reumatologa
medad comienza en la adolescencia, y suele manifestarse en los primeros
aos de evolucin de la misma. La participacin de la cadera suele mostrar un curso insidioso, localizacin bilateral y carcter muy invalidante.

La participacin de otras articulaciones perifricas es algo menos frecuente. Las rodillas, tobillos, carpos y metacarpofalngicas se afectan
con un patrn oligoarticular y asimtrico. Suele producir sntomas leves y transitorios, y puede ser erosiva.

Manifestaciones extraarticulares

Uvetis anterior aguda. Es la manifestacin extraarticular ms habitual e incluso en algunos casos puede preceder a la espondilitis
(25-30%). Es ms comn en los pacientes HLA-B27. Suele ser unilateral, y se manifiesta con dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa.
Los ataques de uvetis no duran ms de dos o tres meses y curan sin
dejar secuelas, aunque con una gran tendencia a recurrir, incluso en
el ojo contralateral.
Afectacin cardiovascular. En pacientes con enfermedad evolucionada puede encontrarse inflamacin de la raz artica, que puede
ser clnica o hemodinmicamente significativa, produciendo insuficiencia artica (10% de los pacientes con ms de 30 aos de evolucin de la enfermedad). Asimismo, se puede encontrar fibrosis del
tejido de excitacin-conduccin, que provoca diferentes grados de
bloqueo AV.
Manifestaciones pleuropulmonares. Son poco habituales y se producen tardamente. La ms frecuente y caracterstica es la aparicin
de fibrosis en los dos lbulos superiores pulmonares, que adopta un
patrn qustico y puede ser colonizada por Aspergillus, originando
un micetoma. Se manifiesta clnicamente con tos, aumento de la
disnea y, ocasionalmente, hemoptisis.
Manifestaciones neurolgicas. Se pueden producir por fracturasluxacin vertebrales, sobre todo, cervicales (C5-C6, C6-C7), subluxacin atloaxoidea o sndrome de cola de caballo secundaria
a aracnoiditis crnica.
Manifestaciones genitourinarias. Las ms frecuentes son la prostatitis crnica y la nefropata IgA. Tambin se puede producir proteinuria, deterioro de la funcin renal y necrosis papilar inducida por
analgsicos.
Es muy frecuente (30-60%) la presencia de alteraciones inflamatorias histolgicas en colon e leon, similar a las de la enfermedad
de Crohn, pero no suelen presentar clnica. Menos frecuente es la
coexistencia de una autntica enfermedad inflamatoria intestinal,
junto con la espondilitis anquilosante (5-10%).
La amiloidosis secundaria (AA) se llega a producir en el 6-8% de las
formas de larga evolucin.

Expansin torcica. Se cuantifica midiendo la diferencia del permetro torcico entre la inspiracin y la espiracin forzadas. La expansin normal es superior a 5 cm. Se realiza en el cuarto espacio
intercostal en varones o bien submamario en mujeres.
La sacroiletis puede demostrarse en la exploracin por la palpacin directa de las sacroilacas o diferentes maniobras de provocacin que desencadenan dolor. Estas maniobras son tiles en las
fases iniciales de la enfermedad, ya que en fases avanzadas, las
sacroilacas evolucionan hacia la anquilosis y las maniobras son
negativas.

Exploraciones complementarias
Es habitual la elevacin de la VSG, que no guarda una correlacin estrecha con la actividad de la enfermedad axial, y s con la actividad de
la enfermedad articular perifrica.
La protena C reactiva (PCR) tambin permanece elevada y guarda
quiz una mejor correlacin con la actividad de la enfermedad.
Aparece hipergammaglobulinemia a expensas de IgA. Los niveles
de complemento suelen estar normales o elevados. No es propio
de la enfermedad la presencia de ANA ni de factor reumatoide (que
aparecen con la misma frecuencia que lo hacen en la poblacin
sana).
El lquido articular es de caractersticas inflamatorias, sin ninguna peculiaridad respecto a otras artropatas inflamatorias.
Los test de funcin pulmonar no suelen estar alterados por la compensacin que realiza el diafragma. Puede encontrarse una discreta disminucin de la capacidad vital y un aumento del volumen residual.

Radiologa
La presencia de sacroiletis radiolgica es condicin imprescindible
para el diagnstico de EA. Habitualmente es bilateral, simtrica y de
grado avanzado (Tabla 32). Se produce borramiento del hueso subcondral y aparicin de erosiones y esclerosis en el hueso subyacente.
Estos cambios aparecen en los dos tercios inferiores de la articulacin y
son el resultado de la condritis y la ostetis adyacente.

RECUERDA
La sacroiletis radiolgica es condicin imprescindible para el
diagnstico de EA.

Exploracin fsica
Puesto que inicialmente las manifestaciones clnicas y radiolgicas
pueden ser muy sutiles, resulta fundamental la demostracin de la limitacin de la movilidad de la columna lumbar y el trax, as como la
presencia de sacroiletis.
Test de Schber. Valora la limitacin de la movilidad de la columna lumbar. Se realiza con el paciente de pie, midiendo 10 cm
por encima y 5 cm por debajo de la unin lumbosacra. Cuando
la movilidad est conservada, al realizar el paciente la flexin del
tronco, la distancia establecida entre las dos marcas aumentar
ms de 5 cm.

GRADO 0

Normal

GRADO I

Sospechosa

GRADO II

Sacroiletis mnima

GRADO III

Sacroiletis moderada

La afectacin aparece inicialmente en el borde ilaco,


ya que el cartlago es aqu
ms fino que en la vertiente
sacra.

GRADO IV Anquilosis
Tabla 32. Clasificacin de la sacroiletis

En la columna vertebral se afectan inicialmente las capas externas


del anillo fibroso, all donde se insertan en los bordes del cuerpo

55

Manual CTO de Medicina y Ciruga

07 Espondiloartropatas seronegativas

vertebral. Se produce una esclerosis sea reactiva que se traduce radiolgicamente como un realce seo de los ngulos anterosuperior y
anteroinferior de la vrtebra, que forma cuadratura de las vrtebras
(squaring). Posteriormente, se va desarrollando la gradual osificacin
de las capas superficiales del anillo fibroso, formando puentes entre
las vrtebras en sentido vertical (denominados sindesmofitos). Simultneamente, se puede producir inflamacin y posterior anquilosis de
las articulaciones interapofisarias y osificacin de algunos ligamentos,
lo que origina, en fases tardas, el aspecto de columna en caa de
bamb (Tabla 33).

Sacroiletis bilateral
Rectificacin de la lordosis lumbar
Cuadratura vertebral
Sindesmofitos
Columna en caa de bamb

CRITERIOS CLNICOS
1. Limitacin de la movilidad de la columna en los planos frontal y sagital
2. Dolor lumbar de caractersticas inflamatorias
3. Limitacin de la expansin torcica
CRITERIOS RADIOLGICOS
1. Sacroiletis bilateral grado II o superior
2. Sacroiletis unilateral grado III o IV
El diagnstico se establece cuando el paciente cumple el criterio radiolgico,
y al menos un criterio clnico

Tabla 34. Criterios diagnsticos de la espondilitis anquilosante

Diagnstico diferencial

Tabla 33. Manifestaciones radiolgicas en la espondilitis anquilosante

Por tanto, la radiologa convencional es suficiente para el diagnstico en las fases avanzadas de la enfermedad. En las fases ms precoces, donde los hallazgos radiolgicos resulten menos evidentes, son
de utilidad la TC, la gammagrafa sea o la resonancia magntica
para depurar dichas imgenes. Esta ltima es de especial utilidad en
los pacientes con sndrome de cola de caballo, en los que puede
identificar divertculos aracnoideos.

Diagnstico
Para el diagnstico de la EA se utilizan los criterios de Nueva York modificados de 1984 (Tabla 34).
A pesar de que el 90% de los pacientes son positivos a HLA-B27, la
presencia de este no es condicin necesaria ni suficiente para el diagnstico de la enfermedad.

El principal diagnstico diferencial se debe establecer con la hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad de Forestier), que afecta a individuos de edad ms avanzada, suele ser asintomtica y no acta sobre
las sacroilacas ni sobre las articulaciones interapofisarias. En ambas se
producen puentes seos que pueden llegar a fusionar la columna por
completo, pero estos son ms gruesos y exuberantes en la hiperostosis
anquilosante (Figura 28 y Tabla 35).

Evolucin y pronstico
La enfermedad tiene un curso lento, con exacerbaciones y, sobre todo,
remisiones prolongadas. Las formas invalidantes con anquilosis no son
la norma, e incluso muchos de los pacientes con cambios radiolgicos
muy acusados tienen una capacidad funcional aceptable. Los factores
que se asocian a mal pronstico son:
El comienzo precoz de la enfermedad (antes de los 16 aos).
La afectacin persistente de las articulaciones perifricas, fundamentalmente de la cadera.

Figura 28. Diferencias radiolgicas entre la espondilitis anquilosante (a) y la hiperostosis anquilosante (b)

56

Reumatologa

RECUERDA
La enfermedad de Forestier se caracteriza por la calcificacin del ligamento
paraespinal anterior en cera de vela derretida.

ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
Inicio

HAVD (FORESTIER)

< 40 aos

> 50 aos

+++ (inflamatorio)

+/_ (mecnico)

+++

+/_

Siempre

No

Hiperostosis

___

++
(cera derretida)

Sindesmofitos

+++

___

Interapofisarias vertebrales

+++

___

Dolor
Limitacin de movilidad
Sacroiletis

Tabla 35. Diagnstico diferencial de la espondilitis anquilosante y la enfermedad


de Forestier

La enfermedad, a menudo, permite al paciente desarrollar una actividad normal con escasas secuelas.

Tratamiento
La base del tratamiento son los AINE. Estos producen alivio del dolor,
pero no modifican la tendencia a la anquilosis de la enfermedad. La
indometacina (75-150 mg/da) es el frmaco que ms se utiliza. La fenilbutazona es un frmaco especialmente eficaz en la enfermedad, pero su
uso se ve limitado por su toxicidad (anemia aplsica y agranulocitosis).
La afectacin perifrica puede responder al uso de sulfasalacina o metrotexato que, sin embargo, son ineficaces en el control de la enfermedad axial. Junto a estas medidas se debe indicar medidas higinicas
como el reposo sobre una superficie firme y la rehabilitacin. La actividad ideal para estos pacientes es la natacin.
El tratamiento de la enfermedad ha experimentado cambios marcados
en los ltimos aos, dada la eficacia que ha mostrado la terapia biolgica (anti-TNF) en estos pacientes. El etanercept, infliximab y adalimumab producen mejora sintomtica y de los parmetros objetivos,
adems de que muy probablemente detengan la evolucin de la enfermedad. Se encuentran indicados si existe actividad pese al tratamiento
convencional correcto.
Aunque es de esperar que en los prximos aos se definan indicaciones
concretas de estos frmacos, actualmente, en las espondiloartropatas,
ya se dispone de suficientes evidencias como para considerarlos una
herramienta teraputica ms.
Los corticoides pueden ser de utilidad de forma intralesional en la entesopata o la sinovitis persistente que no responda al tratamiento con los
AINE. Incluso pueden ser eficaces en el control de la sacroiletis, aunque para la administracin intralesional, en estos casos, es necesario el
control con TC. No est indicado, en general el empleo de corticoides
sistmicos.
El tratamiento quirrgico de la afectacin de la cadera puede ofrecer
gran alivio sintomtico, dada la marcada incapacidad funcional que
origina.

7.2. Artritis reactiva


La artritis reactiva (ARe) es una sinovitis estril, esto es, a diferencia de
la artritis infecciosa no es posible identificar un germen dentro de la
articulacin. Se produce despus de un proceso infeccioso (no siempre
demostrado) con un periodo de latencia no superior a un mes.
Aunque atendiendo a esta definicin, y en sentido estricto, se podra
incluir en este concepto enfermedades como la fiebre reumtica, la
enfermedad de Lyme, algunas artritis vricas o formas de enfermedad
gonoccica diseminada. Lo que se entiende en la actualidad como ARe
es un cuadro clnico incluido dentro de las espondiloartropatas, que
se caracteriza por artritis perifrica, entesopata, sacroiletis y que se
asocia a menudo al HLA-B27.
Este cuadro aparece tras una infeccin genitourinaria o gastrointestinal.
No obstante, cuando las manifestaciones clnicas no son precedidas de
una clnica desencadenante sugestiva ni hay evidencia analtica de la
infeccin se denomina espondiloartropata indiferenciada.
El sndrome de Reiter, definido como la trada de uretritis, conjuntivitis
y artritis, representa solamente una parte del espectro de la ARe y, por
tanto, es ms correcto utilizar esta ltima denominacin, aunque en
ocasiones ambas nomenclaturas se intercambian.

Etiologa y epidemiologa
Existen dos forma de ARe: de origen entrico (ms frecuente en Europa) y genitourinario (ms frecuente en Estados Unidos y Reino Unido).
Los principales grmenes responsables de una infeccin gastrointestinal que se complica con la aparicin de una ARe son Shigella flexneri,
Salmonella, Yersinia y Campylobacter.
En las formas de origen genitourinario, el agente desencadenante suele
ser Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, Ureoplasma urealiticum.
Las formas de origen genitourinario son ms frecuentes en varones (quiz porque es ms fcil diagnosticar la uretritis que la cervicitis). Las de
origen entrico no muestran predominio sexual.
Se trata de una enfermedad
propia de adultos jvenes,
aunque se han descrito casos
en ancianos y nios. El 6080% de los pacientes son
HLA-B27 positivos, y es en ellos donde aparecen las formas ms agresivas y con ms tendencia a la cronicidad. Existe, adems, predisposicin familiar para padecer este trastorno.

RECUERDA
E. coli no es causa de artritis
reactiva.

Patogenia
Todas las bacterias involucradas en el desarrollo de las artritis reactivas
son intracelulares y afectan caractersticamente a las mucosas, sugiriendo
una respuesta inmunitaria anormal en estas. Probablemente el mecanismo sera la aparicin de una respuesta antibacteriana local, que posteriormente se reproducira en la sinovial, al existir en esta componentes que
guardaran una similitud morfolgica con alguna estructura bacteriana.

57

Manual CTO de Medicina y Ciruga

07 Espondiloartropatas seronegativas

Aunque el papel del HLA-B27 no est completamente desvelado, probablemente la molcula HLA jugara un papel en la presentacin del
antgeno bacteriano a los linfocitos T, en los que inducira una respuesta que producira la reaccin cruzada entre un pptido bacteriano y
otro estructuralmente similar, derivado del tejido articular normal.

La balanitis circinada hace referencia a lesiones vesiculares localizadas en el glande, indoloras y que, al romperse, producen
una lesin erosiva superficial rodeada de un halo eritematoso.

Manifestaciones clnicas
El antecedente de infeccin no se recoge en todos los casos de la enfermedad, e incluso la evidencia analtica de dicha infeccin no se
documenta siempre. Las manifestaciones articulares suelen ser las que
dominan el cuadro clnico en forma de artritis de comienzo abrupto
monoarticular u oligoarticular, aditiva, asimtrica, y de predominio en
miembros inferiores, que afecta a rodillas, tobillos, metatarsofalngicas
e interfalngicas de los dedos de los pies.
La artritis, al presentarse de forma aguda, suele ser inicialmente monoarticular y mostrar signos inflamatorios muy acusados (intenso dolor,
abundante lquido sinovial con caractersticas de lquido inflamatorio,
superando en ocasiones los 50.000 PMN en el recuento). Plantea diagnstico diferencial con la artritis sptica y las artritis microcristalinas.
Otras manifestaciones perifricas incluyen la dactilitis o dedo en
salchicha, que es la tumefaccin difusa de un dedo producida por
afectacin difusa del aparato tendinoso de un dedo de la mano o del
pie. Es propia tanto de la artritis reactiva como de la artropata psorisica. Se pueden presentar dolores producidos por la entesitis, sobre todo,
en forma de talalgia (por afectacin de la insercin en el calcneo de
la fascia plantar o del tendn aquleo). En el esqueleto axial se puede
encontrar dolor lumbar (espondilitis), glteo (sacroilitis) o dolor de localizacin ms variable secundario a entesopata.
Figura 29. Queratodermia blenorrgica

Manifestaciones extraarticulares

58

Urogenitales. Tanto la uretritis como la diarrea pueden ser, adems del sntoma propio de la infeccin desencadenante, una manifestacin clnica de la fase reactiva de la enfermedad. De manera que, en las formas urogenitales, puede aparecer diarrea no
infecciosa, y en las formas de origen entrico, es posible que exista
una uretritis estril, como manifestacin clnica de la fase reactiva
de la enfermedad.
En los varones es comn el desarrollo de prostatitis, mientras que
en las mujeres se puede producir uretritis, cistitis y cervicitis, tanto
como manifestacin desencadenante como manifestacin clnica
acompaante, en ese caso estril, durante la fase de estado.
Lesiones en piel y mucosas. Independientemente de cul sea el
origen, se encuentran lesiones ungueales distrficas, de aspecto
hiperqueratsico, comparables a las que aparecen en la psoriasis.
Asimismo, aparecen lceras orales, tanto en la forma posvenrea
como en la forma de origen entrico. Se trata de lesiones superficiales, transitorias y a menudo asintomticas, por lo que suelen pasar
desapercibidas para el paciente.
A diferencia de las anteriores, la queratodermia blenorrgica y la
balanitis circinada nicamente aparecen en las formas de origen
urogenital.
- La queratodermia blenorrgica (Figura 29) son lesiones en forma
de vescula o pstula que se vuelven hiperqueratsicas y son indistinguibles, clnica e histolgicamente, de la psoriasis pustular.
Suelen localizarse en las palmas y las plantas.

Alteraciones oculares. Es frecuente la presencia de una conjuntivitis leve que, a menudo, suele pasar desapercibida, mientras que el
desarrollo de una uvetis anterior grave es menos habitual.
Los pacientes pueden presentar sntomas generales, como fiebre,
astenia, anorexia y prdida de peso.

Evolucin
Un alto porcentaje de los pacientes (30-60%) van a presentar, despus
de la fase inicial, recurrencias o bien un curso crnico, con nuevos episodios de artritis o sntomas referidos al esqueleto axial. Estos pueden
llegar a ser indistinguibles de la EA, con la presencia de sacroiltis (que
es ms frecuente en las formas recurrentes y en los pacientes positivos a
HLA-B27). Probablemente los casos desencadenados por una infeccin
por Yersinia tengan menos tendencia a la cronicidad.

Exploraciones complementarias
La VSG y otros reactantes de fase aguda se elevan durante los periodos inflamatorios. Incluso puede aparecer anemia. El 60-80% de los
pacientes son positivos a HLA-B27 y su presencia se asocia a un peor
pronstico.

Reumatologa
Cuando se presentan los sntomas articulares y, por tanto, se plantea el
diagnstico, la infeccin desencadenante ya ha desaparecido, de forma
que slo se puede tener constancia de esta mediante las serologas,
ya que los cultivos (exudado uretral, coprocultivos, hemocultivos) son
negativos en esta fase.
El anlisis del lquido sinovial muestra caractersticas inflamatorias
inespecficas.
Las alteraciones radiolgicas no aparecen en las fases iniciales de la
enfermedad, sino en las formas evolucionadas. Suelen producirse en
esos momentos erosiones marginales y disminucin del espacio articular. Asimismo, es propia de la enfermedad la presencia de periostitis y
de alteraciones en las entesis, como un desdibujamiento de la zona
sea adyacente en las fases iniciales o un espoln (especialmente en el
calcneo) en las fases avanzadas.

Diagnstico
El diagnstico es clnico y se establece ante la presencia de un cuadro
articular compatible (oligoartritis asimtrica y de predominio en miembros inferiores) asociada a alguna de las manifestaciones extraarticulares caractersticas (uretritis, cervicitis, diarrea, conjuntivitis, aftas orales,
queratodermia o balanitis).
El principal diagnstico diferencial se debe establecer con la artropata
psorisica, con la que comparte algunos rasgos clnicos (como la dactilitis, la onicopata, las lesiones cutneas que pueden ser indistinguibles,
o la uvetis).
Las principales diferencias radican en la distribucin de la afectacin articular. La artropata psorisica no muestra predominio por los
miembros inferiores, suele tener un comienzo progresivo y no abrupto, como la ARe, tampoco produce uretritis, lceras orales ni sntomas gastrointestinales. La asociacin con el HLA-B27 nicamente se
produce en la artropata psorisica cuando esta presenta afectacin
del esqueleto axial.
En las formas de origen venreo se debe realizar el diagnstico diferencial con la gonococia diseminada, en la que tambin puede existir
oligoartritis, fiebre, uretritis, conjuntivitis y lesiones cutneas. No obstante, en esta no se produce afectacin del esqueleto axial. Participan
con igual frecuencia las extremidades superiores como las inferiores,
no se producen queratodermia blenorrgica ni balanitis, no hay entesopata, no se asocia al HLA-B27 y la respuesta al tratamiento antibitico
es espectacular.

Tratamiento
No existe tratamiento especfico para la ARe. El control de las manifestaciones articulares se consigue, aunque no de forma completamente
satisfactoria, con los AINE, sobre todo, con indometacina. Puede ser
necesario en formas refractarias recurrir a la fenilbutazona, aunque se
debe restringir su uso, dados sus potenciales efectos secundarios. Ya
que los corticoides no ofrecen ninguna ventaja en el tratamiento de
estas manifestaciones, se debe evitar su uso sistmico.
En las formas refractarias puede resultar de utilidad el empleo de sulfasalacina (3 g/da), metotrexato (7,5-25 mg/semanales) o azatioprina

(1-2 mg/da). Existe an limitada evidencia de la eficacia de los antiTNF, que podran utilizarse en aquellas situaciones crnicas, graves y
que no respondan al tratamiento convencional.
El uso de antibiticos frente a la infeccin desencadenante no ha sido
contrastado como til para el tratamiento de la enfermedad. Slo existen datos de que pudieran ser eficaces en los casos producidos por
Chlamydia (administrando tetraciclina). Tambin es posible que el tratamiento precoz y eficaz de la uretritis por Chlamydia puede evitar o
atenuar el desarrollo de la ARe. En el resto de los grmenes no se ha
constatado la eficacia del tratamiento antibitico.
El uso intralesional de corticoides es eficaz en el control de la entesitis
o la tendinitis.

7.3. Espondiloartropatas
en pacientes con VIH
Los pacientes con infeccin por VIH presentan formas de espondiloartropatas especialmente agresivas, sobre todo, en cuanto a las lesiones
cutneas, que suelen ser las que protagonizan el cuadro clnico. La
ARe es la forma ms frecuente de artritis en estos pacientes. En este
contexto, la artritis reactiva no necesariamente se asocia al HLA-B27.
En el tratamiento se debe evitar el uso de inmunosupresores. No obstante, el uso de la zidovudina es eficaz en el tratamiento de las lesiones
cutneas.

7.4. Artropata psorisica


Epidemiologa
La artropata psorisica afecta al 5-10% de pacientes con psoriasis. El
comienzo de la enfermedad articular se produce alrededor de los 20-40
aos, mientras que la enfermedad cutnea suele comenzar antes, entre
los cinco y 15 aos; es decir, que lo habitual es que la afectacin articular, cuando se produce, lo haga despus de aos de afectacin cutnea. No obstante, la afectacin articular puede preceder o comenzar de
forma simultnea (en en mismo ao) que las manifestaciones cutneas.
Aunque globalmente no existe predominio sexual, las diferentes formas
clnicas tienen mayor tendencia a producirse en varones (afectacin
aislada de las interfalngicas proximales o del esqueleto axial) o en
mujeres (formas poliarticulares simtricas).
Los estudios en familias hacen pensar que existe una predisposicin
gentica a padecer la enfermedad, aunque las asociaciones con haplotipos HLA son ms complejas que en otras patologas.
La asociacin con el HLA-B27 se limita a las formas con sacroiletis bilateral (88%) o unilateral (22%), mientras que en las formas con afectacin articular exclusivamente perifrica no se aprecia asociacin con el
HLA-B27. La poliartritis simtrica se asocia al HLA-DR4. Los haplotipos
HLA-B17 y CW6 son ms frecuentes en pacientes con oligoartritis, y en
el caso del B17 cuando esta se asocia a espondilitis.

59

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07 Espondiloartropatas seronegativas

Manifestaciones clnicas

Se aprecian diferentes patrones clnicos de la enfermedad (Tabla 36).


Poliartritis simtrica. La presencia de afectacin articular simtrica
se produce en el 40% de los pacientes, remedando a la artritis reumatoide.
Al igual que en ella, es ms frecuente en mujeres, se asocia al HLADR4, y una cuarta parte de los pacientes tienen incluso factor reumatoide positivo. Las diferencias con la AR son: la presencia de onicopata, la afectacin de las interfalngicas distales y la ausencia de
ndulos subcutneos. En esta forma no se produce afectacin ocular.
FRECUENCIA

SEXO

HLA

Poliartritis
simtrica

40%

DR4

Oligoartritis
asimtrica

30%

V=M

B17
Cw6

Afecta a la IFD
en la extremidad
superior e inferior

Afectacin
IFD

15%

Afectacin de IFD y la ua
Evoluciona a forma
oligoarticular/poliarticular

Se acompaa
de afectacin articular
perifrica, tendinitis aqulea
Menos frecuente
afectacin ocular
El 30% tiene lesiones
inflamatorias intestinales

Forma
mutilante

10%

8%

B27

Exploraciones complementarias

CLNICA
No afectacin ocular
Se parece a la AR, pero
sin ndulos reumatoides
y con onicopata

Espondilitis

Forma mutilante. El 5% de los pacientes desarrollan una forma de


artritis muy destructiva, con resorcin de las falanges, metacarpianos y metatarsianos. Es comn que se presente en las formas con
sacroiletis. Puede ser una forma aislada o bien la evolucin de
algunas de las otras formas clnicas. La afectacin ungueal es especialmente frecuente en psoriasis con afectacin articular (90%),
mientras que slamente aparece en el 40% de los pacientes con
psoriasis sin artritis. Se pueden encontrar manifestaciones extrarticulares similares a las de las dems espondiloartropatas (conjuntivitis, uvetis, insuficiencia artica, etctera).

Resorcin de falange, MCP,


MIT
Forma aislada o secundaria
a las anteriores
Frecuente sacroiletis

Datos de laboratorio. No son muy relevantes ni de utilidad para el


diagnstico. Adems de la elevacin de los reactantes de fase aguda
(VSG, protena C reactiva), se puede hallar factor reumatoide en las
formas de artritis simtricas, hipergammaglobulinemia (especialmente,
IgA) e hiperuricemia.
Radiologa (Figura 30). Las principales alteraciones radiolgicas son
las erosiones y la disminucin del espacio articular. A diferencia de la
artritis reumatoide, en la artropata psorisica no es propia la osteoporosis yuxtarticular; se afectan las interfalngicas distales, se produce en
ocasiones reabsorcin de las falanges distales o de una de las partes de
una articulacin interfalngica distal o proximal. En esas ocasiones, el
otro extremo presenta una proliferacin sea, produciendo una imagen
caracterstica de lpiz-copa; en otros casos se reabsorben las dos extremidades, produciendo entonces una imagen de lpiz-lpiz.

RECUERDA
Es tpica la afectacin en lpiz-copa de la articulacin interfalngica
distal.

