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6.

DIVULGACIN DE LOS RESULTADOS


A Nivel Local
La Unidad de Vigilancia elaborar un informe escrito mensual con sus
observaciones que se enviar junto con la informacin estadstica a la direccin
del hospital y a los profesionales definidos por el hospital, en la primera semana
del mes siguiente al vigilado.
Al Nivel Intermedio y Central
La informacin generada por la Unidad de Epidemiologa, una vez consolidada
ser remitida trimestralmente al Nivel Intermedio (DISA) debindose acompaar
de una interpretacin de los datos y resultados. Se enviar copia a la Oficina
General de Epidemiologa.
Las Direcciones de Salud sern responsables de la supervisin de la oportunidad
y cumplimiento en el envo de informes de toda la red hospitalaria de su
jurisdiccin.
La informacin se entregar la segunda semana del mes siguiente al trimestre
correspondiente y podr ser enviado de forma escrita convencional o mediante
correo electrnico. Se usarn la serie de formularios del anexo III.
La Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud se encargar de la
evaluacin trimestral y publicar en forma anual los resultados de la vigilancia de
los indicadores.
Notificacin
Notificacin Responsabilidad
Notificacin semanal
Los casos probables y confirmados de dengue
deben notificarse semanalmente de acuerdo
con la estructura y contenidos mnimos
establecidos en el subsistema de informacin
para la vigilancia de los eventos de inters en
salud pblica.
La notificacin de los casos de dengue grave y

mortalidad por dengue se exige desde su


clasificacin como probables y en el nivel local
es inmediata.
Ajustes por perodos
epidemiolgicos
Los ajustes a la informacin de casos
probables de dengue y la clasificacin final de
los casos se deben realizara a ms tardar en el
perodo epidemiolgico inmediatamente
posterior a la notificacin del caso de
conformidad con los mecanismos definidos por
el sistema.
Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de
conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar
con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia
del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo.
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con
la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos
que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de
inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin
Social.
Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las
entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de
administracin, direccin, vigilancia y control podrn modificar, reducir o adicionar
los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico,

en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el
dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos
propias, las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para
su propio uso.
Se entiende la notificacin negativa para un evento como su ausencia en los 14
registros de la notificacin semanal individual obligatoria para las UPGD que
hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia

7. ORIENTACIN EN LA ACCIN
Acciones a Nivel Individual
Manejo integral de los Casos
El diagnstico, tratamiento y seguimiento de los casos se debe realizar de acuerdo
con los criterios estipulados en la gua de manejo clnico de la enfermedad, del
Ministerio de la Proteccin Social (17). El paciente debe tener una consejera pre y
post diagnostico de la enfermedad, en cuanto al conocimiento de la misma y de la
atencin a la que tiene derecho. El tratamiento etiolgico en la enfermedad de
Chagas se refiere al uso de medicamentos de accin tripanosomicida con el objeto
de curar la infeccin. De manera general, los criterios para el tratamiento etiolgico
de la patologa en sus distintas fases y formas son:
Tratamiento de la fase aguda: La instauracin del tratamiento etiolgico en la fase
aguda constituye una urgencia mdica. Esta indicado el tratamiento etiolgico en
todos los casos con benzonidazol nifurtimox.
Tratamiento de la infeccin congnita: Se realiza tratamiento etiolgico en todos
los casos con benzonidazol nifurtimox.
Tratamiento en la fase crnica: Se realiza tratamiento etiolgico en todos los casos
en menores de 18 aos con benzonidazol nifurtimox. En el resto de los
pacientes, esta la opcin de acceso al tratamiento pero queda a criterio del mdico
valorando riesgo-beneficio.
La evidencia actual sobre la indicacin de tratamiento etiolgico en adultos en fase
crnica cuando hay un dao cardiaco ya instaurado, no es concluyente y es
motivo de controversia, debido a incertidumbre sobre el efecto parasitolgico del

