INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Asist univ.dr. Elena Lelia Croitoru

DEFINITIE IRA
IRA-reducerea brusca a functiei renale
masurata prin declinul RFG in decurs
de cateva ore pana la zile,declin ce
survine pe rinichi indemni sau
disfunctie renala preexistenta poate
fi reversibila

Pierderea functie renale se traduce prin:

Incapacitatea de a participa la
reglarea echilibrului hidroelectrolitic si
acido-bazic->reducere diureza, acidoza
metabolica, scade RFG<10ml/min

Pierderea capacitatii de a elimina

produsi de degradare a metabolismului
proteic->retentie azotata

CRITERIILE RIFLE

Risc de lezare renala->cresterea creatininei serice

cu 0,5xN
Injury/Lezare renala->cresterea cratininei serice
2xN
Failure of kidney- IRA->cresterea rapida a
creatininei serice 3xN sau un nivel al creatininei
serice>/=4mg/dl bazal cu o crestere de
0,5mg/dl(IRA suprapusa unei IRC)
Loss/pierderea functiei renale->insuficienta renala
persistenta >4 saptamani
ERSD-IRC->insuficienta renala persistenta peste 3
luni

EPIDEMIOLOGIE

In comunitate incidenta<1%
In spital cu profil general incidenta 1-5%
In ATI-20-50%
Pacienti cu interventii percutane coronariene
3%
In cazul pacientilor internati:
43%-cauza chirurgicala
26%cauza medicala
13% sarcina
9%cauza traumatica
9%nefrotoxicitate

CLASIFICAREA IRA
I.CRITERIU MORFOPATOLOGIC
1. Functionala-scaderea perfuziei renala fara
leziuni organice-poate evolua spre IRA
organica , daca factorii declansatori nu sunt
corectati in timp util
2. Organica-leziuni organice-frecvent NTI
(nefrita tubulointerstitiala) acuta ischemica
sau toxica
3. Supraadaugata-IRA survenitala pacienti cu
leziuni renale preexistente

II.CRITERIUL ETIOLOGIC
IRA functionala-datorita hipoperfuziei renale
IRA excretorie-postobstructiva
IRA toxica
IRA ce are ca substrat rinichiul de socobstretical, chirurgical, posttraumatic
IRA prin necroza corticala bilaterala
ocluzie trombotica a vaselor renale
IRA din glomerulone frite acute
IRA din leziuni ale vaselor renale

III.CRITERIUL ETIOPATOGENIC
IRA PRERENALA-factorul cauzal reduce
volumul si/sau presiunea sangelui la nivel renal

IRA RENALA/INTRINSECA-una sau mai multe

structuri ale parenchimului renal (tubi,
glomerul, interstitiu, vase)sunt afectate prin
leziuni morfologice

IRA POSTRENALA-afectare acuta a procesului

de excretie,ulterior a formarii urinei, fiind
blocata evacuarea la exterior

CAUZE ETIOPATOGENICE IRA

PRERENALA 20%
Soc:
1.Cardiogen (IMA, ICC, tamponada pericardica, chirurgie cardiaca,
tahiaritmii)
2.Infectios (avort septic, peritonite, septicemii)
3.Hemoragic:traumatisme, hemoragii, operatii
4.Anafilactic
Tratament antihipertensiv intens
Embolii pulmonare,periferice
Pierderi hidroelectrolitice:gastrointestinale
(diaree,varsaturi,fistule biliare,ileostom a), cutanate (arsuri,
transpiratii, dermite), urinare (di abet decompensat, nefrite cu
pierdere de sare, insuficienta corticosuprarenaliana
Redistributie volemica:ileus ,peritonite ,

pancreatite, ,arsuri, degeraturi, dermite severe, hipoalbuminemie

ETIOPATOGENIE IRA RENALA40%

NECROZA TUBULARA ACUTA-tubiischemice, toxice:

