Capitulo 4 ANALISIS DEL PROCESO ADMINISTRATIVO La salud ptiblica tiene la misién de mejorar y proteger la salud de las colectividades humanas. Como se ha sefialado anteriormente, la parte de higiene del medio de esta misién comprende actividades pla- neadas (intervenciones o programas de intervencién) que procuran mo- dificar favorablemente el medio ambiente y modificar las acciones de los seres humanos (y a veces de otras especies animales) entre si y con el medio. En términos generales, los programas de intervencién se refieren a una variedad de problemas y en ellos se aplican métodos muy diversos. Sin embargo, cualesquiera que sean sus objetivos y su forma, los aspectos administrativos de tales programas tienen ciertos elementos comunes. El conjunto de esos elementos constituye el proceso adminis- trativo. En este capitulo describiremos el proceso administrativo por medio de varios modelos que servirdn de base para exdmenes més deta- Iados de las diversas fases de este proceso en los capitulos siguientes. Al avanzar el examen, los conceptos principales se ilustrarén con ejem- plos hipotéticos, pero representativos, de los programas de higiene del medio. En el presente capitulo, y en toda la Parte 2 de este volumen, se pondran de relieve y se aplicardn los conceptos de la teoria general de los sistemas. La posibilidad de esta teoria tiene Ja justificacién légica de que los programas de intervencién, como se afirma en el capitulo 2, pueden equipararse con provecho a los sistemas administrativos. No obstante, es importante aclarar desde el principio que nuestro ctiterio en este capitulo seré fundamentalmente distinto del adoptado en los capitulos 2 y 3. En los andlisis anteriores tratabamos de explicar cémo pueden comprenderse conceptualmente los sistemas administrativos y otros sistemas sociales, sentando Ja hipétesis de sistemas establecidos y en funcionamiento cuya existencia se dio por supuesta. En este capi- tulo analizaremos la institucién de un sistema administrativo. El punto 97de partida es la percepcién de un problema planteado, por ejemplo, una situacién sanitaria poco satisfactoria, y se examina la forma de organizar un programa de intervencién para resolver este problema. 1. LA ACTIVIDAD ADMINISTRATIVA Y LA SOLUCION DE PROBLEMAS La administracién de programas puede definirse como un proceso para resolver problemas sociales,’ de ordinario durante periodos pro- longados, por medio de la organizacién de recursos y su aplicacién or- denada al problema en cuestién. En algunos casos, cuando el problema exige la construccién de instalaciones, se trata de alcanzar objetivos concretos, como la edificacién de un incinerador colectivo o de un sis- tema para el tratamiento del agua. Una vez alcanzado el objetivo, la organizacién creada puede disolverse o bien ocuparse de otro problema del mismo tipo. Es més frecuente, sin embargo, que la solucién de los problemas sociales requiera acciones continuas en forma de servicios, como el saneamiento de los restaurantes, la lucha contra la contamina- cién del aire y los programas de abastecimiento de agua. En muchos de estos programas, el primer elemento de la solucién del problema —la realizacién de una tarea de ingenierfa— es sdlo una parte o sub- sistema del programa de servicios; por ejemplo, un incinerador, una vez construido, seré un subsistema de un programa de gestién de dese- chos sélidos. La eficacia de la administraci6n de programas se mide por los pro- gresos realizados hacia el logro de los objetivos (v. g., el progreso en Ja solucién del problema asignado). Este criterio sitéa el problema y su solucién en el centro del universo del administrador. Puede parecer innecesario sefialar que el problema es el foco més importante para el aparato creado para resolverlo, es decir, el programa de intervencién. Pero con demasiada frecuencia los administradores del programa y el personal se orientan més hacia la ejecucién de procedimientos y acti- vidades que hacia la vigilancia del problema y los progresos realizados en su solucién. En otros términos, los servicios del programa Ilegan a ser un fin en s{ més que un medio para resolver los problemas que motivaron su organizacién. Para evitar tales desviaciones, el problema * Un problema, en general, es una dificultad que hay que superar. En la jerga de Ja salud ptblica, la dificultad puede ser percibida como (y expresarse en términos de) una situacién inconvenient, como una incidencia elevada de enfermedades transmitidas por el agua en una poblacién; en efecto, la existencia de esta situacién se considera como una dificultad que hay que superar para alcanzar Ja meta del mejoramiento de la salud. Esta definicién implica que Una serie determinada de datos puede ser considerada o no como problema por diferentes personas; si se eligen e interpretan los datos de una manera diferente, las concepciones del problema pueden ser distintas. 98debe considerarse como el punto de partida, el punto de orientacién y el criterio por el que se mide la utilidad y la eficacia de un programa administrativo. 2. DEFINICION DEL PROBLEMA Y ESTABLECIMIENTO DE LA META El ejemplo expuesto en las secciones 2-4 se refiere a una interven- cién hipotética establecida en respuesta a la percepcién de un proble- ma social. En este caso, el problema se expresard en funcién de los valores de las autoridades politicas del pais en cuestién. Conviene precisarlo desde el principio, pues al identificar un problema ha de identificarse también el punto de vista desde el cual se percibe. Las personas y los grupos de intereses distintos pueden percibir un proble- ma de manera diferente, como lo pone de manifiesto el siguiente ejemplo. Las autoridades politicas de una nacién que desea promover el desarrollo econémico por medio de la industrializacién acelerada y la mecanizacién de Ja agricultura observan que esté disminuyendo el! ntimero de obreros califi- cados en el trabajo. Para considerar el problema se establece un grupo es- pecial de técnicos de los ministerios de salud, finanzas, trabajo y agricultura. Como en otros muchos problemas sociales, esta pérdida de personal call- ficado no se comprende perfectamente al principio. Los datos son incom- pletos y algo imprecisas las causas de la pérdida. Sin embargo, la Informacion disponible indica que una parte importante de la disminucién del personal temporal o permanente— se debe a una tasa elevada de accidentes del trabajo. Se observa que esos accidentes no sdlo son un obstéculo para el desarrollo y la consecucién de metas de la produccién, sino que imponen ademés un gravamen suplementario a los servicios de salud, ocasionan gastos extraordinarios para la sustitucién del personal calificado e Imponen una carga excesiva en las reservas financieras del sistema de seguridad social, que ha de mantener a los invélidos. Por esas razones, el grupo de estudio decide Plantear el problema en términos de una tasa inaceptable de accidentes del trabajo, lo que conduce directamente a considerar como meta’ la reduccién del nimero de tales accidentes. Se estima, ademés, que la solucién del pro- blema podria requerir muy bien una combinaci6n de servicios, con inclusién del establecimiento y la imposicién de normas para las fébricas y las granjas mecanizadas, la inspeccién y Ja correccién de los disefios de las méquinas, Ja educaci6n de los trabajadores en la seguridad del trabajo y la posibilidad de mejorar el tratamiento médico y /a rehabilitacién de las victimas de los accidentes. Después de informar al jefe de planificacién econémica del Primer } Una meta es un término general que significa un fin deseado, que puede ser el cambio © el mantenimiento de una situacién dada, El término objetivo ‘se usa para de que formularse mAs especificamente que las metas y que forman parte de finalidades més amplias. En las publicaciones, los términos objetivos, miras, blancos y metas se usan de una manera indistinta y, por desgracia, no congruente. 99Ministro, el grupo de estudio recibe instrucciones para continuar su trabajo segtin esas orientaciones. Del ejemplo anterior pueden deducirse varios conceptos y princi- pios generales. 1. Un grupo de estudio administrativo afronta los problemas tan racionalmente como se lo permiten sus recursos —en este caso, la in- formaci6n primaria—. Aunque la informacién era evidentemente in- completa, se formulé una hipétesis de trabajo que relacionaba parte de Ja pérdida de personal a los accidentes del trabajo. Se identificaron otras consecuencias de este problema para el sistema de la colectividad. 2. La manera de identificar un problema determina la naturaleza de su solucién. En el ejemplo anterior, la formulacién del problema en términos de pérdida de mano de obra model6 el punto de vista adop- tado por el grupo de estudio administrativo. Una vez que el factor de los accidentes de trabajo se consideré esencial, el planteamiento del problema indicé cudl podria ser la solucién (la meta). En funcién de jas metas, los miembros del grupo de estudio, probablemente seleccio- nados a causa de su capacitacién y experiencia en sus ministerios, in- dicaron las diversas f6rmulas de intervencién que conocian. Si el pro- blema original se hubiera planteado de una manera diferente —por ejemplo, el retorno de los trabajadores lesionados a sus puestos con més rapidez—, se hubiera podido seleccionar un grupo de estudio diferente y es posible que se hubieran formulado una definicién del problema, una meta y una estrategia inicial diferentes. 