tratamiento y el beneficio clnico. Por el contrario est bien documentada la mayor


frecuencia de reacciones adversas en estos casos (17). El tiempo de infeccin
puede ser el determinante ms importante de eficacia del tratamiento etiolgico;
los pacientes con menor tiempo de exposicin al parsito (< de 15 aos), sin
daos graves ya instaurados en el corazn son los que podran beneficiarse del
tratamiento etiolgicos. En sntesis, en los casos crnicos, la evidencia actual solo
permite la recomendacin de tratamiento tripanomicida con el propsito de reducir
la carga parasitaria pero todava es incierto el beneficio con relacin al pronstico
clnico (17).
En las fases crnicas se debe garantizar todo el tratamiento propio de las
complicaciones tales como consulta cardiolgica frecuente, suministro de
frmacos, metodologas diagnsticas pertinentes, y procedimientos tales como
implantacin de marcapasos y trasplante cardiaco.
Tratamiento de la infeccin accidental: Es recomendable realizar previamente
evaluacin serolgica a las personas que van a desempaar actividades de
laboratorio, y luego peridicamente. En caso de accidente laboral con
Trypanosoma cruzi se considera caso probable (con o sin sntomas) y el paciente
deber recibir tratamiento profilctico a las dosis usuales durante 10 das.
Accidentes con sospecha de alta carga parasitaria deben ser tratados durante 30
das. En situaciones de riesgo mnimo, como por ejemplo, el contacto con sangre
de paciente en fase crnica, la profilaxis con medicamento no est indicada (17).Si
luego de este tiempo se confirma la transmisin de la infeccin deber recibir
tratamiento por 60 das.
Tratamiento en el contexto de receptores de rganos: En trasplante de rganos es
necesario saber si el donador o receptor tienen infeccin por T cruzi por el riesgo
de transmisin o reactivacin de la infeccin. En caso de ser necesario el
trasplante a partir de un donador positivo a un receptor negativo; el donador debe
recibir tratamiento especfico por 60 das antes del trasplante (18).
En relacin al receptor se pueden presentar las siguientes alternativas:
1. Si el receptor es negativo anterior a la ciruga y recibe trasplante de donador
positivo, iniciar tratamiento etiolgico por 10 das inmediatamente despus de la
ciruga y realizar seguimiento serolgica a los 20 y 40 das posteriores. Si se
produce seroconversin instaurar tratamiento para fase aguda (18).
2. Si el receptor tenia la infeccin previamente a la ciruga, proceder a la
monitorizacin clnico-serolgico y en caso de detectar reactivacin, proceder a
instaurar tratamiento etiolgico a menos que su condicin clnica lo impida (18).

Tratamiento durante la reactivacin por inmunosupresin: Se realiza tratamiento


en todos los casos con benzonidazol nifurtimox por 60 das o hasta 90 das (18).
4.7.1.2. CRITERIO DE CURACIN
Curacin parasitolgica: negativizacin de las pruebas parasitolgicas directas e
indirectas postratamiento. Para los casos agudos es indispensable cumplir con
este criterio. Sin embargo, tambin deben cumplir con el criterio de curacin
serolgica.
Curacin serolgica: negativizacin progresiva y persistente disminucin en al
menos 3 ttulos de anticuerpos por prueba de IFI generalmente despus de
tratamiento etiolgico. El intervalo de tiempo entre cada prueba debe ser de 12
meses a partir de la culminacin del tratamiento. El seguimiento puede ser a 10
aos o ms y los factores que influyen para la curacin son la edad y el tiempo de
infeccin con el parasito. El tiempo necesario para la negativizacin es variable
dependiendo de la fase de la enfermedad, siendo de aproximadamente 1 ao en
la infeccin congnita, de 3-5 aos para personas tratadas en la fase aguda, de 5
10 aos para pacientes crnicos recientes y ms de 20 aos para pacientes que
han permanecido infectados por muchos aos(17). Para informacin
complementaria ver Gua clnica del Ministerio de la Proteccin Social.
Acciones a nivel colectivo
Se consideran dos escenarios para instaurar acciones de vigilancia y control del
evento: situaciones contingentes o de emergencia y escenarios de vigilancia y
control regular.
4.7.2.1. Acciones para la vigilancia y control de situaciones de emergencia.
Ante la deteccin de un caso probable de Chagas agudo se deben realizar las
siguientes acciones:
1. Confirmacin diagnostica eficiente y precoz del caso por los estudios de
laboratorio estipulados en el presente documento.
2. Iniciar tratamiento integral y oportuno segn las indicaciones sealadas en la
gua de prctica clnica del ministerio de la Proteccin social.
3. Notificacin inmediata del caso a las autoridades sanitarias dentro de las
primeras 24 horas de confirmado el caso.
4. Las autoridades sanitarias deben seguir los 10 pasos de la OMS ante la
posibilidad de un brote de Chagas. Se debe alertar al Equipo de Respuesta