1. endogene-pigmenti heminici
:hemoliza, mioliza),
2. exogene (etilenglicol, sulfat de cupru,
metoxifluran, tetraclorura de carbon,
saruri de mercur, plumb, cadmiu,
gentamicina, penicilina, amfotericina
B, rifampicina
3. Necunoscute:sarcina,hepatopatii,perit
onita,enteropatii

NEFRITE INTERSTITIALE ACUTE-interstitiu

1. Infectii-pielonefrite acute
2. Imunoalergice-medicamente , infectii sistemice
3. Metabolice-hipercalcemie, hiperuricemie,
hiperoxalurie, hipokalemie
4. Altele-necroza papilara, nefropatie diabetica

GLOMERULONEFRITE-glomeruli

LEZIUNI VASCULARE-vase
1. Inflamatorii si necrotice-LES, poliarterita
nodoasa, granulomatoza Wegener,purpura
Henoch-Schonlein, HTA maligna
2. Ocluzia vaselor mari-trombembolica,
ateromatoasa, traumatisme, anevrism
disecant de aorta, invazie tumorala
3. Tromboza vaselor mic:CID (coagulare
intravasculara diseminata), PTT(purpura
trombotica trombocitopenica), SHU(sindrom
hemolitic uremic), IRA postpartum
4. Tromboza bilaterala vene renale

ETIOPATOGENIE IRA
POSTRENALA-10%

OBSTRUCTIE INTRARENALA:cristale de
acid uric,oxalati si paraproteine din MM
OBSTRUCTII URINARE POSTRENALE:
1. INTRINSECI:litiaza renala, necroza
papilara, cheaguri de sange, puroi, tumori
vezicale /prostatice,valva uretrala
posterioara,TBC renal, stricturi uretrale
2. EXTRINSECI:formatiuni compresive sau
infiltrative ale organelor de vecinatate
/retroperitoneale, fibroza retroperitoneala

TABLOU CLINIC IRA

Oligurie(<400ml/zi), anurie<100ml/zi-50% din

cazuri
Semnele si simtomele unei boli sistemice sau
generale sau ale complicatiilor
Semne de hiper sau deshidratare
Semne sugestive pentru dezechilibre electrolitice
si acidobazice (cauzate de acidoza metabolica,
hipekelemie, hipo/hipernatremie)
Semne si simptome cauzate de uremie (intoleranta
digestiva, encefalopatie uremica, astenie intensa)
Lipsa totala a simptomelor in IRA functionala

TABLOU CLINIC
NECROZA TUBULARA
ACUTA
Faza preanurica
-durata 1-3 zile-debut brutal (in
soc,accidente posttransfuzionale) sau
progresiv (medicamentoase)
-manifestraile clinice ale bolii de baza
-scaderea severa a diurezei si retentie
azotata incipienta

Faza anurica
-9-17 zile(1,5-40 zile)
-manifestraile clinice si biologice de IRA
-urina cu osmolaritate scazuta,aspect
tulbure,uneori purulent/hematuric
-sediment urinar cu celule epiteliale
abundente, distruse, hematii ,leucocite,
cilindrii hematici, epiteliali, granulari,
cristale, germeni

Faza poliurica

-scadere in greutate prin pierderile urinare

-Reluare diureza brusc(in 1-2 zile volumul urinar creste
la 3-4l/zi) pregresiv(creste cu 300-400ml/zi pana la 3
l) sau lent(in primele zile pana la 500-600ml/zi
-urina-hipostenurie, usoara proteinurie
-produsi de retentie azotata scazuti
-creste excretia de sodiu, calciu, magneziu, fosfati
-sediment urinar cu hematii ,leucocite, epitelii
-creste osmolaritatea serica si proteinele plasmatice
-nivelul seric al potasiului, magneziului si fosfatilor
revine la normal
-nivelul seric scazut :sodiu,calciu ,clor
-

Faza de recuperare functionala

-disparitia manifestarilor clinice
-poliurie initial
-retentia azotata scade progresiv
RFG creste progresiv in decurs de 1 an
-fct tubulare revin treptat la normal
-Persista deficitul de concentrare si
acidifiere a urinei mult timp la 50%
din pacienti(varstnici sau
postchirurgical)

PARACLINIC 1
Creatinina serica, ureea serica

rata filtrrii glomerulare

GFR=(140-vrsta)x greutatea corporal(kg)/72
x creatinina seric(mg/dl) ; la femei
rezultatul este nmulit cu 0,85

ELECTROLITII PLASMATICI valori

serice anormale ale sodiului, potasiului,
calciului, magneziului , bicarbonatului si
fosfatului.