3. Es frecuente que las intervenciones en cuestiones sanitarias no resuelvan directamente los problemas; mas bien permiten que los indi- viduos y los grupos interesados los resuelvan. En el ejemplo anterior, Jos servicios y las actividades que se consideraron necesarios para re- ducir los accidentes del trabajo estaban principalmente dirigidos a alte- rar el comportamiento humano en relacién con los factores ambientales (mejoramicnto de las normas de seguridad, educacién de los trabaja- dores). En términos generales, se ha observado a menudo que los ser- vicios sanitarios no mejoran los estados de salud de manera directa, sino indirecta, por su influencia sobre los procesos bioldgicos y el comportamiento de las personas, sea individualmente o en grupo. En efecto, los médicos no curan a los pacientes, sino que les ayudan a curarse a si mismos; si un paciente carece de la capacidad bioldgica para curarse o para tolerar un antibidtico, o si le falta la capacidad psicolégica para cooperar con un régimen terapéutico, fracasaré la habilidad del médico. De manera similar, los procesos relativos al com- portamiento son a menudo fundamentales para el éxito de los progra- 100mas de higiene del medio. Los conductores imprudentes, el mal uso 0 la falta de agua potable, el saneamiento doméstico deficiente o, segin nuestro ejemplo, la omisién de precauciones de seguridad, pueden restar toda eficacia incluso a magnificos servicios de ingenieria y de inspeccién del medio. 4. De ello se deduce que para influir eficazmente sobre los pro- cesos biolégicos y del comportamiento en interés de la salud hacen falta a menudo actividades programadas dirigidas a modificar tanto el medio humano como la biologfa y el comportamiento de las personas. Asi sucede en la asistencia médica personal y en Ja higiene del medio, por ejemplo, cuando el médico interviene en el medio del paciente para influir sobre factores tales como el apoyo familiar y el medio de Ja habitacién del paciente.’ Las relaciones resultantes se describen esquematicamente en la figura 1. Fig. 1. Relaciones entre los servicios y el mejoramiento de los estados de salud Tetroscciones. pon eee. Servicios 1 1 personales || PROCESOS ESTADO DE Lt sewvicios LEAN | ssorocicos ¥ 06. Le SALUD [dg ‘COMPORTAMIENTO {| MEJORADO Alteracisn (OTRAS FUERZAS del medio AMBIENTALES \ DETERMINANTES} MEDIO” ANGIENTE 5. La higiene del medio y los servicios de asistencia personal guardan a menudo relacién reciproca, aunque sea demasiado frecuente que no haya conexién administrativa. En el ejemplo anteriormente citado esta relacién se manifestaba por la preocupacién de que los accidentes sobrecargaran los recursos del servicio de salud personal y quizd exigieran su ampliacién, pero pueden citarse otros ejemplos muy corrientes: las personas sometidas a tratamiento médico por enferme- dades o invalideces ocasionadas por las malas condiciones del medio; las necesidades de inmunizacién que no son absolutas, sino que estén relacionadas con el grado en que puede reducirse la exposicién de una poblacién a los peligros ambientales (como sucede con la vacunacién * Se observard, por supucsto, que los cambios del comportamiento deben formar parte a menudo del propio proceso del programa. Un laboratorio de andlisis de un sistema de abaste- cimiento pdblico de agua resulta indtil si el personal no lo utiliza adecuadamente. 101BCG contra la tuberculosis); la relativa ineficacia de las medidas mé- dicas en determinadas condiciones del medio, como el suministro de alimentos impropios, el analfabetismo, el abastecimiento de agua con- taminada y el medio doméstico insalubre. Por el contrario, si no se dispone de tiempo y de fondos para modificar el ambiente, la aplica- cién de medidas médicas profilacticas puede imponerse a corto plazo. 6. EI personal organizado y los servicios de higiene del medio, estén coordinados o no, sélo constituyen una parte, en general reducida, de Jos factores que influyen sobre los procesos biolégicos y el compor- tamiento de los individuos y las colectividades. Otras influencias proce- dentes del medio —-simbolizadas en la figura 1 por la flecha més an- cha— pueden ser penetrantes, poderosas y miltiples. Los factores geogréficos y climdticos, las situaciones urbanas y rurales, las costum- bres y creencias locales, las condiciones socioeconémicas y la fase de desarrollo suelen ser determinantes mds poderosos de la biologia y el comportamiento que los servicios de salud organizados y ademés de- terminan con frecuencia lo que los servicios de salud pueden propor- cionar, su manera de trabajar y los resultados obtenidos. Las relaciones antes descritas condicionan fuertemente el cardcter de la administracién sanitaria. Hay que repetir que la administracién adecuada de los programas de higiene del medio requiere que se preste atencién constante a los resultados que se estén buscando en relacién con las necesidades de la colectividad. En la terminologia del andlisis de sistemas, la administraci6n de programas debe estar orientada hacia el producto, es decir, hacia Ja solucién del problema social de que se trate.’ 3. PLAN DE ACCION Y PLANIFICACION DEL PROGRAMA Volviendo a nuestro ejemplo, el trabajo del grupo de estudio conduce al Primer Ministro a decidir que los esfuerzos de planificacién ulterlores deben centrarse en la reduccién de los accidentes de trabajo. La tarea se pone en manos de un grupo de especialistas en andlisis y planificacién, mientras que al grupo original se le da una funcién de asesoramiento y enlace. Los analistas y planificadores se dedican ante todo a mejorar su conoci- miento del problema. Una vez cotejada y analizada la informacién pertinente facilitada por los servicios estadisticos de diversos ministerios, los analistas Ilegan a la conclusién de que existen indicios de fa importancia del problema, pero que faltan datos en cuanto a las causas directas e indirectas, las solu- ciones més eficaces y la manera de comparar esas soluciones entre si en funci6n del costo y de fa eficacia. Se necesitan, por tanto, més informaciones. » Por oposicién a las «orientadas hacia los recursos» (es decir, orientadas hacia los insumos) © Jas «orientadas hacia el proceso». 102Asi, los analistas, en colaboracién con el grupo de enlace, proyectan un estu- dio para investigar los factores causales y revisar la tecnologia disponible. Aunque se ha proyectado usar personal de los diversos ministerios interesa- dos para reunir y evaluar la informacién necesarla para el estudio, la falta de tiempo no permite examinar todas las ideas e hipdtesis que se habian formulado ya. Se decide centrar el estudio en factores tales como el compor- tamiento de los trabajadores en cuanto a la seguridad, la lucha contra los peligros generales y especificos en los lugares de trabajo, los factores de estrés originados por la programacién y la especializacién de las tareas, los vestidos y equipos protectores, y examinar sdlo incidentalmente otros factores, tales como el consumo de alcohol, el nivel educativo, las costumbres y acti- tudes y el medio familiar. El resultado del estudio, que comprende encuestas de muestras de la po- blaci6n trabajadora y una revista de la informacién cientifica sobre tecnologias de intervencién procedentes del pais y del extranjero, no es tan concluyente como se esperaba. Sin embargo, el estudio indica las lineas generales que podria tener una estrategia de intervencién y permite la formulaci6n inicial de los objetivos del programa. Las lineas principales de la estrategia Incluyen la eliminacion de importantes lagunas en las normas de seguridad del trabajo, las instrucciones dadas a los fabricantes de equipo, los empresarios y los trabajadores para observar normas y prdacticas y el cumplimiento obligatorio de las normas. Parece justiticado prestar una atenci6n especial a la seguridad general en los lugares de trabajo y a la extensién del uso de vestidos y equipos protectores. Los planificadores, una vez enterados de estas propuestas preliminares, inician sus consultas con varios grupos, comenzando con los representantes de los trabajadores y los empresarios, para seguir con los fabricantes de equipo, los arquitectos y los constructores. Después de introducir ciertas mo- dificaciones en las propuestas sobre la base de las opiniones y las reacciones de esos grupos interesados, se somete un plan preliminar a las autoridades del pais y a sus asesores en planificacién y desarrollo econdémicos, con inclu- sién de variantes y sus costos. A raiz de esas discusiones se toma una de- cision sobre el programa de lucha contra los accidentes del trabajo que deba realizarse. Se redacta a continuacion un plan en el que se recapitulan el anélisis del problema, la estrategia seleccionada, el calendario general para la inaugura- cién de las diversas partes del programa, la informacion cientifica y técnica fundamental y los objetivos revisados. Una parte del plan sefiala cémo debe evaluarse el programa. Los objetivos se refieren a la produccién (conseguir las metas del programa con la poblacién de las empresas agricolas e indus- triales) y a la paraproduccién (desarrollo de los recursos y de la organizacién para que se pueda extender progresivamente Ia intervencién a todo el medio social interesado). De este ejemplo pueden deducirse varias ideas. 