Inmediata (ERI) sobre la posible ocurrencia de un brote para iniciar la


investigacin epidemiolgica preliminar que conduzca a determinar si el caso
confirmado hace parte de la ocurrencia de un brote, evaluar la situacin y
establecer medidas de contencin inicial.
5. Recordar que con la presencia de 2 casos agudos confirmados y relacionados
se ratifica la ocurrencia de un brote por enfermedad de Chagas.
Los objetivos que se deben trazar ante la confirmacin de un caso agudo o brote
de Chagas son.
1. Captar precozmente los casos y proporcionar manejo mdico integral.
2. Determinar los factores de riesgo, la fuente y los mecanismos de transmisin
involucrados.
3. Identificar a las personas sometidas al riesgo de exposicin.
4. Establecer medidas de control para los riesgos identificados y los mecanismos
involucrados en la transmisin.
5. Comunicar asertivamente la situacin, tanto a las instancias de toma de
decisiones como al pblico en general.
6. Desarrollar un plan para el mejoramiento y. monitoreo de las condiciones de
salud de la poblacin afectada.
La planificacin del trabajo de campo debe definir las estrategias de intervencin
que conduzca al logro de los objetivos planteados .Los ejes temticos para
caracterizar el brote y su foco de transmisin son:
1. Estudio epidemiolgico: Se debe construir la curva epidmica (variable tiempo)
para definir duracin del brote, estimar periodo probable de exposicin y periodos
de incubacin. Tambin se debe realizar distribucin espacialmente de los casos
(variable espacial), utilizando mapas de riesgo, ubicando caractersticas
geogrficas relevantes como pozos, ros, acueductos, rellenos sanitarios,
comedores escolares y comunitarios. Lo anterior permite identificar
conglomerados y proporcionar pistas sobre la presencia de fuentes comunes de
infeccin y exposicin al riesgo. La caracterizacin del brote por la variable
persona incluye la descripcin de la distribucin de los casos segn caractersticas
relevantes de los individuos para el estudio. Incluye elaboracin de tablas por
genero, edad y estimar la tasa de ataque (riesgo de enfermar).As mismo se debe
realizar bsqueda activa de casos, seguimientos a los pacientes y definir la