MARCHERI SEROLOGICI- -de exemplu

autoanticorpi. Sunt parte a diagnosticului
unor forme mediate imunologic de
disfunctie renal din glomerulonefrite.

PARACLINIC 2
ELECTROLITII URINARI
1.Excretia fractionat a sodiului
FeNa=[Na urinar(mEq/l) x creatinina seric(mg/dl) /
Na seric (meq/l) x creatinina urinar (mg/dl)] x100
- FeNa< 1% si debitul urinar < 500 ml/zi - IRA prerenal.
- FeNa > 1% si oligurie ->necroz tubular acut
2. Excretia fractionat a ureei
FeUr=[ureea urinar (mg/dl) x cretinina seric (mg/dl)/
ureea seric(mg/dl) x creatinina urinar(mg/dl)] x 100
Valorile normale FeUr =50-60 %
FeUr< 35% - marker de hipoperfuzie renal.
3.Indicele de insuficient renal-se calculeaz conform
formulei:
IIR=Na urinar x Creatinina seric /cretinina urinar.
IIR> 1 -necroz tubular acut.
IIR< 1 - IRA prerenal

PARACLINIC 3

CLEARANCE-UL
CREATININEI=Creatinina urinar(mg/dl) x
volumul urinar(ml/min) / creatinina seric
(mg/dl) (4)
CLEARANCE-UL UREEI=ureea urinar x
volumul urinar/ureea seric
PROTEINURIA . Eliminarea proteinelor n
urin apare la nivele modeste (sub 1 g/zi) n
mai multe forme de IRA, dar > 1g/zi apare n
boli glomerulare cu sindrom nefrotic.(4)
SUMARUL DE URINA -hemoglobina,
proteine mioglobina, glucide si corpi
cetonici, celule(leucocite, hematii), cilindrii ,
bacterii, ionograma urinar, densitate,
volum
UROCULTURA

PARACLINIC 4

APRECIEREA VOLUMULUI
INTRAVASCULAR
-presiunea venoas central
-cateterizarea arterei pulmonare
BIOPSIA RENALA-util cnd
suspectam glomerulonefrite sau nefrite
interstitiale acute ; la pacienti la care
NTA nu se rezolv in 6-8 sapamani

PARACLINIC 5

EXPLORARI IMAGISTIC
- ecografia abdominopelvina-mrimea rinichilor
-obstructie
- examenul radiologic abdominal pe gol-calculi
radioopaci
- pielografia intravenoas-sediul obstruciei
renale
-nu se indic dac creatinina
seric este peste 5 mg/dl
-pielografia retrograd
-pielografie transcutan
-tomografie computerizat
-angiografie renal
-explorare cu radioizotopi
-rezonant magnetic nuclear

DIAGNOSTIC POZITIV

Contextul etiologic sugestiv

Manifestri clinice ale uremiei acute dintre care
reducerea brusc a diurezei pn la oligo-anurie
(500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic
Demonstrarea unei creteri rapide (orezile),
recente, a concentraiilor serice ale ureei (5080mg/dL) i ale creatininei (1,2-1,4mg/dL)
Examene repetate de urin
Dinamica modificrilor ionogramei serice si
urinare i ale parametrilor echilibrului acido-bazic
Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale
rinichilor