1. EI proceso administrativo puede considerarse como una serie encadenada de subprocesos, que parten de lo general y conjetural hacia lo especifico y determinado. En el ejemplo anterior podemos identificar Jos dos primeros subprocesos o fases de administracién principales: 103a) Aniélisis del problema y de la solucién: investigacién y defini- cién explicita del problema y consideracién de las diversas solu- ciones posibles. 6) Plan de accién y planificacién del programa: determinacién de las actividades y redaccién de un plan. 2. Aunque Ia sucesién de los subprocesos de la administracién es conceptualmente rectilinea, en la practica se observan numerosos ciclos, es decir, retrocesos, para revisar las primeras fases del desarrollo del programa, segtin aumenta la informacién y segtin se manifiestan los factores limitativos del medio a que se aplica el programa. Esta nocién se explicardé mds adelante, en la seccién 4. 3. Los conceptos preformulados del problema y las soluciones téc- nicas (ilustrados en el ejemplo por el inventario de las tecnologias apli- cables efectuado por los expertos y asesores técnicos) requieren la adap- Fig. 2. El proceso administrativo en un sistema de programas INFORMACION PROCEDENTE DE OTROS SISTEMAS. INFORMACION SANITARIA PROCESOS ANALISIS DEL BIOLOGICOS Y DEL| PROBLEMA Y DE [COMPORTAMIENTO LA SOLUCION Servicios personales LAN DE ACCION| FUNCIONAMIEN’ Y PLANIFICACION| DEL PROGRAMA DEL PROGRAMA NN PLANIFICACION DE LA GESTION: EJECUCION + -MEDIO SOCIAL 104tacién a las condiciones reales de la colectividad. La adaptacién de- pende de las manifestaciones del problema en el medio social y de las acciones factibles segiin los factores determinantes de la colectividad. 4. Con tal de tener una idea muy clara de Ia solucién del proble- ma, el desarrollo del programa ‘puede realizarse dentro de una estruc- tura sistemética; es decir, los planificadores 0 los administradores puc- den rebasar los limites de la organizacién y analizar los diversos grupos e intereses que intervienen en el problema y las soluciones propuestas. (Mas adelante se analizaran las funciones de los participantes en este ejemplo particular.) En la figura 2 se resume la mayor parte de las nociones formuladas hasta ahora a partir del ejemplo elegido. La zona situada dentro del cuadro representa el «sistema de programa», y el borde interno del cuadro indica el limite entre el sistema y su medio social. Este diagrama muestra el cardcter ciclico del proceso administrativo que opera a través de sus diversas fases, cuya exposicién proseguimos en las paginas siguientes. 4. PLANIFICACION DE LA GESTION, LA EJECUCION Y EL FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA: CICLOS, RETROACCIONES Y FACTORES DETERMINANTES Una vez aprobado, el plan de aplicacion sirve de base para la planificacion de la gestién, que consiste en establecer planes de funcionamiento y en su ejecucién subsiguiente. Estos planes comprenden fa enumeracion de los re- cursos necesarios, las asignaciones presupuestarias, los sistemas Y procedi- mientos de funcionamiento, los archivos y los Informes. Cada componente del plan que requiere una fase de movilizacién y desarrollo de recursos (eje- cuci6n) se considera un proyecto, y se elabora al respecto un calendario. Los distintos proyectos se enlazan en un plan general para mantenerlos en un calendario Iégico. Esa planificacién sirve para poner en funcionamiento los diversos elementos del programa tan pronto como su preparacién esté sufi- clentemente avanzada para iniciar los servicios. Los diversos servicios del programa de prevencién de los accidentes del trabajo se inauguran con arreglo al calendario, pero no sin diticultades. Esas dificultades se deben en parte a factores desatendidos en la planificacion y a acontecimientos imprevistos, lo que exige esfuerzos especiales y Ia redistri- buci6n de los recursos para que cada subsistema pueda intervenir en el mo- mento oportuno. Si no hubiera habido una planificacién detallada de la gestion de los proyectos y su estrecha vigilancia y regulacién no se habrian observado con suficiente rapidez muchas dificultades; por el contrario, su répida iden- tificacién permite planificar de nuevo (reciclar) los proyectos cuando sea necesario. A medida que el programa se va aplicando, el sistema de control —esta- blecido durante Ja planiticacion de la gestién— prevé o identifica répidamente los problemas operativos. Algunos de esos problemas pueden resolverse de 105manera que los servicios sigan ajusténdose al programa y a los planes de funcionamiento, mientras que otros imponen un reajuste de los planes; ahora bien, la preparacién detallada permite evaluar las consecuencias de cada cambio para los otros aspectos del programa. La ejecucion de las actividades pone de manifiesto clertos factores que no se ajustan a las hipotesis relativas al problema segtin el anélisis iniclal. Tam- bién en este caso Ia claridad del plan general permite interpretar la significa- cién de esos acontecimientos y someterlos a estudio. Por el hecho de que se realizaran tales estudios, la evaluacién anual com- pleta prevista en el plan es adn més provechosa de fo que se esperaba. Como consecuencia de ello, a principios del segundo afio se hace un cambio de la asignacién de fondos a las diversas actividades del programa. En el tercer afio es posible asesorar a la administracién de varias empresas industriales y agricolas sobre las economias posibles en la gestion de las actividades de proteccién y obtener una participacion més Intensa del personal de los sin- dicatos en las actividades educativas. La conformidad del programa a las necesidades reales, la solucién de los problemas y la explotacién de las oportunidades a medida que se presenten ‘se debe no sélo a la claridad y la minuciosidad de Ia planiticacién y la aptitud de los administradores para hacer las revisiones necesarias, sino también a la excelencia de los dispositivos de retroaccién y el perfeccionamiento pro- gresivo del subsistema de archivos e informes (informaci6n de la gestién). La vigilancia y el control eficaces dependen de Ia seleccién culdadosa de los tipos de datos que mejor indiquen el funcionamiento del programa. En rea- lidad, la mayor parte de los datos de retroaccién seleccionados son de utili- dad para la administraci6n. A fuerza de insistir, los informes y otros datos de retroaccién se reciben a su debido tiempo, el sistema del programa se somete a continua vigilancla y el de control permite la correccién raépida de Jos errores. Por disposicién propia o por persuasi6n, los administradores res- ponsables en todos los niveles del programa utilizan racionalmente Ia infor- ‘maci6n. retroactiva para hacer reajustes en las operaciones y los recursos, Jo cual significa que el programa funciona con una estabilidad relativa y que Jos reajustes pueden llevarse a cabo sin variaciones excesivas de los planes de accién ni rupturas en Ia continuidad y la doctrina. Estos dispositivos no sdlo permiten explotar sin demora las retroacclones segtin se ha planificado, sino que también sirven para que el personal esté atento a los cambios de fas condiciones dentro y fuera del sistema, lo que Je ayuda a identificar los obstéculos y las oportunidades y a perfeccionar la tecnologia del programa. Mientras que la ejecucién de las actividades se prosigue, més 0 menos como se ha planificado, y muchos problemas se empiezan a resolver, algunas dificultades no pueden superarse y tienen efectos a largo plazo. Se produce una tirantez continua, y @ veces un conflicto abierto, entre las personas con- vencidas del interés del programa y las que son hostiles, principalmente por- que resta tiempo y dinero al aumento de la producci6n. Este problema es muy molesto durante los primeros afios del programa, cuando hay que de- pender de fuentes exteriores para obtener dispositivos protectores y maqui- naria aceptable, pero se alivia un tanto a medida que el pais es capaz de atender sus necesidades. Los empresarios manifiestan al principio su hosti- lidad contra lo que consideran como una rigidez excesiva de las normas de seguridad establecidas por diversos ministerios y su imposicién coercitiva. 