poblacin a tamizar teniendo en cuenta convivientes o contactos cercanos de los


casos.
2. Inspeccin Sanitaria: se debe identificar los factores de riego asociados a la
contaminacin, multiplicacin y supervivencia de T. cruzi en el ambiente y en el
alimento sospechoso. Se debe evaluar todas las etapas de produccin,
almacenamiento, transporte de los alimentos y manejo de residuos (estrategia del
campo a la mesa). Los pasos que deben seguirse, a travs del grupo de
saneamiento ambiental, son:
a. Identificar a las personas sometidas al riesgo de exposicin teniendo en cuenta
las variables de tiempo, lugar y persona, como se estipulo anteriormente.
b. Diligenciamiento de las encuestas de consumo teniendo en cuenta los periodos
de incubacin.
c. Reconocer y caracterizar los posibles alimentos implicados.
d. Identificacin de los lugares de procedencia de los alimentos: implica sitios de
produccin, almacenamiento, procesamiento y consumo.
e. Identificacin de los posibles factores de riesgo y puntos crticos de control
generados por la mala manipulacin de los alimentos comprometidos.
f. Establecer medidas de control para los riesgos identificados.
g. Adelantar acciones de informacin, educacin y comunicacin tanto individuales
como colectivas frente a los factores identificados.
h. Realimentar a la comunidad sobre las acciones adelantadas.
I. Generar plan de seguimiento y mejoramiento de las condiciones evaluadas en la
poblacin afectada de manera interinstitucional e intersectorial.
3. Investigacin entomolgica: se debe realizar en todos los casos de transmisin.
El rea a ser investigada ser determinada por la investigacin epidemiolgica
comenzando por la residencia del caso o casos. Se debe enfocar la bsqueda
teniendo en cuenta antecedentes de estudios en la zona (focalizacin,
estratificacin y caracterizaciones previas de focos de transmisin), nichos de
presencia de colonias de vectores como palmeras, criaderos de animales
domsticos y factores de riesgo para la domiciliacin del vector, entre otros. Se
debe instaurar la Vigilancia Entomolgica, partiendo de la Bsqueda activa del
Vector en inspeccin intradomiciliaria, peridomiciliaria y extradomiciliaria; y
construir los ndices entomolgicos con los cuales se monitorizar las acciones de
control. La otra estrategia es instaurar bsqueda comunitaria, previa capacitacin

de la poblacion con la implementacin de puestos de recoleccin de triatominos


(PITS), los cuales pueden estar ubicados en las escuelas rurales o las viviendas
de los lderes comunitarios; el material entomolgico recolectado debe ser
transportado al laboratorio departamental para su clasificacin y diagnostico
preliminar de infeccin por T. cruzi(19).
4. Estudio de reservorios: por la complejidad y las precauciones en bioseguridad
que implica el manejo de estos animales, el estudio debe ser realizado por
profesionales entrenados en la actividad. La importancia del reservorio en la
transmisin oral es central debido a que estos animales pueden servir de
reservorios y de vectores al tiempo; es el caso de algunas especies del genero
Didelphis spp, en los cuales el parasito puede multiplicarse en las glndulas
anales y eliminarlos con la orina .Estas caractersticas pueden explicar posibles
contaminaciones de alimentos en donde el vector no se encuentra domiciliado. En
algunos pases como el Brasil, animales como perros, cerdos, caprinos son
vigilados por exmenes parasitolgicos y serolgicos como centinelas de un ciclo
de transmisin en las proximidades del hombre (8)(9).
5. Estrategia entornos saludables. Poltica gubernamental que involucra una serie
de estrategias de promocin, proteccin y restauracin de la salud e incentiva la
actividad creadora y el aprendizaje de sus moradores. A travs de esta estrategia
se busca la participacin de las personas empoderndolas de sus condiciones de
vida, la planificacin, construccin, y manejo de la vivienda, fortalece las redes
sociales de apoyo y apoyar la sostenibilidad del medio ambiente. El concepto de
vivienda saludable est relacionado con el territorio geogrfico y social donde la
vivienda se asienta, los materiales usados para su edificacin, la seguridad y
calidad de los elementos conformados, la calidad de sus acabados, el contexto
perifrico global y la educacin en salud de sus moradores que garanticen de
manera significativa la presencia de factores protectores y la disminucin de
factores de riesgo asociados a la vivienda y su entorno (20).
6. Estrategias de comunicacin. Se debe comunicar los resultados de la
investigacin en forma asertiva, con recomendaciones justificadas y pertinentes
para la accin. El informe tcnico puede servir de base para la publicacin de un
artculo cientfico o de gua para las comunicaciones verbales o escritas ante las
autoridades sanitarias locales, ante la prensa y el pblico en general. Tambin es
importante sensibilizar a la comunidad para que participe de manera activa en el
proceso, mediante notificacin de otros posibles casos o mediante la vigilancia por
puestos de recoleccin de triatominos. Se deben realizar charlas previamente
programadas, por lo menos un habitante por vivienda, y entregar material de
informacin. Tambin es importante realimentar a los pacientes sobre los