Tabla 36. Formas clnicas de la artritis psorisica

Oligoartritis asimtrica. Es el
RECUERDA
patrn ms habitual (30%),
Actualmente, la forma ms frey aparece con la misma frecuente es la poliarticular simcuencia en ambos sexos. Las
trica.
manifestaciones articulares
aparecen despus de aos de
clnica cutnea. Se afectan con similar frecuencia las extremidades
superiores y las inferiores. Es frecuente la afectacin de las articulaciones interfalngicas distales (que no se produca en la artritis
reumatoide).
Afectacin aislada de las articulaciones interfalngicas distales. Se
produce en el 15% de los pacientes, y se acompaa de afeccin de
la ua correspondiente. Habitualmente se trata de una forma de comienzo que evoluciona posteriormente a uno de los otros patrones
de afectacin perifrica (oligoarticular o poliarticular).
Espondilitis/sacroiletis. En el 5% de los pacientes la enfermedad se
localiza el esqueleto axial (en forma de sacroiletis o espondilitis) sin
afectacin articular perifrica. Se manifiesta clnicamente por la presencia de dolor lumbar con rigidez matutina, que no suele ser tan
invalidante como la EA, y a diferencia de esta, la sacroiltis suele ser
unilateral. Al igual que en ella, se puede producir entesopata en forma de tendinitis aqulea. Esta forma clnica se produce tambin despus de aos de afectacin cutnea, y es ms frecuente en varones.
Es habitual la onicopata, pero no las complicaciones oculares.A diferencia de las otras manifestaciones clnicas, se acompaa de lesiones
inflamatorias intestinales en el 30% de los casos (similar a la EA).

60

Las alteraciones radiolgicas en el esqueleto axial se presentan en forma de sacroiletis asimtrica y sindesmofitos, que son tambin ms asimtricos e irregulares que en la EA.

Figura 30. Artropata psorisica

Reumatologa

Diagnstico
El diagnstico es clnico, al encontrar la existencia de artritis y psoriasis. Sin embargo, hay que recordar que las lesiones cutneas de
psoriasis pueden ser mnimas y ocultas (cuero cabelludo, pliegue interglteo). Actualmente se emplean para el diagnstico los criterios
CASPAR (Tabla 37).

Patologa articular (inflamacin articular perifrica, vertebral o de las entesis


junto con los siguientes:
Psoriasis: actual (2), historia de (1), historia familiar (1)
Distrofia ungueal (1)
Factor reumatoide negativo (1)
Dactilitis actual (1), historia de (1)
Rx (pie o mano) con formacin de hueso (1)

7.5. Artritis en la enfermedad


inflamatoria intestinal (EII)
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, tanto enfermedad de Crohn como colitis ulcerosa, pueden presentar manifestaciones
articulares en el 20% de los casos, ya sea en articulaciones perifricas
o referidas al esqueleto axial, que representan la manifestacin extraintestinal ms frecuente, englobndose dentro de las espondiloartropatas
(Tabla 38). Otras patologas intestinales de carcter no necesariamente
inflamatorio, como la enfermedad de Whipple, la anastomosis intestinal o la enfermedad celaca se asocian a sntomas articulares, aunque
en estos casos no adoptan las caractersticas propias de las espondiloartropatas.
ARTRITIS PERIFRICA

ESPONDILITIS

Para cumplir los criterios debe presentar patologa articular y 3 o ms puntos


en las siguientes categoras

Incidencia

10-20%

2-20%

Tabla 37. Criterios CASPAR para la artritis psorisica

Sexo

No predominio

Predominio masculino

HLA-B27

7% (similar a poblacin general)

Hasta 70%

Extraarticulares

Ocular, cutnea

No

Curso

Tipo I: oligoartritis (paralela)


Tipo II: poliartritis

Independiente de EII

Es de gran utilidad para el diagnstico recordar que:


La onicopata es ms frecuente cuando existe afectacin articular
(90%) que en las formas no complicadas (40%).
La afectacin de las articulaciones IFD es caracterstica de la artropata psorisica dentro de las afectaciones inflamatorias, pero los
pacientes con psoriasis pueden presentar tambin alteraciones de
las IFD de causa no inflamatoria (artrosis). En estos casos, la presencia de ndulos de Heberden y de Bouchard y las alteraciones
radiolgicas (esclerosis y osteofitos) permiten el diagnstico.

Tratamiento
El tratamiento es muy similar al de la artritis reumatoide, procurando:
Obtener alivio sintomtico mediante el uso de los AINE o, si es preciso, corticoides en dosis bajas.
Evitar la progresin de la enfermedad mediante el uso de tratamientos de segunda lnea o frmacos modificadores de la enfermedad.
Estos, cuando muestran eficacia, lo hacen en las manifestaciones
perifricas, pero no en la afectacin axial. Asimismo, no parecen ser
tiles en el control de las formas mutilantes.
El metotrexato es de especial eficacia frente a la afectacin articular y
cutnea. La dosis, efectos secundarios y precauciones son similares a
las expresadas en el uso de este frmaco en la artritis reumatoide. En los
pacientes con infeccin por VIH puede resultar peligroso por el riesgo
de empeorar la enfermedad.
Los antipaldicos (hidroxicloroquina) pueden mejorar los sntomas articulares, pero no se utilizan por el riesgo de empeorar las lesiones cutneas. Asimismo, se han empleado otros tratamientos de segunda lnea,
como las sales de oro o la sulfasalacina, que pueden resultar eficaces.
En los casos que no respondan a los tratamientos previos, puede utilizarse ciclosporina o azatioprina.
El tratamiento con anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab) ha
mostrado resultados espectaculares tanto a nivel articular como cutneo, por lo que an tratndose de resultados preliminares, la terapia
biolgica est revolucionando el enfoque tradicional y limitado de
que hasta ahora se dispona.

Tabla 38. Manifestaciones articulares en la EII

La artritis perifrica aparece en el 10% de los casos. Se produce con ms


frecuencia en los pacientes que tienen afectacin de colon, poliposis
pseudomembranosa, hemorragia masiva, eritema nodoso, estomatitis,
uvetis y pioderma gangrenoso. Afecta con similar frecuencia a ambos
sexos, y el curso de los sntomas articulares suele ser paralelo al de la
afectacin gastrointestinal, especialmente si es oligoarticular (tipo I).
Se ha descrito una forma de afectacin de las articulaciones perifricas
de distribucin poliarticular que puede afectar a las manos (adems de
rodillas y tobillos), denominada tipo II y que muestra un curso independiente de los sntomas gastrointestinales. Cuando no existe afectacin
axial no hay asociacin con el HLA- B27. Sin embargo, existe una asociacin con el HLA-BW62. Se produce una artritis de comienzo agudo,
simtrica, y a menudo migratoria, que afecta a rodillas, tobillos, codos
y carpos. No es destructiva y, por tanto, no aparecen erosiones en la
radiologa.
La afectacin articular se controla con los tratamientos que resulten eficaces en los sntomas gastrointestinales: corticoides, colectoma, metrotexato o sulfasalacina. El infliximab es eficaz en la enfermedad de Crohn. Los
AINE son eficaces para el control de los sntomas articulares, aunque deben evitarse por la posibilidad de que desencadenen un brote intestinal.
La espondilitis/sacroiletis se produce en el 9% de los pacientes con EII.
Es ms frecuente en varones, y puede preceder a los sntomas gastrointestinales. El curso clnico no se asocia a los sntomas gastrointestinales.
Las manifestaciones son similares a las que se producen en la EA, con
dolor y rigidez lumbar de caractersticas inflamatorias.
Cuando se afectan simultneamente las articulaciones perifricas, suele
localizarse en la cadera y los hombros. Existe una asociacin con el HLAB27 (50-75%) y los hallazgos radiolgicos son similares a los de la EA (sacroiletis bilateral y sindesmofitos). Algunos pacientes (5%) con EII presentan alteraciones radiolgicas (sacroiletis) asintomticas. En ellos no hay
asociacin al HLA-B27 ni la enfermedad evoluciona a una espondilitis.

61

Manual CTO de Medicina y Ciruga

07 Espondiloartropatas seronegativas

RECUERDA
Las formas perifricas no se relacionan con HLA-B27, pero s con la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal, al contrario que la artritis
axial.

ta. Se asocia al antgeno HLA-B27 (80%) y suele evolucionar a


una EA.

Espondiloartropata indiferenciada
Otras manifestaciones musculoesquelticas que se pueden presentar
en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son las acropaquias, amiloidosis secundaria, osteoporosis y osteomalacia (Tabla 39).

7.6. Otras espondilopatas

Dentro de este grupo se incluyen aquellos pacientes que presentan


rasgos clnicos, radiolgicos y biolgicos propios de las espondiloartropatas, pero que no pueden ser tipificados dentro de una entidad nosolgica concreta por no cumplir los criterios utilizados habitualmente
para el diagnstico de estas (psoriasis cutnea, infeccin genitourinaria
desencadenante, EII o criterios de EA).

Artritis idioptica juvenil asociada a entesitis

Podran representar fases abortivas de dichas enfermedades, formas de


superposicin o fases precoces que posteriormente se diferenciarn en
una entidad nosolgica concreta.

Afecta a varones con edad superior a 8-10 aos, con artritis asimtrica de articulaciones de extremidades inferiores y entesopa-

Se trata de un concepto de diagnstico provisional que se diferencia de


otras enfermedades reumticas (artritis reumatoide, conjuntivopatas),
con las implicaciones pronsticas y teraputicas que eso implica.

ASOCIACIN
A HLA-B27

Espondilitis
anquilopoytica

90%

ESPONDILITIS/
SACROILETIS

Poco frecuente
Se afecta, sobre todo, la cadera

25%
Ms tarda (no predomina
en el cuadro clnico)

Monoarticular u oligoarticular,
asimtrica y aditiva
Ms frecuente MMII
Dactilitis (IFP + IFD)
Entesitis
Recidiva con frecuencia

Conjuntivitis (frecuencia)
y uvetis anterior
lceras orales
Onicopata
Balanitis circinada y queratodermia
blenorrgica (slo
en las de etiologa urogenital)
Uretritis, cervicitis
Artritis + uretritis + conjuntivitis =
sndrome de Reiter

Indometacina
Sulfasalacina
o MTX para
formas refractarias

Afectacin cutnea
Onicopata
Iridociclitis

Similar a AR
Muy eficaz
el MTX, tanto
para afectacin
cutnea como
articular

Espondilitis: AINE
Artritis perifrica:
tratamiento
de patologa
intestinal

60-90%

Artritis
psorisica

Slo
en las formas
con sacroilets (88% si la
afectacin
es bilateral,
22% si es
unilateral)

10%
Similar a la espondilitis
anquilosante

Cuatro formas, la ms frecuente


la poliarticular simtrica
Casi siempre precedidas
por afectacin cutnea
Dactilitis
Predomina MMSS
Imagen lpiz-copa

50-75%
(slo en
espondilitis)

Se produce en 2-20%
de EII
Curso no paralelo
a enfermedad intestinal
Ms frecuente en varones

10-25% casos de EII


Curso paralelo a EII
Ms frecuente cuando hay
otras manifestaciones
extraintestinales
Comienzo agudo
Sin asociacin con HLA-B27

Tabla 39. Espondiloartropatas inflamatorias

62

TRATAMIENTO

Uvetis anterior 20-30%


(ms frecuente)
Afectacin lbulo superior
del pulmn con sobreinfeccin
por Aspergillus
Insuficiencia artica
Manifestaciones similares al Crohn
Nefropata IgA
Prostatitis crnica
Subluxacin atloaxoidea
Sndrome de cola de caballo

Predomina sobre el resto


de manifestaciones
Precoz, simtrica
y ascendente
Fase final: columna
en caa de bamb
y anquilosis
de sacroilacas

Artritis reactiva

EII

MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES

ARTRITIS PERIFRICA

Acropaquias
Amiloidosis
Osteomalacia (malabsorcin)
Osteoporosis

Fisioterapia
AINE
Anti-TNF-
Ciruga de cadera

Reumatologa

Casos clnicos representativos


Un joven de 21 aos viene a la consulta porque tiene, desde hace cuatro o cinco meses, un dolor constante en la regin lumbosacra, que es peor en las primeras horas del da y mejora con la actividad. Recuerda que, dos aos antes,
sufri un episodio de inflamacin en rodilla que se resolvi completamente.
Tambin se queja de dolor en la caja torcica con los movimientos respiratorios. El examen fsico demuestra la ausencia de la movilidad de la columna
lumbar. Cul de los siguientes test nos ayudara a confirmar el diagnstico
del paciente?

Durante un crucero por el Mediterrneo, se produjo entre los pasajeros un


brote de diarrea aguda. Los coprocultivos demostraron la presencia de Shigella flexneri en la mayora de los pacientes. El mdico del barco instaur
tratamiento con medidas de soporte sin antibiticos, con lo que todos los
pacientes se recuperaron en menos de una semana. Sin embargo, en los ltimos das del viaje, la mitad de los pasajeros afectados por la infeccin tuvieron que ser evacuados a su lugar de origen porque desarrollaron diferentes
formas de afectacin articular, cuyo patrn ms habitual fue oligoartritis de
miembros inferiores. Respecto al episodio descrito, cul de las siguientes

1) TC de columna lumbar.
2) Las radiografas de las articulaciones sacroilacas.

afirmaciones es correcta?

3) Los niveles de antiestreptolisina 0 (ASLO).


4) La radiografa de trax.

1) El cuadro articular descrito se corresponde con una artritis reactiva, y slo


pudo presentarse en los pacientes con antgeno HLA-B27 positivo.
2) El diagnstico ms probable del cuadro descrito es el de artritis reactiva, tam-

RC: 2

Hombre de 25 aos que, diez das despus de acudir a una despedida de


soltero, comienza con inflamacin de rodilla derecha y de ambos tobillos,
conjuntivitis bilateral, aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en
el glande. Cul sera el diagnstico ms probable?
1) Infeccin gonoccica.
2) Infeccin por Staphylococcus aureus.
3) Enfermedad de Reiter.
4) Sfilis.
RC: 3

Un hombre de 32 aos, con antecedentes paternos de espondilitis anquilosante, consulta por dolor lumbar de seis meses de evolucin, de presentacin
durante el reposo nocturno, acompaado de rigidez matutina intensa que
mejora con la actividad, hasta desaparecer dos horas despus de levantarse.
Refiere haber notado mejora importante de los sntomas, en tratamiento con

bin denominado sndrome de Reiter, en especial cuando se acompaa de


manifestaciones mucocutneas y oculares. En este proceso, el diagnstico se
establece por la positividad del antgeno HLA-B27.
3) El diagnstico ms probable es de artritis reactiva o sndrome de Reiter. Los
pacientes con antgeno HLA-B27 positivo que la desarrollan tienen un peor
pronstico que los que no lo tienen.
4) La Shigella flexneri no se encuentra entre los grmenes causales de la artritis
reactiva, por lo que el cuadro descrito parece corresponder a un episodio de
artritis, de probable origen viral, de nueva aparicin.
RC: 3

Hombre de 42 aos que, un ao antes, present lesiones eritematosas,


descamativas y pruriginosas en superficie extensora de ambos codos. Seis
meses despus, not hinchazn y dolor en interfalngica del primer dedo
de mano derecha y en interfalngicas (IF) de los dedos 2., 3. y 5. del pie
derecho. Ausencia de antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica,
iritis y uretritis. El examen fsico muestra las lesiones cutneas referidas
en codos y en el lado derecho del cuero cabelludo. Junto a los fenmenos
inflamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad en salchi-

diclofenaco. La exploracin fsica nicamente muestra limitacin ligera de la


movilidad lumbar. Cul de las siguientes pruebas complementarias considera ms adecuada, inicialmente, para establecer un diagnstico?

cha (dactilitis) en IF de 3. y 4. dedos de pie izquierdo. Las uas presentan


lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables. Datos de laboratorio: ANA, factor reumatoide y serologa de les negativos; hiperuricemia moderada y nivel elevado de IgA; PCR++, VSG 30 mm en 1. hora. Rx

1) Resonancia magntica nuclear magntica lumbar, para descartar un proceso

de manos: pequeas erosiones periarticulares en IF distales de los dedos

compresivo radicular, infeccioso o neoplsico.


2) TC de articulaciones sacroilacas, para determinar la presencia de erosiones yuxtaarticulares, lo que establecera el diagnstico de espondilitis anquilosante.
3) Radiografa anteroposterior de pelvis, para valorar la presencia de sacroiletis

2. y 3. de la mano derecha y sugerencia de ostelisis de falanges distales.


Con ms probabilidad, el paciente tendr:

bilateral, que confirmara el diagnstico de espondiloartropata.

1) Artritis reumatoide.
2) Artritis psorisica.

4) Gammagrafa sea con tecnecio-99, para valorar hipercaptacin sea patolgica vertebral, lo que establecera el diagnstico de espondiloartropata.

3) Artropata amiloide.
4) Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

RC: 3

RC: 2

63

Manual CTO de Medicina y Ciruga

07 Espondiloartropatas seronegativas

Case study
A 21-year-old patient complains about a constant ache in the lumbosacral
region since 4 or 5 months ago, which is worse in the early hours of the

1) CT of the lumbar spine.


2) Radiographs of the sacroiliac joints.

day and improves with activity. Two years ago he had an episode of knee
swelling completely solved. He also complains of pain in the chest when

3) Levels of antistreptolysin 0 (ASO).


4) Chest radiograph.

breathing. Physical examination shows the absence of movement of the


lumbar spine. Which of the following tests would help to confirm the diagnosis of the patient?

Correct answer: 2

64

08

Reumatologa

ENFERMEDADES METABLICAS SEAS

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
En este captulo se estudian
tres enfermedades:
Osteoporosis: sobre todo
se debe recordar la actitud
teraputica
y las caractersticas
de los principales frmacos
que se emplean y tambin
diferenciar una fractura
vertebral osteoportica
de una tumoral.
Osteomalacia: apartado
poco importante. Hay
que fijarse en su
fisiopatologa
y reconocerla dentro
de un caso clnico.
Paget: imprescindible
revisar foto de la
enfermedad, diagnstico
y tratamiento.

La osteoporosis se define como la prdida de masa sea igual o superior a 2,5 ds (desviacin estndar) respecto a la
masa sea de sujetos jvenes del mismo sexo.

Las formas ms habituales de osteoporosis son la tipo I (posmenopusica) y tipo II (senil). Como patologas secundarias
que pueden producirla, son importantes las enfermedades endocrinas, como hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
hipercorticismo e insuficiencia gonadal.

El tratamiento actual de la osteoporosis incluye, sobre todo, los moduladores de los receptores estrognicos (raloxifeno), los bifosfonatos y la teriparatida.

La enfermedad de Paget suele presentarse en ancianos y descubrirse por alteraciones radiolgicas en la estructura sea
o elevacin de fosfatasa alcalina. Su extensin se puede conocer con la gammagrafa sea. El tratamiento de eleccin en
los pacientes sintomticos son los bifosfonatos.

La causa ms frecuente de osteomalacia es el dficit de aporte de la vitamina D. El patrn bioqumico caracterstico


es: hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, elevacin de la fosfatasa alcalina y descenso de la
25(OH) vitamina D.

El remodelado seo es un proceso continuo que se lleva a cabo en el hueso, reparando las microlesiones y
permitiendo la renovacin de este. Consta de tres fases (Figura 31). Las alteraciones en estas fases originan las
enfermedades metablicas seas.

RESORCIN

FORMACIN

Responsable

Osteoclasto

Osteoblasto

Marcador bioqumico

Hidroxiprolina urinaria

Fosfatasa alcalina

Enfermedad

Osteoporosis (resorcin > formacin)

Paget. Resorcin y posteriormente


formacin exageradas

MINERALIZACIN
Vitamina D

Osteomalacia

Figura 31. Remodelado seo

65

Manual CTO de Medicina y Ciruga

08 Enfermedades metablicas seas

8.1. Osteoporosis

asocia con fracturas tanto vertebrales, como de los huesos largos de cuello
femoral, de hmero proximal, de tibia proximal y de pelvis (Figura 32).

La osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms frecuente, por


delante de la enfermedad de Paget. Se caracteriza por una reduccin
de masa sea con una prdida paralela de mineral seo y de matriz
colgena, debido a una tasa de resorcin sea superior a la de sntesis.

CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS
Osteoporosis
primaria

Enfermedades endocrinolgicas y metablicas:


Hipogonadismo
Hiperparatiroidismo
Hipercorticismo (exgeno o endgeno)
Hipertiroidismo
Hipofosfatasia
Asociada a otras enfermedades metablicas

Cuatro factores principales predicen el riesgo de fractura relacionada


con osteoporosis: baja densidad mineral sea, fracturas por fragilidad
previa, edad e historia familiar de osteoporosis.
Los factores de riesgo asociados con baja densidad mineral sea incluyen: sexo femenino, incremento en la edad, deficiencia de estrgenos,
raza blanca, peso e ndice de masa corporal bajos, tabaquismo e historia familiar de osteoporosis o fracturas.
Desde un punto de vista histolgico, la enfermedad se caracteriza por
la disminucin del grosor cortical y del nmero y grosor de las trabculas del hueso esponjoso, lo que confiere una fragilidad sea aumentada
y un riesgo de fractura elevado. Una densidad mineral sea por debajo
de 2,5 desviaciones estndar (ds) respecto a la de un adulto joven del
mismo sexo, implica un riesgo elevado de fractura sea y se considera
caracterstica de un hueso osteoportico.

Tipo I o posmenopusica
Tipo II o senil
Idioptica juvenil y del adulto joven

Genticas:
Osteognesis imperfecta
Homocistinuria
Sndrome de Ehlers-Danlos
Sndrome de Marfan
Osteoporosis
secundaria

Frmacos:
Corticoides
Heparina
Antiestrgenos
Inmovilizacin

La presencia de osteopenia se define por un descenso de masa sea


situado entre -1 y -2,5 ds respecto a la masa sea de los adultos jvenes
(T score) (Tabla 40).

Otras:
Escorbuto
Artritis reumatoide
Desnutricin
Alcoholismo
Mastocitosis sistmica
Mieloma
Asociacin de factores favorecedores: sexo femenino,
raza blanca, talla baja, dieta pobre en calcio y exceso
de protenas, falta de ejercicio, alcohol, cafena

La masa sea adquiere su pico mximo entre los 30-35 aos, y a partir
de este momento se produce un descenso progresivo que har perder
entre un 20-30% de masa sea a los varones y un 40-50% a las mujeres.
MASA SEA NORMAL

T score > -1 ds

OSTEOPENIA

T score comprendido entre -1 ds y -2,5 ds

OSTEOPOROSIS DENSITOMTRICA

T score < -2,5 ds

OSTEOPOROSIS GRAVE

OP densitomtrica + fractura

ds: desviacion estndar (standard desviation)

Tabla 40. Definiciones de masa sea

Tabla 41. Clasificacin de la osteoporosis

RECUERDA
La causa ms frecuente de osteoporosis es la primaria.

Clasificacin
Aunque se puede mostrar la aparicin de osteoporosis en el seno de
otras enfermedades, fundamentalmente endocrinolgicas, o en ciertos
trastornos hereditarios, la mayora de los casos pertenecen al grupo de
osteoporosis primarias o no asociadas a otras enfermedades.
Actualmente se tiende a abandonar la distincin entre osteoporosis tipo
I y tipo II para incluirlas en una nica categora de osteoporosis involutiva (Tabla 41).
La osteoporosis de tipo I (posmenopusica) ocurre en mujeres posmenopusicas entre los 50 y 75 aos y se caracteriza por una prdida
acelerada de hueso trabecular, en comparacin con el cortical.
Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la distal del antebrazo (fractura de Colles) son complicaciones frecuentes.

!
66

RECUERDA
La obesidad protege frente a la
osteoporosis.

La osteoporosis de tipo II (senil)


se detecta en mujeres y varones
por encima de los 70 aos y se

Osteoporosis tipo I
(posmenopusica)

Osteoporosis tipo II
(senil)

Predominio femenino 6:1


Aumento reabsorcin
Hueso trabecular
Fx vertebral y Colles
PTH disminuida
Vitamina D disminuida

Figura 32. Tipos de osteoporosis involutiva

Predominio femenino 2:1


Disminucion de la formacin
Hueso trabecular y cortical
Fx vertebral y huesos largos
PTH aumentada
Vitamina D disminuida

Reumatologa

Manifestaciones clnicas
La prdida de masa sea no produce ningn sntoma. Las manifestaciones
clnicas se derivan de la aparicin de fracturas. No obstante, se estima que
slo el 30% de las fracturas vertebrales se manifiestan con dolor de espalda
brusco. La fractura del cuerpo vertebral produce dolor de espalda de inicio
agudo con irradiacin frecuente hacia el abdomen, as como deformidad
de la columna. El episodio suele ocurrir despus de flexiones sbitas, pero a
veces no hay factor desencadenante claro. La localizacin ms habitual es en
las vrtebras dorsales medias y bajas, y en la columna lumbar. La presencia
de fracturas por encima de D6 debe hacer sospechar enfermedad tumoral
maligna con infiltracin del cuerpo vertebral (por ej., mieloma). Las fracturas
por colapso del cuerpo vertebral suelen ser anteriores y generan una deformidad en cua que contribuye a la disminucin de la talla y a la cifosis dorsal.

La consecuencia ms relevante de la osteoporosis es la fractura, la cual


se puede producir en cualquier sitio; sin embargo, se recomienda investigar si se produce o aumenta la frecuencia de presentacin en las
siguientes localizaciones:
Vertebral (mitad inferior dorsal y superior lumbar (L1-L3), asintomtica en 2/3 de los pacientes. Se puede manifestar como una prdida
de altura y cifosis progresiva.
Cadera (fmur proximal). Se asocian con aumento de la morbilidad
y de la mortalidad.
Fractura de Colles (radio distal).
Pelvis, hmero proximal, fmur distal y costillas.

RECUERDA
Es una enfermedad asintomtica hasta que aparece la fractura, siendo la
vertebral la ms frecuente.

Manifestaciones radiolgicas
Antes de que se produzca el colapso vertebral, se observa una disminucin de la densidad mineral y la prominencia de los platillos,
adoptando la vrtebra una configuracin bicncava. Sin embargo, la
radiologa convencional es un mtodo poco sensible para el diagnstico de osteopenia, ya que se precisa una prdida mayor del 30% de la
masa sea para que se detecte radiolgicamente. La densitometra es la
tcnica de eleccin para el estudio de la osteopenia. La fractura reduce
la altura anterior del cuerpo vertebral, produciendo un acuamiento.

El diagnstico diferencial se debe realizar con aquellos procesos que


produzcan prdida de masa sea y fracturas (Tabla 42). Entre los ms
habituales se encuentran los siguientes:

VSG aumentada, hipercalcemia, componente


monoclonal en suero y orina

OSTEOMALACIA

Hipocalcemia, hipofosforemia y aumento de la FA


Lneas de Looser-Milkman

OSTEOGNESIS
IMPERFECTA

Descenso difuso de la densidad sea


Diagnstico por biopsia sea

HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO

Hipercalcemia, hipofosfatemia con hiperfosfaturia


e hipercalciuria

METSTASIS SEAS

VSG aumentada, afectacin del pedculo


y arco posterior

ENFERMEDAD DE PAGET

Elevacin de los parmetros de resorcin


y formacin sea

Tratamiento

Diagnstico

Diagnstico diferencial

MIELOMA

Tabla 42. Diagnstico diferencial de la osteoporosis

Las indicaciones de determinacin de la densidad sea mediante densitometra son un asunto controvertido. Estara indicada en pacientes
que tuvieran riesgo de fractura elevado (por la coexistencia de varios
factores de riesgo) o en los pacientes que estn recibiendo tratamiento
con el fin de valorar su eficacia. El patrn bioqumico ms habitual de
la osteoporosis es la normalidad, aunque en un 20% de los casos de
osteoporosis de tipo I se encuentra hipercalciuria.