106En el quinto afio de aplicacién del programa, estos y otros grupos de oposicién han dado a conocer sus opiniones a Jas autoridades politicas y econémicas del pais. Al mismo tiempo, en otros sectores de la colectividad, especial- mente entre los grupos asalariados, se han despertado grandes esperanzas en cuanto a la continuacién y la extensién del programa. Durante el quinto afio se lleva @ cabo una evaluacién completa que abarca todos los aspectos del programa, con inclusién de un anélisis del problema de los accidentes de trabajo. El informe correspondiente muestra una reduc- cién absoluta de los accidentes industriales, incluso teniendo en cuenta el aumento de la mano de obra durante los cinco afios. El programa ha sido mas eficaz en la industria que en la agricultura, donde no alcanz6 sus objetivos cuantitativos. Por término medio se ha alcanzado el 85 % de la disminucién anual proyectada de Ia tasa de accidentes, y las previsiones originales de los costos se han rebasado en un 14%. La evaluacién también pone de ma- nifiesto que el programa ha contribuido a producir ciertas caracteristicas en la economia industrial y agricola, especialmente en las actitudes de los trabajadores y de la gestién, lo que permite esperar un progreso continuo en la solucién del problema, sin necesidad de que e! gobierno despliegue el mismo grado de actividad que en los cinco primeros afios. Algunas actividades del programa resultan menos positivas que otras, aunque las informaciones al respecto sean discutibles a juicio de los evaluadores. Las decisiones tomadas a consecuencia de dicha evaluacién equivalen a planificar de nuevo el programa en varios planos. En lo que respecta al go- bierno, se decide transferir gran parte de los servicios del programa a enti- dades no gubernamentales dirigidas por comités representativos de los tra- bajadores, los empresarios y el gobierno. Las actividades y los recursos gu- bernamentales se extienden, sin embargo, cuando se trata del establecimiento de normas, fa asistencia técnica a los otros organismos y la vigilancia def funcionamiento del sistema reconstituido. Se afiaden al programa las activi- dades dirigidas a mejorar el tratamiento médico y la rehabilitacion de las victimas de accidentes. De esta parte final del relato de nuestro programa de intervencién hipotético pueden obtenerse diversas conclusiones. 1. Las fases principales del proceso administrativo (véase la figu- ra 2) son las siguientes: a) Aniélisis del problema y de la solucién: investigar y definir explicitamente el problema y estudiar las diversas soluciones apli- cables. 6) Plan de accién y planificacién del programa: determinar lo que hay que hacer y redactar un plan del programa. c) Planificacién de la gestién: determinar cémo se va a ejecutar el programa. d) Ejecucién: acopiar y organizar los recursos necesarios para el funcionamiento del programa. e) Funcionamiento del programa: suministrar los bienes y los servicios en determinadas condiciones. 107Si nos referimos a la definicién bdsica de Ja administracién que figura en la introduccién, las fases a) y b) corresponderian a Ja fun- cién de planificacién, mientras que las fases c) a e) corresponderian a la funcion de gestidn, como explicamos més adelante, en la seccién 7. 2. Aunque las fases principales puedan clasificarse segtin un or- den determinado, y en realidad generalmente siguen ese orden, hay que repetir que el proceso administrativo tiene un cardcter ciclico no slo durante la planificacién y la ejecucién iniciales del programa, sino también durante toda su duracién y en diversos planos. La correcci6n del sistema puede efectuarse répida y reiteradamente en el nivel donde se controlan los servicios, y puede ejercerse también de cuando en cuan- do a un nivel jerarquico mas elevado para modificar los objetivos, los planes de accién o las asignaciones de los recursos, o bien para volver a planificar el programa. 3. Una finalidad del ciclo es mantener el programa bajo control, es decir, usar la retroaccién para mantener las actividades del programa en conformidad con los objetivos y normas previstos.' Como un pro- grama tiene muchos tipos de normas (v. g., valores de la colectividad, eficacia del programa y eficacia de los servicios), se observan miltiples ciclos. 4. El proceso fundamental de la administracién que permite man- tener el programa bajo control es la evaluacién, que se examinaré con algtin detalle en el capitulo 5, seccién 1.2. Para ilustrar la clase de pro- blemas a que suele responder la evaluacién citemos algunos ejemplos: a) Evaluacién de la eficacia: Esta teniendo el programa los efec- tos que se anunciaron en las metas? En caso negativo, gcudl es la causa y qué debe hacerse? b) Evaluacién del interés para la colectividad: ¢Es el programa tan necesario, o menos o mas, que cuando se inicié o se examiné por tiltima vez? {Han cambiado las necesidades de la colectividad, sea a causa de la eficacia del programa, sea a consecuencia de cambios imprevistos? ~Hay que proseguirlo, cambiarlo 0 suspenderlo? c) Evaluacién de la eficacia: 2Se utilizan los mejores medios para ejecutar el programa? 2Se dispone de tecnologia y conocimientos nuevos? gExisten medios més productivos para usar los recursos disponibles? 5. Aunque este punto no se ha ilustrado en nuestro ejemplo hi- potético, muchos gobiernos y empresas establecen ciclos arbitrarios para ciertos procesos. Un ciclo casi universal en la administracién es + Para el andlisis de este y otros términos, véase el capitulo 5, seccién 2.1. 108el del presupuesto, que suele ser un ciclo anual. A menudo, la base de un ciclo la proporcionan las reuniones periédicas de los organismos legislativos, que aprueban las autorizaciones y las normas generales y las consignaciones de fondos presupuestarios. En los paises que tra- bajan con arreglo a planes cuadrienales 0 quinquenales, cada periodo de planificacién constituye un ciclo, dividido de ordinario en subciclos anuales. Como otros ciclos de la administracién, estas disposiciones ar- bitrarias tienen también una finalidad de control, en este caso la de revisar simulténeamente los objetivos y las asignaciones de recursos en los diversos ministerios. 6. El control del programa, servido por el proceso de evaluacién, depende en cuanto a su calidad y oportunidad de la naturaleza y de la importancia de la retroaccién del sistema. La retroaccién puede ser de dos tipos en los sistemas administrativos: el primero, subrayado en el ejemplo de la prevencién de los accidentes del trabajo, es el flujo de informacién hacia diversos responsables sobre el funcionamiento del sistema y los reajustes necesarios. El segundo, que tiene mas impor- tancia para prestar servicios que para administrarlos, es la reutilizacién de la informacién o de los datos producidos o transformados en el proceso del servicio (v. g., los informes sobre pruebas de laboratorio, el material reintroducido en el ciclo). 7. Otro tipo de datos de retroaccién que pueden tener importancia decisiva para la superviviencia y la potencia del sistema se refiere a lo que esté sucediendo en su medio. Esta informacién puede obtenerse en muchos puntos a lo largo de los limites del sistema, desde el plano ms alto del didlogo politico hasta las opiniones y las actitudes expre- sadas por los beneficiarios de los servicios. 8. Las fuerzas exteriores a los programas de salud —factores de- terminantes externos— no sdlo influyen sobre el problema que se trata de resolver, sino que tienen importantes repercusiones en el estado y la existencia del propio sistema de salud. Por ejemplo, puede tomarse la decisién externa de iniciar o proseguir un programa (lo que es un factor determinante tanto si se tratara de suspenderlo como de reducir- lo, aunque ambas decisiones puedan ser evaluadas diferentemente por diversos participantes del sistema). La figura 3, que afiade nuevos datos a la informacién de la figura 2, muestra que los factores externos, repre- sentados por las flechas anchas que penetran en el interior a partir de los limites del sistema, afectan a todos los componentes del mismo. En general, queremos decir que la administracién ha de tener en cuenta los factores determinantes de una u otra manera. Los sistemas mecdni- cos sélo pueden aceptar las compulsiones, es decir, funcionan dentro de los limites que éstas determinan. En los sistemas sociales hay que 109aceptar también muchos factores determinantes —tal vez Ja mayor parte—, pero algunos de ellos pueden modificarse gradualmente, si no de inmediato. Aunque los factores externos son fuerzas procedentes del medio del sistema que éste no puede alterar en un momento dado, es posible que mds tarde una fuerza determinada cambie de cardcter e intensidad, acaso en respuesta al comportamiento del mismo sistema. Fig. 3. Factores determinantes del proceso administrativo de un sistema de programas INFORMACION PROCEDENTE DE OTROS ‘SISTEMAS, INFORMACION ‘SOBRE LA SALUD PROCESOS BIOLO- | ANALISIS DEL. |GICOS ¥ DEL COM-| PROBLEMA Y DE |€ PORTAMIENTO. LA SOLUCION, Modificacién del medio Factores determinantes intemos Servicios personales 'UNCIONAMIENT NomAS y PLANT, —) OB FICACION DEL | PROGRAMA PROGRAMA N\ Vv A PLANIFICACION MEDIO SOCIAL > Fuerzas determinantes 9. En la figura 3 se identifican también los factores determinantes internos del sistema, que permiten, facilitan 0 retrasan el cambio y afectan al funcionamiento del proceso administrativo. Un ejemplo de factor interno es la existencia o Ja falta de informaciones que permitan basar las evaluaciones y la calidad de las mismas. Otros ejemplos serian la cantidad y la calidad del personal del programa; la resistencia o la 110buena voluntad para cambiar los procedimientos habituales; las estruc- turas de organizacién existentes y otros factores del estado permanente del sistema. Como sucede con los factores determinantes externos, los que proceden del interior deben aceptarse como propios del sistema © modificarse con el tiempo. 