hallazgos e incorporar un equipo especializado para enfrentar las posibles


estigmatizaciones o secuelas.
7. Poner en marcha medidas de control especificas como son:
Mejoramiento de vivienda: las condiciones precarias de la vivienda y su entorno
han sido reconocidas como uno de los principales determinantes sociales de la
salud humana. La modificacin de las condiciones de la vivienda por ejemplo
colocando mallas en las ventanas y puertas, techo de zinc, paredes bien
repelladas o revocadas y pisos de cemento, reparaciones para eliminar sitios
hmedos o pocos iluminados donde pueda esconderse el vector y animales
domsticos o silvestres son una manera efectiva de prevenir la enfermedad.
Cambio conductual: estrategias de educacin , informacin y comunicacin
Control qumico eficiente. tratamiento con insecticidas de accin residual al interior
de las casas y en el peridomicilio. Implementacin de acciones sanitarias y
fitosanitarias para la evaluacin y gestin del riesgo de los alimentos, incluida el
agua en zonas de alto riesgo de transmisin.
4.7.2.1. Acciones Regulares para la Vigilancia y Control de la Enfermedad de
Chagas.
Las condiciones de vida precarias de las poblaciones y el tipo de relacin que el
ser humano establece con el entorno, son los determinantes principales en la
manutencin de la enfermedad en las comunidades. Por ello se deben establecer
programas integrales y regulares que articulen elementos de promocin,
prevencin, vigilancia y control de la enfermedad.
Se debe partir del conocimiento de los riesgos de transmisin, de la identificacin
y mapeo de marcadores ambientales favorables para el vector y de las
condiciones de las viviendas; que permita establecer lneas de base a travs de:
encuestas entomolgicas, de la vigilancia epidemiolgica con el reporte de casos y
de la vigilancia serolgica por banco de sangre, por tamizajes en menores de 18
aos, as como en embarazadas y en menores con posibilidades de presentar
enfermedad congnita. Con la informacin recopilada se deben construir mapas
de riesgo y de distribucin de triatominos para estratificar y focalizar las veredas a
ser intervenidas.
Todas las acciones deben ser acompaadas por las comunidades, respetando sus
creencias pero desarrollando conductas de autocuidado, promocin de la salud y
conocimientos de la enfermedad en cuanto al modo de transmisin,
consecuencias de la misma y de las medidas de proteccin pertinentes. Tambin
debe educarse a la comunidad sobre su mecanismo de participacin en el flujo de