Etapele diagnosticului IRA

1.Retentie azotat/oligo-anurie

2.Diferentiere IRA IRC

3.Excludere IRA obstructiv

4.Diferentiere IRA pre-renal IRA renal

5.Diagnosticul formei patogenice de IRA

Diferentierea de IRC
IRA
Istoric de
Boal renal

HTA

Manifestri ale IR

Functia renal anterior normal

Examen clinic
Semne cutanate
Malnutritie
Pericardit

Cardiomegalie/FO

Polineuropatie

Paraclinic
Anemie

Dimensiuni rinichi
N
Modificri osoase (ODR)
-

IRC

++
++
++
+

Valoare
diferentiere
+
+
+
- ++++

+
+
+
++
+

+
+
++
++
+

++

++

++
++

++++

Excluderea IRA
obstructiv

Date clinice
Anamnez sugestiv

Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afectiuni

urologice, interventii chirurgicale n micul bazin etc
Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin,
tratament anticoagulant, tratament
citostatic/radioterapic etc)
Anurie total brusc instalat sau variaii extreme
ale diurezei de la o zi la alta (anurie poliurie),
eventual precedat de colic nefretic ti nsoit de
hematurie
Obstructia subvezical este relatat de: disurie,
polakiurie, nicturie

Excluderea IRA
obstructiv

Explorri imagistice

Radiografia renal simpl:

Ecografia renal ofera informaii despre:

calculi radioopaci (absena calculilor radioopaci nu poate

exclude natura obstructiv);
dimensiuni ale rinichilor normali/crescui.
dimensiunile rinichilor (normali/crescui)
aspectul parenchimului renal
consecinele obstacolului: distensie a cilor urinare, n
raport cu bruscheea instalrii ocluziei

localizarea obstacolului (calculi pielic sau

ureter superior; subvezical, cnd vezica
urinar este plin).

Excluderea IRA
obstructiv

Examen obiectiv

Rinichi durerosi, palpabili (uni-,

bilateral);
Vezica urinar:

destins n obstacole subvezicale

goal n cele supravezicale

Semne caracteristice conditiei cauzale

(posttraumatic, patologie oncologic etc)
Examenul aparatului urinar inferior (tact
rectal, tact vaginal) este indispensabil

Excluderea IRA
obstructiv

Urografia rareori indicat:

absenta nefrogramei indica obstrucia totala
tubular;
nefrogram progresiv obstacol pe tractul
urinar inferior;
poate preciza sediul obstacolului (cliee tardive).

Tomografia computerizat util pentru

precizarea localizrii i (uneori) a naturii
obstacolului.
Explorare izotopic ce de exemplu
nefrograma izotopic rareori indicat

Diferentierea IRA prerenal IRA

renal 2
Condiii clinice care pot produce IRA pre-renal

Reducerea volumului circulant efectiv

Scderea debitului cardiac
Vasodilataie periferic
Creterea rezistenei vasculare renale

Semne secundare reducerii volumului circulant efectiv

Indici diagnostici
Semne clinice secundare depleiei volumului intravascular

Presiune venoas jugular redus

Vene periferice colabate
Hipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i
creterea AV >10/min n ortostatism

(sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil)

Extremiti reci (nas, degete)

Puls mic i rapid
Oligurie cu urini concentrate

Diferentierea IRA prerenal

IRA renal 1

Semne clinice secundare depletiei volumului

extracelular

Sete, astenie
Scdere recent rapid a greutii corporale
Reducerea temperaturii cutanate
Turgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistent
Mucoase uscate
Globi oculari hipotoni (scderea presiunii intra-oculare)
Presiune venoas jugular redus
Vene periferice colabate
Hipotensine arterial, scderea presiunii arteriale
>10mmHg si creterea AV >10/min n ortostatism (sau
seznd, dac ortostatismul nu este posibil)

Oligurie, cu urini concentrate

Diferentierea IRA prerenal

IRA renal 3

Semne clinice de hipervolemie

Parametri hemodinamici

Presiune venoas jugular crescut

Galop
Creterea presiunii arteriale
Edeme, hepatomegalie congestiv, raluri de staz