5. ELABORACION DEL PROCESO ADMINISTRATIVO: DESARROLLO DEL PROGRAMA Conviene exponer ahora, por medio de un modelo algo diferente, las nociones mencionadas en las secciones 2, 3 y 4. La figura 4 ilustra las diversas fases del desarrollo del programa: primero, la fase en que alguien identifica un problema; después se establece y ejecuta un pro- grama de intervencién; por Ultimo, los resultados obtenidos son Ia re- duccién o Ia eliminacién del problema. En lugar de poner de relieve el cardcter ciclico del proceso administrativo, como en las figuras 2 y 3, las fases principales de ese proceso se expresan de izquierda a derecha. (Para aclarar Ja relacién entre los diagramas anteriores y la figura 4, las fases principales indicadas en los diagramas precedentes se indican debajo del diagrama del movimiento.) Hemos roto el circulo indicado en las figuras anteriores transformandolo en una linea recta, lo cual permite la adicién de més detalles. Otra ventaja de la representacién de izquierda a derecha es que permite sefialar c6mo se superponen Jas diversas fases del proceso administrativo, cada una de las cuales comienza antes que haya terminado la fase precedente. Esa super- posicién es importante porque contribuye a la continuidad del esfuerzo y permite corrientes de informacién entre las fases sucesivas. Con excepcién de las acciones reciprocas representadas por flechas. con doble punta, el lector tendré que imaginarse las miltiples retro- acciones que ocurren y las reincorporaciones al ciclo desde las fases posteriores a las anteriores que sin duda se producen. Para facilitar la explicacién de las fases del desarrollo del programa, tal como se representa en la figura 4, nos serviremos de otro ejemplo mis sencillo, relativo a la higiene del trabajo. En este ejemplo se trata de las enfermedades de las vias respiratorias entre los trabajadores de Jas empresas industriales y mineras. 5.1 Andlisis del problema y de la solucién Esta fase —y el mismo proceso de desarrollo del programa— co- mienza con la identificacién de la existencia de un problema en la 114colectividad. Esa identificaci6n puede surgir de la observacién directa de signos que representan una desviacién de lo que se espera o desea (la norma) o provenir de la comparacién de un concepto general, o modelo preexistente del problema, con las condiciones reales de una colectividad determinada. En el primer caso surge la preocupacién por el sentimiento de que algo marcha mal en la colectividad, sin que ne- cesariamente se tengan ideas claras o bien organizadas sobre la natu- raleza, la causa o la importancia del problema y la manera de resolver- Jo. En el segundo caso, o sea, cuando se aplica un modelo general a una situacién especifica, se identifica y se conoce algo mejor el pro- blema y se tienen algunas nociones de cudndo y cémo podra resol- verse. En este segundo caso, el modelo se obtiene de un conjunto de informacién cientifica y técnica que puede proceder de los propios conocimientos del observador o de comunicaciones técnicas, como in- formes de conferencias, publicaciones o estudios de organismos espe- cializados. Los elementos principales de tales conocimientos sobre los proble- més y su solucién se indican en la parte de la figura 4 enmarcada por un trazo discontinuo y titulada «Ciencia y Tecnologia». En ese rectngulo se representan las relaciones entre una concepcidn general o modelo del problema, los signos que permiten reconocerlo y medirlo (criterios aplicables al problema), los conocimientos o hipétesis sobre sus causas {y las relaciones de causa a efecto que intervienen en su solucién) y el conjunto de informacién cientifica y técnica pertinente relativa a Ja causa y la solucién. La suma de esos elementos puede concebirse como una hipétesis de intervenci6n. Tal hipétesis es un planteamiento gene- ral del problema que no es especifico de una colectividad particular, pero que puede aplicarse probablemente a cualquier colectividad en que se plantee el problema. Una hipotesis de intervencién suele con- tener las informaciones siguientes: — la terminologia relacionada con el problema; — la manera de reconocer y medir el problema; — la manera en que se origina y se propaga el problema, en las con- diciones establecidas; — la manera de usar un método u otro para resolverlo, en las con- diciones establecidas, y — la manera de medir y evaluar la solucién del problema. Estos datos pueden figurar en los libros de texto tradicionales rela- tivos al saneamiento y a la medicina preventiva, particularmente en lo que respecta a los problemas de clasificacién nosolégica. Una docu- mentacién comparable también existe en relacién con la contaminacién 112ojwaIwepoduoa Jap A $0D{69101q Sosed0Ig ‘eueaBord jap oivenweuoroung upronoafe ‘upnisab ej ap uploeoylUelg ‘eweiboid jap upiseaysjueld A SeWLON ‘upronjos e| ap A ewaiqoid jap sisiiguy sucess ont ‘sowayxa somaya sono Sn" ee (aa oud me [23 pes ad SJ sovenp sonnesadol sosungas Caen ewelbod . eweiBoid_y __,. pepinstoajoo ey = $0198}9 = soronpoid: ‘sosedaid ~~ 9p osaibut ‘sauejd 19p uejd "jap sisajodiy RP buogoad 1a upioeinboy ewiesBoud jap ojjo.sesep ap ojepow “y “BI4 113del aire, los accidentes del trdfico y los problemas de la vivienda. Se han formulado también hipétesis de intervencién para ciertos esfuerzos de asistencia técnica de las organizaciones internacionales y, en algu- nos pafses, han hecho lo mismo algunos ministerios con el objeto de orientar a sus departamentos administrativos. Para ilustrar la fase inicial del desarrollo del programa con el ejem- plo relativo a las enfermedades de las vias respiratorias de los obreros industriales y los mineros pudiera suceder que el conocimiento inicial del problema no proceda en absoluto de la identificacién de la enfer- medad de las vias respiratorias, sino mds bien de la observacién (y la preocupacién consiguiente) de un aumento de las ausencias, cifras des- usadas de defunciones, sintomas de molestias y dolor en los trabaja- dores, descenso de la productividad o baja moral de los obreros. Para determinar 1a existencia de un ntimero excesivo de enfermedades de las vias respiratorias relacionadas con el fenémeno observado ya es preciso alcanzar una fase bastante avanzada de la identificacién del problema. Reviste particular importancia tener una concepcién clara del pro- blema, pues la manera de percibirlo determinard los criterios que se consideran significativos. Los criterios, a su vez, permitirén seleccionar la estrategia adecuada para la solucién y determinardn las unidades de medida que se van a usar para planificar Ja intervencién y evaluat su eficacia. Bien es verdad que las concepciones o modelos generales del problema y las hipétesis de intervencién que figuran en las publi- caciones cientificas y técnicas son instrumentos poderosos del arsenal de que dispone el personal de salud piblica, pero los administradores deben tener presente que tales modelos no se adaptan siempre a la situacién de su colectividad tan bien como otros, En realidad, es in- cluso posible que el problema, tal como se plantea en su colectividad particular, pueda diferir considerablemente de la formulacién técnica general. En otras palabras, los administradores que tienen ideas pre- concebidas sobre los problemas que se derivan de modelos técnicos pue- den Iegar a ver sus propios problemas con «anteojeras». Este riesgo nos ha incitado a hacer una distincién, en la figura 4, entre la hipdtesis de intervencién, que no es particular a ninguna co- lectividad, y las hipétesis del programa que provienen de los andlisis, en particular epidemioldgicos, del problema en Ja colectividad real en la que se va a desarrollar el programa. En nuestro ejemplo hipotético, si se trata de una enfermedad de las vias respiratorias que afecta a los trabajadores de ciertas empresas, la hipétesis de intervencién puede dar facilmente los criterios del reconocimiento del problema (defini- cién del sindrome respiratorio, mediciones y normas de incidencia y prevalencia, tasas de morbilidad y mortalidad), criterios de causalidad 114(basados en el conocimiento de la «historia natural» de la enfermedad y en la asociacién de la respiracién de ciertos tipos de particulas du- rante periodos prolongados y en espacios cerrados con los sintomas de la enfermedad) y criterios de solucién (basados en la asociacién de Ja disminucién de la incidencia de la enfermedad con una reduccién de la concentracién de las particulas irritantes o de la exposicién a las mismas).' Sélo cuando esos criterios y otros elementos de la hipétesis de intervencién se aplican a la colectividad de que se trate, se modi- fican de acuerdo con las condiciones especificas de la colectividad y se expresan en términos pertinentes podré formularse lo que se denomina aqui una hip6tesis de programa. Sin embargo, la planificacién requiere de ordinario no sdlo una hipétesis de programa general que aborde las relaciones entre la exposicién y la enfermedad, sino también hipé- tesis mds especificas que evaltien los resultados de las diversas tecno- logias aplicables en la colectividad (en este ejemplo, la filtracién, la precipitacién o la dilucién de las particulas). 