Mieloma. En este proceso se encuentra una velocidad de sedimentacin elevada, as como hipercalcemia y una paraprotena
monoclonal en suero y/o orina. Un 2% de los mielomas son no
secretores, por lo que es preciso realizar un estudio de mdula
sea.
Osteomalacia. Se sospecha ante la presencia de hipocalcemia, hipofosforemia y elevacin de la fosfatasa alcalina. Un dato radiolgico
caracterstico son las pseudofracturas o lneas de Looser-Milkman.
Osteognesis imperfecta. Los pacientes con formas leves de esta
enfermedad slamente presentan un descenso difuso de la densidad
sea, siendo necesaria la biopsia sea para su diagnstico.
Hiperparatiroidismo primario. Cursa con hipercalcemia, hiperfosfaturia con hipofosfatemia e hipercalciuria secundarias, as como
elevacin de la PTH.
Metstasis seas. Debidas fundamentalmente a neoplasias de pulmn, mama, prstata, rin y aparato digestivo. Radiolgicamente
se afectan tambin el pedculo y el arco posterior vertebral, que no
son zonas tpicas de afectacin osteoportica. La velocidad de sedimentacin est elevada.
Enfermedad de Paget. En la fase inicial osteoportica, el diagnstico
diferencial puede presentar alguna duda. Sin embargo, se apreciar
elevacin de los parmetros bioqumicos de formacin y resorcin
sea (fosfatasa alcalina, hidroxiprolinuria o piridolina), as como
una captacin gammagrfica caracterstica.

Tratamiento de las fracturas producidas por osteoporosis.


Las fracturas de cadera generalmente requieren tratamiento quirrgico asociado al rehabilitador, con el fin de recuperar funcionalmente al paciente. El manejo de las fracturas vertebrales es fundamentalmente sintomtico, con analgesia y reposo cuando duelen.
La inyeccin percutnea de cemento artificial tambin logra mejora (vertebroplastia o cifoplastia). Estara indicada cuando el tratamiento conservador no resulta eficaz y siempre que persiste edema
seo en la RM.
Tratamiento a largo plazo (profilaxis primaria o secundaria).
Estara indicado en personas con alto riesgo de padecer fractura.
Este viene condicionado por la edad, el antecedente de fractura
osteoportica propia o en un familiar de primer grado a partir de
los 50 aos, por la edad y por la presencia de alteraciones morfomtricas (acuamientos) radiolgicas en columna dorsolumbar.
Asimismo, se debe tener en consideracin causas de osteoporosis
secundaria como la administracin prolongada de corticoides.
La administracin de dosis superiores a 5 mg durante ms de tres
meses es indicacin de tratamiento con suplementos de calcio y
bifosfonatos en pacientes de edad avanzada.

67

Manual CTO de Medicina y Ciruga

08 Enfermedades metablicas seas

El tratamiento tambin incluye evitar factores de riesgo como el tabaquismo, el alcoholismo o una nutricin inadecuada, as como
ejercicio adecuado y terapia farmacolgica:
- Bifosfonatos: alendronato, risedronato, zoledronato, ibandronato. Son anlogos del pirofosfato inorgnico y se caracterizan
por ser potentes inhibidores de la resorcin sea. Disminuyen la
aparicin de fracturas vertebrales y del cuello de fmur. Existen
preparados de administracin diaria, semanal, mensual e incluso
anual. Sus efectos secundarios son principalmente gastrointestinales (esofagitis, gastritis) y la aparicin de mialgias y dolor seo.
La administracin intravenosa se asocia a sndrome pseudogripal. Asimismo, est descrita la aparicin de osteonecrosis del
maxilar, pero la mayora de estos casos se produce en pacientes
oncolgicos en los que los bifosfonatos se emplean para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral o de las metstasis seas y,
en estos casos, las dosis son ms elevadas y la administracin es
intravenosa.
- Modificadores selectivos de los receptores estrognicos o SERM
(raloxifeno y tamoxifeno). Reducen el recambio y la prdida de
masa sea, disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales,
sin haber demostrado su efecto en la prevencin de las fracturas de cuello femoral. El raloxifeno est actualmente aprobado
para el tratamiento de la osteoporosis. Otro efecto favorable es
la mejora en el perfil lipoprotico, aunque sin que esto ltimo se correlacione con un efecto protector sobre la enfermedad
cardiovascular. Adems, el raloxifeno reduce la incidencia del
cncer de mama sin incremento en el riesgo de cncer de tero
(a diferencia del tamoxifeno). Al igual que los estrgenos, incrementan el riesgo de enfermedad tromboemblica.
Asimismo, se debe tener en cuenta que el raloxifeno aumenta
la sintomatologa del climaterio, especialmente si se administra en los dos aos siguientes a la menopausia. En mujeres de
menos de 65 aos, con menor riesgo de fractura de cadera y
una perspectiva de tratamiento ms larga, se puede empezar
utilizando raloxifeno, por tratarse de un frmaco con pocos
efectos secundarios. No obstante, si se supone un riesgo aumentado en la paciente de fractura de cadera, se prefieren los
bifosfonatos.
- PTH. Se utiliza la forma recombinante del fragmento aminoterminal 1-34 de la hormona, conocida como teriparatida. Ha
demostrado su eficacia como frmaco osteoformador, disminuyendo la aparicin de fracturas vertebrales y de cuello de fmur.
La va de administracin (subcutnea) y su elevado precio hacen
que su uso se restrinja a las formas ms graves de enfermedad.
- Ranelato de estroncio. Acta de forma dual aumentando la formacin y disminuyendo la resorcin.
- Calcitonina. Es una hormona polipeptdica sintetizada por las
clulas C o parafoliculares de la tiroides que acta sobre los osteoclastos, inhibiendo la resorcin sea. Est aceptado su uso
en la enfermedad de Paget, la hipercalcemia y la osteoporosis.
Es menos eficaz que los bifosfonatos, habiendo demostrado un
descenso en la aparicin de fracturas vertebrales, pero no de
cuello femoral.
- Calcio y vitamina D. Se considera adecuada la administracin
de calcio y vitamina D en todos los pacientes diagnosticados
de osteoporosis, independientemente de que reciban o no otro
tratamiento farmacolgico adicional. Diversos ensayos controlados con calcio y vitamina D han confirmado la reduccin de
la tasa de fracturas, incluidas las de cadera. Aunque los efectos
secundarios de los complementos de calcio son mnimos, en pacientes con antecedentes de clculos renales es necesario medir
el calcio en orina 24 horas antes de iniciar el tratamiento, para
evitar la hipercalciuria.

68

Terapia hormonal sustitutiva. La administracin de estrgenos,


con o sin progestgenos, reduce de forma significativa la aparicin de fracturas vertebrales y en cuello de fmur en mujeres
posmenopusicas. Se aade como potencial efecto beneficioso
la reduccin del cncer colorrectal. Sin embargo, est demostrado que pueden aumentar la aparicin de infarto de miocardio, ictus, cncer de mama y de trombosis venosa profunda con
tromboembolia de pulmn. No se ha observado efecto alguno del tratamiento hormonal sobre el riesgo de cncer uterino
(cuando se combinan con progestgenos) o la mortalidad total.
La combinacin de efectos secundarios y la disponibilidad de
frmacos eficaces ha hecho que actualmente ya no est indicada
esta medida en el tratamiento de la osteoporosis.
Otros tratamientos. El fluoruro sdico es un frmaco que activa
directamente los osteoblastos y produce un aumento de masa
sea trabecular, sin modificaciones significativas sobre el hueso
cortical. A pesar de los incrementos de masa sea de hasta el
10% que produce, no parece tener efectos sostenidos sobre la
aparicin de fracturas.
Las tiazidas pueden corregir la hipercalciuria que aparece en
algunas osteoporosis, y los andrgenos se emplean en las osteoporosis del varn con hipogonadismo.

Tratamiento no farmacolgico.
Se debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingestin abundante de caf y evitar el hbito tabquico.
Existe evidencia de que la realizacin de actividad fsica a edad
temprana contribuye a incrementar el pico de masa sea y aumenta
la DMO en todos los sitios. Los tres componentes de un programa
de ejercicio para mantener una estructura sea incluyen ejercicio
de impacto, fortalecimiento y entrenamiento de balance.
Los programas de ejercicio que combinan ejercicio de bajo impacto
y fortalecimiento de alta intensidad mantienen la densidad mineral
sea de hombres y mujeres posmenopusicas.

8.2. Raquitismo y osteomalacia


El raquitismo y la osteomalacia son trastornos que cursan con un defecto de la mineralizacin de la matriz orgnica del esqueleto. La alteracin de la mineralizacin se debe, sobre todo, a un dficit local
de los iones calcio y fsforo, necesarios para la formacin de cristales
de apatita y, por tanto, para la mineralizacin del tejido osteoide. El
raquitismo afecta al esqueleto en crecimiento, reservndose el trmino
osteomalacia para el trastorno que aparece en el adulto.

Etiologa
Existe una larga lista de enfermedades y situaciones que se pueden
acompaar de osteomalacia o raquitismo, y que pueden agruparse en
dos clases:
Dficit de vitamina D, ya sea por aporte extrnseco insuficiente
(ingestin inadecuada, exposicin insuficiente a la radiacin ultravioleta, malabsorcin intestinal de vitamina D, incluyendo la enfermedad hepatobiliar o insuficiencia pancretica crnica) o por otras
alteraciones de su circuito metablico (insuficiencia renal, raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo I provocado por
dficit de la 25(OH)hidroxilasa, tratamiento con anticonvulsivos,
defectos hereditarios del receptor de la 1,25(OH)2 vitamina D, que

Reumatologa

produce el raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo


II provocado por alteracin del receptor de la vitamina D).
Hipofosforemia crnica, tanto por dficit de aporte (abuso de anticidos con aluminio) o por la prdida tubular de fosfato (raquitismo resistente a la vitamina D ligado al cromosoma X, osteomalacia hipofosfatmica resistente a la vitamina D de aparicin en el
adulto, acidosis tubular renal, ingesta de frmacos, sndrome de
Fanconi).

Fisiopatologa
La Figura 33 resume el metabolismo de la vitamina D y los cambios que
aparecen en los pacientes con osteomalacia secundaria a su dficit.
La reduccin de fosfato produce por s misma osteomalacia, como ocurre con los pacientes que consumen grandes cantidades de anticidos
no absorbibles, y en las prdidas renales por enfermedad tubular. En
estos casos, no se observa hiperparatiroidismo secundario.

rosario raqutico. Si no se trata, aparecen deformidades en pelvis y extremidades, arquendose la tibia, el fmur, el cbito y el radio.
Las manifestaciones de la osteomalacia son menos claras. Las deformidades seas suelen pasar desapercibidas. El sntoma ms caracterstico es la
presencia de dolor seo, sordo y difuso que se exacerba a la palpacin,
as como debilidad muscular, sobre todo, proximal, afectando a cintura
escapular y pelviana. No produce alteraciones especficas en el electromiograma (EMG) ni en la biopsia. Pueden existir fracturas patolgicas, en
las que se distinguen autnticas fracturas (por lo general, en el cuello de
fmur) y las pseudofracturas o lneas de Looser-Milkman, que son bandas
radiotransparentes que cruzan de forma perpendicular la cortical.

RECUERDA
Es tpico en la radiografa observar las pseudofracturas o lneas de Looser-Milkman.

Laboratorio
Dficit de vitamina D (Figura 34). Calcio normal o descendido, fsforo descendido, descenso de 25(OH)D. En cambio, los niveles de
1,25(OH)2D pueden estar normales o incluso elevados por el hiperparatiroidismo secundario, que activa la hidroxilasa renal. Cuando los
niveles de 25(OH)D se reducen significativamente, las concentraciones
de 1,25(OH)2D acaban tambin disminuyendo. Existe una elevacin de
PTH (por hiperparatiroidismo secundario).

RECUERDA
El pmetro bioqumico ms til en la osteomalacia es el descenso de 25(OH)D.

Figura 33. Metabolismo de la vitamina D

RECUERDA
La sola disminucin del fosfato en sangre provoca osteomalacia, sin necesidad de hiperparatiroidismo secundario.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas del raquitismo son consecuencia de las
deformidades seas, de las fracturas patolgicas, de la debilidad e hipotona derivada de la hipocalcemia y del trastorno del crecimiento.
En algunos casos extremos de raquitismo por dficit de vitamina D,
puede llegar a existir hipocalcemia grave y tetania. El crneo muestra
un abombamiento patolgico con ensanchamiento de las suturas (crneo tabes). La prominencia de las uniones condrocostales se denomina

* RTP (Reabsorcin tubular de fsforo)

Figura 34. Dficit de vitamina D

69

Manual CTO de Medicina y Ciruga

08 Enfermedades metablicas seas

Hepatopata colestsica, obstruccin biliar extraheptica. Muestran


unos niveles sricos reducidos de 25(OH)D, no slo por la disminucin de absorcin de vitamina D, sino tambin por la reduccin de la
hidroxidacin y produccin heptica de 25(OH)D.

Tratamiento

Los niveles de fosfatasa alcalina se elevan generalmente en el raquitismo y osteomalacia.

Trastornos tubulares renales. Mantienen concentraciones sricas de


calcio dentro del nivel normal y padecen hipofosfatemia. PTH normal.
Insuficiencia renal crnica. Se encontrarn niveles normales de 25(OH)
D y reducidos de 1,25(OH)2D, as como hipocalcemia e hiperfosfatemia, elevacin de PTH (hiperparatiroidismo secundario).

Dficit de vitamina D (formas carenciales): vitamina D2 (ergocalciferol) o vitamina D3 (colecalciferol) va oral, de 800 a 4.000 UI, durante tres meses, con mantenimiento posterior en dosis fisiolgicas
(400-800 UI/da).
Malabsorcin intestinal: si existe esteatorrea, se necesitan dosis de
vitamina D, de 50.000-100.000 UI al da, va oral, junto con grandes cantidades de calcio (4 g de carbonato clcico).
Tratamiento crnico con anticonvulsivos: vitamina D, 1.000 UI/da.
Insuficiencia renal crnica: calcitriol 0,25 g/da (1,25(OH)2D3).
Osteomalacia hipofosfatmica (osteomalacia resistente a la vitamina D): fsforo 1-4 g/da y calcitriol 0,2 g/da.

Radiologa
En el raquitismo, las alteraciones ms evidentes aparecen en el cartlago de crecimiento epifisario, que aumenta de tamao, con forma
de copa. En la osteomalacia, la lesin ms caracterstica son las lneas
de Looser-Milkman (Figura 35). Los cuerpos vertebrales suelen adoptar
forma bicncava, borrndose el patrn trabecular y dando un aspecto
de vidrio esmerilado.
Diagnstico diferencial:
Procesos que producen dolor seo: metstasis seas.
Debilidad muscular: miopatas.
Hipocalcemia: hipoparatiroidismo.
Fosfatasa alcalina elevada: hepatopatas a expensas de la forma heptica y otras osteopatas como la enfermedad de Paget.
El diagnstico definitivo de la osteomalacia se hace con la biopsia sea,
que muestra un tejido osteoide de grosor aumentado, con un tiempo
de desfase en la mineralizacin, detectado mediante el marcaje con
tetraciclinas, de ms de 100 das. Sin embargo, en la mayora de los
hospitales no se puede realizar esta tcnica, por lo que el diagnstico
debe ser clnico y bioqumico.

Figura 35. Localizaciones ms frecuentes de pseudofracturas de Looser-Milkman

70

8.3. Enfermedad sea de Paget


Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres y la
prevalencia aumenta con la edad. Su distribucin geogrfica es
irregular, con fuerte tendencia a la agregacin familiar (compatible con una herencia autosmica dominante o con un mecanismo multifactorial, con varios genes actuando de forma conjunta
con agentes ambientales). La presencia de inclusiones virales (paramixovirus como el sarampin, virus respiratorio sincitial o del
moquillo canino) en los osteoclastos de estos pacientes hace postular que una infeccin viral, que ocurrira en una edad temprana,
pudiera producir la enfermedad en sujetos predispuestos genticamente, al alterar la actividad de los osteoclastos.

Fisiopatologa
La caracterstica principal de esta enfermedad es el aumento de resorcin sea, seguido de un incremento compensatorio en la snte-

Reumatologa
sis (el recambio seo puede ser hasta 20 veces superior al normal).
En la fase inicial predomina la resorcin sea (fase osteoportica,
osteoltica o destructiva), seguida de una fase mixta en la que la formacin sea se acopla a la resorcin, si bien el hueso neoformado
se deposita al azar con un aspecto entrelazado muy diferente al
hueso normal. A medida que disminuye la actividad osteoclstica,
aumenta la formacin de hueso denso y menos vascularizado (fase
osteoblstica o esclertica).
Se considera que la principal alteracin radica en el aumento de actividad de los osteoclastos. Se observa aumento de produccin de IL-6
en los focos de la enfermedad, que puede contribuir a la activacin
osteoclstica. El incremento de recambio depende de la extensin de
la enfermedad, y se relaciona con el aumento de las concentraciones
plasmticas de fosfatasa alcalina sea y de los parmetros bioqumicos
de resorcin sea (hidroxiprolinuria, piridinolina, deoxipiridinolina).

Manifestaciones clnicas
Muchos pacientes se encuentran asintomticos, y el diagnstico se
realiza de forma casual por la elevacin de los niveles de fosfatasa
alcalina o por la aparicin de alteraciones radiolgicas caractersticas.
El dolor seo primario es la manifestacin clnica ms habitual. Suele ser de intensidad moderada, no relacionado con el movimiento, y
puede acompaarse de deformidad local. Algunos pacientes refieren
la aparicin gradual de deformaciones o tumefaccin en extremidades, dificultad para la marcha por desigualdad en la longitud de los
miembros, cefalea y dolor en la regin facial, dolor de espalda y de
miembros inferiores.
Si hay afectacin de la cadera, puede simular una enfermedad articular
degenerativa. La prdida de audicin se debe a una afectacin directa
de los huesecillos del odo interno o a la compresin del VIII par en el
orificio auditivo interno.

circunscrita) en los huesos frontal, parietal y occipital. En los huesos


largos, esta fase produce una lesin en forma de V.
Al evolucionar, las lesiones craneales adquieren un aspecto de condensacin algodonosa; en los huesos largos, se observa una esclerosis
intensa y un patrn trabecular muy irregular. El cuerpo vertebral puede
adoptar una forma caracterstica (patrn en marco) al aumentar las
estras verticales y el refuerzo perifrico. La vrtebra de marfil o ebrnea es debida al aumento difuso de la radiodensidad de las vrtebras.
Un rasgo radiolgico casi constante, importante para el diagnstico
diferencial con otros procesos, es el aumento local del tamao seo,
secundario a la formacin de hueso cortical subperistico. Los huesos
largos se arquean, el crneo se ensancha y aumenta el grosor del diploe
externo, y en la pelvis suele aparecer engrosamiento caracterstico del
orificio pelviano superior.
Las reas lticas producen una expansin de la cortical que puede sugerir malignidad. El estudio con tecnecio permite definir las lesiones
atpicas. La gammagrafa con bifosfonatos marcados con Tc-99 permite
comprobar la extensin de la enfermedad.

Tabla 43. Alteraciones radiolgicas de la enfermedad de Paget

Complicaciones

Las complicaciones neurolgicas ms graves se producen por crecimiento del hueso en la base del crneo, que puede comprimir la mdula y producir tetraplejia (Figura 36).

Datos analticos
La enfermedad de Paget no modifica el hemograma ni la VSG. Algunos pacientes con enfermedad inicial muy activa pueden presentar
aumento de la calciuria y, rara vez, hipercalcemia moderada.
Tanto los parmetros bioqumicos de formacin (fosfatasa alcalina, osteocalcina, procolgeno) como de resorcin sea (hidroxiprolina, fosfatasa cida, piridolina, deoxipiridolina y telopptido) suelen estar elevados. En la actualidad se sigue utilizando como prueba de eleccin para
el despistaje y la respuesta al tratamiento los niveles de fosfatasa alcalina.

Alteraciones radiolgicas (Tabla 43)


La pelvis es la estructura sea ms afectada, seguida de la columna
lumbosacra y dorsal, fmur, crneo, tibia, costillas y clavcula. La fase
ltica de la enfermedad, cuando afecta al crneo, produce una afectacin caracterstica con reas de radiotransparencia ntida (osteoporosis

Aumento del tamao del hueso


Engrosamiento cortical
Alteraciones del patrn trabecular
Coexistencia de reas lticas y blsticas
Fracturas
Vrtebras en marco
Osteoporosis circunscrita

Elevacin del gasto cardaco. La proliferacin de vasos sanguneos


produce un aumento de flujo sanguneo en el hueso, con incremento de las redes de retorno venoso en las zonas afectas; si la enfermedad afecta a ms de un tercio del esqueleto, puede producir una
elevacin del gasto cardaco, aunque rara vez produce insuficiencia
cardaca, salvo en pacientes con cardiopata previa.
Fracturas patolgicas, artropata por vecindad (ms frecuente coxofemoral), sndromes neurolgicos compresivos, trastornos bucodentales.
Mayor incidencia de clculos urinarios por hipercalciuria. Rara vez
se produce hipercalcemia. Tambin existe mayor incidencia de hiperuricemia y gota.
Sarcoma. Aparece en el 1% de los pacientes. Es la complicacin
ms grave, y suele localizarse en el fmur, el hmero, el crneo,
los huesos de la cara y pelvis. El aumento del dolor y de la tumefaccin, junto con un incremento exagerado de los niveles de
fosfatasa alcalina, deben hacer sospechar su presencia. Para el
diagnstico de esta complicacin resulta de gran utilidad la RM
y la TC, pero para la confirmacin es necesaria la realizacin de
biopsia sea.

Tratamiento
Muchos pacientes no requieren tratamiento porque la enfermedad es
localizada y asintomtica. Las indicaciones son: dolor seo persistente,
compresin nerviosa, deformidad sea de progresin rpida que dificulta la marcha, insuficiencia cardaca, hipercalcemia e hipercalciuria,
fracturas seas y la preparacin para ciruga ortopdica. La respuesta al

71

Manual CTO de Medicina y Ciruga

08 Enfermedades metablicas seas

tratamiento suele ser escasa en la artropata por vecindad, necesitando


en los casos sintomticos la sustitucin protsica de la articulacin.
Se dispone de dos tipos de frmacos: la calcitonina y los bifosfonatos
(alendronato, risedronato, zoledronato, ibandronato), que coinciden en

Figura 36. Enfermedad de Paget

72

su efecto inhibidor sobre los osteoclastos y, por tanto, sobre la resorcin


sea. Ambos se han mostrado tiles para reducir los parmetros bioqumicos del remodelado seo y mejorar las manifestaciones clnicas
asociadas. Los nuevos bifosfonatos presentan una accin ms potente y
sostenida que la calcitonina, por lo que son de eleccin en la actualidad.

Reumatologa

Casos clnicos representativos


La aparicin de un osteosarcoma en una persona de 65 aos nos hara pensar en la existencia previa de uno de los siguientes antecedentes:

3) Alendronato.
4) Calcio y vitamina D.

1) Traumtico.

RC: 3

2) Mucopolisacaridosis.
3) Enfermedad de Paget.
4) Displasia fibrosa.

Una mujer de 78 aos presenta dificultad para subir escaleras y levan-

RC: 3

tarse de una silla. Refiere anorexia y prdida de 10 kg de peso desde un


tiempo que no precisa. Ha estado deprimida desde el fallecimiento de su

Hombre de 86 aos, con historia de dolor en rodilla derecha. En la explora-

marido, saliendo poco de casa. En la exploracin, se observa una debilidad muscular sealada y dolor a la presin de la tibia. Calcio srico 8,8
mg/dl (N: 8,5-10,5) con 4 g/dl de albmina (normal); fsforo 2,2 mg/dl

cin, se observa que la pierna de ese lado es 3 cm ms corta que la izquierda, y que la tibia est ligeramente arqueada. Las pruebas de laboratorio son

(normal 2,2-4,5); fosfatasa alcalina 312 U/l (N < 120). Qu prueba diagnstica, de las siguientes, hay que seleccionar para orientar a la enfer-

normales, excepto una fosfatasa alcalina de 382 U/l (normal < 120 U/l). La
radiografa de rodilla muestra cambios degenerativos, y la de la tibia consta-

medad?

ta el arqueamiento y revela una cortical engrosada, con zonas esclerosadas


y radiotransparentes entremezcladas. En la gammagrafa sea, captan la rodilla y la tibia. Ente las siguientes, la opcin teraputica ms apropiada es:

1) 25 hidroxicolecalciferol.
2) 1,25 dihidroxicolecalciferol.
3) Prueba de supresin con dexametasona.
4) Hormona tireotropa hipofisaria.

1) Antiinflamatorios no esteroideos.
2) Antiandrgenos.

RC: 1

Case study
80-year-old man is detected in a blood test an increased alkaline phosphatase. You think of Pagets bone disease. What is the optimal test to give us
the idea of extension of the disease?

3) Rx serial marrow.
4) Emission tomography scan.
Correct answer: 2

1) Resonance holocorporal.
2) Bone scan with Tc-99.

73

09

Reumatologa

ESCLEROSIS SISTMICA

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Atencin a la tabla
que diferencia la forma
difusa de la circunscrita.

Existen formas de esclerodermia exclusivamente cutneas. La ms frecuente es la morfea en placas, mientras que la
forma lineal es la que produce adherencia a planos profundos.

La diferencia entre forma difusa y limitada se establece por lo extenso de la afectacin cutnea: cara y distal a los codos y
rodilla en la limitada, y proximal a estas localizaciones en la difusa.

La forma difusa tiene un curso rpidamente progresivo, extensa y grave afectacin cutnea, y afectacin sistmica
especialmente pulmonar. Se asocia a los anticuerpos antitopoisomerasa I.

La forma circunscrita (habitualmente manifestada como un sndrome de CREST) tiene un curso lentamente progresivo
y mejor pronstico, excepto en aquellos casos en los que se desarrolle una cirrosis biliar primaria o hipertensin pulmonar primaria. Se asocia a los anticuerpos anticentrmero.

La principal causa de muerte es el dao pulmonar, ya que la afectacin renal se puede controlar aceptablemente con
los IECA.

Los anticuerpos caractersticos e imprescindibles para diagnosticar una enfermedad mixta del tejido conjuntivo son los
anti-RNP.

La esclerosis sistmica (ES) es una enfermedad multisistmica, de etiologa desconocida pero una de sus manifestaciones ms constantes es el engrosamiento cutneo por lo que, a menudo, se la denomina esclerodermia. Entre los
rganos que pueden verse afectados se encuentran el tubo digestivo, el pulmn, el rin, etc.

9.1. Clasificacin
En primer lugar, habra que distinguir entre dos grandes formas, aquellas que muestran nicamente afectacin cutnea (esclerodermia localizada) de aquellas que muestran afectacin visceral (esclerosis sistmica) (Tabla 44).

