Formulario de Autorizacin para menores de edad

TOUR CORRIDA FAMILIAR CAJA LOS ANDES 2015

Yo _______________________________________, Rut _______________, en mi calidad

de

representante

legal

de____________________________________,

Rut______________ nacido el ________________ autorizo su participacin en el Tour

Familiar Corrida Caja Los Andes a realizarse el da Domingo___de______________del
2015 en le Ciudad de ____________________. Mediante la presente autorizacin eximo de
toda responsabilidad a Caja Familiar Los Andes y a Profesional Karting y Ca. Ltda. por
cualquier dao o accidente que pudiere sufrir mi representado, ya sea que ste se produjese
antes, durante o despus del evento deportivo, renunciando desde ya a cualquier accin
legal en contra de dichas entidades en el caso de producirse algn imprevisto.

________________
Firma y nombre
Representante

________________
Firma y nombre
Representado

Fecha:

______________________

Nota: Los atletas menores de 18 aos hasta 12 aos inclusive, debern presentar la autorizacin
correspondiente firmada por el padre o representante legal y ser acompaados por este al momento del retiro
del nmero de la competencia. En el caso de que el adulto responsable no pueda asistir al evento, se aceptar
en su lugar una autorizacin firmada, ms una fotocopia del carn de identidad de ste.