5.2 Normas y planificacién del programa El anélisis del problema y la formulacién de hipétesis para resol- verlo en la colectividad son elementos importantes de la fase de plani- ficacién del programa. El conocimiento de la extensién y la distribu- cién del problema en la colectividad, los factores causales que inter- vienen y la naturaleza, eficacia y costos relativos de las tecnologias disponibles constituyen una base sélida para comenzar la planificacién de los planes de accién y los programas, aunque sélo sea una base. La informacién epidemiolégica y técnica tiene que conciliarse con Ja informacién sobre los valores de 1a colectividad —la importancia o la urgencia con que se percibe el problema— y con los datos rela- tivos a las condiciones de vida de la colectividad, que pueden ser eco- némicos, ffsicos, sociales, administrativos 0 politicos, para determinar asi no s6lo lo que es realizable, sino también lo que mejor convenga a la colectividad. Estas opciones surgen en la fase de planificacién del programa, en el curso de la cual las personas o los organismos apropiados eligen una solucién (o una combinacién de soluciones), después de lo cual se elabora la estrategia y las estructuras de infor- macién del programa reciben la documentacién necesaria para su uso en las fases administrativas siguientes. La seleccién del programa puede efectuarse inmediatamente o con + Tanto Ja investigacién biolégica (basada en autopsias, por ejemplo) como la investigacién epidemiolégica son necesarias para establecer los criterios aplicables a las hipdtesis de inter- yencién. Tal investigacién puede ayudar a transformar los supuestos en conocimientos opor- tunos, lo que permitiré que los criterios sean ms espectficos, objetivos y validos. 115retraso en la fase de planificacion, segiin sean las caracteristicas del sis- tema de toma de decisiones de la colectividad (capitulo 5, seccién 2.3). Cada sistema trata de las materias de interés ptiblico y las asignaciones de fondos de manera distinta, y por ello la seleccién del programa puede resultar de consultas entre los planificadores y las autoridades mientras se estén estudiando las diversas opciones, o de un estudio tnico que sirve para tomar la decisién definitiva. Durante la fase de seleccién, el programa esté més expuesto que nunca a la influencia de fuerzas e intereses diversos de la colectividad, aunque también sea funcién del sistema de toma de decisiones. Una vez seleccionada la estrategia del programa (0 la configura- cién de las estrategias) se redacta el programa definitivo. Este docu- mento no sélo debe describir Ja estrategia, sus objetivos y la tecnologia aplicable con mas detenimiento que en las fases anteriores, sino que también ha de contener los datos pertinentes relativos a todos los fac- tores, los elementos y las decisiones acumulados desde el comienzo del proceso analitico hasta ese momento. Son componentes importantes del plan de un programa la definicién detallada del problema, los cri- terios de seleccién de Ja estrategia que se haya adoptado, el enunciado de las hipétesis del programa, los detalles de la estrategia seleccionada, la especificacién de los objetivos cuantificados y las normas y criterios técnicos, elementos los dos tiltimos importantes para el control y la evaluacién del programa. El plan también debe contener una infor- maci6n detallada acerca de los factores determinantes externos, tal como han sido medidos y evaluados por el andlisis de los planificadores, para poner de relieve los criterios de seleccién de Ja estrategia y, més con- cretamente, para identificar los factores de 1a colectividad que condi- cionar4n el funcionamiento futuro del programa. Un examen cuida- doso de los factores determinantes —por ejemplo, una informacién incompleta acerca de la actitud de la poblacién o Ia identificacién de una actitud hostil de ciertos medios sociales— ser especialmente ‘til si uno de los objetivos del programa es cambiar los factores externos adversos. En el caso de la enfermedad de las vias respiratorias de origen profesional, si las disposiciones relativas a la construccién o los regla- mentos industriales impiden Ja aplicacién de Ja tecnologia selecciona- da, un objetivo del programa de intervencién podria ser la modificacién de las restricciones legales en vigor. 5.3 Planificacién de la gestién; ejecucién La fase siguiente del proceso de desarrollo del programa es la for- mulacién de planes de funcionamiento segtin un calendario determi- 116nado, basados en el plan general, en los que se bosquejen cémo se va a establecer el programa y se expongan los modelos de funcionamiento del mismo. Los planes de funcionamiento han de precisar las relacio- nes entre los miembros del personal y los sectores de la organizacién, Jas corrientes de comunicaciones, las descripciones de las actividades del programa, las especificaciones de los procedimientos para la reali- zacién de las actividades y los métodos aplicados para tratar la infor- macién. Tiene importancia especial en los planes de funcionamiento la identificacién de los tipos de operadores (hombre y mAquina), otros recursos y los que son objeto de la accién (poblacién o sustancias) que han de reunirse y movilizarse. A causa del cardcter relativamente con- creto y especifico de los planes en esas esferas, puede considerarse que su establecimiento es la primera fase de la ejecucién del programa. Es dificil generalizar sobre la forma y el contenido de los planes de funcionamiento no sélo por las diferencias que existen entre las administraciones nacionales, sino también porque tales planes son extensiones del plan general destinado a resolver los problemas espe- cificos de una colectividad dada. Algunos de los elementos que figuran a menudo en los planes de funcionamiento son las descripciones de las actividades del programa, los procedimientos permanentes para el trabajo técnico y administrativo, el rendimiento y otras normas de fun- cionamiento, los métodos de notificacién y control, los calendarios y fechas limites, los organigramas y las descripciones de los empleos y tareas. Sobre la base de las disposiciones de los planes de funcionamiento, la fase de ejecucién se inicia con el ingreso real de los recursos, com- prendidos la contratacién de personal, la formacién, la construccién, la modificacién y la instalacién del equipo, la contratacién de servicios auxiliares externos y la preparacién para recibir a los que son objeto del programa. Como en todas las fases del proceso administrativo, hay que prestar atencién detenida a los factores externos que afectan al funcionamiento del programa. 5.4 Funcionamiento del programa; procesos bioldgicos y del comportamiento Una vez puesto en ejecucién el programa, la funcién més impor- tante de la administracién es conseguir que se presten los servicios o se produzcan los bienes de acuerdo con las disposiciones del programa y los planes de funcionamiento. La necesidad de ajustarse a esos planes —asi como de introducir reajustes met6dicos cuando cambian Jas con- diciones— es la base del control de la gestién. Esta funcién consiste 117en vigilar las operaciones del programa para determinar el grado de conformidad con las normas y hacer las correcciones convenientes, sea en las operaciones o en las normas. En el ejemplo de la enfermedad de las vias respiratorias, los servi- cios del programa incluirén la instalacién progresiva de la tecnologia elegida, basada en el uso de dispositivos de purificacién del aire o en mecanismos protectores en los diversos establecimientos industriales y mineros. En lo que respecta a su funcién de control, los administradores se ocupardn de la rapidez con que se ha conseguido un grado adecuado de proteccién en los lugares peligrosos, de la eficacia de la vigilancia en las f4bricas y las minas, del cumplimiento de las normas de seguri- dad por parte de empresarios y trabajadores, de la calidad del trabajo que hace el personal y de Ja relacién entre los costos y Ia eficacia de Jas actividades del programa. No obstante, ademés del grado de rendi- miento de la tarea o actividad, la administracién se ocupara de los resultados del programa, por supuesto con la expresién de los resul- tados en forma de productos directos, pero sin olvidar los efectos y los beneficios (véase capitulo 2, seccién 10). Por la importancia de los resultados del programa, el tema se trata por separado en la seccién 6. 5.5 Otros aspectos Antes de cerrar esta exposicién del proceso del desarrollo del pro- grama representado en la figura 4 hay que hacer otras tres observa- ciones. En primer lugar, queda entendido que el funcionamiento contro- lado del programa conduce a actividades de replanificacién, aunque éstas no estén identificadas explicitamente en el diagrama. La repla- nificacién podria limitarse a cambiar la manera de funcionar del pro- grama, los recursos usados o los procedimientos empleados, pero po- dria incluir también la aplicacién de las actividades a otros grupos de poblacién, el nivel de los objetivos y las normas de calidad. Una re- planificacién atin més amplia podria incluir la revisién de la estrategia del programa, su tecnologia y las hipdtesis de trabajo. Claro esta que la replanificacién dependeré en gran parte de Ja eficacia del programa de intervencién: si la gravedad del problema se ha reducido notable- mente serfa posible transformar el programa en otro de vigilancia y mantenimiento, que diferirfa de la intervencién originalmente prevista para dominar el problema. En segundo lugar, debe sefialarse que el modelo de desarrollo del programa contiene fases inespecificas denominadas «evaluacién del programa», que corresponden a la idea expresada reiteradamente en 118esta obra de que la evaluacién debe ser un proceso constante de la administraci6n mds bien que una funcién discreta destinada a ejecu- tarse cierto tiempo después de la puesta en marcha del programa (véase capitulo 5). En tercer lugar, hay que recordar que la exposicién precedente del proceso del desarrollo del programa esta idealizada: se ha establecido una sucesién racional de fases en la que los resultados de cada una sirven de base a la siguiente. Los acontecimientos de la vida se ajustan rara vez a tanta légica, y el planificador tampoco se encuentra normal- mente con una «pagina en blanco», o sea, con un problema circuns- crito y definido que pueda abordar por el principio; de ordinario, se cae en medio de una crisis y, en el mejor caso, se dispone mds tarde de la informacién necesaria para el andlisis y la planificacién del problema. A pesar de todo, hemos de afirmar que en algin momen- to deben realizarse todas las fases de este proceso de programa racio- nalizado, incluso si no puede seguirse Ja sucesién ideal. Por ejemplo, si la provisién de servicios comienza sobre la base de metas impre- cisas y actividades esporddicas, entonces tendrén que realizarse mds tarde las diversas fases de planificacién y el establecimiento de con- troles de la gestién para conseguir que el programa sea eficaz y viable. 