ESCLEROSIS SISTMICA

Esclerosis sistmica cutnea difusa


Esclerosis sistmica cutnea limitada
Esclerosis sistmica sin esclerodermia
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo

ESCLERODERMIA LOCALIZADA

Morfea en placas
Morfea lineal (coup de sabre)
Morfea generalizada
Morfea panesclerosante invalidante del nio

TRASTORNOS AFINES INDUCIDOS


POR PRODUCTOS QUMICOS
O DESENCADENANTE INMUNITARIO

Sndrome del aceite txico


Sndrome mialgia-eosinofilia
Fibrosis inducida por bleomicina, pentazocina, cloruro de vinilo, etc.
Enfermedad injerto contra huesped

OTROS SNDROMES ESCLERODERMIFORMES

Fascitis eosinoflica
Escleromixedema

Tabla 44. Clasificacin de la esclerodermia

75

Manual CTO de Medicina y Ciruga

09 Esclerosis sistmica

Dentro de la ES se distinguen, a su vez, principalmente dos formas


clnicas (Tabla 45).
Con afectacin cutnea difusa, tanto distal como proximal (a codos
y rodillas) en las extremidades y que puede afectar al tronco), suele ser rpidamente progresiva, y puede acompaarse de afectacin
visceral extensa y, por tanto, de mayor gravedad. Su marcador serolgico son los anticuerpos antitopoisomerasa 1 (anti-SCL-70), que
se asocian especialmente a la afectacin pulmonar grave.
Con afectacin cutnea limitada (zonas distales de las extremidades y cara), que puede presentarse clnicamente como sndrome de
CREST (calcinosis, Raynaud, alteracin de la motilidad esofgica,
esclerodactilia y telangiectasias), que tiene un pronstico ms favorable por no acompaarse habitualmente de afectacin visceral
o hacerlo de forma ms tarda. Sin embargo, el pronstico empeora
cuando aparece alguna de las dos complicaciones viscerales a las
que se asocia: la hipertensin pulmonar y la cirrosis biliar primarias.
Su marcador serolgico son los anticuerpos anticentrmero.
ESCLEROSIS
SISTMICA LIMITADA

ESCLEROSIS
SISTMICA DIFUSA

Extensin
cutnea

Cara y parte distal


de extremidades

Cara y parte distal y proximal


de las extremidades y tronco

Fenmeno
de Raynaud

100%
Precede en aos
a la afectacin cutnea

90%
Comienzo reciente
en relacin a la afectacin
cutnea

Curso clnico

Lentamente progresivo

Rpidamente progresivo

Clnica

CREST (Calcinosis,
Raynaud, alteracin
Esofgica, eSclerodactilia,
Telangiectasias)
Afectacin visceral: CPB,
HTP

Afectacin visceral grave:


Pulmonar: EPID, HTP
Renal
Cardaca

Anticuerpos

Anticentrmero

Antitopoisomerasa (Anti-SCL-70)

Capilaroscopia

Dilatacin de asas

Megacapilares. reas avasculares

Pronstico

Condicionado
por la afectacin visceral

Desfavorable

Figura 37. Morfea en placas

Tabla 45. Principales formas clnicas de la esclerosis sistmica

La afectacin visceral sin manifestaciones cutneas (esclerosis sistmica sin esclerodermia) es un cuadro muy poco habitual.

Morfea en placas (Figura 37). Es la forma ms frecuente. Son


placas nacaradas, esclerticas, de tamao variable, que afectan fundamentalmente al tronco. Alrededor de ellas se puede
observar un halo violceo (lilac ring). Pueden ser edematosas al
inicio, y no se adhieren a estructuras profundas. Se resuelven
dejando atrofia, alteraciones de la pigmentacin y ausencia de
anejos.

RECUERDA
La rapidez en la evolucin de los cambios cutneos se relaciona con la gravedad de la afectacin visceral.

La esclerosis sistmica se encuentra, en ocasiones, asociada a otras


manifestaciones clnicas propias de otras alteraciones del tejido
conjuntivo, formando parte de un cuadro bien definido como la
enfermedad mixta del tejido conjuntivo, o bien sin llegar a cumplir
criterios que permitan englobarla dentro de una entidad nosolgica
determinada, denominndose entonces enfermedad indiferenciada
del tejido conjuntivo.

Esclerodermia lineal. Es ms frecuente en los nios. Puede afectar al cuero cabelludo y frente (coup de sabre) o bien a las extremidades, como una banda lineal unilateral que ocupa toda la
longitud del miembro. Puede fijarse a planos profundos, limitando la movilidad, provocando atrofias musculares y, en ocasiones, produce lesiones en la cortical del hueso (forma melorreostsica).
Morfea en gotas. Mltiples lesiones de pequeo tamao que afectan al cuello y el tronco, y slo estn discretamente engrosadas.
Morfea generalizada. Placas diseminadas por toda la superficie cutnea. Es una forma grave, con dificultad para la movilidad y atrofia
muscular. No hay afectacin sistmica.
Otros cuadros relacionados. Fascitis eosinoflica o los sndromes
esclerodermiformes inducidos por productos qumicos: sndrome
del aceite txico, enfermedad por cloruro de polivinilo, ingestin de
L-triptfano o desencadenantes inmunolgicos como la enfermedad
injerto contra husped crnica.

9.2. Epidemiologa

Esclerodermias exclusivamente cutneas

Suele aparecer en la edad media de la vida y es ms frecuente en mujeres (3:1), especialmente durante la edad frtil (15:1). En la infancia es
excepcional.

Se describen brevemente, a continuacin, las formas clnicas con afectacin exclusivamente cutnea, sin embargo, el resto del captulo se
referir siempre a la esclerosis sistmica.

La enfermedad tiene una distribucin mundial con diferencias en la


incidencia en determinados grupos tnicos, de causa desconocida. Se
muestra ms agresiva en la raza negra.

76

Reumatologa

9.3. Etiopatogenia
Aunque es desconocida, parece que, al igual
que en otras enfermedades reumticas, intervienen varios factores (hereditarios, ambientales e inmunolgicos) cuya conjuncin podra dar lugar a la aparicin de la enfermedad.
Factores genticos. La presencia de casos
familiares de la enfermedad y la asociacin con diferentes haplotipos del sistema
HLA (DR1, DR2, DR3 y DR5) son argumentos a favor de la existencia de una
predisposicin gentica.
Factores ambientales. La sospecha de
que determinados factores ambientales
puedan estar implicados en la aparicin
de la enfermedad se basa en el hecho de
Figura 38. Fenmeno de Raynaud
que la exposicin a diferentes agentes
puede generar manifestaciones clnicas
parecidas a la ES (cloruro de polivinilo,
hidrocarburos, resinas epoxi, bleomicina, pentazocina, implantes
En las formas de afectacin cutnea difusa, los dems sntomas se
de silicona, etc.). Dos situaciones peculiares son el sndrome del
manifiestan en menos de un ao desde la aparicin del fenmeaceite txico y el sndrome de eosinofilia-mialgia producido por
no de Raynaud, que se caracteriza por el desarrollo de palidez,
la ingesta de L-triptfano. Ambos se detallan ms adelante en este
cianosis (que se acompaa de parestesias) y rubor (acompaacaptulo.
do de dolor) de forma consecutiva, aunque algunos pacientes no
Factores inmunolgicos. Aunque existe una alteracin de la inmupresentan las tres fases del fenmeno. Este se suele desencadenar
nidad humoral, que queda reflejada en la presencia de anticuerpos
ante estmulos emocionales y, sobre todo, ante la exposicin al
en gran parte de los pacientes (incluyendo los dirigidos contra comfro (Figura 38).
ponentes habituales de la membrana basal del endotelio, como los
Alteraciones cutneas. A excepcin de los raros casos de ES sin
anticuerpos antilaminina o los anticuerpos frente al colgeno tipo
esclerodermia, la afectacin cutnea es una constante de la enIV), la principal alteracin se encuentra en la inmunidad celular.
fermedad. Tiene lugar inicialmente una fase edematosa, en la que
se produce una tumefaccin de las manos (puffy fingers) que se
En cuanto a la patogenia de la enfermedad los tres procesos fundamenacompaa de eritema y progresa en sentido proximal. Este edetales son el dao vascular (predominantemente endotelial), la sntesis
ma va adquiriendo una consistencia progresivamente mayor, de
de cantidades exageradas de colgeno y la alteracin inmunitaria.
forma que se alcanza la fase indurativa, en la que la piel, adems
de engrosada, se vuelve tirante. Despus de unos cuantos aos de
En resumen, un agente lesivo, actualmente desconocido, actuara frenevolucin, la piel se adelgaza en la denominada fase atrfica. El
te a la clula endotelial y desencadenara la activacin de diferentes
curso de estas fases es gradual y lentamente progresivo en las fortipos celulares (linfocitos, plaquetas, mastocitos, monocitos y clulas
mas con afectacin cutnea limitada. La rapidez en la evolucin
endoteliales), que sintetizaran factores que exacerbaran el dao ende los cambios cutneos se correlaciona con la gravedad de la
dotelial (TNF, xido ntrico, endotelina 1, granzima A, factor VII de la
afectacin visceral.
coagulacin y factor de crecimiento plaquetario), manteniendo a los
Estas alteraciones hacen que en las extremidades se limite la mofibroblastos en una situacin de activacin permanente, producienvilidad, aparezcan contracturas en flexin y lceras digitales. Estas
do colgeno de caractersticas normales, pero en cantidad exagerada.
ltimas son una manifestacin cardinal de la enfermedad. Suelen
Adems, el endotelio daado produce menor cantidad de prostaciclina
aparecer en los pulpejos de los dedos o sobre las prominencias
y, por tanto, favorece la vasoconstriccin y la isquemia.
seas, son dolorosas y tienen una evolucin trpida. A menudo se
sobreinfectan y pueden originar osteomielitis, gangrena y requerir
Los anticuerpos anticlula endotelial se identifican en un amplio poramputacin (Figura 39). En la cara se produce falta de expresividad
centaje de pacientes con ES, especialmente en la forma difusa, aunque
y limitacin de la apertura bucal (microstoma) con surcos peribuno son exclusivos de esta enfermedad y pueden encontrarse en otras
cales marcados, perpendiculares a los labios. Las alteraciones cualteraciones del tejido conjuntivo.
tneas afectan a los anejos, produciendo alopecia y desaparicin
de las glndulas sudorparas, originando una piel spera y seca y, a
menudo, con prurito.
Tambin se pueden encontrar hiperpigmentacin o hipopigmentacin y telangiectasias. Otra manifestacin cutnea es la
calcinosis en forma de depsitos clcicos localizados en tejido
celular subcutneo. Estos depsitos pueden romperse, permitiendo la salida de material clcico.
Fenmeno de Raynaud. El fenmeno de Raynaud es una manifestacin habitual (100% en la forma limitada y en ms del 90% en la
Anatomopatolgicamente, aparece una epidermis adelgazada con
difusa) que ya est presente aos antes de que se desarrollen el resto
una dermis donde unos haces compactos de colgeno emiten unas
de las manifestaciones propias de la enfermedad en la forma cutnea
proyecciones digitiformes que unen firmemente la dermis a los tejilimitada.
dos subyacentes.

9.4. Manifestaciones clinicopatolgicas

77

Manual CTO de Medicina y Ciruga

09 Esclerosis sistmica
(realizar seguimiento endoscpico cada 2-3 aos) y estenosis
esofgica inferior. Los sntomas que origina son disfagia, pirosis, plenitud epigstrica y dolor retroesternal. No obstante,
es poco comn que se produzca sangrado o evolucin hacia
un adenocarcinoma. La manometra objetiva la afectacin esofgica y la pHmetra constata la presencia de reflujo. Los pacientes con fenmeno de Raynaud aislado (sin patologa del
tejido conjuntivo) pueden presentar tambin alteraciones en la
motilidad esofgica.

!
-

Figura 39. lceras digitales

Alteraciones musculoesquelticas. Ms de la mitad de los pacientes presentan dolor, tumefaccin y rigidez, e incluso algunos desarrollan una poliartritis simtrica similar a la artritis reumatoide,
aunque con un carcter menos inflamatorio y, por tanto, con menor tendencia a producir erosiones. En fases relativamente precoces se pueden producir engrosamientos tendinosos, lo que se manifiesta por la aparicin de crepitacin y dolor con el movimiento,
e incluso por un sndrome del tnel del carpo. En fases avanzadas,
las alteraciones musculares son secundarias a la afectacin cutnea, de forma que se produce una atrofia muscular secundaria
a la limitacin de la movilidad, que genera las contracturas por
flexin. Es menos habitual el desarrollo de una autntica miopata
inflamatoria.
Las alteraciones radiolgicas ms caractersticas son las calcificaciones de partes blandas y, sobre todo, la acroostelisis (reabsorcin
de los penachos de las falanges distales).
Las variaciones histolgicas son muy parecidas a las encontradas
en la artritis reumatoide, con algn hallazgo caracterstico, como la
presencia de una gruesa capa de fibrina en la sinovial y la evolucin
hacia la fibrosis de la sinovial.
Alteraciones gastrointestinales. Son la manifestaciones viscerales
ms frecuentes (Tabla 46).

CUTNEA
LIMITADA (%)

CUTNEA
DIFUSA ( %)

Fenmeno de Raynaud

100

90

Afeccin cutnea

90

100

Afeccin esofgica

85

75

EIPD*

30

60

HTP**

25

15

Crisis renal

<5

15

* Enfermedad intersticial pulmonar difusa


** Hipertensin pulmonar primaria

Tabla 46. Manifestaciones clnicas en la esclerosis sistmica

78

Esfago. La mayora de los pacientes presentan disfuncin esofgica con hipomotilidad en los dos tercios inferiores y disfuncin del esfnter esofgico inferior, lo que se traduce en esofagitis por reflujo, que puede producir metaplasia de Barrett

RECUERDA
La manifestacin visceral ms frecuente es la gastrointestinal (disfagia, pirosis, leo y estreimiento).

Intestino delgado. La alteracin de la motilidad del intestino


delgado produce un cuadro clnico que puede semejar una obstruccin intestinal o un leo paraltico (produciendo nuseas,
vmitos, distensin y dolor abdominal) y que, adems, se puede
asociar a la aparicin de malabsorcin por sobrecrecimiento
bacteriano (de forma que aparezcan diarrea, prdida de peso y
anemia).
La presencia de ectasias a cualquier nivel del tubo digestivo
(watermelon stomach) puede dar lugar a sangrados, en el caso
del intestino delgado pueden ser de difcil diagnstico. Una manifestacin menos frecuente es la neumatosis cistoide, que se
aprecia radiolgicamente por la presencia de quistes radiolucentes en la pared del intestino delgado. La rotura de estos quistes
puede producir neumoperitoneo.
Intestino grueso. Su afectacin se manifiesta como estreimiento
y, con menos frecuencia, como incontinencia o prolapso anal.
La radiologa muestra dilatacin y atona de las asas intestinales
y divertculos de boca ancha.
Alteracin heptica. No es comn, excepto la ya mencionada
asociacin de las formas de afectacin cutnea limitada con la
cirrosis biliar primaria. La asociacin de ES y cirrosis biliar primaria se denomina sndrome de Reynolds.

Afectacin pulmonar. Dentro de la afectacin visceral, slamente es superada en frecuencia por la alteracin gastrointestinal. Adems, la afectacin pulmonar ha sustituido a la renal
como principal causa de muerte en la ES. La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) que evoluciona a fibrosis pulmonar
de los lbulos inferiores es la alteracin ms caracterstica. La
radiologa puede ser normal en fases iniciales, en las que sin
embargo, se pueden encontrar alteraciones de las pruebas de
funcin pulmonar (disminucin de la FVC y de difusin de CO
o disminucin de la PO2 con el ejercicio). La realizacin de tomografa de alta resolucin permitir objetivar precozmente el
dao intersticial. La hipertensin arterial pulmonar (HTP) primaria (en ausencia de fibrosis pulmonar) se produce en el 20%,
sobre todo, en aquellos con afectacin cutnea limitada.
La HTP se puede valorar mediante la ecocardiografa, pero su diagnstico de certeza requiere el estudio hemodinmico de cavidades
derechas. Datos recientes apoyan el uso del pptido cerebral natriurtico o BNP (Brain natriuretic peptid) que est elevado, para el
despistaje de los pacientes con probabilidad de presentar HTP, as
como la respuesta al tratamiento.
En la ES existe un aumento de la incidencia de carcinoma bronquioloalveolar. Se pueden producir tambin neumonas aspirativas (secundarias a la afectacin esofgica). Lo que no es habitual es que la
afectacin cutnea extensa del trax condicione una insuficiencia
ventilatoria.

Reumatologa

Alteraciones cardacas. No suelen ser clnicamente llamativas,


aunque cuando aparecen se asocian a mal pronstico, y peor
pronstico en varones, pacientes ancianos, lceras digitales o
miositis. Se puede encontrar pericarditis, con o sin derrame pericrdico, insuficiencia cardaca y diferentes tipos de arritmias o
bloqueos. La alteracin vascular propia de la enfermedad es la
responsable de que, incluso sin alteracin de las coronarias, se
produzca angina de pecho por vasospasmo (fenmeno similar
al de Raynaud pero a nivel coronario), lo que da lugar a una
alteracin patolgica caracterstica denominada necrosis en
banda.
Afectacin renal. Se produce como una hipertensin arterial
maligna con la repercusin visceral correspondiente a la crisis
renal (encefalopata, cefalea, convulsiones, retinopata e insuficiencia cardaca). El mecanismo de este proceso es la activacin
del sistema renina-angiotensina. Por ello, se dispone de un tratamiento eficaz gracias a los IECA, lo que ha permitido que la
afectacin renal haya dejado de ser la principal causa de muerte
en estos pacientes, pasando la afectacin pulmonar a ocupar
ese puesto. Estos cambios pueden encontrarse en ausencia de
hipertensin.
La prevalencia de la crisis renal en pacientes con esclerosis sistmica es del 5 al 10%, en aqullos con afeccin difusa la frecuencia es
del 20 al 25%.
El riesgo para desarrollar una crisis renal es mayor en pacientes con
esclerosis sistmica difusa en comparacin con los pacientes que
tienen ES localizada.
Los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de crisis renal son: esclerodermia difusa temprana, progresin rpida del
engrosamiento cutneo, duracin de la enfermedad < 4 aos,
anticuerpos anti-ARN polimerasa III, anemia reciente, afeccin
cardaca reciente (cardiomegalia, pericarditis, arritmia), empleo de altas dosis de esteroides y terapia hormonal de reemplazo.
Otros factores asociados con el desarrollo de crisis renal son: embarazo, sepsis, cualquier situacin clnica que induzca deshidratacin, antiinflamatorios no esteroideos, raza negra.

9.5. Datos de laboratorio


Es habitual la elevacin de la VSG. Se puede producir anemia por diferentes causas, siendo la anemia de trastornos crnicos la ms comn.
La afectacin digestiva puede ocasionas sangrado crnico, que origina
una anemia ferropnica. En los casos en que se produzca una malabsorcin, el dficit de vitamina B12 o de cido flico puede ser la causa
de una anemia macroctica. Asimismo, se puede encontrar una anemia
hemoltica microangioptica, sobre todo, en los pacientes con crisis renal esclerodrmica en la que tambin aparecen en el examen de orina
proteinuria y hematuria macroscpica. Asimismo, se puede encontrar
hipergammaglobulinemia y, en el 25% de los casos, factor reumatoide.
Casi todos los pacientes presentan ANA (95%) con diferentes especificidades en funcin del cuadro clnico asociado.
Antitopoisomerasa 1 (anti-SCL-70). Aparecen en el 40% de los pacientes, especialmente en las formas con afectacin cutnea difusa,
enfermedad intersticial pulmonar o participacin visceral extensa.
Anticentrmero. Es el marcador de las formas con afectacin cutnea limitada (60-80%), mientras que aparece slamente en el 10%
de las formas con afectacin cutnea difusa, sin embargo, no se
manifiesta en otras patologas del tejido conjuntivo.
Anticuerpos antinucleares.
- Anti-ARN polimerasas I, II y III (afectacin difusa con participacin renal y cardaca).
- Anti-Th ribonucleoprotena (Anti-RNP). En la afectacin cutnea
limitada.
- Anti-U3-RNP (antifibrilarina). Es muy especfica de la ES, y se
asocia a las formas con afectacin intestinal, a la HTP y a la
afectacin musculoesqueltica.

Anticuerpos anti-PM. Propios de las formas con polimiositis.

9.6. Diagnstico

RECUERDA
Las crisis renales consisten en episodios de hipertensin arterial maligna
con aumento de la renina.

En la actualidad, no existe una prueba diagnstica especfica para la


ES, por lo que la enfermedad se diagnostica en virtud de la presencia
de un conjunto de signos y sntomas clnicos.

La anemia hemoltica microangioptica y el derrame pericrdico


crnico suelen preceder al desarrollo de una crisis renal. Esta es ms
frecuente en las formas en las que la afectacin cutnea es difusa y
rpidamente progresiva.
Sin embargo, la presencia de hipertensin, cuando esta es moderada, no se asocia en la mayora de los casos al desarrollo de una
crisis renal.
La alteracin histolgica es la presencia de hiperplasia concntrica de la ntima de las arterias interlobulares y la necrosis fibrinoide de las arterias aferentes y del ovillo glomerular. Es un
hallazgo indistinguible de los que aparecen en la hipertensin
maligna, aunque en esta ltima, la necrosis fibrinoide es ms
prominente.
Otras alteraciones. El sndrome seco, que en ocasiones aparece en
la enfermedad, puede estar causado por un sndrome de Sjgren
secundario o por la atrofia de las glndulas exocrinas producida por
la fibrosis propia de la enfermedad.
Se pueden encontrar tambin hipotiroidismo o hipertiroidismo, as
como tiroiditis autoinmunitaria, hipogonadismo, neuropata perifrica y neuralgia del trigmino.

Cuando la enfermedad alcanza una fase avanzada, el diagnstico es obvio. Sin embargo, para el diagnstico precoz, cuando sus manifestaciones
caractersticas estn en una fase inicial, resultan muy tiles los hallazgos
de la capilaroscopia, que estudia la microcirculacin del lecho ungueal.
Los pacientes con fenmeno de Raynaud aislado muestran una capilaroscopia normal. Los que padecen afectacin cutnea limitada muestran asas dilatadas sin prdida de capilares. Las formas con afectacin
cutnea difusa muestran cambios muy llamativos en los capilares del
lecho ungueal, con prdida de capilares (reas avasculares) y presencia
de otros desestructurados y muy dilatados (megacapilares).
Se denomina preesclerodermia a la asociacin de fenmeno de Raynaud, capilaroscopia patolgica y presencia de ANA.
Los criterios de clasificacin de la esclerosis sistmica propuestos por el
Colegio Americano de Reumatologa (Tabla 47), reconocen a pacientes
con dao orgnico crnico o establecido. Requieren la presencia de un
criterio mayor o dos o ms criterios menores). La especificidad de estos
criterios es del 98%.

79

Manual CTO de Medicina y Ciruga

09 Esclerosis sistmica

Los criterios de clasificacin de la ES propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa tienen una pobre utilidad clnica en pacientes con
enfermedad cutnea limitada o en etapas tempranas de la enfermedad.

CRITERIO
MAYOR

Esclerodermia proximal a articulaciones metacarpofalngicas


o metatarsofalngicas

CRITERIO
MENOR

Esclerodactilia
Cicatrices digitales puntiformes o afilamiento de los pulpejos
Fibrosis pulmonar basal bilateral

Para el diagnstico se precisa un criterio mayor o dos menores

Tabla 47. Criterios diagnsticos de la esclerosis sistmica

Dentro del diagnstico diferencial se deben incluir algunas entidades que


producen lesiones cutneas esclerodermiformes sin afectacin visceral:
Escleredema. Se trata de un cuadro autolimitado (en meses) que
afecta a la poblacin infantil, a menudo tras padecer una infeccin
estreptoccica. Se produce un edema indurado e indoloro de predominio proximal (cara, cuero cabelludo, cuello y tronco).
Escleromixedema. Es una enfermedad poco comn que se caracteriza por la aparicin de ppulas amarillentas o rojizas, acompaadas de engrosamiento cutneo difuso en cara y manos.

9.7. Evolucin y pronstico

AFECTACIN
CUTNEA
RAYNAUD

Hidratacin. MTX, colchicina, corticoides a dosis bajas


Proteccin frente al fro (guantes, etc.)
Losartn, nifedipino, Iloprost

AFECTACIN
ARTICULAR

Corticoides a dosis bajas, AINE

ALTERACIN
ESOFGICA

IBP, medidas antirreflujo y procinticos

MALABSORCIN

Antibioterapia

ESTREIMIENTO

Laxantes suaves

CRISIS RENAL
LCERAS
DIGITALES
HIPERTENSIN
PULMONAR

IECA
Limpieza, antibiticos, bosentn
Bosentn (antagonista de la endotelina 1)
Sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa)
Iloprost, epoprostenol (anlogos prostaglandinas)

Tabla 48. Tratamiento de la esclerosis sistmica

Fenmeno de Raynaud. Se deben evitar los factores desencadenantes, especialmente el fro y los frmacos vasoconstrictores (-bloqueantes). El uso de
vasodilatadores, especialmente losartn y nifedipino u otros calcioantagonistas. Asimismo, son eficaces la fluoxetina, el iloprost (anlogo de la prostaciclina), el sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa y el bosentn (antagonista de los receptores de la endotelina 1). Las tcnicas como el bloqueo del
ganglio estrellado o la simpatectoma slo ofrecen un beneficio temporal.

La evolucin es variable en las diferentes formas clnicas. Mientras que


es favorable para las formas con afectacin cutnea limitada (supervivencia a los 10 aos del 75%), exceptuando aquellos casos en que
se produce hipertensin pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria,
el pronstico es peor en las formas con afectacin cutnea difusa (supervivencia a los 10 aos del 55%) con afectacin visceral, a pesar de
que se disponga de un tratamiento eficaz, los IECA, para el tratamiento
de las crisis renales, lo que ha hecho que estas hayan dejado de ser la
principal causa de mortalidad en dichos pacientes.

La afectacin cutnea se trata con medidas higinicas como la hidratacin


frecuente, el ejercicio suave y continuado que favorezca la flexibilidad de
los miembros y la elasticidad de la piel. En las formas extensas y rpidamente progresivas se emplea metotrexato, colchicina e hidroxicloroquina.

La presencia de sntomas y signos de enfermedad cardaca en el paciente con ES constituyen un signo de mal pronstico y predice una
disminucin de la supervivencia. La enfermedad cardaca en ES se ha
asociado con el 70% de mortalidad en 5 aos.

Manifestaciones digestivas. Afectacin esofgica. Los anticidos y


el omeprazol estn indicados en los casos de esofagitis. Los procinticos, como la metoclopramida o el cisapride, aumentan el tono del
esfnter esofgico inferior y son tiles en algunos pacientes.

Los anticuerpos ACA son predictores de buen pronstico y los anti-topoisomerasa-1 correlacionan con un pobre pronstico y mortalidad en ES.

Las medidas no farmacolgicas, como elevar la cabecera de la cama,


evitar tumbarse hasta transcurridas dos o tres horas desde la ingesta, hacer comidas frecuentes y no copiosas, y evitar los alimentos que disminuyan el tono del esfnter esofgico inferior, siempre deben realizarse.

9.8. Tratamiento

El tratamiento de las lceras digitales incluye la limpieza, el desbridamiento quirrgico, y la antibioterapia en casos de sobreinfeccin. Resulta especialmente eficaz el empleo de bosentn para prevenir la aparicin de
nuevas lceras cuando estas han sido numerosas y graves previamente.

Es conveniente tratar la malabsorcin con antibiticos, para controlar


el sobrecrecimiento bacteriano, y con suplementos nutricionales, ya
que incluso pueden llegar a requerir alimentacin parenteral.

Se trata de una enfermedad crnica debilitante para la que no se dispone de un tratamiento curativo. El objetivo de las diferentes medidas teraputicas va encaminado a aliviar los sntomas, atenuar la disfuncin
orgnica e intentar enlentecer la progresin de la enfermedad.

En los casos en que se produzca alteracin de la motilidad del intestino


grueso se deben utilizar laxantes suaves.

Los frmacos con un terico efecto antifibrtico, como la D-penicilamina,


interfern o relaxina no han demostrado utilidad y no estn indicados.

La afectacin articular se debe controlar con los AINE, aunque es conveniente, no obstante, utilizarlos con cautela, ya que sus efectos secundarios
(renales, digestivos, etc.) pueden exacerbar el dao de rganos afectados
por la enfermedad. Por ello, pueden emplearse corticoides en dosis bajas.

Las medidas especficas empleadas para el tratamiento de la afectacin


de cada rgano concreto (Tabla 48) ofrecen una eficacia ms objetivable,
aunque no modifiquen la progresin de la enfermedad de forma global.