informacin, notificacin de casos probables y participacin en la bsqueda de


triatominos. Otro elemento fundamental es garantizar que los mdicos y
profesionales en salud conozcan el protocolo de vigilancia, la gua de prctica
clnica y de entomologa.
8. RECOMENDACIONES DE LABORATORIO
la vigilancia virolgica es indispensable para proveer informacin sobre los
serotipos de los virus circulantes y detectar oportunamente la introduccin de
nuevos serotipos en un rea. Esta vigilancia se realizar de forma rutinaria a
pacientes con menos de cinco das de evolucin y se obtendrn cinco muestras de
suero semanales para ser remitidas al Instituto Nacional de Salud segn las
indicaciones de transporte de muestras para aislamiento viral establecidas por
ste.
Se podrn realizar estudios de seroprevalencia en reas que requieran
documentar la situacin serolgica de la poblacin para detectar oportunamente la
introduccin de serotipos. Las encuestas serolgicas de la comunidad basadas en
la poblacin, llevadas a cabo en las zonas poco despus de que la epidemia haya
alcanzado su punto mximo, proporcionan una estimacin de la incidencia
verdadera de la enfermedad.
En caso de brotes se deben tomar muestras de 5% de los casos de dengue
clsico (una por cada 20 pacientes) y a todos los casos de dengue grave.
Acciones de laboratorio
Criterios
Las muestras para realizar pruebas de laboratorio son de dos clases: para
identificacin de anticuerpos o para aislamiento viral. En ambas debe evitarse
lacontaminacin bacteriana, por lo cual se deben tomar aspticamente,
independientemente del sitio anatmico de donde se origina la muestra.
Identificacin de anticuerpos IgM para dengue: los anticuerpos IgM para dengue
aparecen en el suero aproximadamente al quinto da de iniciado el cuadro febril y
persisten dos o tres meses. Su presencia indica infeccin actual o reciente. La
muestra debe obtenerse en los casos que presenten cuadro febril con ms de
cinco das de evolucin, teniendo en cuenta las recomendaciones del laboratorio
de virologa del INS. Conservacin y transporte: el envo debe hacerse a la mayor
brevedad posible en condiciones de refrigeracin. Cada envo de muestra debe
estar acompaado con su respectiva orden de laboratorio debidamente
diligenciada, en la cual se especifique el tipo de examen solicitado y una copia de

la ficha clnico epidemiolgica del caso o, en su defecto, un resumen de historia


clnica con datos claros y concretos.
Aislamiento viral / deteccin molecular
Tanto el aislamiento viral como la deteccin molecular del virus dengue puede
realizarse a partir de sueros obtenidos durante los primeros cinco das de inicio del
cuadro febril, aunque el tercer da de inicio de sntomas es el momento ptimo
para lograr la deteccin del virus o su material gentico. La muestra debe
obtenerse de pacientes que presenten cuadros febriles agudos con menos de
cinco das de evolucin desde el inicio de los sntomas, de acuerdo con las
consideraciones dadas por el Laboratorio de Virologa del INS: Conservacin y
transporte: el tiempo entre la obtencin de la muestra y la remisin al laboratorio
debe ser muy corto (pocas horas, mximo dentro de las 48 horas siguientes a la
toma de la muestra) debido a que la viabilidad del virus presente en una muestra,
as como la estabilidad del RNA es afectada por los cambios de temperatura o la
conservacin prolongada a temperatura ambiente. Estas muestras deben enviarse
inmediatamente al laboratorio de referencia preferiblemente congeladas (-70 C,
hielo seco), pero tambin pueden ser enviadas garantizando temperatura de
refrigeracin (4 C); cada envo de muestras debe estar acompaado de un oficio
de remisin en el cual se especifique el nmero de muestras y el tipo de examen
solicitado; adems deber incluir la ficha epidemiolgica o copia de la historia
clnica de cada uno de los pacientes.
Muestras de tejido
Las muestras de tejido se deben obtener de todo paciente que haya fallecido con
fiebre y hemorragia, shock o ictericia, que proceda de zona endmica para
dengue, y que no tenga causa de muerte definida. En caso de mortalidad probable
por dengue se deben garantizar muestras de hgado, bazo, pulmn, cerebro,
miocardio, mdula sea y rin, idealmente teniendo en cuenta la diversidad de
las complicaciones por dengue, y que el anlisis histopatolgico de hgado
nicamente no es concluyente. No existe peligro de transmisin de dengue de un
cadver al personal encargado de realizar procedimiento. Antes de fijar la muestra
para estudio histopatolgico se debe recolectar una parte de la muestra en
solucin salina normal y enviarla refrigerada al laboratorio de virologa.
9. INDICADORES DE EVALUACIN