6. RESULTADOS DEL PROGRAMA DE HIGIENE DEL MEDIO En el capitulo 2, seccién 10, se establecié una clasificacién de tres niveles de los resultados obtenidos en los sistemas administrativos, en Ja que se distingufa entre: a) productos directos o inmediatos de un programa; b) sus efectos intermedios, o sea, los efectos de esos pro- ductos sobre la reduccién del problema, y c) los efectos finales, o sea, los beneficios sociales de la solucién del problema (es decir, el mejo- ramiento de los estados de salud). La aplicacién de esta clasificacién a la higiene del medio, junto con una consideracién de lo que se denomina «otros efectos» en la figura 4, se considerarén ahora en el con- texto del ejemplo de la enfermedad de las vias respiratorias y luego, de manera més general, en relacién con varios de los programas prin- cipales de la higiene del medio. En nuestro ejemplo de la enfermedad de las vias respiratorias, el producto directo del programa consistird en la reduccién mensurable de la exposicién de los trabajadores a Jas particulas transportadas por el aire, por medio de diversos dispositivos mecénicos o de un cambio del comportamiento de los trabajadores (v. g., el uso de mascarillas fil- trantes). Los efectos de ese producto directo serén la modificaci6n men- 119surable de la morbilidad, la invalidez, la mortalidad y el malestar en determinados periodos de tiempo. Los efectos finales, o beneficios, serén el mejoramiento del bienestar de los trabajadores, el aumento de la productividad de las empresas a consecuencia de la reduccién de la enfermedad y las repercusiones del aumento de la productividad en el desarrollo econémico. Sin embargo, como el programa es un sistema abierto mds bien que cerrado, esos resultados no se obtienen en un contexto aislado de los demds sistemas ni puede darse por sentado que el programa no tenga efectos sobre otros sistemas. Los factores de estos tiltimos (como la organizacién sindical, la concurrencia mercantil, las actitudes de la colectividad hacia la salud, la abundancia o escasez relativa de fondos estatales) pueden reforzar o reducir la eficacia del programa. Las acti- vidades pueden originar resultados secundarios positivos (v. g., mayor rendimiento de materias primas, mejorfa de las relaciones entre tra- bajadores y empresarios) o negativos (mayores costos de produccién, disminucién o retraso de la produccién, que deben compararse con el aumento de Ia productividad consecutivo a la disminucién del ab- sentismo). Los efectos del programa sobre otros sistemas pueden ser asimismo positivos 0 negativos; por ejemplo, si la lucha contra las par- ticulas en el lugar de trabajo conduce a un aumento o a una dismi- nucién de la evaluacién de particulas en la atmésfera exterior de la fabrica. Del ejemplo podemos deducir que un programa puede pro- ducir beneficios y perjuicios. 6.1 Relaciones reciprocas de los programas de higiene del medio En el cuadro 1 se presenta un panorama més completo de los po- sibles resultados de las intervenciones relativas a la higiene del medio. Una de las finalidades del cuadro es concretar para el lector la manera como el concepto de los tres niveles de produccién se aplica a ciertos programas ordinarios de higiene del medio. El cuadro pone de relieve también que, a medida que pasamos del producto directo a los efectos intermedios 0 de éstos a los efectos fina- les, observamos un aumento de las relaciones recfprocas entre los re- sultados del programa. En el nivel més bajo, el producto directo de cada uno de los programas es muy preciso y difiere considerablemente del producto de los otros programas. Cuando pasamos a la columna de los efectos intermedios observamos varias semejanzas entre los efectos de los diversos programas sobre los factores biolégicos, sociales y fisicos, como simbolizan las Iineas de trazo discontinuo que separan 120Cuadro. 1. Tipos de productos en varios programas de higiene del medio cS Programa Productos directos Efectos intermedios Efectos o 0 secuelas beneficios finales Abastecimiento de agua Lucha contra lal contaminaci6n: del agua Gestién de los desechos s6lidos Lucha contra la contaminacién del aire Higiene del trabajo Higiene de los alimentos Provisidn de agua pota- ble a las viviendas en cantidades sufi-' cientes y empleo efi- caz de la misma Reduccién de la con- taminacién (por el agua servida devuel- ta) de las corrientes del agua, los mares, el suelo y los ali- mentos [Desechos recogidos, evacuados o destrui- dos (tratados, apro- vechados) Reducci6n de la intro- duccién de elemen- tos téxicos, irritan- tes y nocivos en el aire ambiente Reduccién de los ries- gos fisicos y quimi- cos en el medio la- boral, servicios de} prevencién de las enfermedades prima- rias y secundarias Preservacién de los alimentos contra la contaminacién en la produccién, la elabo- racién, la distribu- cién, la preparacién y el consumo SS Reduccién de las en- fermedades produc das por gérmenes pa-: tégenos transmitidos por el agua; mejora- miento de la higiene, la nutrici6n y la acti-: vidad econémica Mejoramiento de losMayor dura recursos de agua pa-? cién de la ra la poblacion; re-! vida duccién del dafio a la vida marina; me-' Joramiento del as- pecto del paisaje Reduccién de las en- fermedades por gér-: |a_ invalidez, menes patégenos: el sufrimien- transmitidos por vec-' to, la incapa- tores y por gérme-: cidad y el nes transmitidos por: dolor el aire, el agua y el suelo; beneficios econémicos; mejora- miento del paisaje : Reduccién de la morta-‘Personal mas lidad, la morbilidad y: eficiente y las molestias; reduc-' mayor rendi- cién de las pérdidas; miento so- econémicas; mejora-' cial miento del aje Reduccién de las en-'Mejoramiento fermedades, los trau-' de las con- matismos y las in-| diciones de toxicaciones; mayor: vida seguridad del medio: laboral; mejoramie: to en las condici nes de trabajo y di la productividad Desarrollo econémico y social Reduccién de la mo patégenos y toxina: contenidos en lo alimentos; extensién: del mercado; mej ramiento del aspecto: 121las categorfas del programa en esta columna. Al nivel de los efectos © beneficios finales, los resultados guardan una relacién reciproca tan completa que deben formularse en comin para todos los programas. Dicho de otro modo, a partir del criterio de la accién recfproca de los resultados puede considerarse que los programas de higiene del medio forman un sistema. A este respecto hemos de repetir una vez mds una observacién fun- damental. Aunque las colectividades estén obligadas a estructurar los programas y las actividades a base de categorias por razones practicas, todos los administradores del programa deben tener presente que com- parten la misma obligacién, a saber: el mejoramiento del bienestar humano. Deben reconocer ademds que el bienestar humano, sea indi- vidual o colectivo, es inseparable de la totalidad de las condiciones del medio. El obrero en el puesto de trabajo forma parte de la «poblacién objeto de la accién» no sélo en lo que respecta a los programas de higiene y seguridad del trabajo, sino también en relacién con los pro- gramas de abastecimiento de agua, saneamiento general y de los alimen- tos, contaminacién del aire, lucha contra el ruido, evacuacién de dese- chos y tal vez aplicacién de plaguicidas e higiene radiolégica, aunque esté en su puesto de trabajo. Los servicios de salud personal, los de salud mental inclusive, pueden estar también relacionados con la situacién laboral. La familia en el hogar, el nifio en la escuela, los habitantes de la ciudad y de la granja, todos constituyen el objeto de la accién en programas muy diversos. El hombre se enfrenta con riesgos complejos de su medio que rara vez son divisibles en categorfas de programas convencionales. El personal de salud piblica organiza sus esfuerzos en categorfas para cosechar los beneficios de la especializacién, pero no debe olvidarse nunca que lo que més justifica esa especializacién es su contribucién al todo de que forma parte. 6.2 Relaciones exteriores de los programas de higiene del medio La consideracién de los programas de higiene del medio como sis- temas facilita la comprensién de las relaciones de esos sistemas con sus medios social y fisico. En general, hemos sefialado que el sistema del programa recibe recursos y demandas procedentes del medio social y produce bienes, servicios o efectos en respuesta a las expectativas de la colectividad. Ademds de esta propiedad bdsica del sistema, es probable que existan tres tipos de relaciones exteriores. Ello se aplica no sdlo a los resultados, sino también a la planificacién y el funciona- miento de los programas de higiene del medio. 