80

La afectacin intersticial pulmonar requiere tratamiento cuando conlleva la alteracin de las pruebas funcionales respiratorias. La medida

Reumatologa
ms habitual es la combinacin de corticoides a dosis bajas (las dosis
superiores a 15 mg pueden precipitar crisis renales) junto con un inmunosupresor como la ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato.
En el tratamiento principal de la hipertensin pulmonar primaria ha
resultado revolucionario el empleo de los nuevos y potentes vasodilatadores, ya mencionados en el tratamiento del fenmeno de Raynaud,
debido a que ofrecen un enfoque ms optimista a esta grave manifestacin clnica.
El tratamiento de eleccin de la crisis renal son los IECA. En el control
de la HTA, que a menudo (aunque no necesariamente) acompaa a
las manifestaciones renales, se pueden utilizar otros antihipertensivos.
El empleo de diurticos, que pueden requerirse para el tratamiento de
los sntomas de insuficiencia cardaca, debe ser cuidadoso por el riesgo
de desencadenar un fallo prerrenal en estos pacientes que tienen un
compromiso del flujo vascular renal.
El trasplante renal o pulmonar slamente est indicado cuando la afectacin sistmica no sea relevante.

9.9. Sndrome
de eosinofilia-mialgia (SEM)
Se describi en 1989, en la mayora de los casos relacionado con el
consumo de productos que contenan L-triptfano adulterado. Durante
la fase inicial de la enfermedad, que poda aparecer de forma brusca o
insidiosa, aparecan manifestaciones como la febrcula, astenia, disnea
y tos, en ocasiones con infiltrados pulmonares, artralgias, artritis, lesiones cutneas eritematosas, calambres musculares y mialgias.
Posteriormente, se producan sntomas de naturaleza ms crnica,
como cambios cutneos esclerodermiformes, polineuropata ascendente que puede llegar a producir parlisis de la musculatura respiratoria, alteraciones cognitivas, especialmente en forma de trastornos de la
memoria, miocarditis y arritmias.
La mayora de los pacientes presentaban una eosinofilia perifrica marcada (superior a 1.000/ml).
La enfermedad presentaba un curso crnico, en el que la disfuncin
cognitiva era la manifestacin ms duradera. Se describieron unos
1.500 casos con una mortalidad en torno al 3%.
En las fases iniciales de la enfermedad, el tratamiento con corticoides controlaba algunas manifestaciones (infiltrados pulmonares, mialgias y edemas). Durante la fase crnica, no se encontr ningn tratamiento eficaz.

9.10. Sndrome
del aceite txico (SAT)
En la primavera de 1981 se describi en Espaa una enfermedad multisistmica producida por la ingesta de aceite de colza desnaturalizado
con anilinas. Se produjeron aproximadamente 20.000 casos, y ocasion una mortalidad cercana al 4%.

El curso clnico atravesaba diferentes fases:


En la fase aguda se produca fiebre, infiltrados pulmonares inflamatorios intersticiales o alveolares, que provocaban tos y disnea,
mialgias, astenia y lesiones cutneas eritematosas pruriginosas.
En los siguientes meses se exacerbaban las mialgias y artralgias, y
comenzaba a producirse un edema subcutneo, una infiltracin y
un adelgazamiento de la piel, generando contracturas articulares
incipientes. Se empezaban a apreciar en este momento fenmenos
tromboemblicos que se mantenan despus a lo largo de la enfermedad.
La fase crnica se desarrollaba a partir del sexto mes. Se producan calambres musculares, dolorimiento generalizado, cambios
esclerodermiformes, polineuropata, afectacin pulmonar crnica
e hipertensin pulmonar. En esta fase, a menudo se encontraban
trastornos cognitivos, como ansiedad, depresin e insomnio.
El tratamiento de la enfermedad se limita a las fases iniciales en las
que los corticoides pueden aliviar los sntomas, pero no evitar la
evolucin a la fase crnica.
Estos dos cuadros comparten algunas caractersticas, como son su carcter epidmico y txico con una evolucin en fases, que a menudo lleva
a la cronicidad. En ambas enfermedades se producen ANA en el 50%
de los pacientes y hay eosinofilia. En el SAT es frecuente el fenmeno de
Raynaud, as como las alteraciones tromboemblicas, que no se presentan en el SEM. Las manifestaciones pulmonares son menos habituales en el SEM, a diferencia de las amiotrofias y la neuropata, que son
ms graves y ms frecuentes en esta entidad.

9.11. Fascitis eosinfila


Se trata de una enfermedad caracterizada por la fascitis (inflamacin y
posteriormente esclerosis de la dermis, tejido subcutneo y fascia profunda), eosinofilia perifrica, e hipergammaglobulinemia sin manifestaciones sistmicas. Este trastorno debuta en la edad media de la vida,
en ocasiones despus de un esfuerzo fsico extenuante. Se produce una
fase inicial inflamatoria que rpidamente se trasforma en induracin,
que puede producir contracturas en flexin, sndromes compartimentales o sndrome del tnel del carpo.
El diagnstico de la enfermedad requiere confirmacin histolgica,
para la que es preciso obtener una muestra de tejido amplia, que incluya piel, fascia y msculo. En ella, se encontrar inicialmente un
infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, clulas plasmticas,
histiocitos y eosinfilos, y posteriormente esclerosis. Puede ocasionar
una moderada miositis sin elevacin de enzimas musculares.

9.12. Enfermedad mixta del tejido


conjuntivo (EMTC)
Algunos pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo presentan
rasgos propios de varias enfermedades, sin que se pueda definir como
una entidad nosolgica concreta. En muchos de estos pacientes se
habla de enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo. En otras
ocasiones, estos presentan un cuadro clnico que, aunque comparte
rasgos de diferentes alteraciones del tejido conjuntivo (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica progresiva,

81

Manual CTO de Medicina y Ciruga

09 Esclerosis sistmica

sndrome de Sjgren o dermatomiositis), presenta un perfil ms definido y cuenta con un marcador serolgico especfico, los anticuerpos
anti-RNP, denominndose esta entidad enfermedad mixta del tejido
conjuntivo.
Las manifestaciones clnicas caractersticas del cuadro son el fenmeno de Raynaud, los cambios cutneos esclerodermiformes similares
a los de la esclerosis sistmica (ES) en su forma limitada, la miopata
inflamatoria, la artritis de IFP, MCF, rodillas y codos, la afectacin
esofgica y la presencia de dao pulmonar similar al que se puede
hallar en la ES, aunque la manifestacin ms grave es la hipertensin pulmonar. Se pueden encontrar tambin otras lesiones cutneas,
como rash malar, lupus discoide, fotosensibilidad, lceras orales, telangiectasias o calcinosis. A diferencia de lo que ocurre en el LES, las
manifestaciones renales no son ni tan frecuentes (25%) ni tan graves.
Otras alteraciones propias de la enfermedad son la neuralgia del trigmino, la neuropata perifrica, la pericarditis, el sndrome de Sjgren
y la meningitis asptica.

El hallazgo caracterstico imprescindible para establecer el diagnstico


es la presencia de anticuerpos anti-RNP en ttulos elevados (superiores a 1.600). Otros hallazgos menos especficos son la elevacin de la
VSG, la anemia de trastornos crnicos, la leucopenia y la trombopenia.
Casi todos los pacientes presentan ANA con patrn moteado, y el 25%
factor reumatoide. Para su diagnstico se utilizan los criterios reflejados
en la Tabla 49. No existe tratamiento especfico para la enfermedad. El
control de cada sntoma concreto se realiza de forma similar a como se
ha descrito en cada patologa del tejido conjuntivo determinada.
SEROLGICOS
Anticuerpos anti-RNP > 1/1.600
CLNICOS
Edema de manos
Miositis

Esclerodactilia
Sinovitis

Fenmeno de Raynaud

El diagnstico se establece mediante la coexistencia del criterio serolgico con tres criterios clnicos

Tabla 49. Criterios diagnsticos de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Casos clnicos representativos


Qu diagnstico le parece ms probable en una mujer de 50 aos, con antecedentes de fenmeno de Raynaud, necrosis isqumica y esclerosis digital,
disfagia, telanglectasias palmares y signos electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular derecha?
1)
2)
3)
4)

Hipertensin arterial pulmonar primaria con bajo gasto.


Granulomatosis de Wegener.
Sndrome CREST.
Tromboembolismo pulmonar crnico.

RC: 3

El tipo de afeccin pulmonar ms frecuente en los enfermos con escleroder-

Una paciente de 55 aos comienza con disnea progresiva y edema en las


extremidades inferiores. Diez aos antes, haba sido diagnosticada de
esclerosis sistmica (ES) debido a la presencia de fenmeno de Raynaud,
esclerodermia localizada y la deteccin de anticuerpos anticentrmero
en sangre. Estaba controlada con 7,5 mg de prednisona diarios y cremas
vasodilatadoras aplicadas en manos. En su evaluacin en el momento de
la disnea, la gosometra arterial demostraba hipoxia, y en la radiografa
de trax no se vea ninguna afectacin parenquimatosa. Cul es la causa
ms probable del cuadro actual de esta paciente?
1)
2)
3)
4)

Insuficiencia respiratoria restrictiva muscular.


Endocarditis de Libmann-Sachs de la tricspide.
Insuficiencia cardaca congestiva secundaria a la miocardkiopata de la E.S.
Hipertensin pulmonar.

mia limitada es:


RC: 4
1) Fibrosis pulmonar.
2) Alveolitis.
3) Hipertensin arterial pulmonar.
4) Neumona de repeticin.
RC: 3

Mujer de 42 aos que presenta, desde hace 6 meses, en relacin con el fro,
episodios de palidez en los dedos, seguida de enrojecimientos, artralgias
en los dedos de las manos, tirantez de la piel en brazos y cara, con disfagia
frecuente con los alimentos slidos. Asmismo, refiere tos seca, disnea y crepitantes en bases pulmonares. Respecto al cuadro clnico de la paciente, es
FALSO que:

Mujer de 53 aos que padece, desde hace 20, un cuadro no diagnosticado


caracterizado por episodios de dolor en manos, con cambios de coloracin
y aparicin de lesiones ulceradas recidivantes en pulpejo de los dedos. Dos
meses antes, su TA era de 110/80 mmHg. Consulta por oliguria, con orina de
aspecto normal en los das previos y TA de 190/130 mmHg. Niega ingesta
previa de frmacos, y se observa, junto a secuelas de las lesiones referidas en
dedos, hinchazn de las manos y cierto endurecimiento cutneo en brazos y
antebrazos. Con mayor probabilidad, la paciente tendr:
1) Crioglobulinemia mixta esencia.
2) Granulomatosis de Wegener.
3) Crisis renal de la esclerodermia.
4) Nefroesclerosis arterial maligna.
RC: 3

82

1) El fenmeno de Raynaud es la manifestacin inicial en el 100% de las formas


limitadas, y en ms del 70% de las difusas.
2) La aparicin de anticuerpos antitopoisomerasa l (anti-Scl-70) predispone a un
aumento de la fibrosis drmica.
3) Los bloqueantes del calcio son eficaces en el tratamiento del Fenmeno de Raynaud.
4) Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo con disminucin de la difusin de CO.
RC: 2

Reumatologa

Case study
Patient 34-year-old, diagnosed 10 years ago whit CREST syndrome. In the
last months presents progressive dyspnea. Chest radiography shows in-

2) Aspiration of gastric reflux.


3) Pulmonary hypertension.

creased pulmonary artery cone and peripheral oligohemia, ECG shows signs of growth right cavities. What do you consider the most likely diagnosis?

4) Alveolar cell carcinoma.


Correct answer: 3

1) Pulmonary fibrosis.

83

10

Reumatologa

ARTRITIS INFECCIOSAS

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Ante una monoartritis aguda
lo fundamental es saber
sospecharla, confirmarla
o descartarla mediante las
caractersticas del lquido
sinovial y, sobre todo, a travs
del cultivo. Los grmenes
en cada situacin y la
antibioterapia se estudiarn
en la Seccin de Enfermedades
infecciosas. Un cuadro peculiar
es la artritis gonoccica.

La va de infeccin ms habitual en la artritis sptica y en la osteomielitis es la hematgena.

La prueba fundamental para confirmar una artritis sptica es el estudio microbiolgico del lquido sinovial (Gram y
cultivo). Las caractersticas generales del lquido de naturaleza infecciosa: ms de 50.000 clulas/mm3, glucosa muy
descendida y protenas elevadas son orientativas sobre este diagnstico.

El germen que globalmente produce con ms frecuencia artritis sptica y osteomielitis es el Staphylococcus aureus. Los
nios de menos de 2 aos, en poblaciones no vacunadas, se infectan por Haemophilus influenzae. Los adultos jvenes
(15-40 aos) tienen predisposicin a la infeccin por gonococo.

La artritis sptica gonoccica suele mostrar, en su fase inicial, fiebre elevada, papulopstulas, artritis migratoria y tenosinovitis. Los sntomas genitourinarios aparecen de forma concomitante slo en el 25% de los casos. El diagnstico
definitivo se establece con el crecimiento del grmen del lquido sinovial en medio de Thayer-Martin. El tratamiento se
realiza con drenaje articular y cefalosporina de tercera generacin.

Habr que realizar un drenaje quirrgico en caso de afectacin de la cadera u otras articulaciones no accesibles a la
artrocentesis, evolucin desfavorable o cultivo positivo a los 5-7 das de tratamiento antibitico correcto.

La infeccin de prtesis articulares ocurre en el 1-2% de los casos, siendo el Staphylococcus aureus y el epidermidis los
grmenes ms habituales.

Ante un paciente con poliartritis de breve duracin (das), seguido de ictericia, la sospecha debe ser hepatitis B.

La artritis tubeculosa se manifiesta como una monoartritis crnica; el cultivo de lquido sinovial en medio de Lowenstein
es positivo en el 80-90% de los casos, pudiendo aumentar su sensibilidad con la biopsia sinovial, que adems permite
apreciar granulomas.

10.1. Artritis sptica no gonoccica


Es un proceso infeccioso con tendencia a la destruccin articular, secundario a la colonizacin por un
germen de una articulacin. La afectacin, en ms del 90% de los casos, es monoarticular y de evolucin
aguda. La monoartritis crnica sugiere una infeccin por micobacterias, Brucella y hongos. La inflamacin
poliarticular aguda puede aparecer en el curso de la endocarditis, fiebre reumtica, infeccin diseminada
meningoccica o gonoccica o en otras infecciones vricas como la provocada por el parvovirus B19 en
la hepatitis B.

Etiologa, patogenia y factores predisponentes


La va de infeccin ms frecuente en cualquier edad es la hematgena; menos habituales son la extensin desde
una infeccin vecina (osteomielitis, bursitis) o por inoculacin externa directa (infiltracin intraarticular, fracturas abiertas, ciruga).
Los grmenes implicados dependen de la edad considerada. En los lactantes, los grmenes ms habituales
son el Staphylococcus aureus, las enterobacterias y los estreptococos del grupo B. En los nios menores
de cinco aos, depender de la zona: si se ha producido vacunacin contra Haemophilus influenzae,
predominan el Staphylococcus aureus y estreptococo del grupo A; en el caso de que no se haya vacunado, el H. influenzae es el germen ms frecuente, al menos hasta los dos aos. La artritis gonoccica es

85

Manual CTO de Medicina y Ciruga

10 Artritis infecciosas

responsable habitual, en Estados Unidos, de artritis entre los 15-40


aos (adultos jvenes sexualmente activos). Sin embargo, la infeccin articular por este germen en Europa supone actualmente algo
excepcional. El germen Staphylococcus aureus es el responsable
de la mayora de las artritis no gonoccicas en los adultos de todas
las edades.
Las infecciones por inoculacin directa suelen producirse por Staphylococcus aureus y, en menor medida, por otros grmenes como el S.
epidermidis. En el caso de fracturas abiertas, es habitual la infeccin
polimicrobiana. Los grmenes anaerobios son frecuentes en artritis secundaria a mordeduras humanas, lceras por decbito o abscesos intraabdominales. Los araazos o mordeduras de gato pueden producir
artritis por Pasteurella multocida (Tabla 50).
SITUACIN CLNICA

GERMEN

Inoculacin

S. aureus

Fracturas abiertas

Polimicrobiana

Mordeduras humanas
lceras decbito
Abscesos intraabdominales

Anaerobios

Araazos o mordeduras de gato

Pasteurella multocida

Infeccin protsica

S. epidermidis
S. aureus

UDVP

S. aureus
Gramnegativo
Pseudomonas aeuroginosa

Tabla 50. Etiologa de la artritis sptica

La infeccin de una prtesis cursa con frecuencia de forma indolente, con sntomas leves y retraso en el diagnstico de dos a ocho
meses. Aunque las causas ms frecuentes son S. epidermidis y S. aureus, tambin son habituales los bacilos gramnegativos y los anaerobios.
En los pacientes usuarios a drogas por va parenteral (UDVP), el germen
ms frecuente en las infecciones articulares y osteomielitis es Staphylococcus aureus, aunque otros grmenes gramnegativos, como P. aeruginosa, son habituales.
Las enfermedades como la diabetes, la AR, la utilizacin de corticoides
y la hemodilisis aumentan el riesgo de infeccin por S. aureus y bacilos gramnegativos. En pacientes alcohlicos o con hemoglobinopatas
es bastante comn el neumococo.

RECUERDA
La principal localizacin es la rodilla, seguida de la cadera.

Los pacientes UDVP tienen con frecuencia infecciones de la columna vertebral, articulaciones sacroilacas o esternoclaviculares. Suele
presentarse un proceso agudo con sntomas generales, aumento de la
temperatura, hinchazn en articulaciones accesibles y limitacin de
la movilidad.

10.2. Artritis gonoccica


Es causa de artritis bacteriana en los jvenes y adultos menores de
40 aos, siendo ms habitual en mujeres. Debe sospecharse en los
pacientes con promiscuidad sexual, antecedentes de infeccin venrea en el ltimo mes (aunque menos del 25% de los individuos con
infeccin gonoccica diseminada presentan sntomas genitourinarios)
y aparicin de poliartralgias migratorias, tenosinovitis y/o lesiones cutneas (vesiculopstulas). La infeccin diseminada es ms frecuente
durante la menstruacin o el embarazo.
El curso clnico (Figura 40) muestra dos fases, una inicial (enfermedad gonoccica diseminada) caracterizada por la presencia de
artritis migratoria con marcada afectacin del aparato tendinoso,
fiebre elevada y la aparicin de lesiones cutneas (ppulas o pstulas en tronco y superficie extensora de las extremidades). En esta
fase el lquido sinovial es estril y se puede aislar el gonococo en
hemocultivos en menos del 40% de los casos. Posteriormente, los
sntomas evolucionan a una autntica artritis sptica con una (o
dos) articulaciones afectadas de forma ms persistente, sin lesiones
cutneas y con fiebre ms atenuada. Durante esta fase los hemocultivos se negativizan y donde se puede aislar al gonococo es el
el lquido sinovial, pero con una rentabilidad limitada (inferior al
40%). En cualquiera de estas fases la ubicacin en que con mayor probabilidad se aislar al gonococo es en el exudado uretral
o cervical.
Es caracterstica de la enfermedad gonoccica la excelente respuesta al
tratamiento antibitico adecuado, lo que permite asumir el diagnstico
en aquellos casos con cultivos negativos.
ARTRITIS GONOCCICA

Manifestaciones clnicas
La artritis bacteriana aguda suele manifestarse como una artritis monoarticular que afecta ms frecuentemente a las articulaciones que
soportan carga, siendo la ms afectada la rodilla seguida de la cadera.
El incremento de produccin de lquido sinovial y la distensin de la
cpsula articular producen dolor. Sin embargo, en el periodo neonatal, por debajo del primer ao, los sntomas predominantes son los
de sepsis (ms que los de inflamacin local). La artritis por grmenes
gramnegativos tiene un curso ms indolente, con sntomas generales
ms moderados y molestias articulares menos importantes, que la
infeccin por cocos grampositivos.

86

*La artritis sptica gonoccica siempre va precedida de la enfermedad gonoccica


diseminada (EGD), aunque esta puede no haber sido reconocida en el 30% de los casos

Figura 40. Estadios evolutivos de la osteomielitis

Reumatologa

10.3. Diagnstico y tratamiento


Datos de laboratorio y diagnstico
El examen fundamental ser el estudio del lquido sinovial (tincin de
Gram, cultivo para grmenes aerobios y anaerobios, micobacterias y
hongos), pero adems se puede realizar hemocultivos y urocultivos
y, en los adultos sexualmente activos, cultivo en medio de ThayerMartin de un frotis uretral, cervical, rectal o farngeo para investigar la
presencia de gonococo.

de la infeccin, en la edad del paciente y/o el grupo de riesgo al que


pertenece.
Cuando se dispone del resultado del cultivo, este debe guiar el tratamiento, no obstante, ante la sospecha de artritis sptica el tratamiento
se debe iniciar de forma inmediata sin esperar a los resultados del anlisis.
Presencia de grmenes en la tincin de Gram: si existen cocos
gramnegativos, se administrar ceftriaxona o cefotaxima intravenosas; si hay evidencia de cocos grampositivos, se pautar cloxacilina
(8-12 g/24 h), con o sin aminoglucsidos, en los 3-5 primeros das.
Ante bacilos gramnegativos se administrar cefalosporina de tercera
generacin, aztreonam, carbapenem o ciprofloxacino (400 mg/12 h
i.v.) (Tabla 51).

La radiologa convencional es eficaz en el seguimiento del proceso,


pero no para realizar el diagnstico inicial. El estudio gammagrfico
puede tener utilidad en las articulaciones profundas. El tecnecio-99
(Tc-99) permite observar captaciones patolgicas en las primeras 2448 horas, pero es inespecfico. Para aumentar la especificidad se recomienda la utilizacin de galio o leucocitos marcados con indio.

TINCIN GRAM

La ecografa permite, en primer lugar, confirmar la presencia de lquido


intrarticular en articulaciones profundas como la cadera; es imprescindible para guiar la artrocentesis en estas localizaciones. La TC y la RMN
son tiles para determinar la presencia de ostetis o de absceso y, en consecuencia, para valorar la necesidad de ciruga, adems del diagnstico.

ANTIBITICO
DE ELECCIN

ALTERNATIVA

Cocos
grampositivos

Cloxacilina 2 g i.v./4 h
+/- gentamicina

Vancomicina
1 g/12 h

Cocos
gramnegativos

Ceftriaxona 2 g i.v. /24 h

Ciprofloxacino
400 mg/12 h

Bacilos
gramnegativos

Cefotaxima 2 g/8 h
+/- amikacina

Aztreonam
o ciprofloxacino

Gram
sin microorganismos

Anlisis de lquido sinovial: lquido de caractersticas infecciosas (vase Tabla 2. Anlisis del lquido sinovial).

Neonatos y < 5 aos

Cloxacilina + ceftriaxona

Vancomicina

Nios > 5 aos

Cloxacilina

Vancomicina

Para el diagnstico etiolgico es importante la tincin de Gram. Esta


tincin es positiva en la mayora de las infecciones por cocos grampositivos (75%), siendo el rendimiento menor en las infecciones por bacilos
gramnegativos (50%). El cultivo del lquido proporcionar el diagnstico etiolgico en ms del 90% de los casos y permitir, mediante el
antibiograma, la eleccin del tratamiento antibitico especfico. En el
caso de la artritis gonoccica, el rendimiento del cultivo se sita en
menos del 50%.

Adolescentes
y adultos
sexualmente
activos

Ceftriaxona

Ciprofloxacino

Tratamiento y pronstico
Se basa en la administracin de antibiticos sistmicos y del drenaje de
la articulacin infectada.
Cuando la articulacin tiene un fcil acceso, como ocurre en la rodilla, el drenaje del material purulento se puede realizar diariamente,
mediante artrocentesis, mientras persista el derrame articular. En ocasiones es conveniente recurrir al drenaje quirrgico, mediante artrotoma o artroscopia, si la articulacin no es accesible (cadera), o si la
evolucin clnica es desfavorable y existen complicaciones (material
tabicado, abceso, etc.), o si presenta cultivo persistentemente positivo
a los 5-7 das de tratamiento antibitico correcto.

Tabla 51. Tratamiento antibitico de la artritis sptica

Tincin de Gram negativa o imposibilidad para su obtencin:


dependiendo de la edad del paciente se puede desarrollar la siguiente pauta: si se sospecha de artritis gonoccica, se administrar ceftriaxona o cefotaxima; si no existe evidencia de germen, se
pautar cloxacilina asociada a aminoglucsido, o cefalosporina de
tercera generacin.

10.4. Artritis por espiroquetas

La infeccin de una prtesis articular requiere, en general, la extraccin


de la misma, del cemento y del hueso necrtico. Se ha comprobado,
sin embargo, que la asociacin de ofloxacino (300 mg/12 h) con rifampicina (600 mg/da) oral, administradas durante varios meses, consigue
la curacin de un elevado porcentaje de casos sin retirar la prtesis.

La enfermedad de Lyme, que est producida por Borrelia burgdorferi, se transmite a travs de la picadura de una garrapata (lxodes).
En los primeros das despus de la infeccin se producen artralgias
y mialgias sin signos inflamatorios. En ausencia de tratamiento pueden desarrollarse diferentes patrones de afectacin articular: lo ms
habitual son los episodios de monoartritis u oligoartritis con afectacin de grandes articulaciones como la rodilla. Menos comn
es el desarrollo de episodios de artralgias o de artritis erosiva. En
las fases iniciales de la enfermedad, el tratamiento se realiza con
doxiciclina, y en las fases avanzadas se emplean cefalosporinas de
tercera generacin, como la ceftriaxona (vase la Seccin de Enfermedades infecciosas).

La eleccin del antibitico se basa en el resultado de la tincin de


Gram del lquido articular y, en su defecto, en el posible foco de origen

La sfilis puede producir manifestaciones articulares en sus distintas fases. En la congnita precoz se puede ocasionar inflamacin

87

Manual CTO de Medicina y Ciruga

10 Artritis infecciosas

de la extremidad afectada (pseudoparlisis de Parrot), y tambin


puede aparecer ms tardamente sinovitis crnica (articulacin de
Clutton). En la sfilis secundaria se puede observar una artritis de
curso subagudo o crnico con lquido escasamente inflamatorio.
En la sfilis terciaria se produce la tabes dorsal, y secundariamente
artropata neuroptica (articulacin de Charcot) en las extremidades inferiores.

10.5. Tuberculosis
La tuberculosis puede localizarse en articulaciones perifricas o en el
esqueleto axial.
Artritis tuberculosa. Mycobacterium tuberculosis origina lentamente una artritis que es monoarticular en el 90% de los casos.
Es ms frecuente la localizacin en articulaciones que soportan
peso, como la rodilla, la cadera o el tobillo. El lquido sinovial
contiene unas 20.000 clulas. La tincin de Zielh slo muestra
BAAR en el 20% de los casos, sin embargo, el cultivo en el
medio de Lowestein proporciona el diagnstico en el 80% de
los casos. El diagnstico se puede optimizar mediante la biopsia
sinovial que permite cultivar el tejido sinovial y apreciar la presencia de granulomas o con mtodos de amplificacin del ADN
(PCR).
A nivel axial la tuberculosis puede producir espondilodiscitis o sacroiletis (Figura 41).
La enfermedad de Poncet es una forma de poliartritis simtrica que
aparece en pacientes con tuberculosis visceral.

10.6. Artritis mictica


Cualquier micosis invasiva puede infectar las estructuras seas y articulares.
La infeccin por Candida suele producir una monoartritis granulomatosa crnica que asienta en grandes articulaciones como rodilla,
cadera u hombro, secundaria a intervenciones quirrgicas, inyecciones intraarticulares o por diseminacin hematgena. En los individuos UDVP es caracterstica la afectacin de la columna dorsal, las
sacroilacas y otras articulaciones fibrocartilaginosas. El tratamiento
se realiza con antimicticos sistmicos como la anfotericina B, fluconazol o itraconazol.