Presiunea venoas central

Presiunea n capilarul pulmonar

Test terapeutic

Perfuzie i.v. de lichide n depleia volemic

Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare
/hemodializ, excepional venesecie) n
hipervolemie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IRA

PRERENALA SI RENALA-INDICI
URINARI 4
INDICE

IRA PRERENALA

IRA RENALA

SEDIMENT URINAR

Sarac, cel mult

cilindrii hialini

Anormal(celule,cilind
rii)

DENSITATE
URINARA

>1020

<1010

OSMOLARITATE
URINARA mOsm/kg

>500

<300

SODIU URINAR
mmol/L

<20

>40

FRACTIA DE
EXCRETIE A
SODIULUI

<1

>2

FRACTIA DE
EXCRETIE A UREEI

<35

>35

Diagosticul formei patogenice a

IRA
Osm U/P
CrU/PNaFENa
(mEq/L)
Prerenal
normal sau cilindri hialini 1> 40 < 20< 1%
Renal
NTA
cilindri granulosi si epiteliali 1< 40> 20 1%
NI
piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40> 20 1%
usoar, cilindri leucocitari
granulosi si epiteliali, eozinofile
GN
hematurie, proteinurie 1< 40< 20<1%
marcat, cilindri hematici,
granulosi
Boli
normal sau hematurie, 1< 40> 20< 1%
vasculare
proteinurie usoar
Postrenal

normal sau hematurie, 1< 40> 20 1%

cilindri granulosi, piurie

COMPLICATII
TULBURARI CARDIOVASCULARE
-tulburari de ritm prin hiperkalemie ,
toxicitate digitalica
-EPA, ICC prin hiperhidratare,HTA,acizoza
-HTA prin hiperhidratare
-pericardita
-IMA
-embolie pulmonara

TULBURARI GASTROINTESTINALE
-anorexie, greata varsaturi, dureri
abdominale, ileus paralitic,
pseudoabdomen acut, HDS
TULBURARI HEMATOLOGICE
-anemia->scaderea hematopoezei,
hemoliza, hemoragii, hemodilutie,
--leucocitoza chiar si in absenta infectiei
-defecte de hemostaza-alterari calitative
in fct plachetara, scaderea sintezei
factorilor de coagulare

INFECTIILE-cele mai frecvente complicatii

-ap. respirator-traheite, bronsite,
bronhopneumonii
-ap.urinar-infectii urinare, pielonefrite
-septicemii bacteriene sau micotice
-infectii de cateter
-infectia peritoneului
DEFICIENTE IN VINDECAREA RANILORdehiscente, fistule, intarziere in
consolidarea fracturilor

TULBURARI NEUROLOGICE SI PSIHICE

-confuzie, stupor, letargie,coma, stare de
agitatie, hiperreflectivitate, tremuraturi,
tulburari de comportament, anxietate,
paranoia, sindrom convulsivant-raspund la
dializa
MODIFICARI URINARE
-sediment urinar modificat
-capacitate de concentrare alterata
-modificarea osmolaritatii urinare
-modificari in excretia natriu
-tulburari ale diurezei

RETENTIA AZOTATA
-se datoreaza filtrarii
glomerulare,hipercatabolism proteic,
distructii tisulare
-forme necomplicate-ureea creste cu 1020mg/zi, iar in cele complicate 2040mg/zi, iar creatinina 0,5-1mg/dl/zi in
forme necomplicate si in cele complicate
pana la 2mg/dl/zi
-uree serica/creatinina serica>10 in forma
intrinseca si >20 in IRA prerenala

TULBURARI HIDROELECTROLITICE SI ACIDOBAZIC

hiperhidratare datorita oliguriei cat si

productia endogena de apa, aport lichidian
2. deshidratare
3. scadere ponderala datorita catabolismului
protidic-in forme necomplicate 0,2-0,5kg/zi ,
in forme complicate pana la 1kg/zi
4. hipocalcemia-scade pana la 6-8mg/dl la 1-2zile
de la debut IRA-datorate hiperfosfatemie,
hipoalbuminemie, creste rezistenta la PTH
(parathormon)
5. hipermagnezemie-rar>4mEq/l
1.