1221. Los programas de higiene del medio forman parte del medio de otros sistemas. Lo mismo que la colectividad y sus sistemas consti- tuyen el medio para varios programas de salud, tales programas sirven a su vez para condicionar y limitar otros sistemas de la colectividad. Las actividades de los programas de higiene del medio relativas a la educacién, la inspeccién y la reglamentacién imponen restricciones a los sistemas comerciales e industriales. Esas actividades pueden ejercer una influencia importante en la vida de las empresas, sean o no indus- triales, los restaurantes, la industria lechera, el turismo y otros sectores de la economia. La disponibilidad y la calidad del abastecimiento de agua a la colectividad, la recogida de desechos y su tratamiento condi- cionan la vida de las familias y de varias empresas comerciales. Los aspectos educativos de los programas de higiene del medio también pueden sobrepasar sus objetivos inmediatos y modificar los compor- tamientos sociales y econdémicos de sectores de la colectividad y, a veces, de la sociedad en su conjunto. 2. Los programas de higiene del medio tienen efectos secundarios. Ademds de las metas y los objetivos reconocidos de los programas de higiene del medio, tales sistemas producirdn otros efectos, tanto pre- vistos como imprevistos. En las secciones 9 y 10 del capitulo 2 hemos examinado esos efectos de paraproduccién, como sucede cuando los programas de lucha ambiental proporcionan empleos, lo cual procura beneficios econédmicos a la colectividad; las personas empleadas por tales sistemas adquieren experiencia, pericia e independencia, lo que constituye una aportacién a la reserva de recursos de la colectividad. Sin embargo, los efectos secundarios no son siempre positivos. La auto- ridad otorgada a los administradores del programa produce beneficios y perjuicios que pueden pasar inadvertidos; por ejemplo, aumenta la capacidad de la colectividad para hacer frente a los problemas sociales por medio de intervenciones organizadas, mientras que el ejercicio de dicha autoridad implica ciertas restricciones de las libertades indivi- duales. Los programas eficaces pueden tener asimismo una influencia notable sobre las caracteristicas demogrdficas de la colectividad, factor fundamental para modificar la configuracién de los recursos y necesi- dades del medio social. Asi, por sus operaciones y por sus efectos sobre las condiciones de salud de la colectividad —es decir, por su modifica- cién del estado del sistema colectivo total—, los programas de higiene del medio pueden tener repercusiones sociales y econémicas diversas. 3. El funcionamiento de otros sistemas de programas puede faci- litar o estorbar el logro de los objetivos de los sistemas de programas de higiene del medio. Diversos programas de higiene del medio suelen 123justificarse por sus aportaciones a la reduccién de la morbilidad, la mortalidad y la invalidez. No obstante, cuando esos beneficios se pro- ducen es a menudo dificil determinar si fueron aportados, y en qué gtado, por el programa de lucha ambiental. Si esos beneficios coinciden con mejoramientos de la nutricién, de los ingresos y del conocimiento de las prdcticas higiénicas en la colectividad, es légico suponer que las operaciones de los otros sistemas han contribuido tanto o més a la disminucién de la morbilidad que el programa de higiene del medio. Por otra parte, un programa de higiene del medio que podria haber sido eficaz puede tener un efecto insignificante sobre las condiciones de salud de la colectividad si el programa ignora o es incapaz de in- vertir el deterioro simulténeo de las condiciones sociales correspon- dientes 0 si otros programas de la colectividad persiguen metas que anulan o reducen los efectos obtenidos. La existencia de esas relaciones externas indica claramente que los programas de higiene del medio han de ser planificados y ejecutados con la combinacién y el intercambio més grandes posibles con otros sistemas de la colectividad. Con demasiada frecuencia las relaciones de los programas de higiene del medio con el exterior se consideran de una manera muy simplificada. Para los administradores, sus propios programas estén en competencia con otros y, por tanto, consideran ne- cesario explicar y ensalzar los méritos de sus programas ante las autori- dades que asignan los fondos y demés recursos, Aunque esta interpre- tacién pueda ser una funcién necesaria e importante de la actividad administrativa, esa idea de las relaciones exteriores es inadecuada. Para aumentar la eficacia de la administracién es necesario que los planifi- cadores y los administradores tengan en cuenta todas las consecuencias de las metas de sus propios programas y que ademds procuren parti- cipar como consultores y colaboradores en la planificacién y la ejecu- cién de otros programas de la colectividad que, de manera segura 0 probable, estén relacionados con la higiene del medio. 7. GUIA PARA EL ESTUDIO DETALLADO DEL PROCESO ADMINISTRATIVO Después de haber indicado el desarrollo del programa administra- tivo en su conjunto, nos detendremos brevemente a examinar algunas de las caracteristicas de Ja planificacién de la salud (capitulo 5). Mas adelante, en los capitulos 6-9, analizaremos con detalle cada etapa o fase de la administracién. Para orientar al lector en este examen, la 124Wait oma (¢ ‘908) osstoueury joxv09 (9 *288) upiyse6 ap souo!oesedo se] & upioisuedy (z *998). jonuos ap sod! (Z°g "988) Sosungai so} ep uptoeisiue|g (L *998) jesauap, {1g *998) upionoefe ap ouepusle (£."298) orsendnsaid jap up!oeiedarg (6 o1mdeg ) ewarsis jap upioenjens A: jonuog ewesBoid fap uplde01|de ep oyDeAo1g (9 988) ewesBord jap uejd jap upioevedasg (p "088) UgloeWoyu! op sewaisig (y ‘998) sapepyanjoe ap uoloeaisoads3 (g "9as) ewesBoid jap upio9ajag (g ‘908) upioeynuuog (Zz "988) seaneied (y 998) soqueuuuoyap sasojoey so} ap SISI|PUY. {Z ‘088) sonnessiusupe sowait (Z "988) sajesouay, (g "988) soanafgo ap oyuatwioa|qeis3 (1 "9as) jesauay, ‘SPWUOU ep ojUaIwi9a/qe1S3 (Z *998) uglouny e] ap sisijeuy {8 o[nyjdea) eanensiuiupe uglseoiunWeg —_—( 4, “908) upLiseB e] ap Ugloeo|jIUe|d e} ap UpIaDaIq {L "998) ewojqoid jep sisijpuy (6 4g sojmyjdep) {z omideg) (9 ojnyjdeo) UphisaB ep suorseiedg Upns6 e] ap Upior1yiue]g ewesoid jap uproeotytuelg {ZA} “288 ’g ojny}deg : ,998 ‘g ojmIded) ugioenjeAg, (‘988 ’g ojnideg) us {ZA} 998 *g ojmydeo } ups SITVIONASI SOSIDOUd (6 A 8 ‘Z sojmydeg) (9 4g sojnyideg) No1s39 3a NOIONN NOIOVOISINV Td 3a NOIONN {v ojmdea) NOIDVHISININGY ueujwexa as epuop souolo0es A eweiGoid jep ugloeas|ujwpe e] ep sejiazeW se] ep jesoueS ugioRjoy “sg “Bly 125figura 5 muestra las relaciones entre esas fases e indica los capitulos y secciones donde se examina cada una de ellas. Se observard que la parte superior del diagrama se ajusta a la defi- nicién de la actividad administrativa que figura en la introduccién, a saber: un proceso que consta de dos funciones principales: la planifi- cacién (que determina el curso de la accién futura) y la gestidn (que yigila el curso seguido, hace las correcciones necesarias y ajusta el sistema a la modificacién de las condiciones). Las fases del proceso administrativo que corresponden a esas funciones de planificacién y de gestién se indican debajo de esos titulos. En la mencionada defini- cién también indicamos que las funciones principales, as{ como sus componentes, dependen también de los procesos esenciales de comuni- cacién, decisién y evaluacién. Comprendemos que no todos los lectores estaran de acuerdo con la clasificacién indicada en la figura o con Ja ordenacién de las mate- tias en los capitulos siguientes. Por ejemplo, podria argiiirse, con razon, que la mayor parte de las fases administrativas indicadas bajo el titulo de planificacién de Ja gestién podrian relacionarse con la planificacién tan bien como Ia gestién, como podria muy bien ocurrir en una situa- cién administrativa comparada con otra. Los juicios sobre estas ma- terias son necesariamente arbitrarios, y la clasificaci6n elegida se jus- tifica solamente por la experiencia del autor y su empefio en hacerse comprender por la mayoria de los lectores. Otro aspecto de lo dificil que es proponer una clasificacién valida procede de las limitaciones y el caracter de los medios impresos de comunicacién. Por escrito, los procesos y los métodos deben describirse sucesivamente, aunque en la prdctica puedan usarse simultaénea 0 pa- ralelamente entre s{. Como esta limitacién no puede superarse, la vision de conjunto de la administracién presentada en este capitulo debe te- nerse en cuenta cuando se examinan sucesivamente las diversas fases del proceso. Ademés de seguir la légica del desarrollo del programa expuesto en las paginas precedentes, conviene sefialar una vez mds que las circunstancias y los acontecimientos de la prdctica administrativa rara vez ocurren en ese orden légico. La integridad y el alcance de la labor administrativa proceden de situaciones administrativas concretas y ningdn tratamiento conceptual del tema puede captar realmente esa integridad o reflejar lo que es propio de cada situacién. 126