10.7. Brucelosis
La afectacin musculoesqueltica es la ms frecuente (40%) en los pacientes con brucelosis. Esta enfermedad a menudo se comporta como
un episodio agudo de fiebre, sudoracin nocturna y artromialgias. Posteriormente pueden aparecer otros trastornos.
Espondilitis. Es la afectacin ms frecuente y la ms propia de
pacientes de mayor edad y con enfermedad ms prolongada. Se
suele localizar a nivel lumbar. Se presentan las siguientes alteraciones radiolgicas, que son tardas: estrechamiento del disco
intervertebral, erosin de las carillas articulares adyacentes y, a
veces, desprendimiento del ngulo epifisario anterosuperior (signo
de Pedro Pons, caracterstico de la enfermedad). La espondilitis
brucelar es ms frecuente en personas mayores de 40 aos, y cursa
con dolor en la regin afectada, con posible irradiacin radicular
y rigidez.
Sacroiletis. Es ms frecuente en personas jvenes, y el dolor tiene
una localizacin ms baja que el de la espondilitis.
Artritis perifrica. Es ms frecuente en nios y adultos jvenes. Se
suele localizar en la rodilla.
El hemocultivo nicamente es positivo en la forma aguda (en el medio de Castaeda). El cultivo del lquido sinovial es positivo en slo
un 50%. Muchas veces, el diagnstico se obtiene mediante pruebas
serolgicas.

Figura 41. Sacroiletis tuberculosa

La infeccin articular supone el 10% de las infecciones tuberculosas


extrapulmonares, y se produce tras la reactivacin de focos linfohematgenos latentes. Antes de aparecer signos inflamatorios o lesiones
radiolgicas, puede existir dolor localizado durante semanas o meses;
en esta situacin, el diagnstico puede retrasarse.
Las micobacterias atpicas (M. kansasii, M. avium-intracellulare) pueden producir una artritis granulomatosa crnica, clnica e histolgicamente similar. Es frecuente la afectacin en los dedos de las manos.
Puede asociarse a inmunodepresin por infeccin del VIH o por frmacos citostticos.

88

En un 50% de los casos, el mecanismo de la artritis es reactivo, mediado por inmunocomplejos, y en el resto se debe a la presencia
de la Brucella en la articulacin. Se han utilizado varias pautas teraputicas con similares caractersticas, tales como la combinacin
de tetraciclinas y estreptomicina, o la de doxiciclina, rifampicina y
cotrimoxazol.

10.8. Artritis viral


Desde el punto de vista clnico, la sintomatologa previa o acompaante de la infeccin viral facilita su reconocimiento, como, por ejemplo,
las manifestaciones drmicas de las enfermedades exantemticas infantiles, del exantema infeccioso (parvovirus B19, viriasis herptica, hepatitis B (VHB), enterovirus, adenovirus o citomegalovirus). Los sntomas
previos de infeccin de vas respiratorias altas o de gastroenteritis son
frecuentes en las infecciones por enterovirus o adenovirus. En el caso

Reumatologa
de la hepatitis B, la sintomatologa articular precede a la heptica con
frecuencia.
La presentacin clnica es variable, con artralgias, artritis migratoria,
oligoartritis o poliartritis, generalmente autolimitadas.

RECUERDA
En el caso del VHB la artritis aparece antes que la icteria.

10.9. Osteomielitis
La osteomielitis implica la presencia de un foco sptico intraseo.
Dependiendo de su mecanismo de produccin, se pueden diferenciar las de origen hematgeno (el ms habitual), las secundarias a
un foco de infeccin contiguo y las asociadas a enfermedad vascular perifrica. La localizacin de la infeccin en el hueso tubular
depende de la anatoma vascular, que vara segn la edad. Desde
el punto de vista de la extensin anatmica, se distinguen cuatro
estadios:
Estadio I. Es la osteomielitis medular (metstasis hematgena en la
mdula sea).
Estadio II. Osteomielitis superficial (invasin del periostio a partir de
una infeccin contigua).
Estadio III. Se caracteriza por la existencia de un secuestro del hueso cortical bien delimitado, que puede extenderse sin comprometer
la estabilidad del hueso.
Estadio IV (osteomielitis difusa). La infeccin se extiende por la totalidad o la mayor parte de la seccin del hueso. En este estadio el
hueso es inestable (Figura 42).
En la columna vertebral, la infeccin se localiza inicialmente en la
regin subcondral anterior del cuerpo vertebral, junto al disco intervertebral, produciendo una espondilodiscitis infecciosa. Esta localizacin afecta con ms asiduidad a adultos entre la quinta y sexta
dcada de la vida. En general, la espondilodiscitis se produce con
ms frecuencia por S. aureus, aunque en la poblacin anciana, la
frecuencia de infecciones por grmenes gramnegativos aumenta progresivamente.
En los pacientes UDVP, S. aureus es tambin el germen ms habitual,
en contraste con series extranjeras, donde se observa con ms frecuencia P. aeruginosa. Ante una espondilitis crnica, la posibilidad de una
tuberculosis debe estar siempre presente.

Figura 42. Estadios evolutivos de la osteomielitis

El sntoma ms habitual es el dolor de ritmo inflamatorio en el segmento afectado con hipersensibilidad a la palpacin y contractura muscular. La fiebre y el compromiso mielorradicular pueden acompaar al
dolor y facilitar la sospecha.
La prueba diagnstica de eleccin es la puncin-aspiracin o biopsia
sea, que permiten la determinacin, mediante cultivo, del germen responsable de la infeccin. Dentro de las pruebas de imagen la RMN es
la tcnica de eleccin por su especificidad, sensibilidad y la capacidad
de valorar el compromiso medular o radicular. Es comn encontrar
elevacin de la VSG y PCR.
El tratamiento antibitico debe mantenerse un mnimo de seis semanas
por va intravenosa; y la eleccin del ms apropiado es similar a la
realizada en las artritis spticas.
El tratamiento quirrgico est indicado si la puncin-aspiracin no es
capaz de establecer la etiologa, abcesos de gran tamao que no sean
subsidiarios de ser drenados mediante catter, compromiso radicular
rpidamente progresivo o deformidad cifoescolitica o inestabilidad
vertebral.

Casos clnicos representativos


En relacin con la artritis gonoccica, cul de las siguientes afirmaciones

3) Las deficiencias de las protenas de la secuencia final del complemento (C5-

es FALSA?

C9) confieren un riesgo elevado de presentar artritis gonoccica.


4) En pacientes con artritis gonoccica, la tasa de aislamiento en cultivo de
Neisseria gonorrhoeae es mayor en localizaciones genitourinarias que en el

1) La infeccin gonoccica diseminada suele cursar con artritis, tenosinovitis


y dermatitis.
2) La mayora de los pacientes con enfermedad gonoccica diseminada tienen
sntomas genitourinarios simultneamente.

lquido sinovial.
RC: 2

89

Manual CTO de Medicina y Ciruga

10 Artritis infecciosas

Casos clnicos representativos


Una paciente diabtica, de 46 aos, acude a consulta por presentar dolor
intenso, impotencia funcional y tumefaccin de tobillo derecho desde el

1) Ceftriaxona.
2) Cloxacilina.

da anterior, con fiebre de 38,4 C. La exploracin confirma la presencia de


un derrame. Determinaciones analticas: 17.300 leucocitos, Hb 13,5 g/l,

3) Drenaje articular ms cloxacilina.


4) Gentamicina.

VSG 44 mm, protena C reactiva 14 mg/dl (normal 11,2), glucemia 330 mg/
dl, urea 34 mg/dl, creatinina = 7 ng/dl, Na+ 138 y K+ 3,6. Indique cul de las
siguientes conductas es prioritaria:

RC: 1

1) Iniciar tratamiento antibitico por va general.


2) Cultivar el lquido sinovial.
3) Evacuar el derrame sinovial y hacer lavado articular.
4) Indicar artrotoma y drenaje articular.

Una enfermera de 30 aos, que trabaja en un hospital, refiere artralgias


en rodillas, tobillos y muecas desde una semana antes. Adems, ha notado cierta hinchazn y enrojecimiento en una mueca. El mdico que
le atendi le prescribi 6 g diarios de AAS. A los cinco das volvi porque

RC: 2

se haba puesto amarilla, pero refiri mejora ostensible de sus dolores


articulares. Qu pruebas, de entre las siguientes, solicitara a continuacin?

Un varn de 27 aos acude a urgencias por dolor y signos inflamatorios en la


rodilla derecha. No presentaba fiebre y el resto de la exploracin era normal.

1) Anticuerpos antinucleares.
2) Transaminasas (ALT y AST) y HBsAg.

Se practic una artrocentesis. El anlisis del lquido articular mostr: 52.000


clulas, 80% polimorfonucleares, glucosa 27 mg/dl. En la tincin de Gram se

3) Factor reumatoide.
4) Niveles de AAS en sangre.

observaron cocos gramnegativos. El tratamiento de eleccin inicial en este


caso sera:

RC: 2

Case study
58-year-old woman with a history of non-insulin dependent diabetes
mellitus and right knee osteoarthritis. Treated with steroid injections
in the knee for the last six days. Goes to the ER for severe pain box,
progressive inflammation and loss of function in the knee, and fever in
the last two days. On examination there is a spill to strain, intense pain
that prevents any exploratory maneuver, and increased local tempera-

1) Empirical IV Antibiotic coverage for S. aureus, and specifies where available


culture and sensitivity.
2) Biochemical analysis of the fluid obtained and culture thereof. If the results
confirm the diagnosis of septic arthritis, perform surgical drainage and specific antibiotic.
3) Performing ultrasound-guided joint puncture for intra-articular local debri-

ture. Plain radiography shows degenerative changes with joint effusion


and soft tissue augmentation. Arthrocentesis purulent fluid obtained.
Which of the following diagnostic and therapeutic is most correct?

dement and antibiotics.


4) Urgent surgical drainage and IV antibiotic empirically.
Correct answer: 4

90

11

Reumatologa

AMILOIDOSIS

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Es relevante la fiebre
mediterrnea familiar y
tambin el tipo de material
amiloide en las distintas
formas de amiloidosis.
Se debe conocer tambin la
sintomatologa que produce
la amiloidosis en los diferentes
rganos afectados.

La amiloidosis primaria y la asociada al mieloma mltiple tienen depsito de amiloide AL; la amiloidosis secundaria en
enfermedades inflamatorias crnicas como la fiebre mediterrnea familiar, de AA; y la asociada a hemodilisis crnica,
de A2microglobulina.

Un paciente con un proceso infeccioso o inflamatorio crnico que desarrolla un sndrome nefrtico seguramente padecer una amiloidosis renal secundaria.

A nivel cardaco, produce insuficiencia cardaca congestiva. A nivel digestivo, hepatomegalia, macroglosia y diarrea
o malabsorcin.

El diagnstico se realiza mediante biopsia, generalmente rectal o de la grasa subcutnea abdominal. Es preciso realizar
en el material tincin con rojo Congo.

La fiebre mediterrnea familiar se caracteriza por fiebre recurrente, serositis (dolor abdominal o torcico), y oligoartritis
y desarrollo de amiloidosis AA. El tratamiento se realiza con colchicina.

La amiloidosis agrupa un conjunto de entidades que tienen en comn la misma fisiopatologa, esto es, el depsito en el espacio extracelular de protenas de estructura fibrilar. La gravedad de este proceso viene definida por
la extensin de los depsitos.
El amiloide se compone de una protena fibrilar amiloidea, distinta segn cada tipo, y de un componente P que
es comn a todas las variedades.
El depsito de amiloide puede ser sistmico o localizado.

Amiloidosis sistmicas
Amiloidosis asociada a discrasia de clulas plasmticas (tipo AL), primaria o asociada a mieloma mltiple.
Amiloidosis secundaria o reactiva (tipo AA), asociada con enfermedades infecciosas crnicas (Tabla 52)
(por ej., osteomielitis, tuberculosis, lepra), con procesos inflamatorios crnicos como la artritis reumatoide o los sndromes febriles peridicos hereditarios como la fiebre mediterrnea familiar (poliserositis
familiar recurrente), TRAPS (sndrome peridico asociado al receptor del TNF) o sndrome de MuckleWells.

ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRNICAS

Artritis reumatoide
Artritis idioptica juvenil
Espondilitis anquilosante
Poliserositis recurrente familiar (fiebre mediterranea familiar)
Psoriasis y artropata psorisica
Sndrome de Reiter
Enfermedad de Still del adulto
Sndrome de Behet
Enfermedad de Crohn

Lepra
Tuberculosis
Bronquiectasias
Osteomielitis
Enfermedad de Whipple

NEOPLASIAS
MALIGNAS
Enfermedad de Hodgkin
Carcinoma renal
Carcinoma intestinal,
de pulmn y urogenital

Tabla 52. Patologas asociadas a la amiloidosis secundaria o reactiva (tipo AA)

91

Manual CTO de Medicina y Ciruga

11 Amiloidosis

Amiloidosis heredofamiliar (depsito de transtiretina, apolipoprotena A1, A2 y gelsolina, entre otros) que comprende una serie de
sndromes neuropticos, renales, cardiovasculares.
Amiloidosis secundaria a la hemodilisis crnica (2 microglobulina).

Amiloidosis localizadas

Amiloidosis endocrinolgica (calcitonina).


Amiloidosis senil.
Amiloidosis cerebral.

11.1. Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas dependen de los rganos afectados y


estos, a su vez, varan en funcin del tipo de amiloide depositado.
La edad media de presentacin es de 65 aos en las formas primarias y de 50 aos en las secundarias, con similar frecuencia en
ambos sexos. La manifestacin ms habitual en ambas formas es el
edema maleolar, ya que el rgano ms frecuentemente afectado es
el rin (90%).
A continuacin, se presenta un resumen de la afectacin clnica ms
habitual:
Rin. La afectacin renal suele iniciarse en forma de proteinuria
leve que empeora progresivamente hasta producir un sndrome
nefrtico.
La lesin renal produce finalmente insuficiencia renal, constituyendo esta la primera causa de muerte en la amiloidosis secundaria
(AA) y la segunda causa, despus de la afectacin cardaca, en la
amiloidosis primaria (AL).
Corazn. Las manifestaciones cardacas aparecen habitualmente en
la amiloidosis primaria en forma de miocardiopata infiltrativa que
da lugar a una insuficiencia cardaca por disfuncin diastlica, refractaria, con arritmias y, en ocasiones, con angor.
Es caracterstica la imagen de centelleo granular en la ecocardiografa, y el ECG muestra bajo voltaje (la combinacin de una
imagen de hipertrofia en las pruebas de imagen junto con bajo
voltaje en el ECG sugiere este tipo de enfermedad de depsito) y
diferentes grados de bloqueo y la especial sensibilidad a la digital que, de utilizarse, ha de emplearse con especial precaucin.
La afectacin cardaca es comn en la amiloidosis primaria y
en algunas formas heredofamiliares, y excepcional en la forma
secundaria.
Aparato digestivo. La infiltracin del tubo digestivo es comn; por
este motivo, el recto es uno de los lugares que se pueden elegir
para la realizacin de una biopsia. El amiloide, a lo largo del tubo
digestivo, puede obstruir la luz, provocar sangrado (los capilares
son frgiles por la presencia del amiloide) y, si es extenso, malabsorcin, diarrea, y prdida de protenas. Es caracterstica la infiltracin de la lengua en la forma primaria, que puede producir
macroglosia.
La afectacin del hgado es frecuente, pero en la mayora de los
casos irrelevante desde el punto de vista clnico. Puede aparecer
hepatomegalia en un tercio de los casos, as como elevacin
moderada de la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). A veces, la amiloidosis gstrica puede simular un
carcinoma gstrico, produciendo obstruccin, aclorhidria y pro-

92

liferaciones que radiolgicamente pueden simular masas tumorales.


Aparato locomotor. El material amiloide puede daar de forma directa a las estructuras articulares (sinovial), produciendo artralgias y
artritis. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son los hombros (hombro de jugador de rugby), rodillas, carpos, metacarpofalngicas e interfalngicas. La mayora de los pacientes con artropata
amiloide son diagnosticados finalmente de mieloma mltiple.
Piel. La afectacin cutnea es propia de la amiloidosis primaria. Las
lesiones toman la apariencia de pequeas placas o ppulas de aspecto creo, localizadas con mayor frecuencia en la regin anal o
inguinal, pliegues de las axilas, cara y cuello, odo y lengua. La fragilidad capilar, de la que anteriormente se ha hablado, produce en
ocasiones lesiones purpricas, sobre todo, en la regin periorbitaria
(sndrome del ojo negro) (Figura 43).
Sistema nervioso. La neuropata perifrica es especialmente frecuente en las formas hereditarias, aunque tambin aparece en el
15% de las amiloidosis sistmicas. La afectacin del sistema nervioso autnomo es tpica, y puede producir hipotensin ortosttica, incapacidad para sudar, pupila de Adie e incontinencia de enfnteres.
No es frecuente la afectacin de los pares craneales. El sndrome del
tnel del carpo aparece especialmente en la amiloidosis primaria
(AL) y en la asociada con la hemodilisis crnica (2M). En la Tabla
53 se muestra un resumen de las enfermedades en las que aparece
esta complicacin.
LESIONES OCUPANTES
DE ESPACIO

Hemangioma, osteoma osteoide, lipoma, etc.

ENFERMEDADES
DEL TEJIDO
CONJUNTIVO

Artritis reumatoide, esclerosis sistmica, polimiositis, polimialgia reumtica

ENFERMEDADES
POR DEPSITO
DE CRISTALES

Gota, PPCD, hidroxiapatita

ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
ENFERMEDADES
METABLICAS
Y ENDOCRINAS
INFECCIN

Msicos, etc.
Diabetes, mixedema, acromegalia,
mucopolisacaridosis
Osteomielitis (huesos del carpo), tenosinovitis,
M. tuberculosis, hongos

IATRGENAS

Flebitis, hematoma

MISCELNEA

Embarazo, amiloidosis, dilisis, fracturas

Tabla 53. Enfermedades asociadas al sndrome del tnel del carpo

RECUERDA
En las amiloidosis hereditarias es tpica la afectacin neuroptica del tipo
transtiretina.

Sistema endocrino. Se puede producir infiltracin de material


amiloide en distintas glndulas endocrinas, aunque no suele
ocasionar la alteracin de la funcin. El carcinoma medular de
tiroides suele acompaarse de depsito focal de material amiloide.
Aparato respiratorio. La infiltracin de las vas areas superiores
(senos nasales, laringe y trquea) bloquea los conductos (en el caso
de los senos) o las vas respiratorias, favoreciendo la aparicin de
infecciones. Las vas respiratorias inferiores se afectan con mayor
frecuencia en la amiloidosis primaria, pudindose encontrar infiltracin pulmonar difusa con disnea e insuficiencia respiratoria restrictiva y ndulos pulmonares.

Reumatologa
co, hepatomegalia, sndrome del tnel del carpo, macroglosia, malabsorcin o diarrea crnica, neuropata perifrica o miocardiopata. En estos
casos ser necesaria la realizacin de un aspirado de mdula sea para
confirmar la enfermedad hematolgica subyacente.

Figura 43. (a y b) Signos clnicos de amiloidosis

11.2. Diagnstico
El diagnstico especfico de la amiloidosis depende de la demostracin
de la presencia de los depsitos que la producen. Para ello se necesita
obtener una muestra tisular y teirla de forma adecuada (Figura 44).
Cuando se sospecha la presencia de amiloidosis sistmica, lo ms adecuado es realizar una aspiracin de la grasa subcutnea abdominal, o
una biopsia rectal o renal.
Todas las muestras tisulares obtenidas deben teirse con rojo Congo y
examinarse bajo luz polarizada para observar la tpica birrefringencia
verde. Si estos mtodos diagnsticos fallan, la biopsia directa del rgano afectatdo (rin, hgado, nervio perifrico) permite en la mayora de
los casos llegar al diagnstico.

La amiloidosis secundaria (AA) se sospechar en un paciente con infeccin crnica (TBC, bronquiectasias, osteomielitis) o inflamacin crnica (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psorisica,
artritis crnica juvenil, etc.) que presente proteinuria o sntomas gastrointestinales como malabsorcin, diarrea o hepatomegalia que no se
expliquen por otra causa.
Las formas de amiloidosis hereditaria habr que sospecharlas cuando
existan antecedentes familiares de neuropata y la asociacin de sntomas de afectacin del sistema nervioso autnomo, enfermedad cardaca, renal o gastrointestinal.

11.3. Tratamiento
El tratamiento de la amiloidosis secundaria ser, en primer lugar, el de
la enfermedad de base que la produce. En el caso de la amiloidosis AL,
se han utilizado tratamientos citostticos (an en la no asociada a mieloma) con resultados variables. La administracin de prednisona con
melfaln y colchicina puede mejorar la supervivencia.
Una vez establecida la insuficiencia renal, est indicada la hemodilisis y el trasplante renal.
En la insuficiencia cardaca, el tratamiento suele ser el de esta entidad
(diurticos, vasodilatadores, etc.). El trasplante cardaco se ha empleado en formas seleccionadas de amiloidosis AL y de amiloidosis
familiar.
En las amiloidosis heredofamiliares es importante el consejo gentico.
Se admite la posibilidad de realizar trasplante heptico, lo cual eliminara la produccin de la protena mutante.

11.4. Fiebre mediterrnea familiar


(poliserositis familiar recurrente)
La fiebre mediterrnea familiar es una enfermedad caracterizada por la
presencia de episodios recurrentes de fiebre y dolor producido por
la inflamacin de una o varias serosas. Forma parte de los sndromes
febriles peridicos hereditarios tambin denominados enfermedades
autoinflamatorias, entre las que se encuentran el TRAPS (sndrome
peridico vinculado al receptor del TNF) o sndrome de MuckleWells.

Etiologa
Figura 44. Diagnstico de la amiloidosis

Se debe sospechar amiloidosis primaria (AL) en un paciente con gammapata monoclonal en suero o en orina que presente sndrome nefrti-

Es una enfermedad autosmica recesiva, ligada a un defecto en el cromosoma 16, pero existen casos sin antecedentes familiares de aparicin espontnea. El gen alterado codifica una protena llamada pirina
(marenostrina).

93

Manual CTO de Medicina y Ciruga

11 Amiloidosis

Clnica
Se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre elevada que tpicamente dura 24-48 horas, cuyo primer ataque se produce a edades tempranas en la mayora de los casos.
Prcticamente todos los pacientes presentan dolor abdominal, que se
localiza ms frecuentemente en el hipocondrio derecho y la fosa ilaca
derecha.
Puede incluso acompaarse de irritacin peritoneal y una pequea cantidad de lquido en la cavidad abdominal. En aproximadamente el 50%,
aparece dolor torcico por inflamacin de la pleura o el pericardio.

RECUERDA
La fiebre mediterrnea familiar se sospechar ante un paciente joven de
un pas mediterrneo e historia familiar, que padece brotes de fiebre y serositis.

Otras manifestaciones menos frecuentes son la presencia de monoartritis u oligoartritis migratoria o las manifestaciones cutneas (en forma de

eritema erisipeloide que aparece con mayor frecuencia en pies, tobillos


y piernas). La complicacin caracterstica de la enfermedad es el desarrollo de amiloidosis secundaria.

RECUERDA
La complicacin ms grave es el desarrollo de una amiloidosis secundaria,
y su tratamiento y prevencin es la colchicina.

Diagnstico
El diagnstico es clnico. Los mtodos genticos pueden ser de utilidad cuando existen dudas diagnsticas o presentacin clnica incompleta, detectando alguna de las mutaciones propias de la enfermedad
(MEFV/16p13.3).

Tratamiento
La colchicina es eficaz tanto para disminuir el nmero de brotes y su
intensidad, como para prevenir la amiloidosis.

Casos clnicos representativos


Seale la respuesta correcta en relacin con la fiebre mediterrnea familiar:
1) Presenta un patrn de herencia autosmico dominante.
2) Est ligada a una mutacin del gen que codifica el receptor tipo 1 de factor
de necrosis tumoral-.
3) Junto a los episodios de fiebre recurrente y dolor abdominal, la mayora de
los pacientes presentan intensas mialgias migratorias, tanto asociadas a la
fiebre como en reposo.
4) Las manifestaciones cutneas se suelen presentar en forma de eritema erisipeloide localizado en miembros inferiores.

Un paciente de 39 aos, con insuficiencia renal crnica en tratamiento


con hemodilisis desde hace 12 aos, consulta por presentar poliartritis
simtrica de hombros, carpos y rodillas y sndrome de tnel carpiano
bilateral confirmado en estudio neurofisiolgico. El recuento celular del
lquido sinovial muestra 100 clulas/mm3. Cul de las siguientes considera que es la causa ms probable de su artritis?
1) Artritis por depsitos de pirofostato clcico.
2) Amiloidosis por depsito de 2 microglobulina.
3) Gota rica poliarticular.
4) Osteodistrofia renal.

RC: 4
RC: 2

Case study
22-year-old male consulted for abdominal pain with fever. He has had several similar episodes, always self-limited, in the last 4-5 years. Also explained
monoarthritis episode on his right knee a year ago. Family history: a brother

1) A computed tomography (CT) of the abdomen.


2) A genetic study.
3) Some antinuclear antibodies.

aged 24 had pericarditis two years ago. The physical examination revealed

4) A magnetic resonance imaging (MRI) of the knee.

abdominal tenderness with signs of peritonitis. The laboratory tests revealed:


leukocytosis (13.000/mL) with neutrophilia (85%) PCR 15 mg/dL (normal < 5
mg/dL). With this history you suspect a diagnosis. What test would you ask to
establish a definitive diagnosis?

94

Correct answer: 2

12

Reumatologa

SNDROME DE SJGREN

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Hay que aprender a
diferenciar una forma primaria
de una secundaria y recordar
su clnica ms caracterstica.

Enfermedad autoinmunitaria caracterizada por el infiltrado inflamatorio (predominantemente linfocitos CD4)


de las glndulas exocrinas. Produce sequedad oral y conjuntival, con aumento del tamao de las glndulas
afectadas.

En la forma primaria, es caracterstica la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La.

La causa ms frecuente de sndrome de Sjgren secundario es la artritis reumatoide.

El sndrome de Sjgren es una exocrinopata autoinmunitaria, en la que se produce una insuficiencia de las
glndulas exocrinas producida por la infiltracin de estas por linfocitos CD4.
Las glndulas ms comnmente afectadas son las salivales y lacrimales, por lo que las manifestaciones caractersticas de la enfermedad son la xerostoma y xeroftalma.
La enfermedad puede presentarse de forma aislada (sndrome de Sjgren primario) o asociada a otras enfermedades autoinmunitarias como la artritis reumatoide, el LES o la ES (sndrome de Sjgren secundario). Afecta
fundamentalmente a mujeres de mediana edad (13:1).

12.1. Etiopatogenia
Se desconoce la etiologa de la enfermedad, aunque indudablemente tiene una base autoinmunitaria. La alteracin fundamental es el infiltrado de las glndulas por una poblacin de linfocitos T con fenotipo CD4 que
secretan interleucina 2 e interfern . Tambin existe una hiperreactividad de las clulas B que se traduce en la
presencia de autoanticuerpos.

12.2. Manifestaciones clnicas


El cuadro clnico est dominado por la afectacin glandular.
La xerostoma o sequedad bucal est causada por la hipofuncin de las glndulas salivares (Figura 45), produciendo dificultad para masticar alimentos secos, sensacin urente, aumento de las caries dentales e incluso
dificultad para hablar de forma prolongada. Es la manifestacin ms frecuente.
El aumento de tamao de las glndulas salivares se produce hasta en el 60% de los casos de Sjgren primario y,
sin embargo, no es frecuente en las formas secundarias.

RECUERDA
La manifestacin ms frecuente es la sequedad de boca.

Para objetivar el proceso se realiza la gammagrafa de


glndulas salivales que muestra un dficit difuso de la
captacin.

95

Manual CTO de Medicina y Ciruga

12 Sndrome de Sjgren

Se recomienda realizar la biopsia de la glndula salival menor en pacientes con sospecha clnica pero con autoanticuerpos negativos, en
situaciones en las que el resultado de la biopsia sea necesario para apoyar el diagnstico de SS primario, ante la necesidad de aplicar terapias
sistmicas de alta complejidad y ante la sospecha de enfermedades o
procesos capaces de simular un SS.

secundario a la artritis reumatoide. En cuanto a la afectacin pulmonar


se suele producir una enfermedad pulmonar intersticial difusa.