6.Hiperkalemia
-apare si in absenta surselor exogene prin
eliberare de K din celule si scaderea
eliminarii urinare
-rata K seric creste in forme necomplicate
cu 0,5mEq/l pana la 1-2mEq/l in cateva
ore in formele complicate
-manifestari EKG-T amplu, QT scurt,
tulburari de conducere intraatriale,
atrioventriculare, intraventriculare
->6,5mEq/l-risc de stop cardiac

7.acidoza metabolica
-datorita productie endogene de radicali
acizi, catabolism proteic si arderi
incomplete ale glucidelor si lipidelor
-rata bicarbonatului plasmatic scade cu
1-2mEq/l/zi iar in forme complicate
peste 2mEq/l/zi

COMPLICATII
IATROGENE
Complicatiile
repausului prelungit la pat

escare , hipoventilatie cu pneumonie, TVP

Complicatii datorate stresului/nutritiei
artificiale-esofagite peptice, ulcere digestive
Complicatiile manevrelor de ingrijire a
cateterului-pneumotorax, embolii pulmonare,
flebite, septicemii de cateter, infectii
intraspitalicesti, alergii si intolerante
medicamentoase
Complicatiile dializei:hTA, hemoragii, embolie
gazoasa, sdr de dezechilibru dialitic

PROGNOSTIC

IRA FUNCTIONALA-e bun-daca se

indeparteaza rapid factorii
declansatori
IRA din NTA-variabil in fct de tipul si
nr comorbiditatilor
IRA din ATI-mortalitate 50-80 %
IRA obstructiva-prognosticul depinde
de inlaturarea in timp util a
obstacolului si de complicatii
asociate(urosepsis)
Inlaturare obstacol-55 zile-prognostic
bun

Factori de prognostic nefavorabil

-hipotensiunea arteriala severa persistenta
-socul septic
-ventilatie asistata
-oligurie persistenta
-insuficienta altor organe
-boala cauzatoare severa persistenta
-varsta avansata

TRATAMENT IRAOBIECTIVE

Tratamentul complicatiilor ce ameninta

viata:hiperkalemia si EPA
Restaurarea perfuziei renale-masuri
terapeutice generale pentru
ameliorarea fnctiei renale
Masuri specifice diagnosticului
etiopatogenic
Nutritie adecvata
stabilirea necesitatilor hidroelectrolitice

Evaluarea indicatiilor pentru initierea terapiei

de substitutie a functiei excretorii renale
Prevenirea si tratamentul complicatiilor:
infectioase, hemoragice, cardiovasculare,
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si
acidobazice
Monitorizarea evolutiei si a eficacitatii
tratamentului
Evaluarea la distanta a functiei/statusului renal

I.TRATAMENTUL
COMPLICATIILOR
AMENINTATOARE DE VIATA
A-HIPERKALEMIA
-EKG in urgenta-modificari EKG la
K>6,5-7mEq/l
-atentie pseudohiperkalemie-absenta
modif EKG-recoltare si prelucrare
incorecta
-K>7mEq/l-risc stop cardiac-indicatie
de dializa

Se administreaza pana se initiaza dializa

1. Gluconat de calciu 1-2 f iv-stabilizeaza
placa musculara-previne aritmiile,nu scade
K
2. Rasini schimbatoare de ioni per os sau
intrarectal(clisma)- fixeaza K intestinal
3. Bicarbonat de sodiu- izoton 1,4% solutie
molara 0,84%=8,4%0 40-100ml in 10-30
min-se evita in stari de hiperhidratare
severa!!!!!!