RECUERDA
Si la artritis es erosiva, se habla de formas secundarias a artritis reumatoide.

La manifestacin renal caracterstica es la nefritis intersticial.


A nivel neurolgico, lo ms habitual es la afectacin del sistema nervioso perifrico. El fenmeno de Raynaud aparece en el 30% de los pacientes. En los individuos con sndrome de Sjgren se produce una mayor
incidencia de linfomas tipo no Hodgkin de clulas B y macroglobulinemia de Waldenstrm. La presencia de un linfoma debe sospecharse
especficamente cuando un paciente con sndrome de Sjgren presente
tumefaccin parotdea de forma prolongada. Asimismo, la presencia
de adenopatas, ndulos pulmonares y adenopatas hiliares o mediastnicas, obliga a descartar esta complicacin. Desde el punto de vista
analtico, la desaparicin del factor reumatoide, de los autoanticuerpos
o de la hipergammaglobulinemia, as como la elevacin de la 2 microglobulina o de la LDH debe hacer pensar en el desarrollo de un linfoma.

RECUERDA
Tienen ms tendencia a desarrollar linfomas no Hodgkin de clulas B y macroglobulinemia de Waldenstrm.

Figura 45. Xerostoma

La xeroftalma o sequedad ocular produce la queratoconjuntivitis seca


(QCS). Se manifiesta por la sensacin de arenilla en los ojos, enrojecimiento y quemazn. Para establecer el diagnstico se puede utilizar el
test de Schirmer (Figura 46) (que nicamente diagnostica hiposecrecin
lacrimal) o teir con rosa de Bengala (erosiones puntiformes corneales).
Aunque de forma menos caracterstica, tambin resultan afectadas
otras glndulas exocrinas, que producen manifestaciones clnicas variables, como la aparicin de infecciones del rbol traqueobronquial,
la atrofia de la mucosa esofgica, la gastritis atrfica y la pancreatitis
subclnica o la dispareunia.

12.3. Alteraciones de laboratorio


Es habitual la elevacin de la VSG y la presencia de anemia de trastornos crnicos. La mayora de los pacientes tienen ANA, pero no antiADN. El factor reumatoide aparece en el 80% de ellos.
Los anticuerpos ms caractersticos de la enfermedad son los anti-Ro
(SS-A) y anti-La (SS-B), que aparecen en el 60% y 50% de los casos
respectivamente. Se presentan con ms frecuencia en las formas primarias, y su presencia se asocia a un comienzo ms precoz, mayor
duracin de la enfermedad, afectacin extraglandular, tumefaccin de
las glndulas salivares y mayor infiltrado inflamatorio.

12.4. Diagnstico
Los principales diagnsticos diferenciales se deben establecer con aquellos cuadros clnicos que pueden producir tumefaccin de las glndulas
salivares, como la amiloidosis, sarcoidosis o linfomas. Algunas infecciones
vricas de curso crnico, como la hepatitis C y, sobre todo, la infeccin
por VIH, tambin pueden producir un sndrome seco similar (Tabla 54).

Figura 46. Test de Schirmer

Las manifestaciones extraglandulares son propias del sndrome de Sjgren primario (30%) y no suelen aparecer en las formas secundarias.
Son las que marcan el pronstico. Su importancia es variable (desde
artralgias aisladas hasta la presencia de afectacin visceral grave). Se
puede encontrar artromialgias o poliartritis que no es erosiva. Evidentemente, la artritis ser erosiva cuando se trate de un sndrome Sjgren

96

SJGREN PRIMARIO

SJGREN POR VIH

Mujer, edad media

Varn joven

Anti-SS-A (Ro) SS-B (La)

HIV

HLA- DR3

HLA- DR5

Infiltrado CD4

Infiltrado CD8

Tabla 54. Diagnstico diferencial del sndrome de Sjgren primario y sndrome


seco asociado al VIH

Reumatologa

12.5. Tratamiento

Se debe intentar controlar la sequedad bucal con el uso de abundantes lquidos acompaando a las comidas, y la utilizacin de bromhexina oral.

El tratamiento depende de las manifestaciones clnicas que aparezcan.


La xeroftalma se trata con lgrimas artificiales e intentar evitar aquellos
frmacos que pueden exacerbar la disfuncin de las glndulas lacrimales, como son los diurticos, los antidepresivos o los hipotensores.

Las manifestaciones articulares pueden responder a la hidroxicloroquina o el metotrexato. El empleo de corticoides se debe reservar para la
afectacin visceral grave, como son la vasculitis sistmica, la afectacin pulmonar con repercusin clnica o la afectacin renal (Figura 47).

MANIFESTACIONES
EXTRAGLANDULARES

MANIFESTACIONES
GLANDULARES

Xeroftalma
Gammagrafa glndulas salivales
Biopsia glndula salival

TRATAMIENTO
Higiene bucal
Pilocarpina

Artrosis no erosiva

Fenmeno de Raynaud

Linfoma

Corticoides a dosis bajas

Proteccin contra el fro

+
_

+
_

Sospechar si:
Adenopata
FR

Hidrocloroquina

Nifedipina

+
_

+
_

Metotrexato

Losartn

Test de Schirmer
Lmpara de hendidura

TRATAMIENTO
Lgrima artificial
Pilocarpina oral
Obstruccin conducto
nasolagrimal

Figura 47. Diagnstico y tratamiento del sndrome de Sjgren

Casos clnicos representativos


En un paciente que consulta por xerostoma y xeroftalma, cul de los siguientes resultados de las exploraciones complementarias NO es concordante con un diagnstico de Sndrome de Sjgren primario?

3) Ulceraciones orales con apariencia de aftas.


4) Tincin corneal con fluorescencia que muestra queratoconjuntivitis punctata.

1) Presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos en suero.


2) Test de Schirmer patolgico que demuestra la presencia de hiposecrecin
lagrimal.

RC: 3

Case study
In a patient with primary Sjgrens syndrome, the sharp fall of rheumatoid
factor titer should be suspicion of:

3) The existence of an associated lymphoma.


4) The presence of a tubulopathy.

1) Submission of joint involvement.

Correct answer: 3

2) The treatment is effective.

97

13

Reumatologa

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Tema poco importante, pero
en el que se debe manejar
con soltura su cuadro clnico
(principalmente cutneo)
y recordar su posible origen
paraneoplsico. Hay que
diferenciarlo de la polimialgia
reumtica y fibromialgia.

La polimiositis es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por un infiltrado inflamatorio de la musculatura estriada que la destruye.

Hay que sospecharla ante una debilidad muscular proximal.

Se caracteriza por debilidad muscular, elevacin de enzimas musculares (CPK), alteracin del electromiograma y biopsia
muscular patolgica con infiltrado inflamatorio y destruccin de fibras.

Cuando adems hay manifestaciones cutneas, se habla de dermatopolimiositis. En este caso, por encima de los 55 aos,
se deber descartar la presencia de neoplasias.

El sndrome antisintetasa se caracteriza por miositis, fibrosis pulmonar, artritis no erosiva y fenmeno de Raynaud.

Las miopatas inflamatorias idiopticas agrupan un conjunto de enfermedades caracterizadas por la presencia de
debilidad muscular de predominio proximal, como resultado de un proceso inflamatorio no supurativo en el que
prevalece la inflamacin linfocitaria y la necrosis muscular. Los procesos ms caractersticos son la polimiositis
(PM), la dermatomiositis (DM) y la miopata por cuerpos de inclusin.
Son procesos poco comunes. Tanto la PM como la DM predominan en mujeres, mientras que la miopata por
cuerpos de inclusin lo hace en hombres.

13.1. Etiologa
La causa de estas enfermedades se desconoce, pero parece que contribuyen varios factores:
Factores genticos. Discreta prevalencia mayor de los antgenos HLA-DR3, HLA-DR8 y HLA-DRW52. En la
miopata por cuerpos de inclusin existe una ligera agregacin familiar.
Virus. Se han involucrado los virus Coxsackie y el de la gripe.
Mecanismo inmunitario:
- Inmunidad humoral. Se fundamenta en la presencia frecuente de anticuerpos sricos como los antisintetasa (Jo-1), anti-SRP o anti-Mi-2.
- Inmunidad celular. Se han encontrado linfocitos B y T-CD4 en la biopsia muscular de la DM, que sugieren
una reaccin de citotoxicidad dependiente de anticuerpos. Algunos pacientes con miopata por cuerpos
de inclusin, y especialmente con PM, presentan en la biopsia muscular un predominio de linfocitos
T-CD8 y de macrfagos que invaden y destruyen la fibra muscular.

13.2. Manifestaciones clnicas


Musculares

Polimiositis (PM). La evolucin de la afectacin muscular suele ser simtrica y proximal e insidiosa, desarrollndose en semanas o meses (subaguda), y generalmente es ms rpida que las distrofias musculares (aos),
con las que podra confundirse.

99

Manual CTO de Medicina y Ciruga

13 Polimiositis y dermatomiositis

El comienzo del cuadro viene marcado por la presencia de dificultad inicial para la realizacin de actividades diarias, tales
como levantarse de una silla, subir escaleras o levantar los brazos.
Aparece disfagia por afectacin de la musculatura estriada de la
faringe y del tercio superior del esfago. Las mialgias no son un
sntoma habitual, y slo el 20% de los pacientes las presentan a
la palpacin muscular. La afectacin de los msculos oculares y
faciales es excepcional.
La PM como entidad aislada es rara, siendo ms frecuente que aparezca asociada a alguna alteracin del tejido conjuntivo (LES, esclerosis sistmica, etc.) o infeccin vrica o bacteriana.
Dermatopolimiositis (DM). Clnicamente se manifiesta como una
miopata inflamatoria superponible a la PM, acompaada de lesiones cutneas en forma de eritema localizado o difuso, erupcin maculopapular, dermatitis eccematoide descamativa, y ms raramente,
dermatitis exfoliativa.
La erupcin eritematoedematosa de coloracin violcea (heliotropo) se observa en zonas fotoexpuestas, como prpados superiores,
puente de la nariz, mejillas (en alas de mariposa), frente, trax,
codos, rodillas, nudillos y periungueales. Se aprecia en las manos
la aparicin de placas eritematosas afectando slo al dorso de los
nudillos (ppulas de Gottron) (Figura 48) que, cuando aparecen, son
muy tpicas de la enfermedad.

Extramusculares

Los sntomas sistmicos, como la fiebre, prdida ponderal, artralgias


o el fenmeno de Raynaud pueden aparecer especialmente en las
formas asociadas a otra alteracin del tejido conjuntivo.
La enfermedad pulmonar intersticial difusa es especialmente frecuente en el sndrome antisintetasa, y puede aparecer precozmente
o llegar a preceder a las manifestaciones musculares.
La calcinosis en la dermatomiositis puede llegar a provocar ulceraciones y drenaje de material blanquecino con riesgo de sobreinfeccin (Figura 49).

Figura 49. Calcinosis en la dermatopolimiosistis

Figura 48. Ppulas de Gottron

La presencia de mialgias es ms propia de estas formas con afectacin cutnea. Hasta en un 15% de los pacientes existe una neoplasia asociada, siendo las ms frecuentes en el ovario, la mama,
el colon, as como el melanoma y el linfoma no Hodgkin. Se debe
sospechar neoplasia subyacente cuando comience a edades avanzadas.
La DM suele aparecer como entidad aislada, aunque a veces coincide con otra afeccin del tejido conjuntivo, como la esclerosis
sistmica.
Miopata por cuerpos de inclusin. Es la miopata ms frecuente
en edades superiores a los 50 aos. Se trata de una miopata
inflamatoria de curso insidioso (aos), donde ya en las fases iniciales de la enfermedad puede apreciarse debilidad de la musculatura distal (dificultad para abrochar botones, escribir, etc.)
y de la musculatura facial, a diferencia de lo que ocurre en la
polimiositis y dermatopolimiosistis. Asimismo, al contrario de lo
que sucede en la DM y en la PM, no responde al tratamiento con
corticoides.

100

Afectacin cardaca con alteraciones de la conduccin, miocarditis


e insuficiencia cardaca.
La dermatopolimiositis amioptica se caracteriza por la presencia
de las lesiones cutneas caractersticas, sin debilidad muscular.
Puede producirse o no elevacin de enzimas musculares y alteraciones en el electromiograma, pero el diagnstico se realiza con la
biopsia muscular, no con la cutnea.

13.3. Diagnstico
Se basa en el cuadro clnico caracterstico, es decir, debilidad muscular proximal, elevacin de enzimas musculares (CK, aldolasa, alteraciones electromiogrficas y en la biopsia. Los ANA aparecen en
el 20% de los pacientes; entre ellos, los anticuerpos anti-Jo 1 (anti
t-ARN sintetasa) se asocian a la enfermedad pulmonar intersticial,
dando nombre al denominado sndrome antisintetasa, que comprende la presencia de miositis, enfermedad intersticial pulmonar difusa,
manos de mecnico, artritis no erosiva y, con frecuencia, fenmeno de Raynaud y sndrome del tnel del carpo. Los anticuerpos antiSRP se asocian a enfermedad muscular grave y afectacin cardaca,
y los anti-Mi 2 a la dermatopolimiositis clsica.

Reumatologa
El electromiograma constituye una prueba fundamental en el diagnstico de cualquier miopata. El hallazgo ms caracterstico en
las de tipo inflamatorio, a diferencia de los procesos de denervacin, es la presencia de ondas miopticas (ondas breves y de bajo
voltaje), con aumento de la actividad espontnea y potenciales de
fibrilacin.
En la biopsia, la afectacin muscular suele ser parcheada, por lo que,
para aumentar el rendimiento diagnstico, se ha de realizar sobre un
msculo que est afectado clnicamente. Se debe tener la precaucin
de no utilizar uno que haya sido estudiado con EMG, ya que la inflamacin podra presentar falsos positivos.
Las principales alteraciones que se observan en el msculo son infiltrados inflamatorios (Figura 50) (linfocitos, macrfagos, clulas plasmticas y escasos eosinfilos y neutrfilos), y la destruccin de fibras
musculares con reaccin fagocitaria.

La RM es eficaz para demostrar la alteracin morfolgica del msculo y


permite elegir un msculo rentable para realizar la biopsia (Tabla 55).

RECUERDA
En la biopsia se suele observar un infiltrado inflamatorio de clulas
mononucleares con macrfagos y necrosis de la fibra muscular.

DERMATOMIOSITIS

POLIMIOSITIS

MIOPATA CUERPOS
INCLUSIN

Relacin V/H

1/2

1/2

3/1

Edad debut

Nios-adultos

Ms de 18 aos

> 50 aos

Localizacin

Proximal simtrica

Proximal
simtrica

Proximal y distal,
asimtrica

Disfagia/
disfona

10-20%

10-20%

60%

Lesiones
cutneas

S
(patognomnico)

No

No

Niveles
de CPK

Elevados

Elevados

A menudo normales

Anticuerpos

AntiMi 2 (DM clsica) 30-40%

Negativos

Biopsia

Infiltrado
perimisial
y perivascular,
de linfocitos B y T
(CD4)

Infiltrado
endomisial
de linfocitos T
(CD8)

Infiltrado endomisial
de linfocitos T (CD8)
Vacuolas ribeteadas

EMG

Mioptico

Mioptico

Mioptico/
neuroptico

Tabla 55. Caractersticas de las miopatas inflamatorias

13.4. Tratamiento

Figura 50. Biopsia muscular en la polimiositis

En la polimiositis el infiltrado inflamatorio permanece dentro de los


fascculos musculares. En la dermatopolimiositis el infiltrado es perivascular y est alrededor, ms que en el interior del msculo. La
atrofia perifascicular es diagnstica de polimiositis aun en ausencia
de inflamacin.
En la miopata de cuerpos de inclusin existen infiltrados inflamatorios
endomisiales con invasin de las fibras musculares. Es tpica la presencia de inclusiones granulares basfilas en los bordes de vacuolizaciones de las fibras musculares (vacuolas ribeteadas).

Tanto la polimiositis como la dermatopolimiositis son enfermedades


potencialmente mortales, por lo que el tratamiento con esteroides por
va oral en altas dosis, asociados casi siempre a inmunosupresores est
justificado.
Corticoides. Es el tratamiento de eleccin. Las dosis establecidas
son de 1 a 2 mg/kg/da. La hidroxicloroquina es capaz de mejorar el
rash cutneo resistente a esteroides.
Inmunosupresores. Se administran en los casos que no responden a
los corticoides, si los efectos secundarios de estos son intolerables o
si no se puede reducir la dosis. La azatioprina y el metotrexato son
los frmacos que ms se utilizan.
Inmunoglobulina intravenosa en los casos que no respondan a las
medidas anteriores.
En los casos asociados a neoplasia, el tratamiento de esta mejora el
cuadro muscular, aunque tambin suelen responder al tratamiento con
corticoides.

101

Manual CTO de Medicina y Ciruga

13 Polimiositis y dermatomiositis

Casos clnicos representativos


Paciente de 45 aos que, desde hace un mes, presenta debilidad a nivel
de cintura escapular y pelviana. En la piel, se observa edema palpebral y
coloracin eritematoviolcea periorbitaria, as como lesiones eritematodescamativas sobre prominencias sea de dorso de manos. El diagnstico
sera:
1) Lupus eritematoso sistmico.
2) Artritis reumatoide.

Una mujer de 45 aos consulta por presentar debilidad muscular en las


cinturas escapular y pelviana, de dos meses de evolucin. La analtica en
sangre muestra un valor de CPK de 2.520 U/l (valor normal < 200) y de transaminasas elevadas. Un estudio electromiogrfico presenta potenciales de
unidad motora de baja amplitud y polifsicos. Una biopsia muscular muestra necrosis de las fibras musculares e infiltrados inflamatorios linfocitarios. Qu diagnstico le parece ms probable en esta paciente?

3) Dermatomiositis.
4) Eritema polimorfo.

1) Dficit de miofosforilasa (Enfermedad de Mc Ardle).


2) Miastenia gravis.

RC: 3

3) Distrofia muscular de Duchenne.


4) Polimiositis.
RC: 4

102

14

Reumatologa

ARTROSIS

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
Hay que recordar su clnica,
radiologa (diferenciarla
de la de la AR)
y actitud teraputica.
Es conveniente echar un
vistazo a los nuevos frmacos
que se estn empleando.

La clnica caracterstica de la artrosis es el dolor de caractersticas mecnicas, limitacin funcional y, en ocasiones, derrame articular con caractersticas de lquido sinovial normal (alta viscosidad, pocas clulas, glucosa normal y protenas
bajas).

La analtica no mostrar alteraciones. Los reactantes de fase aguda, como la VSG o la PCR, son normales, a diferencia de
los procesos inflamatorios.

Las caractersticas radiolgicas tpicas son la disminucin del espacio articular, la esclerosis del hueso subcondral, los
osteofitos marginales y las geodas.

El tratamiento se inicia con medidas fsicas y analgesia con paracetamol. Pueden ser tiles los AINE, el cido hialurnico
intraarticular y el condroitn sulfato oral. El tratamiento quirrgico es una opcin si fracasa el tratamiento conservador.

14.1. Definicin
La artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la poblacin adulta y con una incidencia que
aumenta con la edad.
El Colegio Americano de Reumatologa realiz en 1984 una clasificacin de la artrosis que sigue siendo utilizada. En su forma primaria o idioptica, que es la ms frecuente, no existe ningn factor predisponente identificable. La artrosis secundaria es indistinguible de la idioptica, pero con una causa subyacente.
Dentro de las formas idiopticas se distinguen la artrosis localizada en las manos (ndulos de Heberden y
Bouchard, etc.), pie (hallux valgus, hallux rigidus, etc.), rodilla (compartimento medial, lateral y femororrotuliano), cadera (excntrica, concntrica o difusa), de columna (articulaciones apofisarias, discos vertebrales,
espondilosis, hiperstosis) y otras localizaciones aisladas o en forma de artrosis generalizada (tres o ms reas
de artrosis localizada).
Dentro de las formas secundarias se incluyen las secundarias a causas traumatolgicas o congnitas (luxacin congnita de cadera), metablicas (hemocromatosis), endocrinolgicas (acromegalia, HPT, diabetes,
obesidad, hipotiroidismo), depsito de cristales de calcio (PPCD, hidroxiapatita), enfermedades seas o articulares (necrosis avascular, enfermedad de Paget) o neuroptica (articulacin de Charcot).
La artrosis afecta a ms del 50% de los sujetos con edad superior a 65 aos. La artrosis de rodilla es la principal
causa de discapacidad crnica en ancianos.
Hasta los 55 aos, cuando aparece algn tipo de artrosis, las zonas afectadas no varan dependiendo del sexo;
sin embargo, en las personas ms ancianas, la cadera est ms afectada en los varones, y la base del primer dedo
de la mano y la rodilla en las mujeres.
Los factores hereditarios quedan demostrados, ya que las hijas de mujeres con artrosis de las interfalngicas
distales (ndulos de Heberden) tienen una probabilidad mayor de presentar la misma afectacin. No obstante,
el factor de riesgo ms importante para la artrosis es la edad. Es posible que la degeneracin del cartlago con el
envejecimiento sea un buen sustrato para el desarrollo de este trastorno.
Otros factores de riesgo de desarrollo de artrosis son los traumatismos y el uso repetido de la articulacin. La
obesidad tambin lo es para la artrosis de rodilla.

103

Manual CTO de Medicina y Ciruga

14 Artrosis

14.2. Anatoma patolgica


La alteraciones se producen, sobre todo, en las reas de sobrecarga
del cartlago articular. Aparece un reblandecimiento focal, aumentando el contenido en agua y disminuyendo el de proteoglicanos,
con proliferacin de condrocitos que muestran gran actividad. Seguidamente aparecen fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares, que proporcionan un aspecto fibrilar al cartlago. Por ltimo, aparecen lceras profundas en el cartlago que se extienden
hasta el hueso.
El hueso subcondral responde a la agresin aumentando la densidad
(esclerosis sea) y formando excrecencias seas en los mrgenes articulares (osteofitos).
Se puede observar, en ocasiones, la formacin de geodas (quistes intraseos) yuxtaarticulares, bien delimitadas, que contienen restos trabeculares y de mdula sea, originados por la hiperpresin articular que
escapa por las fisuras de la cortical.
Existe con frecuencia gran disparidad entre las lesiones radiolgicas, la intensidad de los sntomas y la capacidad funcional en la
artrosis.
En las artrosis evolucionadas puede haber cierto grado de sinovitis
reactiva.

En la artrosis primaria los exmenes de laboratorio son normales. Seguidamente se exponen varios datos que recuerdan las caractersticas
fundamentales para el diagnstico de esta enfermedad:
Hemograma y bioqumica elemental normal.
VSG y otros reactantes de fase aguda normales.
Ausencia de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares.
Lquido sinovial no inflamatorio.
Hallazgos radiolgicos caractersticos:
- Disminucin irregular o pinzamiento del espacio articular.
- Esclerosis subcondral.
- Osteofitos.
- Geodas.
- Deformidad articular.

Formas clnicas ms importantes


Artrosis de las interfalngicas distales. Se produce un engrosamiento
progresivo del dorso de la articulacin hasta formar los ndulos de
Heberden. Su aparicin es ms frecuente en mujeres con edades superiores a 40 aos, con asociacin familiar.
Artrosis de interfalngicas proximales. Suele asociarse a la afectacin
de las interfalngicas distales, aunque es menos frecuente. Se produce
una deformidad caracterstica que se denomina ndulos de Bouchard
(Figura 51).

14.3. Manifestaciones clnicas


Los sntomas caractersticos son el dolor, la rigidez articular, la limitacin para la movilidad y la prdida de funcin. Las manifestaciones clnicas se instauran de forma insidiosa, durante meses o aos de
evolucin.
El dolor es de caractersticas mecnicas, empeorando con el uso de
la articulacin y mejorando con el reposo, aunque en fases avanzadas
de la enfermedad puede aparecer dolor en reposo, sobre todo en la
coxartrosis. La rigidez de la articulacin afectada despus del reposo
es de breve duracin, a diferencia de la que se puede observar en procesos inflamatorios, como la artritis reumatoide, donde persiste ms de
una hora.

RECUERDA
El factor de riesgo ms importante es la edad (como en el Alzheimer y el
Parkinson).

La exploracin fsica de la articulacin con artrosis muestra dolor a la


palpacin y tumefaccin sea o de partes blandas (sinovitis o derrame articular). La movilizacin de la articulacin delimita el arco de
movimiento y el grado de afectacin funcional. La crepitacin sea es
caracterstica. En fases avanzadas pueden evidenciarse deformidades
articulares ms o menos graves.
A diferencia de los procesos articulares inflamatorios, no se encuentran
signos clnicos ni analticos de afectacin sistmica. Los parmetros
analticos de inflamacin (VSG, PCR, etc.) permanecen normales, y el
lquido sinovial es de tipo no inflamatorio (vase Tabla 2. Anlisis del
lquido sinovial).

104

Figura 51. Ndulos de Bouchard

Artrosis trapeciometacarpiana. Tambin denominada rizartrosis o


artrosis del pulgar. Suele asociarse a la aparicin de ndulos de Heberden. Tambin es ms frecuente en mujeres. Da lugar a una mano
de aspecto cuadrado. Suele producir pocos sntomas, aunque pueden
tener dolor y limitacin en la funcin al coger objetos entre el ndice
y el pulgar.
Artrosis coxofemoral (Figura 52). Es una de las formas de artrosis ms
incapacitante, junto con la de la rodilla. En ms de la mitad de los casos
es secundaria a anomalas del desarrollo, como la luxacin congnita
de cadera, las displasias acetabulares, la epifisilisis, la enfermedad de
Perthes, la dismetra de miembros inferiores, la coxa vara o valga, la necrosis avascular de la cabeza femoral, la coxitis inflamatoria o sptica,
los traumatismos y la enfermedad de Paget.
La clnica caracterstica es el dolor inguinal, que se vuelve ms intenso
con la marcha, y mejora con el reposo.

Reumatologa
En la columna dorsal es muy frecuente la artrosis en las personas mayores de 75 aos. El dolor suele producirse en los movimientos de rotacin del tronco, un movimiento que tiene lugar principalmente entre
las vrtebras D5 y L3. La espondilosis lumbar es un hallazgo muy frecuente en edades superiores a los 70 aos, sobre todo, entre las vrtebras L4-L5 y L5-S1.

14.4. Tratamiento

Figura 52. Artrosis de cadera

La impotencia funcional se traduce en cojera o dificultad para sentarse o levantarse de una silla. En la exploracin fsica se observa
dolor y disminucin de la rotacin interna articular. Posteriormente, afecta a la extensin, la rotacin externa, la abduccin y la
flexin.
Artrosis de rodilla. Predomina en mujeres, con comienzo habitualmente unilateral y con tendencia posterior a hacerse bilateral.
Es menos habitual que la artrosis de manos y pies, y ms que la
de cadera. La afectacin ms frecuente es la degeneracin artrsica del compartimento femorotibial medial o interno, aislado o en
asociacin con el femororrotuliano. Si la enfermedad predomina
en los compartimentos femorotibilales, el dolor se localiza en la
interlnea articular. Si predomina en el compartimento femororrotuliano, el dolor es ms intenso en la cara anterior de la rodilla,
acentundose en los movimientos que implican el deslizamiento
de la rtula sobre la trclea femoral, como por ejemplo, al subir y
bajar escaleras.