4.Glucoza hipertona 50%-50ml tamponata

cu insulina 10UIin pev rapid -60minute
pe cateter venos central-preferata in
stari de hiperhidratare!!!!
5.furosemid-120-240mg iv(6-12f)-pentru a
creste excretia urinara de K-se utilizeaza
in absenta hipotensinii/hipovolemiei
6.beta-mimetice-spray/inhalatii-isoprnalina
iv in BAV complet

TRATAMENT EPA

Complicatie severa in conditii de oligo-anurie si

lipsa de raspuns la diuretice
Tratament de electie-ULTRAFILTRAREA PRIN
HEMODIALIZA DE URGENTA(indepartarea
excesului de lichide)
Oxigenoterapie cu debit crescut pe masca
Furosemid 240-500mg iv-in IRA severa in 30-60
minute
Venodilatatoare si antihipertensive
i.v.:NTG,blocante de calciu,nitroprusiat de Na in
puseu HTA-se evita IECA
Venosectie-contraindicata la anemici

C. Hiponatremia edem cerebral com

Este dilutional restrictie de lichide hipotone
D.Acidoza metabolic.
Restrictie de proteine (0,6/kc/zi 42g/zi)
Bicarbonat de Na 5,8 50 -100 ml pentru a menine pH
peste 7,20
Dac creste se face hemodializ
Este generatoare de hiperhidratare
E. Hiperfosfatemia
Gluconat de Calciu 10-20 ml sol 10%
Hidroxid de Aluminiu oral
F. Hipocalcemia gluconat de Ca 10-20 ml sol 10%
G. Hipermagnezemia restrictie de medicamente cu
Magneziu
H. Hiperuricemia (> 10-15 mg%) uricozurice (administrate
preventiv la pacientii cu tratament citostatic)

Retentia azotat compensarea deficitului de proteine cu glucoz;

administrare de aminoacizi esentiali care nu cresc retentia azotat.

II.TERAPIA DE REPERFUZIE
RENALA

Inlaturarea cauzei care a dus la

hipovolemie
Hidratare adecvata in cazurile de
deshidratare
Inlaturarea medicatiei care interfera
cu fct renala:IECa, sartani, AINS
Inlaturarea medicatiei nefrotoxice

CORECTIA RAPIDA A hTA si/sau

HIPOVOLEMIE PRIN UMPLERE VASCULARA
SUB CONTROL PVC

A.PVC<2 cm H2O-impune umplere vasculara

Rata perfuziilor sa fie maximala
Abord venos adecvat-cateter venos centralvena jugulara interna
Solutiile utilizate trebuie sa ramana
intravascular si apropiata compozitiei
fluidelor pierdute
NU SE ADM SOLUTII GLUCOZATE-NU
RAMANE IN VAS!!!!!!

Se pot utiliza:
1. Solutii cu putere coloid osmotica
mare-sange,plasma albumina umana,
solutii izotonice(ser fiziologic 0,9%,
bicarbonat 1,4%)
2. Sangele se adm Hb<10mg/dl,iar
albumina cand valoarea ei
serica<2,5g/dl
3. Solutiile bicarbonate se adm in IRA
incipeinta datorate mioglobinuriei,
hemoglobinuriei, hiperuricemie severa

B.PVC>8cm H2O cu hTA-soc cardiogen

1-se opreste aportul sodat
2-dopamina in doze mari 5-15mg/kg/c/zide electie
Dopamina in doza renala 1-3mg/kg/c/zi
NU ARE NICI UN EFECT ASUPRA
FUNCTIEI RENALE,NECESITATII
DIALIZEI,DURATEI SPITALIZARII SAU
MORTALITATII PACIENTILOR

3.Fenoldopam mesilat-agonist dopaminergicactiune scurta asupra receptorilor D-1,creste

rezistenta vasculara sistemice,creste fluxuul
sanguin renal
-previne in pev continuu-leziune renala
acuta,reduce necesarul de substitutie
renala,reduce mortalitatea intraspitaliceasca
-eficient in HTA severa
--RA-creste presiunea
intraoculara,cefalee,vertij,tahicardie,rash

4.Diuretice de ansa-furosemid
-in doze mari utilizat in conversia IRA
oligurice in IRA nonoligurica
-RA-hipovolemie,hipokalemie
severa,afectare auz