Al no existir ninguna teraputica eficaz, las medidas que se deben tomar ante un paciente con artrosis deben ir encaminadas ms bien a
disminuir el dolor y mantener la funcin articular.
Tratamiento farmacolgico. Es un tratamiento sintomtico. Con frecuencia el dolor se controla con analgsicos del tipo paracetamol.
Los AINE generalmente alivian el dolor, ms probablemente por su
efecto analgsico que por el antiinflamatorio, y estn indicados si
con los frmacos iniciales no se consigue alivio eficaz o si existen
signos de inflamacin en las zonas afectadas. Por otro lado, se ha
aprobado la inyeccin intraarticular de cido hialurnico en pacientes con artrosis de rodilla que no han respondido a otras terapias, farmacolgicas y no farmacolgicas. Puede administrarse tambin otros componentes del cartlago articular, como el condroitn
sulfato oral el sulfato de glucosamida o la diacerena.

Artrosis vertebral. Se origina en la degeneracin del disco intervertebral y del cartlago de las articulaciones posteriores. Se denomina
espondilosis a la enfermedad degenerativa de los discos, y artrosis vertebral cuando se ven afectadas las articulaciones interapofisarias.

En la columna cervical, los cambios degenerativos predominan en los


segmentos C5-C6 y C6-C7. La clnica ms habitual es el dolor moderado en el cuello, pero pueden producirse cuadros de cervicobraquialgia
o mielopata cervical compresiva.

RECUERDA
El condroitn sulfato se administra por va oral, mientras que el cido hialurnico, por va intraarticular.

Los glucocorticoides sistmicos no estn indicados en el tratamiento


de la artrosis. No obstante, la administracin intraarticular o periarticular de un preparado glucocorticoide de accin prolongada
puede producir mejora sintomtica.
Reduccin de la carga articular. Todas las medidas que reduzcan
la carga sobre las articulaciones artrsicas van a redundar en un
beneficio sintomtico del paciente (prdida de peso, medidas de
descarga como bastones o muletas, etc.).
Rehabilitacin. Incluye fundamentalmente la aplicacin de calor
con fines analgsicos y la cinesiterapia para mantener la funcin
articular. Suelen preferirse los ejercicios isomtricos a los isotnicos, ya que los primeros reducen al mnimo la sobrecarga
articular.
Tratamiento quirrgico. Es conveniente estimar este tratamiento en
los pacientes con dolor intratable y/o alteracin grave de la funcin
articular. La ciruga est especialmente indicada en la cadera y en
la rodilla, mediante artroplastia total u osteotoma.

Casos clnicos representativos


Cul de los siguientes hallazgos radiogrficos NO es caracterstico de la
artrosis?

3) Geodas subcondrales.
4) Osteopenia yuxtaarticular (osteopenia en banda).

1) Disminucin asimtrica del espacio articular.

RC: 4

2) Esclerosis sea.

105

Manual CTO de Medicina y Ciruga

14 Artrosis

Case study
80-year-old male with a diabetes diagnose more than 10 years ago, complained about spine stiffness since 10 years ago. The anamnesis showed no

1) Ankylosing spondylitis.
2) Osteoarthritis of the spine.

pain. Physical examination showed a large decrease in the flexoextencin,


lateral flexion and rotation of the cervical spine. The dorsal and lumbar spi-

3) Vertebral ankylosing hyperostosis of Forestier-Rotes.


4) Melorheostosis.

ne were also limited. Radiology showed calcifications in the vertebral bodies forming intervertebral bone bridges, which predominated in the right
side, the disc space was preserved. What is your diagnosis?

Correct answer: 2

106

15

Reumatologa

OTRAS ARTROPATAS

Aspectos esenciales

Orientacin

ENARM
De este ltimo tema, hay que
quedarse con la presentacin
tpica de la policondritis
recidivante, la osteoartropata
hipertrfica y la polimialgia
reumtica. Tambin se debe
recordar las enfermedades
que producen artropata
neuroptica.

La policondritis recidivante es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la afectacin del cartlago (auricular y
nasal) con manifestaciones viscerales renales, cardacas y vasculitis.

La enfermedad que con ms frecuencia produce artropata neuroptica es la diabetes mellitus, estando localizada en el
pie. La artropata se localiza en el hombro en la siringomielia, y en caderas y rodillas en la tabes dorsal.

La osteoartropata hipertrfica se caracteriza por la presencia de dedos en palillo de tambor con uas en vidrio de reloj,
artritis y periostitis. Se asocia a patologa inflamatoria crnica y tumoral de la cavidad torcica.

La polimialgia reumtica presenta dolor y rigidez muscular en cuello, cintura escapular y pelviana, en sujetos de ms
de 50 aos. Tiene VSG muy elevada con enzimas musculares normales. El tratamiento son corticoides en dosis bajas, si
aparece aislada, y en dosis altas si forma parte de la arteritis de la temporal.

15.1. Policondritis recidivante


Se trata de una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida, caracterizada por la afectacin del
cartlago, especialmente auricular, y que, en ocasiones, se acompaa de manifestaciones viscerales renales,
cardacas o de vasculitis. Es un cuadro poco frecuente, que aunque se puede producir a cualquier edad, afecta
predominantemente a personas con edades comprendidas entre los 40 y 60 aos. No muestra predominio sexual, se ha descrito en todas las razas y se asocia al HLA-DR4.

Patologa
La alteracin fundamental es la prdida de proteoglucanos, que se manifiesta histolgicamente por la ausencia de basofilia. Se produce un infiltrado inflamatorio formado por PMN en las fases iniciales y clulas
mononucleares posteriormente. Progresivamente, el tejido cartilaginoso afectado se sustituye por tejido de
granulacin, y finalmente, por fibrosis y calcificacin. El 30% de los pacientes presentan otra enfermedad
reumatolgica de naturaleza autoinmunitaria asociada (vasculitis sistmica, artritis reumatoide, LES y sndrome de Sjgren).

Manifestaciones clnicas
La manifestacin ms habitual y precoz suele ser la condritis auricular, que se produce en el 85% de los pacientes, la afectacin suele ser bilateral y se caracteriza por dolor, tumefaccin y eritema de la zona cartilaginosa de
la oreja, respetando los lbulos, ya que estos carecen de cartlago.
La afectacin nasal se produce en el 55% de los pacientes. Se manifiesta con dolor, tumefaccin y eritema en
el puente nasal, que se acompaa de congestin nasal, epistaxis o rinorrea. En las formas ms avanzadas, la
inflamacin persistente del cartlago puede originar una destruccin del tabique y producir una nariz en silla
de montar.

107

Manual CTO de Medicina y Ciruga

15 Otras artropatas

La mitad de los pacientes padece artritis, y hasta en el 35% de ellos


esta es la manifestacin inicial. Las alteraciones oculares pueden ser
mltiples, produciendo conjuntivitis, queratitis, escleritis, epiescleritis,
e incluso ulceraciones corneales que causan ceguera. Se producen en
el 50% de los pacientes.
Los cartlagos traqueales y larngeos se afectan tambin en la mitad
de los pacientes que sufren esta enfermedad. Su alteracin cursa con
ronquera, dolor a la palpacin de la laringe y tos seca.
Otra manifestacin menos frecuente es la afectacin cardaca (5%),
sobre todo, en forma de insuficiencia artica, y menos frecuentemente, como pericarditis, miocarditis o aneurismas de la aorta torcica o
abdominal. Se pueden encontrar alteraciones cutneas mltiples como
prpura, eritema nodoso, eritema multiforme, urticaria o livedo reticularis. Se puede producir glomerulonefritis necrotizante, con o sin vasculitis asociada.
La enfermedad suele cursar de forma episdica y recidivante en la mayora de los casos.

Exploraciones complementarias
Generalmente suelen ser inespecficas. Se puede encontrar anemia de
trastornos crnicos, elevacin de la VSG, factor reumatoide o ANA en
ttulos bajos, e incluso se pueden encontrar ANCA, tanto con patrn
citoplasmtico como perinuclear.

Diagnstico

La distribucin de la artropata neuroptica depende del proceso neurolgico que la desencadena. En el siglo pasado, la tabes dorsal era la
causa ms frecuente y la artropata se localizaba en cadera, rodilla y
tobillo. Actualmente, la causa ms comn es la polineuropata diabtica, que produce una artropata neuroptica en el tarso y metatarsofalngicas.

RECUERDA
Suele aparecer en el pie del diabtico debido a la polineuropata sensitiva y a la alteracin vascular perifrica.

En la poblacin infantil, la causa ms habitual es el mielomeningocele.


Asimismo, se puede producir en la siringomielia (glenohumeral, codo
y carpo), la amiloidois, la lepra o las inyecciones intraarticulares repetidas de forma excesiva.
El procedimiento de actuacin se limita a la estabilizacin de la articulacin afectada (artrodesis), ya que el tratamiento del proceso
neurolgico causal no suele mejorar la alteracin articular y la descarga e inmovilizacin de las articulaciones afectadas suelen ser insuficientes.

15.3. Osteoartropata hipertrfica


Se caracteriza por la deformidad de los dedos en palillo de tambor,
periostitis y artritis. La forma secundaria, que se produce en diferentes
procesos patolgicos, especialmente pulmonares, es la ms habitual y
afecta a adultos. Aunque la presencia de dedos en palillo de tambor
casi siempre es expresin de la osteoartropata hipertrfica (OAH), estas pueden aparecer de forma aislada (Figura 53).

El diagnstico es clnico, y solamente se precisa la confirmacin


histolgica en las formas de presentacin clnica atpica. El diagnstico diferencial se plantea fundamentalmente con las enfermedades en las que se produce afectacin destructiva nasal. El
principal rasgo diferencial con estas enfermedades es la condritis
auricular.

Tratamiento
El tratamiento de los brotes se realiza con corticoides en dosis altas
(1 mg/kg/da). En los casos en los que no haya respuesta, pueden ser
necesarios los inmunosupresores.

15.2. Artropata neuroptica


(de Charcot)
Se trata de una forma agresiva de artropata degenerativa que se produce en articulaciones de miembros que, por diferentes causas, han
perdido la sensibilidad algsica, propioceptiva y los reflejos. Estos dficit permiten que las articulaciones de la extremidad afectada estn
sometidas a repetidos traumatismos (por no existir los mecanismos de
defensa habituales), originando un dao progresivo de la articulacin,
que acaba produciendo una destruccin de esta.

108

Figura 53. Osteoartropata hipertrfica

Patologa
Suelen afectarse principalmente las difisis de los huesos largos de las
extremidades. El periostio se eleva y se deposita hueso neoformado por
debajo del mismo. Posteriormente se van asentando sucesivas capas
que radiolgicamente se manifiestan como engrosamiento cortical.

Reumatologa

Etiologa

15.4. Fibromialgia

La forma primaria puede ser idioptica (en raras ocasiones) o familiar (enfermedad de Touraine-Solente-Gol), tambin denominada
paquidermoperiostitis por la tendencia a producir hipertrofia cutnea
generalizada. Se hereda con un patrn autosmico dominante y las
manifestaciones articulares aparecen aos despus de la afectacin
cutnea.

Es un proceso frecuente, de naturaleza no inflamatoria, que afecta predominantemente a mujeres en torno a los 50 aos, y que se caracteriza
por dolorimiento generalizado, rigidez, parestesias, sueo no reparador
y fatigabilidad.

La forma secundaria aparece relacionada con mltiples enfermedades,


entre las que las ms habituales son las neoplasias torcicas (carcinoma
broncognico y tumores pleurales) aunque las infecciones pulmonares
crnicas, la fibrosis qustica, la neumonitis intersticial crnica y la sarcoidosis pueden producirla. Asimismo, se puede encontrar en casos de
cardiopata congnita con cortocircuito derecha izquierda, endocarditis bacteriana, enfermedades inflamatorias intestinales y neoplasias de
tracto gastrointestinal.

RECUERDA
Las formas secundarias no slo lo son a patologa respiratoria, sino tambin a patologa gastrointestinal y cardaca.

La afectacin unilateral debe hacer sospechar la presencia de una alteracin vascular subyacente, como las fstulas arteriovenosas de los
vasos braquiales o los aneurismas de aorta o arteria subclavia. La afectacin aislada de los dedos de los pies puede encontrarse en los aneurismas de aorta abdominal.

Se desconoce cul es la etiologa concreta de la enfermedad, a pesar


de que se han propuesto diferentes mecanismos, entre ellos la alteracin de la fase 4 del sueo (no REM), factores psicolgicos (ansiedad,
depresin, rasgos hipocondracos), alteraciones del sistema nervioso
autnomo o anomalas musculares.
Determinadas enfermedades se encuentran asociadas a la fibromialgia,
compartiendo con ella la influencia de las alteraciones psicolgicas en
su desarrollo, como el colon irritable, las cefaleas migraosas, el sndrome seco, la dismenorrea o el sndrome premenstrual.
Los pacientes se quejan de dolor generalizado, al menos 3 meses, y rigidez en el tronco y la cintura escapular y pelviana, as como debilidad.
Tienen mala tolerancia al ejercicio, que adems suele exacerbar el dolor.
La exploracin fsica no muestra nunca signos inflamatorios. La manifestacin ms caracterstica es la presencia de dolor selectivo a la
palpacin de determinados puntos (puntos gatillo) (Figura 54). Pueden existir ndulos subcutneos en las reas dolorosas a la palpacin.
La poblacin sana puede presentar tambin estos ndulos, aunque en
estos casos no resultan dolorosos.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas musculoesquelticos pueden preceder en meses a los sntomas de la enfermedad subyacente. Se produce ms rpidamente si se
asocia a tumores malignos. La periostitis produce dolor o quemazn en
las extremidades. La artritis o las artralgias suelen ser muy dolorosas,
aunque el lquido sinovial es poco abundante y de caractersticas escasamente inflamatorias. La deformidad de los dedos no se acompaa
de dolor, y se caracteriza por la prdida del ngulo normal de la ua
y por el ensanchamiento de los dedos debido a tumefaccin de los
tejidos blandos.

Exploraciones complementarias
La radiologa muestra el engrosamiento de la cortical producido por la
aposicin peristica, y en fases ms avanzadas, la reabsorcin de los
extremos distales de las falanges. Los estudios radioisotpicos ponen de
manifiesto una captacin lineal en las difisis que puede preceder a los
cambios en la radiologa convencional.

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad subyacente, de ser eficaz, es posible
que consiga la reversin de esta. Los antiinflamatorios no esteroideos
pueden ser eficaces en el control del dolor.
Las formas primarias son, en la mayora de los casos, autolimitadas.

Figura 54. Puntos gatillo en la fibromialgia (bilateral)

Las exploraciones complementarias son caractersticamente normales, incluyendo PCR y VSG. La enfermedad suele tener un curso
crnico con intensidad variable.

109

Manual CTO de Medicina y Ciruga

15 Otras artropatas

El manejo de estos pacientes comienza por explicarles la naturaleza del


proceso, habitualmente crnico, pero no invalidante ni deformante. El
uso de los AINE slo alivia parcialmente los sntomas y se deben evitar
otras medidas ms agresivas como los corticoides o analgsicos opiceos.
La administracin de antidepresivos tricclicos promueve el sueo reparador, incrementa los movimientos oculares no rpidos (Fase 4 noREM) del sueo y el efecto de las endorfinas para el alivio del dolor.
La administracin de fluoxetina y paroxetina (inhibidores de la recaptura de serotonina) producen moderada mejora del sueo, alivio del
dolor y de la sensacin de bienestar en el paciente con fibromialgia.
Se recomienda la terapia cognitiva para mejorar la funcin y los trastornos del sueo en el paciente con fibromialgia. La terapia cognitivo conductual aislada slo ha demostrado efectividad en algunos pacientes.
Existe evidencia de que un programa de ejercicio individualizado, incluyendo ejercicios aerbicos y de fortalecimiento, puede ser benfico
en algunos pacientes con fibromialgia.

RECUERDA
Los frmacos ms eficaces son los ansiolticos y antidepresivos.

hacerse muy invalidantes. En ocasiones, se acompaa de sinovitis, pudiendo aparecer, asimismo, sntomas generales inespecficos, como
fiebre, prdida de peso, astenia y anorexia.
La enfermedad aparece asociada en ocasiones a la arteritis de la temporal pero, a diferencia de esta, cuando la polimialgia aparece aislada,
no produce afectacin visceral ni ceguera.

RECUERDA
La polimialgia reumtica se trata con corticoides a dosis bajas. Sin embargo, en los casos en los que se asocia a arteritis de la temporal se
requieren dosis altas para prevenir la prdida de visin.

Exploraciones complementarias
Las dos alteraciones caractersticas son la elevacin de la VSG (que
es adems un buen parmetro indicador de actividad) y la anemia normocrmica normoctica. Asimismo, puede estar elevada la
fosfatasa alcalina, sin embargo, y aunque la clnica es predominantemente muscular, no se detectan alteraciones de las enzimas
musculares.

Diagnstico

15.5. Polimialgia reumtica

El cuadro clnico es bastante caracterstico. Adems, la respuesta espectacular a la administracin de corticoides apoya el diagnstico.

Es una enfermedad comn, caracterizada por la presencia de dolor,


rigidez e impotencia funcional, predominantemente en la cintura escapular y pelviana. Este trastorno afecta de forma casi exclusiva a pacientes con edades superiores a los 50 aos, y es ms frecuente en mujeres.

Tratamiento

Manifestaciones clnicas

La administracin de corticoides en dosis bajas (15-20 mg/da) controla


los sntomas de la enfermedad.

Suele tener un comienzo progresivo, en el que los sntomas de dolor,


rigidez e impotencia funcional van aumentando de intensidad hasta

A modo de resumen a continuacin se incluye la Figura 55 que sintetiza las principales enfermedades reumatolgicas que se han expuesto a
lo largo de la Seccin de Reumatologa.

110

Reumatologa

ARTROPATAS CON AFECTACIN OCULAR

SJGREN: queratoconjuntivitis seca, xerostoma, lceras corneales...


BEHET: uvetis, lceras genitales y orales, patergia (+), oligoartritis...
REITER: conjuntivitis, uretritis, artritis, balanitis circinada...
ARTRITIS REUMATOIDE: escleritis y epiescleritis
ESPONDILITIS ESCLEROSANTE: uvetis anterior

HOMBRO DOLOROSO

Tendinitis del manguito de los rotadores


Tendinitis bicipital
Bursitis subacromial
Cervicobraquialgia
Depsito de hidroxiapatita
(hombro de Milwaukee)

Bolsa subacromial

Erosiones
subcondrales

ARTRITIS
REUMATOIDE

Osteoporosis
en banda

SINOVITIS
Simtricas, mujer joven
FR (+), rigidez matutina
Pequeas articulaciones
Mueca, MCF, IFP, no IFD
Miembro superior e inferior
Ndulos subcutneos: codo
Luxacin atloaxoidea

Bolsa subacromial

Cpsula
articular

Deltoides

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Sacroiletis

Tendn cabeza larga m. bceps


OSTEOMALACIA

Columna
en caa de bamb

Geodas

Pseudofracturas
de Looser-Milkman

Esclerosis
subcondral

ARTROPATA PSORISICA
ENTESITIS
Falange distal
FR (-)
Psoriasis
Tipos:
Poliarticular
Asimtrica
IFD
Mutilante

Disminucin del
espacio articular

Lpiz
en copa

Falange proximal

ENFERMEDAD DE PAGET

Sindesmofitos

Osteofitos

ENTESITIS
Asimtrica, varn joven
FR (-), HLA B27 (+)
Grandes articulaciones
Miembro inferior
Sindesmofitos
Sacroiletis

ARTROSIS
DESTRUCCIN del cartlago hialino
Edad avanzada
Lquido sinovial mecnico
Dolor se alivia con el reposo
IFD: ndulos de Heberden
IFP: ndulos de Bouchard

CONDROCALCINOSIS
Cristales romboidales
Birrefringencia positiva
Ligamento triangular del carpo
Snfisis del pubis
Rodilla

Edad avanzada
Recambio seo aumentado
Fosfatasa alcalina e hidroxiprolina
Ca2+ y VSG normal
Sordera
Nefrolitiasis
Sarcoma
Compresin medular
Fracturas patolgicas
GOTA
Cristales en forma de aguja
Birrefringencia negativa
1. metatarsofalngica

Vrtebra en marco

Tibia en sable

Figura 55. Resumen de las principales enfermedades reumatolgicas

111

Manual CTO de Medicina y Ciruga

15 Otras artropatas

Casos clnicos representativos


Un fumador de 68 aos consulta por presentar, en los ltimos dos meses,
dolor intenso en ambas regiones tibiales anteriores, artritis de rodilla y

Qu diagnstico le parece ms probable en un varn de 45 aos que


presenta condritis auricular, oligoartritis no erosiva, insuficiencia ar-

tobillo y acropaquias. Una radiografa muestra periostitis en ambas tibias.


Qu estudio complementario, entre los siguientes, estara indicado reali-

tica, epiescleritis y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos negativos?

zar, en primer lugar, al paciente?


1) Determinacin de factor reumatoide.

1) Sndrome de Cogan.
2) Granulomatosis de Wegener.

2) Radiografa simple de trax.


3) Buscar una paraprotena en plasma.

3) Sndrome de Reiter.
4) Policondritis recidivante.

4) Gammagrafa sea.
RC: 4
RC: 2

Case study
Which of the following statements is NOT true in the treatment of polymyalgia rheumatica?

3) In some patients the use of drugs such as methotrexate or azathioprine can


help reduce the need for steroids to control symptoms.
4) Most of the symptoms disappear wings 48-72 h of starting treatment.

1) You must ensure an adequate intake of calcium and vitamin D due to nonsteroidal osteoporosis risk in elderly patients.
2) The treatment of choice is prednisone 60 mg daily for one week and down at
a rate of 10 mg per week and suspend.

112

Correct answer: 2

Reumatologa

RECOMMENDED READING
Recommended reading 1
A 60-year-old patient visits the physician due a monoarthritis such as the one
shown in the attached image. Taking into consideration the most probable
etiology, indicate the FALSE answer in regards to the attacks that occur within
the context of this disease [Figure 1a]:
1. In children, the knees are usually affected.
2. The attacks may be related to the use of diuretics.
3. Sometimes the plantar fascia may be affected.
4. They may be treated with NSAIDs.
5. Sometimes they are polyarticular.

Figure 1a.

What the image shows is a very clear case of podagra. This is the name for arthritis of the first metatarsophalangeal joint, and it is caused by arthritis due to
uric acid. Patients usually present pain, heat, blushing, functional impotence and
high tactile hyperesthesia (a simple brush of the bed sheets may bother them).

reason, any factors that cause a rapid increase or decrease of uricaemia may
precipitate arthritis. These include diuretics (answer no. 2), which would increase the plasma concentration thereof. However, most frequently, gouty
arthritis is caused by a decrease in uricaemia.

In order to discover the false answer, it is useful to review the most important
characteristics of gout:
Arthritis usually affects a single joint, typically the first metatarsophalangeal
joint. Sometimes, especially in women, it may produce a polyarticular altera-

The prevalence of hyperuricaemia in the general population ranges between 2%


and 15%. However, the prevalence of gout ranges between 1% and 4%. The reason is that not all hyperuricaemic patients have gout. In fact, a sustained hyperuricaemia for 20-40 years is necessary to cause gouty arthritis. This explains why

tion; therefore, answer no. 5 is correct. Remember that other peripheral joints
in the lower extremities may be affected, such as the plantar fascia (answer

the typical patient is a male between 40-60 years of age (in women, it tends to
appear more often after menopause). Therefore, answer no. 1 is false. Gout does

no. 3 correct), the insertion of the Achilles tendon, other tenosynovial joints or,
even, arthrosic Heberdens nodes in elderly persons who already have them.
Much less frequently, there may be arthritis of joints such as the sternal ma-

not appear in children, since it requires a sustained hyperuricaemia for many


years, more than those of childhood.

nubrium joint, the sacroiliac joints or the spinal column, but these would be
exceptions.

As regards the treatment, colchicine is habitually used. However, you must


remember that it is badly tolerated due to its frequent gastrointestinal effects.
NSAIDs act in a less specific manner, but they are also effective and are
used quite frequently. What you must be very clear about, in an acute gout
attack, is that you should never administer allopurinol. This drug may be used
in the treatment of intercritical gout when it is associated with hyperuricaemia, and you should also add colchicine, such that the variations in plasma
urate do not cause an acute attack.

Below, we briefly review how acute gouty arthritis is produced. It is usually


caused by an abrupt change in the concentration of plasma urate. For this

Figure 1b. Gout.

Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga

Recommended reading

Recommended reading 2
42-year-old male who, one year ago, presented erythematous, desquamative
lesions in the extensor surface of both elbows, without associated pruritus.
Six months later, he noticed swelling and pain in the interphalangeal joint
of the 1st finger of the right hand and the interphalangeal joints of the 2nd,
3rd and 4th toes of the right foot. He has no history of pleuritis, diarrhoea,
lumbalgia, sciatica, iritis or urethritis. The physical examination shows the
aforementioned cutaneous lesions in the elbows and the scalp. Jointly with
the inflammatory articular phenomena described, a sausage deformity
(dactylitis) is observed in the interphalangeal joints of the 3rd and 4th toes
of the left foot. The toenails present dotted lesions, onycholysis and palpable
horizontal ridges. Laboratory test: negative for ANA, rheumatoid factor and
luetic serology. Moderate hyperuricaemia. High IgA. PRC++, GSV 30 mm in
the first hour. An X-ray is taken, which is shown in the attached image. Most
probably, the patient presents [Figure 2a]:

Figure 2a.

1. Rheumatoid arthritis.
2. Psoriatic arthritis.
3. Systemic lupus erythematous.
4. Amyloid arthropathy.
5. Arthritis associated with an inflammatory intestinal disease.

This is a clinical case that includes almost all the typical elements of psoriatic arthropathy. In fact, the clinical image that accompanies it is also very characteristic. In it, you can see the pencil-in-cup destruction of the distal interphalangeal
joints (thinning of the distal end of the second phalanx and dilatation of the base
of the third). Note that the affected bone tends to become sclerotic. This is a very
significant difference with respect to rheumatoid arthritis, where osteopaenia
would occur. When the two ends of the phalanges affected in psoriatic arthropathy are reabsorbed, we speak of a pencil-pencil image.

described, and you may study the images thereof in the Chapter on Dermatology. On the other hand, typical nail lesions are mentioned (nail dotting,
onycholysis).

In this clinical case, it is worth noting the presence of erythematous desquamative lesions in the extensor side of the elbows. Evidently, psoriasis is being

Below, we provide a summary table of the different types of psoriatic arthropathy


(Figure 2d).

Figure 2b. Rheumatoid arthritis with advanced affectation of the carpus.


Juxta-articular erosions and osteopaenia. Cubital deviation of the fingers.

114

Psoriasis is a very frequent dermatological disease. It affects about 1%-2% of the


general population. However, the prevalence in persons who suffer from seronegative arthropathies increases to 20%. In turn, psoriatic patients also have a higher
prevalence of arthropathies than the general population.

Figure 2c. Severe psoriatic onychodystrophy.

Reumatologa

Recommended reading 2
FREQUENCY

SEX

HLA

CLINICAL SIGNS

Symmetric polyarticular

40%

DR4

No eye affectation
Similar to rheumatoid arthritis, but without nodules

Asymmetric oligoarthritis

30%

M=W

B17; Cw6

Affects the DIP joint in the upper and lower


extremities

DIP affectation

15%

Spondylitis

10%

Mutilating form

5%

DIP and nail affectation.


It evolves towards oligo- or polyarticular forms
B27

It is accompanied by peripheral articular affectation,


Achilles tendonitis
Infrequent eye affectation
30% of cases present intestinal manifestations
Phalangeal reabsorption. It may appear in isolation
or associated with the preceding ones.
Frequent sacroiliitis

Figure 2d. Types of psoriatic arthropathy.

Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.

115

Reumatologa

BIBLIOGRAFA

Reumatologa

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Fauci AS, Braunwald EB, Kasper DL, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 18th ed. McGraw-Hill, New York. 2011.
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Khamashta M, Villardell M. Lupus eritematoso sistmico, 3. ed. Caduceo Multimedia S.L., 2009.

117