IRA prerenal
Repletia volemic se face cu lichide adaptate la
cantitatea i tipul de fluide pierdute:

Pentru vrsturi se dau sol.saline

n caz de diaree se pierde Na i K
n caz de hemoragii se dau mas eritrocitar sau snge
integral
Exist risc de EPA dac pacintul are IC.Repletia volemic se
face cu monitorizarea hemodinamicii cu cateter Swan-Ganz

n caz de insuficienta cardiaca:

Dobutamin
Dopamin n doze renale (2,5 - 4,5 g/kc/min)
n ciroz hepatica
Albumin n perfuzie 30 40 g cnd se adm.diuretice
pt evacuarea ascitei
suntarea lichidului de ascit sunturi peritoneojugulare

IRA de tip renal

eliminarea agresiunii oprirea substanelor

nefrotoxice (antibiotice, sustante de contrast); n
intoxicatii majore se face hemodializ cu adsorbtie
pe coloan de crbune
dopamin n doze renale
diuretice n doze mari Furosemid (200-400 mg iv)
blocante, calciu blocante, analogi de
prostaglandine nu au rezultate foarte bune
corticoizi, medicatie imunosupresoare,
plasmaferez pentru vasculite ti glomerulonefrite
glucocorticoizi pentru boli interstiiale alergice
tratamentul TA pentru toxemia gravidic cu IRA

IRA postrenal

Tratament urologic pentru obstacole

mecanice
Punctie suprapubian a vezicii urinare
Cateterizarea ureterului percutan
Stent cu dilatarea ureterului n caz de
tumori

III.SUSTINEREA
NUTRITIVA

Aport caloric 30-50cal/kgc/zi

Aport proteic 1-1,3g/kgc/zi la dializat si 0,30,5g/kgc/zi la nedializat (aminoacizi esentiali)
Aport lichidian redus la maxim
Aport sare</= 1g/zi(Na=500mg=20mmol)
pana la initiere dializa,dupa initiere dializa 23g/zi
Alimentatie enterala daca nu e posibila
glucoza 10% pev+aminoacizi esentiali+lipide
perfuzabile

TRATAMENTUL DE
SUBSTITUTIE A FUNCTIE
RENALE

Hemodializa acuta
Hemofiltrare continua
venovenoasa(homefiltrare,plasmafer
eza,dializa hepatica)-utilizat la
pacienti critici,instabili hemodinamic

INDICATIILE INITIERII
DIALIZEI
Retentie azotata majora

uree=240mg/dl,creatinina-10mg/dl sau clearance

la creatinina<7-10ml/min/1,73m2
Hiperhidratare majora-IVS,EPA,HTA severa
Acidoza metabolica severa ph sg<7,3,
Ra(rezerva alcalina)<15mEq/l
Hiperkalemie cu risc vital >6,5-7mEq/l
Alte tulburari hidroelectrolitice si acidobazice
necorectabile conservator(risc de supraincarcare
volemica)-Na>160mEq/ l,Na<120mEq/l,
RA>40mEq/l,hipocalcemie,hiperfosfatemie

Pericardita uremica
Intoleranta digestiva majora
Encefalopatie uremica-edem cerebral,coma
uremica
Hiperexcitabilitate neuromusculara,convulsii
ataxie,somnolenta
Tulburari de coagulare secundare uremieifara raspuns la tartament conservator
Unele intoxicatii medicamentoase dializabileetilenglicol,hipercalcemie,hiperuricemie
severa

PERSPECTIVE NOI
TERAPEUTICE

Celule stem hematopoetice

Eritropoetina umana
Drotrecogin alfa-proteina Cactivata
recombinata genetic
Vasopresina
Peptide natriuretice-neseretide

VA MULTUMESC!

BIBLIOGRAFIE

Gherasim-Medicina Interna vol 4

Harrison -ed16
Manual de Nefrologie-A. Covic
Esential in Nefrologie-Ursea
Ghid Practic de NefrologieGlucovschi
Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid
pentru studiu comprehensiv